INSUFICIENCIA CARDIACA Y SU MANEJO EN AP

Antonio Tramontano R2 MFyCM.Dolores Aicart MFyCCentro de salud RafalafenaMayo 2011

INSUFICIENCIA CARDIACA: MAGNITUD DEL PROBLEMA

Elevada (y creciente) prevalencia.

Mortalidad muy importante, en ligero descenso.

Ingresos hospitalarios en aumento.

Coste elevado (2-5,4% del gasto sanitario total de un país).

70-80% del coste se origina en los ingresos hospitalarios.

DEFINICIÓN DE IC Síntomas típicos de insuficiencia cardiaca

Falta de aire en reposo o durante el ejercicio,fatiga,cansancio,edema de miembros inferiores

Signos típicos de insuficiencia cardiacaTaquicardia.taquipnea,estertpres

pulmonares,derrame pleural,elevación de la presión yugular venosa,edema periférico,hepatomegalia

Evidencia objetiva de una anomalia estructural o funcional del corazón en reposoCardiomegalia,tercer sonido,soplos

cardiacos,anomalias electrocardiograficas,concentraciones elevadas de péptidos natriuréticos

Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología(ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008)

EtiopatogeniaSobrecarga hemodinámica - Sobrecarga de presión

• HTA• Estenosis aórtica

- Sobrecarga de volumen• Insuficiencias valvulares

Disminución contractilidad - Cardiopatía isquémica - Miocardiopatía dilatadaDificultad del llenado ventricular - HVI - Miocardiopatía hipertrófica - Estenosis mitral

CLASIFICACIÓN DE LA IC

Derecha o Izquierda

Compensada o Descompensada

Sistolica o diastolica

Aguda o Crónica

Según capacidad funcional (de 1

a 4)

CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LA NEW YORK HEART ASSOCIATION -NYHA-

- Clase I: disnea de grandes esfuerzos

- Clase II: disnea de medianos

esfuerzos

- Clase III: disnea de pequeños

esfuerzos

- Clase IV: disnea de reposo

CLASIFICACIÓN DE LA IC SEGÚN ACC/AHA

Estadio A: Pacientes asintomáticos con alto riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca, sin anomalía estructural o funcional identificada.

Estadio B: Pacientes asintomáticos con enfermedad cardiaca estructural claramente relacionada con insuficiencia cardiaca.

Estadio C: Pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática asociada a enfermedad estructural subyacente.

Estadio D: Pacientes con enfermedad cardiaca estructural avanzada y síntomas acusados de insuficiencia cardiaca en reposo a pesar de tratamiento médico máximo.

Prevalencia de IC en Población General Española

Estudio PRICE Anguita M et al. Rev Esp Cardiol. 2008; 61: 1041-9.

%

N= 1.776Prevalencia global: 6,8%

TIPOS DE IC EN POBLACIÓN GENERAL ESPAÑOLAESTUDIO PRICE

Anguita M et al. Rev Esp Cardiol. 2008; 61: 1041-9.

N= 1.776Prevalencia global: 6,8%

Clase Funcional de la NYHAEstudios CARDIOPRES y GALICAP

Rodriguez G et al. Rev Clin Esp 2007 ;207: 337-40Otero F et al. Rev Esp Cardiol 2007; 60: 373-83

ETIOLOGÍA (Framingham)

33%33%

23%23%

23%

9%9%

2%2%

10%

FACTORES DE RIESGO DE IC

Taquicardia de reposo

ValvulopatíasMiocardiopatía

sObesidadHVIProteinuriaAnemiaArritmias

EdadHTACardiopatía isqémica

TabaquismoDiabetes

MellitusCardiomegaliaHematocrito

elevado

CRITERIOS DE FRAMINGHAM PARA DIAGNOSTICO DE IC

Disnea paroxística nocturna.

Ortopnea. Ingurgitación

yugular. Crepitantes. Tercer tonoCardiomegalia

radiológica. Edema pulmonar

radiológico.

o Edemas en piernas

o Tos nocturna.Disnea de

esfuerzo.Hepatomegalia.Derrame pleural.Frecuencia

cardiaca mayor a 120x minuto.

Perdida de mas de 4,5 Kg. tras cinco días de tratamiento

CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES

Que hacer en APDiagnóstico clínico:

Correcta anamnesis Exploración clínica

Sencillas pruebas complementarias: Analítica ECG Rx de tórax ¿BNP?¿Ecocardiografía?

ANAMNESIS

Disnea de esfuerzoDisnea paroxística nocturnaTos nocturnaAnorexiaPérdida de peso Nicturia. Preguntar por consumo de

tabaco y alcohol

REVISAR LA MEDICACIÓNCorticoidesAINESAntiarrítmicos de

clase I y IIIAntagonistas del

calcio MinoxidilMetformina Anagrelida CilostazolAnfetaminas

CarbamazepinaClozapinaAlcaloides derivados

del cornezuelo del centeno

PergolidaAntidepresivos

tricíclicosAgonistas beta2ItraconazolInfliximad y regaliz

(Amabile CM, 2004).

EXPLORACIÓN FÍSICAEdema de los

miembros inferiores.

Ingurgitación yugular.

Estertores.Cardiomegalia.Edema agudo de

pulmón.Ritmo de galope

(3º y 4º ruido).

Hepatomegalia.Reflujo hepato-

yugular.Derrame pleural.Taquicardia.Aspecto piel

(cianosis, sudoración)

Distensión y dolor abdominal.

Hemoptisis.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ECG

Radiografía de tórax

Análisis de sangre y orina

¿Los péptidos natriuréticos (ANP

y BNP)?

Ecocardiograma

ECG

oPobre especificidad diagnóstica

para la IC

o Alto valor predictivo negativo

(ECG normal)

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO ECG DE LA HVI EN AP

1) Cornell: RaVL + SV3:

• > 28 mm (hombres)• > 20 mm (mujeres)

2) Sokolow-Lyon (clásico):SV1 + RV5/V6 > 35 mm

3) Sokolow-Lyon (Guias Europeas):SV1 + RV5/V6 > 38 mm

4) Producto del voltaje de Cornell:RaVL + SV3 (+ 6 mm en mujeres) x

QRS mseg > 2.440 mseg x mV

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD PARA CRITERIOS ECG SELECCIONADOS DE HVI

Criterio Sensibilidad Especificidad

Voltaje de Sokolow Lyon 22 100

Criterios de Voltaje de Cornell

42 96

Criterios de Voltaje-Duración de Cornell

51 95

Okin PM, Roman MJ, Devereux RB, Kligfield P. Gender differences and the electrocardiogram in left ventricular hypertrophy. Hypertension. 1995 Feb;25(2):242-9. [Medline]

 

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

Normal

CARDIOMEGALIA (índice cardiotorácico aumentado)

Congestión pulmonar

Edema intersticial pulmonar

Edema alveolar

ANALITICA:¿QUE PEDIR?HemogramaBioquímica

• Creatinina • Electrolitos• Función hepática• Glucemia• Orina elemental

Pruebas adicionales•TSH

•A. úrico

•PCR

•Aclaramiento Cr

•BNP

QUE NOS DICEN LAS GUÍASRecientemente la Guía Nice, ha realizado

cambios importantes en sus recomendaciones:El BNP (o NT-proBNP) se recomienda más que el

ECG para el diagnóstico de la IC.Algunos pacientes deben ser remitidos

directamente para realización de ecocardiografía sin realizar ningún estudio previo.

Las pruebas recomendadas para evaluar los posibles factores agravantes y diagnósticos alternativos, son:Realizar ECG.Valorar la realización de Rx Tórax, análisis de

sangre (hemograma y bioquímica: glucemia, electrolitos, urea, creatinina, FG, función tiroidea, función hepática, perfil lipídico), análisis de orina y el pico flujo o espirometria.

UTILIDAD DEL BNP

¿Diagnóstico diferencial de la disnea ?Reconocimiento precoz de la

disfunción ventricular o IC poco sintomática en grupos de riesgo (cribado)

Paso previo a la ECO en pacientes con sospecha clínica (VPN 98%)

¿Valor pronóstico en la IC establecida?Diagnóstico de la IC con FE preservada

en ausencia de datos ecocardiográficos de DD

CAUSAS NO CARDÍACAS DE DISNEA

EPOC, asma Otras enf. pulmonares o pleurales Embolismo pulmonar • Anemia• Ansiedad y/o depresión• Obesidad• Falta de entrenamiento físico• Deformidades de la caja torácica

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Restricción salina

Ejercicio físico regular

Supresión de hábitos tóxicos (alcohol, tabaco)

Control del balance hídrico

Evitar el sobrepeso

Vacunaciones recomendadas

Control estricto de los factores de riesgo

TRATAMIENTO DE LA ICC SISTÓLICA

Clase NYHA IECA ARAII DIU BB Antagon. Aldosterona Digoxina

Clase I(Disfunción VI Asintomática)

SISI

(intolerancia IECA)

NO Post IM

IM reciente FA

Clase II SI SI(con o sin IECA)

SI retención liquidos

SI IM reciente

1) FA2) Mejoría clase funcional

Clase III-IV SI SI(con o sin IECA)

SICombinación

diuréticos

SI Control cardio

SI SI

Clase IV (Terminal) SI SI

(con o sin IECA)SI

Combinación diuréticos

SI Control cardio

SI SI

Guidelines Chronic Heart Failure. ESC 2005

IECAS

Indicado en el tratamiento inicial estándar de la IC

Inicio a dosis bajas (pero si la TA no está baja y la severidad de la ICC es escasa, se puede empezar con dosis más altas)

Enalapril: 2,5 a 5 mg/día20 mg /día(dosis objetivo)

Ramipril: 1,25 a 2,5 mg/día10mg/día(dosis objetivo)

Aumento paulatino de la dosis, según cada caso

Vigilar PA, iones y función renal (sobre todo, si se asocian a diuréticos y/o ARA II y/o antialdosterónicos

Controindicaciones:IR con Cr sérica >2.5 mg/dl,hiperpotasemia >5,estenosis bilateral de las arterias renales,historia de angioedema,estenosis aortica grave

ARA IIEficacia similar a IECAs como fármaco de primera elección

Pueden asociarse a IECAs en casos muy sintomáticos (incluso tomando espironolactona, pero con mucha precaución y control de iones y función renal)

Dosis inicial y objetivo:

Candesartan: 4 32 mg/día

Valsartan: 40 320 mg/día

BETABLOQUEANTES Indicado en el tratamiento inicial estñandar de la IC

Inicio a dosis bajas:

Bisoprolol: 1,25 a 2,5 mg/día

Carvedilol: 3,125 a 6,25 mg/día

Dosis objetivo:

Bisoprolol: 10 mg/día

Carvedilol: 50 mg/día

Aumento de dosis paulatino, según cada caso (cada 7-30 días...), con control clínico de Fc y TA

Si la TA baja, es preferible reducir IECAs y/o diuréticos, si es posible, y mantener los betabloqueantes

Contraindicaciones:EPOC ,asma bronquial,arteriopatía periférica,diabetes,bradiarritmias ,marcapasos ,hipotensión

DIGOXINADe entrada no

La digoxina no mejora la supervivencia (DIG)

El paciente está en ritmo sinusal (incluso si estuviera en fibrilación auricular no sería imprescindible, ya que la frecuencia se puede controlar con betabloqueantes)

La digoxina mejora los síntomas y reduce los reingresos, pero sobre todo en pacientes que siguen sintomáticos o con ICC severa a pesar del resto del tratamiento

ANTIALDOSTERÓNICOS

Espironolactona indicada en pacientes con ICC sistólica severa (FE <30-35%, clases III-IV) (estudio RALES)

Eplerenona indicada en pacientes con ICC leve (clases I-II) y disfunción sistólica VI (FE<40-45%) en la fase aguda de un IAM (estudio EPHESUS)

Por tanto, en principio no habría que administrar espironolactona hasta conocer la FEVI y la respuesta sintomática al resto del tratamiento

ESPIRONOLACTONA

Dosis 25 mg/día (puede iniciarse con la mitad), con estrecho control de iones y función renal

Sólo en pacientes RALES (ICC III-IV con FE deprimida)

Puede aumentar la mortalidad si se utiliza de forma más amplia en casos no indicados (insuficiencia renal, hiperkalemia, muerte arritmica)

Contraindicaciones:hieperpotasemia>5;creatinina sérica >2.5 mg/dl,tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio y en pacientes que reciben tratamiento combinado de IECA y ARA II.

DIURÉTICOSClase funcional II- IV, siempre y cuando

existan signos o síntomas clínicos de congestión

Diuréticos de asa (Furosemida y Torasemida) por su mayor eficacia en agudizaciones y clases avanzadas

Diuréticos tiazídicos (Hidroclorotiazida y Clortalidona) en clase funcional II de la NYHA.

Efectos secundarios: hiponatremia, hipopotasemia, hipomagnasemia, hiperuricemia y gota, hipercalcemia, hipercolesterolemia e hiperglucemia. Hipotensión, insuficiencia renal pre renal

Contraindicaciones: encefalopatía hepática. Alergia demostrada a ellos

Tratamiento Ambulatorio de la IC

(N=1.252)

Salvador MJ , Sebaoun A, Sonntag F et al. Rev Esp Cardiol, 2004

Tratamientos específicos para la ICEstudio EPISERVE

Gonzalez-Juanatey JR et al. REC 2008;61: 611-9

%

Seguimiento en el paciente con IC Estable en AP

Aspectos a valorar Frecuencia

Detección síntomas/signosControl peso, PA y FCControl de otros FRCVControl analítico

ECG

Rx y Ecocardiograma

Valoración clase funcional NYHAAdecuación tratamiento al tipo disfunciónCumplimiento terapéutico y tolerabilidad tto.Educación sanitaria paciente y cuidadoresValoración derivación a especialista

Todas las visitasTodas las visitasTodas las visitasCada 6 mesesSospecha clínica alteración

Cada 6 mesesSospecha clínica alteración

Según evolución clínica

Todas las visitasTodas las visitasTodas las visitasTodas las visitasTodas las visitas

Llisterri JL, Rodriguez G, Barrios V, et al. Grupo HTA SEMERGEN. ERGON Ed. 2004

Criterios de derivaciónURGENTE

• Manifestaciones clínicas graves (edema agudo de pulmón,disnea grave,anasarca,arritmias,isqemia miocárdica.

• Enf. Concomitante grave(anemia grave ,neumonía,TEP,hemorragia digestiva)

• Sospecha de intoxicación digitalica

• IC refractaria a tratamiento oral

NO URGENTE

• Estudio inicial(ecocardiografía por ejemplo)

• Identificación de causas corregibles(p.j estenosis aortica en el anciano)

• Valoración de revascularización

• Valoración del paciente joven con miocardiopatías primarias

• Valoración de arritmias

• IC grave a pesar de tratamiento adecuado

• Posible candidato a trnsplante cardiaco

BIBLIOGRAFÍA- Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi H,

Vincent J, Pocock SJ, Pitt B; EMPHASIS-HF Study Group. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med. 2011 Jan 6;364(1):11-21. PubMed

- Goode KM, John J, Rigby AS, Kilpatrick ES, Atkin SL, Bragadeesh T, Clark AL, Cleland JG. Elevated glycated haemoglobin is a strong predictor of mortality in patients with left ventricular systolic dysfunction who are not receiving

treatment for diabetes mellitus. Heart. 2009 Jun;95(11):917-23. PubMed - Agency for Healthcare Research and Quality. Testing for BNP and NT-proBNP

in the Diagnosis and Prognosis of Heart Failure, Structured Abstract. September 2006. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD

- Aldamiz, E, Iraurgui B. Insuficiencia cardiaca. Guías Clínicas Fisterra. 2010;10(13).

- Chronic heart failure. Management of chronic heart failure in adults in primary and secondary care. NICE clinical guidelines 108. August 2010.

- Mant J, Doust J, Roalfe A, Barton P, Cowie MR, Glasziou et all. Systematic review and individual patient data meta-analysis of diagnosis of heart failure, with modelling of implications of different diagnostic strategies in primary care. Health Technol Assess. 2009 Jul;13(32):1-207.

Gracias