ASIGNACION DE RECURSOS PARA REDUCIR LA INEQUIDAD

Rafael Urriola Urbinarafa.urriola.u@gmail.com

Santiago, marzo 2009

Conferencia InternacionalAseguramiento Universal en Salud: Construyendo el financiamiento sostenible

Lima, 11 y 12 de noviembre 2010

I.- PAGO A PROVEEDORESPROSPECTIVO • Presupuesto anual (con multas o no por sobre

gasto). Incluye• salarios a profesionales, • capitación • presupuesto histórico• Cash for healthRETROSPECTIVO • pago por acto fee for service • las variantes en los sistemas de GRD homogéneos• Value for money

CON PROVEEDORES

• Value for money• Evaluación de tecnologías• Información sobre asignación de recursos• Evalúa el desempeño de los componentes del

Sistema de Salud

• PAD PARTO.- En 2003 pasa la bonificación de 40% a 70%. Pasa de 10.720 casos a 59.846 en 2008 y ocupa el 68% de la modalidad PAD (el gasto aumenta en 7 veces)

II.- PARTICIPACIÓN DE LOS USUARIOS O COPAGOS

• OBJETIVO (P. Smith 2009): • Moderar el uso de medicamentos• Estimular el uso de genéricos• Desincentivar las consultas múltiples• Orientar a los pacientes por medio de médicos de

familia• Orientar a que se usen los prestadores de

menores costos y mejor calidad• Promover menos duración en las hospitalizaciones ¡¡¡Reducción de costos !!!

• En la UE todos los países tienen sistemas de copagos cuyos objetivos son (Thompson 2010):

• Racionalizar el acceso a las prestaciones• Reducir la demanda de servicios de salud• Ajustar los déficits del sector público• Suele aplicarse a atención ambulatoria,

medicamentos y cuidados dentales (aunque se ha extendido a las visitas ambulatorias y hopitalizaciones)

• el sistema sueco ofrece gratuidad en el uso de un amplio panel de servicios hasta un piso de 90 euros (2001)

• Holanda reduce la prima de los pacientes que no fueron hospitalizados el año

pasado. Esto es un pago retrospectivo por utilización se servicios hospitalarios • Desde 2004, Alemania hace pagar 10 euros por la primera consulta de un

trimestre (se estima que no ha tenido efectos en el promedio de consultas) • Francia desde enero 2005 paga un euro por consulta y el copago es mayor

para quienes consultan especialistas sin ser derivados por el medico tratante designado

COPAGOS

¿Dónde está el límite entre la reducción de sobreuso y la

reducción de estado de salud?.

Inequidad: gasto de bolsillo en salud

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Gasto de bolsillo en salud como porcentaje del gasto total en salud (%)

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OrganizaciónPanamericana

de la Salud

Equidad: GASTO DE BOLSILLO Y GASTO PÚBLICO

A L

Chile

Efecto copago: Exclusión económica• Desviación de demanda según prestación en

los quintiles bajos y altos con respecto a la media

• Prestación 40% 40% ingresos bajos ingresos altos • control preventivo de salud 12,9% -17,4%• consulta general 5,3% -7,7%• consulta de urgencia 17,7% -33,4% • consulta de especialidad -25,7% 16,6%• atención dental -28,6% 18,3%• exámenes de laboratorio -11,8% 8,6%• Rayos X o ecografías -25,2% 10,6%

• Fuente: Casen 2000 en Urriola (2005).

Tasa de utilización de servicios seleccionados según quintil

Irlanda 2000

Doctor visits= solo generalistas

CHILE: GASTO EN SALUD /GASTO TOTAL DE HOGARES POR QUINTIL 2006

EFECTO PROTECCION FINANCIERA

EFECTO DESPROTECCION FINANCIERA

MECANISMOS COMPENSATORIOS MECANISMOS COMPENSATORIOS DE PSS QUE EVITAN EFECTOS DE PSS QUE EVITAN EFECTOS NOCIVOS DE LOS COPAGOS NOCIVOS DE LOS COPAGOS

Tasa reducidas, exenciones por cargas, descuentos a los prepagos, tasas subsidiadas sobre gastos privados, límites sobre el gasto anual

Sustitución de prescripciones privadas por públicas (decididas por médicos)

Sustitución por genéricos 

CHILE: EXENCIONES DE COPAGOS

ASOCIADOS A NIVEL DE INGRESOS • Tramos:• A, correspondiente a carentes de recursos, copago 0• B (ingresos inferiores al SMV) también copago 0• C (al menos ingresos iguales a un mínimo vital pero inferior a

1,4 veces este valor) tienen copago 10% • D (ingresos superiores al anterior) copagan 20%.

• garantía financiera adicional: con más de tres cargas del grupo D o C son trasladados a los grupos C y B.

• carácter incremental: Desde 1996 beneficiarios de los grupos C y D, de un 25 y 50 por ciento a un l0 y 20 por ciento, respectivamente.

• Excepciones: el grupo 27 del arancel MAI, atenciones odontológicas en que los copagos son 30% para el grupo B; 50% para el grupo C; y, 80% para el grupo D.

• MLE • Pero, en cambio, en APS todos pagan 0%

Programas especiales del seguro público y su cobertura financiera (I)

• Seguro Catastrófico (1999). 100% del financiamiento de la atención de enfermedades complejas y de alto costo tales como cáncer, cardiopatías complejas, derrames y tumores cerebrales. Entre 1999 a 2004: 200.000 personas( 2% de Fonasa).

• Programa Nacional del Adulto Mayor (AM) 1998 financiamiento para órtesis y prótesis MAI para mayores de 60 años desde

2006 y en la MLE para mayores de 55 años. Bonificación de lentes ópticos y audífonos (100%).Atención integral de enfermería en domicilio (50% de cobertura).Atención integral de enfermería (50% de cobertura).

• 1999 Programa de alimentación complementaria (entrega raciones con vitaminas, calcio, magnesio, zinc y cobre para AM).

• 1999 medicamentos gratuitos a los AM bajo control de hipertensión, diabetes, y depresión . Incorpora los fármacos que según evidencia científica son efectivos para la terapia de estas 3 patologías. Este año se beneficiaron 156.871 AM.

•

Programas especiales del seguro público y su cobertura financiera (II)• El Programa Oportunidad en la Atención 1997,

complementariedad con el sector privado reduciendo las listas de espera generalmente quirúrgicas.

• Programa Asociado a diagnóstico (PAD). Sigue al POA, crea incentivos para que los prestadores privados suplan las deficiencias de oferta en el sector público a precios de referencia adecuados en relación a los costos medios estimados en el sector público.

• El aporte de esta modalidad es que se comparten riesgos entre proveedor y asegurador y que los beneficiarios mantienen un copago conocido previamente e inferior al que, en realidad, hubiesen pagado si tomasen prestaciones privadas fuera de convenio. Parto (bonificación 75% a partir de 2003)

• Colelitiasis (vesícula) (40%) Criptorquidia (40%)• Hernia Abdominal (infantil y adulto) (60% y 40%, según sea calificada como

simple o complicada) Hiperplasia de la Próstata (40%)• Prolapso Uterino (40%) Cáncer Preinvasor de Cuello Uterino (Tratamiento

ambulatorio) * Cáncer Invasor de Cuello Uterino (Tratamiento quirúrgico radical y seguimiento)* Cáncer de Mamas *

Programas especiales del seguro público y su cobertura financiera (III)• las atenciones de urgencia desde 1999

fueron beneficiadas con la disposición legal que “prohíbe a los prestadores exigir a los beneficiarios de esta ley, dinero, cheques u otros instrumentos financieros para garantizar el pago o condicionar de cualquier otra forma dicha atención” (ley 18.459). En el mismo cuerpo legal se establece que estas atenciones, podrán ser bonificadas, a lo menos en un 60% y hasta un 90%.

AUGE GARANTIA DE COBERTURA FINANCIERA

ADICIONALSe entenderá por cobertura financiera adicional el financiamiento del 100% de los copagos originados sólo por enfermedades o condiciones de salud contenidas en las Garantías Explícitas en Salud de que trata la ley 19.966, que superen el deducible

Se entenderá por deducible la suma de los copagos que habrán de ser acumulados por cada evento para tener derecho a la cobertura financiera adicional.

COPAGOS MAL ADMINISTRADOS: RIESGO DE EMPEORAR LOS ESTADOS

DE SALUD• Experimento de Newhouse de 1993 con copagos

diferenciados para saber la influencia en los estados de salud muestra que hay reducción en el uso pero se comprobó también que la hipertensión era peor controlada en el grupo de menores ingresos y que la probabilidad anual de muerte habìa aumentado en este grupo en 10%

III.- Acciones de reducción de costos

1.- Maximizar el tope de cotizaciones

2.- Centralizar en el Fondo la responsabilidad de recolección de ingresos y de reasignación de recursos.

• En Dinamarca desde 2007 se suspendió la recolección municipal por nacional. En Rumania el 57% de los ingresos se distribuyen en el 10% de la población.

• Tambien perjudica fondos diferentes según clases en Alemania desde 2009 se redefinió la reasignación. Igual caso Isapres en Chile: efecto descreme

Acciones de reducción de costos

3.- Incrementar la participación de las contribuciones a la Seguridad Social

• Si bien esto ocurrió en los países de la Europa del Este (Hungary in 1990, Estonia in 1992, the Czech Republic and Slovenia in 1993, Slovakia in 1994, Lithuania in 1997, Latvia in 1998 and Bulgaria, Poland and Romania in 1999)

podría– Mejorar la transparencia y la accountability – Establecer un mejor vínculo entre contribuciones y beneficios– Facilitar el vínculo entre aseguradores (compradores) y

proveedores– Promover la oferta privada de servicios y una mayor

participaciòn financiera privada

Acciones de reducción de costos

• 4.- Expandir el financiamiento privado a través de los seguros privados para:

• Limitar el gasto público trasladando costos a los aseguradores e individuos privados

• Incrementar la elección del usuario• Estimular la provisión de los privados• Promover la competencia entre sector público y

privado • Promover la la autodependencia en los sectores

pudientes. Alemania (12% más rico puede optar por seguros privados)

Acciones de reducción de costos

• 5.- Precios de referencia para los medicamentos:

• (Alemania, Italia, Suecia) Reduce efecto costo de innovaciones poco probadas

Medicamento para el dolor de cabeza

suspendido por cancerìgeno

MIRE BIEN COMO LE VA A LOS DEMAS

IV.- Conclusion (I): Los servicios públicos debieran tener

las siguientes características:• un conjunto explicito de intervenciones garantizadas con

fondos públicos. Canasta de bienes que se elige con un criterio de costo efectividad (carga de enfermedad, Qualy)

• canasta equivalente a la disposición de la sociedad para soportar ese costo fiscal. (perímetro incremental de garantías explícitas Fantino)

• La canasta garantizada debe tener rangos de calidad aceptables internacionalmente y no puede convertirse la calidad en un mecanismo de “ajuste presupuestario”.

IV.- Conclusion (II): Los servicios públicos debieran tener

las siguientes características:• Participación total o parcial de los usuarios en las

intervenciones que la autoridad no considera con evidencia en cuanto a costo efectividad

• En este último caso se estimula la acción de seguros complementarios para cubrir estos actos

• Se debe establecer un sistema de protección financiera adicional (incluyendo exenciones de pagos) para los más desprotegidos

Muchas gracias