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asesoría en anticoncepción manual para profesionales en medicina y enfermería

Asesoría en anticoncepción • i

ASESORÍA EN ANTICONCEPCIÓN Manual para profesionales en medicina y enfermería

ii•Asesoría en anticoncepción


EDICIÓN

Anabella Eraso López de Mesa Médica y Cirujana, Escuela de Medicina Juan N. Corpas.Especialista en medicina del

adolescente. Educadora sexual, Universidad Santo Tomás.Asesora Salud Femenina, Schering Colombiana, Bogotá.

COLABORADORES Médicos Asesores Schering Colombiana S.A.

Alexandra Vega LuengasMédica cirujana, Escuela de Medicina Juan N. Corpas. Maestría en planeación socio-económica. Universidad Santo Tomás.Coordinadora para Colombia CELSAM, Centro Latinoamericano de Salud y Mujer.

Wilman Castillo Ángulo Médico cirujano, Escuela Colombiana de Medicina, Universidad El Bosque. Bogotá.

Jaime Enrique Olaya GarciaMédico y Cirujano, Universidad Libre de Cali. Administrador en salud de la Universidad del Valle. Gerente de expansión de mercados.Bogotá.

John Manuel Ruiz ReyesMédico y Cirujano, Universidad Nacional de Colombia

Isabel Cristina Villegas ZeaMédica cirujana de la Universidad de Antioquia. Especialista en educación y asesoría familiar de la Universidad La Sabana.Medellín.

María Antonia Bedoya VelásquezMédica cirujana de la Universidad Libre Cali.

Janeth Portala Médica Cirujana Pontificia Universidad Javeriana.Bucaramanga.

Diego Mauricio Calle Betancur Médico Cirujano de la Universidad de Antioquia. Especialista en Administración de Servicios a la Salud con énfasis en Seguridad SocialMedellín.

Jaime Raúl León MedinaMédico y Cirujano, Universidad Libre de CaliJaime Trujillo DedeMédico y Cirujano de la Universidad Libre de BarranquillaBarranquilla.

Luis Javier Cardona DíazMédico cirujano, Universidad Autónoma Metropolitana, Universidad de Xochimilco. México D.F.Pereira.

Jorge Caicedo BobbickMédico de la Universidad Javeriana. Epidemiólogo de la Universidad del Rosario.Estudios clínicos.Bogotá.

Carlos Enrique Maldonado HueteMédico de la Universidad Nacional Especialista en microbiología médica de la Universidad de Los Andes. Maestría en farmacología de la Universidad Nacional.Director médico y de asuntos regulatorios. Bogotá

Rolf Awers CockMédico y especialista en medicina interna de la Universidad Nacional. Asesor médico - textos CECLABogotá

Revisión Científica

Mauricio Ricardo Mendieta AlbornozMédico Cirujano, Universidad Javeriana. Ginecología y obstetricia, Universidad Javeriana. Instructor postgrado. Ginecobstetricia, Hospital Universitario de la Samaritana. Director científico.Bogotá.

DISEÑO EDITORIAL

Sandra Jaime SilvaCordinadora editorial

Juan Carlos Sánchez OcampoDiseño y diagramación

Tulio Sampayo MontañésIlustración y fotografía

Agradecimientos especiales al Dr. Carlos Manuel González, gestor de este manual , al Dr. César Loboguerrero, por su apoyo y a Sonia Clavijo, Mirta Saenz, María Elisa Caro, Luz Colombia Solis, Claudia Burbano, y al Comité de publicaciones de Schering Colombiana S.A. por su participación en la construcción de este documento.


Asesoría en anticoncepción • iii

ASESORÍA EN ANTICONCEPCIÓN Manual para profesionales en medicina y enfermería

iv•Asesoría en anticoncepción


Asesoría en anticoncepción.

Manual para profesionales en medicina y enfermería .

SCHERING COLOMBIANA S.A

ISBN

Los contenidos y opiniones que se expresan en esta publica-

ción no reflejan necesariamente los puntos de vista de Schering

Colombiana S.A.

Impreso en Bogotá,Colombia


Asesoría en anticoncepción • v

Tabla de Contenido

ASESORÍA EN ANTICONCEPCIÓN iManual para profesionales en medicina y enfermería iASESORÍA EN ANTICONCEPCIÓN iiiManual para profesionales en medicina y enfermería iiiINTRODUCCIÓN xiPOLÍTICAS EN ANTICONCEPCIÓN xiiiPolíticas a nivel mundial xiiiLOS DERECHOS HUMANOS xivDerechos sexuales xvy reproductivos xvORGANIZACIONES A NIVEL MUNDIAL QUE INTERVIENEN EN LA CONTRACEPCIÓN xviiPolíticas de contracepción enel contexto colombiano xviiiReferencias bibliográficas xxiCapítulo 1 4ASESORÍA EN ANTICONCEPCIÓN 4TÉCNICA DE LAS VOCALES 11A: Agradar 11E: Explorar 11I: Informar 13O: Orientar 15U: Ubicar 17Bibliografía 19Capítulo 2 22MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS 22EFICACIA DE LOS MAC 22MÉTODOS TEMPORALES (reversibles) 23Métodos naturales o fisiológicos 23Métodos de barrera 28Métodos químicos de barrera 35Métodos anticonceptivos hormonales 37Implantes subdérmicos 62Anticonceptivos intrauterinos 68MÉTODOS DEFINITIVOS (irreversibles) 76Bibliografía 80Capítulo 3 86ASESORÍA DURANTE LA ADOLESCENCIA, EL POSPARTO Y EL CLIMATERIO 86Asesoría en anticoncepciónpara adolescentes 86Métodos hormonales 93Métodos de barrera 93Métodos intrauterinos 93Métodos naturales 94Métodos definitivos 94Anticoncepción de emergencia 94ASESORÍA DURANTE el posparto 95Métodos anticonceptivos para 98mujeres durante la lactancia 98Métodos de barrera 99Métodos intrauterinos 99Métodos hormonales 101Métodos definitivos 108INICIO DE LOS MAC PARA 113mujeres EN POSPARTO y posaborto 113Mujeres que no lactan 113

vi•Asesoría en anticoncepción


ASESORÍA EN ANTICONCEPCIÓN DURANTEEL CLIMATERIO 123Factores que influyen en la eleccióndel método anticonceptivo 124Esterilización quirúrgica 126Anticonceptivos hormonales 126Orales combinados 127De solo progestinas 127Inyectable combinado 128 bibliografía. 131Anticoncepción en adolescentes 131Anticoncepción 131durante la lactancia 131Anticoncepción 131durante el climaterio 131Capítulo 4 134ANTICONCEPCIÓN PARA MUJERES 134EN SITUACIONES ESPECIALES 134Situaciones médicas y asesoría anticonceptiva 134Situaciones cardiovasculares 135Situaciones neurológicas 142Situaciones ginecológicas 146Enfermedades infecciosas 155Condiciones endocrinas 158Condiciones gastrointestinales 160Condiciones hematológicas 163

INTERACCIONES POR EL USO DE ANTICONCEPTIVOS HORMONALES ORAL Y OTROS MEDICAMENTOS 164Interacciones con la absorción 165Pared gastrointestinal 165Pruebas de laboratorio 165Interferencia en el metabolismo de otras drogas 165Adolescentes en situaciones especiales 169ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA 172REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 178Bibliografía 179REFERENCIAS - Anticoncepción de emergencia 179Capítulo 5 182MINIVADEMÉCUM 182Anticonceptivos Orales Combinados 183Neogynon® 183

Neogynon CD® 184Microgynon 30® 185

Microgynon 30 CD® 186

Microgynon suave ® 187

Gynovin® 188

GYNOVIN CD® 189

Femiane® 190

Meliane light® 191Yasmin® 192

Anticonceptivo Inyectable Combinado AIC 193Mesigyna instayect® 193

Anticonceptivos de solo progestina 194Anticonceptivo oral 194Microlut® 194

Implantes subdérmicos 195Jadelle® 195

Sistema Intrauterino de Levonorgestrel 196Mirena® 196

INFORMACIÓN BÁSICA PARA LOS PRODUCTOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES DE SCHERING COLOMBIANA S.A. 197


Asesoría en anticoncepción • vii

Anticonceptivos Orales Combinados AOC 197

Anticonceptivos Inyectables Combinados AIC MESIGYNA® 201

Anticonceptivos de solo progestina 206a. Píldora de Solo Progestina PSP 208b. Implantes Subdérmicos 209

c. Sistema Intrauterino de levonorgestrel SIU-LNG MIRENA® 211

Programa de Farmacovigilancia de Schering Colombiana S.A. 216 CRITERIOS de elegibilidad de la OMS 220ÌNDICES 232

GLOSARIO DE SIGLAS

AH Anticonceptivo hormonal

AI Anticonceptivo inyectable

AIC Anticonceptivo inyectable combinado

AO Anticonceptivo Oral

AOC Anticonceptivo oral combinado ACV Accidente cerebrovascular

AE Anticoncepción de emergencia

ANDI Alteraciones normales del desarrollo e involución mamaria (antes enfermedad fibroquística de seno)

AINES Antinflamatorios no esteroideos

ASA Ácido acetilsalicílico

ASCOFAME Asociación Colombiana de Facultades de Medicina

CCV Citología cérvico-vaginal

CD Cada día

CEDAW Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación Contra la Mujer

Cipión-E2 Cipionato de estradiol

CPA Acetato de ciproterona

CMA Acetato de clormadiona

DMPA Depomedroxiprogesterona

DRSP Drospirenona

DSG Desogestrel

viii•Asesoría en anticoncepción


DIU-Cu Dispositivo intrauterino de Cobre

EE Etinilestradiol

En-E2 Enantato de estradiol

EPI Enfermedad pélvica inflamatoria

FSH Hormona folículo estimulante

GNP Gestación no planeada

GSD Gestodeno

HTA Hipertensión arterial

IBP Ibuprofeno

IPPF Federacion Internacional de la Maternidad Planificada

ITU Infección del tracto urinario ITS Infección de transmisión sexual

IS Implantes subdérmicos

LH Hormona luteinizante

LNG Levonorgestrel

MAC Métodos anticonceptivos

Mcg. Microgramos

MELA Método de amenorrea de la lactancia

MPA Acetato de Medroxiprogesterona

mg. miligramosNC No continuo

NET Noretisterona

Net-En Enanato de Norestisterona

NGT Norgestimato

OMS Organización Mundial de la Salud

ONG Organización No Gubernamental

ONU Organización de Naciones Unidas

PAB Plan de Atención Básica

PAE Píldoras para anticoncepción de emergencia

POS Plan Obligatorio de Salud


Asesoría en anticoncepción • ix

PROFAMILIA Asociación Pro Bienestar de la Familia Colombiana

PSP Píldora de solo progestina

PT Parches transdérmicos

RN Recién nacido

SGSSS Sistema General de Seguridad Social en Salud

SIU-LNG Sistema intrauterino de levonorgestrel

SOA Síndrome de ovario androgénico (poliquístico)

SPM Síndrome premenstrual

TEV Tromboembolismo venoso

TVP Trombosis venosa profunda

UNFPA Fondo de las Naciones Unidas para Actividades en Materia de Población

UNICEF Fondo Internacional de las Naciones Unidas de Socorro a la Infancia

USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional

VIH/SIDA Virus de inmunodeficiencia humana, Síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

Val-E2 Valerato de estradiol.

x•Asesoría en anticoncepción



Asesoría en anticoncepción • xi

emocionalmente tanto como

en el ámbito sociofamiliar y

económico, que lleva a un

cambio o modificación de las

prioridades, metas y objetivos

de la persona o la pareja, con

posibles limitaciones y oportu-

nidades sociales.

El equipo de profesionales de

SCHERING COLOMBIANA S.A.,

está conformado por médicos y

enfermeras especialistas que han

desarrollado este manual sobre

asesoría en anticoncepción, el

cual recopila de manera práctica

diferentes documentos científicos

y experiencias de más de 7 años

de trabajo en este campo, tiempo

durante en cual se han abordado

a jóvenes y adultos en edad fértil,

a través de talleres y asesorías

en colegios, universidades, ins-

titutos educativos formales y no

formales, empresas, entre otros.

Complementariamente a estas

actividades educativas, se han rea-

lizado actividades de capacitación

y actualización para profesionales

de la salud y multiplicadores de

la comunidad, en distintos lugares

de Colombia.

El manual está organizado

en 5 capítulos, el primero ex-

plica la forma de como realizar

la asesoría en anticoncepción

mediante el empleo de una

Bogotá, Diciembre de 2004.

INTRODUCCIÓN

La Anticoncepción sin duda

sigue siendo un tema de crucial

importancia dentro de la Salud

Pública del país, y los métodos

de regulación de la fecundidad

las mejores herramientas para

el manejo responsable de la

sexualidad. El equipo de profe-

sionales de la salud de Schering

Colombiana S.A. ha trabajado

con perseverancia para que la

asesoría anticonceptiva facilite

la libre elección, y el uso correcto

y continuo de métodos que

proporcionen a las personas la

oportunidad de tener hijos en

el momento que lo deseen, y de

esta manera contribuir al logro

de mejores oportunidades para

nuestras futuras generaciones.

A pesar de los diferentes

programas de Salud Sexual y

Reproductiva SSR realizados tan-

to por el ente gubernamental,

como por la empresa privada en

los últimos tiempos, vemos con

preocupación como el número

de embarazos no planeados,

especialmente en adolescen-

tes, sigue incrementándose,

convirtiendo la gestación en

una situación que afecta física,

xii•Asesoría en anticoncepción


técnica que facilita la libre elec-

ción informada. En el segundo

capítulo, se describe en forma

detallada cada uno de los méto-

dos anticonceptivos disponibles

en Colombia, su clasificación,

composición, indicaciones, ca-

tegoría de riesgo, forma de uso,

beneficios adicionales y posibles

inconvenientes. En el tercer

capítulo, se exponen las reco-

mendaciones anticonceptivas

en tres momentos importantes

de la etapa reproductiva, como

son la adolescencia, el posparto

y el climaterio. El cuarto capítulo,

se refiere a las situaciones es-

peciales que pueden presentar

algunas mujeres en edad fértil,

basadas en los criterios médicos

de elegibilidad de la OMS, donde

se aborda el riesgo/beneficio

en relación al embarazo sobre

la condición médica y la nece-

sidad de una anticoncepción

eficaz; y el quinto capítulo

presenta un minivademecum

con los productos comerciales

anticonceptivos del laboratorio

SCHERING Colombiana S.A., con

las especificaciones para su uso

y el programa de farmacovigi-

lancia.

El diseño elaborado a través

de gráficas y cuadros facilita al

profesional la consulta rápida y

precisa de la información nece-

saria durante la asesoría.

Esperamos que este manual

se convierta en una guía de con-

sulta rápida y de fácil acceso para

médicos/as y enfermeras/os que

laboran en Programas de SSR.

Este manual es una invita-

ción para que sigamos apostan-

do a que los Programas en SSR

tiendan a mejorar su cobertura,

brindando servicios con calidad,

oportunidad y acceso; para que

en un futuro próximo podamos

contar con indicadores que

nos permitan demostrar la

disminución de gestaciones

no planeadas, que se traduzcan

en una Colombia con mejores

condiciones, donde nuestros

adolescentes y jóvenes puedan

construir un mejor proyecto para

sus vidas.

La creación de este material

fue una iniciativa del Dr. Carlos

Manuel González, continuada

por el Dr. César Loboguerre-

ro en el que participaron de

distintas maneras los profe-

sionales asesores de Schering

colombiana, aportando desde

su conocimiento y experiencia a

las discusiones que tienen como

resultado este manual, a ellos

especial agradecimiento, por su

participación y apoyo.


Asesoría en anticoncepción • xiii

POLÍTICAS EN ANTICONCEPCIÓN

Políticas a nivel mundialEl acelerado crecimiento

poblacional y el aumento en la

esperanza de vida, en la segunda

mitad del siglo XX y en el siglo

XXI han generado la necesidad

de determinar políticas pobla-

cionales, orientadas a influir en el

crecimiento y en la distribución

geográfica de la población, que

se apoyen en la educación y

la reducción de la mortalidad

materno infantil y en la lucha

contra la pobreza, en busca de

asegurar una existencia digna

para todos. En este contexto, la

salud reproductiva y la planifi-

cación familiar constituyen dos

recursos fundamentales.

En el nivel mundial, se han

realizado diferentes esfuerzos

por determinar políticas en re-

lación con el crecimiento pobla-

cional, los derechos humanos y

la planificación familiar. En 1968,

la Conferencia Internacional

sobre Derechos Humanos en

su declaración final acepta la

planificación familiar como un

derecho de los padres. Durante

las conferencias mundiales

sobre la población, en 1974 en

Bucarest y en 1984 en México,

se reconoció la libertad de

elección de individuos y parejas

para determinar ellos mismos el

número de hijos y los intervalos

de fecundidad. En la Convención

sobre la Eliminación de Todas

las Formas de Discriminación

Contra la Mujer CEDAW apro-

bada por la Organización de

Naciones Unidas ONU en 1979,

la planificación familiar se for-

muló como un derecho humano.

Esta postura se confirmó en las

Forward Looking Strategies (Es-

trategias Encaminadas al Futuro),

redactadas en Nairobi en 1985,

al finalizar la década de la mujer

de la ONU y en la declaración de

Amsterdam aprobada en 1989

durante el Foro sobre Población

y Desarrollo. (1)

En septiembre de 1994, se

celebró en El Cairo la última

Conferencia Internacional sobre

la Población y el Desarrollo con la

participación de delegados de 180

países, en la cual el objetivo fue

adoptar pautas para estabilizar

el crecimiento de la población

mundial y el mejoramiento de

la calidad de vida. Se adoptó un

programa de acción por parte de

dirigentes de todo el mundo, que

xiv•Asesoría en anticoncepción


buscó alcanzar la igualdad entre

el hombre y la mujer, prevalecien-

do el mejoramiento de la salud

de las mujeres y los niños; así

mismo se resaltó la importancia

de mejorar los servicios de sa-

lud reproductiva, incluyendo la

planificación familiar, y el logro

de un acceso universal a estos

servicios para el año 2015 me-

diante diferentes estrategias, los

que son responsabilidad tanto de

Gobiernos como de ciudadanos

del mundo. (2)

El Programa de Acción de El

Cairo, estipula que hacia el año

2015 se ha de lograr:

Acceso universal a servicios de

salud reproductiva de buena

calidad y costeables, incluidos

servicios de planificación de la

familia e higiene sexual.

Reducciones sustanciales en

las tasas de mortalidad de

lactantes, niños y madres.

Medidas de amplia base para

velar por la equidad e igualdad

de género y habilitación de

la mujer.

Acceso universal a la educación

primaria.

Superación de la “discrepancia

de género” en la educación.

(3)

LOS DERECHOS HUMANOS

Los derechos humanos son

garantías propias del ser hu-

mano que posee por el hecho

de existir, son condiciones que

garantizan a las personas una

vida plena y satisfactoria.

Los derechos son principios

que permiten reconocer, respetar y

proteger las particularidades de las

personas, regulando y controlando

las relaciones entre personas,

grupos, comunidades, pueblos,

Estado y naciones.Los derechos se basan en la

dignidad humana, el valor propio del ser humano como miembro de la especie, de manera independien-te de diferencias de nacionalidad, raza, sexo, religión, edad, orienta-ción sexual, origen social, nivel de inteligencia o de moralidad; son de aceptación general por la co-munidad internacional y exigibles ante los demás y ante el Estado a través de mecanismos jurídicos,

de protección y sanción.

Derechos sexualesy reproductivos

Los seres humanos tienen

derecho a ser respetados por el

hecho de existir, ninguno puede ser


Asesoría en anticoncepción • xv

usado, vendido, comprado trafica-

do o explotado sexualmente, los

derechos sexuales y reproductivos

son límites al ejercicio arbitrario

del poder y una propuesta de nor-

mas en el terreno de la sexualidad

y la reproducción. Estos garantizan

el desarrollo libre, sano, seguro

y satisfactorio de la sexualidad

y la reproducción basados en la

dignidad y en la libertad para

decidir acerca del ejercicio de

la sexualidad y la reproducción.

Las personas tenemos derecho

a vivir libres de discriminación,

riesgos, amenazas, coacciones

y violencia en la vivencia de su

sexualidad y reproducción.

Derecho a la vida

Toda persona tiene derecho a

que le respeten la vida, ninguna

persona puede ser puesta en

peligro o riesgo de muerte en

el ejercicio de su sexualidad y

reproducción, son ejemplos de

vulneración de este derecho: el

asesinato por motivos sexuales,

la violencia sexual, la mortalidad

materna evitable, entre otros.

Derecho a la libertad

Todas las personas tienen

derecho a decidir libre y responsa-

blemente acerca del ejercicio de su

sexualidad y el control de la ferti-

lidad, los derechos están limitados

por los derechos de los demás, por

ello el ejercicio libre de la sexualidad,

no puede ser un pretexto para hacer

daño a los demás.

Las personas tienen derecho a:

Elegir si tienen o no relaciones

sexuales.

Elegir el compañero o la com-

pañera sexual.

La expresión de la orientación

o preferencia sexual.

La finalidad del ejercicio de la

sexualidad: recreación, comu-

nicación o procreación.

Elección del estado civil.

Libertad de fundar una familia.

El tipo de práctica sexual que

prefiere y quiere realizar.

Decidir si quiere o no tener hijos,

cuantos, el espaciamiento, y la

elección de los métodos anti-

conceptivos y proconceptivos.

Libertad de información opor-

tuna y científica acerca de la

sexualidad y la reproducción

humana.

Libertad para el uso de méto-

dos anticonceptivos o procon-

ceptivos.

Derecho a la integridad física, psíquica y social

Todas las personas tienen dere-

cho a vivir libres de torturas, tratos

crueles, inhumanos y degradantes.

xvi•Asesoría en anticoncepción


La violencia sexual se define como

todo acto o amenaza de acto que

tiene como fin o resultado causar

daño o sufrimiento a otra persona;

nadie puede ser lastimado en su

cuerpo, mente o en sus relaciones

familiares, afectivas o sexuales.

Son ejemplos de la vulneración

de este derecho: la violencia de

género, la violencia doméstica, la

violencia sexual, intervenciones

médicas no consentidas, mutila-

ción genital, ausencia de consen-

timiento informado para la toma

de decisiones sobre la salud sexual

y reproductiva, la esterilización o

fecundación forzada.

Derecho a la seguridad

Hombres, mujeres, niños y niñas

tienen derecho a vivir libres del

acoso, la violación o el abuso sexual

en su vida privada o pública. Todos

los seres humanos tienen derecho a

ser protegidos, por el Estado, frente

a estas violaciones.

Derecho a la intimidad

La intimidad es el espacio del

cuerpo y de la mente de la persona

a los cuales, ninguna otra puede

acceder sin ser autorizada. El de-

recho a la intimidad es exigible a

las distintas instituciones de salud,

educación, protección y justicia, con

respecto a la vida e historial sexual

y reproductivo de las personas. Se expresa como el derecho a la con-fidencialidad de la información, el trato humano sin prejuicios frente a opciones y prácticas sexuales. El derecho a la intimidad no protege

a agresores sexuales.

Derecho a la igualdadentre sexos

Tanto hombres como mujeres tienen derecho a tomar sus propias decisiones sobre su sexualidad y reproducción en cualquier mo-mento y situación de la vida, con

autonomía y responsabilidad.

Derecho a la salud sexualy reproductiva

Hombres y mujeres tienen derecho a disfrutar de una ópti-ma salud sexual y reproductiva, en todas las etapas de su vida, que les permita disfrutar de una vida sexual plena y placentera, sin riesgos y con la posibilidad de decidir libre y responsablemente

el número de hijos.

Incluye el derecho a acceder a

servicios de salud con servicios de

anticoncepción o proconcepción

y acceder a métodos que deben

ser seguros, eficaces, aceptables

y accequibles, incluye el bienestar

social, la protección, la justicia, y la

información científica y oportuna

sobre sexualidad y reproducción.


Asesoría en anticoncepción • xvii

Derecho a la educacióne información

Hombres y mujeres tienen

derecho a recibir información

científica oportuna sobre sus

derechos sexuales y reproduc-

tivos, sobre la salud sexual y

reproductiva, los métodos de

planificación familiar, así como

toda persona, tiene derecho

a difundir libremente su pen-

samiento y opiniones sobre la

sexualidad y la reproducción.

Todas las personas pertene-

cientes a una sociedad y más

aún aquellas que se encuentran

encargadas de proveer la salud

a la comunidad, están en la obli-

gación de promover, respetar

y salvaguardar los derechos

humanos, sexuales y repro-

ductivos, como parte esencial

del respeto a la vida y como

parte de su colaboración para

la generación de una sociedad

mejor, más justa y amable.

ORGANIZACIONES A NIVEL MUNDIAL QUE INTERVIENEN EN LA CONTRACEPCIÓN

Fondo de las Naciones Unidas para Actividades en Materia de Población UNFPA

Se creó en 1969, se dedicó

inicialmente a aumentar la

conciencia con respecto a la

problemática demográfica,

actualmente apoya programas

de población en 140 países,

especialmente a aquellos en

vía de desarrollo, y destina 50%

de sus fondos a programas de

planificación familiar y asistencia

a madres e hijos. (1)

Organización Mundialde la Salud OMS

Se creó en 1948, es la Orga-

nización de las Naciones Unidas,

especializada en asistencia sani-

taria; participa a nivel mundial

a través de sus regionales en

distintos programas de plani-

ficación familiar y salud repro-

ductiva. (1)

Fondo Internacional de las Naciones Unidas de Socorro a la Infancia UNICEF

Se creó 1947, en un principio

prestó atención especial a la

xviii•Asesoría en anticoncepción


disminución de la mortalidad

de infantes y niños. A principio

de los años 80 incluyó la plani-

ficación familiar dentro de sus

actividades en los programas

de atención a la madre y el

hijo. (1)

La Unión Europea

En noviembre de 1986, el

Consejo de Ministros de Coope-

ración al Desarrollo de la Unión

Europea, adoptó una resolución

sobre Planificación Familiar en

la Política Poblacional en los

países en vía de desarrollo, en

la que se manifestó la dispo-

sición a ayudar a países en la

realización de actividades en

este campo. (1)

Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional USAID

Se creó en 1964, apoya eco-

nómicamente los programas de

planificación familiar en varios

países del mundo, la mayoría

de estos fondos se destinan al

suministro y distribución de

anticonceptivos. En la actualidad

apoya a la UNFPA y IPPF entre

otros. (1)

Federacion Internacional de la Maternidad Planificada IPPF

Se creó en 1952, durante un

congreso internacional sobre pla-

nificación familiar. Actualmente,

vela por el mejoramiento de la

posición de la mujer, el fomento

de la libertad de elección, la

satisfacción de la “necesidad no

satisfecha” principalmente los gru-

pos vulnerables y la aspiración al

mejoramiento de la accesibilidad

a los servicios. (5)

Population Council

Es una organización que se

dedica a la investigación y al

entrenamiento social, médico y

demográfico; participa activa-

mente en la investigación sobre

nuevos métodos anticonceptivos

y en la investigación de ciencias

sociales. (1)

Políticas de contracepción en el contexto colombiano

Los programas organizados de

planificación familiar en Colombia,

que se iniciaron hacia 1964, tuvie-

ron como motivaciones iniciales

la tasa de fecundidad, que se

encontraba entre las más altas del

mundo y la necesidad sentida por

las propias mujeres de controlar

el número de hijos, muchas de las

cuales estaban usando métodos


Asesoría en anticoncepción • xix

tradicionales en tanto que otras

recurrían al aborto. (4)

Históricamente, los líderes

políticos colombianos han apoya-

do los esfuerzos de planificación

familiar, es así como en 1966 el

presidente del país, fue el primer

líder latinoamericano en firmar

una declaración sobre población

de Naciones Unidas. (2)

En esta época, se inician pro-

gramas formales de planificación

familiar, a pesar de los múltiples

obstáculos, pronto comenzaron a

tener acogida entre la población

general. El aumento de la cobertura

fue rápido, se logró en solo diez

años un significativo descenso de

la tasa de fecundidad. A la cabeza

estuvieron el Ministerio de Salud y

la División de Estudios de Población

de la Asociación Colombiana de Fa-

cultades de Medicina ASCOFAME

y luego se unió la Asociación Pro

Bienestar de la Familia Colom-

biana PROFAMILIA. (4)

En las décadas de los setenta

y ochenta se generan los paquetes

legislativos para dar bases legales

a la planificación familiar. (5)La resolución 08514 de junio de

1984 establece el marco legal del programa de anticoncepción, adop-tando el manual de normas técnico-administrativas como documento general para el manejo práctico de

la planificación familiar. (5)

Entre los años 1980 y 1991,

apoyados en el Decreto 80 de 1980

(Registro del Médico Cirujano), la

ley 23 de 1981, con su Decreto Re-

glamentario 3380 (Código de Ética

Médica), Código Penal (artículo 37)

y el Código Civil (artículo 113) se

converge y se crea un estado sólido

frente a los derechos del usuario

y la buena práctica profesional.

Se resalta la importancia de la

relación proveedor–usuario y se

da inmenso valor a la elección

basada en la información veraz,

clara y oportuna. (5)

En 1991, la Constitución po-

lítica de Colombia establece la

obligación del estado de organizar

la prestación de los servicios de

salud conforme a los principios

de eficiencia, universalidad, so-

lidaridad, integralidad, unidad y

participación, calificándola como

servicio público esencial obliga-

torio y un derecho irrenunciable

(artículo 48-49). Este servicio es

controlado por el Estado, pero

prestado por entidades públicas

o privadas. (5)

La Constitución de 1991

establece que las “parejas son

las únicas que tienen derecho a

decidir el tamaño de sus familias”.

Aunque la Iglesia se ha opuesto

abiertamente a las actividades de

xx•Asesoría en anticoncepción


planificación familiar en varios

países predominantemente ca-

tólicos, la jerarquía de la Iglesia

colombiana permaneció callada

durante el debate constitucional

sobre el tema. (2)

En 1993, se crea el Sistema

General de Seguridad Social en

Salud SGSSS por medio de la Ley

100, que se complementó con las

Leyes 10 de 1990 y 60 de 1993; se

logró un paquete legislativo que

implanta un esquema basado en

la descentralización, la presencia

del sector privado y la participa-

ción comunitaria. (6)

Los aspectos más relevantes de

la Ley 100 con respecto a planifica-

ción familiar son los siguientes:

Decreto 1891 de 1994 en su

artículo 4, incluye la planificación

familiar como servicio individual

con altas externalidades y efectos

colaterales sobre el conjunto de

la población. (6)

Decreto 1895 de 1994 en su

artículo 11, incluye la planifica-

ción familiar en el Plan Obliga-

torio de Salud POS en todos los

niveles de atención institucional

y comunitaria. (6)

Resolución 04288 de 1996,

aparece la salud sexual y repro-

ductiva incluyendo la planificación

familiar, como acción obligatoria

del Plan de Atención Básica PAB,

del Plan Obligatorio de Salud POS

Subsidiado y Contributivo. (6)


establece la planificación familiar

dentro de las actividades y los pro-

cedimientos para el desarrollo de las

acciones de promoción y prevención

en el Sistema General de Seguridad

Social en Salud SGSSS. (6)

Acuerdo 72 de 1997 del Conse-

jo Nacional de Seguridad Social en

Salud, consagra definitivamente la

anticoncepción en las acciones de

promoción, educación, prevención

y recuperación de la salud, para

aquellos usuarios vinculados al

sistema como subsidiados. (7)

Acuerdo 117 de 1999 del Con-

sejo Nacional de Seguridad Social

en Salud, establece el obligatorio

cumplimiento de las actividades,

procedimientos e intervenciones

de demanda inducida y la aten-

ción de enfermedades de interés

en salud pública. Se encuentran

dentro de estas actividades la

atención en planificación familiar

a hombres y mujeres. (8)


establece las actividades, pro-

cedimientos e intervenciones

de demanda inducida de obli-

gatorio cumplimiento y adopta

las normas técnicas y guías de

atención para el desarrollo de

las acciones de protección es-


Asesoría en anticoncepción • xxi

pecífica y detección temprana

y atención de enfermedades

de interés en salud pública.

Encontrándose dentro de estas

actividades la atención en pla-

nificación familiar a hombres y

mujeres. (9)

En febrero de 2003, el go-

bierno nacional a través del

Ministerio de Protección Social

definió la política nacional de

salud sexual y reproductiva,

para el período 2002-2006, Los

temas que se definieron como

prioritarios fueron: maternidad

segura, ̀ planificación familiar, sa-

lud sexual y reproductiva de los

adolescentes, cáncer de cuello

uterino, infecciones de transmi-

sión sexual; se determinó como

objetivo mejorar la salud sexual

y reproductiva y promover el

ejercicio de los derechos en este

campo de todas las poblaciones,

con énfasis en la reducción de

factores de vulnerabilidad y

comportamientos de riesgo, el

estímulo de factores protecto-

res y la atención de grupos con

necesidades específicas.

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8. Acuerdo 117 de 1999. Consejo Na-

cional de Seguridad Social en Salud.

Ministerio de Salud.

9. Resolución No. 00412 de 2.000. Minis-

terio de Salud.

xxii•Asesoría en anticoncepción



Asesoría en anticoncepción • xxiii

2•Asesoría en anticoncepción


capítulo 1

Asesoría en anticoncepción


Asesoría en anticoncepción • 3

capítulo 1

El ejercicio responsable de la sexualidad en el ser

humano trae consigo beneficios gratificantes al disfrutar

el placer sexual de forma autónoma y beneficios

procreativos, cuando así se desea; por el contrario, la

falta de responsabilidad y protección en el manejo de

la sexualidad tiene como consecuencia el aumento del

riesgo de adquirir infecciones de transmisión sexual y

de gestaciones inoportunas, con consecuencias en el

proyecto de vida de las personas y en especial de los

adolescentes.

Las personas tienen el derecho fundamental de elegir

libremente el número de sus hijos y el intervalo entre

los nacimientos. Los métodos anticonceptivos son las

herramientas que permiten regular la fecundidad y brindar

protección ante las infecciones de transmisión sexual

incluido el VIH/SIDA, para disfrutar la sexualidad de una

manera libre, satisfactoria, responsable y protegida.

La asesoría o consejería en los diferentes métodos

anticonceptivos practicada por personal idóneo, permite

su conocimiento, para que hombres y mujeres puedan

decidir libremente el uso de los métodos que se adapten

a sus necesidades.



Capítulo 1

ASESORÍA EN ANTICONCEPCIÓN

¿Consejería o asesoría en anticoncepción?El concepto de consejería "counselling" no significa aconsejar o

decir a las personas lo que deben hacer, en este contexto se refiere a

brindaruna asesoría, que permita la interacción entre el usuario o la

usuaria y el asesor, con el objetivo de brindar y recibir la información

necesaria sobre los diferentes métodos anticonceptivos, los beneficios

e inconvenientes, la forma de uso y esclarecer dudas o creencias

populares alrededor de los efectos que puedan producir .

La información permite al usuario o la usuaria elegir libremente

el o los Métodos Anticonceptivos MAC que más se adapten a sus

necesidades y a los que puedan tener acceso.

La asesoría en anticoncepción es un espacio de diálogo para la toma

de decisiones en relación con la sexualidad y de reflexión alrededor de

la vida, por esto es importante y distinto para cada persona. La asesoría

debe promover el respeto por los derechos en salud sexual y reproductiva,

y la construcción de una sociedad libre y responsable.

¿Cuáles son los principales objetivos de la asesoría

en anticoncepción?

Generar un espacio donde las personas puedan tratar con tranqui-

lidad y confianza diferentes aspectos de sexualidad.

Promover el autocuidado y cuidado mutuo, en relación con la salud

sexual y reproductiva.

Fortalecer las responsabilidades del individuo y la pareja alrededor

de la salud sexual y reproductiva, y los roles de género.

Aportar información completa e imparcial sobre los métodos an-

ticonceptivos.

Acompañar en la toma de una decisión libre e informada sobre

la planeación del número de hijos y el espaciamiento entre ellos

y el uso de métodos anticonceptivos.



Aclarar dudas y falsas creencias individuales o de pareja para mejorar

la adherencia al método elegido.

Facilitar el acceso al método anticonceptivo.

Facilitar el acceso a programas de planificación familiar y centros

de información como centros de referencia, líneas 01-8000 o

páginas en internet.

¿Cuáles son los derechos del usuario en los servicios de

planificación familiar? Información Confidencialidad

Acceso Dignidad (atención considerada y atenta)

Elección Comodidad

Seguridad Continuidad

Privacidad Opinión

La confidencialidad debe mantenerse, en especial cuando se atiende

a adolescentes, excepto cuando se presentan:

Situaciones de riesgo inminente para la persona que asiste a la

asesoría o para terceros, como intentos de suicidio, depresión severa,

entre otros.

Enfermedades mentales que impliquen pérdida del sentido de

realidad.

Diagnósticos de enfermedad de gravedad, por ejemplo linfoma,

infección por VIH/SIDA, entre otros.

Gestación.

Fármaco dependencias.

Otras situaciones condicionadas por normas legales vigentes en

cada comunidad.

En estos casos, es importante dialogar con la usuaria o el usuario

sobre la necesidad de compartir la información con familiares o personas

que puedan apoyarla, para buscar su consentimiento para informar a

otras personas.



¿Qué aptitudes son necesarias

en quien realiza la asesoría anticonceptiva?Las personas que proporcionan asesoría anticonceptiva deben estar

entrenadas en los aspectos técnicos de la anticoncepción, desarrollar

habilidades de comunicación interpersonal y desempeñar su trabajo

tomando en cuenta los principios éticos, para promover el cumplimiento

de los derechos de las personas, especialmente los relacionados con su

salud sexual y reproductiva.

Las habilidades de comunicación como la forma de hablar, el tono

de la voz y la actitud considerada y atenta que adopta la persona

que realiza la consejería, genera una relación cómoda y de confianza,

para que quien asiste pueda expresar sus sentimientos, creencias

e inquietudes respecto a la anticoncepción, así como su situación

individual y de pareja.

Adecuar un espacio agradable donde pueda brindarse privacidad.

Ofrecer confidencialidad es decir que la información personal se

mantenga en reserva.

Escuchar atentamente y observar el lenguaje no verbal, que

expresan las actitudes de las personas, donde se leen emociones

ocultas que las inquietan e invitarlas a expresarlas.

Evitar gestos, actitudes de desaprobación o risa con alguna

de las preguntas, ya que esto bloquea la comunicación; estar

libres de prejuicios para comprender y dar orientación objetiva

y adecuada, en especial cuando se asesora adolescentes.

Aportar información completa, precisa, clara e imparcial sobre los

métodos que regulan la fecundidad, para facilitar la libre elección

a la que tiene derecho.

Emplear un lenguaje claro y sencillo para que la información sea

comprendida, es decir evitar el lenguaje técnico y los términos

especializados; en caso de ser necesario se debe explicar en forma

sencilla su significado.

Hacer preguntas asertivas facilita ordenar sus pensamientos y decidir

libremente el método deseado y más acorde con su necesidad.

Respetar las creencias culturales o religiosas, los valores per-

sonales, las condiciones de vida y los derechos en salud sexual

y reproductiva.



Motivar a los y las usuarias al uso continuo del método anti-

conceptivo elegido que le brinde seguridad y eficacia, por el

tiempo requerido por la pareja.

Facilitar el acceso a los servicios y a la atención en planificación

familiar, independientemente de la raza, el estado civil, la edad, el

credo, las condiciones de salud y económicas.

¿Qué temas son necesarios para una adecuada capacitación en

asesoría anticonceptiva?Los contenidos de la capacitación deben partir de las necesidades

y demandas de los diferentes grupos poblacionales y culturales, a

partir de un análisis desde los aspectos biopsicosociales en el terreno

de la salud sexual y reproductiva, con énfasis en los diferentes métodos

de regulación de la fertilidad. Algunos temas sugeridos:

Derechos y deberes en salud sexual y reproductiva.

Legislación colombiana, políticas y normatividad vigentes en

relación con la educación en salud sexual y reproductiva y la

planificación familiar.

Riesgo por el manejo de actividad sexual coital sin protección.

Estadísticas de morbimortalidad.

Aspectos psicosociales de la sexualidad humana pertinente a la

comunidad atendida, con énfasis en adolescentes.

Anatomía y fisiología reproductivas, masculina y femenina.

Corporeidad, autocuidado y medidas preventivas en salud sexual y

reproductiva.

Los diferentes métodos de regulación de la fecundidad con sus

correspondientes mecanismos de acción, porcentajes de efica-

cia, indicaciones y contraindicaciones, farmacología, ventajas y

desventajas, uso correcto, otros beneficios no anticonceptivos,

efectos esperados y su correspondiente manejo.

Criterios de elegibilidad de la OMS para los diferentes métodos

anticonceptivos.

Abordaje de los mitos culturales y la explicación científica al res-

pecto.

Importancia de la autoestima en el comportamiento sexual

humano.



La sexualidad como parte del proyecto de vida.

Valores individuales y familiares en relación con la sexualidad, creen-

cias religiosas y culturales del medio donde se desenvuelve.

Habilidades de comunicación, de relaciones interpersonales y manejo

de grupo.

Técnicas de asesoría.

¿Quienes pueden realizar una asesoría en anticoncepción?Un asesor es una persona previamente entrenada en los diferentes

métodos de regulación de la fecundidad, capacitada para informar

y res-ponder las inquietudes de los usuarios. El entrenamiento en

esta área pueden recibirlo todas las personas interesadas en el

tema y quienes trabajan en comunidad, adultos o adolescentes,

sean o no trabajadores de la salud que quieren realizar asesoría

en métodos anticonceptivos, figuran entre ellos:

Médicos incluyendo especialistas, enfermeros, auxiliares de enfermería,

trabajadores sociales, psicólogos, trabajadores en atención primaria,

promotores de salud, parteras, entre otros.

Farmaceutas, auxiliares de farmacia, químicos.

Miembros de la comunidad que se desempeñan como distribuidores

o trabajadores de salud comunitarios, líderes comunitarios.

Educadores, docentes, orientadores, y en general los mismos

estudiantes.

Aquellas personas, que no son profesionales en salud, que han recibido

el debido entrenamiento y se conocen como agentes educativos.

¿Qué otras entidades pueden aportar para la promoción y

la educación en Salud Sexual y Reproductiva SSR?La asesoría es un elemento fundamental para promover la

SSR de la población, la educación en este tema es tarea de todos,

y no es responsabilidad exclusiva de profesionales de la salud. En

consecuencia, es necesario unir esfuerzos para la creación de redes

entre entidades e instituciones públicas, privadas y Organizaciones

No Gubernamentales ONG, donde las personas puedan acudir para

recibir información, orientación y atención; los resultados de este



proceso se reflejan no solo en el progreso de las familias, sino en

los aspectos sociales y económicos del país.

¿Quién puede recomendar, formular o insertar un MAC?Según la normatividad vigente en Colombia, establecida en la Re-

solución 412 de 2000, Guías de manejo integral y normas técnicas del

Ministerio de Salud, solo lo pueden hacer los médicos o profesionales

de enfermería debidamente entrenados para ello, como en el caso de

métodos temporales, hormonales (orales, inyectables, parches e implantes)

y sistemas o dispositivos intrauterinos. Los métodos definitivos, es decir

procedimientos de esterilización quirúrgica para hombres y mujeres solo

pueden ser practicados por personal médico entrenado.

¿En qué consiste el consentimiento informado escrito?Según la Ley 23 y el Decreto reglamentario 3380 de 1981 en el

artículo 15, indican que es preciso obtener CONSENTIMIENTO INFOR-

MADO individual y escrito, en el que se describa el procedimiento

médico o quirúrgico, sus riesgos y los posibles efectos secundarios

que pueden afectar a la usuaria o usuario física o psíquicamente; el

consentimiento debe tener la firma o huella digital como constancia

de que la persona fue informada. Los métodos definitivos como

vasectomía, ligadura de trompas o pomeroy y los temporales como

los implantes subdérmicos son métodos quirúrgicos, y requieren

consentimiento escrito.

¿Cómo identificar los posibles riesgos durante la asesoría para

el uso de los MAC? La OMS convoca periodicamente un grupo de expertos para la ela-

boración y actualización de los criterios médicos de elegibilidad para

el uso de anticonceptivos, que permiten evaluar el riesgo/beneficio de

cada método para la salud , de acuerdo con condiciones o enfermedades

especiales de la mujer. Las cuatro categorías son las siguientes:



Categoría de acuerdo con la OMS

Evaluación del riesgo de uso de MAC

Categoría 1 No restricción para su uso.

Categoría 2 Los beneficios superan los riesgos.

Categoría 3 El riesgo supera el beneficio.

Categoría 4 No se debe usar.

Tabla 1.1. - Categorías de uso de métodos anticonceptivos, de acuerdo con la OMS

La categoría 3 exige una cuidadosa evaluación clínica, teniendo

en cuenta la gravedad del factor condicionante, el método deberá

considerarse entonces como último recurso, y exigirá un seguimiento

cuidadoso de la usuaria, o la elección de otro método. Las condiciones

en la categoría 2 no conllevan restricción alguna en el uso del méto-

do, pero se tendrá en cuenta la condición en la asesoría como en la

elección del método.

¿Se puede realizar asesoría a grupos?La entrevista personalizada ayuda a los usuarios a resolver in-

quie-tudes íntimas que no desearían compartir con su pareja o con

otras personas. Los y las adolescentes por lo general prefieren la

asesoría con su grupo de pares, donde hay más confianza y fortaleza

para hacer preguntas en torno a la sexualidad, en algunos casos un

taller previo sobre la anticoncepción y los métodos anticonceptivos

facilita la interacción.

¿Cómo realizar la asesoría?Para seguir una metodología durante la asesoría, que facilite su

realización se ha creado la TÉCNICA DE LAS VOCALES, que consiste

en tomar cinco palabras clave que inician con las vocales en su

orden, y conseguir en cada una de ellos un objetivo, estas palabras

clave son:

A: Agradar

E: Explorar y escuchar

I: Informar

O: Orientar

U: Ubicar



TÉCNICA DE LAS VOCALESA: Agradar

Brindar un trato cortés, considerado y atento.

Desde el primer momento dentro de un espacio cómodo y pri-

vado, una atención amable y respetuosa, por parte del profesional

hacia el usuario o usuaria, permite abrir canales de comunicación

y promueve el diálogo y la apertura relacional. Es importante

asegurar la confidencialidad de la información personal, lo que

fortalece la confianza.

E: ExplorarEvaluar el para el uso de los métodos anticonceptivos, a través de la

historia clínica y escuchar con atención las inquietudes y necesidades del

usuario o la usuaria.

Escuchar atentamente las inquietudes y preocupaciones de la usua-

ria permite conocer cuál o cuáles métodos le interesan, sus temores

y creencias. Estas creencias pueden ser adquiridas por experiencias

contadas por personas cercanas, generalmente acomodadas o distor-

sionadas de acuerdo con quien lo cuenta; algunas veces tienen poco

de verdad y generan temores para el uso de los métodos.

La exploración de la historia clínica se realiza haciendo énfasis en:

Antecedentes patológicos y en salud sexual y reproductiva.

Evaluación del riesgo/beneficio por uso de métodos anticoncepti-

vos: comparado con las posibles consecuencias de una gestación

no planeada o inoportuna, especialmente para la madre y el hijo,

en especial en edades extremas de la vida fértil de la mujer y en

casos de enfermedades crónicas o situaciones médicas especiales

(en estos casos se debe consultar la guía para evaluar el riesgo y

los criterios médicos de elegibilidad de la OMS).

Los antecedentes familiares como tromboembolismo, hiperlipi-

demia y cáncer de seno tienen importancia para la detección

temprana de enfermedad hereditaria, estos antecedentes no

generan riesgo para la usuarias que los tienen y que decidan

usar métodos hormonales.



El examen físico que evalúe signos vitales, índice de masa cor-

poral y exploración pélvica si es necesaria para cada caso en

particular, en el caso de las adolescentes se debe evitar en la

primera consulta.

GUÍA PARA EVALUAR POSIBLES RIESGOS EN LA MUJER

Característica Anamnesis Riesgo

EDAD La gestación conlleva mayor riesgo de morbimortalidad en mujeres menores de 18 años y mayores de 35 años.

Relación de pareja Edad de la pareja.Disfunción (en comunica-ción, falta de apoyo, maltrato).

Gestación no planeada: abandono, maltrato, madresolterismo, alteración del proyecto de vida, aborto, depresión, suicidio, entre otros.

Comportamiento sexual Número de parejas sexua-les, frecuencia de relacio-nes sexuales coitales, tipo de relaciones (oral, anal, vaginal), orientación sexual, antecedentes de ITS.

Gestación no planeada, ITS,VIH-SIDA, portadora sana, Enfermesad Pélvica Inflamatoria EPI.

Antecedentes de ITS, VIH/SIDA

Portador sano, presencia de secreciones o alteraciones genitales anormales.

EPI, ITS actual o portador sano.

Infecciones genitourinarias Frecuencia. 3 a 4 al año, riesgo de EPI.

Antecedentes ginecológicos Menarquia, fecha de la última regla, dismenorrea, irregu-laridad del ciclo menstrual, hipermenorrea, menorragia, SPM, SOA, ANDI, endometrio-sis, resultado CCV.

De acuerdo con el método elegido.

Antecedentes obstétricos Enfermedad trofoblástica, ictericia, cesáreas, abortos, ectópicos.

De acuerdo con el método elegido.

Capacidad de compren-sión para uso adecuado de métodos.

Analfabetismo, farmaco-dependencia, border line, retardo mental.

Gestación no planeada por uso inadecuado del método, ITS.

Consumo de psicoactivos Alcohol, farmacodependencia. Tabaquismo (más de 15-20 cigarrillos/día).

Gestación no planeada por uso inadecuado del método. ITS.Riesgo cardiovascular en fuma-doras mayores de 35 años.

Uso de medicamentos de prescripción.

Interacción: anticonvulsivos, rifampicina, griseofulvina.

Gestación no planeada por dismi-nución del efecto anticonceptivo del MAC hormonal.

Trastornos de la alimen-tación

Anorexia, bulimia, obesidad. Gestación no planeada por au-toemesis en las primeras horas de ingesta de anticonceptivos orales.



Tabla 1.2. - Guía para evaluar posibles riesgos en la mujer.

Característica Anamnesis Riesgo

Nivel socioeconómico Analfabetismo, capacidad económica, entorno social, acceso a métodos anticon-ceptivos.

Gestación no planeada por limita-ciones económicas y para adquirir el método, aborto, ITS.

Autoconocimiento corporal y autocuidado.

Miedo, aversión a manipular sus genitales.

Gestación no planeada por uso inadecuado del método, ITS.

Creencia culturales y reli-giosas

Creencias en relación con los métodos, doctrina religiosa.

Gestación no planeada por uso inadecuado del método, ITS

Relaciones familiares Disfunciones familiares, falta de apoyo.

Gestación no planeada por no uso de MAC, ITS.

I: InformarProporcionar información suficiente, clara y veraz de los diferentes

MAC, para facilitar la libre elección.

Presentar cada uno de los métodos anticonceptivos disponibles a

través de material didáctico o de los mismos métodos, informando de

forma suficiente, no excesiva, para evitar confusión en su elección, y

haciendo énfasis en:

Eficacia de cada método

Mecanismos de acción

Beneficios no contraceptivos

Ventajas e inconvenientes

Identificar los temores, y aclarar mitos y creencias acerca de los

métodos anticonceptivos.

Las condiciones clínicas y de pareja son fundamentales para la

elección de los métodos, el perfil de usuaria, puede ayudar a la usuaria

a identificar sus propias condiciones en relación con los requisitos que

cada uno de los métodos anticonceptivos conlleva y así mejorar la

eficacia en el uso de los mismos.

Perfil de usuaria para cada método

El primer criterio que se debe considerar es la decisión del usuario,

la usuaria o la pareja en relación con la protección anticonceptiva que

desean, temporal o permanente. Los métodos temporales o reversibles

son indicados para personas que quieren tener más hijos en el futuro o



desean tener la opción de cambiar de método y los métodos definitivos

o irreversibles son indicados si han tomado la decisión de no tener

más hijos, a pesar de que sus circunstancias cambien.

Algunas características de las personas influyen en el uso de métodos

y en la seguridad anticonceptiva que estos proporcionan, es importante

tenerlos en cuenta en la elección de métodos a usar.

El conocimiento del cuerpo y su funcionamiento: el uso de algunos

métodos requiere que el hombre y la mujer conozcan su cuerpo y

como funciona.

La relación de pareja: una relación estable y con buena comunicación

puede aumentar la seguridad anticonceptiva en algunos métodos.

La manipulación de los genitales: algunos métodos requieren la

manipulación de genitales, y para algunas personas esto puede

resultar incómodo o agresivo.

El entrenamiento en el uso del método seleccionado: algunos mé-

todos requieren entrenamiento para su uso adecuado, la seguridad

aumenta cuando la pareja está entrenada.

La autonomía: el uso de métodos está influenciado por la capaci-

dad de las personas para tomar decisiones y mantenerse en ellas,

a pesar de las presiones de entorno o de su pareja.

El estado de salud: el algunos casos el estado de salud de una

persona puede influir en la decisión de uso de métodos anticon-

ceptivos. En estos casos se debe hacer un asesoría especial sobre

el tipo de método más adecuado para la persona o la pareja, según

el caso.

Presencia de sangrado abundante o cólicos menstruales.

El tiempo: algunos métodos necesitan tiempo de entranamiento para

su uso adecuado, así como para si la pareja no tiene tiempo o interés

algunos métodos pueden disminuir su seguridad anticonceptiva.

Riesgo de Infecciones de Transmisión Sexual ITS.

Después de analizar el cuadro del perfil de usuaria, ella o la pareja

podrá(n) elegir el grupo de métodos que más se adecúe a sus necesidades

y aclarar las dudas que puedan tener.



Algunas personas necesitarán más tiempo para tomar su deci-

sión, así como comentarlo con su pareja si no ha estado presente;

en este caso invítela nuevamente a asistir con su pareja o a un taller

de planificación familiar.

Es importante, durante la asesoría recordar que el

uso de doble protección, condón y otro método

anticonceptivo, ayuda a prevenir las infecciones de

transmisión sexual.

O: OrientarAcompañar la decisión informada del método que desea utilizar.

Si la usuaria o la pareja ha decidido un grupo de métodos, permítale

tener contacto real con el o los métodos elegidos, profundice y repita

la información más importante de los mismos, explicando:

Mecanismo de acción

Seguridad anticonceptiva y reversibilidad

PERFIL DE USUARIA

Tipo de métodos Características de la mujer

Naturales - En mujeres con ciclos menstruales regulares.- En pareja estable, con buena comunicación en sexualidad. - Con entrenamiento para el uso del método. (de 4 – 6 meses)- Con conocimiento de su cuerpo y como funciona.- Que a ella no le moleste tener que manipular sus órganos genitales.- Con tiempo para hacer el seguimiento del método.

Barrera - En pareja estable, con buena comunicación en sexualidad. - Pareja con entrenamiento en el uso del método.- Con conocimiento de su cuerpo y como funciona.- Que se sientan cómodos manipulando sus órganos genitales.- Con tiempo para la colocación correcta del método.

DIU-Cu - Mujeres que no sufran de cólicos menstruales.- En pareja estable, confiable, sin riesgo de ITS. - Mujeres con una sexualidad segura–sin riesgo de infecciones vaginales e ITS.

Hormonales - Que haya presentando su primer sangrando menstrual.

Definitivos - Número de hijos que desean.

Tabla 1.3 – Perfil de usuaria, de acuerdo con clasificación de métodos.



Ventajas e inconvenientes en cada caso particular

Beneficios adicionales

Efectos esperados y su correspondiente manejo

Signos y síntomas de alarma

Cómo se utilizan correctamente

Qué hacer en casos de olvido o en los que se presenten signos

y síntomas de alarma

Verifique si le comprendió a través de preguntas

Entregue material informativo de apoyo como, folletos, cartillas

o cuadernillos

Informe el precio comercial de los métodos, para que pueda tener

en cuenta su capacidad económica en la elección

Permítale seleccionar el método

Si elige o eligen el método anticonceptivo que más se adapte a

las necesidades refuerce los puntos anteriores, aclare inquietudes y

continúe con el paso siguiente.

Signos y síntomas de alarma para métodos hormonales

Durante la asesoría es importante informar a la usuaria la diferencia

entre los efectos esperados causados por los Métodos Hormonales MH

que son de fácil manejo, y los signos y síntomas de alarma que pueden

presentarse en algunas mujeres con predisposición, en especial al

tromboembolismo, caso en el cual se necesita manejo médico.

Las manifestaciones de alarma se resumen en el siguiente cuadro

en el que se clasifican las palabras de acuerdo con las letras iniciales,

COPAMIA que permite una mejor recordación para las usuarias.

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA EN EL USO DE MÉTODOS HORMONALES

Inicial Significado Signo o síntoma Riesgo de

C Cabeza Dolor "intenso" de cabeza, mareo o parestesia ACV

O Ojo Pérdida repentina de la visión o visión borrosa ACV

P Pecho Dolor "intenso" del pecho, tos, dificultad respiratoria

TEV

A Abdomen "intenso" dolor abdominal TEV

MI Miembros inferiores

Dolor "intenso" en muslo, pierna o tobillo TEV

A Amarilla Coloración amarilla de ojos o piel ColestasisACV: Accidente cerebrovascular. TEV: Tromboembolismo

Tabla 1.4 -Signos y síntomas de alarma en el uso de métodos hormonales.



Es falso que el uso de métodos hormonales

requieran de perìodos de descanso, estos períodos

aumentan el riesgo de embarazos.

Los anticonceptivos hormonales pueden ser usados

continuamente durante el tiempo que la pareja lo

requiera, la mujer puede tener beneficios para su

salud, por el uso de hormonas esteroideas.

U: UbicarExplicar donde puede acceder al método elegido e invitar al usua-

rio o la usuaria a pertenecer al programa de planificación familiar

de su institución.

Explicar como puede acceder al método anticonceptivo seleccio-

nado, ya sea que la institución lo provea o remitir a otros centros

de atención cuando así se requiera.

Explicar y facilitar el consentimiento informado para los métodos

anticonceptivos que lo requieran.

En caso de estar autorizado para proveer el método, facilítarlo al

usuario o usuaria y explicar su uso adecuado.

Si la organización o institución (Hospital local, IPS) tiene un pro-

grama de servicios, informar sobre los beneficios de pertenecer al

programa de planificación familiar e invitar a inscribirse.

En sitios de difícil acceso a los servicios de planificación familiar,

como zonas rurales, acordar una visita domiciliaria.

Facilitar números telefónicos, líneas 01-8000, correos elec-

trónicos o puntos de referencia donde la usuaria pueda recibir

la información adicional, en momentos donde no pueda acceder

a la consejería.

Acordar una cita de control (seguimiento) para evaluar:

a. Continuidad o abandono.

b. Descansos no justificados.

c. Efectos esperados y forma de solucionarlos.

d. Resolver dudas.



e. Ordenar exámenes paraclínicos, si son necesarios.

f. Motivar la continuidad del método y el seguimiento en el

programa.

El uso de técnicas de asesoría, como la metodología de las voca-

les, permite de forma fácil, ordenada y ética la elección informada y

libre del método anticonceptivo, lo que promueve la adherencia y

el uso adecuado.



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acceso a la calidad de atención en planifica-

ción familiar: Criterios de elegibilidad médica

para el uso de anticonceptivos, OPS/OMS,

Ginebra, 1997.

Organización Panamericana de la Salud OPS. Reco-

mendaciones para la atención integral de salud

de los y las adolescentes, con énfasis en salud

sexual y reproductiva, 2000.

OPS,OMS. Mejorando el acceso a la calidad de

atención en planificación familiar: criterios

de elegibilidad médica para el uso de los

anticonceptivos. 1997.

Porter-Waife-Holtrop. Manual de anticoncepción

para personal de salud. The pathfinder Fund,

segunda edición revisada, 1988.

Publicación del Population Information Program,

Center for Communication Programs, The Johns

Hopkins University Bloomberg School of Public

Health. Volumen XXIX, Número 1. Primavera

de 2001. Serie J, Número 50. Programas de

planificación familiar.

Revista Network en español (reimpresa con autori-

zación de Family Health International). Mejoras

en los servicios y la perspectiva del cliente.

Primavera, 1998, Volumen 19, Número 1.

20•Métodos anticonceptivos


Métodos anticonceptivos

capítulo 2


Métodos anticonceptivos • 21

capítulo 2

Los Métodos Anticonceptivos son sustancias químicas,

objetos o procedimientos que evitan el embarazo de la

mujer y permiten controlar y regular la reproducción, de

acuerdo con la decisión de las parejas sobre el número

de hijos que desean tener, el intervalo entre ellos y el

momento en que se encuentren preparados.

La asesoría puede proporcionar información clara y

oportuna sobre métodos anticonceptivos para permitir

la elección informada de una persona o pareja. El

asesor debe orientar la elección teniendo en cuenta

las características de cada persona, su pareja o parejas

y su proyecto de vida, considerando el mecanismo de

acción del método, su efectividad, ventajas, limitantes

y efectos secundarios.



Tabla 2.1 Clasificación de los métodos anticonceptivos.

EFICACIA DE LOS MACLa elección del uso de los métodos anticonceptivos está

relacionada con su efectividad para prevenir una gestación no

planeada, lo cual no sólo depende de la protección ejercida por el

método, sino del uso correcto y consistente del mismo. La siguiente

tabla compara el porcentaje de mujeres que experimentaron un

embarazo no planeado durante el primer año de uso del método

anticonceptivo cuando el método se usa consistente y correcta-

mente (uso perfecto), y cuando se usa típicamente (uso típico).

Tanto en el uso consistente como el uso correcto pueden variar

con algunas características como la edad, la cultura, los ingresos, el

deseo de prevención o el aplazamiento de embarazos. Los métodos

que dependen del uso consistente y correcto por parte de los y

las usuarias tienen rangos más amplios de eficacia. En las parejas

tiende a mejorar la eficacia del método, a medida que adquieren

mayor experiencia en su uso.

Capítulo 2

MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS

CLASIFICACIÓN DE LOS MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS

TEMPORALES (reversibles) DEFINITIVOS (irreversibles)

Naturales o fisiológicos

Barrera Hormonales Intrauterinos Quirúrgicos

- Ritmo o calendario- Temperatura basal- Billings/Moco cervical- Sintotérmico - Coito interrumpido- Lactancia MELA

MECÁNICOS:- Condón- DiafragmaQUÍMICOS:- Espermicidas

- Oral- Inyectable- Implante subdérmico- Parche transdérmico

- DIU-Cu- Sistema Intrauterino de Levonorgestrel, SIU-LNG

- Esterilización tubárica - Vasectomía



MÉTODOS TEMPORALES (reversibles)Métodos naturales o fisiológicos

Los métodos naturales, denominados también fisiológicos o

métodos del “conocimiento de la fertilidad”, hacen referencia al uso

de una o varias técnicas basadas en la fisiología del ciclo menstrual

de la mujer, que consisten en determinar los días fértiles y abstenerse

periódicamente de relaciones sexuales coitales en ese período, o

mediante el autocontrol de la eyaculación en el hombre y así evitar

la gestación; son “métodos para parejas”, porque requieren buena

comunicación, tiempo y cooperación entre las personas que tienen

relaciones, y fortalecen el autoconocimiento, autocontrol y respeto

mutuo. En este grupo se encuentra el método de amenorrea en la

lactancia.

EFICACIA DE LOS MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS

MÉTODO

Porcentaje de mujeres que experimen-taron embarazos no deseados en el primer año de uso

Porcentaje de mujeres que continuaron el uso en un año

uso típico uso perfecto

Sin método 85 85

Espermicidas 29 18 42

Coito interrumpido 27 4 43

Abstinencia periódica 25 15 51

Diafragma 16 6 57

Condón femenino 21 5 49

Condón masculino 15 2 53

AOC y minipíldora 8 0.3 68

Parche transdérmico 8 0.3 68

ISP (DMPA) 3 0.3 56

AIC 3 0.05 56

DIU-Cu 0.8 0.6 78

SIU-LNG 0.1 0.1 81

Implantes 0.05 0.05 84

Esterilización femenina 0.5 0.5 100

Esterilización masculina 0.15 0.10 100

Tabla 2.2 Eficacia de los métodos anticonceptivos.

Esta gráfica es una adaptación de los datos de Contraceptive Efficacy. Contraceptive technology: Décimo octava edición

revisada. Ardent Media, 2004. Nueva York. Medical elegibity criteria for contraceptive use, third edition, 2003.



Método del ritmo, del calendario o de Ogino Knaus

El método del ritmo es una técnica anticon-

ceptiva que se basa en evitar el coito durante el

periodo fértil de la mujer, que se calcula a partir

de la observación de los seis a doce últimos

ciclos. Se considera como primer día del ciclo,

el día de inicio del sangrado menstrual.

La fórmula más usada para identificar los

probables días fértiles es restar 11 días al ciclo

más largo y 18 días al ciclo más corto.

Ejemplo: Si los ciclos del registro varían entre 26 y 32 días:

32 – 11 = 21

26 – 18 = 8

La usuaria debe evitar el coito desde el día 8 al día 21 del ciclo.No indicado

En mujeres:

Con ciclos irregulares, más de 10 días de diferencia entre el periodo

más corto y el más largo.

Adolescentes, teniendo en cuenta que más de 50% de las mu-

jeres tienen ciclos anovulatorios a esta edad.

Durante la perimenopausia y lactancia, por la irregularidad del ciclo

en estas etapas.

Con factores que pueden originar alteraciones en los ciclos como: es-

trés, modificaciones de la dieta o períodos de vigilia prolongados.

Requiere

Entrenamiento previo en pareja, de 4 a 6 meses.

Tener pareja estable y colaborador, para manejar los periodos

de abstinencia.

Autoconocimiento corporal.

Adecuada comunicación a nivel sexual y apoyo mútuo.Ventajas

Producen mínimos efectos secundarios.

Compromete efectivamente al compañero en la planificación.

No tiene costo.

Puede ser usado por personas que no usan otros métodos.



Su uso mejora en mujeres con conocimientos de anatomía y

fisio-logía femeninas.

Método de la temperatura basal

Es un procedimiento desarrollado para

determinar con mayor exactitud el día de la

ovulación con la intención de facilitar el em-

barazo más que impedirlo. Cuando es usado

para impedir el embarazo la mujer debe abs-

tenerse de relaciones sexuales coitales durante

su período fértil, que se identifica a través de

la elevación de la temperatura, por efecto de

la progesterona en un promedio de 0.2 a 0.4

grados centígrados, está elevación se hace evidente desde el día 12

hasta dos días antes del período menstrual.

La temperatura oral, rectal o vaginal (las dos últimas se consideran

más efectivas) deben ser tomadas una vez la usuaria despierta y antes

de levantarse o realizar cualquier actividad física y anotarlo sobre una

gráfica diseñada para este efecto.No indicado

En mujeres:

Sin entrenamiento previo.

Con períodos de estrés o en los que no duerman normalmente.

Con enfermedades vulvovaginales.

Con enfermedades que puedan alterar la temperatura del cuerpo.

Que viajen continuamente.

Que consuman frecuentemente alcohol o sustancias psicoactivas.

Que tengan dificultades individuales o de pareja para manejar los

períodos sin relaciones sexuales coitales.

Que usan medicamentos.

Con dificultades para manipular sus genitales.Ventajas

No produce efectos colaterales.


No tiene costo.

Ayuda a verificar ciclos ovulatorios.



Método de Billings o moco cervical

Se basa en el reconocimiento de las

modificaciones del moco cervical durante

las fases del ciclo menstrual para deter-

minar los probables días fértiles. Requiere

de la observación de tres a seis ciclos. Las

secreciones cervicales o moco cervical, de

consistencia filante (claro, elástico y trans-

parente) es considerado como indicador

del periodo de ovulación, la pareja debe evitar las relaciones

sexuales coitales desde la evidencia de moco filante hasta cuatro

días después. Se recomienda que tengan relaciones coitales solo

cada tercer día con el objetivo de no confundir el moco cervical

con otras secreciones, como semen.No indicado

En mujeres:

Sin entrenamiento previo en la identificación de sus secreciones.

Con enfermedades vulvo-vaginales (leucorrea).

Con dificultades individuales o de pareja para manejar los períodos

sin relaciones sexuales coitales.

Adolescentes por falta de autoconocimento corporal a esta edad.

Con dificultad para manipular sus genitales.

Durante la lactancia, con tensión emocional.

Que consuman medicamentos como antigripales que pueden afectar

las características del moco cervical.

Durante la perimenopausia, por los cambios en las secreciones

vaginales. Requiere

Colaboración y entrenamiento en pareja.

Conocimiento corporal y confianza,

Adecuada comunicación a nivel sexual con la pareja.Ventajas

No produce efectos colaterales.


No tiene costo.

Personas que no pueden usar otros métodos.



Método sinto-térmico

Consiste en usar la unión de los mé-

todos del ritmo, del moco cervical y de la

temperatura basal, para que la pareja evite

las relaciones sexuales durante el periodo

fértil. Además de los síntomas que la mujer

pueda detectar durante los días de la ovu-

lación, como distensión abdominal, dolor

hipogástrico y mamario, dolor tironeante en

fosas ilíacas, entre otros.

Coito interrumpido o método del retiro

Consiste en la interrupción del coito antes

que se produzca la eyaculación. Se encuentra

referido desde la Biblia y continúa siendo un

método de uso en países en vía de desarrollo.

Existe el riesgo de emisión de líquido seminal

preeyaculatorio con espermatozoides vivos

fecundantes.No indicado

Especialmente durante la adolescencia,

por falta de autocontrol y conocimiento

en esta edad.

Como método regular.

En hombres con eyaculación precoz.Ventajas

Puede ser utilizado como recurso de emergencia.

No tiene costo.

Método de amenorrea de la lactancia MELA

La lactancia materna induce cambios en

la velocidad de liberación de las hormonas

femeninas que evitan la ovulación, sin embar-

go, solo debe ser considerado como método

anticonceptivo efectivo cuando se cumplen



los siguientes tres criterios:

La mujer:

1. Está lactando al recién nacido de manera exclusiva, a libre demanda

cada 2 a 3 horas, y no ha iniciado alimentación complementaria

para su bebé.

2. Está en amenorrea, no ha reaparecido manchado o sangrado

menstrual.

3. Está en los primeros seis meses posparto. No indicado

En mujeres:

Que han tenido menstruación o manchado después del parto.

Que no lactan de manera exclusiva.

Con bebés de más de 6 meses.

Con diagnóstico de VIH/SIDA, o contraindicación de lactancia.Ventajas

Promueve la lactancia materna, lo que brinda protección al bebé

contra enfermedades prevenibles.

No tiene costo.

Métodos de barrera Los métodos de barrera deben formar parte de la variedad de

métodos ofrecidos a las usuarias y los usuarios ya que son los únicos

que brindan protección frente al riesgo de infecciones de transmisión

sexual, es importante destacar su uso correcto y consistente, para

lograr protección ante una gestación no planeada.

Clasificación de los métodos de barrera

Los métodos de barrera se clasifican en mecánicos y químicos.

1. Mecánicos:

Ejercen solamente la función de barrera, la cual evita el paso de los

espermatozoides al canal uterino, entre ellos se encuentran: El condón

masculino, el condón femenino y el condón unisex.

En algunos países se encuentran métodos de barrera como el dia-

fragma, el capuchón cervical y la esponja cervical.



2. Químicos o Espermicidas:

Consisten en la utilización de sustancias químicas que tienen un

efecto espermicida de manera que inmovilizan o destruyen al esper-

matozoide, cuando entra en contacto con ellos en el canal vaginal. Se

encuentran en forma de tabletas espumantes, óvulos vaginales, jaleas,

cremas, espumas, películas, gel y spray.

Efectividad de los métodos de barrera

La efectividad de los métodos de barrera se relaciona directa-

mente con las características de su uso, es necesario que la persona

tenga información adecuada sobre la técnica de utilización correcta.

La pareja necesita un compromiso con su autocuidado, comunicación

alrededor de la sexualidad y disponer de tiempo antes del coito

para que garantice su eficacia; por ejemplo, el tiempo de disolución

del espermicida puede ser aprovechado a través de otras formas

de disfrutar el erotismo antes de la penetración.

Condón Masculino

Los condones son cubiertas de látex u otros materiales sintéticos

que reciben y retienen el semen, para evitar que se deposite en la

vagina. Los condones pueden ser masculi-

nos, femeninos o unisex. Los materiales más

utilizados para hacer condones son: el látex,

poliuretano (no alergénico), silicona, resina

sintética AT-10 (condón unisex de no látex)

no alergénica y los materiales naturales como

el intestino de cordero.

Existen presentaciones de diferentes

colores, texturas, formas, aromas, sabores y

con o sin lubricación (lubricantes a base de

agua) o espermicidas.

Uso adecuado del condón masculino

Es importante informar y enseñar a las y los usuarios del condón

las recomendaciones y técnica correcta de utilización como método



anticonceptivo:

1. Revisar que el empaque que guarda al condón de látex esté en

buenas condiciones, sin perforaciones ni aberturas y que contenga

cámara de aire en su interior, verificar su fecha de vencimiento.

El condón debe tener un color brillante, no amarillento y se debe

desenrollar sólo en el momento de usarlo.

2. Cuando el pene está en erección, se debe colocar el condón en la

punta del pene, con la parte enrollada hacia fuera.

3. El condón se debe desenrollar cubriendo el pene. Si tiene piel redun-

dante, prepucio, se debe halar hacia abajo para permitir la exposición

completa del glande. Aplastar el receptáculo de la punta del condón

con los dedos índice y pulgar, para sacar el aire y evitar la ruptura del

condón durante la eyaculación. Con la otra mano se debe deslizar

el condón hasta la base el pene y sin soltar la punta del condón

mientras se desenrolla, dejando libre la punta del condón, es decir



sin aire, porque es la bolsa donde se acumulará el semen.

4. Al término de la eyaculación, se debe retirar el pene de la vagina,

cuando aún se encuentra en erección, sosteniendo el condón por la

base con los dedos, para evitar que el condón quede dentro de la

vagina o se derrame el semen dentro de ella. Se debe retirar el condón

halando de la base sin manipularlo, y colocarlo sobre una banda de

papel, en ese momento se puede enrollar y desechar en el recipiente

de la basura (no en el inodoro).

Recomendaciones

A los condones no se les debe agregar lubricantes, ni jaleas con

vaselina o cualquier otro tipo de aceite o grasa, porque pueden

romperse, si es necesario se deben utilizar lubricantes con base

de agua.

Los condones se deben guardar en lugares frescos y secos; para

cada relación, se debe usar un condón nuevo.

No indicado

Las personas alérgicas al látex, deben usar condones hechos en

materiales no alergénicos.Inconvenientes

No son tan eficaces como otros métodos para prevenir gestaciones

no planeadas.

Se requiere motivación para utilizarlos sistemática y correcta-

mente.

Requieren cooperación de la pareja.

Su uso puede interrumpir la relación sexual.Problemas posibles

Alergia al látex.

Rupturas o deslizamientos.Ventajas

Previenen las ITS, VIH si se usan siempre y de forma correcta.

Puede ser utilizado con otros métodos, para buscar una protección

más completa.

Disponibles en farmacias y supermercados.

Puede ayudar a los hombres con eyaculación precoz.



El colocarlo hace parte del estímulo erótico y los juegos sexuales.

Indicado

Todas las personas que tengan riesgo de adquirir ITS.

En adolescentes y jóvenes, ya que tienden a tener más de una

pareja durante esta edad, lo que aumenta las probabilidades

de adquirir ITS.

Combinado con otros métodos, para mayor seguridad, como doble

protección.

Como apoyo cuando se presenta olvidos en los hormonales y

en días previos al inicio de otros métodos.

Condón Femenino

Es una funda desechable de poliuretano lubricado con silicona,

con 2 anillos, uno que cubre el cérvix y el otro recubre la vulva de

la mujer. El condón femenino no necesita

de espermicidas para mejorar su seguridad.

Algunas mujeres lo consideran incómodo

y poco sexy por su exposición fuera de la

vagina; protege contra ITS, VIH/SIDA.

Recomendaciones

Se recomienda usar con lubricantes con

base de agua para mejorar el deslizamiento

dentro de la vagina y mejorar la humedad.

Después de cada coito se debe cambiar el

condón por uno nuevo, no se recomienda su reutilización, hasta

el momento no se han mostrado efectos adversos.

No indicado

En mujeres con dificultad para manipular los genitales.

Cuando a la pareja le molesta o disgusta.

Uso del condón femenino

Al usar el condón femenino se debe:

1. Tomar del empaque y extender.

2. Plegar el anillo interno e introducirlo de manera paralela a la vagina,



3. Asegurarlo al fondo del saco posterior, por detrás del cérvix. El

aro externo debe quedar expuesto por fuera de la vagina en la

vulva. Se debe cuidar de no retorcer el preservativo.

Durante el coito guiar el pene dentro de la vagina

4. Para retirarlo, apretar y retorcer el aro externo, halar del mismo

y desechar en el basurero.



Diafragma

Es un casquete de látex que cubre el cuello

del útero y parte de la pared vaginal; su forma

es la de una cúpula con un anillo semirígido.

Impide el paso de los espermatozoides al úte-

ro. Se encuentran en varios tamaños, para su

mayor eficacia, durante el examen pélvico se

debe determinar el tamaño del diafragma que

la usuaria necesita.

Uso del diafragma

El diafragma puede ser colocado 2 horas antes o durante la

relación sexual y debe ser usado con espermicida por ambos

lados para mayor efectividad.

El diafragma se debe colocar dentro de la vagina, asegurándose

que cubra el cuello uterino, para que impida el paso de los esper-

matozoides.

No debe extraerse antes de 6 horas después de la relación sexual

y se deben tener cuidados especiales para su conservación, al lavarlo,

secarlo y guardarlo.Indicado en

Mujeres que no les molesta recurrir a un método anticonceptivo

antes o durante la relación sexual.

Mujeres a quienes no les molesta manipular sus genitales.

Mujeres entrenadas para la correcta inserción, extracción y uso

del diafragma.



Mujeres que puedan tener el tiempo y la privacidad suficiente para

insertar y extraer el diafragma.No indicado

Cuando hay alergia al látex o a los espermicidas en cualquiera

de los miembros de la pareja.

Cuando existen anormalidades anatómicas del cuello uterino

o la vagina.

En mujeres con antecedentes de shock tóxico.

Durante las 6 primeras semanas posparto.

En adolescentes, por el limitado conocimiento de sus genitales y

por la frecuencia de relaciones sexuales no programadas. Ventajas

Puede ser usado aún si la pareja se niega a usar condón.

Puede proteger contra algunos agentes que atacan el cuello

uterino.

Puede ser reutilizado.Inconvenientes

El uso de diafragma puede incrementar el riesgo de Infección

del Tracto Urinario, ITU. Se han realizado estudios que muestran

que el índice de desarrollo de ITU en las usuarias de diafragma

es dos a tres veces más alto que las que no lo usan.

Métodos químicos de barreraEspermicidas

Los espermicidas son

sustancias de uso vaginal

que actúan inhibiendo los

espermatozoides; contienen

diferentes químicos espermi-

cidas entre ellos nonoxinol

9, fenilmercurio, octoxinol 9

y menfegol; se encuentran

en forma de jaleas o geles,

cremas, espumas en aerosol, películas vaginales solubles, tabletas

espumantes y óvulos que se derriten.



Uso de los espermicidas

1. El espermicida se debe introducir en la parte superior de la vagina,

cerca del cervix, 15 a 30 minutos antes del contacto genital.

2. Si dentro del rango de protección del espermicida no se da la eyacu-

lación, se debe reaplicar otra dosis al igual que introducir una nueva

dosis para cada acto coital. Como ejemplo, los óvulos y las tabletas

efervescentes protegen por una hora, algunos productos gotean hacia

la vulva con mayor rapidez o se esparcen mejor que otros.

3. No aplicar duchas vaginales hasta 6 horas después del coito.

4. Para mejorar su eficacia se deben utilizar con condón.No indicado en

Casos de alergia a sus componentes, tanto en la mujer como en

el hombre.

Mujeres con aversión a manipular sus genitales.

Mujeres con alto riesgo de contraer ITS.

Mujeres con alta frecuencia de relaciones sexuales coitales (una o

varias veces al día).

Adolescentes (mayor frecuencia de relaciones sexuales no pro-

gramadas y requiere tiempo de dilución del espermicida).Inconvenientes

Alergia a la sustancia química del espermicida.

Irritación de las mucosas, vaginal y anal, por lo que no se recomienda

en la actualidad el uso de condones con espermicida (nonoxinol

9) en especial para coito anal o mujeres con relaciones sexuales

coitales muy frecuentes, ya que han aumentado las ITS, VIH/SIDA

por esta razón, según los últimos estudios realizados por la OMS.

Se sospecha una posible asociación entre malformaciones al nacimiento

o anormalidades en el cariotipo de los abortos espontáneos y el uso

prolongado de espermicidas, los estudios no son concluyentes.Ventajas

Al parecer protegen levemente contra infecciones bacterianas

cervicales por clamidias y gonococo, aunque los últimos estudios

son controvertidos.

No se recomiendan por sí solos para la prevención del VIH/SIDA,

no ofrecen protección.

Mejoran la lubricación vaginal.



Métodos anticonceptivos hormonalesLa Anticoncepción Hormonal AH es en la actualidad el método

reversible de mayor efectividad para prevenir el embarazo. Consiste en

la combinación de hormonas sexuales sintéticas como son estrógenos

y progestinas, en presentaciones combinadas o de sólo progestina.

El efecto anticonceptivo de los estrógenos sintéticos se logra a través

de la modificación el eje neuroendocrino hipotálamo-hipófisis-ovario

y actúan en los órganos genitales.

La acción de la progesterona para inhibir la ovulación se conoce

desde principios del siglo XX, sin embargo, la hormona se aisló hasta

1934 y sus compuestos activos por vía oral se sintetizaron hasta me-

diados de la década de 1950.

Con base en la acción de la progesterona y los estrógenos, se han

desarrollado compuestos sintéticos con efectos anticonceptivos que

tienen como objetivo usar las dosis mínimas posibles para lograr el

efecto anticonceptivo deseado.

Los anticonceptivos hormonales se clasifican de acuerdo con su

presentación en:

Anticonceptivos Orales AO

Anticonceptivos Inyectables AI

Implantes Subdérmicos IS

Parches Transdérmicos PT

El estrógeno común a los diferentes Anticonceptivos Orales Com-

binados AOC es el estrógeno sintético Etinilestradiol EE, 4 a 6 veces

más potente que el estrógeno natural.

Las progestinas derivadas de la 19 nortestosterona se dividen en dos

grupos: Estranos y Gonanos. Los Estranos contienen la Noretisterona NET

y la noretindrona, 10 veces más potente que la progesterona, estas son

progestinas de primera generación. El grupo Gonano incluye Norgestrel

con base en la síntesis total de la estrona, mediante modificaciones a la

molécula de la norentrindona, el Norgestrel al metabolizarse se convierte

en un isómero activo, el Levornogestrel LNG y representan la segunda

generación de progestinas. Los nuevos Gonanos de tercera generación

comprenden Gestodeno GTD, Desogestrel DSG y Norgestimato NGT.



En la tabla 2.3 se resume únicamente la clasificación de las pro-

gestinas para anticoncepción hormonal, disponibles en Colombia, sin

tener en cuenta la presentación:

La Drospirenona DRSP es una progestina derivada de un nuevo

grupo, la 17 alfa-espirolactona.

La Drospirenona es muy similar a la progesterona natural con

actividad progestagénica, antimineralocorticoide y antiandrogé-

nica, los cuales proporcionan beneficios clínicos adicionales para

algunas situaciones que se presentan en la tabla 2.4.

CLASIFICACIÓN DE LAS PROGESTINAS

17 alfa - OH Progesterona 19 – Nortestosterona

17 alfa - Espirolactona

Pregnanos Estranos Gonanos Drospirenona DRSPAcetato de ciproterona

CPAAcetato de medroxiprogesterona MPAAcetato de clormadiona CMA

PrimeraGeneración

Noretisterona NETNoretindrona

SegundaGeneración

Norgestrel Levonorg-estrel LNG

TerceraGeneración

Norgestimato NGTDesogestrel DSGGestodeno GSD

Tabla 2.3- Clasificación de las progestinas.

BENEFICIOS DE LA DROSPIRENONA

ACCIÓN ANTIMINERALOCORTICOIDE ACCIÓN ANTIANDROGÉNICA

Síndrome premenstrual Acné leve a moderado

Retención de agua y sodio Seborrea

Ligera disminución del peso corporal

Tabla 2.4. Beneficios de la drospirenona.

La combinación de la Drospirenona con el Etinilestradiol lo hace

un anticonceptivo oral microdosificado de alta eficacia.



CLASIFICACIÓN DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES AO

Los anticonceptivos orales se pueden clasificar

de acuerdo con distintos criterios, como:

Composición hormonal

Esquema hormonal

Carga hormonal

Régimen hormonal

Clasificación de los AO de acuerdo con su composición hormonal

De acuerdo con su composición hormonal los AO se dividen en:

Anticonceptivos Orales Combinados AOC, los cuales contienen

un estrógeno y una progestina.

Anticonceptivos de solo progestina o Píldoras de Solo Progestina

PSP.

CLASIFICACIÓN DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES

COMPOSICIÓNCombinados AOC Etinilestradiol EE + Progestina

Solo Progestina PSP Minipíldora

ESQUEMA

Monofásicos Carga igual en todo el ciclo

Bifásicos Varía en dos etapas del ciclo

Trifásicos Varía en tres etapas del ciclo

CARGA Macrodosis Igual o mayor de 50 mcg de EE

Microdosis Menor de 50 mcg de EE

RÉGIMEN

Cíclico 21 activas + 7 días de descanso

Ininterrumpido 21 activas + 7 placebos

Extendido 24 activas + 4 placebos

Contínuo 28 o 35, toma sin descanso.

Tabla 2.5 - Clasificación de los anticonceptivos orales.

Clasificación de los AO de acuerdo con el esquema hormonal

Según el esquema hormonal los AO pueden ser:

Monofásicos cuando todas las píldoras activas contienen la misma

concentración de estrógeno y progestina por ciclo.

Bifásicos cuando varía la concentración hormonal de progestina

en dos etapas del ciclo, los estrógenos permanecen constantes.

Trifásicos la concentración hormonal varía en tres etapas del ciclo.



Clasificación de los AO según su carga hormonal

Se refiere a la cantidad de estrógeno (Etinilestradiol) contenida

en cada píldora. Se conocen como macrodosificados cuando el aporte

hormonal es igual o mayor a 50 mcg por píldora o microdosificados

si es menor a 50 mcg.

Las preparaciones de anticonceptivos hormonales orales en el

esquema monofásico, contienen un estrógeno y una progestina en

concentraciones variadas, otros contienen una sola progestina.

El estrógeno común para los AOC es el Etinilestradiol EE, en el mercado

se encuentran AOC macrodosificados de 50 mcg de EE o microdosificados

que varían desde 35, 30, 20 hasta 15 mcg de EE. En cuanto a las diferentes

progestinas, el contenido hormonal es también variable.

Como ejemplo, se encuentran los AOC macrodosificados con un

contenido hormonal de 50 mcg de EE+250 mcg de LNG; los AOC

microdosificados con concentraciones de 30 mcg de EE+150 mcg

de LNG, disponibles en el vademécum de la ley 100 en Colombia. La

concentración más baja de EE que se encuentra es 15 mcg+DSG de 60

mcg son las mínimas dosis de estrógeno y progestina para mantener un

patrón de sangrado regular en la mujer y el efecto anovulatorio.

ANTICONCEPTIVOS ORALES MONOFÁSICOS

COMPOSICIÓN EE PROGESTINAS

Microgramos EE LNG GTD DSG NGT NET DRSP

CombinadosAOC

Macrodosis 50 250

microdosis

35 250 1000

30 150 75 150 3mg.

20 100 75 150

15 60

Solo ProgestinaPSP

MINIPILDORA 0 30 75

Tabla 2.6 - Composición de preparaciones monofásicas.

Clasificación de los AO según su régimen hormonal

Los AO pueden clasificarse de acuerdo con el régimen hormonal

según la forma de toma de los AO, así:

Régimen cíclico: consiste en la toma diaria de píldoras por 21 días

consecutivos y 7 días de descanso.



Régimen ininterrumpido: consiste en la toma diaria de píldoras

por 28 días consecutivos, en los cuales son 21 píldoras activas con

hormonas combinadas y 7 placebos.

Régimen extendido: consiste en la toma diaria de píldoras por 28

días consecutivos, con 24 píldoras activas y 4 placebos.

Régimen contínuo: consiste en la toma diaria de la minipíldora por

28 o 35 píldoras y reinicio al día siguiente de otro estuche, sin días

de descanso.

Mecanismo de acción de los AO

Los anticonceptivos orales son conocidos como anovulatorios,

porque este es el principal mecanismo mediante el cual ejercen su

función anticonceptiva. Los anticonceptivos combinados inhiben

la ovulación por el bloqueo de la producción y liberación de la

hormona folículo estimulante FSH y la hormona luteinizante LH.

El estrógeno de la píldora, anula la producción de FSH, evitando el

desarrollo del óvulo, además hacia la mitad del ciclo bloquea el

aumento de la LH.

El efecto de la progestina se ejerce a nivel del moco cervical, el

cual se torna escaso y espeso, convirtiéndose en una barrera física

para el paso de los espermatozoides de la vagina hacia el útero. De

otra parte, se disminuye la proliferación endometrial inhibiendo

la implantación. Así mismo, se altera la motilidad en la trompa de

Falopio, lo que genera una alteración en el movimiento del óvulo y

del espermatozoide.

En relación con el gestodeno, la dosis mínima para inhibir la ovulación

es de 40 microgramos, el anticonceptivo con dosis más baja de gestodeno

que se encuentra en el mercado, contiene 60 microgramos.

¿Desde que edad se pueden utilizar los anticonceptivos orales?Los anticonceptivos orales microdosificados pueden ser usados por la

mujer desde la menarquia y hasta la perimenopausia, no son necesarios

períodos de descanso durante todo el tiempo de uso. La toma continua

de anticonceptivos orales proporciona beneficios, a diferencia de las

creencias que se tienen en relación con este tema.



¿Cómo se usan los anticonceptivos orales?Anticonceptivos Orales Combinados AOC macro y microdosificados.

Presentación de 21 píldoras, régimen cíclico.

Usuaria de primera vez: Debe iniciar la toma el primer día de la mens-

truación, durante 21 días consecutivos, en lo posible a la misma hora,

seguidos por 7 días de descanso, tiempo en el cual ocurrirá el sangrado

por deprivación. Iniciará el nuevo envase al finalizar el descanso, en el

octavo día, aún cuando el sangrado no haya terminado.

El motivo por el cual se debe iniciar el primer día de sangrado,

es la detención del crecimiento del folículo a nivel ovárico que

realiza el anticonceptivo, esto garantiza que ese folículo no pueda

crecer mas allá de 10 milímetros (tamaño crítico), si excediera este

tamaño se tendría riesgo de una ovulación por escape y de una

gestación no planeada. Es importante recordar que el reclutamiento

folicular o crecimiento del folículo se inicia 4 a 5 días antes de la

menstruación.

Para presentación por 21 píldoras, al tomar el anticonceptivo desde

el primer día, se garantiza protección anticonceptiva desde el primer

ciclo, sin que se requiera uso adicional de otros métodos.

También se puede iniciar en los días 2 a 5 del ciclo, pero se recomienda

el uso de protección adicional (condón durante los 7 primeros días

de toma de grageas).

Anticonceptivos Orales Combinados AOC macro y microdosificados.

Presentación por 28 píldoras, régimen ininterrumpido

Contiene 21 grageas activas con hormonas y 7 grageas placebos,

con el objetivo de recordar la toma diaria de la píldora.

Usuaria de primera vez: Debe iniciar la toma el primer día de la

menstruación y tomar las píldoras en el orden que indica el envase,

el asesor debe recordarle a la usuaria la importancia de usar durante

las dos primeras semanas de manera adicional métodos de barrera,

para asegurar la seguridad anticonceptiva en el primer ciclo.

La presentación de píldoras por 28 grageas debe tomarse sin in-

terrupciones, para que su uso garantice que la usuaria no tenga

sangrados en los periodos de fin de semana. Durante la toma de

los 7 placebos ocurrirá el sangrado por deprivación.



Píldoras de Solo Progestina PSP El anticonceptivo oral de solo progestinas se conoce como

MINIPÍLDORA, la cual contiene solo 30 mcg de levonorgestrel, ideal para los casos donde los estrógenos no estén indicados, como es el caso de mujeres en lactancia materna, que sufran migrañas, hipertensión arterial, fumadoras, entre otras. Es un método anti-conceptivo eficaz, si se usan correcta y constantemente.

¿Cómo se toman las minipíldoras?Mujer en intervalo (no posparto, no lactante)

Las PSP son indicadas cuando la mujer presenta alguna contra-

indicación para el uso de estrógenos.

La usuaria debe iniciar la toma el primer día de la menstruación,

por ejemplo: si la menstruación inicia el día jueves, toma cualquiera

de las grageas del envase marcada como JUE. Posteriormente,

continúa la toma en el sentido que le indica la flecha impresa en

el envase.

En cualquiera de las dos presentaciones, si la usuaria no

puede iniciar el anticonceptivo oral el primer día de su periodo

menstrual, puede iniciar el uso de la píldora cualquier día del

ciclo, teniendo en cuenta que no habrá protección anticonceptiva

por ese periodo, por tanto se recomienda el uso adicional de un

método de barrera durante la toma del primer empaque.(Gráfica

2.1)

Usuaria de primera vez AOC

Presentación por 21 grageas Presentación por 28 grageas

Inicio primer día del periodo.Tomar 1 diaria por 21 días.Descansar 7 días.Reiniciar octavo día.No requiere protección adicional.

Inicio primer día del periodo.Tomar 1 diaria por 28 días.Reiniciar al día siguiente.Sin descanso.Protección adicional durante 14 dias.

Gráfica 2.1-Esquema de forma de uso para usuarias que inician AOC.

ESQUEMA PARA MANEJO USUARIAS QUE INICIAN AOC



Se puede elegir cualquier hora para tomar la minipíldora, lo

importante es que la toma sea todos los días a la misma hora, ya

que el intervalo entre tomas debe ser lo más próximo a 24 horas.

Si este intervalo excede las 27 horas (retraso de más de 3 horas) la

eficacia anticonceptiva puede disminuir.

Después de tomar todas las grageas del envase se inicia uno nuevo

al día siguiente de tomar la última gragea del estuche actual, iniciando

con la gragea marcada con el día correspondiente.

Si se presenta vómito poco después de la toma de la minipíldora,

se debe repetir la toma antes de que hayan pasado tres horas después

de la primera toma, esto para conservar la eficacia anticonceptiva.

Además se debe utilizar protección anticonceptiva adicional, con

condón por 7 días.

INICIO DE USUARIAPSP

INTERVALO(no posparto,no lactancia)

POSPARTO

LACTANCIA(Ver capítulode lactancia)

NO LACTANCIA

Inicio inmediato o3-4 semanas posparto.No es necesario esperar menstruación.Tomar 1 diaria x 35 días.

A la misma hora.Reiniciar al día siguiente.Continuo sin descanso.

Inicio 1er díade menstruación

Gráfica 2.2. Esquema de uso para usuarias que inician PSP.

¿Cómo efectuar cambios de los métodos anticonceptivos? El cambio de un MAC a otro debe estar orientado por un asesor,

quien informa la manera apropiada para efectuarlo y evitar el riesgo

de la disminución la eficacia anticonceptiva en el proceso.

Estos se llevan a cabo cuando la usuaria así lo desee o por condi-

ciones de salud que lo requieran, como:

ESQUEMA PARA MANEJO USUARIAS QUE INICIAN PSP



Manchados o sangrados que no ceden con AINES.

Por efectos secundarios, con los que la usuaria no se siente a gusto.

Cuando tiene problemas para obtener un método.

Cuando tiene dudas o miedos por falsas creencias, que no fueron

aclaradas en la asesoría.

Cuando desean mayor eficacia.

Cuando desean experimentar.

Por recomendación de las amigas, en especial en adolescentes.

En general, los cambios de métodos se realizan de la

siguiente manera:

“En la vía de administración oral los cambios se

efectúan al día siguiente de tomar la última píldora

activa del método anterior sin días de descanso, para

los inyectables el día correspondiente a la aplicación

y en implantes, SIU-LNG o DIU-Cu, el día de la

extracción. De esta manera se asegura que la eficacia

del anticonceptivo no se disminuya”.

Cambio de anticonceptivos orales a otros métodosCambio de AOC por otro AOC de diferente carga hormonal

Si se desea cambiar de un AOC de mayor carga estrogénica a uno

de menor carga (macro a micro o micro de mayor carga a micro de

menor carga) o viceversa, el manejo es el mismo y consiste en no

descansar los 7 días. Una vez la usuaria tome la última píldora activa,

debe iniciar al siguiente día la primera píldora activa de su nuevo

anticonceptivo oral.

Es importante asesorar y tranquilizar a la usuaria, porque al no tener

la semana de descanso lo usual es que en este mes no se presente san-

grado por deprivación, o este sea mínimo, sin que esta situación genere

riesgo de gestación o de alteración de la salud para la usuaria.

Es importante recordar que:

Cuando se realice un cambio, el consejero debe explicar claramen-

te a la usuaria, cuales son las píldoras activas y cuales los placebos



(específicamente para la presentación Cada Día CD), con el objetivo de

evitar que la usuaria tome equivocadamente los placebos a cambio de

las píldoras activas y se presente el riesgo de una gestación.

Si el cambio se realiza de manera correcta, la protección anticon-

ceptiva continúa, sin la necesidad de protección adicional con métodos

de barrera.

Cambio de AOC a anticonceptivo inyectable

La usuaria debe aplicarse por primera vez el inyectable, al siguiente

día de haber tomado la última píldora activa, el consejero debe informar

a la usuaria sobre la posibilidad de disminución del patrón de sangrado

o ausencia del mismo durante ese mes, enfatizando en que su salud no

está siendo afectada.

Cambio de AOC a otros métodos

(a minipíldora, implantes, DIU-Cu, SIU-LNG)

Se debe iniciar minipíldora o Implantes, al día siguiente de la usuaria

haber tomado la última píldora activa o insertar DIU-Cu, SIU-LNG el

primer día de sangrado.

CAMBIOS DE AOC A OTROS MÈTODOS

DE: AOC A COMO EFECTUAR CAMBIO

AOC Macrodosificado AOC microdosificado Iniciar al día siguiente de tomar la última píldora activa, sin descansar los 7 días.

AOC microdosificado AOC Macrodosificado Iniciar al día siguiente de tomar la última píldora activa, sin descansar los 7 días.

AOC Macrodosificado AIC baja dosis Aplicar al día siguiente de tomar la última píldora activa, sin descansar los 7 días.

AOC microdosificado AIC baja dosis Aplicar al día siguiente de tomar última píldora activa, sin descansar los 7 días.

AOC PSP Tomar al día siguiente de tomar última píl-dora activa. Protección adicional por 15 días en PSP de 30 mcg. con PSP de 75 mcg no es necesaria la protección adicional.

AOC Implante Insertar al día siguiente de tomar la última píldora activa y durante los 7 días siguientes.

Mujer lactante con AOCMicrodosificado

PSP mujer en lactancia Iniciar al día siguiente de tomar la última píldora activa, sin descansar los 7 días, protección adicional por 15 días.

AOC SIU-LNG – DIU-Cu Insertar primer día de sangrado.

Gráfica 2.10. Cambios de AOC a otros métodos.

Tabla 2.7 - Cambios de AOC a otros métodos.



Cambio de PSP a hormonales combinados y otros métodos

Cambio de inyectable a otros métodos

Iniciar el anticonceptivo oral el día que por calendario le correspondía

a la usuaria la aplicación del inyectable, en el caso en que la usuaria

no conozca la fecha de aplicación de la última dosis de inyectable,

iniciar el anticonceptivo oral el primer día de la menstruación. En esta

modalidad por lo general, no se presentan cambios en el patrón de

sangrado y no se requiere protección anticonceptiva adicional.

DE: PSP A COMO EFECTUAR CAMBIO

PSP AOC Iniciar al día siguiente de terminar última píldora

PSP AIC Aplicar al día siguiente de terminar última píldora

PSP Implantes Insertar en el día de la última píldora

PSP SIU-LNG, DIU-Cu Mujer amamantando en amenorrea: previa prueba de embarazo negativa, Insertar al día siguiente de terminar las PSP.

Tabla 2.8 - Cambios de PSP a hormonales combinados y otros métodos.

DE: IMPLANTE A COMO EFECTUAR CAMBIO

IMPLANTE AOC microdosificado Iniciar el día de extracción del implante.

IMPLANTE AIC bajas dosis Iniciar el día de extracción del implante.

IMPLANTE SIU-LNG, DIU-Cu Insertar el día de extracción de implante.

Tabla 2.10 - Cambio de implantes a otros métodos.

DE: AIC A COMO EFECTUAR CAMBIO

AIC baja dosis AOC microdosificado Iniciar el día correspondiente a la apli-cación AIC o primer día del ciclo si no recuerda la fecha.

AIC baja dosis AOC Macrodosificado Iniciar el día correspondiente a la apli-cación AIC.

AIC alta dosis AIC baja dosis Iniciar el primer día del período.

AIC Mujer en lactancia PSP mujer en lactancia Iniciar el día correspondiente a la apli-cación AIC y usar protección adicional por 15 días.

AIC baja dosis Implantes En cualquier momento antes de la inyec-ción programada.

AIC baja dosis SIU-LNG, DIU-Cu Insertar el primer día del período, aún bajo el efecto del hormonal.

Tabla 2.9 - Cambio de inyectable a otros métodos.

Cambio de implantes a otros métodos



Cambio de SIU-LNG o DIU-Cu a otros métodos

DE: SIU-LNG o DIU A COMO EFECTUAR CAMBIO

SIU-LNG o DIU-Cu AOC Iniciar el día de extracción del SIU-LNG o DIU-Cu.

SIU-LNG o DIU-Cu AIC Iniciar el día de extracción del SIU-LNG o DIU-Cu.

SIU-LNG o DIU-Cu PSP Iniciar el día de extracción del SIU-LNG o DIU-Cu.

SIU-LNG o DIU-Cu Implantes En cualquier momento, pero el SIU-LNU o DIU debe permanecer por 7 días más.

¿Qué debe hacer la usuaria en caso

de que se le olvide tomar el AOC?Este es un aspecto muy importante para tener en cuenta en la

asesoría, hacer énfasis a la usuaria en que la toma del anticonceptivo

oral debe realizarse en forma diaria, ojalá a la misma hora para que la

toma se convierta en una rutina, asegurando así la correcta utilización

del método y garantizando su acción anticonceptiva eficaz. Los AOC

microdosifocados tienen un tiempo máximo de olvido de 12 horas, el

manejo del olvido depende del número de píldoras olvidadas y de la

semana en la cual ocurra el mismo:

Olvido en la primera y segunda semana

Si la usuaria olvidó tomar una píldora más de 12 horas, debe

tomarla tan pronto recuerde en el transcurso del día y la píldora

correspondiente a ese día deberá tomarla a la hora acostumbrada

o las dos píldoras al mismo tiempo y continuar las siguientes con

la rutina establecida; además debe utilizar un método de barrera

(condón) por 7 días, si no tomó regularmente la píldoras 7 días antes

de la relación.

Si el olvido es de dos píldoras, la usuaria debe desechar las dos

píldoras olvidadas y continuar con el estuche en la forma habitual.

En este caso, independientemente de la semana en que ocurra el

olvido deben utilizarse métodos de barrera (condón) por siete días

continuos. La usuaria presentará el sangrado por deprivación en la

fecha esperada.

Tabla 2.11 - Cambio de SIU-LNG o DIU-Cu a otros métodos.



Olvido en la tercera semana

Si la usuaria olvido tomar una píldora el manejo es el mismo de la

primera y segunda semana, sí tomó la píldora diariamente 7 días antes,

si no es así debe usar protección adicional por 7 días y elegir una de

las siguientes opciones: 1. Empezar el siguiente envase cuando termine

el actual o 2. Suspender el envase actual, completar 7 días sin tomar

píldora e iniciar el nuevo envase el octavo día.

Olvido de tres o más píldoras

Independientemente de la semana en que ocurra el olvido, la usuaria

debe desechar el envase que venía usando e iniciar inmediatamente

un nuevo estuche, la usuaria no presentará sangrado por deprivación

en este ciclo, recuerde que la usuaria debe usar métodos de barrera

(condón) por siete días continuos.

AOC Olvido de una píldora más de 12 horas

Durante la 1a. semana Durante la 2a. semana Durante la 3a. semana

- Tomar píldora olvidada.

- Tomar píldora del día.- Usar protección

adicional por 7 días

- Tomar píldora olvidada.- Tomar píldora del día.- Si tomó píldora diaria los 7

días anteriores, no necesita usar protección adicional.

- Si no debe usar protección Adicional 7 días.

- Si tomó píldora diaria los 7 días anteriores, no protección adicional.

- Si no, usar protección Adicional por 7 días y elegir:

1-Tomar siguiente envase sin descanso o

2-Descansar 7 días y continuar.

ESQUEMA PARA MANEJO DE OLVIDOS de AOC DE MÁS DE 12 HORAS

Gráfica 2.3- Esquema para el manejo de olvidos de AOC.



¿Al tomar PSP, qué debe hacer la usuaria en caso de olvidar la

toma de la píldora?Usuaria durante lactancia:

Tomar la píldora olvidada tan pronto como le sea posible.

Tomar la píldora del día correspondiente a la hora acostumbrada.

Abstenerse de tener relaciones o utilizar condón o otros métodos

para protección adicional por 7 días.

Usuaria en intervalo (no está en lactancia)

Tomar la píldora olvidada tan pronto como le sea posible.

Tomar la píldora del día correspondiente a la hora acostumbrada.

Utilizar métodos (condón o abstinencia) para protección adicional

por 15 días.

ESQUEMA PARA MANEJO DE OLVIDOS DE PSP

POR MÁS DE 3 HORAS

PSP Olvido de una píldora más de 3 horas

Está en lactancia No está lactandoo está en intervalo

- Tomar píldora olvidada- Tomar píldora del día- Usar protección adicional por 7 días

- Tomar píldora olvidada- Tomar píldora del día- Usar protección adicional por 15 días

Gráfica 2.4 – Esquema para manejo de olvidos de PSP.

¿Cuáles son los beneficios no anticonceptivos, de los AOC? El uso continuo y por largos períodos de los anticonceptivos orales

ofrece una serie de beneficios no anticonceptivos que mejoran el pro-

nóstico de salud y bienestar en las mujeres usuarias de la píldora.

Los AOC mejoran

La dismenorrea, por ser el endometrio más delgado, el despren-

dimiento del mismo y el efecto de las prostaglandinas es menor y



genera un sangrado por deprivación menos doloroso. Al inhibirse

la ovulación se inhibe la producción de prostaglandinas y en con-

secuencia disminuye la contracción uterina.

El Síndrome de Mittelschmerz u ovulación dolorosa, el dolor

disminuye y desaparece por el efecto anovulatorio de la píldora,

evitando el contacto del material ovárico sobre el peritoneo.

Los ciclos irregulares provocando un sangrado regular, de menor

duración y volumen, lo que hace el uso de la píldora importante

en el manejo de usuarias que presentan algún tipo de alteración

en el patrón de sangrado como acción complementaria a su efecto

anticonceptivo.

El acné la mayoría de usuarias de anticonceptivos orales advierte

cierta mejoría del acné y el hirsutismo. Básicamente todos los AOC

reducen la testosterona libre y total, aunque hay diferencias mínimas

en cuanto al grado de estos cambios y la magnitud del incremento

de la globulina captadora de hormonas sexuales.

El síndrome premenstrual SPM: La causa del SPM se atribuye a los

estrógenos y la progesterona porque los síntomas aparecen durante

la fase lútea del ciclo y desaparecen al inhibir la ovulación.

Los AOC disminuyen

La menorragia que se define como la pérdida de sangre menstrual

mayor a 80ml en cada ciclo, es la causa más frecuente de anemia

ferropénica de las mujeres en edad de procrear, los AOC al disminuir

entre 60% y 70% el sangrado menstrual permiten un incremento

de la fracción ferrosa, al compararse con el de las mujeres que no

utilizan la píldora.

La incidencia de quistes ováricos funcionales es disminuida en una

proporción hasta de 50% para quistes foliculares, de 75% a 80%

para los quistes originados en el cuerpo lúteo. Esta protección se

ejerce a través de la inhibición de la actividad ovárica.

La condición fibroquística mamaria, conocida en la actualidad

por las siglas en inglés ANDI (Aberraciones en el Desarrollo

Normal e Involución mamaria), ya que no se considera este

proceso como patológico sino como cambios normales del

desarrollo mamario. El efecto protector está directamente



relacionado con la dosis de progestina, reduciendo entre 50%

a 75% la aparición de dicho proceso.

En endometriosis se utilizan los anticonceptivos orales en forma

continua para producir un pseudoembarazo, se aplica este término

por la amenorrea y la decidualización del tejido endometrial

inducidas por los estrógenos y las progestinas combinadas. Se

reporta que este tipo de tratamiento alivia el dolor pélvico en

80% de los casos.

Los AOC protegen frente a

La Enfermedad Pélvica Inflamatoria EPI por dos vías: la primera

alterando el moco cervical dificultando el ascenso de gérmenes

a través del canal cervical, la segunda se produce al disminuir el

sangrado por deprivación, porque en este caso si existe reflujo

hacia la trompa, este llevaría menos flora desde el endocervix. La

protección se presenta hasta un año después de haber suspendido el

uso de la píldora, pero el efecto protector se inicia desde la primera

píldora. La reducción del riesgo se acerca a 50%.

Al riesgo de embarazo ectópico en 90%, por el efecto anticonceptivo

de la píldora, cuando se usa de manera continua comparativamente

con las mujeres que no usan algún método de planificación familiar,

así mismo para la enfermedad trofoblástica.

La miomatosis uterina: los miomas son masas estrogenode-

pendientes no antagonizadas, con el uso continuo de los anti-

conceptivos orales y gracias a su componente de progestina; se

evidencia disminución en la posibilidad de su aparición y en su

crecimiento hasta 17% por cada cinco años de uso de la píldora,

el efecto protector solo se logra y se mantiene durante el tiempo

de uso de los anticonceptivos orales. La píldora no debe usarse

como tratamiento de la miomatosis.

Al Cáncer Ovárico: proporcionalmente al tiempo de uso de los

anovulatorios orales, existe una disminución de 50 a 75% de

riesgo de cáncer epitelial, si la toma de la píldora se realiza

por 5 años continuos, la protección se extiende hasta 10 años

después de la suspensión del uso, es importante recordar que

esta protección se logra desde el primer año de uso. Algunos



estudios, sugieren también una disminución en la presentación

del cistoadenoma ovárico.

Al cáncer endometrial: este beneficio protector lo ejerce la pro-

gestina por su acción antiestrogénica, manteniendo el endometrio

en una fase desidual, evitando la hipertrofia del endometrio, factor

predisponente para el desarrollo del cáncer de endometrial.

La osteoporosis: esta protección se origina al incrementar la

densidad mineral ósea, previniendo la pérdida de hueso, dicha

protección es directamente proporcional al tiempo de uso de los

anticonceptivos orales.

Reduce el riesgo de artritis reumatoidea, el papel benéfico de los

anticonceptivos orales, no ha sido definido claramente, algunos

estudios han postulado una reducción hasta de 50% en mujeres

usuarias de la píldora.

BENEFICIOS NO ANTICONCEPTIVOS DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES

MEJORAN DISMINUYEN PREVIENEN

DismenorreaOvulación dolorosaCiclos irregularesAcnéSíndrome premenstrual

MenorragiaAnemia ferropénicaQuistes ováricos funcionalesANDI (cambios fibroquísticos)Endometriosis

EPIEmbarazos ectópicosMiomatosis uterinaCáncer ovárico (epitelial)Cáncer endometrialOsteoporosisArtritis reumatoidea

Tabla 2.12-Beneficios no anticonceptivos de los anticonceptivos orales.

¿Cómo contrarrestar los efectos esperados de los

anticonceptivos hormonales? Náuseas y mareos: se recomienda a la usuaria tomar los anticon-

ceptivos orales en la noche antes de dormir. En caso de continuar

los síntomas, se recomienda un antiemético. Estos síntomas mejoran

por lo general en los primeros meses de tratamiento. Si los síntomas

persisten se debe disminuir la cantidad de estrógeno, cambiando a

un AOC que contenga menor dosis de Etinilestradiol.

Spotting (manchado): se recomienda esquema corto de AINES,

Ibuprofeno 400mg o ácido mefenámico 500mg 3 veces al día por

tres días).



Sangrado intermenstrual: los estudios reportan que 80% de

los sangrados ceden con esquema corto de antinflamatorios no

esteroideos AINE: Ibuprofeno 400 mg o ácido mefenámico 500

mgs. 3 veces al día por tres días, los cuales ejercen una acción

antiprostaglandínica; otro 20% mejora sus síntomas al aumentar

la dosis de estrógenos, se recomienda duplicar la dosis diaria de

estrógenos hasta por tres días máximo, en caso de no presentar

mejoría evidente puede realizarse un cambio a anticonceptivo de

mayor carga estrogénica.

Amenorrea: no es una condición que requiera manejo, siempre y

cuando la toma o aplicación del anticonceptivo hormonal haya

sido regular, en caso contrario se debe descartar un embarazo.

La amenorrea es un efecto esperado en el uso de hormonales de

solo progestina, AOC de bajas dosis (20 mcg o menos), Inyectables

combinados de bajas dosis después de 8-12 meses de aplicación,

debido al estímulo continuo de la progestina en el endometrio

(inhibición de la proliferación).

Sensibilidad en los senos (mastalgia): se recomienda uso de sostén

con apoyo.

Cambios en el estado de ánimo: si la mujer tiene tendencia a altera-

ciones emocionales, se recomienda cambiar a anticonceptivos de dosis

más bajas.

Cloasma facial: en mujeres con tendencia a producir pigmen-

tación cutánea por exposición solar, el anticonceptivo oral puede

aumentar la fotosensibilidad, en este caso se recomienda el uso

de protector solar diario y disminución de la exposición directa

a los rayos solares.

Cefalea leve: se recomienda el uso de analgésicos o antinflama-

torios comunes, debe considerarse que la cefalea por si sola es

una queja común y que puede ser multicausal; es importante

conocer que las cefaleas en usuarias de anticonceptivos orales

generalmente son producidas por ansiedad y estrés, si la cefalea

es vascular (jaqueca, migraña) severa y permanente se deberá

cambiar la píldora por otro método no hormonal; el hecho

que la cefalea responda o no a los analgésicos, puede ayudar a

determinar su causa.



Cambios de peso: se recomienda mejorar hábitos alimenticios e

incrementar ejercicio y evaluar situaciones de ansiedad o estrés.

Una revisión sistemática de Cochrane, ha mostrado que los AO no

generan impacto importante en el peso corporal.

¿Qué hacer en caso de presentar alguna enfermedad aguda

digestiva durante la toma de AO? Vómito: Si la usuaria vomita en las siguientes tres horas después

de la toma del anticonceptivo oral, debe repetir la dosis, previa

utilización del antiemético.

Diarrea: Se debe tomar la píldora sin interrupción y usar método

de barrera (condón), durante el periodo diarréico.

Gastritis: Si la usuaria presenta esta patología y toma AOC, se

recomienda ingerir la píldora después de una comida principal para

evitar irritación gástrica. La eficacia anticonceptiva no interfiere con

los medicamentos para el tratamiento de problemas digestivos.

Interacción medicamentosa: al parecer no se produce interacción

con el alcohol, con antibióticos tipo ampicilina, nitrofurantoína

u otros antibióticos, sin embargo se recomienda el uso de pro-

tección adicional, con un método como el condón, durante el

tiempo de toma del antibiótico, sin suspender la toma del anti-

conceptivo y hasta 7 días después de termiando el tratamiento,

con el objetivo de no alterar su eficacia. Con otras sustancias

como anticonvulsivantes, rifampicina, griseofulvina se deben

consultar criterios de elegibilidad OMS para su formulación o

reformulación adecuada.

El siguiente cuadro resume el manejo y recomendaciones que

deben tenerse en cuenta durante el tratamiento con anticonceptivos

hormonales en relación con los efectos esperados u otras patologías

agudas o crónicas que pueda presentar la usuaria.



MANEJO DE EFECTOS ESPERADOS U OTROS

EFECTO ESPE-RADO u OTROS

MANEJO TERAPÉUTICO RECOMENDACIONES

Náuseas y mareos

Antihemético en casos moderados a severos.

Tomar la píldora en la noche

Spotting (man-chado)

IBP: 400-800 mg 3 cada día por 3 días, óÁcido Mefenámico: 500 mg 3 cada día por 3 días.

Asesoría adecuada a la usuaria, aclarar que no tiene consecuencias negativas para la salud.

Sangrado inter-menstrual

Igual al anterior, si no hay mejoría: Cambio a AH de más alta dosis de estrógeno. Aumentar la dosis de estrógenos al doble por 3 días.

Asesoría adecuada a la usuaria, aclarar que no tiene consecuencias negativas para la salud.

Amenorrea No requiere manejo en toma o apli-cación correcta del AH.

Asesoría minuciosa a usuarias. En olvidos, descartar embarazo.

Mastalgia No requiere manejo, en raros casos AINE por 3 días.

Uso de sostén con apoyo.

Cambios en el estado de ánimo

Evaluar estados de estrés o ansiedad

Cloasma facial Uso de protector solar diario. Evitar la exposición directa a rayos solares solares.

Cefalea Analgésicos comunes o AINE. Evaluar estados de ansiedad o estrés. Diagnóstico diferencial con cefaleas vasculares.

Cambios de peso No requiere manejo. Mejorar hábitos alimenticios.Incrementar ejercicio.Evaluar situaciones de estrés o ansiedad.

Vómito Antihemético. Repetir la dosis si se presenta en las 3 primeras horas de toma del AO.

Diarrea Manejo de acuerdo con etiología. Usar protección adicional durante el período diarreico.

Gastritis Manejo médico de acuerdo con cada usuaria.

Tomar la píldora con una comida principal.

Interacción medicamentosa

No hay interacción con el uso de alcohol.La Ampicilina, Nitrofurantoína y Amoxacilina pueden disminuir el efecto del anticonceptivo.

Continuar el uso del AH y protección adicional (condón) durante la toma del antibiótico y hasta 7 días después de terminado.

Tabla 2.13 - Manejo de efectos esperados de anticonceptivos hormonales.



ANTICONCEPTIVOS INYECTABLES AIClasificación de los anticonceptivos inyectables Clasificación de acuerdo con

su composición

Inyectables combinados, con estró-

genos y progestinas.

Inyectables con solo progestinaClasificación de acuerdo con

su carga hormonal

Inyectables de alta dosis

Inyectables de baja dosisClasificación de acuerdo con el intervalo para su aplicación

Inyectable mensual

Inyectable trimestral

La tendencia en el uso de inyectables son los inyectables men-

suales de baja dosis, debido a un mejor control de ciclo ejercido

por estos inyectables, sumado a menores efectos colaterales como

consecuencia del menor aporte hormonal.

Mecanismo de acción de los AI

El mecanismo de acción es similar al de los anticonceptivos orales.

Los anticonceptivos inyectables contienen estrógenos y progestinas, el

estrógeno de los inyectables tiene una vida media y una potencia menor

al de los anticonceptivos orales, sin embargo esto no interfiere en su

CLASIFICACIÓN DE ANTICONCEPTIVOS INYECTABLES

COMPOSICIÓN CARGA HORMONAL

INTERVALO DE APLICACIÓN

CONTENIDO HORMONAL

ESTRÓGENO PROGESTINA

Estrógeno + Progestina Baja dosis Mensual Val-E2 5 mg Net-En 50 mg

Cipion-E2 5 mg

MPA 25 mg

Estrógeno + Progestina Alta dosis Mensual En-E2 10 mg Dihidroxiprogesterona 150 mg

Solo Progestina Alta dosis Trimestral No contiene DMPA 150 mg

Tabla 2.14 - Clasificación de los anticonceptivos inyectables.

Val-E2 : Valerato de Estradiol

Cipion-E2: Cipionato de Estradiol

En-E2: Enantato de Estradiol

Net-En: Enantato de Noretisterona

MPA: Acetato de Medroxiproges-

terona

Acetofénido de Dihidroxiprogesterona

(Algestone)

DMPA: Depomedroxiprogesterona



acción anticonceptiva, por el contrario se relaciona con disminución

en las restricciones para su uso en algunas situaciones como el caso

de mujeres fumadoras e hipertensas. En el caso de los inyectables de

solo progestina el mecanismo de acción anticonceptiva ejercido es el

de la progestina.

Forma de uso de los AI

El inyectable mensual de baja dosis debe aplicarse la primera

inyección; el primer día de sangrado menstrual, garantizando así anti-

concepción plena desde el primer ciclo al evitar ovulación de escape,

a partir de este momento la usuaria debe aplicarse el inyectable cada

mes en la misma fecha calendario coincidiendo siempre con el día de

la primera aplicación.

Ejemplo: Si la usuaria inicio su aplicación el primer día de la mens-

truación 11 de marzo, las siguientes aplicaciones deben realizarse siempre

el día 11 de cada mes, independientemente del sangrado.

El sangrado por deprivación ocurre generalmente de 15 a 20 días

después de la aplicación del inyectable de baja dosis. Si en el momento

de aplicación de la segunda dosis no ha ocurrido sangrado por depriva-

ción, es necesario realizar una prueba de embarazo. En caso de prueba

negativa, se puede colocar la dosis correspondiente, en caso de prueba

positiva, el embarazo era anterior a la aplicación del inyectable.

Desde el punto de vista de la biodisponibilidad, por ser el inyectable

un producto de depósito y liberación sostenida (efecto progestacional

de 33 días), el margen para la aplicación del mismo es de 30 días +

o – 3 días, con la misma efectividad anticonceptiva. Sí la aplicación

es posterior a tres días debe usar protección adicional (con condón

o abstinencia) .

Se recomienda aplicar el inyectable mensual de alta dosis intra-

muscular entre el séptimo al décimo día del ciclo menstrual, preferi-

blemente el octavo día.

El inyectable trimestral de solo progestina se aplica intramuscular.

La primera inyección en los 5 primeros días del ciclo menstrual y las

siguientes con intervalos de 12 semanas (3 meses).



Técnicas de aplicación de los AI

El inyectable mensual de baja dosis es de aplicación intramuscular,

se recomienda no ejercer masaje en la zona de aplicación luego de

inyectada, porque esto puede favorecer una absorción rápida, dismi-

nuyendo el depósito necesario para el resto del ciclo, sobre todo en

aquellos casos en que la aplicación se realiza el día 33 (30 + o – 3),

por ello es importante insistir a la usuaria en la aplicación mensual

por fecha calendario.

En la aplicación de inyectables se deben tener en cuenta las me-

didas de bioseguridad, como son el uso de jeringas autodestructibles

y los contenedores para desechos cortopunzantes.

Previa desinfección de la zona, aplique la ampolla intramuscular

profunda y lentamente.

Aplique una de las siguientes técnicas:

1. Presión después de la aplicación retirar la aguja rápidamente,

ejercer una leve presión sin masaje por algunos segundos para

evitar el retorno del contenido y la pérdida de parte del concen-

trado hormonal.

2. Sellar, después de la aplicación retirar la aguja rápidamente y

sellar el lugar de aplicación con un adhesivo, sin masaje, para evitar

el retorno del contenido y la pérdida de parte del concentrado

hormonal.



3. Técnica Z, consiste en desplazar la piel hacia un lado, colocar la

inyección y al extraerla soltar la piel. Esto evita que el contenido

líquido de la ampolla se devuelva.

Efectos esperados de los AI en el patrón de sangrado

El estrógeno por sí solo cumple una función de regulador de ciclo,

esta función se observa claramente en los anticonceptivos orales es-

pecíficamente en su potencia y vida media.

En el anticonceptivo inyectable mensual, el efecto de la progestina

es más prolongado que el del estrógeno presentándose en algunos casos

modificaciones en el patrón de sangrado, sin que esto signifique un

riesgo de embarazo o efectos secundarios para la salud de la usuaria.

La preocupación en la modificación del patrón de sangrado en la

usuaria del anticonceptivo inyectable, está relacionado con factores

culturales y creencias que se han creado alrededor del sangrado mens-

trual y su relación con los conceptos de salud enfermedad, por ello el

personal de salud debe aclarar esta situación y dar a la usuaria en la

consejería la tranquilidad necesaria para el uso de inyectables.

El anticonceptivo inyectable trimestral por carecer de estrógeno,

causa comúnmente la desorganización del ciclo menstrual, y se pre-

senta amenorrea, sangrado irregular, manchados y en ocasiones una

menstruación abundante en los primeros meses de tratamiento. Por

contener altas dosis de solo progestina los efectos colaterales son de

mayor intensidad en cuanto a su efecto progestacional: cefalea, acné,

aumento de peso, náuseas, hipersensibilidad mamaria y nerviosismo.



¿Por qué hay disminución o ausencia de sangrado? El inyectable mensual, con dosis más bajas de hormonas, debe apli-

carse por fecha calendario cada mes, el sangrado por deprivación aparecerá

entre 15 y 20 días después de la aplicación, si a partir de la segunda dosis

de aplicación correcta del inyectable, la usuaria no presenta sangrado, no

es necesario realizar prueba de embarazo. La amenorrea se explica por

una mayor acción de la progestina (atrofia endometrial) frente a la acción

estrogénica (proliferativa) del inyectable. El concepto de que la ausencia

de sangrado puede llevar a la mujer a esterilidad es una falsa creencia, por

ello la amenorrea no es indicativa de suspensión del inyectable.

Una adecuada asesoría, garantizará que la usuaria comprenda

que esta es una situación propia del efecto del medicamento y no

está relacionada con un embarazo o un proceso de esterilidad como

consecuencia del uso del inyectable.

¿Qué se debe hacer si hay un aumento en el patrón de sangrado?Aumento en le patrón de sangrado o spotting (manchado), se

recomienda iniciar el manejo con esquema corto de AINES: Ibupro-

feno 400-800mg o ácido mefenámico 500 mg cada 8 horas por 3

días; de acuerdo con los estudios, 85% de las usuarias presentan

resolución de sus síntomas, con este esquema.

En caso de no lograr respuesta favorable, se debe iniciar un

ciclo con anticonceptivos orales microdosificados durante 21 días

independientemente del momento del ciclo. Este manejo busca

alcanzar la cicloregulación al ajustar el aporte estrogénico, no se

busca algún tipo de refuerzo anticonceptivo.

La aplicación del inyectable se realiza de la manera habitual,

aun cuando se cruce con la toma del anticonceptivo.

En este caso como en el resto de métodos hormonales, se hace

referencia a la regulación en el patrón de sangrado después de 3 a 4

meses del inicio del método anticonceptivo. Otros posibles efectos

esperados se deben manejar igual que con el uso de AOC.



Implantes subdérmicosLos implantes subdérmicos tradicionales de

seis cápsulas han sido reemplazados por solo dos

cápsulas, son una versión reformulada y simplifica-

da con la misma eficacia, ventajas e indicaciones

de los anteriores.

Se presentan en solo dos cápsulas flexibles

de polímero con base de silicona. Cada uno de

ellos tiene una longitud de 43 mm, 2.5 mm de

diámetro y contiene 75 mgs de Levonorgestrel

LNG. Después de la inserción se liberan lentamente bajas dosis de

LNG en la sangre durante 5 años. Son cápsulas no biodegradables

que requieren inserción y extracción quirúrgica.

¿Cúales son las ventajas de los implantes? Los implantes de dos cápsulas son más fáciles de insertar y extraer

ya que solamente se implantan dos, en vez de 6.

Su efecto es de larga duración (hasta cinco años).

Es reversible.

Tiene un alto índice de seguridad anticonceptiva.

Mejor cumplimiento (favorable en adolescentes).

Rápida recuperación de la fertilidad una vez extraído.

No interfiere con la espontaneidad de la relación sexual.

Para la inserción no es necesario efectuar examen pélvico

¿Qué mujeres pueden insertarse los implantes? Mujeres en cualquier edad, después de la menaraquia.

Mujeres de cualquier paridad, incluso en nulíparas.

Mujeres quienes deseen protección a largo plazo y alta eficacia

anticonceptiva.

Mujer en lactancia (insertar a las 6 semanas posparto).

Mujer en el posparto y que no esté lactando.

Mujer después de un aborto.

Mujeres en quienes los estrógenos están contraindicados.

Mujeres que prefieran no usar estrógeno.

Mujeres que no desee someterse a la esterilización voluntaria.



Mujeres con antecedente de embarazo ectópico.

Mujeres con hipertensión arterial o problemas de coagulación

sanguínea debido a la drepanocitosis.

Mujeres con dismenorrea, moderada a severa.

Mujeres fumadoras (de cualquier edad, en cualquier cantidad).

Mujeres que no puedan acordarse de tomar una píldora todos

los días.

¿Cúando no son indicados los implantes? En mujeres con:

Embarazo.

Neoplasia hormono-dependiente.

Antecedente de cáncer de mama o actual.

Con enfermedad hepática aguda o benigna o tumores hepáticos.

Trombosis venosa profunda actual.

Cardiopatía isquémica, Accidente Cerebro Vascular ACV.

Sangrado genital anormal no diagnosticado.

Migraña severa con síntomas neurológicos, si aparece luego de

insertado el implante.

Mecanismo de acción de los implantes subdérmicos

Los implantes subdérmicos provocan aumento de la densidad del

moco cervical, impidiendo el paso de espermatozoides hacia el útero.

Inhibe la ovulación alrededor de 45-85% de los ciclos menstruales.

Suprime la proliferación endometrial.

Su efecto anticonceptivo comienza 24 horas después de haber

sido insertado.

Beneficios adicionales de los implantes subdérmicos

Reduce la tasa de embarazo ectópico.

Puede reducir los cólicos menstruales.

Puede reducir el sangrado menstrual.

Puede mejorar la anemia.

Protege contra el cáncer endometrial.

Reduce los cambios fibroquísticos del seno.

Protege contra algunas causas de la Enfermedad Pélvica Inflama-

toria EPI.



Recomendaciones para la inserción de implantes subdérmicos

Pueden insertarse en los primeros 7 días del ciclo menstrual. Si la

mujer no está menstruando en esos últimos días, se recomienda el

uso de protección adicional, como uso de condón, por una semana.

No es necesario un examen previo de rutina para la inserción de

los implantes.

Pueden utilizarse a cualquier edad fértil de la mujer, desde la pos-

menarquia hasta la menopausia, inclusive.

Al ser un método que requiere un procedimiento quirúrgico

menor, la inserción y extracción deberán tener todas las medidas

necesarias de asepsia y antisepsia y una buena técnica quirúrgica

para evitar infecciones.

Los implantes de dos cápsulas se insertan en la cara interna de la

parte superior del brazo no dominante, con una forma de V angosta

y subdérmicos.

Requiere consentimiento informado y asesoramiento adecuado a

la usuaria.

¿Cuándo es aconsejable fijar una cita para el seguimiento?Para el seguimiento se aconseja fijar una cita en los primeros 1 a 3

meses, brindar información adicional y verificar el sitio de inserción. Si

la mujer no tiene alguna queja posterior no es necesario fijar nuevas

citas de rutina antes de que se cumplan los 5 años para la extracción

de los implantes, solo si presenta algún problema relacionado con el

mismo o para otros aspectos de la atención preventiva en salud sexual

y reproductiva.

¿En qué casos es recomendable extraer los implantes subdérmicos?Por razones de salud o personales que lo requieran. Algunas mujeres

requerirán la remoción de los implantes subdérmicos, cuando no se logre

corregir con tratamiento médico un sangrado prolongado o profuso.

La extracción de los implantes se realiza 5 años después de su

inserción o antes si la usuaria lo desea. Es importante proporcionarle

algún medio que le recuerde dicha fecha.

Si el implante se retira después de que hayan pasado los 5 años, no

evitaría el embarazo con la misma eficacia que lo hace en los primeros



5 años. Si la mujer se rehusa a la extracción del implante será necesario

que utilice protección adicional con un método de barrera.

¿Cuáles son los efectos que pueden esperarse después de la

inserción de implantes subdérmicos? Ocasionalmente, infección o hematoma local en el sitio de in-

serción del los implantes en los primeros días posquirúrgicos.

Irregularidad en los periodos menstruales (por no contener es-

trógenos), amenorrea e incluso sangrados prolongados pueden

presentarse en los primeros 3 a 6 meses de uso.

Otros efectos como mareo, acné, mastalgia, cefalea y cambios emo-

cionales que ceden en los primeros meses después de la inserción.

La asesoría es muy importante para la usuaria de implantes porque

disminuye la ansiedad y mejora la satisfacción de la usuaria al método

al igual que el manejo de efectos esperados en mujeres sensibles.

Algunos estudios muestran que la tasa de embarazos ectópicos en las

mujeres con implantes subdérmicos, es semejante a la tasa de embarazos

ectópicos que se presentan e mujeres con esterilización quirúrgica.

¿Cómo manejar los efectos esperados de los implantes

subdérmicos?Un sangrado moderado o manchas prolongadas (equivalentes

a una menstruación regular pero de mayor duración), se recomienda

dar a la usuaria asesoría, tranquilizarla y explicar que estas irregula-

ridades pueden presentarse, recomendando el manejo para minimizar

los síntomas.

El manejo del sangrado consiste en reconstruir el endometrio con

AOC o estrógeno, uso de bloqueadores de la síntesis de prostaglandinas

del tipo antinflamatorios no esteriodeos AINES los cuales disminuyen

las contracciones uterinas.

AINE: Ibuprofeno 400 mg cada 8 horas por 1 a 5 días o ácido

mefenámico 500 mg cada 8 horas por 1 a 3 días. Se recomienda no

utilizar ácido acetilsalicílico ASA debido a los efectos inhibitorios más

fuertes y de larga duración que la misma tiene sobre la agregación

plaquetaria (el ASA promueve el sangrado).

AOC o Estrógenos conjugados: el uso de AOC microdosificados



por un ciclo es preferible a los estrógenos ya que los implantes liberan

una dosis tan baja de progestina que el efecto anticonceptivo sobre el

moco cervical podría reducirse al añadirse solo estrógeno.

El sangrado profuso (superior a una menstruación normal) es

poco común con los implantes subdérmicos, puede controlarse al

administrar dosis mayores de AOC o estrógeno.

Si no se logra controlar el sangrado prolongado o profuso

evalúe a la usuaria para determinar si tiene anemia y dar el ma-

nejo adecuado. Algunas requerirán la extracción de los implantes

subdérmicos.

La usuaria debe regresar a la clínica o lugar donde le insertaron los implantes si ocurre lo siguiente:

Retraso del período menstrual después de varios meses de

ciclos regulares (puede ser un signo de embarazo)

Dolor intenso en el bajo abdomen

Sangrado intenso

Pus o sangrado en el sitio de inserción

Infección en el sitio de inserción

Expulsión

Migrañas

PARCHE TRANSDÉRMICO

Es un parche anticonceptivo hormonal

combinado transdérmico, de color beige, con

una área de contacto de 20mm cuadrados

sobre la piel sana, que contiene 60mcg de

Etinilestradiol y 6mg de Norelgestromina

NGMN y libera al torrente sanguíneo cada

24 horas 20 mcg de EE y 150mcg de NGMN,

este último es el metabolito activo primario

del Norgestimato. Efectividad

Algunos estudios muestran una efectividad similar a los anticon-

ceptivos hormonales, mayor a 99%. Modo de uso

Se basa en la aplicación de un parche semanal iniciando el primer



día de sangrado por tres semanas y una semana sin parche en la cuál

se espera el sangrado por deprivación.

Las zonas de aplicación, sobre piel sana, recomendadas son: los

glúteos, abdomen, parte superior externa del brazo, parte superior

de la espalda, en sitios donde no haya presión de la ropa, no deben

colocarse sobre los senos.Inconvenientes

El mayor inconveniente es el posible desprendimiento parcial o total

del parche, que puede disminuir el efecto anticonceptivo esperado,

situación en la cuál el parche debe ser reemplazado de inmediato por

uno nuevo. Si han ocurrido más de 24 horas de desprendimiento, se

recomienda iniciar un nuevo ciclo colocando el parche como día pri-

mero y utilizar protección adicional por una semana. La usuaria deberá

recibir una adecuada asesoría para su correcto uso.

Puede aparecer una reacción de irritación en la zona de la piel

donde se aplicó el parche.

Alrededor del adhesivo se forman depósitos de fibras textiles

que dan una apariencia oscura alrededor del parche, estéticamente

molesto para algunas mujeres.

Es menos efectivo en mujeres que pesan más de 90 kilogra-

mos.

Otros efectos adversos reportados son los mismos a los descritos

para otros anticonceptivos hormonales.

El mecanismo de acción, indicaciones, efectos secundarios

esperados y contraindicaciones son similares a las de los anti-

conceptivos hormonales.

Después de suspender el uso de un método

anticonceptivo temporal la mujer recupera la fertilidad

inmediatamente, solo el método inyectable trimestral

DMPA puede demorar hasta 10 meses la recuperación de

la fertilidad (OMS, 2004).



Anticonceptivos intrauterinosLos métodos de anticoncepción intrauterina se clasifican en

No Bioactivos: Asa de Lippes (actualmente en desuso) y Bioactivos:

Dispositivo Intrauterino DIU-Cu o T de cobre y Sistema Intrauterino

de solo progestina - levonorgestrel SIU-LNG.

DISPOSITIVO INTRAUTERINO DIU-Cu

Es un dispositivo flexible en polietileno

que se inserta en el útero, en Colombia se

encuentra disponible la T de cobre 380 A, con

66.5 mg de cobre en cada rama transversal y

176 mg de cobre en su rama vertical.

Mecanismo de acción del DIU-Cu

La acción del DIU-Cu es intrauterina, no

afecta la ovulación, ni es un método abortivo.

Todavía no se comprenden los mecanismos de acción de los DIU-Cu

completamente, sin embargo, las investigaciones apuntan a que el

mecanismo de acción principal es impedir la fertilización, al producir

una acción local inflamatoria, que trastorna los mecanismos del

tracto reproductor femenino, al parecer esta reacción es acentu-

ada por el cobre, el cual adicionalmente debilita la viabilidad del

espermatozoide e interfiere en su movimiento, lo cual dificulta la

fertilización. Las altas concentraciones de cobre en el moco cervical

actúan especialmente como espermicidas, por ello se encuentran

menos espermatozoides viables en las trompas de Falopio, en solo

1% de las mujeres que usaban dispositivo se presentaron señales

de fertilización, por análisis de gonadotrofina coriónica humana.

¿Cuándo se puede insertar un DIU-Cu?Edad e indicaciones

Se puede aplicar a mujeres mayores de 20 años y mujeres que ya

han tenido hijos.

Mujeres con actividad sexual monógama y que su pareja no tenga

otras parejas sexuales.



Mujeres que no están en riesgo de adquirir infecciones de trans-

misión sexual.

Mujeres que amamantan.

Nulíparas (mayor riesgo de expulsión) sin antecedentes de infección

pélvica, embarazo ectópico.

Inserción en mujer durante intervalo (no posparto, no lactancia)

En cualquier momento del ciclo menstrual (siempre que se descarte

un embarazo), idealmente el segundo día del ciclo menstrual, en la cual

se da la tasa de expulsión más baja.

Posparto inmediato e intracesárea

La aceptación del DIU-Cu es mayor en los primeros 10 minutos

posalumbramiento, la tasa de expulsión es de 1 a 2 por cada 10

insertados en este momento. La aplicación intracesárea en fondo

uterino tiene mayor aceptación, menor tasa de expulsión y tasas de

continuidad más altas.

No se recomienda aplicar entre las 48 horas y las 4 semanas pos

parto porque se presenta un aumento en el riesgo de perforación

uterina en este período.

Posaborto

Se puede colocar inmediatamente sin aumentar el riesgo de compli-

caciones, siempre y cuando no se trate de un aborto séptico, si se trata

de un embarazo de 16 semanas o más, el DIU-Cu debe ser insertado

por un profesional capacitado y posponer 6 semanas la inserción, y

tener en cuenta los criterios de elegibilidad OMS.

No indicado

Embarazo sospechado o confirmado.

Infección genital no tratada.

Cervicitis, flujo cervical mucopurulento, vaginitis (descartar ITS)

Sepsis puerperal o aborto séptico.

Antecedente de EPI en los tres últimos meses.

Enfermedad trofoblástica gestacional maligna

Cáncer cervical, endometrial u ovárico sospechada o confirmada.



Sangrado uterino anormal no diagnosticado.

Anemia severa (el sistema intrauterino de solo progestina puede

usarse, ya que disminuye la pérdida de sangre menstrual).

Anomalía uterina congénita o adquirida.

Tuberculosis pélvica.

Riesgo de infecciones de transmisión sexual y VIH/SIDA.

Signos de aborto inducido o infección.

Antecedentes de embarazo ectópico.

Adolescentes menores de 20 años (mujeres jóvenes estadística-

mente corren mayor riesgo de expulsión del DIU-Cu, de adquirir

una ITS, VIH/SIDA, EPI, así como el posible riesgo de infertilidad

o embarazo ectópico, debido a que pueden sostener patrones de

actividad sexual de riesgo).

¿Qué efectos pueden esperarse por el uso de DIU-Cu? Dismenorrea, sangrado menstrual irregular, prolongado, profuso o inter-

menstrual, en especial durante los primeros meses después de aplicado.

¿Cuál es el manejo de los efectos esperados del DIU-Cu?Antinflamatorios no esteroideos: Ibuprofeno 400 mgs. Cada 8 horas

por 3 a 7 días para control del dolor y el sangrado. No recomendar Ácido

Acetilsalicílico ASA debido a que promueve el sangrado, por la inhibición

plaquetaria.

Hierro vía oral y orientación nutricional para incrementar los ali-

mentos que contengan hierro.

Por lo general el sangrado disminuye con el pasar del tiempo. Si no

hay mejoría o la usuaria lo requiere, se debe extraer el DIU-Cu.

¿Cuándo es necesario la cita de seguimiento?Es prudente fijar una cita de seguimiento a las 3-6 semanas

posinserción, para descartar situaciones como infección EPI o per-

foración uterina cuya incidencia es mayor al mes de inserción. Una

vez revisados no hay necesidad de un programa fijo de seguimiento.

Recomendar a la usuaria para que regrese si presenta alguno de los

siguientes síntomas que indican complicaciones o molestias:

Menstruación retrasada (posible embarazo).

Hilos cortos, largos o ausentes. (Expulsión del DIU-Cu parcial o



completa).

Manchas o sangrado anormales, prolongadas o en exceso.

Dolor abdominal tipo cólico o sangrado abundante (perforación).

Fiebre o dolor pélvico, dolor durante el coito (infección o

perforación).

Flujo vaginal anormal, exposición a infección (ejemplo, blenorragia).

Es posible que el hombre pueda sentir las puntas de los hilos. Si esto

sucede y le causa molestias, se puede ajustar el largo de los hilos.

Recomendar la toma de citología vaginal cada año.

¿Cuándo extraer un DIU-Cu? Cuando la usuaria así lo quiera.

Si presenta efectos colaterales indeseados o contraindicaciones.

Al finalizar la protección anticonceptiva, que es de 10 años.

Si desea continuar con DIU-Cu no se requiere período de des-

canso, puede insertarse otro DIU-Cu inmediatamente después

de extraer el anterior.

Los procedimientos de inserción y de extracción

requieren de medidas adecuadas para la prevención

de infecciones y no se requiere de antibióticos

profilácticos posinserción del DIU-Cu, excepto en

casos de valvulopatías.

¿Requiere la usuaria entrenamiento para usar el DIU-Cu?La inserción del DIU-Cu requiere entrenar a la usuaria para que

esté en capacidad de verificar la presencia de los hilos del DIU-Cu,

mediante la autoexploración vaginal, que debe practicarse con los

dedos limpios, en especial durante los 6 primeros meses, teniendo

en cuenta que es el tiempo donde la expulsión del DIU-Cu es más

frecuente.



Sistema Intrauterino con Levonorgestrel, SIU-LNG

Es un método anticonceptivo endoceptivo hormonal de solo

progestina: Levonorgestrel, eficaz, de acción prolongada y rápida-

mente reversible, que ofrece beneficios

para la salud y posibilidades terapéuticas

adicionales debido a su fuerte efecto su-

presor del endometrio.

Composición

Se basa en una estructura plástica en

forma de T, impregnada con sulfato de

bario, para hacerlo visible a los Rx. En su

rama vertical se encuentra un reservorio

esteroideo que contiene 52 mg de levon-

orgestrel, cubierto por una membrana de polidimetilsiloxano, el

cual regula la liberación a una tasa de 20 mcg. diario; este sistema

combina los beneficios de los dispositivos intrauterinos y las de los

métodos hormonales. La duración de la protección anticonceptiva

es de 5 años.

Mecanismo de acción

El endoceptivo ofrece un efecto anticonceptivo muy eficaz, a

largo plazo y rápidamente reversible, además de efectos terapéuticos

adicionales. Estos efectos se basan en la acción local de la progestina

en la cavidad uterina:

Efectos endometriales

Las altas concentraciones intrauterinas de levonorgestrel suprimen

la proliferación endometrial por inhibición de la síntesis de receptores

estrogénicos, tornando al endometrio insensible a la acción de los

estrógenos. Después de algunas semanas la apariencia del endometrio

se compara con el endometrio de una madre lactante. Las glándulas

se atrofian, el estroma se torna edematoso, la mucosa se adelgaza y

el epitelio se vuelve inactivo. Hay cambios vasculares que incluyen

engrosamiento de las paredes arteriales, supresión de arteriolas espirales

y trombosis capilar.



Como consecuencia de estos cambios endometriales la mujer ex-

perimenta menstruaciones cada vez más cortas, más escasas y menos

dolorosas. De acuerdo con los estudios, aproximadamente 20%-50%

pueden presentar amenorrea durante el primer año aumentando a 50%

al final de los cinco años.

La asesoría a las usuaria debe tener en cuenta la naturaleza local

de la amenorrea.

Efectos sobre el moco cervical

Se produce un engrosamiento del moco cervical por efecto del

levonorgestrel, el moco con alto contenido en mucina pierde agua,

tornándose más espeso y escaso, inhibiendo por consiguiente la

penetrabilidad espermática.

Efectos sobre la función espermática

Los cambios del medio ambiente local del útero inhiben la motilidad

y función del esperma previniendo la fertilización, la cual también se ve

inhibida por los cambios en el moco cervical y líquido útero-tubárico. Los

estudios señalan que durante el uso de SIU-LNG no se han encontrado

concentraciones detectables de gonadotropina coriónica humana lo

cual hace razonable sugerir que el sistema evita la fertilización.

Otros efectos

En algunas mujeres la ovulación es inhibida durante el primer año

de uso 15-55% de todos los ciclos anovulatorios, después la ovulación

se incrementa y sólo 15% son anovulatorios.

También se presenta una débil reacción de cuerpo extraño, reac-

ción caracterizada por un aumento de neutrófilos, linfocitos, células

plasmáticas y macrófagos.

El SIU-LNG puede inducir en el endometrio la liberación de la pro-

teína fijadora del factor de crecimiento-1 similar a la insulina, por lo

cual se inhibe el efecto promotor de crecimiento, lo que puede explicar

la protección de sobre formación y crecimiento de miomas.

No indicado en casos de


Infección genital no tratada.



Malignidad uterina o cervical, sospechada o confirmada.



Enfermedad hepática aguda o tumoral.

Tromboflebitis activa o trastorno tromboembólico.

¿Cuáles son los efectos esperados del SIU-LNG?Algunas mujeres (2% a 3%) notarán al principio efectos colaterales

progestagénicos como acné, mastalgia, cefaleas, náuseas, cambios en

el estado de ánimo, manchados o sangrados ligeros que desaparecen

después de 3 a 6 meses.

La amenorrea después de 6 meses puede continuar por varios

años en algunas mujeres, efecto que debe ser abordado con énfasis

en la asesoría a la usuaria. El sangrado se recupera una vez extraído

el SIU-LNG.

La recuperación de la fertilidad es casi inmediata al extraer el

SIU-LNG, las tasas de embarazo después del retiro son comparables a

las de mujeres que no han usado algún método anticonceptivo.

Recomendaciones para la inserción

Debe ser insertado en el fondo de la cavidad uterina por médico

entrenado.

Practicar examen pélvico con espéculo y palpación bimanual.

Los procedimientos de inserción y de extracción requieren de me-

didas adecuadas para la prevención de infecciones.

Toma de citología vaginal cada año (medida de autocuidado).

El seguimiento debe realizarse a las 4-6 semanas de insertado el

SIU-LNG.

¿Cuáles son los beneficios de este método? Durante su uso, las mujeres notan mejoría de la dismenorrea y de

los síntomas del síndrome premenstrual.

Tiene un efecto protector en relación con la EPI, al aumentar el

espesamiento del moco cervical.

Por su acción antiproliferativa del endometrio y reducción marcada



de la pérdida sanguínea menstrual, disminuye el riesgo de anemia

ferropénica con recuperación de la ferritina sérica.

¿Cuál es el uso terapéutico del SIU-LNG?En algunos países de Europa como el Reino Unido y Finlandia, el

uso de SIU-LNG ha sido aprobado en el tratamiento de la menorragia

idiopática, se ha demostrado una reducción de 95% de la pérdida san-

guínea menstrual medida subjetivamente después de seis a doce meses

de uso. Se ha considerado como alternativa frente a la histerectomía y

a la ablación endometrial con la ventaja de ser reversible y adecuada

incluso para mujeres jóvenes.

Prevención del crecimiento de miomas, en adenomiosis se ha ob-

servado disminución en el tamaño del útero, debido a un mecanismo de

acción molecular en el cual se inhibe el Factor de crecimiento-1 similar

a la insulina.

Todavía no hay suficiente evidencia para manejo de SIU-LNG

en endometriosis pero algunos estudios reportan que la sintoma-

tología y evolución de la endometriosis mejoran durante su uso

(Luukkainen 2000).

Mujeres con hiperplasia endometrial simple y sin atípias, han sido

tratadas exitosamente con este sistema.

Indicado en

Todas las mujeres en edad reproductiva, incluso en perimenopausia

y menopausia.

Madres en lactancia, de más de seis semanas posparto.

En nulíparas mayores de 20 años (OMS) con una histerometría igual

o mayor a 6 cm, y con pareja estable.

Mujer con hijos, que tienen el número de hijos que desean o

no, con histerometría menor a 6 cm.

Mujeres fumadoras de cualquier edad.

Mujeres con hipertensión leve o modereada.

Mujeres con historia de diabetes gestacional o pre-eclampsia.

Mujeres perimenopáusicas, mayores de 40 años, con los beneficios

adicionales descritos.

Mujeres con enfermedades sistémicas como diabetes, epilepsia y

enfermedades autoinmunes.



MÉTODOS DEFINITIVOS (irreversibles)Son los métodos dirigidos a suprimir en forma definitiva la capa-

cidad reproductiva de las personas. Estas intervenciones quirúrgicas

buscan evitar la fecundación, en la mujer se seccionan y ligan las

trompas de Falopio para evitar la salida de óvulos y en el hombre, los

conductos deferentes, para impedir el paso de los espermatozoides.

Estos métodos son para personas que no desean tener hijos, o con

familias completamente conformadas, que conozcan y acepten las

implicaciones de irreversibilidad del procedimiento.

Es importante una adecuada asesoría para que la mujer o la

pareja puedan decidir un método irreversible, los estudios mues-

tran altas tasas de arrepentimiento que pueden incidir de manera

importante en la vida de las personas. Aunque en la actualidad los

derechos humanos protegen la libre elección, sin ser la edad ni el

número de hijos obstáculo para decidir, la asesoría debe propor-

cionar elementos de reflexión y tiempo para la toma de decisión,

con el objetivo de evitar el arrepentimiento, especialmente en

personas jóvenes.

Los factores de predicción identificados en los estudios aso-

ciados con el arrepentimiento y que se deben tener en cuenta en

la asesoría son: La edad (adolescentes y

jóvenes), el número de hijos vivos, el estado

de civil, el cambio de pareja, la muerte de

un hijo o más después del procedimiento,

mejorías en el estado financiero y, rara

vez, problemas psicológicos relacionados

con la infertilidad y la sexualidad u otros

problemas físicos.

¿Se puede revertir la esterilización?La reversión tanto de la esterilización

femenina como masculina es un proceso complejo y costoso y debe

ser practicado por cirujanos con experiencia y especializados en



este tipo de procedimientos, la tasa de éxito depende de múltiples

factores que no garantizan el retorno de la fertilidad.

Ligadura de trompas o esterilización tubárica

Actúa interrumpiendo el paso de los óvulos maduros a través de

la Trompa de Falopio hacia el útero, impidiendo de esta manera que

se produzca la fecundación.

¿Qué efectos colaterales puede tener la ligadura de

trompas? Síndrome posligadura tubárica, este síndrome se asocia en for-

ma variable con dolores pélvicos, formación de quistes ováricos y

cambios en el patrón de sangrado. Aún no se ha demostrado que

estas alteraciones sean inducidas por la ligadura de las Trompas

de Falopio.

¿Qué complicaciones inmediatas puede tener la ligadura de

trompas? Son raras y varían de acuerdo con el uso de anestesia, la vía de

acceso, el uso de métodos oclusivos, las características individuales de

la mujer y la experiencia del cirujano.

Las que ocurren en la sala de cirugía son compromiso respiratorio,

hemorragia, daño al útero, vejiga, cérvix, o intestino, enfisema subfascial

y subcutáneo y mucho menos frecuente la muerte.

Las complicaciones en las primeras semanas, no son frecuentes,

como hematoma, infección de la herida, lesión intestinal o vesical no

identificadas durante la cirugía.

No indicada en mujeres

En embarazo o sospecha (categoría 4 según criterios médicos de

elegibilidad OMS).

Que no deseen ser objeto de este procedimiento.

Que no han alcanzado el número de hijos que desean.

Con posibles cambios en el estado civil.

En adolescentes y jóvenes.



¿Cuándo es recomendable realizar la ligadura de trompas? En mujeres o parejas que tienen el o los hijos que desean tener y

están totalmente seguros de no desear más hijos.

En mujeres en riesgo reproductivo, es decir con patologías o situa-

ciones para quienes un embarazo signifique alto riesgo para su salud

o su vida, por ejemplo con varios partos, mayores de 40 años, con

enfermedades genéticas, entre otras.

En mujeres que desean la esterilización quirúrgica.

Clasificación según el momento en el que se practique la esterilización quirúrgica femenina

Cirugía o minilaparotomía de intervalo: cuando se realiza en

cualquier época que no tenga relación con evento obstétrico. Puede

realizarse en los 7 primeros días del período o en cualquier momento

siempre y cuando se descarte un embarazo.

Cirugía indirecta: cuando se lleva a cabo aprovechando el tiempo

quirúrgico de una cirugía abdominal programada, como por ejemplo

durante una cesárea.

Minilaparotomía posevento obstétrico: cuando se practica dentro

de las 24 horas siguientes a un parto, cesárea o aborto.

Posaborto: La esterilización quirúrgica puede realizarse al mismo

tiempo que el aborto o dentro de los siguientes 7 días, si se tiene

la seguridad que la mujer no tiene infección, de lo contrario estaría

contraindicada hasta que la infección esté controlada.

¿Cuándo es aconsejable citar para el

seguimiento?El seguimiento se debe realizar a los 7-14

días después de la cirugía. Si se utilizaron suturas

no absorbibles, su extracción después de 7 días

aumenta el riesgo de infección.

¿Por qué se puede producir una embarazo

después de la ligadura? La mujer estaba embarazada al momento

de la cirugía.

Durante la cirugía se confundieron otras estructuras (ligamento



redondo) con las trompas.

Recanalización tubárica (más frecuente con suturas inabsor-

bibles, anillos de silastic o cuando se usa solo bipolar y corte

sin resección del segmento tubárico).

Formación de fístulas en la trompa.

Métodos definitivos para hombresVasectomía

Consiste en la sección u obstrucción quirúrgica de los conductos

deferentes, con el objetivo de impedir el paso de los espermatozoides

desde los testículos hacia la uretra, logrando que el semen no contenga

espermatozoides, para impedir la fecundación.

¿Cuándo es recomendable realizar la vasectomía? Si el usuario ha logrado el número de hijos que desea.

Si se encuentra en edad de riesgo reproductivo.

Si se busca la prevención de enfermedades hereditarias de

caracter dominante.

No indicado

Cuando el hombre:

No ha alcanzado el número de hijos que desea.

Puede cambiar su estado civil.

No desee que se realice este procedimiento.

Padezca infecciones locales.

Sufra trastornos sanguíneos sistémicos, orquidopexia, hidrocele,

varicocele, lesiones escrotales preexistentes y patologías in-

guinoescrotales.

Adolescentes y jóvenes.

Recomendaciones después de una vasectomía

El efecto de la vasectomía no es inmediato, durante un periodo de

tiempo permanecerán espermatozoides en las vesículas seminales,

por la cual es necesaria la utilización de métodos de barrera (con-

dón), hasta que se verifique la ausencia de espermatozoides en el



semen.

Efectuar análisis de semen después de 12 semanas posquirúrgicas

o de 20 eyaculaciones para verificar la azoopermia.

No protege contra ITS, VIH/SIDA, por lo cual se aconseja el uso

adicional de condones para su protección y la de su pareja si

tienen riesgo.

El seguimiento debe realizarse a los 7-14 días después de la cirugía.

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84•Asesoría durante la adolescencia, el posparto y el climaterio


Asesoría durante la adolescencia, el pospartoy el climaterio

capítulo 3


Asesoría durante la adolescencia, el posparto y el climaterio • 85

Asesoría durante la adolescencia, el pospartoy el climaterio

capítulo 3

Este capítulo hace referencia a la asesoría para la

elección de métodos anticonceptivos en tres momentos

de la etapa reproductiva: la adolescencia, el posparto

y el climaterio.

Abrir un espacio amigable y confidencial para brindar

asesoría anticonceptiva a adolescentes y jóvenes,

favorece la autonomía y la responsabilidad en el

manejo de su sexualidad, ya que la alta incidencia de

gestaciones no planeadas e infecciones de trasmisión

sexual por el ejercicio de una sexualidad sin protección

en esta edad, afecta su proyecto de vida.

Después del parto o del aborto, la decisión sobre un

nuevo embarazo y espacio entre los hijos, hace de la

asesoría en anticoncepción un espacio importante en este

momento de la vida. En especial, durante la lactancia

mantener por mayor tiempo el vínculo madre-hijo.

En el climaterio, cuando la mujer ha tenido el número

de hijos que desea y un embarazo puede significar un

riesgo para su salud y la del niño, es necesario que

la asesoría anticonceptiva tenga en cuenta todas las

características de la mujer en esta etapa .



ASESORÍA EN ANTICONCEPCIÓN PARA ADOLESCENTES

Para abordar la asesoría en anticoncepción con Adolescentes ADL

es necesario tener en cuenta que son personas en proceso de desarrollo

y maduración, con características especiales en su sexualidad y sus

aspectos biopsicosociales; por tanto el asesor requiere un conocimiento

integral. Para facilitar su estudio y comprensión, la adolescencia se ha

clasificado en tres periodos, cada uno con características y necesidades

diferentes de acuerdo con el nivel de desarrollo y madurez sexual:

adolescencia inicial: de los 10 a los 13 años.

adolescencia media: de los 14 a los 17 años.

adolescencia final: de los 18 a los 20 años.

Las inquietudes sobre temas en sexualidad son diferentes de acuerdo

con el período de desarrollo en que se encuentre el o la adolescente;

no tiene las mismas inquietudes un adolescente que se encuentra en la

etapa inicial con pensamiento concreto, que un joven en el final de la

adolescencia con pensamiento abstracto, así como sí es sexualmente

activo o no.

Los consejos son poco atrayentes para los y las adolescentes, se

prefiere utilizar la palabra asesoría como una opción de búsqueda de

orientación para la elección libre sobre uso de métodos anticonceptivos,

su conocimiento y manejo.

¿Cómo determinar el nivel de actividad sexual en que se

encuentra el o la adolescente?El nivel de actividad sexual se puede determinar por medio de los

“estadios de petting”, que ayudan a evaluar la categoría de riesgo desde

la caricia íntima o petting, hasta la relación sexual coital; es importante

tener en cuenta la frecuencia en la actividad sexual con coito y el uso o

Capítulo 3

ASESORÍA DURANTE LA ADOLESCENCIA, EL POSPARTO Y EL CLIMATERIO



no de protección anticonceptiva para evitar los riesgos de gestaciones

inoportunas e infecciones de transmisión sexual.

Se denomina estadio 0, cuando no se ha iniciado actividad sexual,

considerándose de bajo riesgo. La asesoría en este caso se basa en:

Valorar y reforzar la abstinencia, orientar y ofrecer información

para lograr una mayor seguridad en ellas o ellos; deben saber que

no son los únicos, que hay muchos adolescentes que aún no han

iniciado relaciones coitales.

Los estadios I a III se refieren a actividad sexual sin coito, se

consideran niveles de riesgo moderado para el iniciode las relaciones

coitales, durante la asesoría es necesario:

Valorar y reforzar la abstinencia, orientar y ofrecer información para

lograr una mayor seguridad en ellos y ellas; es importante reforzar

su autoestima.

Asesorar sobre la decisión o no de iniciar relaciones sexuales con

coito, cómo se considera el adolescente ante esta decisión y qué

piensan sus padres.

Orientar en lo que significa sexo sin riesgos y asesorar en los mé-

todos anticonceptivos para disminuir esos riesgos.

Explorar su proyecto de vida y cómo se afectaría en caso de una

gestación no planeada o de adquirir una Infección de Transmisión

Sexual ITS.

Si se encuentra en el estadio IV o V se considera que el riesgo es

alto, es importante que durante la asesoría se contemple:

Abordar los riesgos del ejercicio de la sexualidad sin protección y

la forma de disminuirlos.

ESTADIOS DE PETTING

Estadio Características Riesgo

Estadio 0 No inicio de actividad sexual Bajo

Estadio I Tomarse de la mano, abrazos, besos

ModeradoEstadio II Acariciar genitales a través de la ropa

Estadio III Caricias desnudos

Tabla 3.1 – Estadios de "petting"



Asesorar sobre la elección libre de anticonceptivos y uso correcto.

Que el o la adolescente perciba el riesgo del ejercicio de la sexua-

lidad sin protección y al salir de la asesoría tenga información

suficiente, en lo posible se debe proveer un método de alta eficacia

anticonceptiva y condón para evitar infecciones de transmisión

sexual, doble protección.

¿Qué aspectos se deben tener en cuenta

para asesorar adolescentes?En la asesoría para adolescentes, es importante tener en cuenta

aspectos específicos relacionados con el proceso desarrollo y madurez

de la adolescencia, y su derecho al ejercicio autónomo de su sexualidad,

independiente de su edad, sexo y raza, por tanto:

El ambiente o espacio donde se realice la consejería debe permitir

que los y las adolescentes se sientan a gusto, es decir debe ser

agradable, en lo posible con música.

La privacidad favorece la comunicación, evite toda clase de inter-

rupciones como el ingreso de personas ajenas o de los padres si el

o la joven no lo desean, o contestar el teléfono, entre otros.

Una actitud amable, abierta y natural del asesor facilita “romper

el hielo” inicial y le permite al adolescente sentir confianza.

La confidencialidad, los adolescentes deben saber que la información

quedará entre ustedes, no se comentará con alguna persona en es-

pecial con sus padres. Sin embargo, en caso de tener que informar a

los padres o a otros sobre una situación crítica, acuerde o negocie

a quién informar y en qué forma, buscando apoyo para solucionar

la situación en casos de gestación, aborto, entre otros; busque

siempre contar con el consentimiento del o la adolescente.

Tener en cuenta el estado emocional en el que se encuentra el o la

adolescente al iniciar la asesoría, por lo general acuden con temor

a la censura o crítica, con sentimiento de culpa, inseguros o preo-

cupados; comprender lo que sienten y dialogar sobre ello tomando

con naturalidad los temas de sexualidad y anticoncepción, pueden

contribuir para lograr empatía.

Escuchar atentamente sin juzgar, sin hacer comentarios o gestos

despectivos facilita que el o la adolescente exprese abiertamente



sus inquietudes, dudas o falsas creencias en torno a los métodos

anticonceptivos y a la sexualidad.

Respetar la autonomía, creencias religiosas, valores familiares y

culturales, orientación sexual y toda pregunta o vivencia aunque

estas le sorprendan. Abstenerse de imponer sus propias normas,

creencias o historia personal en la información que lleve el o la

adolescente.

La imparcialidad, es decir ser objetivos al informar cada uno de

los métodos anticonceptivos permite al o la adolescente elegir

libremente el método que más se acerque a sus necesidades.

Utilizar un lenguaje apropiado, no técnico, facilita la com-prensión

de los temas que la persona desea aclarar o conocer; es útil tutear

al o la adolescente porque amplia la confianza en el trato.

El manejo de la comunicación y la información, por parte del ase-

sor, ayuda al o la adolescente a seguir instrucciones, aclarar dudas y

falsas creencias, y asumir con responsabilidad su sexualidad y el uso

consistente del método anticonceptivo, si decide usarlo.

¿Cómo asesorar la elección de métodos anticonceptivos

en adolescentes?Los adolescentes tienen los mismos derechos en salud sexual y

reproductiva que los adultos, por tanto para realizar la asesoría an-

ticonceptiva, se recomienda seguir los mismos pasos de la técnica de

asesoría de las vocales AEIOU, teniendo en cuenta algunas características

propias de esta edad para lograr un espacio agradable y amigable que

permita al adolescente sentir confianza.

Es importante evitar la presencia de los padres al asesorar ado-

lescentes; sí están presentes escuche sus inquietudes con respecto

a su hijo o hija, pero solicite que se retiren una vez resueltas para

brindar asesoría privada al o la adolescente al abordar el tema de

su sexualidad; de esta manera garantiza la privacidad y confiden-

cialidad de la información.

Es ideal realizar la asesoría a la pareja de adolescentes, por esto

en las asesorías individuales se recomienda invitar a regresar con

la pareja, especialmente si es ella o él quien va a utilizar el método.



Se debe hacer énfasis en que la responsabilidad de elección y el

uso de los métodos anticonceptivos es de pareja no solo de uno de

ellos.

Cuando la asesoría se realiza después de un taller de sensibilización

sobre los métodos anticonceptivos como en instituciones educativas,

de salud, comunidades, entre otras, los y las adolescentes suelen

solicitar la asesoría en grupos de pares, lo cual permite seguridad

y confianza para formular preguntas, que no harían en otro con-

texto.

Los y las adolescentes confían mucho en su grupo de pares, y por lo

general son las amigas las que recomiendan o descalifican algunos

métodos anticonceptivos aumentando el temor en el uso de los

mismos; por esta razón es importar indagar y aclarar las creencias

y falsos rumores alrededor de la anticoncepción.

La elección del método anticonceptivo debe evaluar la relación

riesgo/beneficio con cada método y compararlo con los altos riesgos

relacionados con la gestación en la adolescencia y las implicaciones

en el proyecto de vida.

La Organización Panamericana de la Salud ha señalado que “El

o la adolescente que ya inició relaciones sexuales tiene riesgo

de embarazo y de infecciones de transmisión sexual, necesita

métodos anticonceptivos que sirvan para prevenir ambos” (OPS,

2000).

Inicialmente, se aborda la clasificación general de métodos anticon-

ceptivos y se profundiza en aquellos que más les llame la atención

o que sean los más indicados, de acuerdo con las características de

quien recibe la asesoría; para esta explicación es importante contar

con material didáctico como rotafolios, maniquíes y muestras de

métodos anticonceptivos que faciliten su comprensión.

Cuando se eligen métodos hormonales, la explicación sobre la forma

correcta de uso debe asegurar que la usuaria comprenda qué debe

hacer en caso de olvidos o efectos secundarios, como manchados,

y prevenir que las creencias alrededor del uso de este tipo de mé-

todos le hagan sentir desconfianza y suspenda el tratamiento. El

material informativo escrito sobre el método puede contribuir para

profundizar sobre estos aspectos después de la asesoría.

Cerciórese que la adolescente no está en estado de gestación antes



de comenzar un método hormonal, DIU-Cu o SIU-LNG, muchas

adolescentes por miedo, inseguridad, confusión y falta de confianza

tratan de ocultarlo o no saben todavía de su estado.

Al finalizar la asesoría motive al o a la adolescente al uso continuo

del método resaltando los beneficios adicionales y la alta eficacia

anticonceptiva que el método les ofrece, e invítelos a asistir a una

cita de control para evaluar tolerancia, forma de uso y resolver

inquietudes que pueda tener con respecto al método anticonceptivo

que están usando.

El siguiente cuadro muestra los derechos de los adolescentes que

asisten a la asesoría y los deberes del asesor.

DERECHOS DEL ADOLESCENTE, DEBERES DEL ASESOR

Derechos del adolescente Deberes del asesor

Información Imparcialidad, estar capacitado

Confidencialidad Asegurar confidencialidad

Acceso Facilitar el método o el acceso al mismo

Dignidad Actitud amable, empatía, lenguaje no técnico y tutear

Elección Respetar, estar libres de prejuicios Cumplir con los derechos en SSR

Comodidad Generar ambiente agradable

Seguridad Brindar métodos de alta eficacia

ContinuidadMotivar, dar citas de seguimiento y acceso a la información fuera de la institución

Privacidad Evitar interrupciones y la presencia de los padres

Opinión Escuchar atentamente

Tabla 3.2 - Derechos de los adolescentes, deberes del asesor.

¿Qué datos de la historia clínica son importantes

al asesorar adolescentes?Dentro de la historia clínica es importante explorar integralmente

varios aspectos en relación con la sexualidad: la pareja, la familia, las

creencias religiosas, los amigos, los antecedentes personales, para eva-

luar el riesgo/beneficio con el uso de los métodos anticonceptivos.

En relación con la sexualidad es importante indagar sobre el nivel

de la actividad sexual o estadio de petting; si ha iniciado relaciones

sexuales coitales preguntar sobre la frecuencia, el número de parejas

sexuales, hábitos sexuales, el disfrute del placer sexual, la presencia

de dolor, molestia o sangrado durante la penetración, antecedentes o

riesgo de ITS, VIH/SIDA, abuso sexual o violación, actitud frente a los

métodos anticonceptivos.



En la relación de pareja, explorar comunicación, apoyo y colabo-

ración y opinión frente al uso de métodos anticonceptivos,

En lo referente a la familia, sí los padres están de acuerdo con la

relación de pareja, sí están enterados o no de la actividad sexual y el

uso de métodos anticonceptivos y qué opinan al respecto.

Es importante tener en cuenta las creencias religiosas en el momento

de asesorar sobre el uso de los métodos anticonceptivos.

En cuanto al grupo de pares o amigos explore su interrelación,

creencias, valores, modas, opinión sobre los métodos anticonceptivos,

presión de grupo, conductas de riesgo como: consumo de licor, psico-

fármacos o tabaquismo, sexo en grupo, sexo sin protección.

Practicar un abordaje integral en salud sexual y reproductiva ayuda

a detectar factores de riesgo o alteraciones que requieran abordaje y

manejo profesional interdisciplinario.

¿Se necesita examen pélvico para el inicio de

métodos hormonales?El examen pélvico genera ansiedad y temor en la adolescente y

no es necesario practicarlo en la asesoría para el inicio de métodos

hormonales, si este es necesario puede postergarse, para darle tiempo

a estar preparada emocionalmente para ello.

“No hace falta esperar hasta el examen ginecológico para iniciar

la anticoncepción hormonal” (OPS, 2000).

Durante el examen físico, evaluar aspectos como: tensión arterial,

peso, talla, estadios de tanner, tiroides y piel. Cuando se efectúe examen

pélvico es importante practicar en un solo momento tanto el tacto

vaginal como la especuloscopia y durante el procedimiento, tomar la

citología vaginal y muestra para el estudio de secreciones vaginales,

si se necesitan.

¿Es necesario practicar exámenes de laboratorio a una

adolescente antes de dar un método hormonal?Toda adolescente sana puede iniciar anticoncepción hormonal

sin necesidad de pruebas de laboratorio, se requieren solamente en

casos especiales cuando se presenta alguna enfermedad aguda como

hepatitis, o crónica como diabetes.



¿Cuáles son los métodos más recomendados

para adolescentes?Los métodos anticonceptivos temporales son los más indicados

para adolescentes, para la protección frente a los riesgos de tener

relaciones sexuales coitales, y se recomienda el uso de doble método:

un método hormonal de alta eficacia para evitar el embarazo y un

método de barrera como el condón, para prevenir las infecciones de

transmisión sexual.

Métodos hormonales Son la mejor indicación para las adolescentes; se recomiendan tanto

las píldoras microdosificadas combinadas y los inyectables combinados

de bajas dosis, como los implantes subdérmicos; en situaciones espe-

ciales se recomiendan las píldoras de solo progestina.

Métodos de barreraTeniendo en cuenta que en los y las adolescentes es frecuente el

coito ocasional y la inestabilidad de las parejas, dos condiciones que

predisponen al riesgo de adquirir ITS, se recomienda promover siempre

el uso del condón, en especial la doble protección con otro método,

para aumentar la eficacia anticonceptiva.

Los espermicidas no se recomiendan para adolescentes por su baja

eficacia y porque requieren tiempo de dilución y autoconocimiento de

los genitales para su uso correcto.

Métodos intrauterinosEl dispositivo intrauterino DIU-Cu se recomienda a adolescentes

monógamas que han tenido mínimo un hijo. En mujeres nulíparas, hay

mayor probabilidad de expulsión del DIU-Cu y de efectos colaterales,

como dismenorrea y menorragia, alteraciones frecuentes durante la

adolescencia. Así mismo, existe un riesgo ligeramente mayor de em-

barazo ectópico entre las posibles gestaciones. Las mujeres menores

de 25 años son especialmente propensas a sufrir complicaciones como

la Enfermedad Pélvica Inflamatoria EPI, posiblemente porque tienden

a tener varias parejas sexuales y el riesgo de sufrir infecciones con

clamydia y gonococo es mayor. El DIU-Cu tampoco está indicado en



caso de VIH positivo, ni en mujeres menores de 20 años que no hayan

tenido hijos.

Sistema intrauterino de levonoergestrel SIU-LNG

El SIU-LNG, tiene menor tamaño que el DIU-Cu, con el beneficio adi-

cional de disminuir el sangrado menstrual, la dismenorrea y la enfermedad

inflamatoria pélvica; brinda muy alta eficacia anticonceptiva.

Métodos naturales El uso de métodos naturales no es recomendable durante la

adolescencia, porque los ciclos menstruales de la mujer durante esta

etapa pueden ser irregulares, además la falta de autoconocimiento,

el comportamiento sexual y el entrenamiento que se requiere para su

uso, hacen que estos métodos tengan baja eficacia.

El coito interrumpido o método del retiro no se considera un método

con eficacia anticonceptiva, porque el contenido de espermatozoides

que se encuentra en las secreciones uretrales previas a la eyaculación,

secretadas por la glándula de Cowper, pueden originar un embarazo aún

con relaciones sin penetración y la falta de autocontrol del adolescente

limita las posibilidades de usarlo como método. El uso continuo de este

procedimiento genera insatisfacción en cuanto al placer de la pareja.

Métodos definitivosSe consideran como una opción en algunos casos especiales (retardo

mental y trastornos psicóticos) luego de una valoración interdiscipli-

naria y ética de cada caso particular, con el consentimiento informado

por de los padres o acudiente, de acuerdo con la legislación de cada

país; es un método de libre elección para hombres y mujeres mayores

de 18 años.

Anticoncepción de emergenciaTodos los y las adolescentes y quienes estén usando un método

de barrera o un método natural, deben conocer la anticoncepción

de emergencia, tener la disponibilidad y saber su correcto uso.

“También deben saber que no puede ser usado como método

regular y permanente”. (OPS, 2000).



El régimen de Yuzpe puede ser utilizado por adolescentes sin restricción de la

edad, solo como una opción en situaciones de emergencia.

El DIU-Cu no está indicado en adolescentes como anticoncepción de emergencia

cuando no se tiene pareja estable, ni en casos de violación sexual, únicamente

en mujeres mayores de 20 años y con pareja monógama.

ASESORÍA DURANTE EL POSPARTORECOMENDACIONES ANTICONCEPTIVAS PARA ADOLESCENTES - ADL

MÉTODOS NATURALES

Método Beneficios Inconvenientes Indicaciones No indicado

RitmoTemperatura basal Moco cervical

Ninguna durante la adolescencia

Baja eficacia.Requiere ciclos regulares.Conocimientos en anato-mía y fisiología.Manipulación de geni-tales.Entrenamiento a la pareja por 4-6 meses.ADL poseen poco auto-conocimiento.No protegen contra ITS/VIH.

Cuando se tiene pareja estable y colaboradora.Para quienes no pueden utilizar otro método (religión).Ciclos regulares.Buen autoconoci-miento.

No indicado.

Coito interrumpido

Como opción de emergen-cia

ADL poseen bajo auto-control. No protege contra ITS/VIH.

Como opción de emergencia.

No indicado.

MÉTODOS DE BARRERA

Condón Previene ITS Requiere:Tenerlo en el momento de la relación sexual.Entrenamiento para su correcto uso.

Para todos los y las ADL. Como doble proteccion.

En hombre o mujer con alergia al látex, indicar uso de condones de resina.

.Espermicidas Mejora lubricaciónMejora eficacia del condón

Requiere: -Tenerlo en el momento de la relación sexual.-Manipulación de genitales.-Tiempo para introducción y dilución, más frecuente sexo de ocasión en ADL.

Usar siempre con otro método. Aplicar 15-20 minutos antes del contacto genital.

Alergia a componentes químicos.Usados solos.Uso frecuente.Para coito anal.En ADL

Diafragma Previene EPI.Protege el cuellouterino.

Requiere:-Manipulación de los genitales.-Entrenamiento por médi-co entrenado.-Espermicida.Examen pélvico.-Planeación de relación sexual.- Mayor frecuencia de ITU.- Riesgo de shock tóxico.

ADL mayores, con buen autoconoci-miento.

Alergia al látex o sustanciasespermicidas tanto del hombre como de la mujer



METODOS INTRAUTERINOS


DIU-Cu Económico.Su costo es cubierto por el POS.No interfie-re relación sexual.Duración 5-10 años.

No protege contra ITS/VIH.Mayor riesgo de EPI, embarazo ectópico, leucorrea, aumento de sangrados.Mayor riesgo de infer-tilidad, por lo cual no se aconseja en ADL.Aumento de dismenorrea.

Nulípara mayor de 20 años.ADL menores de 20 años con 1 hijo o más.Pareja estable.Requiere consentimiento informado.

Embarazo.Nulíparas.Mujeres con alto riesgo de ITS o con ITSEPI.Sangrados abundantes.Dismenorrea.Pareja no estable. Útero menor de 6 cm.Malformación uterina.

SIU-LNG No interfiere relación sexual.Alta eficacia.Disminuye sangrados.Disminuye dismenorrea.Protege infecciones vaginales bacterianas.

No protegen contra ITS/VIH.Alto costo.Colocación por médi-co entrenado.

ADL con 1hijo o más.Pareja estable.ADL especiales (retardo mental).Requiere consentimiento informado.

Embarazo.Pareja no estable.EPI.Malformación uterina.

ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA


OralescombinadosAOCRégimen de Yuzpe

Opción de emergencia.Previene gestaciónno planeada.Útil en las primeras 72-120 horas poscoital.

Marcado efecto secundario.Usar con antiemético.No protegen contra ITS/VIH.

Relaciones sexuales sin protección.Accidente con método anticon-ceptivo.Casos de sexo por coacción o violaciónCualquier edad.Ninguna contra-indicación según OMS.

Embarazo.Como método de rutina.



MÉTODOS HORMONALES


Orales combinadosAOC

Alta eficaciaBajos efectos secundarios.No interfiere relación sexualRecupera pron-to fertilidad Regulan perío-do menstrualMejoran cóli-cos y sangradoMejoran la piel,

“Olvidos” con más frecuencia.Requiere toma diariaLeves efectos secun-darios.No protegen contra ITS/VIH.

Método ideal para ADL.Uso de Microdosi-ficados.Desde la menarquia.ADL con o sin pareja estable.Como tratamiento para:-Ciclos irregulares-Dismenorrea-Sangrados

EmbarazoMigraña severa.Diabetes.HTA.

Píldora de solo progestinaPSP

No contiene estrógenos

“Olvidos” con más frecuencia.Toma diaria a la misma hora. No protegen contra ITS/VIH.

Madres ADL en lactancia.ADL cuando es-trógenos no etán indicados.

Embarazo.

Inyectables combinadosAIC

Muy alta eficacia.Más discreción.Menos “olvi-dos.”

Leves efectos secundarios. Requiere técnica de aplicación.Irregularidad menstrual.Requieren proveedor.No protegen contra ITS/VIH.

Usar baja dosis.En ADL olvidadizas.

Embarazo.Migraña severa.Diabetes.HTA.

Inyectable de solo progestinaISP

No contiene estrógenos.Aplicación trimestral.

Alta carga de proges-tina.Fácil olvido por apli-cación trimestral.Irregularidad mens-trual frecuente.No protege contra ITS/VIH.

ADL media o mayor en lactancia.Epilepsia en tto. con inductores de enzimas hepá-ticas.

En ADL menores de 16 años.Por periodos prolon-gados.

Implantessubdérmicos

No interfie-re relación sexual.No requiere recordación.Alta eficacia.Protege 5 años.No contiene estrógenos.

Requiere técnica qui-rúrgica de aplicación.No protegen contra ITS/VIH.Irregularidad menstrual.

En pacientes especiales, ejemplo retardo mental.Trabajadoras sexuales ADL.Con consentimien-to informado.Madres ADL en lactancia.

Embarazo.Diabetes.

Tabla 3.3 - Recomendaciones anticonceptivas para adolescentes.



La asesoría en anticoncepción en el posparto es importante, en

especial a mujeres que lactan sus hijos, para que puedan decidir el

momento en que deseen quedar en embarazo nuevamente. Existen

algunas creencias en relación con el uso de MAC durante el posparto,

que pueden aumentar el riesgo de una gestación no planeada, estas

deben ser aclaradas durante la asesoría. En Colombia, se calcula

que 16% de las mujeres que acaban de dar a luz se embarazan

antes de que el lactante cumpla seis meses de edad.

Métodos anticonceptivos paramujeres durante la lactancia

Método de la amenorrea asociada a la lactancia materna MELA

La lactancia materna exclusiva, por si sola puede servir como

método de planificación familiar. También llamado método de la

amenorrea asociada a la lactancia materna MELA, requiere que la

usuaria cumpla las siguientes condiciones:

La lactancia debe ser exclusiva y a libre demanda, el bebé debe

recibir leche materna cada vez que quiera (de día y de noche, o

cada vez que tenga hambre).

El lactante debe tener menos de seis meses de edad.

La madre debe estar en amenorrea.

Si alguna de estas condiciones no se cumple, el método deja de

ser efectivo y se requiere usar un método anticonceptivo adicional.

A pesar de ser un método útil durante los primeros seis meses del

posparto y de tener un beneficio doble, si se considera la leche

materna como el mejor alimento para el recién nacido y la alta

eficacia anticonceptiva, no es un método que pueda recomendarse

en todos los casos, porque necesita un seguimiento estricto de la

exclusividad de la lactancia materna y del cumplimiento de los otros

parámetros para que pueda ser usado con seguridad.

Otros métodos naturales o fisiológicos

El método del ritmo o calendario no se recomienda en el posparto y la

lactancia, ya que la mayoría de los ciclos son anavulatorios y suelen ser

irregulares, y exigen períodos de abstinencia prolongados, lo cual puede

ser difícil para algunas parejas. Los patrones hormonales se alteran en



estas situaciones y se dificulta la interpretación de los signos de fertilidad

en lo referente a la temperatura basal y el moco cervical.

Métodos de barreraCondón

El uso de condón se aconseja como doble protección en mujeres con

riesgo de adquirir ITS, VIH/SIDA, no se recomienda como método único;

cuando no se ha iniciado un método anticonceptivo de uso regular, o en

circunstancias en las que otros métodos no están indicados.

Diafragma

No se aconseja el uso de diafragmas durante las primeras 6 semanas

posparto (vaginal o cesárea), hasta realizar la medición en la usuaria,

ya que pueden haber cambios en el tamaño de los genitales internos

que pueden dificultar su correcto uso.

Espermicidas

El uso de espermicidas se recomienda como método complementario

al uso de condón o diafragma, pueden usarse en cualquier momento

posparto (categoría 1 de la OMS), aunque algunos estudios recomiendan

no utilizarlos durante las primeras 6 semanas posparto hasta que se

complete el proceso de involución uterina.

Métodos intrauterinosDispositivo intrauterino DIU-Cu

El dispositivo de cobre puede ser usado después del parto y en la

mujer en lactancia, por tener un mecanismo de acción local dentro

del útero, no interfiere con la producción de leche materna, ni afecta

al lactante.

Sistema intrauterino de levonorgestrel SIU-LNG

Este sistema endoceptivo tiene alta eficacia anticonceptiva, por

contener levonorgestrel, progestina, que se libera en pequeñas canti-

dades (20mcg) diariamente dentro de la cavidad uterina, con acción

local, por lo cual no interfiere con la lactancia materna, ni afecta la

salud del lactante.Recomendaciones



El DIU-Cu y el SIU-LNG no están indicados en las mismas situacio-

nes, excepto en casos de anemia severa, para los que se recomienda el

SIU-LNG que contribuye a disminuir el sangrado.

Para minimizar el riesgo de expulsión, los métodos intrauterinos

posparto deben ser insertados por personal debidamente capacitado

y las usuarias deben ser entrenadas para que puedan detectar una

expulsión.

No indicados

Posparto mayor de 48 horas a 4-6 semanas. No se recomienda

aplicar en este período, por presentarse un aumento en el riesgo

de perforación uterina.


Cervicitis, flujo cervical mucopurulento, vaginitis (descartar ITS).

Sepsis puerperal. Endometritis.

Enfermedad trofoblástica gestacional maligna.

Cáncer de cérvix o endometrial.


Anemia severa-


Riesgo de ITS, VIH/SIDA.

Antecedentes de embarazo ectópico.

Adolescentes menores de 20 años (mujeres jóvenes estadística-

mente corren mayor riesgo de adquirir una ITS, VIH/SIDA, EPI,

así como el posible riesgo de infertilidad o embarazo ectópico,

debido a que pueden sostener patrones de actividad sexual de

riesgo).

Los métodos intrauterinos están indicados durante la lactancia, en mujeres

Con hijos, que está segura de tener el número de hijos que desea

o que proyecte tener hijos más adelante.

Fumadoras de cualquier edad.

Con hipertensión leve o moderada.

Con historia de diabetes gestacional o pre-eclampsia.

Con enfermedades sistémicas como diabetes, epilepsia o enferme-

dades autoinmunes.



Métodos hormonalesLos métodos hormonales indicados durante la lactancia son

los que contienen solo progestina, ya sean píldoras, inyectables

o implantes, especialmente durante los primeros 6 meses.

Anticonceptivos Orales Combinados AOC

Los métodos hormonales orales combinados con estrógeno, aún

los de dosis baja, disminuyen en mujeres sensibles la producción

de leche materna, por lo cual serían la última opción entre las 6

semanas posparto y los primeros 6 meses de lactancia; no deben

utilizarse en las primaras 6 semanas posparto porque la coagulación

sanguínea y la fibrinolisis se normalizan a las tres semanas posparto.

Aún está en estudio si la exposición del recién nacido durante la

lactancia, en las primeras 8 semanas a estrógenos y progestinas

puede afectar su crecimiento y desarrollo neonatal .

Si aún así la mujer en lactancia informada decide iniciar un AOC,

se recomienda:

Si está en lactancia exclusiva, iniciar el AOC:

Cuando retorne la menstruación.

Cuando ya no esté en lactancia exclusiva.

A los 6 meses posparto.

Lo que ocurra primero.

En lactancia parcial, iniciar el AOC:

Si está en amenorrea, descartar embarazo e iniciar en cualquier

momento de las primeras 8-12 semanas posparto.

Anticonceptivos Inyectables Combinados AIC

El uso de AIC no ha sido estudiado durante la lactancia, los datos

se basan sobre lo que se conoce de los AOC . Las indicaciones de

inicio de los AIC son las mismas que para los AOC.

Observaciones

No existe mayor riesgo de concepción para la mujer en lactancia

completa, antes de las 6-8 semanas posparto.

Se recomienda que se adquieran los anticonceptivos hormonales

con anticipación (durante el embarazo o posparto) para que la

usuaria pueda iniciar su uso en el momento adecuado.



Píldora de Solo Progestina PSP

La minipíldora es un método anticonceptivo hormonal oral

que solamente contiene bajas dosis de progestina (levonorgestrel

o desogestrel). Existen dos formulaciones, Levonorgestrel LNG; se

presenta en envase calendario de 35 grageas para toma diaria, cada

gragea contiene 30 mcg. y Desogestrel DSG, en empaque por 28

comprimidos de 75 mcg cada uno.

Mecanismo de acción de las PSP

El mecanismo de acción de las PSP origina un aumento de

la densidad del moco cervical lo que impide el ascenso de los

espermatozoides. El efecto se consigue entre 3 a 4 horas después

de la ingesta de la píldora, la protección continúa por 24 horas y

disminuye a partir de las 27 horas. Posterior a la ingesta de la mi-

nipíldora, se generan cambios en la motilidad de las trompas de

Falopio y alteraciones en las glándulas endometriales. La acción

central es parcial en el caso de la minipíldora con levonorgestrel,

por contener la dosis más baja de progestina (30 mcg), la ovulación

es inhibida en cerca de la mitad de las usuarias, por disminución

en la actividad el cuerpo lúteo y del pico de la LH–FSH; en el caso

del desogestrel con 75 mcg por comprimido la dosis es suficiente

para alcanzar la anovulación.

Inicio de la minipíldora en el posparto

La minipíldora se considera un medicamento seguro para ser uti-

lizado durante la lactancia materna, se puede utilizar en el posparto

en cualquiera de las siguientes condiciones:

Si la lactancia materna es exclusiva, y aún no se ha presentado

la menstruación después del parto, se puede iniciar la toma en

la sexta semana posparto (puerperio).

Si la lactancia materna es parcial y la alimentación del lactante

se complementa con otros alimentos líquidos, se puede iniciar

la toma entre la tercera y cuarta semana posparto.

Si ha regresado la menstruación, se debe iniciar el primer día del

sangrado, después de descartar la presencia de un embarazo.

Sí la mujer lleva más de 6 semanas y está en amenorrea, lactando

y con actividad sexual, es importante descartar embarazo, para



iniciar su uso. Una vez descartado el embarazo, puede iniciar

la minipíldora inmediatamente pero se recomienda el uso de

protección adicional durante los primeros 7 días.

PSPInicio usuaria en

LACTANCIA

Exclusiva Parcial Regreso de menstruación

Inicio 6 semana posparto

Inicio 3-4semana posparto

Inicio 1er. díade sangrado

Tomar 1 diaria.A la misma hora hasta

finalizar el estuche.Reiniciar al día siguiente.(Continuo sin descanso).

Gráfica 3.1 -Inicio de PSP en mujeres durante la lactancia.

ESQUEMA PARA INICIO DE PSP DURANTE LA LACTANCIA

¿Cómo se toma la minipíldora?Para iniciar se extrae la primera píldora del envase, por ejemplo

si se inicia un día lunes, se extrae cualquiera de las píldoras del en-

vase marcada como LUN. Posteriormente, se continua la toma en

el sentido que indica la flecha impresa en el envase. Para la toma se

puede elegir cualquier hora, lo importante es que la toma sea todos

los días a la misma hora, ya que el intervalo entre tomas debe ser

lo más próximo a 24 horas. Si este intervalo excede las 27 horas, es

decir hay un retraso de más de 3 horas, la eficacia anticonceptiva

puede disminuir en el caso de la minipíldora con levonorgestrel,

por su bajo contenido hormonal; en el caso del desogestrel, la

concetración de 75 mcg al producir anovulación tiene un intervalo

de olvido de 12 horas, similar a los AOC de bajas dosis. Después



de tomar todas las píldoras del envase se inicia uno nuevo al día

siguiente de tomar la última píldora del envase actual, se debe

iniciar con la píldora marcada con el día correspondiente, es decir

no se hace pausa en la toma.

¿Hasta cúando se puede tomar la minipíldora durante

la lactancia materna?La toma de PSP se recomienda hasta los 6 meses posparto, si la

madre lo desea puede continuar tomándola durante todo el tiempo

de lactancia. Si desea cambiar a píldoras combinadas de bajas dosis,

se recomienda iniciar la toma después de los 6 meses posparto al día

siguiente de terminar el último envase de minipíldoras, para usarlos

en forma cíclica (con descanso de 7 días), o sea al terminar la última

píldora combinada del sobre de 21, suspende 7 días y reinicia al octavo

día el siguiente envase. Si desea continuar con PSP aún después de la

lactancia, es importante insistir en la toma de PSP a la misma hora

todos los días, ya que disminuye el efecto sinérgico de la lactancia

para inhibir la fertilidad.

Observaciones importantes

Durante los primeros 7 días de toma se debe utilizar algún mé-

todo anticonceptivo adicional (excepto ritmo y temperatura).

Si han pasado más de 27 horas después de la última toma, es

decir más de 3 horas de retraso, la protección anticonceptiva

puede disminuir, en las minipíldoras de levonorgestrel, se debe

seguir con la toma a la hora habitual, excluyendo las grageas

olvidadas. La protección contra el embarazo se recupera después

de 7 días de toma continua de acuerdo con las instrucciones.

Durante este periodo, se deben utilizar adicionalmente medi-

das anticonceptivas no hormonales, por ejemplo, métodos de

barrera.

Si se presenta vómito o diarrea poco después de la toma de las

minipíldoras, se debe repetir la toma antes de que hayan pasado

tres horas después de la primera toma, para conservar la eficacia

anticonceptiva. Además se debe utilizar protección anticonceptiva

adicional por 7 días.



La toma concomitante de algunos medicamentos como la fenilbu-

tazona, la rifampicina, barbitúricos, carbamazepinas, fenobarbital,

o hidantoínas pueden interferir con la eficacia de la minipíldora

porque son inductores de enzimas hepáticas.

Se ha documentado disminución en los niveles séricos con la

utilización de algunos antibióticos como la ampicilina; también

se pueden presentar cambios en los requerimientos diarios de

insulina, debido a la disminución de la tolerancia a la glucosa.

El metabolismo de los lípidos no se ve afectado.

¿Qué ocurre con el patrón de sangrado?Algunas usuarias pueden presentar cambios en la duración e

intensidad del sangrado, como goteos, manchados frecuentes o

amenorrea, por lo tanto es importante la asesoría a la usuaria antes

y durante la toma de este medicamento. Cuando se presentan estas

alteraciones, tienden a ceder con los ciclos de tratamiento. Durante

el tiempo de lactancia por lo general se presenta amenorrea, lo que

constituye una ventaja para su uso .

Inyectable de sólo progestina

Los inyectables de sólo progestina son de aplicación intramus-

cular profunda cada 3 meses, con un período de gracia de 14 días.

Los inyectables de depósito mantienen niveles lo suficientemente

elevados para garantizar un efecto anticonceptivo por tres meses

después de su aplicación, este efecto puede variar de una población

a otra, algunas mujeres lo metabolizan más rápido. El peso corporal

influye sobre los niveles de la progestina, haciendo que en mujeres

de mayor peso los efectos anticonceptivos duren más.

Mujeres en lactancia exclusiva, iniciar cuando:

Regrese la menstruación.

A los 6 meses posparto.

Mujeres en lactancia parcial, iniciar:

A las 6 semanas posparto y no antes debido a la inmadurez

hepática del recién nacido para el metabolismo de los este-

roides exógenos, por el alto contenido de progestina es este



inyectable trimestral, es prudente esperar 6 semanas.Inconvenientes

La inyección trimestral contiene alta carga hormonal de solo

progestina con acción de depósito, puede producir irregularidades

del ciclo como amenorrea, manchados frecuentes, sangrado pro-

longado o profuso en especial durante los primeros 3 a 6 meses de

aplicada.

Otros efectos esperados son cefalea, nerviosismo, acné, hipersen-

sibilidad mamaria, aumento del peso corporal, disminución de la

líbido, náusea y calambres.

No protegen contra ITS, VIH/SIDA.

Al suspender la aplicación, algunas mujeres pueden demorar de 9

a 15 meses en recuperar la fertilidad.

A largo plazo el uso de la inyección trimestral de solo progestina

puede afectar la densidad mineral ósea. Actualmente, se ha com-

probado el riesgo teórico de osteoporosis, las evidencias sugieren

la posibilidad de que un estado hipoestrogénico dentro de los dos

años posteriores a la menarquia, aumente el riesgo de una osteo-

porosis más adelante en la vida, en particular en mujeres menores

de 16 años con otros factores de riesgo para dicha enfermedad .

Las técnicas de aplicación, son las mismas que para los inyectables

mensuales y el manejo de los efectos secundarios es igual que para

las PSP o los implantes.

¿Cuándo suspender la aplicación? Cuando la mujer lo desee.

Sangrado prolongado o intenso que no cede al manejo médico.

Presencia de condiciones anormales que causen el sangrado.

Anemia.

A los dos años de uso contínuo.

Implantes subdérmicos

Los implantes subdérmicos son una opción anticonceptiva hormonal

reversible de largo plazo, pueden ser utilizados durante la lactancia

materna, ya que solo contienen progestina (levonorgestrel) la cual no

afecta la lactancia ni la salud del lactante. Los nuevos implantes de dos



cápsulas, que reemplazaron al tradicional de 6 cápsulas, liberan también

bajas dosis de levonorgestrel por 5 años consecutivos.

¿Cuándo insertar los implantes después del parto?Para mujeres en lactancia exclusiva, iniciar:

A las seis semanas posparto.

Cuando retorna la menstruación, el sangrado en los primeros 56

días del posparto no se considera como un sangrado menstrual,

ya que el mismo no está precedido de una ovulación.

Para mujeres en lactancia parcial. iniciar:

Cuando la mujer ya no esté lactando en forma completa o

parcial.

A la sexta semana posparto.

Si la mujer lleva más de seis semanas y está en amenorrea, lac-

tando y con actividad sexual, es importante descartar embarazo,

puede insertarse el implante enseguiday recomendar el uso de

proteccción adicional durante los primeros 7 días posinserción

y durante los días previos a la misma, se no se inserta después

del parto.

¿Tienen los implantes alguna restricción relativa a la edad?Los implantes subdérmicos pueden usarse a cualquier edad

en que la mujer se encuentre bajo riesgo de embarazo: desde la

menarquia hasta la menopausia, inclusive, sin importar si tiene

hijos o no.

¿Es necesario algún examen previo antes de la inserción? No es necesario examen clínico previo ni de laboratorio para la

inserción.

Cuando sea posible, realizar los trámites necesarios el mismo día

de la inserción, pues algunas mujeres pueden tener dificultades

para asistir a dos visitas.

Inconvenientes

Se presentan alteraciones en el patrón de sangrado, como con

todos los anticonceptivos hormonales de solo progestina.



Motivos para suspender anticonceptivos de solo progestina

Aparición por primera vez de cefaleas tipo migraña, cefaleas de

intensidad y frecuencia inusual.

Trastornos repentinos de la sensopercepción (visión o au-

dición).

Síntomas iniciales de tromboflebitis o tromboembolias

(hinchazón y dolor de las piernas, dolores punzantes en el pecho,

tos de origen desconocido).

Seis semanas antes de cirugía mayor programada.

Inmovilización prolongada.

Aparición de ictericia, hepatitis, prurito generalizado.

Aumento marcado de la tensión arterial.

Embarazo.

Métodos definitivosEsterilización tubárica

La lactancia por sí misma no interfiere en el procedimiento y para

favorecer la lactancia se requiere practicar la ET con anestesia local.

RECOMENDACIONES ANTICONCEPTIVAS DURANTE LA LACTANCIA

MÉTODOS NATURALES

Método Beneficios InconvenientesIndicaciones

pospartoNo indicado

RitmoTemperatura basal.Moco cervical. Coito inte-rrumpido.

Ninguno durante la lactancia.

Mayor frecuencia de ciclos anovulatorios.Mayor riesgo de ges-tación no planeada.Eficacia relativa, difícil predicción de perio-dos fértiles.

Requiere absti-nencia periódica.Coito interrum-pido (con los riesgos conoci-dos).Lactancia exclu-siva potencia eficacia.

No indicados, porque cambios hormonales alte-ran indicadores de fertilidad.

MELA(método de amenorrea asociada a la lactancia)

No tiene costoFavorece lactancia.Mantiene salud madre y RN.Potencia otros métodos.

Exige total dedica-ción de la madre, o el entrenamiento previo en técnicas de recolección y alamacenimiento de le leche..

Si se cumplen los 3 requisitos:-Amenorrea -Lactancia ex-clusiva y a libre demanda-Efectiva pri-meros 6 meses posparto

Cuando aparece manchado o san-grado después de 2 meses posparto.Cuando se inicia alimentación complementaria al lactanteDespués de 6 meses posparto



METODOS DE BARRERA


pospartoNo indicado

Condón Previene ITS, VIH/SIDA

Cuando hay Aversión a manipular los genitales.Requieren autocono-cimiento de genitales y técnica para su correcto uso

Cualquier mo-mento posparto.Como doble protección

Alergia a látex o sustancias espermicidas., en estos casos se debe usar los condones con resina sintética.

Diafragma Previene ITS cervicales

Después de 6 se-manas posparto cuando se com-plete involución uterina

Espermicidas Doble protección utilizado con los dos anteriores

MÉTODOS INTRAUTERINOS

DIU-Cu Económico.Alta eficacia anticonceptiva

Riesgo de:expulsión parcial o completa,perforación,infeccióndolor o sangrado

Se puede insertar:-En los primeros 10 minutos posa-lumbramiento, o de cesárea-En las primeras 48 horas pospar-to por personal experto -A las 4-6 sema-nas posparto-Al regresar el período menstrual.

En posparto mayor de 48 horas a 4 semanas (perforación).Sepsis puerperal.Enfermedad trofo-blásticaEndometritis.Cáncer de cérvix.Anemia severa.Antecedente de embarazo ectópico

SIU-LNG Muy alta eficacia anti-conceptiva

Expulsión parcial o completaPerforaciónInfección

Después de 4-6 semanas pospartoMujeres con HTA leve o moderadaAntedentes de preeclampsia o diabetes gesta-cional, embarazo ectópico.

Menos de 48 horas pospartoAntes de 4 sema-nas pospartoEnfermedad trofoblástica gestacionalCáncer de cérvix



METODOS DEFINITIVOS


pospartoNo indicado

Esterilizacióntubárica ET

Cuando tiene el número de hijos que desea

Arrepentimiento en muchos casosReversión quirúrgica costosa y no se garan-tiza retorno a la fertilidadRiesgos quirúrgicosAnestesia general puede afectar lactan-cia y al lactante.

Usar anestesia local durante lactancia-Insertar primeras 48 horas posparto- ó 4-6 semanas posparto-Cesárea: intrace-sárea o primeros 7 días en mujer estable

48 horas posparto a 7 días mayor ries-go de infecciónPreeclampsia, eclampia graveRuptura prematura membranasSepsis o infecciónHemorragia intensaTrauma genital graveRuptura o perfora-ción uterinaMortinato o recién nacido grave

METODOS HORMONALES

Píldoras de Solo Progestina (PSP) óMinipildora

Alta protec-ción anticon-ceptivaNo inter-fiere con la producción de leche ma-terna ni con crecimiento y desarrollo del lactante

Toma diaria a la misma hora, menor tiempo de olvidos (3 horas).Irregularidades mens-truales

-En lactancia exclusiva: 6 semana pospar-to (puerperio)-En lactancia parcial: tercera y cuarta semana posparto.-Si regresó la menstruación: iniciar el primer día del sangrado (descartando embarazo).

TVP actualCáncer de seno actualHepatitis viral activa

Orales combi-nados

Alta eficacia12 horas de olvido

El estrógeno (más de 20mcg./día) disminuye la producción de leche materna.

Después del sexto mes ocuando se inicia dieta comple-mentaria.

En los seis primeros meses posparto



Método Beneficios Inconvenientes Indicaciones posparto

No indicado

Inyectablesde solo proges-tina

Bajo costoNo disminu-yen la produc-ción de leche materna.

Altas dosis de progestinas generan irregularidades mens-truales, amenorrea prolongada, sangra-dos prolongados y profusos.Olvido de fecha de aplicación.Requiere proveedor para su aplicación

Madres lactantes.Inicio a las seis se-manas posparto.

Menores de 16 añosMenos de 6 sema-nas pospartoEmbarazo o sospechaHTA moderada a severaEnfermedad VascularTVP actual, ante-cedentes de ACV

Inyectable combinado

Alta eficacia El estrógeno disminu-ye la producción de leche maternaRequiere proveedor para su aplicación

Después de 6 meses posparto

En los 6 primeros meses posparto.


No afecta lactancia maternaAlta eficacia largo plazoReversibleNo hay olvi-dos.

Método de inserción y extracción quirúr-gicasGenera irregularida-des menstrualesRequiere proveedor para su aplicación

Después de 6 se-manas posparto.Mujeres olvida-dizas

Menos de 6 sema-nas posparto.Embarazo o sospecha TVP actual.

Tabla 3.4 - Recomendaciones anticonceptivas para mujeres durante la lactancia.



INICIO DE ANTICONCEPTIVOS EN POSPARTO

POSPARTO – MUJER EN LACTANCIA

Momento de inicio del MAC en el posparto

Método Posparto

InmediatoPrimeras 48 horas

Primeros 7 días

A las 3 semanas

A las 6semanas

A los 6 meses

MELAInmediatamente

PrecauciónLactancia completa protege por 6 meses, si cumple con las condiciones de uso.

Hormonales

No No No PSP en lactancia parcial

PSP, DMPA, implantes

AOCAIC

PrecauciónNo inicio de hormonales en primeras 6 semanas para no exponer al RN a su efecto (excepto PSP en lactancia parcial) . Estrógenos pueden disminuir leche materna, no uso en primeros 6 meses.

DIU-Cu

Primeros 10 minutos posa-lumbramiento

DIU-Cu* No No DIU-CuCuando com-plete Involución uterina.

Precaución*mayor riesgo de expulsión, requiere entrenamiento especialEntrenar usuaria para detección pronta de expulsiónNo entre 48 horas y 6 semanas, por mayor riesgo de perforación. Involución uteri-na se completa entre 4-6 semanas.

SIU-LNG

No No No No SIU-LNG

PrecauciónIniciar a las 6 semanas por su acción hormonal y cuando se complete involución uterina.

Barrera

Condón o espermicida: Inmediatamente o en cual-quier momento posparto o como doble protección.

Diafragma

PrecauciónDiafragma hasta 6 semanas, cuando complete involución uterina y practicar medi-ción por variación en tamaño de genitales para su uso.

Esteriliza-ción

Tubárica ET

ET ET agran-damiento uterino favorece cirugía.

ET antibió-ticos profi-lácticos.

no ETCuando com-plete involución uterina.

PrecauciónMujeres en lactancia usar anestesia local.No entre 48 horas y 6 semanas por mayor riesgo de infección.

Tabla 3.5 - Inicio de anticonceptivos para mujeres durante la lactancia.



INICIO DE LOS MAC PARA MUJERES EN POSPARTO Y POSABORTO

¿Cúando se debe iniciar la anticoncepción hormonal

después del parto en mujeres por parto normal o cesárea?

Mujeres que no lactanAnticonceptivos hormonales combinados

Los AOC o AIC se deben iniciar después de la segunda o tercera

semana posparto, cuando los factores de coagulación se normalicen,

o en la primera menstruación después del parto.

Los factores de coagulación y la fibrinolisis se normalizan en la

tercera semana después del parto y se acercan a valores normales

en la segunda semana posparto, antes de este tiempo puede pre-

sentarse riesgo de tromboembolismo venoso.

Anticonceptivos de solo progestina

Las PSP, los implantes, los ISP se pueden iniciar inmediatamente

después del parto o en cualquier momento en que el asesor esté

razonablemente seguro de que la mujer no está en gestación.

¿Cuándo iniciar la anticoncepción hormonal después

de un aborto?Anticonceptivos combinados

Los AOC o AIC se deben iniciar durante la primera semana

posaborto.

Los AOC - AIC pueden iniciarse en cualquier momento después

de un aborto de primer trimestre, segundo trimestre o aborto séptico

o en cualquier momento que el asesor pueda estar razonablemente

seguro de que la mujer no está en gestación.

Anticonceptivos de solo progestina

Las PSP, ISP o implantes subdérmicos se deben iniciar inmedia-

tamente después del aborto, o en los primeros 7 días posaborto o

en cualquier momento que el asesor pueda estar razonablemente

seguro de que la mujer no está en gestación.



Precauciones

El retorno de la ovulación es casi inmediato después de un aborto

espontáneo o inducido. Dentro de las 6 semanas siguientes, 75%

de las mujeres ya han ovulado. Después de un aborto de primer

trimestre la ovulación se reinicia dentro de las dos semanas

siguientes y dentro de las 4 semanas siguientes de un aborto

del segundo trimestre.

En mujeres con sospecha de hipercoagulabilidad sanguínea posa-

borto del primer trimestre, se prefiere iniciar AOC después de

una semana. La hipercoagulación del embarazo es clínicamente

significativa hasta el tercer trimestre de gestación, pero hay

evidencia de un leve incremento mensurable de los factores de

coagulación en los primeros días posaborto del primer trimestre.

Es importante, descartar la presencia de gestación antes de su

inicio y se recomienda el uso de proteción adicional por 7 días

con condón o abstinencia, por el desarrollo folicular temprano

en el posaborto.

En mujeres con antecedentes de coagulopatía o quienes la

presentan en el momento del posaborto, los anticonceptivos

con estrógenos no están indicados.

En aborto incompleto complicado con coagulación intravascular

diseminada, se debe evitar el uso de estrógenos.

¿Cuándo insertar un anticonceptivo intrauterino después

del parto?En el posparto vaginal, el DIU-Cu puede insertarse:

En los primeros 10 minutos despúes del alumbramiento,

En las primeras 48 horas posparto vaginal (requiere entrenamiento

especial),

A las 4-6 semanas del posparto vaginal, cuando se recupere la

involución uterina.

En el posparto vaginal, el SIU-LNG puede insertarse

A las 6 semanas posparto, por su acción hormonal.Precauciones



Las tasas de expulsión del DIU-Cu insertado entre los 10 minu-

tos y las primeras 48 horas son más altas que las del DIU-Cu

insertados en los primeros 10 minutos posalumbramiento.

La involución uterina se cumple en las primeras 4-6 semanas pos-

parto, por lo cual se debe evitar la inserción de DIU-Cu después de

las 48 horas hasta las 4-6 semanas después del parto, por riesgo

de perforación.

Las usuarias deben recibir entrenamiento para detectar prontamente

la expulsión del DIU-Cu.

Citar a la usuaria al mes completo después de la inserción del DIU-

Cu, porque la EPI posinserción se presenta en este tiempo.

Se debe indicar a la usuaria los síntomas y signos de alarma por

los cuales debe regresar antes del mes, referentes a la perforación

uterina o infección.

En el posparto por cesárea, el DIU-Cu se inserta

Intracesárea o inmediatamente después de la cesárea, lo cual requiere

de entrenamiento especial, si no hay signos de infección.

A las 6 semanas poscesárea, cuando termine la involución uterina,

para evitar el riesgo de perforación.

En el posparto por cesárea, el SIU-LNG se inserta

A las 6 semanas por su acción hormonal y cuando se complete

involución uterina.

Precauciones

Las inserciones intracesárea del DIU-Cu, las debe realizar un profe-

sional de la salud entrenado; tienen una menor tasa de expulsión

y una mayor continuidad en su uso que las inserciones vaginales

efectuadas 10 minutos posparto.

Si no se inserta el DIU-Cu inmediatamente después de una cesárea,

se debe posponer hasta la 6 semana, por riesgo de perforación

uterina, previa evaluación de infección.

Se deben dar a la usuaria las mismas indicaciones luego de inserción

del DIU-Cu posparto vaginal.



¿Cuándo insertar un anticonceptivo intrauterino después de un

aborto?Si no hay infección, el DIU-Cu se puede insertar inmediatamente

o en los primeros 7 días después del aborto del primer trimestre,

o en cualquier momento en que el asesor pueda estar razonable-

mente seguro de que la mujer no está en gestación. El profesional

requiere un entrenamiento especial para su inserción.

En el aborto del segundo trimestre, el DIU-Cu puede ser in-

sertado de inmediato exclusivamente por personal debidamente

capacitado, ya que la cavidad uterina se encuentra agrandada para

la inserción de rutina.

Precauciones

No de debe insertar el DIU-Cu:

Después de un aborto séptico. Si persiste la infección se debe insertar

el DIU-Cu después de 3 meses de terminar el tratamiento.

En casos de trauma genital grave como perforacion uterina, trauma

o quemaduras químicas cervicales o vaginales, solo se debe insertar

el DIU-Cu cuando se haya alcanzado la curación completa.

Cuando se presente hemorragia uterina con anemia secundaria,

se debe insertar el DIU-Cu cuando la hemorragia y la anemia

estén controladas. El SIU-LNG en estos casos puede ser insertado,

ya que disminuye el sangrado, evitando la anemia.

¿Cuándo iniciar el uso de los métodos de barrera después

del parto?

Condones

Se puede iniciar su uso inmediatamente o en cualquier momen-

to posparto o posaborto, en especial cuando no se ha iniciado un

método de uso regular, o como doble protección en mujeres con

riesgo de adquirir ITS, VIH/SIDA o en situaciones médicas especiales

en las que otros métodos no estén indicados (categoría 1, OMS).

Espermicidas

Iniciar su uso inmediatamente o en cualquier momento pos-

parto o posaborto, incluso después de un aborto séptico(categoría



1, OMS); sin embargo algunos estudios no recomiendan iniciar su

uso en las primeras 6 semanas posparto o posaborto hasta que se

complete la involución uterina o el proceso de curación en casos

de complicaciones clínicas.

Diafragma

Se debe usar a partir de la sexta semana del posparto vaginal

o por cesárea o de un aborto del segundo trimestre, hasta que la

involución uterina se haya completado, realizando nuevamente la

medición para el uso del mismo, ya que puede variar el tamaño y

forma de los genitales internos. No es necesario realizar la medición

en aborto del primer trimestre.

En mujeres con riesgo de infección por VIH o cuando ya está in-

fectada o tiene SIDA, los espermecidas no se deben usar tanto

solos como con el diafragma (Categoría 4, OMS).

¿En qué momento después del parto o de un aborto, se

puede realizar la Esterilización Tubárica ET?

Posparto vaginal

Puede realizarse inmediatamente, dentro de las primeras 48 horas,

durante los primeros siete días después del parto administrando

antibióticos profilácticos o hasta que la involución uterina se haya

completado, entre las 4-6 semanas posparto.

El útero en las primeras 48 horas después del parto se encuentra

agrandado; esta situación favorece la realización de la ET, porque

las trompas de falopio se encuentran más cercanas a la pared ab-

dominal.

Parto por cesárea

Se puede realizar intracesárea o en los primeros 7 días posce-

sárea, si la mujer se encuentra clínicamente estable.

Posaborto

La ET puede ser realizada al mismo tiempo que el aborto inducido

sin riesgos médicos, o dentro de los primeros siete días después,

si no existe infección.



Precauciones

Si la mujer está lactando es conveniente utilizar anestesia local,

no general para evitar la interferencia con el patrón de lactancia

temprano y que el recién nacido entre en contacto con el agente

anestésico.

Entre las 48 horas posparto y las siguientes 4-6 semanas debe

evitarse la ET por mayor riesgo de infección; si se realiza la ET

después de los tres primeros días, se recomienda el uso de anti-

bióticos profilácticos.

En caso de aborto inducido en condiciones de riesgo, no se

debe realizar la ET, excepto cuando se ha descartado comple-

tamente una infección.

No está indicado realizar la ET posparto (categorías 3-4, OMS) en

casos de:

Preeclampsia/eclampia grave

Ruptura prematura de membranas

Sepsis o indicación de infección

Hemorragia intensa

Trauma grave al tracto genital

Ruptura o perforación uterina

Mortinato o recién nacido grave

Se podrá realizar el procedimiento cuando se haya resuelto com-

pletamente la situación. Seguimiento

El seguimiento se debe realizar entre los 7-14 días después del

procedimiento. Si se utilizaron suturas no absorbibles, su extracción

después de 7 días aumenta el riesgo de infección.




POSPARTO – MUJER EN LACTANCIA


Método Posparto


Primeros 7 días

A las 3 semanas

A las 6semanas

A los 6 meses

MELAInmediatamente

PrecauciónLactancia completa protege por 6 meses, si cumple con las condiciones de uso.

Hormonales

No No No PSP en lactancia parcial

PSP, DMPA, implantes

AOCAIC

PrecauciónNo inicio de hormonales en primeras 6 semanas para no exponer al RN a su efecto (excepto PSP en lactancia parcial) . Estrógenos pueden disminuir leche materna, no uso en primeros 6 meses.

DIU-Cu

Primeros 10 minutos posa-lumbramiento

DIU-Cu* No No DIU-CuCuando com-plete Involución uterina.

Precaución*mayor riesgo de expulsión, requiere entrenamiento especialEntrenar usuaria para detección pronta de expulsiónNo entre 48 horas y 6 semanas, por mayor riesgo de perforación. Involución uterina se completa entre 4-6 semanas.

SIU-LNG

No No No No SIU-LNG


Barrera

Condón o espermicida: Inmediatamente o en cual-quier momento posparto o como doble protección.

Diafragma

PrecauciónDiafragma hasta 6 semanas, cuando complete involución uterina y practicar medición por variación en tamaño de genitales para su uso.

Esteriliza-ción

Tubárica ET

ET ET agran-damiento uterino favorece cirugía.

ET antibió-ticos profi-lácticos.

no ETCuando com-plete involución uterina.

PrecauciónMujeres en lactancia usar anestesia local.No entre 48 horas y 6 semanas por mayor riesgo de infección.

Tabla 3.6 - Inicio de anticonceptivos para mujeres posparto, no lactancia.




POSPARTO – MUJER SIN LACTANCIA


Método Posparto


Primeros 7 días

A las 3 semanas

A las 6semanas

A los 6 meses

Hormonales

Inmediatamente Solo progestina: PSP, DMPA, implantes, o en cualquier mo-mento posparto, descartando gestación.

AOCAIC

PrecauciónAOC-AIC en 2-3 semanas cuando factores de coagulación normalicen o con primera menstruación, por riesgo de TEV.

DIU-Cu

Primeros 10 minutos posa-lumbramiento.

DIU-Cu* No No DIU-CuCuando com-plete Invulución uterina.

Precaución*Mayor riesgo de expulsión, requiere entrenamiento especial.Entrenar usuaria para detección pronta de expulsión.No entre 48 horas y 6 semanas por mayor riesgo de perforación.Involución uterina se completa entre 4-6 semanas.

SIU-LNG

SIU-LNG


Barrera

Condón o espermicida: Inmediatamente o en cualquier momento posparto, hasta que inicie un método regular o como doble protección.

Diafragma

PrecauciónDiafragma a las 6 semanas,cuando se complete la involución uterina y practicar medición por variación en tamaño de genitales para su uso.

Tabla 3.7 - Inicio de anticonceptivos para mujeres poscesárea.



INICIO DE ANTICONCEPTIVOS EN POSABORTO

POSABORTO PRIMER TRIMESTRE

Momento de inicio del MAC en posaborto

MétodoPosabortoInmediato

Primeras 48 horas

Primeros 7 días

3 semanas 6 semanas

Iniciar cualquier método anticonceptivo inmediatamente, o en cualquier momento posaborto.

PrecauciónDIU-Cu inmediato o después, si no hay infección.

POSABORTO SEGUNDO TRIMESTRE


Primeras 48 horas

Primeros 7 días

3 semanas 6 semanas

Hormonales

Iniciar AOC, AIC o de solo progestina: PSP, DMPA, implantes, en cualquier momento posaborto.

PrecauciónRetorno de ovulación casi inmediato posaborto:2 semanas 1er. trimestre,4 semanas 2º. trimestre.Descartar gestación si se inicia después de la primera semana y uso de protecci{on adicional por 7 días..

DIU-Cu SIU-LNG

DIU-Cu solo por personal entrenado*.

DIU-Cu No No DIU-CuSIU-LNGinvolución uterina completa.

Precaución*El útero se encuentra agrandado para inserción de rutina, requiere especial entrenamiento.Situaciones especiales insertar cuando la curación esté completa. SIU-LNG puede insertarse en hemorragia uterina, disminuyendo sangrado, por personal entrenado

Barrera

Condón o espermicida: Inmediatamente o en cualquier momento posparto

Diafragma

PrecauciónDiafragma a las 6 semanas, y cuando se complete la involución uterina y practicar medición por variación en tamaño de genitales para su uso

Esterilización Tubárica ET

ET ET

PrecauciónDescartar infección

Tabla 3.8 - Inicio de anticonceptivos para mujeres posaborto.



INICIO DE ANTICONCEPTIVOS EN POSABORTO

POSABORTO SÉPTICO


Primeras 48 horas

Primeros 7 días

3 semanas 6 semanas

Hormonales

Iniciar AOC, AIC o de solo progestina: PSP, DMPA, implantes, en cualquier momento posaborto séptico, si no hay situaciones clínicas especiales

PrecauciónIniciar AOC después de 7 días en mujeres con hipercoagulabilidad sanguínea.Evitar estógenos en aborto incompleto con coagulación intravascular diseminada

DIU-Cu

No No No No DIU-CuSi no hay signos de infección.

PrecauciónInsertar DIU-Cu después de 3 meses de terminar el tratamiento

Barrera

Condón Inmediatamente o en cualquier momento posparto. DiafragmaEspermicida.

PrecauciónDiafragma y espermicidas a las 6 semanas, cuando se complete la involución uterina y proceso curativo

Esterilización Tubárica ET

No No

PrecauciónRealizar ET en mujeres estables y 3 meses de postratamiento

Tabla 3.9 - Inicio de anticonceptivos para mujeres posaborto séptico.



ASESORÍA EN ANTICONCEPCIÓN DURANTE EL CLIMATERIO

La palabra climaterio se refiere al período de transición entre los

últimos años de la etapa reproductiva y la no fértil, que se caracteriza

por una disminución progresiva tanto en la función de los ovarios

como en la producción de hormonas sexuales femeninas, también en

el hombre se presenta una disminución de las hormonas sexuales.

Durante el climaterio en la mujer, se presenta la menopausia;

en el hombre se presenta la andropausia. Para la mujer, esta es una

etapa natural que se define por la desaparición de la menstruación

(por más de 12 meses contìnuos) que sucede en la mayoría de los

casos entre los 49 y 52 años de edad. El periodo que se conoce

como perimenopausia es la etapa alrededor de la menopausia,

se considera como un año antes y uno después de la suspensión

de la menstruación. Frente a la mujer en pre y perimenopausia,

es importante recomendar el uso de un método anticonceptivo

efectivo, seguro y adecuado, hasta que la posmenopausia esté

claramente establecida.

La perimenopausia es el momento de transición entre la etapa

reproductiva y la no reproductiva de la mujer. La fertilidad en la mujer

disminuye después de los 35 años, producto de la pérdida progresiva de

las hormonas a nivel del ovario el cual reduce su tamaño, peso y folículos

primordiales aumentando el número de folículos atrésicos.

La mayoría de las mujeres entre los 40 y 50 años tiene vida sexual

activa, de acuerdo con algunos estudios: 55% no presenta disminu-

ción de la líbido; 64% tiene relaciones coitales 2 veces por semana;

de ellas 94% con respuesta orgásmica; 95% de las mujeres continúan

ciclos regulares y 34% de las que presentan oligomenorrea tienen

ciclos ovulatorios . El número de nacimientos en madres mayores

de 40 años está entre el 1-2%, con una fecundidad aproximada de

15%. La mayoría de los embarazos en mujeres mayores de 40 años

no son planeados, y tienen un importante riesgo de complicaciones

obstétricas, un aumento de la morbi-mortalidad materno-fetal y

malformaciones congénitas. Existen otros factores asociados con

la edad, como presentar patologías de base como: hipertensión

arterial, diabetes, dislipidemias o tabaquismo, las cuales incrementan

el riesgo materno-fetal.



Factores que influyen en la elección del método anticonceptivo Antecedentes clínicos de la usuaria.

Hallazgos encontrados en el examen físico.

Frecuencia de coito.

Experiencias anticonceptivas previas.

Análisis de riesgo frente al beneficio del uso de diferentes métodos

anticonceptivos.

Deseo de la usuaria de aliviar síntomas relacionados con el cli-

materio, protegerse contra la pérdida de la densidad mineral ósea

y diferentes tipos de cáncer en el aparato genital femenino.

El divorcio, la separación o la viudez son situaciones que hacen

terminar las relación de pareja estable, y dan lugar a nuevas rela-

ciones o compañeros sexuales , lo que aumenta el riesgo de adquirir

una ITS/VIH.

Las características de la pareja, para que puedan elegir el mejor

anticonceptivo que les brinde una anticoncepción eficaz.

¿Hasta cuándo es prudente utilizar el método anticonceptivo?Algunos expertos recomiendan suspender la anticoncepción

entre 6 y 12 meses, a partir de la fecha del último ciclo menstrual

de la mujer, es importante tener en cuenta que las usuarias de

métodos hormonales en quienes el cese de la menstruación no es

evidente, deben continuar el uso hasta los 53 años, aunque otros

expertos recomiendan suspender el uso de anticonceptivos a los

50 años. El uso sistemático y correcto del condón es esencial para

mujeres que estén riesgo de contraer ITS/VIH.

Métodos naturales

Generalmente, las mujeres durante esta edad tienen más expe-

riencia y responsabilidad que las más jóvenes para el uso de métodos

de abstinencia periódica y métodos de barrera, sin embargo, en la

perimenopausia suceden cambios en el patrón de sangrado menstrual

con aumento de ciclos anovulatorios que hacen difícil la determinación

de los días fértiles en la mujer, la temperatura basal corporal y el moco

cervical pueden tener alguna validez aunque se ven afectados por la



disminución de hormonas sexuales. La ventaja de estos métodos es que

no ocultan el cese de la menstruación al llegar a la menopausia.

Métodos de barrera

El condón, a pesar de tener una tasa relativamente elevada de

fracasos, sigue siendo el único método que protege contra infecciones

de transmisión sexual; su uso depende del conocimiento y experiencia

que tenga la pareja, como también de los problemas de erección que

pueda presentar el hombre a esta edad. En cuanto a los espermicidas,

pueden ser útiles en aquellas mujeres que presentan sequedad vaginal.

Durante el climaterio, las paredes vaginales en las mujeres se aflojan,

por lo tanto el diafragma resulta difícil de colocar fijamente y retener

en su sitio.

DIU-Cu

Es un método con alta efectividad que puede dejarse colocado

hasta la menopausia. Sin embargo, es importante tener en cuenta

que en la mujer mayor de 40 años se inician cambios importantes

en el tamaño de su útero (estrechez del canal cérvico-uterino)

que dificultaría su inserción y en el patrón de sangrado (sangrado

uterino disfuncional, sangrado irregular o abundante) que serían

condiciones no indicadas para su inserción. No oculta el cese de

las menstruaciones en la menopausia, pero complica la evaluación

de cualquier sangrado posmenopáusico que pueda ocurrir. Se

manejan las mismas categorías de los criterios de elegibilidad de

la OMS para su inserción.

Sistema intrauterino con levonorgestrel SIU-LNG

Este método, además de su eficacia, tiene beneficios para la salud de

la mujer, por lo cual se lo ha denominado sistema intrauterino, el cual

libera continuamente progestina (levonorgestrel) dentro el útero.

Beneficios adicionales

Durante el climaterio, el sistema intrauterino de levonorgestrel

genera beneficios adicionales como:

Disminución eficaz del sangrado menstrual abundante, común

en mujeres entre los 40 y 50 años de edad.



Protección endometrial ligada a la terapia de remplazo hor-

monal.

Reducción del sangrado menstrual, puede ser una opción

en lugar de la histerctomía, cuando la pérdida de sangre es

muy abundante.

Menores efectos secundarios sistémicos en relación con otros

métodos de solo progestinas.

Eficaz por 7 años continuos.

Mejora la calidad de vida en la mujer con más libertad en varios

aspectos de la vida cotidiana (sexual, deportiva, laboral, hogar,

entre otros).

Inconvenientes

En mujeres posmenopáusicas con síntomas climatéricos y con

terapia estrogénica (oral o transdérmica), el uso del SIU-LNG ha

sido aceptado, aunque la inserción puede ser difícil en mujeres de

edad y con un conducto cervicouterino estrecho.

Esterilización quirúrgicaEs un método definitivo, con una alta efectividad, ideal para las

mujeres que no desean tener más hijos, en especial después de

los 35 años. Frente a otros métodos hormonales no ofrece benefi-

cios no anticonceptivos. Es importante señalar que la ligadura de

trompas no afecta el ciclo menstrual, puede disminuir la incidencia

de enfermedad pélvica inflamatoria y de cáncer de ovario, no se

conoce con certeza el mecanismo, al parecer modifica la irrigación

sanguínea en el ovario.

Anticonceptivos hormonales Son métodos de muy alta eficacia anticonceptiva y los prepara-

dos combinados de bajas dosis con estrógenos tienen beneficios

adicionales que mejoran las condiciones de salud y bienestar a la

mujer perimenopáusica. Una desventaja de los anticonceptivos

hormonales es que su uso prolongado oculta el inicio de la me-

nopausia.



Orales combinadosEl uso de anticonceptivos orales en mujeres mayores de 40

años presenta un buen perfil para su uso, una vez se haya evaluado

individualmente su riesgo cardiovascular metabólico. Tiene una alta

efectividad y ofrece beneficios no anticonceptivos como:

A nivel genital

Regulación del ciclo menstrual.

Mejoramiento de la dismenorrea.

Tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional.

Disminución de EPI, quistes ováricos y embarazo ectópico.

Protección contra cáncer de ovario y endometrio.

A nivel general

Mejoría de síntomas climatéricos (vasomotores)

Fijación de calcio en hueso.

Evita la anemia ferropénica

Los anticonceptivos orales se consideran una opción de primera

línea por su efectividad anticonceptiva y por los beneficios no an-

ticonceptivos que demuestra, se recomienda el uso de píldoras de

baja concentración hormonal (microdosificados de bajas dosis).

De solo progestinasEl uso de métodos con solo progestina ya sean píldoras PSP,

implantes, ambos de bajas dosis o inyectable de depósito (trimestral

de alta dosis), son de gran utilidad cuando hay factores de riesgo

cardiovascular o cuando una mujer es fumadora; sin embargo,

presentan un perfil bajo frente a actividad androgénica.

Una desventaja del uso prolongado de progestinas de altas dosis

(inyectable de depósito), es la disminución en la densidad ósea que

es un factor de riesgo para osteoporosis. También los efectos sobre

el patrón de sangrado como amenorrea, sangrados cortos, largos,

manchados, pueden ser molestos para algunas mujeres.

Las PSP pueden utilizarse como anticoncepción de emergencia

después de una relación sexual con coito sin protección, fracaso



de un método o uso incorrecto.

Inyectable combinado Presentan un mejor comportamiento frente a regulación de ciclo

y protección de hueso comparado con el inyectable trimestral, esto

por la diferencia en concentraciones hormonales y por el hecho de

contar con fracción estrogénica en su combinación. El inyectable

combinado goza igualmente de los beneficios no anticonceptivos

de la píldora con alta efectividad anticonceptiva.

Los inyectables combinados no son indicados para mujeres

con riesgos cardiovasculares y fumadoras de más de 15 cigarrillos

al día, de 35 años de edad o más.

RECOMENDACIONES ANTICONCEPTIVAS EN EL CLIMATERIO

MÉTODOS NATURALES


RitmoTemperatura basal Moco cervical

No tiene costo.No oculta inicio de menopausia.Involucra a la pareja.

Baja eficacia anticon-ceptivaDifícil determina-ción de días fértiles por periodos irregulares

Parejas comprometidas, motivadasMujeres con ciclos regulares

Por ciclos ana-vulatorios ysequedad vaginal.

MÉTODOS DE BARRERA


Condón Protege contra ITS/VIHNo oculta inicio de menopausia

Baja eficacia cuando pareja tiene disfun-ción eréctil ycuando no se tiene experiencia previa de uso

Mujeres con alto riesgo de ITS/VIH.

Cuando pareja tiene disfun-ción eréctilCuando no se tiene experien-cia previa de usoAlergia al látex o sustancias es-permicidas, se deben indicar condones de resina

Espermicidas Mejoran lubri-cación vaginal.No oculta inicio de menopausia.

Muy baja eficacia. Para mejorar eficacia del dia-fragma o condón.

Por dificultad al colocarlos en algunas mujeres de edad.

Diafragma No oculta inicio de meno-pausia.

Dificultad en la fijación por paredes vaginales flácidas.

Por dificultad al colocarlos en las mujeres de edad




MÉTODOS INTRAUTERINOS


DIU-Cu Eficaz por 10 añosNo oculta inicio de me-nopausia.

Puede agravar san-grado menstrual.Cambios del tamaño uterino en mayores de 40 años (estre-chez cervicouterina).Dificulta evaluación en sangrados pos-menopáusicos.No protege contra ITS/VIH.

Mujeres con riesgos cardio-vasculares o con estrógenos contraindicadosMultíparas con histerometría menor a 10 cm

Mujeres con sangrado abun-dante, HUDInserción más difícil en mu-jeres de edad (estrechez cervicouterina)Multíparas con histerctomía de 3-10cmDistorsión de la cavidad uterina

SIU-LNG Alta eficacia por 7 años.Reduce sangrado menstrual. Complementa anticoncepción y TSH.Mejora calidad de vida.

No protege contra ITS/VIH.Inserción por médi-co entrenado.

Mujeres con me-norragia HUD.Mujeres con TRH.Algunos casos evi-ta histerectomía.Cuando no se de-sea esterilización quirúrgica.Menos efectos secundarios sistémicos.

Inserción más difícil en mu-jeres de edad (estrechez cervicouterina)Multíparas con histerctomía de 3-10cmDistorsión de la cavidad uterina

METODOS DEFINITIVOS

Esterilizacionquirúrgica

No oculta inicio de menopausia.Muy alta eficaciaMenor inciden-cia de cáncer ovárico.

Para algunas muje-res la irreversibilidad

Mujeres con el número de hijos que desean

En mujeres con riesgos quirúrgicos (anestesia)

ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA

HormonalRégimen de Yuzpe: OralescombinadosAOC

Opción de emergencia

No protegen contra ITS/VIH

Situaciones de emergencia

Como método de rutinaEmbarazo Ninguna con-traindicación según OMS

DIU-Cu Opción de emergencia

No protege contra ITS/VIH.

Situaciones de emergencia.

En mujeres mayores por mayor dificultad en inserción

Tabla 3.11 - Recomendaciones anticonceptivas para mujeres durante el climaterio.

*RIESGOS CARDIOVASCULARES: Herencia familiar de enfermedad cardiovascular, HTA, diabetes mellitus, dislipidemias, antecedentes de tromboembolismo arterial o venoso, cardiopatía isquémica o valvular complicada.




MÉTODOS HORMONALES


Orales CombinadosAOC

Alta eficaciaProtegen contra cáncer endometrial y ováricoPrevienen:pérdida de masa ósea, anemia ferropénica, HUD y EPI.Controlan:síntomas climatéricos y ciclos menstrualesMejoran:sequedad vaginal yvida sexual

Ocultan inicio meno-pausia

AOC Microdo-sificadosNo fumadoras

Mujeres con riesgo cardiovas-cular*Antecedentes de cáncer de senoCáncer de seno actualNeoplasia hor-mono-depen-diente

Píldora de solo progestinaPSP

Mínimas dosis.Mejora algunos sínto-mas climatéricosNo contiene estró-genos

Irregularidades mens-trualesOculta inicio meno-pausia

Cuando estró-genos no están indicadosMujeres con riesgos cardio-vasculares*Como anti-conceptivo de emergencia

Antecedentes de cáncer de senoCáncer de seno actualNeoplasia hor-modependiente

Inyectables CombinadosAIC

Muy alta eficaciaControlan síntomas de menopausia

IrregularidadesmenstrualesOculta inicio meno-pausia

AIC bajas dosis Mujeres con ries-gos cardiovascu-lares*Fumadoras de 15 cigarrillos díaNeoplasia hor-modependiente

Inyectables de solo progestinaISP

Mejora algunos sínto-mas climatéricos.No contiene estró-genos.

Mayor irregularidad menstrual.Alta dosis de progestinas, son factor de riesgo para osteoporosis en uso prolongadoProduce sangrados que dificultan diagnóstico.Puede aumentar ten-dencia a depresión.Oculta inicio menopausia.

Cuando estró-genos están contraindica-dos.

Antecedentes de cáncer de seno.Cáncer de seno actual.Mujeres con sangrados abun-dantesNeoplasia hor-modependiente

Implantes subdér-micos

Mejora síntomas climatéricosEficaz por 5 añosBajas dosisNo contiene estró-genosNo causa hipoes-trogenismo, ni riesgo de osteoporosis).

Irregularidades menstrualesOculta inicio meno-pausia

Cuando estró-genos están contraindica-dos

Antecedentes de cáncer de senoCáncer de seno actualNeoplasia hormonodepen-diente



BIBLIOGRAFÍA.

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Adolescencia y Salud. 1995.

Brill Susan R., Rosenfeld Walter D. Anticoncepción

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132•Anticoncepción para mujeres en situaciones especiales


capítulo 4

Anticoncepción para mujeres en situaciones especiales


Anticoncepción para mujeres en situaciones especiales • 133

capítulo 4

El estado de gestación, el parto y el puerperio son

procesos biológicos que modifican el organismo

femenino y su presencia puede complicar los

problemas de salud preexistentes, como cardiopatías,

nefropatías, entre otras.

Por otra parte, personas con discapacidad en especial

adolescentes y jóvenes sexualmente activos, se convierten

en un grupo vulnerable y de riesgo para un embarazo

inoportuno o puede ser la gestación un factor agravante

para su condición, especialmente cuando se refiere a

discapacidad física o mental que sea incompatible con

el embarazo.

En cualquier caso, el paciente con alguna situación

especial debe ser asesorado cuidadosamente en

anticoncepción, para mantener el bienestar personal,

de pareja, económico y de quienes están a cargo de

su cuidado.



Situaciones médicas y asesoría anticonceptivaLa Organización Mundial de la Salud OMS, en colaboración con

otros organismos internacionales, estableció los criterios médicos

de elegibilidad para el uso de los métodos anticonceptivos, de

acuerdo con cuatro categorías que evalúan el riesgo versus el

beneficio del uso de los métodos anticonceptivos, para diferentes

situaciones o entidades clínicas. De esta manera, en las condiciones

médicas clasificadas con la categoría 1, los métodos anticoncep-

tivos pueden ser usados sin ninguna restricción; en la categoría

2, generalmente el método puede ser usado; en la categoría 3 el

método se puede usar en caso de no tener otro disponible y en la

categoría 4, en ninguna circunstancia el método puede ser usado

(Veáse Anexo Criterios de elegibilidad de la OMS).

Teniendo en cuenta los criterios de elegibilidad de la OMS, se revisó

evidencia científica para dar respuesta de forma rápida y confiable al

profesional médico en el momento de brindar asesoría personalizada

a una mujer o pareja en situaciones especiales y que requieran anti-

concepción eficaz por su condición de salud, por ejemplo cuando el

riesgo de una gestación puede acarrear mayores consecuencias que

el uso del método anticonceptivo. Algunas circunstancias en torno a

la mujer se deben considerar en profundidad, como las siguientes:

a. Condiciones generales de la mujer:

- La edad y grado de discapacidad.

- Nivel sociocultural y capacidad económica.

- Situación médica especial y fertilidad.

- Evaluación del desarrollo intelectual y cognitivo.

- Consideraciones específicas en personas con retardo mental,

Capítulo 4

ANTICONCEPCIÓN PARA MUJERESEN SITUACIONES ESPECIALES



trastornos psiquiátricos, o ambos.

- Necesidad de asistencia especializada, multidisciplinaria o

institucional.

- Si cuenta o no con personal a su cuidado, con el apoyo familiar

o de la pareja.

- Proyecto de vida referente a su salud reproductiva.

b. Condiciones de la enfermedad crónica o situación especial y la

gestación:

- Herencia de malformaciones congénitas.

- Medicamentos utilizados en el tratamiento con posibles efectos

teratogénicos o nocivos, para la madre o el feto.

- Consecuencias de la gestación, parto, puerperio y el cuidado

del hijo en la mujer en situación especial y de la enfermedad

crónica sobre el embarazo.

c. Anticoncepción y situación especial.

- Riesgo de exacerbación de la enfermedad por el método anti-

conceptivo e interacciones farmacológicas.

- Capacidad manual y destreza que pueda desarrollar la persona

en situación especial para el manejo adecuado del método

anticonceptivo.

- Efectividad del método anticonceptivo, algunos factores como

el buen asesoramiento, uso adecuado y cumplimiento aumentan

la eficacia del método.

- Accesibilidad al método y capacidad de seguimiento.

Situaciones cardiovascularesToda mujer con enfermedad cardiovascular que desee usar anti-

concepción hormonal, debe ser asesorada y controlada por un médico

cardiólogo; quien valora los diferentes factores de riesgo para enfer-

medad cardiovascular como: tabaquismo, sedentarismo, Hipertensión

Arterial HTA, antecedentes personales o familiares de enfermedades

cardiovasculares o trombofilias, diabetes, dislipemias (HDL< 45 mg/dl,

TGC >250 mg/dl), edad avanzada y obesidad (índice de masa corporal

mayor a 30).

El tabaquismo aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular

en todas las edades. En las mujeres de 35 años o más, que fuman más



de 15-20 cigarrillos diarios, no están indicados los anticonceptivos

hormonales con estrógenos, debido a que los estudios reportan un

mayor índice de infarto de miocardio (1); estas mujeres pueden usar

todos los anticonceptivos hormonales de solo progestina, incluyendo

el SIU-LNG; se consideran también como fumadoras, las mujeres que

utilizan parches de nicotina y exfumadoras después de un año de no

consumo.

En mujeres menores de 35 años, que fumen más de 15-20 cigarri-

llos al día, es conveniente durante la asesoría informar el riesgo del

tabaquismo para la salud. Si la mujer puede disminuir el consumo del

cigarrillo, el riesgo cardiovascular también disminuye, en caso contrario

es mejor no indicar anticonceptivos hormonales combinados; los hor-

monales de solo progestina son una mejor elección.

La cirugía mayor programada en mujeres que estén utilizando

métodos Anticonceptivos Hormonales Combinados AHC, requiere

suspender el medicamento 15 días antes; la inmovilización pro-

longada es una situación que favorece el estasis venoso, por esto

el método hormonal se debe iniciar después de recuperar la mo-

vilidad. Durante el tiempo de no uso de AHC, se debe recomendar

el uso de métodos no hormonales como el condón. No se requiere

suspender los anticonceptivos de solo progestina en estos casos,

ya que no contienen estrógenos.

Hipertensión Arterial HTA

La HTA es un factor de riesgo cardiovascular y puede estar asociada a

otras entidades clínicas o presentarse aisladamente. Se recomienda a la

mujer hipertensa controlada que use anticonceptivos hormonales, efectuar

controles de tensión arterial a los 3, 6 y 12 meses después de iniciado el

uso del método.

Los anticonceptivos hormonales con estrógeno causan un leve

aumento de la tensión arterial que es reversible en corto tiempo, de

3 a 6 meses después de suspender el método. El mecanismo consiste

en la acción que ejercen los estrógenos sobre el sistema renina-an-

giotensina incrementando las cifras tensionales, denominado efecto

estrógeno sintético (etinilestradiol) dependiente. Algunos investigadores

han demostrado que otros factores como: peso corporal, colesterol,



volumen plasmático, balance de sodio, viscocidad sanguínea, sistema

renina-angiotensina-aldosterona, resistencia a la insulina y actividad

simpática producen también el incremento de las cifras tensionales.

Actualmente, la disminución de la dosis de estrógenos en los anticon-

ceptivos hormonales y el uso de progestinas de nuevas generaciones

con efecto antimineralocorticoide se asocian con un menor riesgo

hipertensivo(2,3).

ANTICONCEPTIVOS INDICADOS PARA MUJERES CON HIPERTENSIÓN

HTA Leve: 140-159/90-99 mm Hg.

Mujeres sin factores de riesgo asociados pueden elegir anti-conceptivos orales o inyectados combinados de dosis baja y hormonales de solo progestina deben continuar bajo control médico regular para el mantenimiento estable de la tensión arterial (4).

HTA Moderada: 160-179/100-109 mm Hg

Los anticonceptivos hormonales de solo progestina, como minipíldora o implantes, son indicados en HTA moderada, así como el SIU-LNG y DIU-Cu; se pueden considerar como segunda opción los inyectables de solo progestina con control médico periódico de la tensión arterial; no están indicados los hormonales combinados con estrógenos(4).

HTA Severa180/110 mm Hg o más

Las píldoras de solo progestina o implantes pueden ser op-ciones para estas mujeres; solo como última opción se deben usar inyectables de solo progestina, en este caso la condición médica y el uso del anticonceptivo deberán ser evaluados por el médico.

Los Anticonceptivos Hormonales Combinados AHC no están indicados

en mujeres hipertensas que tengan alguna o varias de las siguientes

características: fumadoras de más de 15 cigarrillos al día, con HTA

crónica, mayores de 35 años o que no colaboren con el seguimiento

del tratamiento.

Los Anticonceptivos Hormonales Combinados AHC de baja dosis

son indicados para mujeres hipertensas:

Jóvenes no fumadoras, sin otros factores de riesgo.

Jóvenes con medicación antihipertensiva, no fumadoras, colabora-

doras y en control periódico de tensión arterial.

Previamente normotensas, que desarrollen HTA a los 3 a 6 meses

del inicio de AHC de baja dosis, cuando se debe reevaluar el

riesgo.

Con antecedentes de HTA durante el embarazo, quienes requieren

de un seguimiento de tensión arterial periódico.

Tabla 4.1 - Anticonceptivos indicados para mujeres con hipertensión.



Tromboembolismo

Los factores de riesgo para enfermedad tromboembólica son:

tabaquismo, historia familiar (primer grado de consanguinidad), trom-

bofilia hereditaria (antitrombina III reducida, deficiencia de proteína C,

y proteína S, mutación del factor V de Leiden), estados hipercoagulables

(policitemia), posparto, lupus eritematoso sistémico y anticuerpos an-

tifosfolípidos, obesidad, enfermedades crónicas como diabetes y casos

de inmovilización prolongada.

Los anticonceptivos orales combinados con dosis de estrógeno re-

ducidas y las progestinas modernas han mostrado un mínimo impacto

sobre los factores de coagulación; puede observarse un ascenso ligero en

la concentración de los factores de coagulación II, VII, VIII y X, actividad

estable o reducida de la antitrombina III y la proteína S, la actividad

fibrinoítica es ligeramente mayor por acción de los estrógenos (en par-

ticular los preparados de altas dosis), razón por la cuál se hizo necesaria

la investigación para la reducción de la dosis. Sin embargo, una serie de

estudios epidemiológicos indican que las progestinas de tercera genera-

ción, incluidos desogestrel y gestodeno, aumentan el riesgo (1.5-2.0)

de tromboembolia, más que los que contienen progestinas de segunda

generación como el levonorgestrel (5,6,7).

En los re-análisis de estudios en los que se observó un riesgo mayor

de Trombosis Venosa Profunda TVP con progestinas de tercera genera-

ción versus segunda generación, se mencionan dos consideraciones:

con tercera generación, se detectó mayor frecuencia de trombofilia

genética y sesgos de selección; las mujeres con mayores factores de

riesgo cardiovascular recibían anticonceptivos de tercera generación

por considerarla más segura.

Se calcula que el riesgo anual de trombosis venosa no letal es de

4/100.000 para mujeres sanas; 10 a 15/100.000 para las que consumen

píldoras con levonorgestrel; 20 a 30/100.000 para las mujeres que con-

sumen píldoras con desogestrel o gestodeno; 60/100.000 para mujeres

en estado de embarazo. En usuarias nuevas de AOC, que presentaron

episodio de trombosis, se comprobó una alteración preexistente de la

coagulación; estos casos se presentaron durante el primer año de uso,

en especial durante los tres primeros meses (5,6,7).



Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar

Los anticonceptivos hormonales con estrógenos están contrain-

dicados para esta entidad (categoría 4, OMS). En los antecedentes

de la enfermedad se pueden usar los anticonceptivos hormonales de

solo progestina, donde el beneficio supera el riesgo (categoría 2, OMS)

(8); en la enfermedad actual el riesgo supera el beneficio (categoría

3, OMS).

Tromboflebitis venosa superficial

El uso de anticonceptivos hormonales, combinados como de solo

progestina, pueden ser indicados en mujeres con venas varicosas sin

restricción; no se considera que puedan ser factores de riesgo para

la trombosis venosa profunda o el tromboembolismo pulmonar (5,8)

(categoría 1, OMS). En tromboflebítis superficial, el beneficio supera

el riesgo con el uso de AHC (categoría 2, OMS) y se pueden usar los

de solo progestina.

Enfermedad cardíaca isquémica

Si la usuaria desea anticoncepción hormonal, el médico cardiólogo

es quien debe guiar la formulación y los controles periódicos, valorando

en cada caso particular el riesgo/beneficio. Los anticonceptivos hor-

monales que pueden recomendarse en caso de enfermedad cardíaca

isquémica son los de solo progestina, incluyendo el SIU-LNG; no son

indicados los hormonales combinados con estrógenos. En esta situación

el DIU-Cu es una opción no hormonal.

Enfermedad cardíaca valvular

El prolapso de la válvula mitral es una enfermedad congénita benigna

con bajo riesgo para el embarazo, se presenta embolismo sistémico

en 1 por cada 6.000 pacientes con esta enfermedad (9); las pacientes

pueden utilizar anticoncepción hormonal combinada de baja dosis y

hormonales de solo progestina.

Los anticonceptivos hormonales combinados pueden ser usados

por mujeres que no padezcan complicaciones: asintomáticas, no fu-

madoras, sin factores de riesgo y sin regurgitación ecocardiográfica,



con controles médicos periódicos; los hormonales combinados no son

indicados en mujeres con complicaciones como: hipertensión pulmonar,

fibrilación auricular, historia de endocarditis bacteriana subaguda, in-

suficiencia cardíaca congestiva, alteración de factores de coagulación,

historia de tromboembolismo, cardiopatías cianóticas, fumadoras o

que padezcan migraña, en estos casos se prefieren los hormonales de

solo progestina.

Los SIU-LNG y DIU-Cu pueden colocarse con precaución, en mujeres

con compañero estable, se recomienda el uso de antibióticos profilácticos

para evitar la bacteremia durante la inserción. No se recomienda el

DIU-Cu en mujeres con trastornos de los factores de coagulación.

Accidente Cerebro Vascular ACV

En mujeres con historia personal de un episodio de ACV, los anti-

conceptivos hormonales combinados están contraindicados (categoría

4, OMS). Los anticonceptivos hormonales de solo progestina y los

implantes que contienen bajas dosis de progestinas incluyendo el SIU-

LNG, pueden emplearse en mujeres que quieran usar anticoncepción

hormonal (categoria 2, OMS), con control por médico especialista. En

esta situación, el DIU-Cu es una opción no hormonal. El anticonceptivo

Inyectable de Solo Progestina ISP es indicado solo como última opción

y requiere seguimiento periódico por especialista (categoría 3, OMS).

Hiperlipidemia diagnosticada

De acuerdo con los criterios de la OMS: “No es necesario su tami-

zaje para el uso seguro de métodos anticonceptivos hormonales en

mujeres sanas”; en mujeres con factores de riesgo, como tabaquismo

o con enfermedad cardiovascular, es necesario evaluar el perfil lipídico.

El uso de anticonceptivos hormonales combinados de bajas dosis de

estrógenos y nuevas progestinas, con menos efectos androgénicos,

conduce a mínimos incremetos del colesterol total y leves variaciones

entre los índices de HDL/Colesterol total y HDL/LDL. Los niveles de

colesterol están relacionados con la edad, los factores de riesgo y

los niveles altos de LDL, siendo este un predictor poco consistente de

enfermedad cardiovascular en mujeres asintomáticas.

Es importante recordar que en caso de hipertrigliceridemia severa, con



concentraciones en suero por encima de 1.000 mg/dl, no están indicados

los anticonceptivos hormonales combinados, por el riesgo de pancreatitis;

en este caso se recomiendan los hormonales de solo progestina, los cuales

tienen un efecto mínimo sobre los lípidos. Durante la asesoría es importante

recomendar el ejercicio, la dieta apropiada y recordar los efectos nocivos

del tabaquismo.

INDICACIONES ANTICONCEPTIVAS PARA MUJERESCON SITUACIONES CARDIOVASCULARES ESPECIALES

Situación MAC indicados Precaución

Fumadora de más de 15 cigarrillos al día (menor de 35 años).

Cualquier MAC. Instruir siempre a la usuaria sobre los riesgos del cigarrillo para disminuir o suspender su consumo.

Fumadora de más de15 cigarrillos al día (mayor de 35 años)

PSP, implantes, ISP.SIU-LNG, DIU-Cu.

No uso de estrógenos (au-menta riesgo de IAM).

HTA Leve: 140-159/90-99 mm Hg.

AOC y AIC bajas dosis.PSP, Implantes, ISP.SIU-LNG, DIU-Cu.

En mujeres con factores de riesgo: Tabaquismo, diabetes, dislipidemia, obesidad, mayor 35 años, no usar estrógenos. Cambiar método si aparece HTA moderada durante su uso.Controlar tensión arterial periodicamente.En HTA moderada y severa, no se deben usar estrógenos.

HTA Moderada: 160-179/100-109 mm Hg.

PSP, Implantes.SIU-LNG, DIU-Cu.ISP segunda opción.

HTA Severa:180/110 mm Hg o más.

DIU-Cu.Debe considerarse con se-gunda opción:SIU-LNG, PSP, implantes.ISP solo como última opción.

Trombosis venosa profunda/ embolia pulmonar.

DIU-Cu.PSP, ISP, Implantes, SIU-LNG.

Es mayor el riesgo de trombosis venosa profunda durante embarazo en trombo-filias hereditarias.AOC y AIC no están indicados

Tromboflebitis venosa su-perficial.

AOC, AIC, PSP, implantes, ISP, SIU-LNG, DIU-Cu.

Las venas varicosas no son factor de riesgo para uso de AH, trombosis profunda o embolismo pulmonar.

Enfermedad cardíaca isquémica.

DIU-Cu.PSP, implantes, ISP, SIU-LNG.

AOC, AIC no indicados.Controles periódicos por cardíologo.

Enfermedad CardíacaValvular.

No complicada:AH (la más baja dosis)

No uso de DIU-Cu en enfer-medad valvular, ni durante el uso de anticoagulantes.

Complicada:PSP, Implantes, ISP.SIU-LNG.

No uso de hormonales com-binados con estrógeno.



Situaciones neurológicasCefalea

La cefalea no vascular o tensional, por lo general se relaciona con

estados de estrés y contractura muscular y no tiene relación con el

uso de anticonceptivos hormonales. Cuando una usuaria acude a la

asesoría anticonceptiva por el aumento o aparición de una cefalea,

es importante investigar factores asociados como: cefalea previa,

consumo de cafeína o alcohol, problemas psicosociales, factores

emocionales, infecciones sinusales y síntomas neurológicos. Se debe

practicar examen físico, toma -de tensión arterial y si se requiere,

realizar examen neurológico; si el examen es normal, la cefalea

es intensa y parece relacionarse con el uso de anticonceptivos

hormonales combinados se recomienda suspender por uno a dos

meses y utilizar otro método alterno hasta una nueva evaluación

o el cambio por un hormonal de solo progestina.

Migraña

Las migrañas se consideran cefaleas vasculares y pueden ser de

dos clases: migraña sin aura o jaqueca, anteriormente denominada

migraña común, y la migraña con aura, antes migraña clásica. En la

migraña sin aura, se puede utilizar anticoncepción hormonal, aún

con estrógenos de bajas dosis con seguimiento médico regular para

evaluar mejoría o exacerbación de la misma, en este último caso se

disminuye aún más el contenido de estrógenos; teniendo en cuenta

que las crisis de migraña son multifactoriales, es importante hacer

énfasis en el manejo de los factores desencadenantes como cambios

fuertes de temperatura, exceso o falta de sueño, situaciones de estrés,


Antecedente de Accidente Cerebro Vascular ACV.

Diu-Cu.PSP, Implantes, SIU-LNG

AOC, AIC, no indicados.ISP última opción bajo con-trol médico.

Hiperlipidemias. Diu-Cu, SIU-LNG.PSP, implantes, ISP.AOC, AIC en hiperlipidemia menor de 250 mg/dl.

Triglicéridos por encima de 1.000 mg/dl, no indicados los AOC ni AIC, por riesgo de pancreatitis.

Tabla 4.2 Recomendaciones anticonceptivas para mujeres con enfermedades cardiovasculares.



alimentos que contengan sustancias desencadenantes de las crisis (vino

tinto, chocolate, maní, quesos maduros, embutidos, entre otros).

La migraña con aura está acompañada de síntomas neurológicos

focales como: fosfenos, hemianopsia transitoria, pérdida del lenguaje,

parestesia unilateral (mano o perioral), hemiparesia y efectos hemisenso-

riales, síntomas relacionados con trastornos de algunos neurotransmisores

como la serotonina y modificaciones focales de regulación vasomotora

y perfusión cerebral, al parecer no relacionada con vasoespasmo arterial

sino con un trastorno funcional neuronal (10, 11).

En casos de migraña severa, los estrógenos no están indicados (categoría

4, OMS), se pueden recomendar los anticonceptivos hormonales de solo

progestina con seguimiento médico periódico, o métodos no hormonales;

como en la migraña sin aura, se debe hacer énfasis a la usuaria sobre

el cuidado frente a los factores desencadenantes de las crisis. Algunos

estudios reportan que, mujeres con cefalea o migraña relacionada con

el ciclo menstrual mejoran con el uso de anticonceptivos hormonales

combinados (1, 10).

Si la migraña aparece en mujeres menores de 35 años durante la

toma de anticonceptivos hormonales combinados, los riesgos de la

medicación superan los beneficios, es importante evaluar la causa, si

el desarrollo de la migraña o cefalea se presenta con un nuevo patrón

recurrente, persistente o severo.

Si la migraña aparece en un mujer mayor de 35 años, se recomienda

suspender el uso de hormonales combinados, indicando las más bajas

dosis de un método hormonal de solo progestina (píldoras o implantes) o

un método no hormonal. Los inyectables de solo progestina son un recurso

de última opción para mujeres sin factores de riesgo, en casos en los que

se presente hipertensión arterial su uso está contraindicado (4).

Epilepsia

La gestación en mujeres epilépticas puede tener riesgos como traumas

maternos o fetales y sufrimiento fetal; los fármacos anticonvulsivos

como el ácido valproico o la fenitoina se asocian con mayor incidencia

de malformaciones congénitas, por lo que la asesoría en anticoncepción

tiene un papel importante en este grupo de mujeres (3,12).



Varios estudios han demostrado que las convulsiones no aumentan

en frecuencia o gravedad con las preparaciones actuales de anticon-

ceptivos orales (3), de hecho algunas mujeres, en quienes aumentan

las crisis convulsivas durante la menstruación o en fase premenstrual

del ciclo, se benefician con el uso de hormonales (1).

Los medicamentos anticonvulsivos como fenobarbital, fenitoina,

carbamazepina, primidona, oxcarbazepina, tiopiramato, etosuximida,

aceleran el metabolismo de los esteroides sintéticos (estrógenos y

progestinas) al incrementar la conjugación intestinal y la inducción

de enzimas hepáticas (citocromo P-450) disminuyendo la acción de

los hormonales orales e inyectables combinados, las píldoras de solo

progestina e implantes con levonorgestrel (1,3,4,10,12). La drospirenona

no interactúa con citocromo P-450.

La indicación anticonceptiva hormonal para mujeres con desórdenes

convulsivos son los orales combinados macrodosificados (50 mcg de

etinilestradiol y 250 mcg de levonorgestrel); el ácido valproico y el

felbamato no son inductores de enzimas hepáticas, por lo cual se

pueden utilizar orales combinados microdosificados en estas usuarias.

Otros medicamentos como: gabapentina, lamotrigina, levetiracetam

y tiagabina no tienen efecto sobre el hígado y no interfieren con los

anticonceptivos hormonales.

La aparición de sangrados durante el tratamiento con hormonales

combinados (EE 35 mcg) indicarían inducción enzimática, en consecuencia

es conveniente aumentar la dosis de estrógenos a 50 mcg o disminuir

los días de descanso de 7 días a 4 o 5, otros autores recomiendan el

uso continuo de 4 cajas de hormonales macrodosificados de 21 grageas

seguidos de un intervalo de descanso de 5 a 6 días (6, 10).

Las concentraciones séricas de los fármacos anticonvulsivos se deben

evaluar después de iniciar los anticonceptivos hormonales, porque el

estrógeno puede modificar su metabolismo.(3)

El inyectable de solo progestina contiene altas dosis de depomedroxi-

progesterona, algunos estudios demuestran que puede disminuir las crisis

convulsivas (3); se recomienda acortar el tiempo de aplicación a cada 6-8

semanas (12).

El SIU-LNG es una opción excelente para mujeres epilépticas al

igual que el DIU-Cu (3).



Depresión

La OMS clasifica la depresión en la categoría 1 de los criterios de

elegibilidad. Los estudios han podido demostrar que los cambios en el

estado de ánimo se pueden presentar con dosis altas de progestinas

y en mujeres con antecedentes psiquiátricos o depresión, más no

con las dosis bajas de hormonas estroprogestágenas de los nuevos

anticonceptivos hormonales (10, 13). Las PSP no incrementan los

síntomas depresivos en mujeres que presentan esta entidad. No hay

datos disponibles en desórdenes bipolares, ni depresión posparto.

Existe posible interaccion medicamentosa entre los antidepresivos

y los anticonceptivos hormonales.

INDICACIONES ANTICONCEPTIVAS PARA MUJERES CON SITUACIONESNEUROLÓGICAS ESPECIALES


Cefalea no migrañosa o no vascular (moderada a severa).

Cualquier MAC. Si el dolor no mejora, dis-minuir el aporte de estróge-nos del AOC.

Migraña sin síntomas neu-rológicos focales (migraña sin aura).

PSP, Implante, DIU-Cu, SIU-LNG.

AOC, AIC.Algunas mujeres mejoran la migraña, con el uso de AH si está relacionada con el ciclo menstrual.

Si aumenta frecuencia de crisis, dolor recurrente o persistente (suspender AHC y evaluar causa, recomendando otro MAC no hormonal).

Migraña con síntomas neurológicos focales(Migraña con aura)

PSP, Implante.DIU-Cu, SIU-LNG.

AOC, AIC no indicados.

ISP último recurso. No usar ISP si hay HTA asociada.

Epilepsia Cualquier MAC.ISP puede disminuir crisis convulsivas, DIU-Cu.AOC y AIC de altas dosis, si usan medicamentos anti-convulsivos inductores de enzimas hepáticas. AOC con drospirenona.

Anticonvulsivos (excepción ácido valpróico) disminuyen eficacia de AOC, AIC, implan-tes, PSP, por liberación de enzimas hepáticas (citocromo P450).

Depresión Cualquier AH de baja dosis.DIU-Cu, SIU-LNG.

Posible interacción entre antidepresivos y AOC.

Tabla 4.3 - Indicaciones anticonceptivas para mujeres con situaciones neurológicas.



Situaciones ginecológicas

Alteraciones uterinasAlteraciones en el patrón de sangrado

a. Patrón irregular sin sangrado abundante: los AOC pueden elegirse

tanto para el tratamiento del control de ciclo como para la an-

ticoncepción. Los anticonceptivos de solo progestina pueden no

controlar el patrón de sangrado, así como el DIU-Cu.

b. Sangrado abundante o prolongado: Una vez descartada la proce-

dencia orgánica de la hemorragia, el control del sangrado se puede

hacer con los AOC o con el SIU-LNG, los cuales además ofrecen

una anticoncepción muy eficaz.

Sangrado vaginal inexplicado

En casos de sangrado abundante, prolongado o frecuente que aparece

sin una causa aparente, no se debe iniciar el uso de anticonceptivos de

solo progestina o insertar DIU-Cu o SIU-LNG hasta que no se defina

el diagnóstico del mismo. Es importante que la mujer no suspenda el

uso del MAC mientras se realiza el diagnóstico.

Endometriosis

Los AH se utilizan como uno de los tratamientos médicos para la

endometriosis, antes o después del tratamiento quirúrgico, adicionalmente

disminuye el dolor pélvico causado por la enfermedad, se pueden tomar

por largo tiempo y son tolerados de manera adecuada, en especial en

aquellas mujeres que necesitan anticoncepción o presentan síntomas

dolorosos recurrentes o persistentes.

El DIU-Cu puede aumentar el dolor pélvico y se debe evaluar cada

caso particular de acuerdo con el sitio donde se encuentren los focos

de endometriosis para la inserción del SIU-LNG o DIU-Cu.

Fibromiomatosis uterina.

Las mujeres con este padecimiento pueden utilizar cualquier método

hormonal. Algunos estudios muestran menor riesgo de miomatosis

uterina en usuarias de AOC, este efecto se incrementa con la duración

del consumo (14). El DIU-Cu y el SIU-LNG pueden utilizarse cuando

el útero no está distorcionado.



Dismenorrea

El dolor durante la menstruación es muy frecuente, en especial en

las adolescentes y mujeres jóvenes, generalmente es de tipo primario

o funcional, aunque también puede ser secundaria a endometriosis u

otras patologías pélvicas, en algunos casos ocasiona ausentismo escolar

e incapacidad laboral. Los anticonceptivos hormonales combinados

mejoran la dismenorrea al disminuir la prostaglandina F2 alfa y el

grosor endometrial. El alivio de la dismenorrea es un beneficio en la

calidad de vida para la mujer. Un estudio reciente en Holanda evidencia

que la razón principal del uso de anticonceptivos orales combinados

en casi la tercera parte de las jóvenes participantes era la mejoría de

la dismenorrea (14). El DIU-Cu puede aumentar la dismenorrea en la

mujer, el SIU-LNG en cambio tiene el efecto contrario al disminuir el

grosor endometrial.

Enfermedad trofoblástica

El coriocarcinoma y la mola hidatiforme no descartan la posibilidad

de otro embarazo, es conveniente evitar la gestación hasta un año

después del tratamiento con quimioterapia, con seguimiento hasta

que la enfermedad sea erradicada. Los anticonceptivos hormonales

son los más indicados, por el contrario, el DIU-Cu y el SIU-LNG no

están indicados.

Ectropion cervical

En mujeres menores de 20 años con vida sexual activa, se ha encon-

trado un índice entre dos y tres veces mayor de infección por clamydia

tracomatis, que en mujeres adultas (1), al parecer relacionado con factores

como la presencia de un ectropion cervical prominente y persistente

que aumenta la multiplicación y detección de este microorganismo, la

inmadurez inmunitaria con bajas concentraciones de anticuerpos para

clamydia, así como el tener mayor número de parejas sexuales y el no

uso constante del condón. Otros estudios relacionan la infección con

clamydia y el uso de AOC, pero no es un hallazgo constante, pesan más

los otros factores mencionados. Sin embargo, cualquier MAC hormonal

puede ser utilizado sin restricción en mujeres que presenten un ectropion

cervical; durante la consejería se debe recomendar el uso constante



del condón como protección complementaria y profilaxis para evitar

la transmisión de otras infecciones genitales.

Alteraciones ováricasTumores benignos de ovario

La formación de quistes ováricos es frecuente, especialmente los

relacionados con la ovulación denominados “quistes funcionales”,

que responden al tratamiento con AOC y entran en el diagnóstico

diferencial de los tumores benignos del ovario. Los quistes pueden

resolverse espontáneamente en 1 a 3 meses, raramente miden más de

5 cm, si crecen más pueden romperse o causar torsión del ovario, lo

que implica una urgencia quirúrgica por abdomen agudo. También se

hace necesaria la intervención quirúrgica, cuando el quiste mide más

de 8 cm de diámetro o no cede el tamaño aún con tratamiento de AOC,

en un plazo de 3 a 4 meses.

Los AHC disminuyen también el dolor causado por la ovulación o

sindrome de Mittelschmerz, aunque en algunos casos no haya anovu-

lación total.

En casos de síndrome de ovario androgénico u ovarios poliquísticos,

caracterizados clínicamente por hirsutismo, acné, irregularidad menstrual

y obesidad, los hallazgos de laboratorio presentan alteraciónes en la

secreción de hormonas gonadotróficas y aumento de los andrógenos

(tanto ováricos como adrenales). El tratamiento con antiandrogénicos

como el acetato de ciproterona son la indicación fundamental en estos

casos, para contrarrestar los efectos virilizantes. Se presenta en forma

de grageas con un compuesto de 35 mcg de etinilestradiol y 2 mg de

acetato de ciproterona que une el efecto anticonceptivo al antiandro-

génico, para las mujeres que necesiten controlar su fertilidad.

Otros tumores benignos del ovario pueden no beneficiarse con el

uso de AHC como tratamiento, pero pueden utilizarse en mujeres que

necesiten una anticoncepción eficaz.



INDICACIONES ANTICONCEPTIVAS PARA MUJERES CON ALTERACIONES UTERINAS

ALTERACIONES EN EL PATRÓN DE SANGRADO


Sangrado irregular no abun-dante.

AOC (benefician tratamiento), segunda opción AIC, SIU-LNG.

AH solo progestina, DIU-Cu no controlan patrón de sangrado.

Sangrado abundante o pro-longado.

SIU-LNG, AOC. (benefician tratamiento)AIC.

Iniciar AH o intrauterina una vez descartada patología orgánica.

Sangrado genital no diagnos-ticado.

Continuar método hormonal o intrauterino hasta confir-mar diagnóstico.

Evitar inicio de AH o intrauterina en sospecha de sangrado patológico. AH de solo progestina puede incrementar sangrado.No suspender el uso del MAC a la mujer mientras se realiza el diagnóstico.

Endometriosis. AOC (benefician tratamiento). DIU-Cu puede incrementar el dolor pélvico.

Miomatosis uterina. AOC, AIC.PSP, ISP, implantes.

DIU-Cu y SIU-LNG pueden insertarse si no hay miomas submucosos o distorción uterina.

Fibrosis uterina. Cualquier AH DIU-Cu y SIU-LNG pueden insertarse si no hay distor-ción uterina.

Dismenorrea. AOC, AIC (benefician trata-miento)ISP, PSP, implantes.SIU-LNG.

DIU-Cu puede aumentar la dismenorrea.

Enfermedad trofoblástica. Cualquier AH. DIU-Cu y SIU-LNG no están indicados.

Ectropion cervical. Cualquier AH. Indicar el uso de “doble pro-tección” con condón como profilaxis de ITS.

INDICACIONES ANTICONCEPTIVAS PARA MUJERES CON ALTERACIONES OVÁRICAS


Quistes ováricos AOC benefician tratamiento y mejoran el síndrome de Mit-telschmerz. Cualquier MAC.

Síndrome de ovario androgé-nico u ovarios poliquísticos

AOC especialmente con acetato de ciproterona benefi-cian tratamiento.Cualquier MAC.

Tabla 4.4 - Indicaciones anticoceptivas para mujeres con situaciones uterinas y ováricas especiales



Alteraciones de la glándula mamaria (1,15,16,17)Enfermedad benigna de seno

Desde el punto de vista histológico, hace referencia a los cambios

fibroquísticos como: hiperplasia de conductos, quistes, calcificaciones

relacionadas con el epitelio, fibroadenomas, cambios apocrinos, adenosis

simple de los conductos, papilomatosis, ectasia de los conductos, ade-

nosis esclerosante y fibrosis del estroma; estos procesos benignos se

benefician con el uso de anticonceptivos hormonales de bajas dosis.

Masa mamaria no diagnosticada

La posibilidad de que una masa detectable clínicamente sea un

carcinoma, de acuerdo con algunos estudios es de 20%; si los signos

clínicos son benignos, puede disminuir la posibilidad de cáncer a 10%

(15). En la mujer con masa en seno, es importante la protección an-

ticonceptiva, con un método altamente efectivo, mientras se realiza

el diagnóstico; si se descarta malignidad, se puede iniciar el uso de

cualquier método anticonceptivo hormonal de baja dosis. Para efectuar

el diagnóstico en mujeres jóvenes y menores de 40 años, se prefiere

la ecografía mamaria y la citología por aspiración con aguja fina a la

mamografía convencional.

Cáncer Mamario

Los factores de riesgo para el cáncer de seno que influyen en el

resultado de los diferentes estudios son múltiples: edad (mayores de

45 años), no haber tenido hijos, edad del primer embarazo (mayores

de 30 años), historia familiar de primer grado, índice de masa corporal,

edad de la menarquia (antes de los 12 años), antecedente de cambios

fibroquísticos, consumo de alcohol y tabaco, entre otros; el efecto de

los anticonceptivos combinados sobre estos factores, no parece tener

un papel significativo. Las evidencias hasta el momento son muy con-

trovertidas para sugerir una relación directa entre el uso de AH y la

formación de cáncer de mama.

Los meta-análisis y la Medicina Basada en la Evidencia, reportan

que:

El riesgo de cáncer de mama es igual para usuarias o no usuarias

de anticonceptivos hormonales.



El tiempo de uso no incrementa el riesgo de cáncer mamario; con

anticonceptivos orales, el riesgo se incrementa después de 15 años

de toma continua.

La edad de inicio del uso no incrementa el riesgo entre los 15 y 35

años.

Ser nueva usuaria mayor de 40 años, incrementa el riesgo,

por lo que se sugiere control y valoración médica pre-inicio y

seguimiento (18).

La mayoría de los meta-análisis muestran que los tumores en-

contrados son más pequeños y con mejor pronóstico, esto puede

influir que en estos casos el diagnóstico se realice más temprano en

relación con las mujeres que no usan anticonceptivos hormonales

combinados.

Las mujeres con cáncer de mama y en edad fértil, necesitan una

anticoncepción eficaz, en especial aquellas que requieren tratamiento

con radiación o quimioterapia, por los efectos teratogénicos que pueden

producir; deben considerarse métodos anticonceptivos no hormonales

para mujeres que presenten cáncer de seno activo y para las mujeres

con antecedente personal con receptores estrogénicos positivos.

Las mujeres que tienen historia familiar en primer grado de

cáncer de seno con alto riesgo pueden practicarse pruebas genéticas

de detección selectiva, las cuales pueden en algunos casos mostrar

la presencia de cambios genéticos específicos para el desarrollo de

cáncer de seno. Sin embargo, estas mujeres pueden sin restricción

alguna utilizar anticoncepción hormonal combinada de bajas dosis.

Durante la consejería se debe hacer énfasis en medidas preventivas

como: autoexamen periódico, examen de seno por médico experto y

mamografía para facilitar el diagnóstico temprano.



INDICACIONES ANTICONCEPTIVAS PARA MUJERES

ALTERACIONES DE LA GLÁNDULA MAMARIA


Enfermedad benigna de seno (ANDI)

Hormonales de baja dosis benefician tratamiento.Cualquier MAC.

Recomendar dieta libre de xantinas.

Masa no diagnosticada Cualquier MAC. No suspender el uso de MAC a la mujer mientras se realiza el diagnóstico.

Cáncer de mama Ningún hormonalDIU-Cu, barrera

No suspender el uso de MAC a la mujer mientras se realiza el diagnóstico.

Antecedente personal de cáncer de seno

Ningún hormonal.DIU-Cu, barrera.

En especial mujeres con receptores de estrógenos positivos.

Antecedente familiar en primer grado de cáncer seno

Cualquier MAC, hormonal o no.

Incrementar medidas preven-tivas para detección precoz del cáncer y disminuir algu-nos factores de riesgo.

Tabla 4.5 - Indicaciones anticoceptivas para mujeres con alteraciones de la glándula mamaria.

Cáncer del aparato genital femenino (14,15,16,17,19,20)

Cáncer de endometrio

Los datos de algunos estudios sugieren que el uso de AO disminuye

el riesgo de cáncer endometrial, aproximadamente en 50%, y que el

uso prolongado confiere una reducción del riesgo cercana a 80%, hasta

20 años después de interrumpir su uso (4,19).

Cáncer de ovario

Las evidencias disponibles de mayor calidad sugieren un descenso

del riesgo de presentar cáncer de ovario en mujeres que usan anticon-

ceptivos orales (combinados o de solo progestina) alrededor de 50%

menor que en las no usuarias (20) en lo referente al cáncer epitelial

invasor. Al parecer los tumores epiteliales de bajo potencial maligno

y el cáncer ovárico no epitelial también disminuyen con el uso de AO

(19); es posible que el mecanismo por el cuál tienen efecto protector

sea la anovulación producida por los anticonceptivos hormonales, así

como la lactancia prolongada y la gestación.



Cáncer de cérvix

En esta clase de cáncer, la segunda neoplasia humana más frecuente,

los factores de riesgo están relacionados con el consumo de tabaco e

inmunosupresión y directamente relacionados con el comportamiento

sexual como: inicio temprano de relaciones sexuales coitales, activi-

dad sexual con múltiples parejas, infección por el Virus del Papiloma

Humano VPH.

El riesgo de cáncer de cérvix por el uso prolongado de AH que algu-

nos estudios pueden sugerir, en realidad pueden ser el resultado de la

infección del VPH, infección fuertemente relacionada con el cáncer de

cérvix, en usuarias de AH que no utilizan concomitantemente el condón

(16). El cuello uterino inmaduro de la adolescente es más sensible al

efecto del contacto con el VPH (1).

La detección temprana de la neoplasia celular intraepitelial, por medio

de la citología cérvico vaginal tiene posibilidades de regresar, reduciendo

la mortalidad por dicho cáncer (15). Cuando se diagnostica esta lesión

y la mujer está en tratamiento con AH, no es conveniente suspender el

uso del AH hasta que se complete estudio. No se recomienda la inserción

de DIU-Cu, ni el SIU-LNG en esta circunstancia.

Infecciones del aparato genital femeninoEnfermedad Pélvica Inflamatoria EPI

Todos los métodos hormonales pueden ser utilizados como anti-

conceptivos, de acuerdo con la libre elección de la usuaria con EPI,

con el beneficio adicional de reducir el riesgo de presentar EPI aguda,

al aumentar la densidad del moco cervical, impidiendo el ascenso de

bacterias a la cavidad uterina; este efecto protector no se cumple

con respecto a la infección por clamydia (15). La inserción de DIU-Cu

aumenta el riesgo de EPI en mujeres que sufren de ITS o VIH positivo,

en mujeres con varias parejas sexuales, en casos de abuso sexual o

violación. El SIU-LNG puede tener cierta protección contra la EPI, por

el aumento en la densidad del moco cervical; sin embargo los métodos

intrauterinos no estarían indicados en mujeres con EPI actual o si la

presentó en los últimos tres meses.



INDICACIONES ANTICONCEPTIVAS PARA MUJERES CONSITUACIONES GINECOLÓGICAS ESPECIALES

Cáncer del aparato genital femenino


Cáncer de endometrio Cualquier AH.AOC usados por largo tiempo previenen el cáncer endo-metrial.

No iniciar DIU-Cu ni SIU-LNG, se pueden continuar si se desarrolla cáncer durante su uso.

Cáncer de cérvix PSP. Segunda opción AOC, AIC, ISP, implantes.

No iniciar DIU-Cu ni SIU-LNG, se pueden continuar si se desarrolla cáncer durante su uso.

Cáncer de ovario Cualquier AH.El uso de AH puede prevenir el cáncer epitelial de ovario.

No iniciar DIU-Cu ni SIU-LNG, se pueden continuar si se desarrolla cáncer durante su uso,

INFECCIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO

EPI Cualquier hormonal, dis-minuyen riesgo de EPI aguda, incluído el SIU-LNG.

DIU-Cu aumenta el riesgo de EPI. No insertar intrauterinos en EPI actual o en últimos 3 meses.

ITS Cualquier hormonal y el uso de condón, es decir doble protección.

DIU-Cu, SIU-LNG aumentan el riesgo.

Tabla 4.6 - Indicaciones anticonceptivas para mujeres con situaciones ginecológicas especiales.

Infecciones de Transmisión Sexual ITS

En general, los AH pueden ser utilizados por todas las mujeres

con ITS, con excepción del condón de látex utilizado en forma consis-

tente, no existe evidencia de otro método anticonceptivo que proteja

contra las ITS. Durante la asesoría se debe hacer énfasis en la “doble

protección” utilizando concomitante el condón con otros métodos

anticonceptivos.

El DIU-Cu aumenta la posibilidad de infección pélvica en mujeres

con cervicitis purulenta o que se encuentren en riesgo de contraer ITS.

No es una opción para mujeres VIH positivas, a causa de la vulnerabili-

dad a otras infecciones por inmunosupresión. El SIU-LNG puede tener

cierta protección contra la EPI, pero tiene las mismas restricciones en

mujeres con riesgo de contraer ITS.



Enfermedades infecciosasVIH/SIDA

Las personas VIH positivas que continuan vida sexual activa, necesi-

tan recibir información sobre la mejor manera de evitar la transmisión

de la infección a otras personas y anticoncepción altamente efectiva

para prevenir una gestación no planeada, ya que puede transmitirse al

recién nacido causando enfermedades crónicas y la muerte. El estado

de gestación en mujeres con síntomas de SIDA puede acelerar el curso

de la enfermedad (22).

Los métodos hormonales e intrauterinos no protegen contra las

infecciones de transmisión sexual incluyendo el VIH. El uso concomi-

tante, sistemático y correcto del condón de látex es indispensable en

pacientes con riesgo de adquirir VIH o que ya la presenten, es decir el

uso de doble protección (23).

La prevención doble es definida como la prevención simultánea

de ITS/VIH y embarazo no deseado. Esto puede lograrse

mediante el uso consistente y correcto de condones o con el

uso simultáneo de dos métodos, uno de los cuáles debe ser el

condón. Evitar el sexo con penetración, sobretodo en situaciones

de alto riesgo, es otro medio para lograr doble protección.IMAP,

2000

Generalmente, el uso de DIU-Cu no se recomienda a mujeres VIH

positivas, debido a que la inmunodeficiencia podría aumentar el riesgo

de enfermedad inflamatoria pélvica (4,22), además el sangrado es fuente

potencial de infección. Eventualmente, la amenorrea en usuarias de

SIU-LNG puede permitir su uso en mujeres VIH positivas. La esterilización

quirúrgica es una opción muy efectiva, sin embargo se recomienda el

uso consistente y correcto del condón de latex; no están indicados la

abstinencia periódica y el coito interrumpido (22,24).

La asesoría en anticoncepción en mujeres con SIDA debe hacerse

con particular sensibilidad debido a su condición, especial tanto a nivel

individual como en pareja.



Otras infecciones: malaria, esquistosomiasis, helmintos intestinales, filariasis y tuberculosis.

Las enfermedades tropicales como malaria, esquistosomiasis, hel-

mintos intestinales o filariasis, afectan a la madre, al feto y también

la salud reproductiva de las personas. La malaria afecta gravemente

el embarazo por lo que se recomienda el tratamiento preventivo con

medicamentos antimaláricos durante la gestación en zonas endémicas.

El embarazo disminuye la inmunidad en la mujer haciéndola susceptible

a complicaciones causadas por la malaria como: paludismo cerebral,

insuficiencia renal, hipoglicemia, edema pulmonar y colapso circulatorio.

En el feto, se retrasa el crecimiento intrauterino, lo cual hace aumentar

el riesgo de mortalidad y enfermedades infantiles en el primer año

de vida. La malnutrición, falta de ácico fólico y micronutrientes, y

anemia causadas por vermes intestinales o malaria crónica se asocian

a separación prematura de la placenta (3,25).

La esquistosomiasis y la filariasis tienen mayor riesgo a nivel de la

fertilidad por ser causa de enfermedad inflamatoria pélvica e infec-

ciones genitales masculinas, causando infertilidad.

En general, todos los anticonceptivos hormonales pueden utilizarse

en mujeres con enfermedades tropicales sin efectos nocivos para su

salud, para la misma enfermedad o a nivel de alteración metabólica con

los medicamentos utilizados para el tratamiento de las enfermedades

tropicales (categoría 1, OMS).

Las infecciones tropicales que producen anemia como la malaria o

infestación crónica producida por helmintos intestinales (Ascaris lum-

bricoides, Trichuris trichura, especies de anquilostomas), no afectan el

uso de métodos anticonceptivos. El SIU-LNG, los implantes subdérmicos

y los inyectables de solo progestina trimestrales son una opción para

las mujeres anémicas, ya que tienden a disminuir el sangrado genital o

causar amenorrea, evitando la agravación de la anemia. Sin embargo,

los sangrados prolongados o irregulares que se presentan con el uso

de los anticonceptivos de solo progestina, podrían agravarla.

Malaria

Las mujeres con malaria pueden usar cualquier método

anticonceptivo. Los hormonales combinados y en general los



medicamentos antimaláricos (mefloquina, cloroquina) no tienen

interacción metabólica (3,25).

Esquistosomiasis

El uso de anticonceptivos hormonales es seguro y efectivo, no afecta

la función hepática, incluso cuando las pacientes están recibiendo

tratamiento con medicamentos como praziquantel o metrifonato (3,25).

Estos antiparasitarios pueden ser tóxicos para el feto si se administran

durante el embarazo.

Filariasis

En estos casos, las pacientes pueden usar cualquier anticonceptivo

hormonal, en casos de elefantiasis de la vulva se puede dificultar la

inserción del dispositivo, del sistema intrauterino y el uso de métodos

de barrera como el diafragma.

Tuberculosis TBC

La rifampicina, empleada para el tratamiento de la TBC, reduce la

eficacia de los AOC, minipíldoras y el implante subdérmico, al ser un

inductor de enzimas hepáticas. Es aconsejable en estos casos el uso

de hormonales con altas dosis. Si la usuaria decide usar un método de

bajas dosis, es conveniente que emplee un método adicional de ba-

rrera como el condón de látex, mientras está tomando la rifampicina

y durante dos semanas después de suspender el tratamiento.



INDICACIONES ANTICONCEPTIVAS PARA MUJERES CON ENFERMEDADES INFECCIOSAS


VIH Siempre condón de latex. Cualquier MAC.Esterilización quirúrgica.

DIU-Cu mayor riesgo de EPI por inmunosupresión.

Esquistosomiasis Cualquier AH.DIU-Cu o SIU-LNG.

AH no afectan adversamente la función hepática.Antiparasitarios como pra-ziquantel, metrifonato, son tóxicos para el feto.

Filariasis Cualquier AH. Elefantiasis vulvar dificulta inserción de intrauterinos y diafragma.

Malaria Cualquier MAC. No hay interacción entre los medicamentos antipalúdicos y los AH.

Tuberculosis Altas dosis de AOC, AIC.Pro-tección adicional hasta 2 se-manas después de suspender rifampicina.

Rifampicina disminuye efica-cia de AH.

Tabla 4.7 Indicaciones anticonceptivas para mujeres con enfermedades infecciosas

Condiciones endocrinas

Diabetes

En mujeres con diabetes mellitus insulino-dependiente o con

diabetes mellitus no insulino-dependiente, la gestación se asocia con

mayor riesgo para la madre y su hijo (preeclampsia, desprendimiento

de placenta, polihidramnios, infección urinaria, parto prematuro). El

recién nacido tiene riesgo de presentar malformaciones congénitas,

macrosomia, hipoglicemia neonatal y síndrome de distrés respiratorio.

El control preconcepcional y prenatal con regulación estricta de la gli-

cemia antes y después del parto parece reducir la frecuencia de estas

complicaciones (7). El abordaje de la anticoncepción es imprescindible

para que la decisión de tener un hijo sea planeada y prevenir los riesgos

que conlleva la gestación.

El factor más importante que determina la recomendación del mé-

todo anticonceptivo es la presencia de complicaciones vasculares que

aumentan con la edad, por lo tanto es importante en mujeres diabéticas



considerar la planeación de los hijos a la edad más temprana posible. Las

mujeres diabéticas, insulino-dependientes y no insulino-dependientes,

sin daño vascular controladas (sin signos de cetosis ni alteraciones

extremas de la glicemia) o con antecedentes de diabetes gestacional

pueden utilizar cualquier método hormonal de baja dosis, teniendo

en cuenta que se debe realizar supervisión metabólica (médica o de

enfermera idónea), y se recomienda en mujeres menores de 35 años,

sin riesgos cardiovasculares (HTA, tabaquismo, obesidad) (7).

Los orales combinados de bajas dosis no modifican el control de la

glicemia y no tienen alguna influencia adversa sobre los lípidos plasmáti-

cos que se relacionan con riesgo de arterioesclerosis (1, 7, 10).

En mujeres con complicaciones vasculares, nefropatía, neuropatía,

retinopatía, o con diabetes de más de 20 años, los hormonales combinados

no son convenientes (categoría 3-4, OMS), pueden recomendarse las

píldoras de solo progestina y los implantes subdérmicos; los inyectables

de solo progestina se deben considerar como última opción, en caso

de que no estén disponibles otros métodos.

En mujeres diabéticas multíparas con relaciones monógamas, el

SIU-LNG y el DIU-Cu pueden ser buenas opciones, teniendo en cuenta

el mayor riesgo de infección en especial EPI; en estas usuarias se debe

practicar un examen médico y tratamiento de infección preexistente

antes de la inserción del SIU-LNG y el DIU-Cu, la cual debe realizarse

bajo las normas más estrictas de asepsia para evitar la introducción

de patógenos dentro del útero, e indicar el uso de antibióticos profi-

lácticos(4).

Enfermedad tiroidea

Todos los anticonceptivos hormonales pueden ser recomendados

en mujeres con alteraciones tiroideas (categoría 1, OMS) (8). A nivel

metabólico, el estrógeno contenido en los anticonceptivos hormonales

no modifica la concentración de tiroxina libre (T4 libre), pero si incre-

menta la globulina captadora de tiroides (TGB), la cual provoca un

ascenso de la hormona tiroidea total en plasma (T4 total) y descenso

de la triyodotironina de resina (T3 de resina), así como el índice de TGB,

sin alterar el estado clínico de la usuaria; estos cambios metabólicos

requieren equilibrar la función tiroidea en la usuaria de AHC (1).



Condiciones gastrointestinales

Enfermedades de la vesícula biliar

Los anticonceptivos orales combiandos pueden aumentar los cál-

culos biliares, debido a la aceleración de la enfermedad en mujeres

susceptibles, en especial durante los primeros 5 años de uso. Algunos

factores de riesgo están relacionados con la incidencia de colelitiasis

como la edad, paridad, tabaquismo o lactancia e índice de masa corporal

en mujeres jóvenes, más que con el uso de los anticonceptivos orales

combinados (10). El mecanismo aparentemente es una inducción de la

alteración de la composición de la bilis, específicamente una elevación

de la saturación en colesterol por efecto estrogénico que condiciona

estasis (26).

La incidencia actual de esta entidad es baja, pero se prefiere no

usar orales combinados durante la enfermedad activa en tratamiento

médico (categoría 3, OMS) (26). En mujeres con colecistectomía, se

recomienda cualquier método hormonal de baja dosis, combinado o

de solo progestina.

INDICACIONES ANTICONCEPTIVAS PARA MUJERES EN SITUACIONES ENDOCRINAS ESPECIALES.


Diabetes tipo I (DMID).Diabetes tipo II (DMNID).

Sin complicación vascular: Cualquier MAC.

DIU-Cu en multíparas hay riesgo de infección (dar antibióticos profilácticos).Complicaciones vasculares: retinopatía, nefropatía, HTA u otra complicación vascular o diabetes por más de 20 años, no usar estrógenos.

Con complicación vascular: DIU-Cu.SIU-LNG, PSP, Im-plantes.ISP última opción.

Enfermedad tiroidea. Cualquier MAC. Hormonales pueden afectar determinaciones de TSH, T3, T4, sin alterar estado clínico.

Tabla 4.8 - Indicaciones anticonceptivas para mujeres con situaciones endocrinas especiales.



Enfermedades hepáticas

Los anticonceptivos orales combinados no están indicados en en-

fermedades del hígado que conlleven a alteración funcional hepática

en forma crónica como la cirrosis; en estos casos se recomiendan

hormonales de solo progestina como píldoras, implantes e inyectables

o inyecciones combinadas de baja dosis en cirrosis leve a moderada

compensada (3, 4), valorando para cada usuaria los riesgos y beneficios

posibles.

Las mujeres con antecedentes familiares de primer grado que han

sufrido de colestasis durante la toma de hormonales orales, entidad

en la cuál se debe sospechar susceptibilidad genética o durante el

embarazo tienen mayor riesgo, por lo que deben estar en constante

control médico; si el antecedente es personal no están indicados.

Entre los defectos hereditarios de conjugación, como el síndrome de

Crigler-Najjar I y II o los de excreción biliar como el síndrome de Dubin-

Johnson y el síndrome de Rotor, los hormonales combinados no están

indicados; mientras que en los defectos hereditarios de captación, como

en el caso del síndrome de Gilbert, los hormonales combinados pueden

ser utilizados (1,10).

Hepatitis

Al estar afectada la función hepática durante la hepatitis viral ac-

tiva, no es recomendable el uso de anticonceptivos orales combinados,

por el primer paso hepático de los mismos. Los combinados (orales o

inyectables) de bajas dosis, se inician una vez que la función hepática

se normalice o hasta 3 meses después que la mujer no tenga síntomas,

de acuerdo con la OMS. Las mujeres portadoras del virus de hepatitis B

pueden utilizar cualquier anticonceptivo hormonal (3,4,10), sin embargo,

se considera que el SIU-LNG es menos adecuado que otros métodos

en Hepatitis B activa (3,24). El DIU-Cu es una opción no hormonal, en

casos de hepatopatías crónicas, si la usuaria lo prefiere.

Tumores del hígado

En tumores benignos o malignos del hígado, el uso de hor-

monales combinados están contraindicados. Algunos estudios

han descrito aumento del tamaño de algunos tumores benignos



INDICACIONES ANTICONCEPTIVAS PARA MUJERES EN SITUACIONESGASTROINTESTINALES: VÍAS BILIARES E HÍGADO.


Colelitiasis,actual o en trata-miento.

AIC, PSP, implantes, ISP.DIU-Cu, SIU-LNG.AIC no tienen efecto en el metabolismo hepático.

AOC pueden aumentar cál-culos en los primeros 5 años de tratamiento, cuando hay factores de riesgo.

Con colecistectomía o asin-tomática.

Cualquier AH de baja dosis. DIU-Cu.

Cirrosis Leve a moderada compensa-da: AIC, PSP, implantes, ISP.DIU-Cu y SIU-LNG

AOC no usar en alteración de la función hepática crónica. Última opción en cirrosis leve.No usar AH en cirrosis severa incluído SIU-LNG.

Antecedentes de Colestasis:relacionada con embarazo.

PSP, implantes, ISP, SIU-LNG. AIC y AOC última opción.DIU-Cu.

Control médico periódico con uso de hormonales.

Relacionada con la toma de AOC.

AIC, PSP, implantes, ISP, SIU-LNG. DIU-Cu

AOC no están indicados.

Relacionada con defectos hereditarios del metabolismo hepático.

Defectos de captación, S. Gilbert: cualquier AH.

Defectos de conjugación y excreción hepática no indica-dos los AH combinados.

Hepatitis. Cualquier AH si no está activa. DIU-Cu.SIU-LNG última opción.

No usar AHC en enfermedad activa o 3 meses después de que la mujer esté asin-tomática.

Portadora de Hepatitis B. Cualquier AH. Intrauterinos menos indica-dos que otros métodos.

Tumores benignos o malignos del hígado.

Uso de MAC no hormonal. No indicados los AH, en especial los AOC.

del hígado como hemangiomas o adenomas con el uso de orales

combinados, por lo cual se deben suspender a partir del diagnóstico

y no es indicado reiniciarlos después de la resección del tumor, ya

que se ha visto la recurrencia del mismo (10). Los anticonceptivos

hormonales de solo progestina y los inyectables combinados son

categoría 3 en los criterios de elegibilidad de la OMS.

Tabla 4.9 - Indicaciones anticonceptivas para mujeres en situaciones especiales gastrointestinales.



Condiciones hematológicas

Talasanemia

El uso de anticonceptivos hormonales está indicado para mujeres que

padecen talasanemia (4). El embarazo en mujeres con esta enfermedad

no conlleva mayor riesgo para la madre o el feto, se observa una menor

capacidad de síntesis de la hemoglobina y un menor hematocrito durante

el embarazo.

Anemia de células falciformes (drepanositosis)

En mujeres con anemia de células falciformes, enfermedad más

frecuente en la raza negra, el embarazo puede poner en peligro la vida

del feto, por retraso del desarrollo intrauterino y mayor índice de aborto

espontáneo, razones de importancia para asegurar una anticoncepción

eficaz (3,4).

En estos casos, se puede utilizar cualquier método anticonceptivo

hormonal, de preferencia los anticonceptivos hormonales de solo

progestina y de acción prolongada como la inyección trimestral con

medroxiprogesterona, la cuál tiene un beneficio adicional al estabili-

zar la membrana eritrocítica que impide la hipoxia ocasionada por la

obstrucción de los glóbulos rojos, de esta manera se logra espaciar las

crisis falciformes dolorosas; los implantes subdérmicos y el SIU-LNG

favorecen la amenorrea o la disminución del sangrado genital. Como

segunda opción, se pueden considerar los hormonales combinados y como

última opción, el DIU-Cu teniendo en cuenta que puede incrementar la

pérdida de sangre o aumentar el riesgo de infección (3).

Anemia ferropénica

La anemia por deficiencia de hierro es frecuente en mujeres en

edad fértil, especialmente en países en vía de desarrollo. Los hormo-

nales combinados al disminuir la cantidad de sangrado genital a la

mitad o más pueden beneficiar a las mujeres con anemia ferropénica

o con flujo menstrual abundante.Los hormonales de solo progestina

de acción prolongada, como implantes y SIU-LNG, pueden producir

amenorrea, lo que puede beneficiar a estas mujeres; por el contrario

el DIU-Cu, puede aumentar la pérdida de sangre durante los períodos



menstruales.

INTERACCIONES POR EL USO DE ANTICONCEPTIVOS HORMONALES ORAL Y OTROS MEDICAMENTOS

La reducción de la eficacia de los anticonceptivos orales durante

el tratamiento con algunos medicamentos ha sido evidenciada,

por estudios clínicos, solo para rifampicina, griseofulvina y anti-

convulsivantes (a excepción del ácido valproico), efecto debido a

la inducción de enzimas hepáticas causada por estos fármacos.

Sin embargo, se han reportado casos de embarazos no planeados

con la utilización simultánea de antibióticos de amplio espectro,

al parecer explicado por la disminución del ciclo enterohepático

del estrógeno al erradicar el antibiótico las bacterias intestinales,

por lo que resulta conveniente considerar y analizar este tipo de

interacción.

Durante la asesoría se debe advertir a las usuarias que reciben

estas medicaciones utilizar un método anticonceptivo de barrera,

como el condón, además de la toma regular de anticonceptivos

orales por el lapso de la medicación concurrente y durante siete

días posteriores a la finalización de estos tratamientos. Si coin-

cide con el intervalo libre de la toma, la mujer debe obviar este

período e iniciar el siguiente envase inmediatamente.

INDICACIONES ANTICONCEPTIVAS PARA MUJERES CONSITUACIONES HEMATOLÓGICAS ESPECIALES.


Talasanemia Cualquier MAC, incluso AH. DIU-Cu, valorar cada caso por riesgo de pérdida san-guínea.

Anemia de células falci-formes (drepanocítica).

ISP disminuye crisis agudas (estabiliza la membrana eritrocítica), PSP, Implantes, SIU-LNG. segunda opción: AOC, AIC. Última opción DIU-Cu.

Debe evitarse embarazo. DIU-Cu riesgo de infección y pérdida sanguínea.

Anemia ferropénica AOC, implantes, SIU-LNG, ISP

DIU-Cu aumenta sangrado.

Tabla 4.10 - Indicaciones anticonceptivas para mujeres con condiciones hematológicas especiales



El siguiente cuadro resume las interacciones medicamentosas

que puedan presentarse con el uso simultáneo de algunos medi-

camentos y los anticonceptivos orales combinados (1,3,4,8,10,).

Los medicamentos que producen poca disminución del efecto anti-

conceptivo o lo potencializan, no tienen relevancia clínica. En relación

con el aumento de los niveles de otros medicamentos potenciados

por el AOC, en especial los que actúan a nivel del sistema nervioso

central, es conveniente informar a la usuaria los posibles signos de

toxicidad que pueden presentarse, lo que requiere un ajuste en las

dosis terapéuticas del fármaco.

Interacciones con la absorciónLa diarrea incrementa la motilidad gastrointestinal y reduce la

absorción hormonal, en forma similar las drogas que reducen el tiempo

del tránsito intestinal, pueden reducir la concentraciones hormonales

en sangre de los anticonceptivos orales combinados.

Pared gastrointestinalSe ha demostrado que el etinilestradiol sufre el proceso de sul-

fatación en la pared intestinal, por lo tanto las drogas que actúan

como inhibidores competitivos en la sulfatación de la pared intestinal

pueden incrementar la biodisponibilidad del etinilestradiol (v.g. ácido

ascórbico).

Pruebas de laboratorioEl uso de anticonceptivos esteroides puede alterar los resultados

de ciertas pruebas de laboratorio, incluyendo pruebas de funcionalidad

hepática, tiroidea, adrenal y renal; niveles plasmáticos de proteínas (v.g.

globulina fijadora de hormonas sexuales/fracciones lipoproteicas) pará-

metros del metabolismo carbohidratado, coagulación y fibrinolisis.

Interferencia en el metabolismo de otras drogasEl etinilestradiol puede interferir con el metabolismo de otras

drogas al inhibir las enzimas microsomales ó al inducir la conju-

gación hepática de drogas, particularmente la glucuronidización.

De acuerdo con esto, las concentraciones plasmáticas y tisulares

pueden estar tanto incrementadas como disminuídas respectiva-



INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS CON AOC

MEDICAMENTO

+ p

ote

nci

aliz

an

X d

ism

inu

yen

dis

min

uye

n

p

oco

0 n

ing

ún

efe

cto

MODIFICACIÓN METABÓLICA

ANTICONVULSIVOS

Carbamazepina

Oxcarbazepina

Fenitoína

Hidantoína

Fenobarbital

Primidona

Topiramato

Parametadiona

X

X

X

X

X

X

X

X

Inductores de enzimas hepáticas

(citocromo P-450), aceleran la

descomposición de los AH, dis-

minuyendo su efectividad.

Valproato

Felbamato

+

+

Aumentan un poco el efecto de

los AHOC, sin alterar su eficacia.

Gabapentina

Lamotrigina

Levetiracetam

Tiagabina

0

0

0

0

No alteran la eficacia de los

AHOC.

ANTI-INFECCIOSOS ORALES

Rifampicina

Rifabutina

X

X

Inductor de enzimas hepáticas.

Ampicilina

Amoxacilina

Carbenicilina

Cloxacilina

Dicloxacilina

Miniciclina

Nitrofurantoína

Penicilina Fenoximetílica

Eritromicina

Cefalexina

Cloramfenicol

Sulfamidas

Clindamicina

Tetraciclinas

Troleandromicina

Metronizadol

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Disminuyen un poca la efectivi-

dad del AHOC por erradicación

de la flora bacteriana necesaria

en la circulación enterohepática

del estrógeno.




MEDICAMENTO

+ p

ote

nci

aliz

an

X d

ism

inu

yen

dis

min

uye

n

po

co

0 n

ing

ún

efe

cto


ANTI-INFECCIOSOS ORALES

Quinolona 0 No altera la eficacia de los AHOC.

Grisefulvina X Inductor de enzimas hepáticas.

Fluconazol - Dismunuye un poco la acción de

los AHOC.

BENZODIAZEPINAS

Alprazolam

Diazepam

Clordiazepóxido

Clorazepato

Flurazepam

Bromazepam

Clobazam

+

+

+

+

+

+

+

Se pontencializa el efecto de las benzodiazepinas - modificar dosis.

ANTIDEPRESIVOS

Tricíclicos + Inhiben las enzimas hepáticas, potencializando el efecto de lso antidepresivos-modificar dosis.

Impramina + Estrógenos pueden incremen-tar el efecto de la imipramina - modificar dosis.

Hiperium perforatum o hierba de San Juan

Disminuye efecto de AH.

ANTIULCEROSOS

Lanzoprazol - Disminuye un poco la acción de los AOC.

CORTICOIDES

Prednisolona + Se potencializa el efecto de los corticoides.-modificar dosis-. Vigilar signos de toxicidad: reac-ciones neuropsiquiátricas, altera-ciones de electrolitos y fluídos, hipertensión, hiperglicemia.




MEDICAMENTO

+ p

ote

nci

aliz

an

X d

ism

inu

yen

- dis

min

uye

n

po

co

0 n

ing

ún

efe

cto


ANTIDIABÉTICOS

Insulina - Los AOC pueden disminuir un poco la acción de la insulina.-modificar dosis-.

Antidiabéticos orales - Disminuye un poco la acción de los antidiabéticos.

BETABLOQUEADORES

Metoprolol Propanolol + Se potencializa el efecto de los betabloqueadores. .-modificar dosis-.

ANTICOAGULANTES ORALES

Cumarínicos - Datos contradictorios.

OTROS

Amprenavir (antirretroviral)

- Disminuye un poco la acción de los AOC.

Tizanidina (relajante muscular)

+ Se potencializa el efecto de la tizanidina.-modificar dosis-. Vigilar signos de toxicidad: debi-lidad, astenia, somnolencia, boca seca y espasmos.

Acido ascórbico (vitamina C)

+ - Dosis elevada de más 1 gr./día de ácido ascórbico, aumenta niveles de etinilestradiol. Si se suspende bruscamente su ingesta, puede disminuir la eficacia anticon-ceptiva.

Teofilina + Se potencializa el efecto de la teofilina. - Modificar dosis-.Vigi-lar signos de toxicidad: náuseas, vómito, palpitaciones, convul-siones.

Cafeína + Se potencializa el efecto de la cafeína.

Paracetamol - Disminuye el efecto analgésico.

Sibutramina(anti-obesidad)

0 No hay interacciones sistémicas, ni altera la eficacia de los AOC.

Tabla 4.11 - Interacciones medicamentosas para Anticonceptivos Hormonales Orales Combinados AHOC.



mente (v.g. ciclosporina, teofilina).

ADOLESCENTES EN SITUACIONES ESPECIALES

¿Cómo dar asesoría a adolescentes con situaciones especiales?Los y las adolescentes en situaciones especiales o que padecen

enfermedades crónicas requieren información y educación sobre

sexualidad, ellos tienen necesidades en salud sexual y reproductiva

y aspiraciones sociales similares a las de sus pares sin enfermedad

crónica, pero pueden tener menos oportunidades de desarrollarlas en

función de las limitantes de su condición, por esto son personas vul-

nerables desde el punto de vista sexual. Aún aquellos con alteración

medular espinal pueden experimentar excitación y orgasmo de alguna

manera, a través del contacto con otras partes del cuerpo y con la

fantasía. De acuerdo con los derechos en salud sexual y reproductiva,

los adolescentes tienen derecho a información y acceso adecuado a

los métodos anticonceptivos.

La asesoría anticonceptiva debe considerar:

El sexo del o la adolescente.

Tipo de pareja.

Capacidad manual y destreza que sea capaz de desarrollar.

Desarrollo intelectual y cognitivo.

Tipo de enfermedad crónica.

¿Cuáles son los métodos anticonceptivos recomendados para

adolescentes con retardo mental? Los métodos de barrera no se aconsejan porque requieren iniciativa

personal, destreza y comprensión intelectual.

El DIU-Cu no se recomienda en mujeres con incapacidad de re-

portar dolor o molestias, por el aumento del sangrado menstrual y

problemas de higiene.

El sistema intrauterino de progestina pueden utilizarse en algunas

adolescentes.

Los hormonales orales microdosificados son las más recomendadas



aunque se requiere supervisión.

El inyectable de solo progestina trimestral se recomienda por su

fácil aplicación y presenta el beneficio adicional de producir el cese

de las menstruaciones.

Los inyectables de bajas dosis de aplicación mensual combinadas,

pueden utilizarse también.

Los implantes subdérmicos de solo progestina son otra alternativa

importante, ya que tienen eficacia continuada por 5 años además

del beneficio del cese de las menstruaciones.

La esterilización puede ser una opción en algunos casos, luego de

una evaluación interdisciplinaria y ética en cada caso en particular,

el consentimiento informado por parte de los padres o acudientes,

de acuerdo con la legislación vigente de cada país.

En el siguiente cuadro, se resumen los métodos anticonceptivos

indicados en adolescentes con algunas situaciones especiales o

enfermedades crónicas.



INDICACIONES ANTICONCEPTIVAS PARA ADOLESCENTESEN SITUACIONES ESPECIALES


Retardo mental AIC de baja dosis y AOC microdosificados.Solo progestina tiene benefi-cio de cesar menstruaciones:implantes subdérmicos, ISP, SIU-LNG.

Supervisar toma diaria de la píldora, o aplicación de inyectables.DIU-Cu aumenta sangrado, dificultad para higiene y para reportar dolor o molestias.Barrera requiere iniciativa, destreza y comprención intelectual.

Convulsiones ISP, PSP, AOC, AIC. Con anticonvulsivantes inductores de enzimas he-páticas usar AIC y AOC con altas dosis, mínimo 35 mcg de EE.

Lupus Eritematoso Sistémico PSP, ISP, implantes, SIU-LNG. Evitar DIU-Cu si recibe inmu-nosupresores.

Artritis reumatoidea AOC microdosificados.

Asma AOC microdosificados.AIC baja dosis.

Diabetes Mellitus AOC de más bajas dosis.PSP, implantes, SIU-LNG.

Enfermedad tiroidea AOC microdosificados, AIC baja dosis. DIU-Cu, SIU-LNG.

Tuberculosis Usar doble protección (hor-monales y barrera).

Rifampicina “inductor de enzimas hepáticas” dis-minuye la eficacia de AH.

Hepatitis AOC microdosificados, AIC baja dosis.

Iniciar AH al normalizar pruebas de función hepática.

Enfermedad fibroquística AOC microdosificados (menor dosis de progestinas).

Enfermedad de Crohn - colitis Ulcerativa

AOC microdosificados.AIC baja dosis.

Cáncer AOC microdosificados si el cáncer no es estrógeno dependiente.

Evitar DIU-Cu si recibe inmu-nosupresores

Enfermedad renal crónica Sin HTA severa: AOC microdosificados.

Evitar DIU-Cu si recibe inmu-nosupresores

Anemia falciforme ISP, SIU-LNG, PSP. No usar DIU-Cu por riesgo de sangrado e infección.

Tabla 4.12- Indicaciones anticonceptivas para adolescentes en situaciones especiales.4.



ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIALa Anticoncepción de Emergencia AE, conocida también como

anticoncepción poscoital, es una opción anticonceptiva que se

utiliza horas o pocos días después de una relación sexual sin pro-

tección, como opción de emergencia y no en forma regular (10)

como técnica de protección ante una gestación inoportuna.

¿Cuál es el impacto de la anticoncepción de emergencia en

la salud reproductiva?Según la OMS cada año los embarazos no planeados o imprevistos

conducen a un mínimo de 20 millones de abortos en condiciones

de riesgo, que producen la muerte de aproximadamente 80.000

mujeres; otras muertes maternas resultan de embarazos imprevistos

y no están relacionadas con abortos (1).

De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud OPS,

la anticoncepción de emergencia debe ser enseñada y difundida

como otros métodos anticonceptivos y se debe enfatizar en que

no sean usadas como un método regular y permanente.

¿En qué casos se puede recomendar el uso de la AE?La AE no es un método anticonceptivo para ser utilizado con

regularidad, porque es menos eficaz y no está diseñado para ello;

produce mayores efectos secundarios que las píldoras de toma

regular. Su uso es adecuado solo en situaciones de emergencia

como:

Casos de sexo coercitivo o violación, que ocurre en 3% de

adolescentes entre 15-19 años. (11)

Relaciones sexuales sin protección.

“Accidente anticonceptivo” con el método en uso (ruptura, uso

incorrecto o deslizamiento del condón (ocurre en el 10% de los

coitos)(11), ruptura del diafragma, expulsión del DIU-Cu, falla en

el coito interrumpido, cálculo errado en el ritmo/abstinencia,

olvidos de más de 2 días de la píldora o de más de tres días de

la aplicación del inyectable mensual, entre otros.



¿Cuáles son las hormonas y procedimientos utilizados para la

AE?Los anticonceptivos hormonales orales monofásicos son

frecuentemente utilizados como píldoras anticonceptivas de

emergencia, de acuerdo con su contenido hormonal la progestina

estudiada y aceptada es el levonorgestrel LNG, la cual puede

encontrarse en el mercado sola o en píldoras anticonceptivas

combinadas con etinilestradiol EE.

El esquema usado con las píldoras anticonceptivas combinadas

fue diseñado por Albert Yuzpe y sus colaboradores, en los años 70,

denominado originalmente régimen de Yuzpe, hoy conocido como

Yuzpe modificado.

Las píldoras trifásicas varían en su contenido hormonal y en su

color, por lo cual no se recomiendan para AE.

La progestina sintética y andrógena como el danazol, se usa

cuando hay intolerancia o contraindicación para el uso de estró-

genos o levonorgestrel (6).

La colocación de dispositivos intrauterinos de cobre DIU-Cu

por personal calificado, sería otra opción para la AE. El DIU-Cu no

se recomienda a mujeres en riesgo de contraer ITS (7), en adoles-

centes, ni en mujeres víctimas de violación.

¿Cómo actúan la AE?Los trabajos de investigación preliminares realizados en los Estados

Unidos, indican que el mecanismo exacto de acción y particularmente

el momento de acción en el proceso de concepción, pueden ser in-

formación de importancia para la mujer en su determinación ética de

usar los diferentes tratamientos(9).

De acuerdo con el día del ciclo menstrual en que se encuentre

la mujer la AE puede:

Inhibir o retrasar la ovulación (bloquea oocito, su maduración u

ovulación).

Aumentar la densidad del moco cervical.

Alterar la migración espermática.

Disminuir la motilidad ciliar en la trompa.



Generar posibles alteraciones en el endometrio.

Los efectos hormonales actúan para evitar la fecundación, es

poco probable que sea posterior a ella. La AE hormonal no afecta al

óvulo fecundado que se ha implantado en el útero; en consecuencia,

no pueden causar aborto(1).

¿Cuáles son los criterios de elegibilidad de la OMS para AE?La AE es eficaz e inocua y no tiene contraindicaciones médicas

de acuerdo con la evaluación realizada por el panel de expertos

convocado por la Organización Mundial de las Salud OMS en el

año 2000. La historia de enfermedades cardiovasculares severas,

angina de pecho, migrañas focales agudas y enfermedad grave del

hígado, se han clasificado en categoría 2 de los criterios médicos de

elegibilidad (la ventaja de evitar un embarazo no deseado supera

los posibles inconvenientes o riesgos de usar el método) (10).

La inserción del DIU-Cu requiere una evaluación cuidadosa, de

acuerdo con los criterios de elegibilidad de la OMS. Las mismas

categorías que representan contraindicaciones o restricciones

para el uso del DIU-Cu en general se aplican para su uso como AE

(categorías 3 y 4 de los criterios médicos de elegibilidad OMS).

¿Qué efectos pueden esperarse al utilizar AE?Náuseas y vómito, son los efectos secundarios más frecuentes

en el uso de la AE combinadas en comparación con las de sólo

progestina PSP; otros menos frecuentes y que desaparecen en las

24 horas siguientes a la ingesta de las píldoras son vértigo, fatiga,

mareo, sensibilidad en glándulas mamarias, dolor abdominal y

cefalea.

El uso frecuente o habitual de la AE puede perturbar el ciclo

menstrual de la usuaria, disminuir la eficacia de otros métodos

esteroideos, perseverar las naúseas y el vómito, aumentar la ex-

posición de esteroides en relación con el uso de AOC, lo cual puede

ser inaceptable para algunas mujeres.(1)



¿Cuál es el tiempo límite recomendado y su eficacia? Cuanto más temprano se comiencen a tomar la píldoras después

de un coito sin protección, más eficaces son (primeras 8-12 horas).

El tiempo límite original recomendado de inicio de las PAE son las

72 primeras horas, pero hay estudios que demuestran que pueden

tomarse dentro de las 120 horas siguientes, cinco días (8), con dis-

minución de su eficacia. El porcentaje de seguridad anticonceptiva

según varios estudios varía de acuerdo con la hora de ingestión entre

75 a 95%. El retraso en la ingestión de la primera dosis incrementa

el riesgo de embarazo en 50% cada 12 horas (10).

¿Cúando recomendar el uso de AE?Interrogue cuando fue la fecha última menstruación, día y hora

en que sucedió la relación sexual coital sin protección anticoncep-

tiva, con el objetivo de verificar el día del ciclo menstrual en que se

encuentra; el número de horas transcurrido o si ya está en estado

de gestación, (sobretodo en mujeres adolescentes), si existe duda

o amenorrea confirmar con una determinación de subunidad beta

de gonadotropina coriónica en sangre (beta-HCG), (OMS,1998;

IPPF 1997).

Sin embargo, las píldoras pueden ser utilizadas en cualquier día

del ciclo de la mujer, se recomienda iniciar la toma de las píldoras

lo más pronto, antes de las 72 horas a 120 horas siguientes del acto

sexual sin protección anticonceptiva, en lo posible en el mismo

sitio de donde está siendo atendida; la inserción de DIU-Cu por

personal capacitado, si han pasado más de 72 horas según el caso

en los primeros 5-7días.

Informe a la usuaria de los posibles efectos esperados al ingerir

las píldoras y como manejarlos. Puede recomendarse tomar las

píldoras acompañadas de alimentos o considerar el uso de un an-

tiemético una hora antes de la toma de las píldoras para evitar las

náuseas y el vómito, de acuerdo con las características individuales

de la usuaria.

Si se presenta vómito en las tres horas siguientes a la ingesta

de la primera dosis, deberá repetir la dosis previa la toma del an-



tiemético.

El sangrado menstrual vendrá unos días antes o después de lo

esperado, entre 5 a 21 días. Si no se presenta sangrado, descartar

embarazo. No se conocen casos en que se produzca daño a la madre

o al feto, en caso de ingerirlas durante el embarazo (3).

En casos de violación, no se aconseja la inserción del DIU-Cu

por el trauma sufrido por la mujer y el riesgo de contraer una

infección. Si la mujer desea continuarlo como método regular

se informará de los efectos esperados durante y después de su

inserción, como dolor tipo cólico de variable intensidad, irregu-

laridad y aumento del sangrado menstrual.

Informar sobre signos y síntomas de alarma en caso de com-

plicación como perforación, infección, expulsión o embarazo

ectópico.

Aconseje sobre otros métodos anticonceptivos de uso regular

para ser iniciados inmediatamente como los de barrera o desde el

inicio del próximo período menstrual de acuerdo con el método

elegido por la usuaria.

En el caso de violación y otras situaciones de riesgo, es es-

encial advertir que la AE no previene las ITS, VIH/SIDA. En esos

casos deben tomarse las medidas terapéuticas específicas para

proteger de infecciones (10).

Esquemas de manejo para AE

Tomar la primera dosis del anticoenptivo oral, lo más pronto

posible en las primeras 72 horas; es decir 3 días, después del coito

sin protección y la segunda dosis a las 12 horas de las primeras.

Puede extenderse hasta 120 horas (5 días) el tiempo de toma de

las píldoras, con menor eficacia.

En las presentaciones de 28 píldoras que contienen 7 placebos

(7 píldoras de diferente color, sin componente farmacológico

activo), es importante recordar el uso de las píldoras activas con

hormonas.

No se aconseja la formulación o recomendación a la usuaria de

las presentaciones de 28 píldoras, y 7 placebos, para evitar confusión

e inadecuado uso. Solamente cuando el asesor dispone de esta



presentación en el mismo momento de la asesoría para entregar

personalmente la dosis completa a la usuaria.

En relación con la asesoría es importante indicar un método

temporal de uso regular inmediatamente en la consejería o una

vez se inicie el sangrado menstrual.

ESQUEMAS DE MANEJO PARA AE

ANTICONCEPTVO

CONTENIDO HORMONAL

PRESENTACIÓNESQUEMAS DE MANEJO

Píldoras combinadas EE+LNG: Régimen de Yuzpe.

Primera opción: Macrodosis

50 mcg EE + 250 mcg LNG

Envase por 21 grageas

2 grageas iniciales y 2 en 12 horas

Segunda opción:Microdosis



4 grageas iniciales y4 en 12 horas

Tercera opción:Microdosis




PILDORAS de Solo ProgestinaPSP

Minipíldora30 mcg LNG(750 mcg por dosis)



Sólo progestina750 mcg LNG Tabletas por 2

tabletas1 tableta cada 12 horas ó 2 en una dosis

Andrógenos sintéticos-antigonadotrópicosCápsulas por 200 mgs.

2 cápsulas iniciales y 2 en 12 horas.

OTROS

Tabla 4.13 - Esquemas de manejo de anticoncepción de emergencia.



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180•Minivademécum y programa de farmacovigilancia


-

capítulo 5

Minivademécum y programa de farmacovigilancia Schering Colombiana S.A.


Minivademécum y programa de farmacovigilancia • 181

-

capítulo 5

Minivademécum y programa de farmacovigilancia Schering Colombiana S.A.



Capítulo 5

MINIVADEMÉCUM

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES DE SCHERING COLOMBIANA

TABLA DE CONCENTRACIONES Y EQUIVALENCIAS

ANTICONCEPTIVO HORMONAL

NOMBRE COMERCIAL EE PROGESTINA

mgs mcg mgs mcg

AOCMacrodosificados

NEOGYNON® 0,05 50 LNG 0,25 250

NEOGYNON CD® 0,05 50 LNG 0.25 250

AOCMicrodosificados

MICROGYNON 30® 0,03 30 LNG 0.15 150

MICROGYNON 30 CD® 0,03 30 LNG 0,15 150

MICROGYNON SUAVE® 0.02 20 LNG 0.10 100

GYNOVIN® 0,03 30 GSD 0.075 75

GYNOVIN CD® 0.03 30 GSD 0.075 75

FEMIANE® 0.02 20 GSD 0.075 75

MELIANE LIGHT® 0.015 15 GSD 0.60 60

YASMIN® 0.03 30 DRSP 3

SIU-LNG MIRENA® NC NC LNG 52

PSP MICROLUT® NC NC LNG 0.03 30

IMPLANTESubdérmico

JADELLE® NC NC LNG 75

AIC baja dosis MESIGYNA® 5 Val-E2 NET-EN 50

NC: No Contiene.

Tabla 5.1. - Tabla de concentraciones y equivalencias, anticonceptivos hormoanles Schering Colombiana S.A.

Para diferenciar la composición entre los diferentes métodos anti-

conceptivos hormonales, el siguiente cuadro muestra el nombre comer-

cial, la clasificación según la concentración hormonal de estrógenos y

progestinas, con las equivalencias en miligramos y microgramos de cada

uno de los productos comerciales para la anticoncepción hormonal de

SCHERING COLOMBIANA S.A., con el objetivo de facilitar al profesional

la recomendación o prescripción del método hormonal más adecuado

para cada caso particular.



ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS

NEOGYNON®

Anticonceptivo oral combinado, tratamiento

cíclico (levonorgestrel-etinilestradiol). Composición

Cada gragea contiene 0,25 mg. de levonorges-

trel y 0,05 mg de etinilestradiol. Posología

Las grageas se empiezan a tomar el día 1 del

ciclo natural de la mujer (es decir, el primer día del

sangrado menstrual), deben tomarse en el orden

indicado en el envase todos los días aproximadamente

a la misma hora. Se toma 1 gragea diaria durante 21 días consecutivos y

posteriormente se empezará un nuevo envase después de un intervalo de

7 días sin tomar grageas, durante el cual suele producirse una hemo-rragia

por deprivación.Presentación

Envase calendario con 21 grageas

(Reg. San. INVIMA 2002M-003819 R2).



NEOGYNON CD® Anticonceptivo oral combinado, tratamiento

ininterrumpido (levonorgestrel, etinilestradiol).Composición

Cada envase-calendario contiene 28 grageas:

21 grageas activas, con 0,25 mg de levonorgestrel

y 0,05 mg de etinilestradiol por gragea y 7 placebos

o grageas carentes de principio activo.Posología

Las grageas se empiezan a tomar el día

1 del ciclo natural de la mujer (el primer día del

sangrado menstrual) de forma continua, es decir una gragea diaria

durante 28 días consecutivos. La primera gragea se extrae de la

zona roja del envase, marcada con el día de la semana que corres-

ponda (por ejemplo: “Lun” para lunes) y se continúa en el sentido

de las flechas impresas, hasta terminar las grageas del envase. El

envase-calendario señala el día de la semana en que debe tomarse

cada gragea.

Al día siguiente de tomar la última gragea de un envase de NEOGYNON

CD®, se continúa el tratamiento, tomando de la zona roja del empaque

la primera gragea marcada con el día de la semana correspondiente.

El primer ciclo del tratamiento puede ser más corto de lo habitual,

si la toma se inició en la segunda mitad de la semana. En caso de ciclos

irregulares o cortos (26 días o menos), es preciso emplear adicionalmente

medidas anticonceptivas, no hormonales (como métodos de barrera),

durante los primeros 14 días del primer ciclo de tratamiento.

Presentación

Envase calendario con 28 grageas

(Reg. San. INVIMA 2002M-003817 R2).



MICROGYNON 30®


cíclico (levonorgestrel - etinilestradiol).Composición

Cada gragea contiene 0,15 mg de levonor-

gestrel y 0,03 mg de etinilestradiol.

Posología

Las grageas se empiezan a tomar el primer

día del ciclo natural de la mujer (el primer día del

sangrado menstrual), en el orden indicado en el

envase, todos los días aproximadamente a la misma hora. La primera

gragea se toma diariamente durante 21 días consecutivos y se deja un

intervalo de 7 días sin tomar grageas, durante el que suele producirse

una hemorragia por deprivación y en el octavo día se reinicia el otro

empaque el octavo día.

Presentación

MICROGYNON 30®: Envase calendario con 21 grageas.

(Reg. San. INVIMA M-000111 R2).



MICROGYNON 30 CD®


ininterrumpido. (levonorgestrel-etinilestradiol).Composición

Cada envase-calendario contiene 28 grageas:

21 grageas activas con 0,15 mg de levonorgestrel y

0,03 mg de etinilestradiol por gragea, y 7 placebos

o grageas carentes de principio activo.Posología


día del ciclo natural de la mujer (es decir, el primer día de la hemo-

rragia menstrual), una gragea diaria durante 28 días consecutivos. La

primera gragea se extrae de una de las casillas dentro de la zona roja

del envase, marcada con el día de la semana que corresponda (por

ejemplo: “Lun” para lunes) y se sigue el sentido de las flechas impre-

sas hasta acabar el envase. El envase-calendario señala el día de la

semana en que debe tomarse cada gragea. Al día siguiente de tomar

la última gragea de un envase de MICROGYNON CD® se continúa el

tratamiento, sin interrupción, extrayendo de la zona roja del envase

la primera gragea del envase siguiente de la casilla marcada con el día

de la semana correspondiente.

El primer ciclo del tratamiento puede ser más corto de lo habitual,

si la toma se inició en la segunda mitad de la semana. Durante los

primeros 14 días del primer ciclo de tratamiento, deben emplearse

medidas anticonceptivas adicionales no hormonales, como métodos

de barrera, para obtener plena protección contra el embarazo desde

el primer día del tratamiento.Presentación

MICROGYNON 30 CD®: envase calendario con 28 grageas.




MICROGYNON SUAVE ®

Anticonceptivo oral combinado , tratamiento

cíclico (levonorgestrel, etinilestradiol).Composición

Cada gragea contiene 0,1 mg de levonorgestrel

y 0,02 mg de etinilestradiol.Posología



sangrado menstrual). Las grageas deben tomarse

en el orden indicado en el envase todos los días aproximadamente a la

misma hora, durante 21 días consecutivos y después de un intervalo de 7

días sin tomar grageas, durante el cual suele producirse una hemorragia

por deprivación, el octavo día se reinicia el siguiente envase.Presentación

Envase-calendario con 21 grageas.

(Reg. San. INVIMA M-011763).



GYNOVIN®


cíclico (gestodeno, etinilestradiol).Composición

Cada gragea contiene 0,075 mg de gestodeno


Las grageas se empiezan a tomar el día 1 del

ciclo natural de la mujer, es decir el primer día

del sangrado menstrual. Se toma 1 gragea diaria

durante 21 días consecutivos, aproximadamente

a la misma hora, y posteriormente se empezará un nuevo envase

después de un intervalo de 7 días sin tomar grageas, durante el cual

suele producirse una hemorragia por deprivación.Presentación

GYNOVIN®, envase calendario con 21 grageas.




GYNOVIN CD®


ininterrumpido (gestodeno, etinilestradiol).Composición

Cada envase-recordatorio contiene 21 grageas

activas, con 0,075 mg de gestodeno y 0,03 mg de

etinilestradiol cada una y 7 placebos o grageas

carentes de principio activo.Posología


día del ciclo natural de la mujer (el primer día

del sangrado menstrual). Se toma una gragea diaria durante 28 días (4

semanas). La primera gragea se extrae de la casilla roja, señalada con el

número 1 y la palabra “comienzo” y se sigue el orden de la numeración

consecutiva, al tomar una gragea diaria hasta acabar el envase. Para re-

cordar el día de la semana en que se inició la toma de grageas, se perfora

el correspondiente día de la zona del envase, en la cual se señalan los días

de la semana (tomé mi primera gragea el día). Al día siguiente de tomar la

última gragea de un envase de GYNOVIN CD® se continúa el tratamiento,

sin interrupción, se extrae la primera gragea del envase siguiente de la

casilla roja señalada con el número 1 y la palabra “comienzo”, perforando

el correspondiente día de la semana.

En general, el sangrado por deprivación se presenta durante los días

en que se están tomando las últimas 5 grageas del envase. En los envases

se señala cada gragea con un número consecutivo del 1 al 28.Presentación

Envase recordatorio con 28 grageas.




FEMIANE®


cíclico (gestodeno, etinilestradiol).Composición

Cada gragea contiene 0,075 mg de gestodeno




sangrado menstrual). Las grageas deben tomarse

en el orden indicado en el envase, todos los días

aproximadamente a la misma hora, se toma una gragea durante

21 días consecutivos, después de un intervalo de 7 días sin tomar

grageas, durante el cual suele producirse una hemorragia por de-

privación, el octavo día se reinicia un nuevo envase.Presentación

Envase-calendario con 21 grageas.

(Reg. San. INVIMA M-006011).



MELIANE LIGHT® Anticonceptivo oral combinado (etinilestradiol,

gestodeno).Composición

Cada envase contiene 24 comprimidos re-

cubiertos con 0,060 mg de gestodeno y 0,015

mg de etinilestradiol cada uno y 4 placebos o

comprimidos recubiertos carentes de principio

activo. Posología

El primer comprimido se toma en el primer día

del ciclo menstrual, los siguientes comprimidos deben tomarse como

se indica en el empaque, todos los días a la misma hora, durante 28

días consecutivos. El sangrado por deprivación usualmente comienza

al segundo o tercer día después de la toma del último comprimido

activo de color amarillo, y puede no haber finalizado hasta antes de

comenzar el siguiente envase.Presentación

Envase con 28 comprimidos recubiertos.

(Reg. San. INVIMA No. M-014513).



YASMIN®

Anticonceptivo oral (drospirenona, etinil-

estradiol).Composición

Cada comprimido contiene 3 mg de drospi-

renona y 0,03 mg de etinilestradiol.Posología

Los comprimidos deben tomarse en el orden

indicado en el envase, durante 21 días consecu-

tivos, todos los días aproximadamente a la misma

hora, cada envase posterior se empezará después

de un intervalo de 7 días sin tomar comprimidos, durante el cual suele

producirse una hemorragia por deprivación.Presentación

Envase-calendario que contiene 21 comprimidos recubiertos.

(Reg. San. INVIMA No. M-015030).



ANTICONCEPTIVO INYECTABLE COMBINADO AIC

MESIGYNA INSTAYECT®

Preparado de depósito para la anticoncepción

hormonalComposición

1 ml de solución oleosa, contiene 50 mg de

enantato de noretisterona y 5 mg de valerato

de estradiol.Indicación

Anticoncepción hormonalPosología

Se debe administrar Mesigyna el primer día

del ciclo natural de la mujer, es decir, el primer día de la hemorragia

menstrual. También se puede empezar en los días 2�5 del ciclo, pero

en ese caso se recomienda utilizar adicionalmente un método de

barrera durante los 7 primeros días después de la inyección.

La segunda y siguientes inyecciones se administran, indepen-

dientemente del patrón de ciclo menstrual, en intervalos de 30 * 3

días, es decir, como mínimo 27 y como máximo, 33 días.

Si se sobrepasa el intervalo de inyección más allá del máximo

de 33 días, no es posible contar con el necesario grado de segu-

ridad anticonceptiva a partir de esa fecha y en consecuencia se

le debe aconsejar a la mujer que utilice medidas anticonceptivas

adicionales.

Se presentará una hemorragia vaginal una o dos semanas

después de la primera inyección de Mesigyna. Esto es normal y, si

el tratamiento se continúa, los episodios hemorrágicos aparecerán

generalmente en intervalos de 30 días. El día de la inyección mensual

caerá normalmente dentro del intervalo libre de hemorragia.

Si dentro de los 30 días posteriores a la inyección no se presentase

la hemorragia por deprivación, debe descartarse la presencia de un

embarazo mediante un test adecuado.Presentación

Jeringa precargada de 1 ml.

(Reg. San. INVIMA M-015153)



ANTICONCEPTIVOS DE SOLO PROGESTINA

Anticonceptivo oral

MICROLUT®

Anticonceptivo con progestina pura (levo-

norgestrel).Composición

Cada gragea contiene 0,03 mg de levonor-

gestrel.Posología

Las mujeres en lactancia pueden iniciar la

toma de MICROLUT® después de la sexta semana

posparto. Se recomienda a mujeres que no estén

lactando que empiecen en la cuarta semana

después del parto, si lo hacen más tarde, se debe recomendar el uso

adicional de un método de barrera durante los primeros 7 días de la

toma de grageas. Sin embargo, si la mujer ha mantenido relaciones

sexuales, en esta etapa, se debe descartar el embarazo antes del inicio

del uso de MICROLUT® o se debe esperar a que tenga su primer periodo

menstrual.

Las mujeres en circunstancias distintas al posparto, deben empezar

a tomar las grageas el primer día de la hemorragia menstrual.

La dosis de MICROLUT® es una gragea diaria sin interrupción, que

debe tomarse todos los días a la misma hora, durante 35 días, en el

orden indicado en el envase; se debe intentar siempre mantener un

intervalo exacto de 24 horas entre la toma de las grageas, este intervalo

no debe ser mayor a 3 horas. Cuando termine el primer envase, debe

comenzar con el siguiente, sin interrupción.Presentación

Empaque-calendario de MICROLUT® contiene 35 grageas , para 5

semanas (Reg. San. INVIMA M-14015).




JADELLE®

Implantes subdérmicos para la anticoncepción

(levonorgestrel).

Indicaciones:

Anticoncepción.Composición

El producto consiste en dos implantes para

inserción subdérmica, cada implante contiene

75 mg de levonorgestrel.Posología:

Es un método anticonceptivo para uso a

largo plazo, hasta 5 años. La usuaria debe ser informada que los

implantes de JADELLE® podrán extraerse en cualquier momento, si

así lo desea.Presentación:

Caja con 2 implantes por 75 mg.

(Reg. San INVIMA 2003M-0002181).



Sistema Intrauterino de Levonorgestrel

MIRENA®

Endoceptivo

Sistema

intrauterino

(Levonorgestrel)Composición

Principio activo:

Levonorgestrel 52mg.

La tasa inicial de libera-

ción es de 20mcg/24

horas.Indicaciones

Anticoncepción; menorragia idiopática; prevención de hiperplasia

de endometrio durante la terapia de reemplazo hormonal.Posología

MIRENA® se inserta en la cavidad uterina y tiene una duración

efectiva de 5 años. La tasa de liberación en vivo de levonorgestrel

es de aproximadamente 14mcg./24 horas durante los primeros

5 años.

En mujeres bajo terapia de reemplazo hormonal, MIRENA® puede

usarse en combinación con preparados estrogénicos orales o trans-

dérmicos sin progestágeno.Presentación

Caja con un endoceptor (insertor) y un endoceptivo con levo-

norgestrel (Reg. San. INVIMA No. M-012866).



INFORMACIÓN BÁSICA PARA LOS PRODUCTOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES DE SCHERING COLOMBIANA S.A.

Anticonceptivos Orales Combinados AOCNEOGYNON® - NEOGYNON CD® - MICROGYNON 30® - MICROGYNON

30 CD® - MICROGYNON SUAVE® - GYNOVIN® – GYNOVIN CD® – FEMIANE®

– MELIANE LIGHT® - YASMIN®

Efectos secundarios

En usuarias de anticonceptivos orales pueden presentarse posibles

reacciones adversas como tensión mamaria; aumento de tamaño o

secreción; cefalea, migraña, cambios de la líbido, estados depresivos/

cambios del estado de ánimo; náuseas, vómitos y otras alteraciones

gastrointestinales; diversos trastornos cutáneos (por ejemplo: erupción,

eritema nodoso, eritema multiforme, melasma); alteraciones en el patrón

de sangrado, cambios en la secreción vaginal; intolerancia a los lentes

de contacto; retención de líquidos; cambio del peso corporal; reacción

de hipersensibilidad.

Contraindicaciones

No se deben emplear Anticonceptivos Orales Combinados AOC en

presencia de cualquiera de las situaciones enumeradas a continuación.

Se debe suspender inmediatamente el uso del preparado si se presenta

cualquiera de ellas por primera vez durante su empleo.

Presencia o antecedentes de episodios trombóticos/tromboembóli-

cos arteriales o venosos (por ejemplo: trombosis venosa profunda,

embolismo pulmonar, infarto del miocardio) o de un accidente

cerebrovascular.

Presencia o antecedentes de pródromos de una trombosis (por

ejemplo: ataque isquémico transitorio, angina de pecho).

Antecedentes de migraña con síntomas neurológicos focales.

Diabetes mellitus con compromiso vascular.

Presencia de un factor de riesgo grave o de múltiples factores de

riesgo de trombosis arterial o venosa también puede constituir una

contraindicación.

Presencia o antecedentes de pancreatitis si se asocia con hipertri-



gliceridemia importante.

Presencia o antecedentes de enfermedad hepática severa en tanto

que los valores de la función hepática no hayan retornado a la

normalidad.

Presencia o antecedentes de tumores hepáticos (benignos o ma-

lignos).

Neoplasias conocidas o sospechadas, influidas por los esteroides

sexuales (por ejemplo: de los órganos genitales o de las mamas).

Hemorragia vaginal sin diagnosticar.

Embarazo conocido o sospecha del mismo.

Hipersensibilidad a los principios activos o a cualquiera de los

excipientes.

En insuficiencia renal severa o insuficiencia renal aguda, no se debe

usar AOC con drospirenona (Yasmin).

Observaciones

Antes de iniciar o reanudar el tratamiento con AOC es necesario

obtener una historia clínica y un examen físico completos, guiados

por las contraindicaciones y las advertencias, estos deben repetirse

periódicamente.

Se debe advertir a las mujeres que los anticonceptivos orales no

protegen contra la infección por el VIH/SIDA, ni contra otras enferme-

dades de transmisión sexual.

Si está presente alguna de las situaciones o de los factores de

riesgo que se mencionan a continuación, es importante evaluar la

relación riesgo/beneficio del uso de AOC para cada mujer en particular

y discutirlo con ella antes de que decida comenzar su uso. En caso de

agravamiento, exacerbación o aparición por primera vez de cualquiera

de estas situaciones o factores de riesgo, se debe evaluar si se debe

interrumpir el empleo del AOC.

Puede producirse cloasma ocasionalmente, sobre todo en mujeres

con antecedentes de cloasma gravídico, el cual puede exacerbarse con

la exposición prolongada al sol. Las mujeres con esta predisposición

deberán evitar por lo tanto la exposición excesiva a los rayos solares.

Trastornos circulatorios

Durante el empleo de todos los AOC, puede aparecer tromboem-



bolismo venoso TEV, que se manifiesta como una trombosis venosa

profunda y/o embolismo pulmonar. El riesgo de presentar TEV es más

alto durante el primer año, en el cual la mujer emplea AOC.

No hay consenso sobre el posible papel de las venas varicosas y la

tromboflebitis superficial en el tromboembolismo venoso.

Un aumento de la frecuencia o la intensidad de la migraña durante

el uso de AOC, como el pródromo de un evento cerebrovascular, son

motivo de la suspensión inmediata de los AOC.

En usuarias de AOC, en pocas ocasiones se han observado tumores

hepáticos benignos, y más raramente aún malignos, que en casos aislados

han provocado hemorragias en la cavidad abdominal con peligro para la

vida de la usuaria. Debe considerarse la posibilidad de un tumor hepático

en el diagnóstico diferencial de mujeres que toman AOC y presentan dolor

abdominal superior intenso, aumento de tamaño del hígado o signos de

hemorragia intraabdominal.

Las mujeres con hipertrigliceridemia o con antecedentes familiares

de este trastorno pueden tener mayor riesgo de pancreatitis cuando

usan AOC.

Aunque se han comunicado pequeños aumentos de la presión

arterial en mujeres que toman AOC, son raros los casos de relevancia

clínica. El efecto antimineralocorticoide de la drospirenona puede

contrarrestar el aumento de la presión arterial inducido por el

etinilestradiol observado en mujeres normotensas que emplean

otros AOC. No se ha demostrado de forma concluyente que exista

una asociación, sin embargo, se ha informado que las siguientes

entidades ocurren o empeoran con el embarazo y con el uso de

AOC: ictericia y/o prurito relacionados con colestasis; formación de

cálculos biliares; porfiria; lupus eritematoso sistémico; síndrome

hemolítico-urémico; corea de Sydenham; herpes gravídico; pérdida

de la audición relacionada con otoesclerosis.

Los trastornos agudos o crónicos de la función hepática pueden

obligar a suspender el uso de AOC hasta que los marcadores de

función hepática retornen a valores normales. La recurrencia de una

ictericia colestásica que se haya presentado por primera vez durante

el embarazo o durante el uso previo de esteroides sexuales obliga a

suspender los AOC.

Las mujeres diabéticas que tomen AOC deben ser observadas



cuidadosamente.

En mujeres con insuficiencia renal y en tratamiento con AOC con

drospirenona, puede verse limitada la capacidad de excreción de potasio.

Sólo cabe suponer un riesgo teórico de hiperpotasemia en usuarias cuyo

nivel de potasio sérico antes del tratamiento se encuentre en el límite

superior del intervalo de referencia, y que además utilicen fármacos

ahorradores de potasio.

Embarazo y lactancia

No están indicados los anticonceptivos orales combinados durante

el embarazo. Si la mujer queda embarazada durante su tratamiento,

deberá interrumpirse la administración. No obstante, estudios epidemio-

lógicos realizados a gran escala no han revelado un riesgo elevado de

defectos de nacimiento en hijos de madres que emplearon AOC antes

del embarazo, ni de efectos teratogénicos cuando se tomaron AOC

inadvertidamente durante la fase inicial de la gestación.

La lactancia puede resultar afectada por los AOC, dado que éstos

pueden reducir la cantidad de leche y alterar su composición; por lo

tanto, no se debe recomendar en general el empleo de AOC hasta tanto

la madre no haya suspendido completamente la lactancia. Pequeñas

cantidades de esteroides anticonceptivos y/o de sus metabolitos se

pueden eliminar por la leche.

Interacciones

Debe consultarse la información sobre prescripción de los fármacos

concomitantes para identificar las posibles interacciones. Las interac-

ciones entre los anticonceptivos orales y otros fármacos pueden producir

hemorragia por disrupción y/o falla del anticonceptivo oral.

Pueden presentarse interacciones con fármacos que inducen las

enzimas microsomales, lo que produce un aumento de la depuración de

las hormonas sexuales, por ejemplo: fenitoína, barbitúricos, primidona,

carbamazepina, rifampicina y posiblemente también oxcarbazepina,

topiramato, felbamato, ritonavir, griseofulvina y productos que con-

tengan Hypericum perforatum o hierba de San Juan.

La circulación enterohepática de los estrógenos puede disminuir

cuando se administran algunos antibióticos, los cuales pueden re-

ducir las concentraciones de etinilestradiol (por ejemplo: penicilinas y



tetraciclinas). Las mujeres tratadas con cualquiera de estos fármacos

deben usar temporalmente un método de barrera además del AOC o

elegir otro método anticonceptivo. Con los fármacos inductores de las

enzimas microsomales, el método de barrera debe utilizarse durante el

periodo de administración concomitante del fármaco y durante los 28

días siguientes a su suspensión. Las mujeres tratadas con antibióticos,

excepto rifampicina y griseofulvina, deben utilizar el método de barrera

hasta siete días después de su suspensión.

Existe la posibilidad teórica de que aumente el potasio sérico en

mujeres que toman AOC con drospirenona YASMÍN® y otros fármacos

que pueden aumentar los niveles de potasio en suero. Se trata de los

inhibidores de la ECA, los antagonistas del receptor de angiotensina II,

ciertos AINES (por ejemplo: indometacina) los diuréticos ahorradores de

potasio y los antagonistas de la aldosterona.

El uso de esteroides anticonceptivos puede afectar los resultados

de ciertas pruebas de laboratorio, como los parámetros bioquímicos de

función hepática, tiroidea, suprarrenal y renal, los niveles plasmáticos de

proteínas transportadoras y las fracciones de lípidos/lipoproteínas, los

parámetros del metabolismo de los hidratos de carbono y los parámetros

de la coagulación y la fibrinólisis. Por lo general, los cambios permanecen

dentro de los límites normales del laboratorio. La drospirenona produce

un aumento de la actividad de renina plasmática y de la aldosterona

plasmática, inducidos por su leve actividad antimineralocorticoide.

Anticonceptivos Inyectables Combinados AIC MESIGYNA®

Efectos secundarios

Los efectos secundarios más graves asociados con el uso de an-

ticonceptivos hormonales combinados se citan en la sección “Obser-

vaciones“.

Otros efectos secundarios que se han comunicado en usuarias

de anticonceptivos hormonales pero para los cuales la asociación

no ha sido confirmada ni refutada son: intolerancia a los lentes de

contacto, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, hipersen-

sibilidad, retención de líquidos, aumento de peso, disminución



de peso, cefalea, migraña, aumento o disminución de la líbido,

estado de ánimo depresivo, cambios del estado de ánimo; mama:

hipersensibilidad, dolor, hipertrofia y secreción; secreción vaginal;

erupción, urticaria, eritema nodoso, eritema multiforme, reacciones

en el sitio de inyección.

Las reacciones de corta duración (necesidad de toser, accesos de

tos, dificultad respiratoria) que se presentan en casos aislados durante

o inmediatamente después de la inyección de soluciones oleosas pue-

den evitarse, como se ha comprobado, inyectando muy lentamente la

solución.

Contraindicaciones

Debido a que Mesigyna contiene tanto un estrógeno como un

progestágeno, las precauciones relativas a su empleo son similares a

aquellas existentes para los anticonceptivos orales combinados.

No se debe emplear Mesigyna en presencia de cualquiera de las

situaciones enumeradas a continuación. Se debe suspender inmedia-

tamente el uso del preparado si se presenta cualquiera de ellas por

primera vez durante su empleo.

Presencia o antecedentes de episodios trombóticos/tromboembóli-

cos arteriales o venosos (por ejemplo: trombosis venosa profunda,

embolismo pulmonar, infarto del miocardio) o de un accidente

cerebrovascular.

Presencia o antecedentes de pródromos de una trombosis (por

ejemplo: ataque isquémico transitorio, angina de pecho).

Antecedentes de migraña con síntomas neurológicos focales.

Diabetes mellitus con compromiso vascular.

La presencia de un factor de riesgo grave o de múltiples factores

de riesgo de trombosis arterial o venosa también puede constituir

una contraindicación .

Presencia o antecedentes de enfermedad hepática severa en tanto que los

valores de la función hepática no hayan retornado a la normalidad.

Presencia o antecedentes de tumores hepáticos (benignos o no).

Neoplasias conocidas o sospechadas, influidas por los esteroides

sexuales (por ejemplo: de los órganos genitales o de las mamas).

Hemorragia vaginal sin diagnosticar.

Embarazo conocido o sospecha del mismo.



Hipersensibilidad a los principios activos o a cualquiera de los

excipientes.

Observaciones

Antes de iniciar o reanudar el tratamiento con Mesigyna es necesario

obtener una historia clínica y un examen físico completos, guiados

por las contraindicaciones y las advertencias, y estos deben repetirse

periódicamente.

Se debe advertir a las mujeres que los Anticonceptivos Inyectables

Combinados AIC no protegen contra la infección por el VIH/SIDA ni

contra otras enfermedades de transmisión sexual.

No se han identificado estudios epidemiológicos para los anticon-

ceptivos inyectables combinados que investiguen factores de riesgo

para ser incluidos en esta sección. Como base para los AIC se debe

tener en cuenta la experiencia general obtenida con los Anticonceptivos

Orales Combinados AOC en relación con las advertencias y precauciones

especiales de empleo.

Si está presente alguna de las situaciones o de los factores de riesgo

que se mencionan a continuación, hay que evaluar la relación riesgo/

beneficio del uso de anticonceptivos combinados para cada mujer en

particular y discutirlo con ella antes de que decida empezar a usarlos.

En caso de agravamiento, exacerbación o aparición por primera vez

de cualquiera de estas situaciones o factores de riesgo, la mujer debe

ponerse en contacto con su médico, quien decidirá si se debe inte-

rrumpir el empleo de los anticonceptivos combinados.

Trastornos circulatorios

Durante el empleo de los AOC, puede aparecer Tromboembolismo

Venoso TEV, que se manifiesta como una trombosis venosa profunda

y/o embolismo pulmonar. El riesgo de presentar tromboembolismo

venoso es más alto durante el primer año en el cual la mujer emplea

un anticonceptivo combinado.

No hay consenso en usuarias de anticonceptivos orales combina-

dos sobre el posible papel de las venas varicosas y la tromboflebitis

superficial en el tromboembolismo venoso.

Un aumento de la frecuencia o la intensidad de la migraña

durante el uso de AIC (que puede ser el pródromo de un evento



cerebrovascular) puede ser motivo de la suspensión inmediata.

En usuarias de AOC se han observado en raras ocasiones tumores

hepáticos benignos, y más raramente aún malignos, que en casos

aislados han provocado hemorragias en la cavidad abdominal con

peligro para la vida de la paciente. Debe considerarse la posibilidad

de un tumor hepático en el diagnóstico diferencial de mujeres

que emplean Mesigyna y presentan dolor abdominal superior

intenso, aumento de tamaño del hígado o signos de hemorragia

intraabdominal.

No se han evaluado los efectos del estrógeno y del progestágeno que

contiene Mesigyna sobre los riesgos de cáncer de mama y ovario.

Aunque no se ha demostrado de forma concluyente que

exista una asociación, se ha informado que las siguientes entidades

ocurren o empeoran con el embarazo y con el uso de anticonceptivos

orales y pueden presentarse en usuarias de AIC: ictericia y/o prurito

relacionados con colestasis; formación de cálculos biliares; porfiria;

lupus eritematoso sistémico; síndrome hemolítico-urémico; corea de

Sydenham; herpes gravídico; pérdida de la audición relacionada con

otoesclerosis.

Teniendo en cuenta que las hormonas esteroides que contienen los

AIC son metabolizadas en el hígado, ellas pueden en teoría ocasionar

eventos adversos en mujeres cuya función hepática ya se encuentre

comprometida. Los trastornos agudos o crónicos de la función hepática

pueden obligar a suspender el uso de Mesigyna hasta que los marca-

dores de función hepática retornen a valores normales. La recurrencia

de una ictericia colestásica que se haya presentado por primera vez

durante el embarazo o durante el uso previo de esteroides sexuales

obliga a suspender Mesigyna.

Las mujeres diabéticas que empleen AIC deben ser observadas

cuidadosamente.

La eficacia de Mesigyna puede disminuir, por ejemplo: en caso

de un intervalo prolongado entre las inyecciones o si la mujer toma

medicación concomitante.

Todos los anticonceptivos hormonales pueden dar lugar a

hemorragias irregulares (manchado o hemorragia por disrupción),

especialmente durante los primeros meses de uso. Por consiguiente,



la evaluación de cualquier hemorragia irregular sólo tendrá sen-

tido tras un intervalo de adaptación de unos tres ciclos.

Con Mesigyna se ha observado una frecuencia baja de hemor-

ragias irregulares (< 8%) y amenorrea (< 3 %) y una baja tasa de

suspensión (5.1%) debido a hemorragias irregulares. Después

de la primera inyección de Mesigyna se observó una reducción

en la duración del ciclo (11-15 días).

Si las irregularidades de sangrado persisten o se producen tras

ciclos que antes eran regulares, habrá que tener en cuenta posibles

causas no hormonales y están indicadas medidas diagnósticas apro-

piadas para excluír trastornos malignos o embarazo. Estas pueden

incluir el legrado.

No se han observado efectos inhibitorios a largo plazo sobre el

eje hipófisis – ovario en mujeres que usaron Mesigyna por espacio

de 2-3 años.


Mesigyna no está indicada durante el embarazo. Si la mujer queda

embarazada durante el tratamiento con Mesigyna, deberá inte-

rrumpirse su administración. No obstante, estudios epidemiológicos

realizados a gran escala no han revelado un riesgo elevado de defectos

de nacimiento en hijos de madres que emplearon anticonceptivos

hormonales antes del embarazo, ni de efectos teratogénicos cuando

se emplearon anticonceptivos hormonales inadvertidamente durante

la fase inicial de la gestación.

La lactancia puede resultar afectada por los anticonceptivos

hormonales, dado que éstos pueden reducir la cantidad de leche y

alterar su composición.

La información disponible acerca de los efectos de los AIC sobre

la cantidad y la calidad de la leche materna o acerca de la duración

de la lactancia, es insuficiente. No se obtuvo evidencia acerca de

la influencia de Mesigyna sobre la producción de prolactina o leche

materna. No obstante, en general no se recomienda el empleo de

AIC hasta después de 6 meses después del parto o hasta tanto la

madre no haya suspendido completamente la lactancia. Pequeñas

cantidades de esteroides anticonceptivos y/o de sus metabolitos se

pueden eliminar por la leche.



Interacciones

Las interacciones entre los AIC y otros fármacos pueden producir

hemorragia por disrupción y/o falla anticonceptiva.

Pueden presentarse interacciones con fármacos que inducen

las enzimas microsomales, lo que produce un aumento de la depura-

ción de las hormonas sexuales (por ejemplo: fenitoína, barbitúricos,

primidona, carbamazepina, rifampicina y posiblemente también oxcar-

bazepina, topiramato, felbamato, ritonavir, griseofulvina y productos

que contengan Hypericum perforatum (hierba de San Juan).

La circulación enterohepática de los estrógenos puede disminuir

cuando se administran algunos antibióticos (por ejemplo: penicilinas,

tetraciclinas).

Las mujeres tratadas con cualquiera de estos fármacos deben

usar temporalmente un método de barrera además de los anticoncepti-

vos hormonales o elegir otro método anticonceptivo. Con los fármacos

inductores de las enzimas microsomales, el método de barrera debe

utilizarse durante el período de administración concomitante del

fármaco y durante los 28 días siguientes a su suspensión. Las mujeres

tratadas con antibióticos (excepto rifampicina y griseofulvina) deben

utilizar el método de barrera hasta 7 días después de su suspensión.

Los anticonceptivos hormonales pueden interferir con el

metabolismo de otros fármacos. Por consiguiente, es posible que se

observen alteraciones de las concentraciones plasmáticas y tisulares

de estos agentes (por ejemplo: ciclosporina). Debe consultarse la

información sobre prescripción de los fármacos concomitantes para

identificar las posibles interacciones.

Anticonceptivos de solo progestinaObservaciones básicas para los productos de solo progestina

Contraindicaciones

Hipersensibilidad al levonorgestrel o a cualquiera de sus com-

ponentes; embarazo conocido o sospecha del mismo; enfermedad

tromboembólica venosa activa; enfermedad arterial y cardiovascular

actual o antecedentes de las mismas (por ejemplo: infarto del miocardio,



accidente cerebrovascular, cardiopatía isquémica); diabetes mellitus

con compromiso vascular; presencia o antecedentes de enfermedad

hepática severa en tanto los valores de la función hepática no hayan

retornado a la normalidad; tumores hepáticos actuales o anteceden-

tes de los mismos (benignos o malignos); neoplasias conocidas o

sospechadas, si son influidas por los esteroides sexuales; hemorragia

vaginal sin diagnosticar. Se debe suspender inmediatamente el uso del

anticonceptivo si se presenta cualquiera de las condiciones anteriores

durante su empleo.


Los métodos de solo progestina no parecen afectar ni la cantidad,

ni la calidad de la leche materna; sin embargo, pequeñas cantidades de

la sustancia activa son excretadas en la leche, lo que se debe advertir

a madres lactantes que comiencen a utilizar anticonceptivos de solo

progestina cuando han transcurrido seis semanas después del parto.

Si se produce un embarazo durante el tratamiento con JADELLE®

se deben extraer los implantes o suspender la toma de MICRO-

LUT®.

Interacciones

Las interacciones farmacológicas que dan lugar a un aumento de

la depuración de las hormonas sexuales pueden producir hemorragia

por disrupción y falla del anticonceptivo oral. Esto se ha establecido

con medicamentos inductores de enzimas hepáticas (incluyendo las

hidantoínas, barbitúricos, primidona, carbamazepina y rifampicina);

también se sospecha de la griseofulvina, oxcarbazepina y rifabutina.

Durante el uso de la medicación concomitante con estos y otros

agentes inductores enzimáticos, y durante cuatro semanas después

de interrumpir el tratamiento con inductores enzimáticos, se deberán

emplear métodos anticonceptivos adicionales no hormonales, como

métodos de barrera. En las mujeres que siguen un tratamiento a

largo plazo con inductores enzimáticos hepáticos debe considerarse

la conveniencia de usar otro método anticonceptivo.



a. Píldora de Solo Progestina PSPMICROLUT®

Observaciones

Antes de iniciar o reanudar el tratamiento con microlut, es

necesario obtener una historia clínica y examen físico completo,

guiado por las contraindicaciones y las advertencias de empleo.

Estos deben repetirse como mínimo una vez al año durante el

uso de MICROLUT®.

Aun en caso de retraso en la toma de una sola gragea (es decir, si

han transcurrido más de 27 horas desde la toma de la gragea anterior,

o más de 3 horas desde el momento en que se debería haber tomado)

o en caso de olvido de una sola gragea, la protección anticonceptiva

puede verse afectada. La usuaria debe tomar la última gragea olvidada

en cuanto se de cuenta del olvido, incluso si esto significara tomar 2

grageas a la vez. A partir de entonces se continua tomando las grageas

a la hora habitual, durante los 7 días siguientes se debe utilizar un

método de barrera, si ha mantenido relaciones sexuales en los 7 días

previos, debe tener en cuenta la posibilidad de un embarazo, cuantas

más grageas haya olvidado, mayor es el riesgo de un embarazo.

Si se produce vómito o diarrea en las 3 a 4 horas siguientes a la

toma de las grageas, la absorción puede no ser completa, en este

caso la usuaria debe seguir las instrucciones para el caso en que

se haya olvidado la toma de grageas: para sustituir esa gragea, se

utilizarán las últimas grageas del envase.

Algunos estudios recientes indican que puede existir un riesgo

ligeramente aumentado, aunque no estadísticamente significativo,

de tromboembolismo venoso (trombosis venosa profunda, embolismo

pulmonar) asociado a la utilización de píldoras con sólo progestágeno.

Generalmente, los factores de riesgo de Tromboembolismo Venoso

TEV aceptados incluyen la historia personal o familiar (ocurrencia

de TEV en un hermano o en uno de los padres a temprana edad),

edad, obesidad y la inmovilización prolongada, cirugía mayor o

traumatismo mayor. Se debe tener en cuenta el mayor riesgo de

tromboembolismo en el puerperio.

En usuarias de anticonceptivos orales, se han observado en



raras ocasiones tumores hepáticos benignos y más raramente aún

malignos, que en casos aislados han provocado hemorragias en la

cavidad abdominal con peligro para la vida de la paciente. Debe

considerarse la posibilidad de un tumor hepático en el diagnóstico

diferencial de mujeres que toman MICROLUT® y presentan dolor

abdominal superior intenso, aumento del tamaño del hígado o signos

de hemorragia intraabdominal.

Efectos secundarios

Hipersensibilidad mamaria; cefalea; náuseas; vómitos; mareos;

diversos trastornos cutáneos (como acné e hirsutismo); estados

depresivos, cambio del peso corporal; cambios de la líbido, cam-

bios en la secreción vaginal, intolerancia a los lentes de contacto,

reacción de hipersensibilidad.

Trastornos menstruales (por ejemplo: hemorragias frecuentes

y/o irregulares, amenorrea)

Si se presentan molestias hipogástricas indefinidas además de

un patrón irregular del ciclo (amenorrea o amenorrea seguida de

sangrados persistentes), debe considerar la posibilidad de un em-

barazo extrauterino.

b. Implantes SubdérmicosJADELLE®

Observaciones

Antes de iniciar o reanudar el tratamiento, es necesario obtener

una historia clínica y familiar completa. Se debe medir la presión

arterial y realizar un examen físico, guiado por las contraindicaciones

y las advertencias de empleo.

Los ensayos clínicos han demostrado que la eficacia anticon-

ceptiva de los implantes de JADELLE disminuye a partir del cuarto

año de utilización. Por lo tanto, se debe considerar la extracción

de los implantes de JADELLE y su sustitución por otros nuevos a

los cuatro años de su inserción, sobre todo en mujeres que pesan

más de 60 kg.

Las pacientes con antecedentes de enfermedad tromboembólica

sólo deberán usar JADELLE si otros métodos anticonceptivos resultan



inadecuados y tras una cuidadosa valoración de la relación riesgo/

beneficio. En las pacientes que desarrollen una enfermedad trom-

bótica o embólica arterial o venosa o se sospeche de ello, deberá

procederse a la extracción de los implantes de JADELLE.

Se debe observar especial cuidado con la prescripción de los

implantes de JADELLE a pacientes con factores de riesgo conocidos

de enfermedad arterial o venosa, o predisposición a la misma.

En las pacientes con antecedentes o que desarrollen migraña de

tipo focal o progresiva, o con empeoramiento de la migraña durante

el uso de JADELLE, deberá evaluarse cuidadosamente la situación.

En algunos estudios se han descrito alteraciones de la tolerancia

de la glucosa y de la sensibilidad a la insulina en las pruebas de

tolerancia oral a la glucosa en usuarias de JADELLE. Se desconoce el

significado clínico de estos hallazgos, pero las pacientes diabéticas

que utilizan JADELLE deben ser sometidas a una estrecha vigilancia.

El uso de JADELLE puede asociarse con aumento de peso.

En caso de aparición de una hepatitis colestásica o ictericia en

una usuaria de JADELLE, deberá procederse a la extracción de los

implantes. Al comienzo del uso de los implantes es frecuente una ele-

vación transitoria leve o moderada de la bilirrubina sérica total.

También debe considerarse la conveniencia de extraer los implantes

de JADELLE en mujeres que desarrollan depresión importante, ya que

este síntoma puede estar relacionado con la hormona.

Los anticonceptivos esteroideos pueden ocasionar cierta retención

de líquidos, con la consiguiente ganancia de peso. JADELLE debe

prescribirse con precaución a las pacientes con procesos que puedan

agravarse a causa de dicha retención y su estado debe vigilarse

cuidadosamente durante el uso de JADELLE.

En raras ocasiones, se han descrito casos de hipertensión intra-

craneana benigna en usuarias de otros implantes de levonorgestrel.

Debe tenerse en cuenta esta posibilidad diagnóstica ante la aparición

de cefaleas persistentes y/o trastornos visuales en mujeres usuarias de

JADELLE, particularmente en personas obesas o que han aumentado

de peso recientemente. El diagnóstico de hipertensión intracraneana

idiopática obliga a la extracción de los implantes de JADELLE.

Los implantes de JADELLE modifican el patrón menstrual de la

mayoría de las usuarias. Se han descrito hemorragias irregulares y



prolongadas, hemorragias intermenstruales, manchado y amenor-

rea.

Puesto que algunas usuarias de JADELLE experimentan períodos

de amenorrea, esta no debe ser considerada criterio exclusivo para

el diagnóstico de embarazo. Siempre que se sospeche un embarazo,

deberá realizarse la prueba correspondiente. Una amenorrea de seis o

más semanas de duración después de un período de menstruaciones

normales puede sugerir un embarazo. En caso de embarazo deberá

procederse a la extracción de los implantes.

En usuarias de anticonceptivos hormonales se han observado en

raras ocasiones tumores hepáticos benignos, y más raramente aún

malignos, que en casos aislados han provocado hemorragias en la

cavidad abdominal con peligro para la paciente. Debe considerarse

la posibilidad de un tumor hepático en el diagnóstico diferencial

de mujeres que usan JADELLE y presentan dolor abdominal intenso,

aumento de tamaño del hígado o signos de hemorragia intraab-

dominal.

Efectos secundarios

Hipersensibilidad mamaria; cefalea; nerviosismo; cambios en el

patrón de sangrado (hemorragias frecuentes, irregulares o prolonga-

das, manchado, amenorrea); cambio del peso corporal; cervicitis;

secreción vaginal; prurito genital; dolor pélvico; dolor mamario

reacción de hipersensibilidad.

La expulsión del implante no es frecuente, pero puede producirse

antes de que la incisión cicatrice si la inserción ha sido demasiado

superficial o demasiado próxima a la herida quirúrgica o en caso de

infección de la zona de inserción. El implante expulsado debe ser

sustituido siempre por un implante estéril nuevo.

c. Sistema Intrauterino de levonorgestrel SIU-LNG MIRENA®

Efectos secundarios

Los efectos secundarios son más comunes durante los meses

siguientes a la inserción y disminuyen durante el uso prolongado.

Además de los efectos secundarios que se enumeran en la sección



"observaciones", se han comunicado los siguientes efectos secundarios

en usuarias de Mirena®, aunque no siempre se pudo confirmar una

relación causal con MIRENA®.

Todas las usuarias de MIRENA® experimentan diferentes cambios

en el sangrado (sangrado frecuente, prolongado o intenso, manchado

spotting, oligomenorrea, amenorrea).

Los efectos secundarios muy frecuentes, los cuales se presentan

en más de 10% de las usuarias, incluyen cambios en el sangrado y

quistes benignos de ovario, Cuando se emplea en combinación con

terapia de reemplazo estrogénica, la mayoría de usuarias peri y pos

menopáusicas de MIRENA® presentaron manchado y sangrado irregular

durante los primeros meses del tratamiento, los cuales disminuyeron

hasta quedar libres de sangrado durante los últimos tres meses del

primer año del tratamiento. Los transtornos del sangrado fueron

más frecuentes en mujeres perimenopáusicas.

La frecuencia de quistes benignos de ovario depende del método

diagnóstico empleado; en los ensayos clínicos se han diagnosticado

folículos aumentados de tamaño en 12% de las usuarias de MIRENA.

La mayoría de los folículos son asintomáticos y desaparecen en el

término de 3 meses.

Los efectos secundarios frecuentes incluyen edema (periférico

o abdominal), aumento de peso, ánimo deprimido, nerviosismo,

cambios de ánimo, cefalea, dolor abdominal, dolor pélvico, náuseas,

acné, dolor dorsal, dismenorrea, flujo vaginal, cervicitis, tensión

mamaria y mastalgia. Son efectos secundarios poco frecuentes las

infecciones generales, hirsutismo, pérdida de pelo y prurito. Efectos

raros los constituyen la disminución de la líbido, migraña, distensión

abdominal, rash, urticaria, eczema y la perforación uterina.

Contraindicaciones

Embarazo o sospecha del mismo; enfermedad inflamatoria pélvica

actual o recurrente; infección del tracto genital inferior; endometritis

posparto; aborto infectado en los últimos tres meses; cervicitis;

displasia cervical; neoplasia uterina o cervical; hemorragia uterina

anormal no diagnosticada; anomalía uterina congénita o adquirida

incluyendo miomas si distorsionan la cavidad del útero; estados

asociados a un aumento de la susceptibilidad a las infecciones;



enfermedad hepática aguda o tumor hepático; hipersensibilidad a

los constituyentes del preparado.

Observaciones

Antes de realizar la inserción, se debe informar a la posible usuaria

sobre la eficacia, riesgos y efectos secundarios de MIRENA®.

Se debe realizar un examen físico, incluyendo examen pélvico,

de las mamas y citología cervical; descartar la existencia de em-

barazo e infecciones de transmisión sexual; tratar previamente las

infecciones genitales; determinar la posición del útero y el tamaño

de la cavidad uterina.

Es importante que el endoceptivo MIRENA® quede colocado en el

fondo uterino para asegurar una exposición uniforme del endometrio

a la progestina, prevenir una expulsión y maximizar la eficacia, por

consiguiente, se deben observar estrictamente las instrucciones de

inserción. La usuaria debe ser reexaminada 4 a 12 semanas después

de la inserción y posteriormente una vez al año o más a menudo si

su condición clínica lo requiere.

En mujeres de edad fértil, MIRENA® debe insertarse en la cavidad

uterina dentro de los siete días siguientes al inicio de la menstrua-

ción. MIRENA® puede reemplazarse por un endoceptivo nuevo en

cualquier momento del ciclo e insertarse inmediatamente después

de un aborto del primer trimestre. Las inserciones posparto deberían

posponerse hasta seis semanas después del parto. MIRENA® no se

adecua para ser usado como anticonceptivo poscoital.

MIRENA® puede ser usado con precaución después de la

consulta con el especialista, o debe considerarse la extracción

del endoceptivo, en caso de que alguna de las siguientes condi-

ciones existan o se presenten por primera vez: migraña focal con

pérdida asimétrica de la visión u otros síntomas indicadores de

isquemia cerebral transitoria; cefalea excepcionalmente severa;

ictericia; aumento marcado de la presión arterial; neoplasia hor-

monodependiente sospechada o confirmada incluyendo cáncer de

mama; enfermedad arterial severa como por ejemplo: enfermedad

cerebrovascular o infarto del miocardio.

Algunos estudios epidemiológicos recientes indican un riesgo



ligeramente incrementado de tromboembolismo venoso en las

usuarias de preparados orales con sólo progestágeno, pero los

resultados no fueron estadísticamente significativos. No obs-

tante, se deben tomar inmediatamente medidas diagnósticas y

terapéuticas adecuadas, si se presentan síntomas o signos de

trombosis.

Los síntomas de trombosis venosa o arterial pueden ser:

dolor y/o inflamación en una sola pierna; dolor torácico intenso

súbito, el cual se puede irradiar al brazo izquierdo o no; disnea

repentina; tos de inicio repentino; cefalea no habitual, intensa

y prolongada; pérdida súbita de la visión, parcial o completa;

diplopia; alteraciones del habla o afasia; vértigo; colapso con o

sin convulsiones focales; debilidad o entumecimiento marcado

que afecta de forma repentina a un lado o una parte del cuerpo;

trastornos motores; abdomen “agudo”.

Los síntomas o signos que indican trombosis retinal son:

inexplicable pérdida parcial o completa de la visión, inicio de

proptosis o diplopia, edema de papila o lesión vascular retinal.

No existe consenso sobre el posible papel de las venas varicosas

y la tromboflebitis superficial en el tromboembolismo venoso.

MIRENA® puede usarse con precaución en mujeres con enferme-

dad cardiaca congénita o valvulopatía con riesgo de endocarditis.

A estas pacientes se les debería administrar profilácticamente un

antibiótico al insertar o extraer el endoceptivo.


MIRENA® no debe usarse durante el embarazo o sospecha del

mismo.

En caso de embarazo durante el uso de MIRENA®, se recomienda

extraer el endoceptivo, puesto que cualquier anticonceptivo

intrauterino que se deje in situ puede aumentar el riesgo de

aborto y parto prematuro.

La extracción de MIRENA® o sondeo del útero puede provocar

un aborto espontáneo. Si el endoceptivo no puede extraerse,

informar a la mujer sobre los riesgos y posibles consecuencias de

un parto prematuro. Estos embarazos deben ser estrechamente

controlados. Excluir la posibilidad de un embarazo ectópico.



Instruir a la usuaria para que comunique todos los síntomas

que puedan sugerir complicaciones en el embarazo, como por

ejemplo cólicos abdominales con fiebre.

Debido a la administración intrauterina y a la exposición

local de la hormona, la teratogenicidad no se puede excluir por

completo (especialmente virilización). La experiencia clínica

con la descendencia de embarazos con MIRENA® es limitada

debido a la alta eficacia anticonceptiva, pero debe informarse a

la mujer que actualmente no hay evidencias de malformaciones

congénitas causadas por el uso de MIRENA®, en caso de parto a

término con MIRENA® in situ.

Lactancia

Se ha detectado levonorgestrel en la leche materna, pero

no es probable que exista un riesgo para el niño con la dosis

liberada por MIRENA® cuando se encuentra insertado en la

cavidad uterina, parece que no hay efectos nocivos sobre el

crecimiento o desarrollo del recién nacido, cuando se comienza

a usar un método anticonceptivo con solo progestina, 6 semanas

posparto. Los métodos con sólo progestina no parecen afectar

la cantidad ni la calidad de la leche materna. En raros casos se

presenta sangrado uterino en mujeres usuarias de MIRENA®

durante la lactancia.

Interacciones

El efecto de los anticonceptivos hormonales puede verse

afectado por medicamentos que inducen enzimas hepáticas,

incluyendo primidona, barbitúricos, fenitoína, carbamazepina,

rifampicina y oxcarbazepina; también se sospecha de la griseo-

fulvina. No se ha estudiado la influencia de estos fármacos sobre

la eficacia anticonceptiva de MIRENA®, pero no se cree que pueda

tener mayor importancia puesto que los mecanismos de acción

anticonceptiva son principalmente locales.



PROGRAMA DE FARMACOVIGILANCIA DE SCHERING COLOMBIANA S.A.

Schering Colombiana S.A. ha establecido, desde hace varios

años, un programa de Farmacovigilancia orientado a la detección

de Eventos y reacciones adversas con sus productos, especialmente

focalizado en reacciones serias o clínicamente significativas, por

ejemplo: eventos tromboembólicos, trastornos neurológicos, entre

otros; con el objetivo de reportarlos al Departamento de Seguridad

Medicamentosa en Schering Alemania y al INVIMA.

Se considera Farmacovigilancia como un conjunto de métodos

dirigidos a detectar, verificar y cuantificar reacciones adversas, para

minimizar los riesgos, tomar medidas reguladoras e informar; así

mismo se tienen en cuenta las interacciones medicamentosas. Este

procedimiento tiene como objetivo realizar análisis de causalidad, y

determinar la asociación entre la aparición de eventos o reacciones

adversas y la administración de medicamentos.

Un Evento Adverso EA es cualquier situación médica desfavor-

able experimentada por un paciente, sin que necesariamente

exista una relación de causalidad.

Una Reacción Adversa al Medicamento RAM es cualquier res-

puesta perjudicial e involuntaria a un fármaco con dosis normales

que implica una relación causal.

Se considera que existe un “Evento Adverso Serio o una Reac-

ción Adversa Seria al Medicamento” si se cumple uno o más de

los siguientes criterios:

1. Resulte en la muerte, ó

2. Pone en peligro la vida, ó

3. Requiere hospitalización o prolonga una existente, ó

4. Incapacite o inhabilite permanentemente, ó

5. Malformación congénita / defecto de nacimiento

6. Los embarazos que se produzcan durante el uso de algún

medicamento. A estos embarazos debe realizársele seguimiento

hasta el momento de obtener datos del recién nacido.



Para reportar un EA o una RAM se debe considerar que el

caso cumpla con 4 de los siguientes criterios mínimos:

Fuente de reporte identificable (profesional de la salud a

quien se pueda contactar en caso de necesitar información

adicional).

Paciente identificable (paciente a quien se le pueda realizar

seguimiento y con historia clínica que pueda aportar datos al

reporte).

Sospecha de una reacción (biológicamente plausible y rela-

cionada en el tiempo).

Sospecha de un producto farmacéutico específico (en este

caso nombre comercial disponible).

En caso de que un profesional de salud quiera reportar un

caso, debe comunicarse con la línea Schering Colombiana S.A.

de atención al cliente 018000910858 donde recibirá apoyo e

instrucciones para generar el reporte.

218•Anexos


Criterios de elegibilidad

anexo


Anexos • 219

anexo

220•Anexos


CATEGORÍA CON JUICIO CLÍNICO CON JUICIO CLÍNICO LIMITADO

1 Use el método en todas las circunstancias. Sí(use el método)2 Generalmente use el método.

3 El uso del método no es usualmente recomendado. No(No use el método)4 El método no debe ser usado.

CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD DE LA OMS

La primera versión de los criterios de elegibilidad para el uso de los métodos

anticonceptivos, fue el resultado de un proceso que inició en 1994 y finalizó

en 1996; en este participaron diferentes organizaciones, con el objetivo de

lograr acuerdos acerca del uso apropiado de los métodos anticonceptivos. Se

prepararon resúmenes de publicaciones médicas y epidemiológicas y se clasifi-

caron para la revisión de un grupo de agencias y expertos. La OMS organizó

2 reuniones de expertos en grupos de trabajo para revisar las clasificaciones

y formular recomendaciones, este documento fue publicado en 1996.

En el 2000, la OMS convocó a una revisión del documento en una nueva reunión

de expertos, en total 32 participantes de 17 países. Este grupo de expertos

revisó la nueva evidencia desde sus últimas reuniones en 1994 y 1995; esta

evidencia se obtuvo de la revisión sistemática de la literatura reciente.

La tercera edición del documento está basada en la tercera reunión del grupo

de expertos, que se llevó a cabo en octubre de 2003, con 36 participantes de

18 países, a partir de estudios clínicos, epidemiólogos, expertos en programas

y representantes de gobiernos. Todos los participantes declararon no tener

conflictos de interés, se utilizó un sistema especial para identificar la evidencia

más reciente, la OMS identificó 151 Criterios Médicos de Elegibilidad para

el uso de métodos anticonceptivos.

En la tercera edición se incluyeron 3 recomendaciones nuevas para 3 condicio-

nes. Algunas recomendaciones, se realizaron a partir de un número limitado

de estudios para dirigir el uso de un método específico en una mujer con una

condición especial, en consecuencia muchas de las decisiones se basan en

extrapolaciones de estudios que primariamente incluyeron mujeres sanas, así

como en las consideraciones teóricas y la opinión de expertos. La evidencia

fue particularmente escasa para productos nuevos y de uso limitado.

Al final de la reunión en octubre de 2003, el grupo aprobó 1705 recomen-

daciones, que se presentan en un documento extenso. A continuación se

presentan las tablas de resumen de este documento, publicado durante

2004.


Anexos • 221

CONDICIÓN AOC AIC Parche PSPDMPA

-ISP

Im-plan-

tesDIU-Cu SIU-LNG

I= Inicio, C= Continuación, NA= No Aplica, *=Consulte el documento completo para aclaraciones sobre esta clasificación.

CARACTERÍSTICAS PERSONALES E HISTORIA REPRODUCTIVA

EMBARAZO NA* NA* NA* NA* NA* N* 4* 4*

EDAD

Men

arca

has

ta

<40

=1

Men

arca

has

ta<

40=

1

Men

arca

has

ta<

18=

1

Men

arca

has

ta<

18=

2

Men

arca

has

ta<

18=

1

Men

arca

has

ta<

20=

2

Men

arca

has

ta<

20=

2

>40=2 >40=2 18-45=1

18-45=1

18-45=1

>20=1 >20=1

>45=1 >45=2 >45=1

PARTOS

a) Nulípara 1 1 1 1 1 1 2 2

b) Partos previos 1 1 1 1 1 1 1 1

LACTANCIA

a) < 6 semanas posparto 4 4 4 3* 3* 3*

b) De 6 semanas a < 6 me-ses (mujeres en lactancia)

3 3 3 1 1 1

c) > 6 meses posparto. 2 2 2 1 1 1

POSPARTO (mujeres sin lactancia)

a) < 21 días 3 3 3 1 1 1

b) > 21 días 1 1 1 1 1 1

POSPARTO (mujeres en lactancia o no, incluyendo poscesárea)

a) < 48 horas 2 3

b) > 48 horas a <4 semanas

3 3

c) > 4 semanas 1 1

d) Sepsis puerperal 4 4

POSABORTO

a) Primer trimestre 1* 1* 1* 1* 1* 1* 1* 1*

b) Segundo trimestre 1 1 1 1 1 1 2 2

c) Inmediatamente después de aborto séptico

1 1 1 1 1 1 4 4

Posembarazo ectópico 1 1 1 2 1 1 1 1

222•Anexos



-ISP Implan-

tesDIU-Cu

SIU-LNG

I= Inicio, C= Continuación, NA= No Aplica, *=Consulte el documento completo para aclaracio-nes sobre esta clasificación.

HISTORIA DE CIRUGÌA PÉLVICA (incluye cesárea) (ver sección posparto)

1 1 1 1 1 1 1 1

FUMADORAS

a) Edad < 35 2* 2 2 1 1 1 1 1

b) Edad> 35

(i) <15 cigarrillos/día 3* 2 3 1 1 1 1 1

(ii) >15 cigarrillos/día 4* 3 4 1 1 1 1 1

OBESIDAD >30 kg/m2 índice de masa corpo-ral (IMC)

2 2 2 1 1 1 1 1

Cuando no se puede evaluar la presión arterial

NA* NA* NA* NA* NA* NA* NA* NA*

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ECV

MÚLTIPLES FACTO-RES DE RIESGO PARA ECV(como edad avanzada, fumadora, diabética e hipertensa)

3/4* 3/4* 3/4* 2* 3* 2* 1 2

HIPERTENSIÓN

a) Historia de hiperten-sión donde la tensión NO SE PUEDE evaluar (incluida la hipertensión del embarazo)

3* 3* 3* 2* 2* 2* 1 2

b) Hipertensión controlada adecua-damente, donde la presión PUEDE SER evaluada

3 3 3 1 2 1 1 1

c) Niveles elevados de hipertensión arte-rial (adecuadamente tomada)

(i) Sistólica 140-159 o diastólica 90-99

3 3 3 1 2 1 1 1

(ii) Sistólica >160 o diastólica >100

4 4 4 2 3 2 1 2

d) Enfermedadvascular

4 4 4 2 3 2 1 2


Anexos • 223


-ISP Implan-

tesDIU-Cu

SIU-LNG


Antecedente de hip-ertensión durante la gestación (cuando se puede medir la presión arterial y es normal)

2 2 2 1 1 1 1 1

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA TVP/TROMBOEMBOLISMO PULMONAR TEP

a) Historia de TVP /TEP 4 4 4 2 2 2 1 2

b) TVP/TEP actual 4 4 4 3 3 3 1 3

c) Historia familiar (en primer grado de consaguinidad)

2 2 2 1 1 1 1 1

d) Cirugía mayor

(i) con inmovilización prolongada

4 4 4 2 2 2 1 2

(ii) sin inmovilización prolongada

2 2 2 1 1 1 1 1

e) Cirugía menor sin inmovilización

1 1 1 1 1 1 1 1

MUTACIONESTROMBOGÉNICASCONOCIDAS (ej: Factor V de Leiden; Mutaciones de la protrombina; Proteina S, Proteina C y deficiencias de Antitrombina)

4* 4* 4* 2* 2* 2* 1* 2*

TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL

a) Venas varicosas 1 1 1 1 1 1 1 1

b) Tromboflebitis superficial

2 2 2 1 1 1 1 1

ENFERMEDAD CAR-DIACA ISQUÉMICA ANTIGUA O ACTUAL

I C I C I C

4 4 4 2 3 3 2 3 1 2 3

Historia de Accidente Cerebro Vascular ACV

4 4 4 I C

3I C

1 22 C 2 C

HIPERLIPIDEMIA DIAGNOSTICADA (no es necesario su tamizaje para el uso seguro de métodos anticonceptivos).

2/3* 2/3* 2/3* 2* 2* 2* 1* 2*

224•Anexos



-ISPImplan-

tesDIU-Cu

SIU-LNG


ENFERMEDAD CARDÍACA VALVULAR

a) No complicada 2 2 2 1 1 1 1 1

b) Complicada (hip-ertensión pulmonar, fibrilación auricular, historia de endo-carditis bacteriana subaguda)

4 4 4 1 1 1 2* 2*

CONDICIONES NEUROLÓGICAS

CEFALEA I C I C I C I I C I C I C

a) No migrañosa (moderada o severa).

1* 1* 2* 1* 2* 1* 1* 1* 1* 1* 1* 1*

b) Migraña

(i) Sin auraEdad <35

2* 2* 3* 2* 3* 1* 2* 2* 2* 2* 1* 2*

Edad >35 3* 3* 4* 3* 4* 1* 2* 2* 2* 2* 1* 2*

(ii) Con aura(a cualquier edad)

4* 4* 4* 4* 4* 2* 2* 3* 2* 3* 1* 2*

EPILEPSIA 1* 1* 1* 1* 1* 1* 1 1

DESÓRDENES DEPRESIVOS

DESÓRDENESDEPRESIVOS

1* 1* 1* 1* 1* 1* 1* 1*

DESÓRDENES E INFECCIONES DEL TRACTO REPRODUCTIVO

PATRONES DE SAN-GRADO VAGINAL

I C

a) Patrón irregular sin sangrado abundante

1 1 1 2 2 2 1 1 1

b)Sangrado abundante o prolongado (inclui-dos patrones regulares e irregulares)

1* 1* 1* 2* 2* 2* 2* 1*

SANGRADO VAGINAL INEXPLICADO (sospe-cha de condición grave)

I C I C

Antes de la evaluación 2* 2* 2* 2* 3* 3* 4* 2* 4*

ENDOMETRIOSIS 1 1 1 1 1 1 2 1

TUMORES BENIGNOS DE OVARIO (incluidos quistes)

1 1 1 1 1 1 1 1


Anexos • 225


-ISPImplan-

tesDIU-Cu

SIU-LNG


DISMENORREA SEVERA

1 1 1 1 1 1 2 1

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA

a)Enfermedad trofo-blástica gestacional benigna

1 1 1 1 1 1 3 3

b)Enfermedad trofo-blástica gestacional maligna

1 1 1 1 1 1 4 4

ECTROPIÓN CERVICAL 1 1 1 1 1 1 1 1

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CER-VIVAL NIC

2 2 2 1 2 2 1 2

CÁNCER CERVICAL (en espera de tratamiento)

2 2 2 1 2 2I C I C

4 2 4 2

ENFERMEDAD DE SENO

a) Masa no diagnos-ticada

2* 2* 2* 2* 2* 2* 1 2

b) Enfermedad be-nigna de seno

1 1 1 1 1 1 1 1

c) Historia familiar de cáncer

1 1 1 1 1 1 1 1

d) Cáncer

(i) Actual 4 4 4 4 4 4 1 4

(ii)Antecedente y no evidencia de la enfer-medad en 5 años

3 3 3 3 3 3 1 3

CANCER DE ENDO-METRIO

1 1 1 1 1 1I C I C

4 2 4 2

CANCER DE OVARIO 1 1 1 1 1 1I C I C

3 2 3 2

MIOMAS

a) Sin distorsión de la cavidad uterina

1 1 1 1 1 1 1 1

b) Con distorsión de la cavidad uterina

1 1 1 1 1 1 4 4

ANORMALIDADES ANATÓMICAS

a) Que distorsiona la cavidad uterina

4 4

b) Que no distorsiona la cavidad uterina

2 2

226•Anexos



-ISPImplan-

tesDIU-Cu

SIU-LNG


ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMA-TORIA EPI

a) Historia de EPI sin factor de riesgo para ITS.

I C I C

(i) Con embarazo subsiguiente

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

ii) Sin embarazo sub-siguiente

1 1 1 1 1 1 2 2 2 2

b) EPI actual o en los últimos tres meses

1 1 1 1 1 1 4 4

ITS I C I C

a) Con cervicitis puru-lenta en el momento o infección por clamydia o por gonorrea

1 1 1 1 1 1 4 4

b) Otras ITS (excluy-endo VIH y hepatitis)

1 1 1 1 1 1 2 2 2 2

c) Vaginitis (ya sea por tricomonas o bacteriana)

1 1 1 1 1 1 2 2 2 2

d) Alto riesgo de ITS 1 1 1 1 1 1 2/3* 2 2/3* 2

VIH/SIDA

ALTO RIESGO DE INFECCIÓN POR VIH

I C I C

1 1 1 1 1 1 2 2 2 2

Con infección de VIH 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2

SIDA 1* 1* 1* 1* 1* 1* 3 3

Clínicamente bien con terapia retroviral

Ver abajo TERAPIA ANTIRRETROVIRAL 2 2 2 2

OTRAS INFECCIONES

ESQUISTOMIASIS

a) No complicada 1 1 1 1 1 1 1 1

b) Fibrosis hepática 1 1 1 1 1 1 1 1

TUBERCULOSISa) No pélvica

1* 1* 1* 1* 1* 1*I C I C

1 1 1 1

b) Pélvica confirmada 1* 1* 1* 1 1 1 4 3 4 3

MALARIA 1 1 1 1 1 1 1 1


Anexos • 227


-ISPImplan-

tesDIU-Cu

SIU-LNG


CONDICIONES ENDOCRINAS

DIABETES

a) Historia de diabetes gestacional

1 1 1 1 1 1 1 1

b) Sin compromiso cardiovascular

(i) No insulinodependiente

2 2 2 2 2 2 1 2

(ii) Insulinodependiente

2 2 2 2 2 2 1 2

c) Neuropatía/ reti-nopatía/ nefropatía

3/4* 3/4* 3/4* 2 3 2 1 2

d) Otras enfermedades cardiovasculares o diabetes de más de 20 años de duración

3/4* 3/4* 3/4* 2 3 2 1 2

ALTERACIONES TIROIDEAS

a) Bocio simple 1 1 1 1 1 1 1 1

b) Hipertiroidismo 1 1 1 1 1 1 1 1

c) Hipotiroidismo 1 1 1 1 1 1 1 1

CONDICIONES GASTROINTESTINALES

ENFERMEDAD DE LA VESÍCULA BILIAR

a) Sintomática

(i) Tratada concolecistectomía

2 2 2 2 2 2 1 2

(ii) Médicamente tratada 3 2 3 2 2 2 1 2

(iii) Actual 3 2 3 2 2 2 1 2

b) Asintomática 2 2 2 2 2 2 1 2

HISTORIA DE COLESTASIS

a) Relacionada con el embarazo

2 2 2 1 1 1 1 1

b) Asociada con la toma de AOC

3 2 3 2 2 2 1 2

HEPATITIS VIRAL

a) Activa 4 3/4* 4* 3 3 3 1 3

b) Portador 1 1 1 1 1 1 1 1

CIRROSIS

a) Moderada(compensada)

3 2 3 2 2 2 1 2

b) Severa(descompensada)

4 3 4 3 3 3 1 3

228•Anexos



-ISPImplan-

tesDIU-Cu

SIU-LNG


TUMORES DE HÍGADO

a) Benigno (adenoma) 4 3 4 3 3 3 1 3

b) Maligno (hepatoma) 4 3/4 4 3 3 3 1 3

ANEMIAS

TALASEMIA 1 1 1 1 1 1 2 1

ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES

2 2 2 1 1 1 2 1

ANEMIAFERROPÉNICA

1 1 1 1 1 1 2 1

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Medicamentos que afectan las enzimas hepáticas

a) Rifampicina 3* 2* 3* 3* 2* 3* 1 1

b) Ciertos anticonvulsi-vantes (fenitoína, carba-mazepina, barbitúricos, primidona, topiramato, oxcarbazepina)

3* 2* 3* 3* 2 3 1 1

ANTIBIÓTICOS (excluyendo la rifampicina)

a) Griseofulvina 2 1 2 2 1 2 1 1

b) Otros antibióticos 1 1 1 1 1 1 1 1

TERAPIA ANTIRE-TROVIRAL

I C I C

2* 2* 2* 2* 2* 2* 2/3* 2 2/3* 2

230•Anexos


anexo


Anexos • 231

anexo

232•Anexos


AAbstinencia periódica

eficacia 23Accidente Cerebro Vascular

anticoncepción y 140Acetato declormadiona 38Acetato demedroxiprogesterona 38Acetato de ciproterona 38Acido ascórbico

interacción con anticonceptivos 168Acné

y uso de hormonales orales 51Adolescencia

actividad sexual 86definición 86familia 92pares 92periodos 86relación de pareja 92y sexualidad 86

Adolescentesasesoría para 86

actitud 88ambiente 88autonomía 89comunicación 89confianza 89confidencialidad 88elección de métodos 89estado emocional 88exámenes de laboratorio 92examen pélvico 92historia clínica 91imparcialidad 89métodos 93privacidad 88

en situaciones especiales 169,171recomendaciones anticonceptivas 95

Agradar 11Alarma

signos 16síntomas 16

Alprazolaminteracción con anticonceptivos 167

Alteracionesde la glándula mamaria

anticoncepción y 150,152en el patrón de sangrado

anticoncepción y 146ováricas

anticoncepción 148tiroideas

elección de métodos y 227uterinas 149

anticoncepción y 146Amenorrea

efecto esperado de AH 54,56Amoxacilina

interacción con anticonceptivos 166Ampicilina

interacción con anticonceptivos 166Amprenavir

interacción con anticonceptivos 168Anamnesis

evalución de riesgo 12Anemia

de células falciformesanticoncepción y 163,164elección de métodos y 228en adolescentes 171

ferropénicaanticoncepción y 163,164elección de métodos y 228

Ánimo, estado deefecto esperado de AH 54,56

Anormalidades

ÌNDICES


Anexos • 233

anatómicaselección de métodos y 225

Antibióticoselección de métodos y 228interacción 164y uso de AH 55

Anticoagulantesorales

interacción con anticonceptivos 168

Anticomicialesinteracción 164

Anticoncepciónen situaciones especiales 132

ANTICONCEPCION DE EMERGEN-CIA 96

Anticoncepción de emergencia.Vé-ase Emergencia,anticoncepción de

Anticonceptivoshormonales

composición 182durante el climaterio 126efectos esperados 53

intrauterinos 68inyectables 47,57

cambios 47carga hormonal 57clasificación 57composición 57efectos esperados 60forma de uso 58intervalo de aplicación 57mecanismo de acción 57mensual de alta dosis 58mensual de baja dosis 58

uso 58técnicas de aplicación 59trimestral 58

inyectable combinado 23eficacia 23

olvidos 48orales

beneficios no anticonceptivos 50bifásicos 39cambios de método 45,46Carga hormonal 39clasificación 39composición hormonal 39de solo progestina 40,43

cambios 44durante lactancia 44eficacia 44en posparto, sin lactancia 44hora de toma 44inicio de toma 44olvidos 50para mujer en intervalo 43

edad 41esquema hormonal 39inicio de toma 43macrodosificados 40,42

uso 42mecanismo de acción 41microdosificados 40,42

uso 42monofásicos 39,40olvidos 48régimen cíclico 40,42

uso 42régimen contínuo 41régimen extendido 41régimen hormonal 39régimen ininterrumpido 41,42trifásicos 39

orales combinados 23combinados 40eficacia 23para adolescentes 97uso durante el climaterio 127

Anticonceptivos Inyectables Combina-dos AIC.Véase Inyectables

234•Anexos


Anticonceptivos orales combinadosdurante la lactancia 101

Anticonvulsivantes 164elección de métodos y 228y uso de AH 55

Antidepresivosinteracción con anticonceptivos 167

Antidiabéticosinteracción con anticonceptivos 168

Antiulcerososinteracción con anticonceptivos 167

Artritis rematoideaen adolescentes

anticoncepción y 171y uso de hormonales orales 53

Asesor/asesoraaptitudes 6características 8

Asesoría 2,21adolescentes 10

en situaciones especiales 169a grupos 10durante el climaterio 123durante el posparto 95enfermedad y 134en anticoncepción 2,4

capacitación 7objetivos 4

metodología 10para adolescentes 86.Véase Adoles-

centesAsma

en adolescentesanticoncepción y 171

BBenzodiazepinas

interacción con anticonceptivos 167Betabloqueadores

interacción con anticonceptivos 168Bromazepam


CCafeína

interacción con anticonceptivos 168Cálculos biliares

anticoncepción y 160Cáncer

elección de métodos y 225en adolescentes

anticoncepción y 171Cáncer del aparato genital femenino

anticoncepción y 152Cáncer de cérvix

anticoncepción y 153,154elección de métodos y 225

Cáncer de mamaanticoncepción y 152riesgo de 150

Cáncer de ovarioanticoncepción y 152,154elección de métodos y 225

Cáncer endometrialanticoncepción y 152,154elección de métodos y 225y uso de hormonales orales 53

Cáncer Mamarioanticoncepción y 150

Cáncer Ováricoy uso de homonales orales 52

Carbamazepinainteracción con anticonceptivos 166

Carbenicilinainteracción con anticonceptivos 166

Cardiopatíascianóticas

anticoncepción y 140Categorías

criterios de elegibildiad y 134Cefalea 56,145

anticoncepción y 142elección de métodos y 224leve

efecto esperado de AH 54


Anexos • 235

Cefalexinainteracción con anticonceptivos 166

Ciclos irregularesy uso de anticonceptivos hormonales

51Cirrosis

anticoncepción y 162elección de métodos y 227

Cirugíaanticoncepción y 136

Climaterio 124,134asesoría durante el, 123definición 123elección de métodos

124,128,129,130Clindamicina

interacción con anticonceptivos 166Cloasma facial

efecto esperado de AH 54,56Clobazam

interacción con anticonceptivos 167Cloramfenicol

interacción con anticonceptivos 166Clorazepato

interacción con anticonceptivos 167Clordiazepóxido

interacción con anticonceptivos 167Cloxacilina

interacción con anticonceptivos 166Coagulación

alteraciones de factores de,anticoncepción 140

Coito interrumpido 27definición 27eficacia 23en adolescentes 95indicaciones 27ventajas 27

Colecistectomíaanticoncepción y 162

Colelitiasis

anticoncepción y 160,162Colestasis


Colitis ulcerativaen adolescentes

anticoncepción y 171Coloración

signo de alarma 16Condiciones endocrinas

anticoncepción y 158Condiciones gastrointestinales


Condiciones hematológicas 163Condición fibroquística mamaria

y uso de hormonales orales 51Condón

uso durante lactancia 99uso en adolescentes 95

Condón femenino 32definición 32eficacia 23indicación 32recomendaciones 32uso adecuado 32

Condón masculinodefinición 29eficacia 23indicación 31,32problemas posibles 31recomendaciones 31uso adecuado 29ventajas 31

Confidencialidad 5,11depresión 5en enfermedad grave 5en enfermedad mental 5riesgo 3,5suicidio 5

Consejería 4

236•Anexos


Consentimientoinformado 9

Convulsionesen adolescentes

anticoncepción 171Corticoides

interacción con anticonceptivos 167Criterios

categorías 10,220de elegibilidad 9,218,220

características personales 221historia reproductiva 221

criterios médicos 134Cumarínicos


DDepresión

anticoncepción y 145elección de métodos y 224uso durante el posparto 117

Derechoa la educación xviia la igualdad xvia la integridad xva la intimidad xvia la libertad xva la salud sexual y reproductiva xvia la seguridad xvia la vida xv

Derechos xvdel usuario 5humanos xivsexuales y reproductivos xiv

Desogestrel 38Diabetes

anticoncepción y 158elección de métodos y 227en adolescentes

anticoncepción y 171Diafragma 34

definición 34eficacia 23inconvenientes 35indicación 34,35uso adecuado 34uso durante lactancia 99uso en ADL 95ventajas 35

Diarrea 56durante toma de AO 55

Diazepaminteracción con anticonceptivos 167

Dicloxacilinainteracción con anticonceptivos 166

Dismenorrea 149anticoncepción y 147beneficio de los AH 50beneficio no anticonceptivo 50elección de métodos y 225

Dispositivo intrauterino.Véase DIU-Cupara adolescentes 93uso en 96

DIU-Cu 23cambios 48definición 68efectos esperados 70eficacia 23entrenamiento 71extracción 71indicación 69inserción 68

en mujer en intervalo 69en posaborto 69en posparto inmediato 69intracesárea 69

inserción posparto 114mecanismo de acción 68seguimiento 70uso durante el climaterio 125uso durante lactancia 99uso en ADL 96


Anexos • 237

DMPA.Véase Inyección de solo pro-gestina

Doble protección 15Dolor 16

abdominal 16del pecho 16en miembros inferiores 16

Drospirenona 38beneficios 38

EEctropion cervical


Edadelección de mètodos y 221

Eficaciade métodos anticonceptivos 23

Elecciónlibre 4libre e informada 21

embarazoectópico

y uso de hormonales orales 52Emergencia, anticoncepción de 172

criterios de elegibilidad 174definición 172efectos 174esquemas de manejo 176hormonas 173impacto 172mecanismo de acción 173para adolescentes 94,96procedimientos 173recomendación 172,175tiempo límite 175

Endocarditis bacteriana subagudaantioconcepción y 140

Endometriosis 224anticoncepción y 146,149y uso de hormonales orales 52

Enfermedadbenigna de seno

anticoncepción y 150Enfermedades de la vesícula biliar


Enfermedades hepáticasanticoncepción y 161

Enfermedades infecciosasanticoncepción y 155,158

Enfermedad benigna de senoanticoncepción y 152elección de métodos y 225

Enfermedad cardíaca isquémicaanticoncepción y 139

Enfermedad cardíaca valvularanticoncepción y 139elección de métodos y 224

Enfermedad cardiovascularelección de métodos y 222

Enfermedad de Crohnen adolescentes

anticoncepción y 171Enfermedad fibroquística


Enfermedad Pélvica Inflamatoriaanticoncepción y 153,154elección de métodos y 226y uso de hormonales orales 52

Enfermedad renal crónicaen adolescentes

anticoncepción y 171Enfermedad tiroidea

anticoncepción y 159en adolescentes

anticoncepción y 171Enfermedad trofoblástica


Políticas xiii

238•Anexos


a nivel mundial xiii,xviien anticoncepción i,iii,xiii

Epilepsiaanticoncepción y 143,145elección de métodos y 224

Eritromicinainteracción con anticonceptivos 166

Espermicidas.Véase Métodos de bar-rera químicos

eficacia 23uso durante el posparto 116uso durante lactancia 99uso en ADL 95

Esquistosomiasisanticoncepción y 156,157,158elección de métodos y 226

Estadios de petting 86y riesgo 87

Esterilizaciónfemenina 23,76

clasificación 78complicaciones 77definición 77efectos 77eficacia 23indicación 77seguimiento 78y embarazo 78

masculina 23definición 79eficacia 23recomendaciones 79

Esterilización femeninadurante el climaterio 126durante el posparto 117

Estranos 38Estrógenos 40Etinilestradiol 40

interacción 165Explorar 11

F

Farmacovigilancia 216programa de, 180

Felbamatointeracción con anticonceptivos 166

Femiane 182,190,197Fenitoína

interacción con anticonceptivos 166Fenobarbital

interacción con anticonceptivos 166Fibrilación auricular

anticoncepción y 140Fibromiomatosis uterina.

anticoncepción y 146Fibrosis uterina

anticoncepción y 149Filariasis

anticoncepción y 156,157,158Fluconazol

interacción con anticonceptivos 167Flurazepam

interacción con anticonceptivos 167Formulación 9Fumadoras

elección de métodos y 222

GGabapentina

interacción con anticonceptivos 166Gastritis 56

durante toma de AO 55Gestodeno 38,41Grisefulvina

elección de métodos y 228interacción con anticonceptivos 167

Griseofulvinainteracción 164

Gynovin 182,188,197Gynovin CD 182,189,197

HHelmintos intestinales


Anexos • 239

anticoncepción y 156Hepatitis

anticoncepción y 161,162elección de métodos y 227en adolescentes

anticoncepción y 171Hidantoína

interacción con anticonceptivos 166Hierba de San Juan

interacción con anticonceptivos 167Hiperium perforatum

interacción con anticonceptivos 167Hiperlipidemia diagnosticada

anticoncepción y 140Hipertensión

elección de métodos y 222Hipertensión arterial

y anticoncepción 136,137Hipertensión pulmonar

anticoncepción y 140Historia clínica

exploración 11Hormona

folículo estimulante 41luteinizante 41

Hormonalescombinados

durante el posparto 113de solo progestina 113

durante el posparto 113

IImplantes 23,62

beneficios 63cambios 47definición 62efectos esperados 65eficacia 23extracción 64indicación 63mecanismo de acción 63

observaciones 209para adolescentes 97recomendaciones 64seguimiento 64usuarias 62

Impraminainteracción con anticonceptivos 167

Inconvenientes 31Infecciones

del aparato genital femeninoanticoncepción y 153

Infecciones de transmisión sexualanticoncepción y 154prevención 15

Información 4Informar 13Inserción 9Insuficiencia cardíaca congestiva

anticoncepción y 140Insulina

interacción con anticonceptivos 168Interacción 56

con otros medicamentosdurante toma de AO 55elección de métodos y 228

Interaccionescon la absorción 165entre medicamentos 164

rifampicina 164Interferencia

de anticonceptivos 165intrauterino 116Inyección

de solo progestina 23eficacia 23

Inyección de solo progestinadurante el posparto 105,106

Inyectable 201.Véase Anticonceptivo inyectable

Inyectablescombinados 201

240•Anexos


contraindicaciones 202efectos secundarios 201

de solo prpgestinapara adolescentes 97

Inyectables combinados 97uso durante la lactancia 101

JJadelle 182,195,209

K

LLactancia

elección de métodos y 221uso de métodos 98,108

Lamotriginainteracción con anticonceptivos 166

Lanzoprazolinteracción con anticonceptivos 167

Levetiracetaminteracción con anticonceptivos 166

Levonorgestrel 38Ligadura de trompas.Véase Esteril-

ización femeninaLupus Eritematoso Sistémico


MMalaria


Manchadoefecto esperado de AH.Véase spot-

tingMareo

efecto esperado de AH 53,56Masa mamaria no diagnosticada

anticoncepción y 152

antiocenpción y 150elección de métodos y 225

Mastalgia 56efecto esperado de AH 54

MELA 98condiciones 98

Meliane Light 182,191,197Menorragia

y uso de hormonales orales 51Mesigyna 182,193,201Métodos anticonceptivos 22

clasificación 22definitivos 22,76

definición 76durante el posparto 108para adolescentes 94

de barrera 22durante la lactancia 98eficacia 22,23intrauterinos 22naturales 23quirúrgicos 22temporales 22,23

Métodos de barrera 28clasificación 28durante el posparto 116efectividad 29mecánicos 28para adolescentes 93,95químicos 29,35

definición 35inconvenientes 36indicación 36uso adecuado 36ventajas 36

uso durante el climaterio 125y lactancia 99

Métodos hormonales 22,37para adolescentes 93,97signos de alarma 16síntomas de alarma 16


Anexos • 241

Métodos intrauterinosdurante la lactancia 99para adolescentes 96

Métodos naturalesdurante el climaterio 124durante la lactancia 98para adolescentes 94,95

Método del retiro.Véase Coito inter-rumpido

Método del ritmo 24definición 24indicación 24requerimientos 24ventajas 24

Método de amenorrea de la lactancia 27

criterios 28definición 27indicación 28ventajas 28

Método de Billings 26definición 26indicación 26requerimientos 26ventajas 26

Método de la temperatura basal 25definición 25indicación 25ventajas 25

Método sinto-térmico 27definición 27

Metoprolol Propanololinteracción con anticonceptivos 168

Metronizadolinteracción con anticonceptivos 166

Microgynon 197Microginon 30 182,185,197Microgynon 30 CD 182,186,197Microgynon suave 182,187

Microlut 182,194,208Migraña


migraña 140Miniciclina

interacción con anticonceptivos 166Minipíldora 23

composición 40durante la lactancia 103eficacia 23

Minipíldoras.Véase Píldoras de solo progestina

Minivademécum 180,182Miomas

elección de métodos y 225Miomatosis uterina


Mirena 182,196,211Moco cervical

para adolescentes 95

NNáuseas

efecto esperado de AH 53,56Neogynon 182,183,197

Neogynon CD 182,184,197Neoplasia

elección de métodos y 225Nitrofurantoína

interacción con anticonceptivos 166Noretindrona 38Noretisterona 38Norgestimato 38Norgestrel 38

OOrales

combinados.Véase Anticonceptivos orales combinados

contraindicaciones 197efectos secundarios 197

242•Anexos


observaciones 198Organizaciones

a nivel mundial xviiOrganización Mundial de la Salud

OMS xviiOrientar 15Osteoporosis

y uso de hormonales orales 53Ovarios poliquísticos

anticoncepción y 149Oxcarbazepina


PParacetamol

interacción con anticonceptivos 168Parametadiona

interacción con anticonceptivos 166Parche transdérmico 23,66

definición 66efectividad 66eficacia 23inconvenientes 67modo de uso 66

Partos previoselección de métodos y 221

Penicilina Fenoximetílicainteracción con anticonceptivos 166

Perfil de usuariapara DIU-Cu 15para métodos definitivos 15para métodos de barrera 15para métodos hormonales 15para métodos naturales 15para uso de métodos 13

Peso, cambios de 56efecto esperado de AH 55

Píldoras de Solo Progestina 43.Véase también Minipíldora

Píldoras de solo progestina 208observaciones 208

Píldoras de Solo Progestina PSPpara adolescentes 97

Píldora de Solo Progestina PSPdurante la lactancia 102

Políticas xiiia nivel mundial xiiien Colombia xviii

Population Council xviiiPoscesárea Posparto

asesoria durante el, 95elección de métodos y 221uso de métodos 112,119,120,121,122

Prednisolonainteracción con anticonceptivos 167

Pregnanos 38Primidona

interacción con anticonceptivos 166Progestinas 38,40,182

clasificación 38efecto 41espirolactona 38nortestosterona 38progesterona 38riesgo de tromboembolia 138

Pruebasde laboratorio

anticonceptivos y 165

QQuinolona

interacción con anticonceptivos 167Quistes ováricos


RRecomendación 9Régimen de Yuzpe 96Retardo mental

anticoncepción y 169,171


Anexos • 243

Riesgoevaluación 12identificación 9

Rifabutinainteracción con anticonceptivos 166

Rifampicinaelección de métodos y 228interacción 164interacción con anticonceptivos 166

Ritmo.Véase Método del ritmopara adolescentes 95

SSangrado

alteracionesen el patrón deanticoncepción 149

elección de métodos y 224intermenstrual 56

efecto esperado de AH 54moderado

y uso de implantes 65profuso

y uso de implantes 66vaginal inexplicado

y anticoncepción 146Sexualidad 3

en adolescentes 86,91Sibutramina

interacción con anticonceptivos 168Signos

de alarma 16Síndrome

de Crigler-Najjaranticoncepción 161

de Dubin-Johnson 161de Gilbert

anticoncepción y 161de Rotor

anticoncepción y 161Síndrome de Mittelschmerz

beneficios de los AH 51

Síndrome de ovario androgénicoanticoncepción y 149

Síndrome premenstrualy uso de hormonales orales 51

Síntomasde alarma 16

Sistema intrauterino con Levonorg-estrel 72

beneficios 74cambios 48composición 72definición 72efectos

endometriales 72otros efectos 73sobre el moco cervical 73sobre la función espermática 73

eficacia 23indicación 73,75inserción 74mecanismo de acción 72uso durante lactancia 99uso terapéutico 75

Sistema intrauterino de Levonorg-estrel 23

SITUACIONES 145Situaciones

cardiovasculares 135endocrinas 160gastrointestinales 162ginecológicas 146,154neurológicas 142

Situaciones médicas especiales 141SIU-LNG

durante el posparto 114efectos secundarios 211uso durante el climaterio 125uso en ADL 96

Spottingefecto esperado de AH 53,56

Sulfamidas

244•Anexos



TTabaquismo 135Talasanemia


Técnicade asesoría 10de las vocales 10,11

Temperatura basal.Véase Método de la temperatura basal

para adolescentes 95Teofilina

interacción con anticonceptivos 168Tetraciclinas

interacción con anticonceptivos 166Tiagabina

interacción con anticonceptivos 166Tizanidina

interacción con anticonceptivos 168Topiramato

interacción con anticonceptivos 166Trastornos

circulatoriosy AOC 198

Troleandromicinainteracción con anticonceptivos 166

Tromboembolismoanticoncepción y 138

Tromboembolismo pulmonaranticoncepción y 139elección de métodos y 223

Tromboflebitis venosa superficialanticoncepción y 139elección de métodos y 223

Trombosis venosa profundaanticoncepción y 139elección de métodos y 223

Tuberculosisanticoncepción y 156,157,158

elección de métodos y 226en adolescentes

anticoncepción y 171Tumores

benignos de ovarioelección de métodos y 224y anticoncepción 148

del hígadoanticoncepción y 161,162elección de métodos y 228

UUbicar 17UNFPA xviiUnión Europea xviiiUSAID xviii

VValproato

interacción con anticonceptivos 166Vasectomía.Véase Esterilización mas-

culinaVIH SIDA


Visiónborrosa 16pérdida 16

Vómito 56durante toma de AO 55

W

X

YYasmin 182,192,197

Z


Anexos • 245

asesorÍa en anticoncepciÓn manual para … · asesoría en anticoncepción manual para...

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