articulos_geriatria

indice

Editorial 279

Envejecimiento y Universidad de Chile 281Manuel Domingo Castillo S.

Envejecimiento, proceso biológico y oportunidad de intervención preventiva o terapéutica 284Rafael Jara L.

La atención diferenciada de salud del anciano 291Víctor Hugo Carrasco M.

Sarcopenia en la pérdida funcional: rol del ejercicio 302Juan Carlos Molina Y.

Uso de medicamentos en el adulto mayor 309Leonardo Arriagada R., Marcela Jirón A., Inés Ruiz A.

Caracterización de pacientes y de uso de medicamentos en un grupo de adultos mayores asistentes a una actividad promocional de geriatría 318Myrna Rojas G., Inés Ruiz A., Víctor Hugo Carrasco M., Juan Carlos Molina Y.

Funcionalidad y demencia 324Patricio Fuentes G.

Delirium: respuestas pendientes 330Gabriel Martínez F.

Depresión geriátrica y trastornos cognitivos 339Claudia Dechent R.

El proceso de terapia ocupacional en la unidad geriátrica de agudos del HCUCh 347Jean Gajardo J.

Residencias para adultos mayores: criterios básicos para su adecuada selección 356Sebastián Vergara R.

Instrucciones a los autores 363

director Prof. Dr. Luis Martínez Maldonado

editor Dr. Héctor Ugalde Prieto

comité editorialAna María Burgos L / Claudio Cortés AArmando Cortínez C / Pilar Fernández F Tamara Galleguillos U / Milton Larrondo LPablo Muñoz D / Guillermo Murray CJorge Sapunar P / Carlos Sciaraffia MJuan Jorge Silva S / Juan Pablo Valdevenito S Loreto Vergara B / Viviana Zemelman DGustavo Zomosa R / Jorge Zúñiga P

representante legalProf. Dr. José Amat Vidal

coordinaciónLorena Penna Brü[email protected] Dumont 999, 5° piso, sector C, Independencia, SantiagoFono: 978 9110

diagramaciónCUBICO diseño - Daniela Sánchez

impresiónAndros Impresores

Volumen 19 · nº4 2008

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Editorial El envejecimiento de las poblaciones, la denominada transición demográ‑

fica, es un fenómeno novedoso e innegable en las sociedades del llamado mundo occidental, industrial o desarrollado. Afortunadamente vivimos más y en general mejor que en toda la historia de la humanidad. Este cambio en la estructura de la población se producirá también en los países menos desa‑rrollados, como Chile, en los próximos 15‑20 años con graves consecuencias sociales y económicas si no se adoptan las medidas necesarias.

Esta modificación en la composición etaria de los países ha puesto de ma‑nifiesto lo caduco de las concepciones y funcionamientos de algunas de sus estructuras; entre ellas, las de salud. En pocas décadas, los sistemas de salud programados y preparados para enfrentarse a enfermos con enfermedades agudas y únicas, y que motivaron la creación de sistemas de salud orientados a la atención materno infantil, tienen que dar respuesta a una mayoría de enfer‑mos con un perfil diferente: son ancianos y presentan múltiples enfermedades concurrentes y crónicas. Los sistemas de salud diseñados para la curación se enfrentan a personas con enfermedades tratables, pero no curables. Finalmen‑te, estos mismos modelos de salud pensados para atender a pacientes en los que la enfermedad causaba raramente una pérdida de la función, han pasado a atender una demanda asistencial que proviene de pacientes en los que ocu‑rre justamente lo contrario: la enfermedad se manifiesta por la pérdida de la función y de la autonomía, y el principal objetivo terapéutico se ha desplazado desde la curación hacia la prevención de la pérdida de la función y, cuando esto no se ha conseguido, a su recuperación.

No es por tanto de extrañar que las estructuras de salud en su conjunto, los profesionales directamente responsables de la atención a estos pacientes y los encargados de la gestión de dichas estructuras, se encuentren desorientados y con dificultades para dar respuesta a esta nueva situación. Sin embargo, sí debiera ser motivo de preocupación la aparición de indicios que apuntan a la ausencia de identificación del problema. Y claro es en ausencia de problema, no hay necesidad de ofrecer solución. Peor aún, en lugar de aceptar la existencia del problema y sus reales dimensiones, se tiene en ocasiones la tentación de disfrazarlo e incluso de culpabilizar y discriminar al anciano (son clásicos diversos epónimos de ancianas policonsultantes a servicios de urgencia, por ejemplo). Muchas veces se cataloga al problema del envejecimiento como un tema de orden estrictamente social y, en nuestras sociedades en desarrollo, especialmente económico. Sin embargo, si miramos la realidad de nuestras propias familias, los abuelos aparecen como un problema cuando se enferman, ya

Revista Hospital Clínico Universidad de Chile Vol. 19 N°4 año 2008

sea de afecciones físicas o exclusivamente mentales, cuando tienen problemas de salud.

Es decir, es la enfermedad la que condiciona discapacidad que, a su vez genera dependencia y problemática social y no al contrario. Expresado en términos muy gráficos, lo que habitualmente se denomina problema social, en realidad oculta problemas médicos escasamente evaluados y pobremente tratados. El desplazamiento de lo que no son sino problemas esencialmente médicos y de salud a la esfera de lo social, se considera por algunos autores una manifesta‑ción más de la discriminación que el anciano sufre en las sociedades moder‑nas (lo que en el mundo sajón se ha venido denominando con el término de ageism) y que se refleja en todos los aspectos de estas sociedades, incluyendo el ámbito de la salud. No se trata de negar el matiz que la realidad social del anciano enfermo aporta al pronóstico del paciente, concepto que por cierto, forma parte de los pilares de la correcta atención sanitaria al anciano.

Habitualmente pasa lo contrario, ya que se condena a los ancianos más ne‑cesitados, los denominados frágiles, a una red asistencial infradotada y de segundo orden, a la vez que se les limita el acceso a una atención sanitaria de calidad, que queda reservada para el resto de los ciudadanos. La ONU, en una declaración refrendada por Chile y realizada con motivo del Año Inter‑nacional de las Personas Mayores, en 1999, señala entre los objetivos a lograr “... el respeto del derecho de los ancianos al acceso a los servicios de atención de la salud que les ayuden a mantener o recuperar un nivel satisfactorio de bienestar físico, mental y emocional, así como prevenir o retrasar la aparición de enfermedades”, y la dependencia.

La concepción moderna de la atención al anciano pone especial énfasis en la actuación precoz, pasando de un enfoque protésico sobre la función y au‑tonomía perdidas, a otro más agresivo y anticipado que impida y minimice dicha pérdida, abarcando incluso la actuación preventiva sobre los cambios fisiológicos del envejecimiento para prevenir sus consecuencias perjudiciales. El mundo desarrollado ha respondido a estas inquietudes creando servicios de geriatría en los hospitales generales, y los ha integrado a todos lo niveles de atención de salud como forma de hacer realidad, los tan pregonados cuidados continuados.

Por las razones anteriores y otras que aparecerán a lo largo de las siguientes páginas, hemos sentido la necesidad de difundir algunos aspectos de nuestro quehacer profesional, y profundizar en conceptos que por lo recientes para muchos, resultan poco conocidos.

Dr. Víctor Hugo Carrasco M.

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el enVejecimiento de la población es una realidad ineluctable

Tomando en consideración elementos demo‑gráficos que se detallarán en otro apartado, al

menos en la proporción de habitantes, los adultos mayores (AM) tienen actualmente una importante representación, con la tendencia probable a aumen‑tar con las décadas.

Desde una mirada social, la importancia del enveje‑cimiento se puede concebir en términos cuantitati‑vos y cualitativos. Desde la primera visión, tenemos la realidad medida en los países desarrollados y en los países con un desarrollo demográfico en transi‑ción, como lo es Chile. Según los últimos censos, cerca del 12% de la población chilena tiene más de 60 años y obviamente se trata de un promedio, de tal manera que en ciertos lugares o regiones urbanas o rurales, en ciertos sitios geográficos, puede este grupo tener una representación aún mayor.

Estamos a pocos lustros de que haya más adultos mayores que menores de 15 años y una de cada cinco personas de este país será mayor. Muchas personas estarán en una etapa de la vida de salida del ámbito laboral, de desmedro en sus contactos sociales, de pasar a integrar un sector pasivo en lo financiero o productivo. Una población potencial‑mente demandante de servicios sociales y sanitarios con características especiales, siendo una de ellas, el que se tratará de un grupo nuevo, pues siempre ha habido ancianos, pero nunca tantos como para incidir de manera importante en la sociedad a tra‑vés de una posición y un peso distintos: imposible de no ver, ineluctable.

Se puede describir y estudiar científicamente la realidad del envejecimiento de nuestro país como individuo o como colectivo perteneciente a la Uni‑versidad; sin embargo, estamos hablando de la principal casa de estudios de nuestro país, la que en su misión va más allá de dichos estudios, pues

Rev Hosp Clín Univ Chile 2008; 19: 281 - 3

Envejecimiento y Universidad de ChileManuel Domingo Castillo S.

Sección Geriatría, HCUCh.

There is a possibility and opportunity so that the university takes the thematic one of the Aging like a great strategic priority, through a reciprocal flow, a dialogue between this one and the society, where each part contributes, it offers and it demands what needs. From the condition of doctor I can contribute with programs of education for the health in the old one, or when own developing our cautious one about the “Successful Aging “, but as architect in the forms to construct and to design the dwelling or the habitat of the old ones, like lawyer through progress of the legislation towards the senectud, like philosopher teaching and sharing the visions of the world and the spirit, the place of the Ethics in the society. Own the literato or the engineer or social worker. A universe that emanates and flows from the University towards the old one which he is alive and concrete socially. The university is enough more than its building and foundations, are immersed, concur, belong to the essence, can contribute to the best aging of the population. By its history and east relevance space and this opportunity can be filled by the University of Chile.

SUMMARY

Revista Hospital Clínico Universidad de Chile282

desde los 165 años que posee dentro de la sociedad, tiene la fuerza, capacidad y deber de aportar desde diferentes ámbitos y disciplinas en el desarrollo del país, en pos de un mayor bienestar social.

la Vejez es un estado que ocupará un espacio social

Dado que la proporción de adultos mayores es ma‑yor que antes, se hace relevante observar que lo habitual al hablar de envejecimiento es pensar en términos biológicos o sanitarios; sin embargo, así como hay personas jóvenes y otras adultas, tam‑bién están aquéllas que van envejeciendo, confor‑mando un grupo social. Por eso la vejez es más que un momento biológico: la vejez es un estado, como cuerpo social que puede llegar a ser diferente en términos de poder e influencia, es decir, puede ir desarrollándose como sector social susceptible de estructurarse y organizarse, con sus propios postu‑lados, aspiraciones y demandas, como lo son cier‑tas minorías que conforman sectores. La diferencia con una u otra minoría existente, es que va crecien‑do en forma continua e irreversible, irá incidiendo en la sociedad, con derecho a voto, con la posibili‑dad de modificar su posicionamiento e influencia. Si bien hoy la vejez no tiene la hegemonía en la sociedad contemporánea, esto podría variar. Si la vejez es un estado que pertenece y toma posición, si se desarrolla además de lo cuantitativo en for‑ma cualitativa, nuestro enfoque deberá adaptarse y conjugarse con sus propios postulados e influen‑cias en los ámbitos de poder. Hoy en día ser joven es bueno y ser viejo es malo. Empero, esto no debe ser necesariamente así per secula y, de hecho, en la historia y en las distintas sociedades se han dado movimientos en este sentido.

la uniVersidad de chile puede y debe educar al senescente

Qué pasaría si la U. de Chile tuviera una influen‑cia positiva hacia la manera de acoger y recibir el envejecimiento por parte de la población. Dado que una universidad en esencia tiene más roles que

el aprendizaje y la enseñanza, luego de siglos de existencia, ésta tiene un rol educativo, sanitario, de traspaso de ciencia y tecnología, de preservación de valores e historia, etc. Como el envejecimiento es un hecho y un proceso global con distintas conno‑taciones en distintas disciplinas, su abordaje debe ser holístico.

Empero, al hablar de ese sector social que está en‑vejeciendo, se da en medio del desorden y a veces, de la carencia e inexistencia de líneas o caminos, de estrategias. Hay una posibilidad y oportunidad para que la Universidad coja la temática del enve‑jecimiento como una gran prioridad estratégica, a través de un flujo recíproco, un diálogo entre ésta y la sociedad, donde cada parte aporte, ofrezca y demande lo que necesite.

Desde la condición de médico puedo aportar con programas de educación para la salud en el ancia‑no o al desarrollar nuestra propia mirada acerca del envejecimiento exitoso; como arquitecto, en las formas de construir y diseñar la morada o el há‑bitat de los ancianos; como abogado, a través del progreso de la legislación hacia la senectud; como filósofo, enseñando y compartiendo las visiones del mundo y del espíritu, el lugar de la ética en la sociedad. Lo propio el literato o el ingeniero o trabajador social. Un universo que emana y fluye desde la Universidad hacia el anciano que está vivo y es concreto socialmente. La Universidad es bas‑tante más que su edificio y cimientos; está inmersa, concurre, pertenece a la esencia, puede aportar al mejor envejecimiento de la población. Por su his‑toria y relevancia, este espacio y esta oportunidad puede ser llenada por la Universidad de Chile.

En nuestra casa de estudios, ha habido iniciativas al respecto, como el Centro de Estudios Geronto‑lógicos o algunos proyectos de investigación que deben ser apoyados o reimpulsados, mas se trata de concebir las políticas dirigidas al envejecimiento como una orientación estratégica que mira hacia el siglo XXI.

www.redclinica.cl 283

la uniVersidad y el anciano tienen algo en común: el patrimonio de

nuestra cultura

Hace ciento sesenta y cinco años que fue fundada y creada nuestra Universidad. Al igual que hoy, la labor que se realiza y emana hacia la sociedad co‑rresponde de alguna manera a un reflejo, como un espejo de lo que sucede, de lo que hay, de cómo es la vida, las costumbres y valores. Se imprimen en su seno los procesos que corren con la historia. Ese diálogo constante que se da entre la Universi‑dad y la sociedad en forma recíproca, constituye su fuente, su nutrición, desde sus pilares. La historia va a la par de esta particular universidad, la Uni‑versidad de Chile, una institución de síntesis, de resumen, de integración, por eso es nacional.

Algo semejante sucede con esas personas que hoy ya no trabajan, pero lo hicieron ayer, que hoy están jubiladas, pero que aportaron con su trabajo y su acervo cultural y entregaron su propia experiencia como también transmitieron y conservaron la de los antepasados. Esta semejanza entre los ancianos y la Universidad de Chile, en tanto reservorio de un patrimonio, debemos entenderla y asumirla también como una oportunidad.

Ésta consiste en tomar la iniciativa como vanguar‑dia en la temática interdisciplinaria del envejeci‑miento, lo que conocemos como gerontología. Las bases necesarias se han ido gestando con las déca‑das. Lo nuestro y lo del futuro es el diseño de una postura para proponer al país líneas de desarrollo en lo científico, cultural, filosófico, ético, sanita‑rio, social, etc., entendido como un planteamiento estratégico de la Universidad. Desde ese plantea‑miento y visión general, se comprende y se visuali‑za más claramente la complejidad de los distintos quehaceres, pero con un norte claro; el resto se desprende y deduce fácilmente.

la uniVersidad y un modelo de atención en salud del anciano

Como señalaba más arriba, si tenemos un linea‑miento estratégico, es decir, un planteamiento ge‑neral sobre nuestro aporte hacia el envejecimiento de nuestra propia sociedad, hacia las personas que están en esa etapa del proceso, se desprende un ac‑cionar específico o particular para cada disciplina o área de nuestra Universidad.

En el caso de nosotros los médicos que nos dedi‑camos a la medicina geriátrica, lo anterior significa poner nuestro accionar en un sentido que apunte a lo mismo que otros sectores de nuestra Univer‑sidad como si fueran vectores. El sentido de dicho accionar, si lo llevamos a lo concreto, es hablar de objetivos generales. Traducido esto, significa que la medicina geriátrica realizada particularmente en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, tie‑ne que allegarse a ese objetivo, cual es entregar o traspasar un aporte desde la experiencia, desde la ciencia, la investigación, la actividad académica y de extensión, para avanzar hacia un modelo a proponer al resto del país. Es decir, no tiene sentido que nos aboquemos a una atención de salud geriátrica de excelencia en nuestro ambiente y sector geográfico limitado, como si fuéramos una isla, si no estamos pensando en términos estratégicos en el sentido o en la misión de la Universidad, que es ese diálogo con el resto de la sociedad. No se trata de una visión mesiánica de las cosas; por el contrario, se trata de una visión generosa para interaccionar con el resto de la sociedad, las instituciones y las personas. De esa manera lo que hacemos tendrá sentido.

correspondenciaDr. Manuel Domingo Castillo SolisSección Geriatría, Departamento de MedicinaHospital Clínico Universidad de ChileSantos Dumont 999, Independencia, SantiagoFono: 735 5862 Fax: 735 5826E-mail: [email protected] /[email protected]

284

introducción

El envejecimiento es un proceso altamente com‑plejo y diferentes teorías han intentado expli‑

carlo. Todas ellas lo han hecho sólo parcialmente y por ello, son objeto de activa controversia. Además ellas están basadas en procesos biomoleculares cuyo estudio ha requerido un desarrollo conceptual y tec‑nológico muy reciente. A esto debemos agregar el largo recorrido que deben seguir los conocimientos obtenidos en el ámbito de las ciencias básicas para convertirse en conocimientos aplicados en la reso‑lución de problemas propios de la vida normal o de las enfermedades que afectan a las personas. Sin em‑bargo, estos conocimientos ya comienzan a hacerse más accesibles para emplearlos en fines prácticos. Así, estas teorías pueden permitir la comprensión de cambios observables en el proceso del envejecimien‑to normal así como también podrían dar cuenta de las enfermedades propias del envejecimiento(1). A continuación se describen brevemente los principa‑les procesos biológicos estudiados como parte del envejecimiento(2).

acortamiento de los telómeros

Los telómeros son segmentos de ADN situados a los extremos de los cromosomas en los que se repite la matriz TTAGGG. En cada una de las sucesivas di‑visiones celulares se produce una pérdida de ADN telomérico debido a que la enzima DNA polimera‑sa, encargada de la replicación del ADN, no logra unirse a los extremos del cromosoma(3). Entonces, si consideramos que los telómeros poseen un número determinado de bases nitrogenadas, se llegará a un momento en que estas bases se acaben y las sucesivas divisiones celulares tendrían que detenerse inevita‑blemente, con la consiguiente muerte del tejido que integran. Pero esto no es definitivo. En las células germinales, en algunas células transformadas y en algunas células somáticas de los humanos, los teló‑meros son replicados por la enzima telomerasa.

Entre las funciones de los telómeros se encuentra la prevención de la inestabilidad cromosómica, de su fragmentación, de su reordenamiento, anclando los cromosomas a la matriz nuclear.


Envejecimiento, proceso biológico y oportunidad de intervención preventiva o terapéuticaRafael Jara L.

Sección de Geriatría, HCUCh.

Ageing is a complex biological proccess that has been explained trhough different theories. Each one of these theories has produced a great body of knowledge and nowdays it seems possible find means of intervention the ageing proccess and develop therapeutical strategies from them. In this paper these theories are revised and some intervention means are mentioned.

SUMMARY


En los fibroblastos humanos se pierden aproxi‑madamente 50 pares de bases nitrogenadas del ADN telomérico en cada división. Si considera‑mos que los telómeros poseen entre 2000 a 5000 pares de bases, puede estimarse que las células podrían dividirse unas 100 veces en un individuo hasta agotarse. Entonces, la longitud de los teló‑meros es inversa a la edad del organismo al que pertenecen.

La mayoría de las células humanas carecen de telo‑merasas. Los telómeros acortados son menos capa‑ces de brindar protección a los cromosomas a través de las proteínas teloméricas que se unen a los extre‑mos del ADN. Entonces se ponen en función meca‑nismos que reconocen los extremos del ADN como ADN dañado y de ese modo interfieren con la repli‑cación, la diferenciación y la función celular(4).

En el cáncer, las células poseen telómeros cortos, pero disponen de telomerasa en el 85% de los ca‑sos y en el 15% restante, poseen otros mecanismos para alargar los telómeros(5). Cuando la actividad de los telómeros es bloqueada, las células tumora‑les sufren una detención de su proliferación.

Encontrar mecanismos que permitan bloquear es‑tos mecanismos podría abrir una alternativa tera‑péutica en la que las células limiten su proliferación. Por otra parte, ya se han descubierto los genes a cargo de la producción de telomerasa en las células somáticas humanas. Su activación permitiría au‑mentar el número de replicaciones manteniendo la vitalidad de un tejido, pero experimentalmente, en animales transgénicos, la activación de la telome‑rasa ha permitido observar un aumento del riesgo de que se produzcan las proliferaciones de células fuera de control generando cáncer(3).

dinámica celular

Los cambios en la replicación, diferenciación y remoción de células junto al efecto de las enfer‑medades e influencias ambientales son los res‑ponsables del mal funcionamiento de los tejidos en la vejez.

replicación

Desde 1961, se sabe que las células tienen un po‑tencial de replicación limitado. Células aisladas en cultivos pueden replicarse aproximadamente cin‑cuenta a cien veces y luego, su potencial de repli‑cación disminuye. En un tejido determinado esto no ocurre de un modo uniforme, sino que algunas células del mismo tejido pueden replicarse y otras no(6). Con la edad aumenta el número de células con bajo o nulo potencial de replicación y se re‑duce el número de células con alto potencial de replicación. Los factores que limitan la replicación se encuentran presentes en el citoplasma de las células y se han llamado proteínas de senescencia celular. Estos sistemas podrían tener importancia en la defensa de enfermedades asociadas a la repli‑cación: las neoplasias.

La replicación está limitada por la ausencia de te‑lomerasas, éstas se pierden a medida que las célu‑las se diferencian. Existen algunas células que en condiciones de replicación aumentada, inducen la producción de telomerasas: entre ellas tenemos células de la piel, cabello, sangre e intestinos. El estrés oxidativo acorta los telómeros e impide la re‑plicación. Entonces, la actividad de las telomerasas puede ser modulada y existen intentos de deter‑minar sustancias que pudieren ser empleadas con fines terapéuticos(2,3).

diferenciación

Es un proceso a través del cual las células adquieren una función determinada y pierden su capacidad para diferenciarse en otros tipos de células. Al envejecer, la capacidad de diferenciarse en algunas células parece comprometida, por ejemplo, los miocitos satélites del músculo de algunos ratones no se diferencian en nuevas células musculares, sino en un tipo de células semejantes a los adipocitos(7) y los preadipocitos disminuyen su capacidad de diferenciarse en adipocitos maduros en animales y humanos mayores en comparación con otros más jóvenes. Esto puede influir en la cantidad de depósitos de grasa, en el tamaño de los adipocitos, el adelgazamiento visible


en personas de edad muy avanzada, y en el efecto metabólico realizado por el tejido adiposo(7,8).

En otros tejidos también ocurre un aumento de cé‑lulas precursoras en relación a la población total de células maduras. Esto impide una adecuada repara‑ción de los tejidos dañados, con la subsecuente dis‑función de los tejidos y el riesgo de carcinogénesis.

En el caso de los preadipocitos existe una expre‑sión reducida de los factores de transcripción que coordinan la diferenciación y que también regulan la función metabólica del adipocito. Entre ellas tenemos a la proteína de unión estimuladora de CCAAT α (C/EBPα), y al receptor activado de proliferación de peroxisoma gama (PPAR gama), el que es el objetivo de la rosiglitazona y otros anti‑diabéticos. Cuando se logra inducir la expresión de C/EBPα en preadipocitos cultivados, provenientes de ratas ancianas, se reestablece su capacidad de desarrollarse como adipocitos maduros, logran‑do cumplir con las funciones metabólicas de una célula adulta. Éste es un ejemplo de cómo podría mejorar la maduración de una célula induciendo la expresión de factores de transcripción tejido‑espe‑cíficos. Es el caso de PPAR gama, que aumentan‑do su actividad con rosiglitazona, puede mejorar el control de la diabetes(9).

apoptosis

La apoptosis en un proceso a través del cual las células son eliminadas sin procesos inflamatorios asociados. Sería producido por la activación de di‑versos genes y por los cambios morfológicos pro‑ducidos por ellos. El programa apoptótico se inicia ante estímulos externos tales como aumento de temperatura y la ausencia de factores hormonales y paracrinos, y de estímulos internos tales como el daño al ADN.

Las células con bajo potencial de replicación tie‑nen menor capacidad de iniciar el programa de apopotosis. Por ejemplo, los fibroblastos de la piel que están en una etapa avanzada de sus procesos replicatorios, tienen tendencia a mantenerse en

cultivo durante un período prolongado sin iniciar apoptosis(2).

La reducción en la capacidad de replicación, di‑ferenciación y apoptosis, provoca un grupo de células que no se replican, ni se diferencian ade‑cuadamente y que tampoco son eliminadas por la vía de la apoptosis. Un ejemplo es el caso del tejido adiposo. Cuando ocurren estos cambios, los adipocitos reducen su tamaño, almacenan lí‑pidos en menor cantidad y favorecen la aparición de dislipidemia.

restricción calórica

La restricción calórica es una clara muestra de que el envejecimiento es un proceso regulable. En diversos modelos animales logra prolongar la expectativa de vida. En diferentes especies, inclu‑yendo a los humanos, logra retrasar el inicio o la progresión de las enfermedades. No está claro el mecanismo a través del cual logra prolongar esta expectativa de vida, pero se ha observado que se reduce la acumulación de ADN, proteínas y lípi‑dos dañados por oxidación(10). Una vez conocidos los mecanismos que permiten este efecto, podrían desarrollarse medicamentos que imiten la restric‑ción calórica sin necesidad de dietas hipocalóricas severas efectivas. Un ejemplo es lo observado con la 2‑deoxiglucosa, la que limita la utilización de glucosa, enlentece el metabolismo en animales de experimentación, reduce su temperatura y dismi‑nuye sus niveles de glucosa.

señales metabólicas

Se conoce el efecto de genes aislados en la prolongación o la reducción de la expectativa de vida en organismos de diferente complejidad tales como levaduras, nemátodos y ratas. Estos genes participan en un proceso de silenciamiento de cadenas de ADN en los que un segmento importante de las cadenas de ADN detiene su replicación, prolongando el ciclo vital. Esto puede ocurrir sin que se reduzca la tasa metabólica(11‑13).


función de membranas

El aumento del colesterol y de lípidos saturados sobre los insaturados reduce la fluidez de las mem‑branas celulares al envejecer. Esto afecta la trans‑misión de señales mediadas por receptores de las membranas, reduciendo la sensibilidad de diferen‑tes células a hormonas o medicamentos(12). Esta menor fluidez se asocia a mayor fragilidad de la cé‑lula ante cambios osmóticos. Esta situación podría revertirse con preparaciones nutricionales ricas en ácidos grasos insaturados.

otros mecanismos bioquímicos del enVejecimiento

En el envejecimiento, ocurren una serie de cambios re‑lacionados a la regulación genética y que afectan pro‑cesos tan relevantes como: función de receptores, se‑ñalización en vías metabólicas, proteínas estructurales, formación de lípidos e hidratos de carbono, etc.

Esto lleva a la modificación de niveles de proteínas, o de sus actividades, o cambios de isoformas. Por ejem‑plo, la proteína de shock de calor 73 (HS 73), la cual se dedica a eliminar proteínas defectuosas, disminuye al envejecer, aumentando así la presencia de proteínas malfuncionantes. Por otra parte, a pesar de que se observan mutaciones somáticas, no hay evidencia de cambios en la cadena aminoacídica de las proteínas, es decir, mantiene su estructura primaria(13).

stress oxidatiVo y tasa metabólica

El metabolismo oxidativo, producto de la respira‑ción celular en la mitocondria, produce radicales libres altamente reactivos, dañando componentes celulares y activando señales metabólicas que mo‑difican el metabolismo normal. Ellos producen daño a las estructuras celulares y además forman moléculas que pueden actuar sobre las vías meta‑bólicas alterando su función(7). Pueden dañar pro‑teínas (estructurales y enzimas), lípidos u ADN. Este daño varía en diversos tejidos y en diferentes especies. Habitualmente estos oxidantes son eli‑minados por diversos sistemas de barrido, los cua‑les reducen su función a medida que el individuo

envejece. Cuando las mitocondrias poseen ADN dañado, éstas producen una mayor cantidad de radicales libres, los que a su vez provocan mayor deterioro del ADN mitocondrial, formando así un círculo vicioso. Los radicales libres pueden ser pro‑ducidos por múltiples causas: quimioterapia, au‑mento de temperatura, luz ultravioleta, citoquinas, factores de crecimiento, etc. Los oxidantes pueden interactuar con vías metabólicas como la vía gli‑colítica y el ciclo del ácido tricarboxílico. Así los oxidantes pueden modificar la tasa metabólica y la tasa metabólica puede modificar la producción de radicales libres. La actividad de los oxidantes se asocia con una menor esperanza de vida. En culti‑vos de tejidos, cuando se aumenta la presión par‑cial de oxígeno, el ciclo vital se acorta y cuando se reduce el oxígeno disponible, éste se prolonga.

Por otra parte, las personas que son portadoras de ApoE2, presentan con mayor frecuencia una sobre‑vida de 100 años o más, comparados con los ApoE4 quienes presentan una sobrevida menor y una mayor producción de oxidantes. Sin embargo, el uso de an‑tioxidantes no ha logrado prolongar el ciclo vital(14).

glicación

La reacción que resulta de la reducción de azúcares con los aminoácidos que forman la hemoglobina gli‑cosilada produce una unión cruzada con otras pro‑teínas extracelulares de bajo recambio, tales como el colágeno y las proteínas del cristalino, lo cual genera envejecimiento de los tejidos. La oxidación inducida por radicales libres también produce unión cruzada con otras proteínas generando productos de glica‑ción avanzada (PGA). Estos productos afectan al te‑jido conectivo reduciendo su elasticidad, cambian‑do su fuerza tensil y su permeabilidad, acelerando el envejecimiento de tejidos conectivos, membranas basales y lentes (cristalino).

Actualmente se han ensayado productos que po‑drían detener la unión cruzada de proteínas extra‑celulares como la pimagedina y otros que podrían revertir estos cambios estructurales. Entonces se po‑dría mejorar la hidratación de tejidos (piel y otros),


tratar la arteriosclerosis y las complicaciones de la diabetes(15).

respuesta celular al estrés

La respuesta celular al estrés es realizada por un con‑junto de mecanismos bioquímicos que se activan ante la presencia de una noxa, como el calor, oxidantes, toxinas, diversos daños al ADN o proteínas, etc.

Entre estos mecanismos tenemos: shock de calor, enzimas como la proteinkinasa mitógeno activada p38, kinasas extracelulares, factor nuclear kB, p53, y otros. Estas enzimas pueden inhibir o aumentar la replicación, diferenciación, promueven o inician la apoptosis, aumentan el metabolismo, y liberación de mediadores como TNF‑ α e interleukina 6(14).

Cuando se acortan los telómeros, el ADN puede quedar expuesto, iniciando así una respuesta de estrés. Los daños por glicación y radicales libres también pueden desencadenar respuestas simila‑res. Estos procesos están aumentados en la vejez y la presencia de noxas puede estimular su presenta‑ción y acelerar el envejecimiento global.

control hormonal

La extensión del ciclo vital puede modificarse me‑diante el control hormonal. Existen ejemplos en di‑versas especies. Un ejemplo es el gen Matusalén de la mosca de la fruta, éste otorgaría resistencia al ca‑lor y a tóxicos como el paraquat(16). Otro ejemplo lo podemos ver cuando la rata Ames dwarf presen‑ta una mutación que bloquea el gen PROP1, el que codifica una proteína requerida para la producción de hormonas en la pituitaria, y puede prolongar su ciclo vital(17). Estas ratas además tienen niveles reducidos de hormona de crecimiento, prolactina y hormona tiroestimulante. Así, se podría modificar el ciclo vital manipulando la actividad hormonal.

clonación

Ya es habitual conocer de la clonación de corderos, ovejas y ratones. En este proceso se combinan el ADN de células adultas con oocitos enucleados.

En este proceso el reloj genético se vuelve a resetear, permitiendo el desarrollo de un nuevo individuo que alcanza la adultez. Aunque el ADN empleado en la clonación sea de edad avanzada, puede pro‑ducir un individuo adulto normal, con telómeros más largos que los del individuo original(18). Esto significa que en los oocitos enucleados existen fac‑tores que permiten reajustar el reloj biológico y que eventualmente estos factores podrían emplearse en células normales senescentes y rejuvenecerlas, sin necesidad de recurrir a una recombinación duran‑te la meiosis (que es otra forma de modificar le re‑loj presente en los cromosomas).

ejercicio

Dentro de las estrategias de prevención y manejo de problemas de salud en los adultos mayores, quizás la más exitosa sea el ejercicio. El ejercicio beneficia a todos los sistemas del organismo(19). Sin embar‑go, son menos conocidos los efectos que produce en el sistema nervioso. Ellos van desde un mejor rendimiento en pruebas neuropsicológicas, menor incidencia de deterioro cognitivo y cuadros depre‑sivos, mejor rendimiento en pruebas cognitivas en animales de experimentación como aprendizaje y memoria, y efectos intrínsecos en el sistema ner‑vioso central. Entre ellos tenemos el aumento de la actividad en el hipocampo, la activación de factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), esti‑mulación de la plasticidad neuronal, cambios elec‑troencéfalograficos que revelan mayor actividad cerebral en diferentes áreas de la corteza cerebral, mayor desarrollo de áreas corticales objetivado por resonancia nuclear magnética, y otros(20,21).

conclusión

El envejecimiento es un proceso complejo, cuya comprensión está siendo sustentada por estudios en procesos muy diversos que se observan en aspectos genéticos, metabólicos, hormonales y aún funcionales (como lo son los relacionados con el ejercicio y la cognición). En diversos casos ya es posible atisbar la aplicación práctica de algunos de ellos en diversos problemas de la salud.


tabla 1. procesos biológicos que participan en el envejecimiento y sus potenciales modificaciones

posible modificación

Bloqueo de actividad telomérica en células Tumorales.

Activación de telomerasa en células humanas para mantener la vitalidad de diferentes tejidos.

Proteínas de senescencia celular: podrían limitar la replicación de células indeseables. Por ejemplo, células tumorales.

Se podrían activar telomerasas para mantener tejidos vitales.

Aumentar la expresión de factores de transcripción para obtener tejidos maduros plenamente funcionantes.

Conocer los mecanismos que regulan la apoptosis permitiría mejorar la conservación de tejidos útiles.

Reducir los efectos del daño oxidativo en ADN, proteínas y lípidos, al reducir el aporte calórico.

Desarrollar sistemas que reproduzcan el efecto de la restricción calórica sin que ésta deba ser llevada a cabo efectivamente.

Se pueden conocer señales metabólicas aisladas que modulen los procesos del envejecimiento, consiguiendo efectos de modulación en ellos.

Mantener la fluidez de las membranas celulares y contribuir a la transmisión de señales de sus sistemas de receptores, aportando mayor cantidad de ácidos grasos insaturados.

Conocer y manipular cambios en la regulación genética que permitan modular las isoformas más eficientes que participan en procesos enzimáticos.

Conocer los mecanismos de stress oxidativo para evitar la producción de radicales libres, y administrar alimentos que permitan mejorar la eliminación de ellos.

Descubrir y utilizar productos que eviten la glicación y mejoren la función de las proteínas afectadas.

Modular la actividad de las enzimas asociadas, permitiría intervenir diferentes procesos del envejecimiento.

Modular la producción de hormonas puede modificar la longitud del ciclo vital.

Determinar los factores que permiten reajustar el reloj biológico, presentes en las estructuras extranucleares de la célula, y emplearlas en células envejecidas.

Permite mejorar la función de prácticamente todos los sitemas. En el sistema nervioso central participa en cambios neuronales que mejoran la cognición y la producción de factores de crecimiento neural.

proceso

Acortamiento de los telómeros

Replicación celular

Diferenciación celular

Apoptosis

Restricción calórica

Señales metabólicas

Función de membranas

Otros mecanismos bioquímicos participantes en el envejecimiento

Stress oxidativo y tasa metabólica

Glicación

Respuesta celular al stress

Control hormonal

Clonación

Ejercicio


referencias

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correspondenciaDr. Rafael Jara LópezSección de Geriatría, Departamento de MedicinaHospital Clínico Universidad de ChileSantos Dumont 999, Independencia, SantiagoFono: 978 8546Fax: 735 5826E-mail: [email protected]

291

introducción

Frente a la interrogante muchas veces planteada por colegas de otras especialidades en relación a

por qué debe existir una atención diferente para las personas de edad avanzada a través de una especia‑lidad médica distinta, si hasta ahora, los mayores se han manejado perfectamente sin la Geriatría, se intentará a continuación dar algunas razones que justifiquen y respondan dicha inquietud.

razones demográficas

Las sociedades de países llamados desarrollados vivieron durante las últimas décadas del siglo XX el fenómeno demográfico y social, que hasta en‑tonces nunca había ocurrido en la humanidad: el envejecimiento de la población. La considerable disminución de las tasas de mortalidad infantil, el control de las tasas de fecundidad y mortalidad en todas las edades, generaron la llamada transición

demográfica, vale decir, el proceso gradual de en‑vejecimiento. Esta realidad del primer mundo se está manifestando en los países en vías de desa‑rrollo y por cierto, en Chile. Sin embargo, el pro‑ceso tiene importantes matices, pues la velocidad del cambio ha sido mucho mayor y en un contex‑to de desigualdad social y de pobreza, lo que está ocasionando un problema de grandes dimensiones socioeconómicas.

La evolución demográfica de Chile ha progresado a un perfil de país desarrollado. La deformación de la pirámide poblacional es cada vez más notoria en nuestra distribución poblacional (Tabla 1). La tasa de natalidad ha experimentado una notable baja hasta situarse en 2002 en el 8,5 por mil. (Tabla 2). La tasa de mortalidad se encuentra en el 5,3 por mil(1), debido fundamentalmente al progresivo bienestar y progreso social. Por lo tanto, el crecimiento natural de la población es del 1%, lo que lo convierte en uno de los países con el crecimiento poblacional


La atención diferenciada de salud del ancianoVíctor Hugo Carrasco M.

Sección Geriatría, HCUCh.

The world’s population is aging, leading to demographic phenomena hitherto unknown and indeed, different needs for health care, the hitherto prevailing system. Geriatrics is the medical specialty that focuses on overall health care of the elderly, including clinical, mental, social and functional. In Chile is a new discipline, with little more than a decade as a specialty college. His reason for being is that the elderly get sick in a different way, because the manifestations or symptoms of the disease, often have no direct relationship with the organ affected. Moreover, the pathological process may compromise the patient’s autonomy, which often significantly change their future and that of his family. Geriatrics, through a diagnostic procedure and the resulting multidimensional intervention by an interdisciplinary team with varying levels of care, has been shown to improve prognosis and quality of life of many elderly.

SUMMARY


EDAD

80+

75-79

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

5-9

0-4

HOMBRES MUJERES

% Población6,0 4,0 2,0 0,0 2,0 4,0 6,0

Censo 2002EDAD

80+

75-79

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

5-9

0-4

HOMBRES MUJERES

% Población6,0 4,0 2,0 0,0 2,0 4,0 6,0

Proyección 2050

tabla 1: chile. distribución porcentual de la población por sexo, según grupos quinquenales de edad. censo 2002 y estimada al 2050

tabla 2: chile. evolución de la esperanza de vida al nacer por sexo y la mortalidad infantil observadas, según períodos. 1950 - 2005

más bajo de América Latina junto con Argentina, Cuba y Uruguay. La pirámide de población ha evolucionado consecuentemente desde un perfil piramidal (mucha población joven y poca población vieja) a un perfil campaniforme con su base más estrecha, lo que significa un incremento notable

de la población adulta con una media de edad por sobre los 30 años. En 2002, la tasa de personas mayores a 60 años fue del 11,4%(2), cifra superior al 9,8% de 1992. Las proyecciones indican que en 2.010 esta cifra alcance al 13% de la población total(3). En Chile había en 2002 1.717.223 personas

período esperanza de vida al nacer (en años) mortalidad infantil total hombres mujeres (por mil nacidos vivos)

1952-1953 54.85 52.95 56.83 120.3 1950-1955 54.80 52.91 56.77 120.3 1955-1960 56.20 53.81 58.69 118.31960-1961 57.07 54.35 59.90 117.1 1960-1965 58.05 55.27 60.95 109.0 1965-1970 60.64 57.64 63.75 89.21969-1970 61.53 58.5 64.68 82.4 1970-1975 63.57 60.46 66.8 68.6 1975-1980 67.19 63.94 70.57 45.21980-1985 70.7 67.38 74.16 23.7 1985-1990 72.68 69.59 75.89 18.41991-1992 74.26 71.37 77.27 14.3 1990-1995 74.34 71.45 77.35 14.1 1995-2000 75.71 72.75 78.78 11.52001-2002 77.08 74.37 80.40 8.5 2000-2005* 77.74 74.8 80.80 8.0

* Obtenidas por interpolación entre las tablas 2001-2002 y la tabla límite con esperanzas de vida al nacer de 8.0 para hombres y mujeres.


de 60 años o más y se estima que el año 2025 estas personas aumentarán a 3.666.275 y representarán el 20,4% de la población. Dicho de otro modo, 1/5 de la población será adulto mayor, con todas las consecuencias que esto implica. Se estima que en 2050 la expectativa de vida al nacer superará los 79 años en los hombres y los 85 años, en las mujeres (Tabla 3). Además, los mayores de 80 años, se duplicarán en ese período.

Se podría afirmar entonces, que una primera ra‑zón que justifica la atención especializada para los ancianos, es que hay y habrá muchas personas de edad avanzada en nuestro país.

razones sanitarias

Sin embargo, la razón numérica no es única ni su‑ficiente. Lo servicios de salud deben proveer pres‑taciones de salud a este creciente grupo etáreo con los costos que ello implica.

Uno de los estereotipos más extendidos sobre los ancianos es el que hace referencia a los viejos como usuarios excesivos, abusivos de las prestaciones que el sistema de salud les ofrece. Sin embargo, los ancianos utilizan el sistema sanitario más co‑rrectamente(4) que la población adulta. De hecho, el problema que se encuentra habitualmente en los

ancianos es el infratratamiento y el tratamiento in‑adecuado. Valgan, con afán puramente ilustrativo, algunos ejemplos: sólo una de cada cinco mujeres recibe tratamiento con alguna forma de terapia de sustitución hormonal tras la menopausia(5); sólo una de cada diez ancianas recibe tratamiento pro‑filáctico con vitamina D y calcio(6) para prevenir las fracturas; uno de cada tres pacientes mayores de 85 años con dolor diario por cáncer no recibe tratamiento analgésico alguno(7); sólo uno de cada dos ancianos diagnosticados de depresión mayor recibe tratamiento antidepresivo(8,9).

Respecto a la sobreutilización, es cierto que los an‑cianos acuden con más frecuencia a las consultas de los médicos e ingresan con más frecuencia en los hospitales que la población adulta, y si es así, la explicación pasa en buena parte, por la falta de capacidad y capacitación del sistema de salud para solucionar sus problemas o encausarlos ade‑cuadamente, debido al abordaje tradicional de una atención especializada por cada órgano enfermo, y también es una manifestación de la insuficiencia de alternativas sociales, recreativas y culturales, que permitan ocupar satisfactoriamente el abundan‑te tiempo libre del que muchas veces dispone este grupo de edad. Además hay algo indiscutible y es que simplemente hay más personas de edad avanza‑da y es en esta etapa de la vida donde se acumulan las enfermedades y éstas sufren frecuentes reagudi‑zaciones. En el caso de los ingresos hospitalarios, la tendencia, así como la explicación, es similar: se alcanzan edades más avanzadas y las enfermeda‑des crónicas se tratan mejor. La resultante es que hay más enfermos ancianos y además, tardan más tiempo en morirse, manteniendo durante períodos más prolongados la situación de enfermo, muchos de ellos con una razonable calidad de vida. En un estudio realizado en Gran Bretaña se ha encontra‑do que más del 50% de los ancianos que viven en el medio comunitario con alguna incapacidad, in‑gresan en un hospital de agudos, casi por regla a un servicio o unidad de geriatría, al menos una vez a

tabla 3: chile. hipótesis de evolución de la esperanza de vida al nacer por sexo, según

quinquenios. 2000 – 2050

período esperanza de vida al nacer (en años) hombres mujeres diferencial

2000 - 2005 74.80 80.80 6.002005 - 2010 75.49 81.53 6.042010 - 2015 76.12 82.20 6.082015 - 2020 76.68 82.81 6.132020 - 2025 77.19 83.36 6.172025 - 2030 77.64 83.86 6.222030 - 2035 78.04 84.31 6.272035 - 2040 78.40 84.71 6.312040 - 2045 78.72 85.08 6.362045 - 2050 79.00 85.40 6.40


lo largo de un peróodo de dos años(10,11). Es decir, los enfermos ancianos con enfermedades crónicas se mantienen en el medio comunitario, en sus vi‑viendas, pero utilizando las infraestructuras pen‑sadas inicialmente para enfermos agudos. Esto en ningún caso significa que utilicen incorrectamente los hospitales de agudos, sino que los ancianos con enfermedades crónicas y discapacitantes necesitan de los servicios que se proveen en los hospitales de agudos con mucha frecuencia al sufrir reagudiza‑ciones o complicaciones de dichos procesos cró‑nicos. Es decir, aunque es cierto que los ancianos usan con más frecuencia los servicios sanitarios, es porque lo necesitan. Por tanto, facilitarles el acceso y la disponibilidad a estos servicios es un imperati‑vo ético de las sociedades modernas. Especialmente si tenemos en consideración que, por primera vez, existen datos que parecen indicar que las tasas de discapacidad están disminuyendo en las sociedades occidentales(12,13), lo que hará aumentar aún más la necesidad de recursos de atención a personas ancia‑nas con enfermedad aguda. Este fenómeno puede deberse a actividades preventivas en etapas preco‑ces de la existencia o al cambio en los estilos de vida hacia hábitos más saludables, pero no puede descartarse que la mejoría en las condiciones de atención sanitaria a los ancianos también haya con‑tribuido a esta disminución observada en las tasas de discapacidad. No es de esperar que cambios en los estilos de vida produzcan cambios en períodos cortos de tiempo, pero sí es posible que lo consigan intervenciones más directas como una asistencia sa‑nitaria más adaptada y dirigida a las necesidades de salud de los ancianos, como la que se ha desarrolla‑do en las tres últimas décadas en Estados Unidos y algunos países europeos como Reino Unido, Italia y España. Es decir, la implementación de Servicios de Geriatría en hospitales generales.

Por el contrario, también en la utilización de los servicios de salud, el problema fundamental en los ancianos es la infrautilización y de modo especial, en los sistemas sanitarios organizados según el

modelo del sistema nacional de servicios de salud chileno.

Buscar soluciones alternativas al abordaje clásico no tiene por qué ser malo, sino que puede incluso ser una necesidad. Además reúnen una caracterís‑tica común: ser a priori más baratas. Entre estas alternativas pueden mencionarse la hospitalización a domicilio, la asistencia a domicilio social y de salud, los centros de día, los hospitales de día, las residencias de diversos tipos, los equipos de sopor‑te y atención domiciliaria, etc.

razones biomédicas

La medicina tradicional ha tenido como paradig‑ma de su funcionamiento a lo largo de los dos últi‑mos siglos la curación del paciente, la preservación de la salud y la lucha, o al menos el retraso, de la muerte. Frente a este paradigma, en la medi‑cina geriátrica surge como objetivo primordial el mantenimiento de la función y de la calidad de vida. Parafraseando el manipulado eslogan, el pa‑radigma se aleja progresivamente del objetivo de dar años a la vida para acercarse al de dar vida a los años. Este fenómeno es el lógico colofón de dos hechos fundamentales que se han producido en las sociedades desarrolladas y que se producirán en los próximos, pocos, años en el resto del mundo: 1) la expectativa de vida media está ya muy cerca de la máxima expectativa de vida media biológicamente plausible y 2) los modos de enfermar se han mo‑dificado.

Como ya señalaron Lohman(14) y colaboradores en un estudio publicado en Nature a principios de la década de los 90, lo que ellos denominaban “años de vida potencialmente ganables” (la diferencia entre la máxima expectativa media de vida y la expectativa media de vida observada) sería en el año 2000 prácticamente de cero. La escasa diferencia hasta el cero se debería al pequeño porcentaje de muertes evitables en edades tempranas (mortalidad


perinatal en grandes malformados, enfermedades neoplásicas en la infancia y etapas precoces de la edad adulta, infarto de miocardio en menores de 55‑60 años y accidentes). Todas estas causas representan un porcentaje de la mortalidad de poca relevancia en las poblaciones desarrolladas donde afortunadamente el grueso de la mortalidad se produce entre la población anciana. Como señalan los propios autores del trabajo y llevando el razonamiento a lo absurdo, podremos modificar la causa de la muerte, pero no el hecho de la muerte en sí misma ni retrasar el momento en que ésta se produzca.

Por tanto, si como grupo poblacional hemos alcan‑zado la máxima potencialidad de vida que la bio‑logía nos permite o nos encontramos muy próxi‑mos a ella, no tiene sentido plantear el objetivo de la atención sanitaria dentro del dualismo vida/muerte. Ni por consiguiente, medir las interven‑ciones en salud en términos de mortalidad. De este modo, se está dando respuesta o incluso no‑res‑puesta, a problemas modernos con soluciones que parten de planteamientos antiguos. Pero además el envejecimiento se acompaña, por definición, de un aumento de la fragilidad biológica, psicológi‑ca y social, de una menor capacidad de respuesta a las modificaciones del medio que nos rodea, lo que algunos autores han venido en denominar ho‑meoestenosis(15,16). El envejecimiento se acompaña de una pérdida de la masa ósea que predispone a la osteoporosis y a la fractura de cadera; de una elevación de la presión arterial que predispone a la cardiopatía isquémica y los accidentes cerebro‑vasculares; de la aparición de resistencia periférica a la insulina que junto a otros factores, facilita el desarrollo de diabetes; de alteraciones en el siste‑ma inmune que predisponen a padecer infeccio‑nes, enfermedades autoinmunes y algunos tipos de tumores, etc. Pero el envejecimiento también se acompaña de pérdidas psicológicas (memoria, fluidez, rapidez mental) y cambios sociales (jubila‑ción, fallecimiento de familiares y amigos, pérdida

de las redes de apoyo social) que modulan y con‑dicionan las manifestaciones de la enfermedad y su pronóstico. En general, y con todas los matices, el anciano enfermo plantea tantas peculiaridades que ni los abordajes (procedimientos diagnósticos o terapéuticos) de uso habitual en los adultos no ancianos ni los profesionales (escasamente prepa‑rados y entrenados para atenderlos) son capaces de dar respuesta, ni por aproximación, a las ne‑cesidades de salud que plantean los ancianos. Lo que compromete aún más el futuro del sistema de salud si no se emprenden reformas sustantivas, ya que las proyecciones demográficas preveen que el grupo de población que más va a aumentar en va‑lores absolutos y relativos es el de los llamados muy viejos (mayores de 75‑80 años).

A esta mayor complejidad, que obliga a diseñar políticas de prevención y asistencia más globales, se añade otra peculiaridad: la frecuencia con que convergen varios factores de riesgo, varias noxas potenciales y varias enfermedades en el mismo anciano. Es este otro de los hechos que pone de manifiesto la obsolescencia del modelo de atención planteado por la medicina tradicional. Pierde senti‑do el abordaje tradicional basado en “un enfermo, un sólo órgano enfermo, una sola enfermedad” que, por ejemplo, propició el nacimiento de gran parte de las especialidades médicas. Es por ello que dichas especialidades médicas están orientadas ha‑cia un órgano o sistema, mientras que el enfermo moderno, presenta dolencias originadas en varios órganos y sistemas a la vez y cuya evolución y pro‑nóstico vienen condicionados y matizados por fac‑tores sociales, funcionales y mentales.

Con ser todo ello relevante, el principal factor di‑ferencial de la enfermedad en el anciano es el im‑pacto que ésta tiene sobre la función. La función se ha convertido en los últimos años en el mejor detector de enfermedad, en el principal factor pro‑ductivo y en el principal objetivo terapéutico de la geriatría. Bien entendido, como ya se apuntó con


anterioridad, que aunque la pérdida de la función se origina de manera prioritaria por la conjunción de enfermedades y manifestaciones deletéreas del propio proceso de envejecimiento, viene matizada por condicionantes psicológicos y variables socia‑les que habrá que considerar en conjunto en cada sujeto.

cómo eValuar al paciente anciano: la técnica de la geriatría

La mayor complejidad del paciente anciano hace que su evaluación presente peculiaridades que la diferencian de la evaluación convencional, tradi‑cional del resto de las disciplinas médicas. En lo que el Dr. Salgado Alba(17) ha denominado “diag‑nóstico cuádruple dinámico”, la evaluación debe abarcar cuatro grandes aspectos:

a) La valoración clínica (biomédica).

b) La valoración funcional global.

c) La valoración de las funciones mentales, con particular referencia a lo cognitivo y afectivo.

d) La valoración social.

Todas ellas habrán de ser cuantificadas en su con‑junto por el especialista en geriatría para trazar un plan diagnóstico y terapéutico en el sentido más amplio del término, plan diagnóstico y terapéu‑tico que tendrá que tomar en consideración los cuatro ejes del diagnóstico con el fin de intervenir sobre los aspectos de cada uno de ellos sobre los que se deba y pueda intervenir. Es por eso que no es concebible el trabajo de un geriatra en soledad profesional. El geriatra es un profesional entrenado para trabajar en equipo, para integrar la informa‑ción que él mismo es capaz de captar con la que le aportan otros profesionales y para diseñar una estrategia diagnóstica y terapéutica global para el paciente en la que participan activamente y se in‑volucran el resto de profesionales del equipo.

De lo expuesto hasta ahora ha quedado de mani‑fiesto la extraordinaria relevancia que la función tiene en lo relativo a la salud y el bienestar de los ancianos. Este concepto función ¿puede cuantifi‑carse? ¿puede medirse? ¿puede hacerse abordable por las ciencias experimentales? Ya hemos hecho mención a que según S. Katz, la mejora de la cali‑dad de vida es el objetivo en el tratamiento de las enfermedades crónicas. Es decir, la función pue‑de medirse y los datos obtenidos de esa valoración funcional aportan información relevante desde un punto de vista pronóstico y terapéutico. Estas afirmaciones las realizó su autor a principios de la década de los ochenta, desde entonces han pasado casi treinta años.

Los instrumentos disponibles para medir la fun‑ción son hoy día muy abundantes, pero como ocurre en otros campos, los más utilizados siguen siendo los que se diseñaron inicialmente y que se comentarán un poco más adelante. Antes de entrar en esta descripción algo más pormenorizada de di‑chos instrumentos, quizá sea útil una breve expli‑cación respecto a las bases sobre las que dichas es‑calas de función se confeccionaron (especialmente las que miden función global). Estas escalas, en un principio, no fueron sino una manera de evaluar las necesidades de ayuda que los pacientes necesi‑taban. Es decir, se evalúa la función no de manera directa, sino a través de las consecuencias que su pérdida comporta: se mide el grado de pérdida de la autonomía, el grado de dependencia. Esta de‑pendencia puede a su vez afectar a varios niveles de relación de la persona: desde el nivel más básico (que engloba a lo que se ha denominado autocui‑dado y que se refiere a las actividades imprescin‑dibles para el cuidado personal), pasando por un nivel de complejidad intermedio (que engloba las actividades mínimas necesarias para mantener una vida de relación social suficiente) hasta alcanzar el más avanzado o sofisticado (que abarcaría activi‑dades como la realización autónoma de viajes, ac‑tividades financieras complejas, etc.). Cada uno de


estos niveles se corresponde con las actividades bá‑sicas, instrumentales y avanzadas de la vida diaria, respectivamente.

Algunos clásicos de la geriatría han basado en la dependencia o independencia para estas activida‑des su diseño de la organización de la atención ge‑riátrica. Quizás el más conocido de estos esquemas es el que establece la existencia de círculos concén‑tricos de actividades que van desde las avanzadas (círculo más externo) a las más básicas (círculo in‑terior). De la dependencia o independencia para estas actividades se derivarían las necesidades de asistencia desde la simple supervisión informal para el círculo externo a la necesidad de cuidados formales para el círculo más interior. Esta concep‑ción gráfica permite además visualizar fácilmen‑te algunos de los errores que se suelen cometer al planificar los cuidados de los ancianos. Por citar sólo algunos de ellos, la tendencia a globalizar las necesidades de los ancianos y a mezclar y confun‑dir en un peligroso totum revolutum lo sanitario y lo social, el cuidado formal con el informal, el an‑ciano sano con el anciano enfermo y a éste con el anciano frágil. Este esquema, pone además énfasis en otro de los conceptos básicos en geriatría y del que se deriva la necesidad (no la conveniencia o la preferencia, sino la necesidad) de los cuidados con‑tinuados y los niveles asistenciales. Las necesidades de atención no son estáticas, sino claramente diná‑micas, porque también la dependencia y el grado de la misma (que son quienes finalmente marcan las necesidades) son conceptos dinámicos. Lo que puede ser suficiente para un anciano puede ser cla‑ramente insuficiente para otro anciano o para el mismo anciano en otro momento o en otras cir‑cunstancias. De ahí la justificación teórica de los cuidados continuados y de los niveles asistenciales en geriatría y que ha sido ampliamente avalada por la evidencia experimental, como se puede ver en la literatura de primer nivel(18‑21). Una de las pro‑piedades principales de estas actividades de la vida diaria es la relación jerárquica que mantienen en‑

tre ellas. Aunque recientemente puesto en duda, aún puede afirmarse que las actividades de la vida diaria se pierden de manera jerárquica. Primero se pierden las avanzadas, luego las instrumentales y, por último, las básicas. Es cierto que en fases de transición puede coexistir la pérdida de alguna ac‑tividad básica con la conservación de alguna ins‑trumental, pero esto es la excepción y no la norma y, en cualquier caso, esta situación es transitoria. El hecho de que las actividades guarden una relación jerárquica tiene implicaciones prácticas: ser depen‑diente para una actividad básica confiere un peor pronóstico que serlo para una instrumental. Las necesidades de ayuda serán superiores en aquellos sujetos con dependencia para actividades básicas y si detectamos dependencia en actividades básicas, no tiene ningún sentido evaluar las avanzadas y poco sentido evaluar las instrumentales, con la sal‑vedad antes citada.

Cabe decir que cada uno de estos niveles se estruc‑tura alrededor de una serie de actividades concre‑tas y que las distintas escalas que se utilizan para evaluar el grado de dependencia para cada uno de ellos, se han validado conteniendo unos ítems con‑cretos.

Como ya se ha repetido, la severidad de la depen‑dencia causada por una enfermedad con un grado concreto de afectación varía en relación con otros componentes que condicionan dicha dependencia y que abarcan desde el grado de aceptación de la enfermedad por parte del paciente, hasta la exis‑tencia de barreras arquitectónicas. No poder bajar escaleras puede hacer a un anciano, que vive en un tercer piso sin ascensor, dependiente para todas las AIVD (actividades instrumentales de la vida via‑ria) y sólo modificar mínimamente su autonomía en algunas de las actividades avanzadas si vive en un primer piso.

En segundo lugar, de manera separada, se efectúa una evaluación de la esfera mental centrada en


tabla 4. test minimental o Mini-Mental State Examination (mmse)

orientación

Qué día de la semana es hoy, cuál es la fecha de hoy,en qué mes estamos, en qué estación del año estamos. 5

Qué dirección es ésta, en qué país, en qué ciudad, cuáles son 2 calles principales cerca de aquí, en qué piso. 5

registro

Nombrar tres objetos lentamente árbol, mesa, avión 3

atención y cálculo

Reste 7 a 100, continúe restando 7 hasta que le diga. 93 86 79 72 65 5

Ahora voy a decir un número de 5 dígitos, repita los dígitos al revés.

memoria

Cuál eran los 3 objetos que le pedí recordara. árbol, mesa, avión 3

lenguaje

Mostrar un lápiz y un reloj, preguntar sus respectivos nombres. 2

Repetir “tres perros en un trigal”. 1

Tome el papel con ambas manos, dóblelo por la mitad y colóquelo en sus rodillas. 3

Lea y obedezca lo siguiente: “CIERRE LOS OJOS”. 1

Escriba una oración. 1

Copie este dibujo. 1

Puntuación total: 30

lo cognitivo y afectivo. ¿Es porque la función mental no interviene en la función global? Más bien es al contrario. De hecho, hay personas con un excelente estado de salud físico, pero un mal estado funcional global por una deficiente situación mental (por ejemplo, los enfermos con demencia en estado leve e incluso moderado). Pero también se puede tener una alteración del estado afectivo (por ejemplo, un trastorno depresivo de intensidad moderada) sin que se modifique la situación funcional global. Esta disparidad entre lo mental y lo funcional no se da en el terreno de la función física, donde su afectación sí guarda

mayor paralelismo con el nivel de autonomía que puede mantener un sujeto. En caso de que la valoración hubiera de hacerse en lugares especiales (por ejemplo, centros o unidades de rehabilitación) en la que lo físico cobra una mayor relevancia, es claro que habrá de evaluarse de manera separada este aspecto particular de la función global, para lo que también existen escalas específicas.

¿Cuáles son los instrumentos de valoración con‑cretos para cada uno de los cuatro ejes que com‑ponen el diagnóstico en geriatría? Siguiendo el mismo orden en que se enunciaron, empezaremos

Punto de corte para lo anormal: 24.


por el diagnóstico clínico. Quizá sea éste, junto a la medición de la función, el componente fun‑damental de la valoración. Pero de manera sor‑prendente, es muy escasa la elaboración teórica y práctica que se ha realizado sobre este aspecto. Son pocas las enfermedades o síndromes para los que existe una gradación cuantificable y repro‑ducible de gravedad y no está muy depurado el significado pronóstico de las mismas. Además, la práctica clínica en el anciano presenta muchas peculiaridades que van desde las técnicas de reco‑gida de la información a la valoración semiológica de los mismos, la repercusión de cada una de las enfermedades sobre los síntomas y la función, la importancia de la yatrogenia etc., que aunque por sí solas justificarían un texto completo, quedan fuera del objetivo de este análisis.

Para la valoración de la función global cabe utili‑zar dos escalas para las ABVD (actividades básicas de la vida diaria) y una para las AIVD (activi‑dades instrumentales de la vida diaria). Para las ABVD, la más utilizada en el mundo es el índice de ABVD de Katz(22), bien en su versión original o en alguna de sus adaptaciones posteriores, y la escala de Barthel(23). En el caso de las actividades instrumentales, la escala más extendida es la de Lawton y Brody(24).

Para la valoración de la función cognitiva, el cues‑tionario de más amplio uso es el Minimental de Folstein, validado en Chile, (Tabla 4)(25) y tam‑bién el test de Pfeiffer (Short Portable Mental Sta-tus Questionaire ‑ SPMSQ) (Tabla 5)(26), aunque existen otros más especializados, pero que exigen mayor tiempo para pasarlos.

Existen tres versiones (normal y abreviadas, de 30, 15 y 5 preguntas respectivamente) de la es‑cala de Yesavage (Tabla 6)(27), también conocida como Escala de Depresión Geriátrica o GDS (Geriatric Depression Scale, a no confundir con la escala de Reisberg para la valoración global de

deterioro en los pacientes con demencia) que es el principal instrumento de valoración del estado del humor. Finalmente, la valoración social está

0-2 errores: normal. 3-4 errores: deterioro leve. 5-7 errores: deterioro moderado. 8-10 errores: deterioro grave.

tabla 5. test de pfeiffer

¿Cuál es la fecha de hoy?

¿Qué día de la semana es hoy?

¿Cuál es el nombre de este sitio?

¿Cuál e su número de teléfono?

¿Cuál es su dirección? (solo si no tiene teléfono)

¿Qué edad tiene?

¿Cuándo nació?

¿Cómo se llama el Presidente de Chile?

¿Cómo se llama el anterior Presidente?

¿Cuál es el primer apellido de su madre?

Reste de tres en tres desde veinte

tabla 6. escala de depresión geriátrica yesaVage

ESCALA DE DEPRESION GERIATRICA (GDS - 15)

Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Edad . . . . . Fecha: . . . . . . . . . . .

1. ¿Está usted satisfecho con su vida? . . . . . . . . . . . . . . . . . . SI / no2. ¿Ha abandonado usted muchos intereses y actividades? . . . si / NO3. ¿Siente usted que su vida está vacía? . . . . . . . . . . . . . . . . . si / NO4. ¿Se siente usted frecuentemente aburrido? . . . . . . . . . . . . si / NO5. ¿Está usted de buen humor la mayoría del tiempo? . . . . . . . SI / no6. ¿Tiene miedo a que le vaya a pasar algo malo? . . . . . . . . . . si / NO7. ¿Se siente usted feliz la mayoría del tiempo?. . . . . . . . . . . . SI / no8. ¿Se siente usted a menudo impotente? . . . . . . . . . . . . . . . si / no9. ¿Prefiere usted quedarse en el cuarto en vez de salir? . . . . si / NO10. ¿Cree que tiene más problemas de memoria que los demás? . . . si / NO11. ¿Cree usted que es maravilloso estar viviendo? . . . . . . . . SI / no12. ¿Es difícil para usted empezar proyectos nuevos? . . . . . . . si / NO13. ¿Se siente usted lleno de energía? . . . . . . . . . . . . . . . . . . SI / no14. ¿Se siente usted sin esperanza? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . si / NO15. ¿Cree que los demás tienen más suerte que usted? . . . . . si / NO

total subrayados . . . . . . .

Punto de corte: 5 respuestas subrayadas sugieren posible presencia de depresión.


menos estructurada, aunque en Chile está tenien‑do bastante difusión la denominada Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional ‑ CA‑SEN, pero no es un instrumento exclusivo de las personas de edad avanzada.

Evidentemente esta breve enumeración de las escalas de uso más frecuente no es en ningún

caso exhaustiva, no excluye la utilización de otras escalas en medios concretos o pacientes concretos, ni excluye la evaluación abierta (no estructurada) de los aspectos que se consideren oportunos para una mejor valoración geriátrica integral.

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correspondenciaDr. Víctor Hugo Carrasco MezaSección Geriatría, Departamento de MedicinaHospital Clínico universidad de ChileSantos Dumont 999, Independencia, SantiagoFono: 978 8546Fax: 735 5862E-mail: [email protected]

302

introducción

Sarcopenia es un término referido a la pérdida de masa muscular que ocurre con el envejeci‑

miento(1). Dicha pérdida de masa muscular y fuer‑za lleva aparejado una serie de cambios estructura‑les y funcionales a nivel muscular como es el caso de infiltración grasa, denominando a la sarcopenia, como mioesteatosis del envejecimiento, donde en‑contramos mantención de masa, pero no de fuer‑za. Por lo tanto, el primer concepto a considerar es que la sarcopenia no sólo puede alterar la masa muscular, sino también la fuerza, contribuyendo con ello a la aparición de fragilidad. La pérdida de masa muscular aumenta un 2% por año pasado los 50 años(2). La prevalencia de sarcopenia es alrede‑dor de 25% en individuos bajo 70 años y 40% de aquellos de 80 o más años(3).

La sarcopenia representa un factor de riesgo de fra‑gilidad, pérdida de independencia y discapacidad física(4), relacionándose con múltiples comorbili‑dades en ancianos como caídas, declive funcional, osteoporosis, alteración de la termorregulación e intolerancia a la glucosa(5,6) e incluso es un pre‑dictor de discapacidad y mortalidad por todas las causas en avanzada edad. La pérdida de movilidad resultante de la pérdida muscular predice mayor discapacidad física y mortalidad, asociada a una peor calidad de vida, mayor soporte social y de cuidados de salud. El impacto económico de la sar‑copenia es inmenso, por lo que el reconocimiento y estudio de las condicionantes que llevan a la de‑bilidad muscular y la discapacidad física en la edad avanzada, representan a la fecha una alta prioridad de salud pública(7).


Sarcopenia en la pérdida funcional: rol del ejercicio

Sarcopenia is refers to the gradual decline in muscle mass and quality noted with advancing age, but is not only present in that’s condition. In the last time appear new names proposal how myoestheatosis of the aging in reference at changes in the fat composition of the mass muscle. Factors implicated in the etiology of sarcopenia include decreased physical activity, malnutrition, increase inflammatory activity, oxidative stress and abnormalities in the hormonal and the vitamin axes and others. There is growing evidence linking sarcopenia to the frailty and functional disability, falls, decreased bone density, glucose intolerance contributes significantly to the morbidity, decrease in quality of life, and health care cost in the elderly. Exercise has been shown to increase strength, aerobic capacity, and muscle protein synthesis, in both young and older people, however, exercise does not reverse all age – related changes, but is a strong tool for maintain the autonomy. In special of the strength and resistence together with adequate nutritional state.

SUMMARY

Juan Carlos Molina Y.Sección Geriatría, HCUCh.


cambios anatomofuncionales

La mayoría de los datos que hacen referencia a los cambios musculares que se producen con la edad, derivan de estudios transversales. Estos trabajos in‑dican cómo la potencia muscular tiende a alcanzar su nivel máximo entre la segunda y tercera década de la vida, permaneciendo en el mismo nivel hasta los 45‑50 años en los varones. Entonces empieza a ocurrir una pérdida gradual a un ritmo de aproxi‑madamente un 12‑15% por década hasta la octava década(8,9). Los pocos estudios longitudinales que existen sobre este tema muestran todavía una ma‑yor pérdida de potencia muscular con la edad(10,11). La potencia muscular cae entre un 9‑27% después de 5 años, 10‑22% después de 7 años y un 25‑35% tras 11 años de seguimiento de ancianos de ambos sexos.

fisiopatología

La pérdida de masa y potencia muscular que ocu‑rre durante el envejecimiento no puede explicarse únicamente por una disminución de la actividad física. Es el resultado de la interacción de varios factores. Esquemáticamente podríamos resumirlos en:

• Factores del sistema nervioso central: con‑forme se cumplen años se van perdiendo uni‑dades motoras alfa de la médula espinal, lo que provoca atrofia muscular.

• Factoresmusculares:con la edad se produce una pérdida de la fuerza muscular que pueden desarrollar las fibras musculares (calidad mus‑cular) y además un descenso en el número de células musculares (masa muscular).

• Factores humorales: con el envejecimiento descienden los niveles de hormonas anaboli‑zantes, como la GH, testosterona y estrógenos, lo que provoca una disminución de su efecto trófico que a su vez produce atrofia muscular.

Además frecuentemente con la edad existe un estado de inflamación subclínica que hace au‑mentar los niveles de interleukina 1 beta, factor de necrosis tumoral (TNF) e interleukina 6, provocando pérdida de aminoácidos por parte del músculo. Se ha realizado investigación que ha involucrado en la aparición de sarcopenia con niveles séricos bajos de 25 hidroxivitami‑na D y niveles elevados de parathormona(12). El déficit de vitamina D es muy frecuente en an‑cianos y puede estar relacionado con la pérdida de masa y de fuerza muscular. Sin embargo, los estudios con suplementación de vitamina D han sido más focalizados hacia su efecto sobre la masa ósea. Sobre la masa muscular se pueden deducir algunas mejorías en algunos estudios que han evaluado la tasa de caídas en ancianos suplementados en vitaminas D, menores que en ancianos no suplementados. Así, parece que la vitamina D podría tener un papel en la preven‑ción de las caídas a través de una mejoría en el equilibrio. La fuerza muscular, la velocidad de la marcha y la aparición de nuevas caídas se evaluaron en Frailty intervention trial in elderly subjects(13). Después de 6 meses de suplementa‑ción con vitamina D o placebo, no se demos‑traron diferencias en ambos grupos en ninguna de las variables analizadas. Una revisión siste‑mática de ensayos controlados para evaluar la eficacia de la suplementación con vitamina D sobre la fuerza muscular, la actividad física y caídas en ancianos no ha hallado suficientes evidencias que avalen su uso para estas indica‑ciones(14). Sin embargo, la suplementación con vitamina D se ha mostrado eficaz para mejorar la masa ósea y disminuir el número de caídas en ancianos.

• Factores de estilo de vida: es evidente que la sarcopenia empeora con el desuso y que una vida sedentaria produce una mayor y más rápida pérdida de músculo que una vida activa. De este enfoque debe hacerse énfasis


en la mantención de la autonomía a través de la práctica del ejercicio, elemento crucial para la preservación de la función, siendo el músculo el equivalente al motor de la función, si ello lo enmarcamos en cómo la función es un marcador de salud, se entenderá el riesgo de la inmovilidad y la sobreprotección en la funcionalidad, por lo tanto, no olvidar. “La salud es la función, no hacer la función es una disfunción y ello nos puede llevar a la defunción” (J. C. Molina). Tal es así que en la literatura está descrito cómo una pérdida de la capacidad de reserva del 30% que limita el funcionamiento normal de un órgano y cuando esta pérdida alcanza el 70%, provoca el fallo total de su funcionamiento(15).

deterioro de la funcionalidad

Las principales consecuencias de la sarcopenia son las relacionadas con la funcionalidad y la dependencia, como son la capacidad de mar‑cha y las caídas(16). Existe una relación directa entre la fuerza muscular de las pantorrillas y la capacidad y velocidad de marcha y también entre la musculatura extensora del muslo y la capacidad de levantarse de una silla, subir es‑caleras o la velocidad de la marcha. Por todo esto, los ancianos con sarcopenia y debilidad en las extremidades inferiores tienen dificultad para realizar todas estas tareas y por lo tan‑to, tienen un mayor riesgo de dependencia. También la sarcopenia está relacionada con un aumento del riesgo de caídas en los ancianos. Estudios longitudinales han demostrado cómo la pérdida de fuerza, que en gran medida está determinada por la masa muscular, es un fuer‑te predictor de limitaciones funcionales y dis‑capacidad(17‑20) que aparece muy útil de evaluar con un medidor de fuerza de apriete en las ma‑nos (hand grip) para cuantificar dicho riesgo de discapacidad.

aumento de la morbilidad

Además, la sarcopenia puede contribuir al incremento del riesgo de enfermedades crónicas tales como osteoporosis y diabetes. Existe evidencia en la literatura que indica una posible relación entre la masa muscular y la densidad ósea. Independientemente del papel de la sarcopenia en la pérdida ósea, la debilidad muscular ejerce una influencia directa en la incidencia de la fractura de cadera por el aumento del riesgo de caídas y el consiguiente aumento del riesgo de fracturas. Basados en el hecho de que el músculo es el principal órgano de captación de glucosa tras una sobrecarga oral, algunos han postulado que la sarcopenia puede contribuir al descenso en la tolerancia a la glucosa que frecuentemente ocurre durante el envejecimiento(21). También la sarcopenia tiene importantes implicaciones fisiopatológicas que afectan a una gran variedad de órganos y sistemas. Durante la enfermedad, la gluconeogénesis aumenta en importancia mientras la cetogénesis es relativamente suprimida, de tal manera que las proteínas son utilizadas para producir energía. Si a este aumento del consumo de proteínas unimos la anorexia causada por la enfermedad y la frecuente limitación de ingesta y el reposo prescrito por los médicos que ocurre en los ancianos hospitalizados, entenderemos la mayor afectación que la enfermedad puede producir en los ancianos en comparación con los adultos más jóvenes(22): se suma la pérdida funcional provocada por la hospitalización. La pérdida de masa muscular puede afectar de una manera importante la capacidad del organismo de regular la temperatura corporal en ambientes cálidos y fríos(23). En un ambiente caluroso, el descenso en la masa muscular se asocia con un mayor incremento de temperatura por Kcal por kilo de peso. Además una menor masa muscular se asocia con un descenso en el volumen sanguíneo, que influye en la respuesta cardiovascular al ejercicio y al calor. En un ambiente frío, la menor


masa muscular se asocia con una afectación de la capacidad de aislamiento periférico en el proceso de termorregulación.

En cuanto al aumento de la mortalidad y de la necesidad de institucionalización, está demostrada la relación entre la menor masa muscular, la de‑pendencia, la institucionalización y la mortalidad, independientemente de otros factores de riesgo. Así se han diseñado escalas fáciles de aplicar, para valorar especialmente la funcionalidad de las ex‑tremidades inferiores. Guralnik demostró cómo aquellos ancianos con menor puntuación en una batería de pruebas que estudiaban la fortaleza de las extremidades inferiores, tenían un riesgo signi‑ficativamente mayor de necesitar ayuda para reali‑zar las actividades de la vida diaria, de ser necesario un ingreso en una institución por la discapacidad y de muerte(24‑25).

rol del ejercicio

Un factor importante de considerar siempre en la evaluación y evolutividad de todo paciente geriá‑trico, guarda relación con la preservación y/o de su funcionalidad. Por ello se hace necesaria la in‑corporación de conductas y guías que impliquen contribuir en la mantención y /o recuperación de la autonomía. El ejercicio, como componente de salud, pasa a ser una verdadera terapia equivalente a un fármaco en la prevención de la sarcopenia e incluso en algún grado en su recuperación. Nume‑rosos estudios desde los años 80 han demostrado cómo los ejercicios de fuerza y resistencia en un acotado período de tiempo de doce semanas, pue‑de generar sustanciales cambios tanto en hombres como mujeres adultos mayores(26).

La edad no es barrera en la recuperación de masa y función muscular posterior a un período de en‑trenamiento de ejercicios de resistencia(27‑28), incluso comparables a adultos veinte años más jóvenes, ello de la mano de programas relativamente seguros,

aún en personas con comorbilidades, pudiendo ayu‑dar en el objetivo de prevenir caídas, discapacidad y perdida de autovalencia(29‑31). Además los ejercicios de resistencia han sido asociados en la mejoría de numerosas condiciones clínicas en adultos mayores, incluyendo osteoartritis(32), osteoporosis(33), cardio‑patía coronaria(34), diabetes(35) y depresión(36).

Visión de presente y futuro

A nivel mundial la población que se transformará en frágil será el doble para el año 2025: de 312 millones el año 1990 llegará a 799 millones el año 2025. Como consecuencia del envejecimiento poblacional con un aumento de la longevidad, el número de personas mayores que se transforma‑rán en sarcopénicos y frágiles requerirá de mayores instancias de cuidado a largo plazo y de institu‑cionalización con mayor consumo de los recursos de salud. En Estados Unidos, un millón y medio de personas son institucionalizados cada año: un tercio de ellos ingresan a estas instituciones sola‑mente debido a su fragilidad física y su incapaci‑dad de mantener su autovalencia en las actividades básicas de la vida diaria, con más de dos años de discapacidad total al final de la vida. A la fecha, no existen terapias seguras para prevenir o restaurar el músculo perdido en estas condiciones. Actual‑mente el tipo de cuidados para la sarcopenia es con suplementos nutricionales junto con estimulantes del apetito o ejercicio para mantener o mejorar la fuerza muscular. En ausencia de estas opciones de tratamientos, muchos ancianos están perdiendo masa y fuerza muscular con la consiguiente cas‑cada que les lleva a resultados deletéreos de su fra‑gilidad. Esteroides anabólicos son ocasionalmente utilizados, pero su uso no está avalado de eviden‑cia debido a su pobre eficacia y perfil de seguri‑dad. Aparecen terapias emergentes para prevenir y tratar la sarcopenia en tres categorías de abor‑daje: aporte de nutrientes, músculo esquelético y endocrinológico. Mejores nutrientes aparecen en el horizonte de primera línea en el enfoque terapéuti‑


co de la sarcopenia, pero han tenido muy limitada eficacia. Significativos proyectos están generándo‑se focalizados sobre el músculo esquelético como objetivo terapéutico para poder tratar la sarcope‑nia, por ejemplo, la miostatina o bien mediado‑res que pudieran mantener y/o recuperar la iner‑vación neuromuscular pudieren dar sustanciales mejorías. Por último, en la línea endocrinológica, se han desarrollado estrategias con secretagogos de la hormona de crecimiento y con moduladores selectivos de receptores de andrógenos (SARMs). CP‑424,391 es un secretagogo de hormona de cre‑cimiento que habría tenido un efecto en animales de experimentación en producir IGF‑1 y estaría siendo evaluado a largo plazo en personas sarcopé‑nicas. En conclusión, estrategias terapéuticas para el tratamiento y prevención de la sarcopenia están en

curso. Futuros estudios nos dirán si dichos enfo‑ques nos aportarán una herramienta valida para mejorar la composición corporal y el desempeño físico que traiga beneficios para nuestra población de adultos mayores que crece exponencialmente. A la espera debe promoverse un estilo de vida activo y saludable que permita retardar y/o enlentecer el curso de la sarcopenia especialmente de la mano de una nutrición adecuada y ejercicio especialmen‑te de fuerza y resistencia incluso en nonagenarios, postergando al reposo para situaciones muy ex‑cepcionales y generando hospitalizaciones lo me‑nos desfuncionalizantes posibles, enfocados en un trabajo interdisciplinario con el fin de mantener, promover y preservar la funcionalidad de nuestros pacientes añosos.

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correspondenciaDr. Juan Carlos Molina YonsSección Geriatría, Departamento de MedicinaHospital Clínico Universidad de ChileSantos Dumont 999, Independencia, SantiagoFono: 735 5862Fax: 735 5826E-mail: [email protected] / [email protected]

309

introducción

La asociación enfermedad/funcionalidad es tan estrecha en los adultos mayores (AM) que si

la pérdida de función se mantiene en el tiempo, se pierde la autonomía apareciendo la dependencia, con el consiguiente compromiso de la calidad de vida del anciano. Por tal motivo, los modelos de asistencia de ancianos tienden a preservar o recu‑perar la funcionalidad en pro de mantener o mejo‑rar la calidad de vida de estos pacientes.

La polifarmacia se ha tornado tan importante en la salud del paciente AM que la geriatría como sub‑especilidad médica, la define, junto a la iatrogenia a fármacos, como uno de los grandes síndromes

geriátricos, probablemente porque la polifarmacia como entidad clínica se comporta como un simu‑lador de enfermedad, generando síntomas sugeren‑tes de cualquier estado patológico.

Los AM se han constituido en los grandes consumidores de medicamentos, ya sea porque los necesitan por las pluripatologías que padecen o bien por automedicación, pero en cualquiera de los casos se exponen a un riesgo aumentado de hospitalizaciones, pérdida de funcionalidad, mayor frecuencia de caídas, mayor consumo de servicios de salud, entre otros.

El uso de medicamentos cardiovasculares, antias‑máticos y psicofármacos aumentan el riesgo de uti‑


Uso de medicamentos en el adulto mayorLeonardo Arriagada R.(1), Marcela Jirón A.(2), Inés Ruiz A.(2)

(1)Sección de Geriatría, HCUCh. (2)Facultad de Ciencias Químicas y Farmacéuticas, Universidad de Chile.

The high growth of the elderly population has put health systems in situations never before seen. In parallel with the development of Geriatrics, in recent years, pharmacology has begun to investigate the changes in response to drugs related to human aging. Have been found changes in the pharmacokinetics and pharmacodynamics, which might explain because many drugs cause different responses in the elderly and because this age group has increased incidence and prevalence of adverse drug reactions. With the available data, it has been determined a group of potentially inappropriate medications in the elderly because the risks exceed the benefits. Inadequate use of drugs in the elderly patient leads to falls, delirium, hypotension, acute renal failure, abnormal electrolytic balance, among others, thereby generating more hospitalizations, adverse reactions, among others, which leads to increased dependency and deterioration of the functionality. For the previous reasons, the selection of drugs in the elderly patient must consider aspects pharmacokinetics, pharmacodinamics, cost - efficiency and safety profile from a perspective of the geriatrics, understanding that the drugs in these patients not always have the same response that an adult.

SUMMARY


lización de otros medicamentos determinando así la aparición de polifarmacia. Asimismo, 5 o más consultas anuales a los servicios de atención prima‑ria también han sido identificados como factores de riesgo para presentar polifarmacia. Sin embargo, la evidencia es mucho más contundente al señalar la edad avanzada como un factor de riesgo.

prescripción apropiada

Debido a la multiplicidad de síntomas y/o trastor‑nos, los AM frecuentemente se ven expuestos a la utilización de polifarmacia (≥5 medicamentos), en complejos esquemas de dosificación y que además, pueden ser de alto costo(1).

Mundialmente existe una creciente preocupación por establecer tratamientos en los AM con la me‑nor cantidad posible de fármacos, tratando de evi‑tar aquéllos considerados inadecuados por el riesgo de que desarrollen otros problemas de salud secun‑darios a su uso(2,3).

Si bien, la farmacoterapia está entre las más po‑derosas intervenciones para alcanzar los resultados clínicos en el anciano, su mayor riesgo es que pro‑duzcan efectos deletéreos, puesto que los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento, modifican las propiedades farmacocinéticas y farmacodiná‑micas(4,5). El conocimiento de estas variaciones ha llevado a definir lo que debiera entenderse por prescripción apropiada de medicamentos para el AM, como la clara indicación basada en eviden‑cia, donde el o los medicamentos son bien tolera‑dos en la mayoría de los pacientes, con bajo riesgo de efectos adversos y son costo‑efectivos. Además, considera la expectativa de vida, evitando terapias preventivas en aquellos casos en que existe pobre pronóstico de sobrevida y promueve el uso de fár‑macos con relaciones riesgo/beneficio favorables(6).

De esta forma, la utilización y prescripción apropiada de los medicamentos se torna un factor

crítico en la mantención del estado de salud de estos pacientes.

problemas relacionados con medicamentos (prm)

Los PRM en los AM aumentan el riesgo de de‑sarrollar otros problemas que derivan en más consultas y costos asociados a los sistemas de sa‑lud, mayor consumo de medicamentos, mayores hospitalizaciones y en definitiva, mayor riesgo de afectar su autonomía por pérdidas en la funcio‑nalidad(1). En Estados Unidos se ha estimado que la morbimortalidad asociada a PRM asciende a 4 billones de dólares al año en los ancianos institu‑cionalizados(7). Debido a las consecuencias del uso de medicamentos potencialmente inapropiados (MPI), se han diseñado y aplicado herramientas de ayuda para evitar fármacos riesgosos, entre las cuales están los criterios de Beers(8). Estos criterios validados y ampliamente utilizados en el extran‑jero se presentan como una lista de MPI los que debido a sus características farmacodinámicas y/o farmacocinéticas, incrementan el riesgo de efectos indeseados. Estudios extranjeros utilizando los criterios de Beers, estiman que entre el 12% y el 40% de los ancianos están expuestos a MPI, con el consiguiente aumento en la demanda de atención en los respectivos sistemas de salud y los costos asociados(9).

La seguridad de los pacientes es una preocupación constante para la salud pública; sin embargo, los profesionales de la salud sólo detectan en peque‑ña cuantía los efectos adversos, especialmente en poblaciones de pacientes ambulatorios. Asimismo, todos los antecedentes indican que balancear el riesgo de la polifarmacia con la subutilización de medicamentos apropiados, es un desafío importan‑te al definir la terapia para un paciente AM(4). Las reacciones adversas a medicamentos en pacientes AM ambulatorios y en residencias fluctúan entre el 2,5 y 50%(10), con claras consecuencias clínicas,


económicas, humanísticas y para el sistema de sa‑lud, que pueden determinar el uso de medicamen‑tos adicionales, discapacidad, disminución de la calidad de vida y de la funcionalidad, hospitaliza‑ción o muerte(4). Se sabe además que dos tercios de las reacciones adversas son predecibles y un tercio de ellas son prevenibles(11).

polifamacia

La revisión de los tratamientos farmacológicos re‑cibidos por los AM, pone en evidencia que ellos habitualmente están expuestos a polifarmacia, considerada como una de las causas de fragilidad en estos pacientes, asociándose con un aumento en el riesgo de desarrollar síndromes geriátricos como caídas, delirium, pérdida de la funcionalidad y la autonomía, deterioro cognitivo, incontinencia, en‑tre otros(12).

En algunos países desarrollados, se ha determi‑nado que los AM utilizan alrededor del 34% de las prescripciones totales de fármacos(13) y que el riesgo de desarrollar algún PRM aumenta propor‑cionalmente al número de productos usados(1,14) al igual que el riesgo de desarrollar eventos adversos a medicamentos(4).

En Latinoamérica, el estudio SABE realizado en la población AM informa que el 80% de esta po‑blación recibe 3 ó más medicamentos y el 90% recibe al menos uno. (Albala C, Marín PP, García C. Proyecto SABE‑OPS: resultados preliminares en Chile. XXIII Congreso Chileno de Medici‑na Interna. Santiago, Chile) 23‑26 de Octubre, 2001).

Asimismo, la polifarmacia en los AM origina po‑bre adherencia al tratamiento, mayor riesgo de efectos adversos, interacciones entre fármacos, au‑mento del riesgo de hospitalización y de errores de medicación, entre otros problemas(1,15,16).

Por otra parte, la evidencia muestra que existe re‑lación entre el alto número de medicamentos, las prescripciones inadecuadas y el riesgo de efectos adversos, con los resultados clínicos negativos y con una pobre percepción de su estado de sa‑lud(4,6,17), con hospitalización, incrementos en los costos y delirium(6,14).

En consecuencia, podríamos decir que la prescrip‑ción de MPI y la polifarmacia son una causa prin‑cipal de efectos adversos en AM, aumentando la morbilidad, mortalidad y la utilización de recursos en salud. Por lo tanto, sería necesario hacer inter‑venciones para mejorar el uso seguro de los me‑dicamentos en el AM, disminuyendo su número cuando sea posible e incrementando los regímenes adecuados.

cambios farmacocinéticos en el enVejecimiento

La respuesta al tratamiento en las personas de edad avanzada puede variar considerablemente con respecto a las personas jóvenes. Estos cambios son atribuibles a numerosos factores, tales como alteraciones en la absorción, en la capacidad para metabolizar fármacos, en el comportamiento de los receptores (ver Tabla 1) o por interacciones con otros medicamentos. Los procesos farmacocinéti‑cos que más se alteran con el envejecimiento son la distribución y eliminación (metabolismo y ex‑creción). Debido a la hipoalbuminemia frecuente en los AM, muchos medicamentos que se unen a ella, aumentan su fracción libre (fenitoína, salici‑latos, digoxina, warfarina, etc.) con el consiguien‑te riesgo de toxicidad. Por otra parte, el volumen de distribución de fármacos hidrosolubles tiende a disminuir (ej. digoxina, litio, amikacina) alcan‑zando concentraciones más altas a dosis terapéuti‑cas utilizadas en personas más jóvenes.

El efecto de la edad en el metabolismo se debe principalmente a los cambios ocurridos a nivel


hepático, en este sentido, a medida que avanza la edad, las reacciones enzimáticas de Fase I dismi‑nuyen más que las de Fase II y por lo tanto, aque‑llos medicamentos que requieren de reacciones de Fase I, verán disminuidas su biotransformación y podría haber acumulación de fármaco o de meta‑bolitos activos.

Lo mismo ocurre con la excreción renal y la edad, ya que ella depende del flujo sanguíneo renal, de la fil‑tración glomerular y reabsorción tubular, todos pro‑cesos que se enlentecen con el transcurso de los años: se estima que a los 75 años puede haber una disminu‑ción de hasta el 50% del clearance de creatinina.

uso de fármacos cardiovasculares

En la mayoría de los AM puede esperarse que el tratamiento antihipertensivo prevenga consecuen‑cias incapacitantes y fatales de la cardiopatía coro‑naria y de enfermedad cerebrovascular, logrando prevenir 1 evento cardiovascular por cada 19 pa‑cientes ancianos hipertensos tratados(18).

Entre los medicamentos ampliamente utilizados en los AM, se encuentran los diuréticos tiazídicos,

inhibidores de la enzima convertidora de angio‑tensina (IECA), beta bloqueadores y antagonistas de canales de calcio(19). Para el manejo de la hiper‑tensión sistólica (HSA) o diastólica aislada se ha demostrado que tanto las dosis bajas de diuréticos como los betabloqueadores son útiles. De igual forma, para la HSA los antagonistas de canales de calcio dihidropirídinicos de acción prolongada han demostrado ser de mucha utilidad(18,20).

Los únicos cambios en el efecto de los IECA aso‑ciados al envejecimiento apuntan hacia los efectos secundarios, destacando que en los AM la inciden‑cia de ortostatismo es más marcada, pero las cefa‑leas son mucho menos frecuentes que en personas más jóvenes(18).

Los AM poseen mayor sensibilidad a los antago‑nistas de canales de calcio tipo dihidropiridinas y por lo tanto, tienen un efecto mayor; sin embargo, este efecto es inicial, pasajero y se presenta sólo en pacientes que no hayan recibido otras dihidropiridinas. Del grupo, al parecer amlodipino no presentaría diferencias en estos pacientes respecto de los pacientes más jóvenes; sin

tabla 1. principales efectos en el sistema ladmer

proceso acción efecto

absorción ↑ pH gástrico, ↓ flujo sanguíneo, ↓ motilidad GI, Se altera la velocidad de disolución, ↓ la biodisponibilidad, ↓ superficie de absorción. posible ↓ de la velocidad de absorción.

distribución ↓ agua corporal, ↓ tejido magro y ↑ del tejido graso ↓ Vd de medicamentos polares y ↑ Vd de los lipofílicos, (mujeres ≥ hombres) Unión a proteínas: ↓ albúmina. retardo en el inicio de acción, ↑ fracción libre de medicamentos ácidos, acumulación en dosis múltiples.

metabolismo ↓ reacciones de Fase I, ↓ flujo sanguíneo hepático, ↓ aparente del metabolismo y clearance de ciertos(hepático) ↓ tamaño hepático. medicamentos.

excreción (renal) ↓ VFG, ↓ secreción activa. ↓ clearance renal, ↑ vida media de los medicamentos excretados por vía renal.

respuesta Alteración en el nº de receptores, cambios órgano-es- Variación en la relación dosis/respuesta, aumento de pecíficos por la edad, cambios en la actividad enzimática las reacciones adversas y de los efectos paradojales. en el SNC, posible alteración de la función de segundos mensajeros.

VFG: Velocidad de filtración glomerular


embargo, es muy importante que una vez iniciado el tratamiento con este tipo de medicamentos se monitoricen eventos adversos en forma periódica sobretodo los primeros 3 meses desde iniciado el fármaco(21).

Los AM poseen menor afinidad tanto para los agonistas como antagonistas β‑ adrenérgicos, probablemente por una disminución de la actividad de proteína G citoplasmática o down regulation de receptores β a pesar de que poseen un clearance disminuido y una biodisponibilidad aumentada(22). La única excepción a esto la constituye el dilebalol que no muestra cambios en su respuesta en ancianos(21). En el estudio COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study Group) se demostró que carvedilol disminuyó un 35% el riesgo de muerte en pacientes con insuficiencia cardiaca respecto al placebo (CI 95%, 19% v/s 48%, p 0,0014) y luego, el estudio MERIT‑HF mostró que la protección de metoprolol no es diferente en ancianos comparado con adultos(22). Los estudios realizados con diuréticos son contradictorios en relación a la influencia que podría tener la edad en la respuesta farmacológica(21,22); sin embargo, coinciden en que las tiazidas a bajas dosis serían la recomendación en el manejo de la HTA solas o asociadas y los diuréticos de asa en insuficiencia cardiaca congestiva(22).

uso de psicofármacos en el anciano

Como ya se ha dicho, los AM presentan dismi‑nuido el metabolismo hepático de Fase I. Estas reacciones son necesarias para muchos fármacos de acción sobre el sistema nervioso central (SNC) (Ej.: carbamazepina, clozapina, antidepresivos tri‑cíclicos, ácido valproico, anfetaminas, amitriptili‑na, benzodiazepinas, fluoxetina, risperidona, etc.) y por lo tanto, su metabolismo se encuentra dismi‑nuido en los AM. Entre los cambios farmacodi‑námicos asociados a la edad se ha encontrado que

disminuye la sensibilidad y densidad de receptores muscarínicos y dopamínicos D2, la actividad de enzimas del SNC a excepción de la monoamino‑oxidasa B, que la aumenta(23), la barrera hemato‑encefálica se hace más permeable permitiendo el acceso de medicamentos que en edades más tem‑pranas no la atraviesan y disminuye la actividad de la P‑glicoproteína que participa en el eflujo de algunos medicamentos en el cerebro(21), entre otros cambios.

Las benzodiazepinas (BDZ) lamentablemente son uno de los medicamentos más ampliamente utili‑zados a nivel mundial en los ancianos(24), frecuen‑temente se prescriben en forma desproporcionada a pesar de la abundante información que los rela‑ciona con caídas, accidentes, alteraciones cogniti‑vas y de conducta, hospitalizaciones e instituciona‑lización(12,21,23,25). Mientras mayor es la vida media del medicamento, mayor es el efecto residual, el riesgo de caídas y la incidencia de eventos adver‑sos, por lo que si fuese imposible evitar el uso de una BDZ se recomienda aquéllas de vida media corta(12), teniendo presente que ellas no se encuen‑tran exentas de riesgo, ya que a menor vida media, mayor riesgo de ocasionar dependencia y síndrome de abstinencia más agudo e intenso en el caso del cese brusco en su administración(23). Las únicas BDZ que no son metabolizadas por reacciones de Fase I son lorazepam, oxazepam y temazepam, por lo que ellas no ven afectadas su farmacocinética con el envejecimiento.

Zolpidem, zopiclona y zaleplon son hipnóticos no benzodiazepínicos que presentan ventajas sobre las BDZ, no tan sólo en relación a la farmacocinéti‑ca, sino que también la farmacodinamia(23,26). Los 3 poseen vida medias cortas (zolpidem 2,5 hrs(27), zopiclona 5 hrs(28) y zaleplon 1 hr(29)). Zolpidem y zaleplon, actúan selectivamente sobre receptores benzodiazepínicos ω1 implicados en la sedación(29), pero no en los ω2 concentrados en zonas involu‑cradas en la cognición, memoria y funcionamiento


motor y todos respetan la arquitectura del sueño a diferencia de la BDZ, logrando con esto que el sueño inducido sea más fisiológico y por lo tanto, más reparador(26).

uso de hipoglicemiantes orales

Con la edad disminuye el control metabólico de la glicemia y su mantención se hace más difícil debido a la disminución de la sensibilidad a la insulina(21), así por ejemplo, se estima que en América la pre‑valencia de diabetes mellitus (DM) en mayores de 60 años es superior al 20%(30). Los objetivos de la terapia en ancianos con DM, debe incluir una eva‑luación de su estado funcional, esperanza de la vida, red social y apoyo financiero y sus propios deseos del tratamiento. Una evaluación geriátrica integral antes de la instauración de cualquier terapia a largo plazo puede ayudar en la identificación de los pro‑blemas potenciales que considerablemente podrían perjudicar el éxito de una terapia específica.

Los hipoglicemiantes también se metabolizan por Fase I(30) y por lo tanto, ven afectada su metaboliza‑ción, disminuye la excreción renal de metabolitos, con el riesgo de acumulación e hipoglicemia(31). La hipoglicemia se asocia principalmente con los agentes seretagogos de insulina, más que con los insulino‑sensibilizadores (metfomina), meglitini‑das (nateglinida, repaglinide), tiazolidenedionas (rosiglitazona, pioglitazona) e inhibidores de la α‑glucosidasa (acarbosa)(31), aunque existen repor‑tes de hipoglicemia en AM que reciben metformina, asociado a una mala utilización del medicamento(31).

Los pacientes AM poseen mayor riesgo y sensibili‑dad a la hipoglicemia, presentando menos sínto‑mas neuroglucopénicos y adrenérgicos retardando así su detección(30). El riesgo de hipoglicemia con las sulfonuilureas depende de las características far‑macocinéticas que cada una posea, siendo mayores para aquéllas de acción lenta como la clorpropa‑mida, glibenclamida y glipizida(30,31); de este grupo

pareciera ser que glimepiride tiene menos riesgos en los ancianos(30). Las meglitinidas presentan un mejor perfil de seguridad y a la fecha no se han encontrado diferencias farmacocinéticas ni farma‑codinámicas de nateglinida en pacientes con clea-rance de creatinina de hasta 15ml/min. También podría utilizarse en pacientes con cirrosis hepática sin requerir de ajuste(30). En un estudio multicén‑trico que comparaba nateglinida con repaglinida se encontró que a las 16 semanas la frecuencia de hipoglicemia fue de 7% para repaglinida contra ningún evento para nateglinida(31). Con las tiazo‑lidinedionas se debe tener muchísimo cuidado en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, puesto que aumenta la retención de líquido(30,31) , por lo tanto, están contraindicadas en pacientes con insuficiencia cardiaca capacidad funcional III y IV, asimismo la rosiglitazona podría aumentar el riesgo cardiovascular.

Sitagliptina es un nuevo medicamento utilizado en el manejo de DM tipo 2, útil en asociación a metformina o tiazolidinedionas. Es un inhibidor potente, competitivo y reversible de la enzima dipetidil peptidasa IV. En estudios clínicos de Fase II, se encontró que sitagliptina es superior a placebo para el tratamiento de la diabetes tipo 2, pero con efectos similares a glipizida. Se han reportado pocos efectos adversos con este medicamento, pero éstos han sido infecciones respiratorias altas, cefaleas e hipoglicemia cuando se usa en asociación a metfomina o pioglitazona. Como se excreta principalmente por vía renal en forma inalterada, debe realizarse un ajuste en pacientes ancianos de acuerdo a su función renal(32). En resumen, no se recomienda el uso de glibenclamida en AM y la utilización de metformina debe realizarse con cuidado en pacientes con clearance de creatinina menor a 60 ml/min, puesto que es eliminada exclusivamente por vía renal(21). A la luz de los antecedentes disponibles a la fecha, nateglinida podría ser una buena opción para el majo de la


DM en ancianos y sitagliptina sola o en asociación a metfomina, pueden ser alternativas viables en AM.

analgésicos antiinflamatorios no esferoidales (aines)

En el anciano, existen diferencias en la percepción y respuesta al dolor, así por ejemplo, las personas AM poseen una respuesta reducida al dolor moderado, pero mayor sensibilidad al dolor severo(33). En el mundo los AINEs son los medicamentos más comúnmente utilizados para el control del dolor y la inflamación(34). Éstos inhiben la enzima ciclooxigenasa (COX) y de esta forma interfieren en la conversión de ácido araquidónico a prostaglandinas, prostaciclinas y tromboxano. Las prostaglandinas son un importante mediador del tono vascular, del balance hídrico, retención de sodio, de la velocidad de filtración glomerular, de la presión sanguínea y de la gastroprotección(34); es por esta razón que su uso se asocia a efectos secundarios en estos mismos sistemas. Siendo el dolor un síntoma muy frecuente en los ancianos, la selección del medicamento debe tener siempre presente los efectos secundarios potenciales y los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos asociados al envejecimiento. Los AINEs presentan mayores reacciones adversas en la población AM que en los adultos, sobre todo cuando son prescritos a pacientes frágiles. Los inhibidores se la COX no son los medicamentos de primera línea en los ancianos, incluso su utilización se asocia con más irritación gastrointestinal que frecuentemente es

prevenida o tratada con ranitidina o famotidina, incluyendo con esta prescripción un nuevo riesgo de iatrogenia ampliamente discutido en la literatura, por el efecto anticolinérgico que tiene en los ancianos.

El uso de opiodes, a pesar de lo que se cree, es una buena opción en los AM; sin embargo, su efectivi‑dad, facilidad de dosificación y perfil de seguridad puede perderse si no se hace una buena selección y titulación del paciente, logrando con ello com‑prometer la funcionalidad del anciano innecesa‑riamente. En general, el manejo farmacológico de dolor en los AM, debe respetar la escalera analgé‑sica sugerida por la OMS, tipificar el dolor según sea somático, visceral o neuropático, dar crédito al relato del paciente y luego seleccionar el medica‑mentos en consecuencia a lo anterior.

conclusiones

Como puede verse, la prescripción de medica‑mentos en el paciente anciano tiene una serie de consideraciones a tener presente al momento de indicar uno u otro fármaco. El paciente AM, debe ser enfrentado desde un perspectiva especial y no como una mera extrapolación del paciente adulto, la evidencia así lo indica. La iatrogenia a fármacos no es menor y si lográsemos internalizar el riesgo al que exponemos a nuestros pacientes al indicar medicamentos, es probable que mejoremos su fun‑cionalidad, disminuyamos los costos de bolsillo y permitamos que disfruten de mejor forma la vida que les queda.


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318

introducción

El envejecimiento de la población, tal como está ocurriendo en el país, plantea desafíos en mu‑

chas áreas y muy particularmente en la de salud. El último censo realizado en el país mostró que el 11.4% de la población correspondía a adultos mayo‑res, lo que significa 1.7000.000 personas y se esti‑ma que este sector tendrá una tasa de crecimiento

de 3,3% anual(1). El envejecimiento de la población chilena ha sido reconocido por el Ministerio de Salud como uno de los desafíos sanitarios para la presente década y es tomado en consideración al generar una nueva política de salud(2). Sin embargo, hay muchos aspectos relacionados con el uso de medicamentos y sus consecuencias en los adultos mayores sobre los cuales existe poca información nacional.


Caracterización de pacientes y de uso de medicamentos en un grupo de adultos mayores asistentes a una actividad promocional de geriatría

Study objectives: To establish frequency of polypharmacy, proportion of use of drugs without prescriptions, and personal mean monthly expenditure on drugs among elderly people attending to a promotional activity on geriatrics at the Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Methods: Observational study that analyses answers given by 235 elderly people who attended to the promotional activity on geriatrics. Results: The 99.6% interviewees lived in the Metropolitan Region, 82.6% were females, a big number of them had ages between 60 and 69 years. The 63.8% were affiliated to the public secure of heath (FONASA). The 41.6% of those nonaffiliated to FONASA expended between 10,000 and 50,000 Chilean pesos by month to buy drugs. The 32.3% received polypharmacy (≥ 5 drugs), and 17.4% of interviewees used auto-prescribed drugs. It was observed a greater frequency of auto-indicated drugs among women (34%) than men (24.4%). The 235 interviewees communicated a total of 857 diseases (3.64 ± 1.89 diseases/patient), being arterial hypertension the most frequent one (19.1%). Conclusion: It seems important to develop other type of studies in Chile that permit to establish frequency of polypharmacy among elderly people, and its outcomes on health quality of life, clinical and economic conditions.

SUMMARY

Myrna Rojas G.(1), Inés Ruiz A.(2), Víctor Hugo Carrasco M.(3), Juan Carlos Molina Y.(3)

(1)Dirección médica, HCUCh.(2)Depto. Ciencias y Tecnologías Farmacéuticas, Facultad de Ciencias Químicas y Farmacéuticas, U. de Chile.

(3)Sección Geriatría, HCUCh.Fuente de Financiamiento. Oficina de Apoyo a la Investigación Clínica, HCUCh, Proyecto Nº 210/06, 2006.


El uso de medicamentos en los adultos mayores es difícil porque en ellos pueden producir efectos dife‑rentes debido a notorios cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos(3). En la literatura se informa que entre el 65% y 95% de los ancianos consume algún tipo de fármaco y muchos de ellos 3 o más y el 25% de las personas mayores de 65 años presenta reacciones adversas a fármacos(4).

Por otra parte, debido a la comorbilidad, los adultos mayores utilizan múltiples fármacos, generalmente en esquemas posológicos complejos, lo que dificul‑ta la adherencia, aumenta el riesgo de interacciones entre medicamentos, de efectos adversos y aumento en los costos económicos(5). Uno de los riesgos po‑tenciales asociados a esta utilización es el deterioro en la funcionalidad y aumento en la fragilidad(6).

En Estados Unidos, si bien la población de adultos mayores constituye un 12,6% del total, se ha de‑mostrado que consume un 34% de la prescripción total de fármacos(7,8) y las personas entre los 80 y 84 años reciben 18,2 prescripciones al año(8,9).

En Chile, los resultados de la IX Encuesta de Ca‑racterización Socioeconómica Nacional, CASEN 2003, demuestran que aunque desde 1990 ha dis‑minuido progresivamente la condición de indigen‑cia de los adultos mayores ‑ que hace 16 años era del 4,7% mientras que en el 2006 se redujo al 1,3% ‑ la pobreza no indigente aumentó en el período 2000‑2006 del 6,4% al 7,5%(10).

Si bien es cierto que el 87,6% de las personas de 60 y más se atiende en el sistema público de salud y el 6,0% está afiliado a una ISAPRE, el 2,4% declaró no tener ningún tipo de previsión en este ámbito(10) y la atención en el sistema público atraviesa a todos los sectores socioeconómicos, ya que el 92,4% de los adultos mayores del primer quintil de ingresos más bajos está en este sistema y, en el otro extremo, el 54,6% de los pertenecientes al quinto quintil de mayores recursos también acude a él(11). Conciente de esta realidad, el Gobierno ha puesto en marcha

un Programa de Asistencia Integral para el Adulto Mayor, a través del Sistema Chile Solidario, pero aún faltan antecedentes sobre la capacidad del siste‑ma estatal para satisfacer las necesidades de medi‑camentos de este grupo(12).

Por su parte, el sector salud desarrolla la Política de Salud del Adulto Mayor cuyos objetivos principales están dirigidos al mantenimiento de la funcionalidad y reducción de la mortalidad por causas evitables(13).

Por lo tanto, consideramos de gran interés caracte‑rizar el uso de medicamentos en los adultos mayo‑res para detectar polifarmacia, grado de automedi‑cación, formas erróneas de administrar y almacenar medicamentos, situaciones que podrían modificar la funcionalidad y aumentar la mortalidad por cau‑sas evitables.

El presente trabajo se realizó para caracterizar la población geriátrica que asistió a una actividad de promoción de geriatría efectuado en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

metodología

En mayo del 2006 se realizó en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile una actividad de promoción de geriatría, que reunió a adultos mayores de toda la Región Metropolitana. A este evento asistió un total de 994 personas, a 547 de ellas se les aplicó una encuesta y evaluaciones por parte de diferentes profesionales de la salud. Parte de la encuesta recogió información sobre datos demográficos, lugar de residencia y sistema previsional de salud. Algunas de las de las preguntas médicas se referían a problemas de salud que reconocían los asistentes y las preguntas de los químicos farmacéuticos eran: ¿cuántos medicamentos toma actualmente?, ¿cuántos le recetó el médico? y ¿cuánto gasta mensualmente en medicamentos? Adicionalmente, a 298 de las 547 personas, los químico farmacéuticos hicieron otras preguntas sobre uso de productos naturales, lugar de obtención de los medicamentos, adherencia al tratamiento, razones de no adherencia, lugar de


almacenamiento y modo de administración. Las respuestas a estas preguntas se analizarán en otra publicación. De estas 298 personas, se excluyeron 23 debido a que no habían sido encuestadas por los demás profesionales (12), no recibían medicamentos (5), tenían una edad inferior a los 60 años (5) y 1 paciente que había sido encuestado dos veces. A estos 252 pacientes se les solicitó consentimiento para hacer una segunda encuesta destinada a confirmar los datos inicialmente entregados, cuya pauta fue previamente aprobada por el Comité de Ética del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. El contacto se hizo en forma telefónica o visita domiciliara.

La segunda entrevista se pudo aplicar a 235 parti‑cipantes que constituyen el total en los análisis del estudio. Se consideró que un individuo estaba ex‑puesto a polifarmacia cuando recibía 5 o más me‑dicamentos, entre prescritos y autoindicados. Los datos recolectados se introdujeron en una base de datos Excel. Debido a la naturaleza del trabajo, no se realizaron pruebas estadísticas.

resultados

Los 235 entrevistados pertenecían a 24 comunas de la Región Metropolitana y uno a la Sexta Región. La mayor parte de los participantes (134) vivía en el sector norte de Santiago. El resto provenía del sector oriente (68), sur/sur oriente (20) y centro/occidente (12).

En cuanto a la previsión, de los 235 entrevistados 150 (63,8%) dijeron estar afiliados a FONASA, 11 (4,7%) a una ISAPRE y 10 (4,3%) a otro sistema. De los entrevistados restantes, 12 (5,1%) dijeron no tener un sistema previsional y en 52 (22,1%) no fue posible obtener la información.

El gasto promedio mensual en medicamentos fue de $13.756 ± 19.994,74 (mínimo $0 y máximo $130.000). El 33,6% de los encuestados dijo no gas‑tar en medicamentos, el 29,8% gastaba entre $ 400 y $ 10.000, el 30,7% entre $ 10.001 y $ 50.000 y sólo el 3,8% dijo gastar más de $ 50.000 al mes. El 2,1%

de los entrevistados no pudo precisar el monto inver‑tido en medicamentos. En la Figura 1 se muestran comparativamente los gastos mensuales en medica‑mentos de los entrevistados afiliados a Fonasa y los con otros tipos de previsión. Mientras el 37,7% de los participantes beneficiarios de Fonasa dijo no gas‑tar dinero en medicamentos, el 41,3% de quienes te‑nían otra previsión gastaba entre $10.001 y $50.000 mensuales en fármacos. Por otra parte, el 4,1% y el 3,3% de los beneficiarios de Fonasa y de otros sis‑temas de previsión, respectivamente, dijeron gastar más de $50.000 mensuales en medicamentos.

De los 235 participantes, 194 (82,6%) eran muje‑res. La edad promedio fue de 70,79 ± 6.82 años, teniendo 60 años los individuos de menor edad y 91, el mayor (1 mujer). Se observó que el promedio de edad en las mujeres (70,88 ± 6,96 años) fue si‑milar a la de los hombres (70,37 ± 6.18 años). En la Figura 2 se indica la distribución de los partici‑pantes según tramos de edad y sexo, observándose una mayor proporción de hombres en el tramo de 60‑69 años y de mujeres en grupo de 80‑89 años.

Los 235 entrevistados comunicaron un total de 857 patologías (3,64 ± 1,89 patologías/individuo, mínimo

figura 1. Gasto mensual en pesos en medicamentos de pacientes Fonasa y otras previsiones.

60

50

40

30

20

10

0

FONASA

OTROS

sin

dato

s

cero

400

- 10.

000

10.0

01 -

50.0

00

más

de

50.0

000


0 y máximo 8). En la Tabla 1 se muestran las patologías mencionadas por los entrevistados, observándose que la más frecuente fue la hipertensión arterial (19,1%), seguida de la depresión (9,8%) y la dislipidemia.

El promedio de medicamentos recibido por los asistentes era de 3,94 ± 2,08 (mínimo 1, máximo 15), valor que fue de 3,49 ± 1,98 en los hombres (mínimo 1, máximo 10) y de 4,03 ± 2,09 en las mujeres

(mínimo 1, máximo 15). Del total de entrevistados, 76 (32,3%) recibían 5 o más medicamentos, observándose que la frecuencia de polifarmacia era mayor en mujeres (34%) que en hombres (24,4%).

Por otra parte, 41 (17,4%) de los 235 entrevistados reconocieron automedicarse, 33 de los cuales eran de sexo femenino. En la Tabla 2 puede observarse que la proporción de individuos que usaba medi‑camentos autoindicados era mayor en aquellos ex‑puestos a polifarmacia (22,4%).

El promedio de patologías por individuo en el grupo no expuesto a polifarmacia fue 3,17 ± 1,83 (mínimo 0, máximo 8) mientras que en el expuesto a 5 o más me‑dicamentos fue de 4,75 ± 1,88 (mínimo 1, máximo 8). Tal como se puede apreciar en la Tabla 3, la patología más frecuente en los pacientes con o sin polifarmacia fue la hipertensión arterial, pero existen algunas dife‑rencias en la proporción de las otras 9 patologías más frecuentes en el total de encuestados (Tabla 1).

discusión

Los estudios sobre adultos mayores son difíciles de realizar debido a la heterogeneidad de los par‑ticipantes y a la falta de oportunidades para reunir grandes poblaciones de este grupo etáreo.

En el presente estudio se analizaron datos aportados por 235 adultos mayores que voluntariamente asistie‑ron a una jornada de promoción de geriatría. Se cons‑tató que el 82,6% de los participantes eran mujeres y

tabla 1. patologías del grupo en estudio

patología total %

HTA 164 19,1 DM 41 4,8 IRC 5 0,6EPOC 17 2,0Dislipidemia 81 9,5Úlcera/ RGE 58 6,8Hipotiroidismo 26 3,0Anemia 18 2,1 Parkinson 0 0Depresión 84 9,8Obesidad 45 5,2 Cáncer 17 2,0Demencia 2 0,2 Delirium 0 0 Incontinencia urinaria 67 7,8 Estreñimiento 54 6,3 Caida 45 5,2Otros 133 15,6TOTAL 857 100

tabla 2. automedicación en pacientes con y sin polifarmacia

sin polifarmacia con polifarmaciapacientes n % n %

Toman 135 84,5 59 77,6 medicamentos con prescripción

Se automedican 24 15,1 17 23,4

Total 159 100 76 100

figura 2. Distribución de los participantes según tramos de edad y sexo.

60 %

50 %

40 %

30 %

20 %

10 %

0 %

HOMBRES

MUJERES

60 - 69 70 - 79 80 - 89 90 - 99

rango de edad de los entreVistados


el grupo etáreo más numeroso fue entre los 60 y 69 años. La conducta social femenina y la jubilación cin‑co años antes que los varones podrían explicarlo.

Aún cuando en el país se ha tratado de informar a la población adulto mayor de los beneficios a los cuales puede acceder, es posible que parte de esta población aún los desconozca. Esta situación podría explicar por qué se encontró que el 5,1% de los entrevistados dijo no tener previsión, cifra que además es mayor al 2,4% informado en la encuesta CASEN 2006(11). Igualmente preocupante es que parte de los encues‑tados necesitara gastar dinero en medicamentos, gasto que para el 41,6% de aquéllos que no estaban adscritos a FONASA, fluctuó entre los $10.000 y $50.000 mensuales. Aunque una de las debilidades del presente estudio es que los análisis se hicieron en base a datos entregados por los pacientes, estimamos que no habían razones para que los encuestados no fueran sinceros al responder la pregunta referente a los gastado mensualmente en medicamento. Entre las encuestas que se excluyeron por no encontrarse completa, existía la de un adulto mayor que tenía 66 años, pensionada, FONASA, que indicó que el gasto mensual en sus 8 medicamentos, ascendía a $200.000 mensuales y que toda su familia aportaba dinero para pagarlos puesto que su pensión no al‑canzaba .Si bien esta situación parece extrema, cabe preguntarse cuántos adultos mayores de la población nacional están en situación similar.

Es sabido que los adultos mayores tienen limitaciones económicas, por lo cual llama la atención que el 17,4% de los pacientes se automedicara. Desgraciadamente no fue posible establecer cuáles medicamentos eran usados sin prescripción, pero parece interesante realizar inves‑tigaciones tendientes a estudiar la automedicación en adultos mayores chilenos tratando de precisar si ésta se debe a insatisfacción en la atención de salud o tradi‑ciones culturales y si los medicamentos autoindicados pudieran perjudicar la funcionalidad de ellos.

En la literatura existen pocos antecedentes sobre nivel de automedicación en adultos mayores y de si ésta es diferente entre hombres y mujeres. Por lo

tanto no sabemos si haber encontrado que el 17,4% de los encuestados se automedica es un valor bajo. Tampoco podemos establecer si era esperable en‑contrar que gran parte de los encuestados que se au‑tomedicaban (33 de 41) fueran de sexo femenino.

Al analizar la automedicación en los pacientes que consumían menos de 4 medicamentos, 25,8% de los hombres se automedicaba. En cambio, 100% de los pacientes varones polimedicados, consumía to‑dos sus medicamentos bajo prescripción médica. Se hace necesario establecer estrategias que aumenten los servicios farmacéuticos que fomenten el cumpli‑miento del tratamiento farmacológico e incentiven el buen uso de los mismos. La prevalencia de las patologías en este grupo etáreo reflejó la realidad nacional tanto en el perfil general como por géne‑ro, aunque hubo una diferencia entre el grupo de pacientes con polifarmacia y los que recibían entre 1 y 4 medicamentos. Estos últimos comunicaron 496 problemas médicos, con un promedio de 3,1 patologías por paciente, siendo los 4 más frecuen‑tes la HTA (20,2%), la dislipidemia (10,3%), la de‑presión (8,5%) y la incontinencia urinaria (7,9%) Los 76 entrevistados con polifarmacia relataron un total de 361 problemas de salud, siendo los 4 más frecuentes la HTA (17,7%), la depresión (11,6%), la dislipidemia (8,3%) y la incontinencia urinaria (7,8%). Ver Tabla 3.

tabla 3. comorbilidad de los pacientes con y sin polifarmacia

problema % %de salud sin polifarmacia con polifarmacia

HTA 20,2 17,7Depresión 8,5 11,6Dislipidemia 10,3 8,3Incontinencia urinaria 7,9 7,8Estreñimiento 5,0 7,5Úlcera/ RGE 7,1 6,4Obesidad 4,6 6,1Caída 4,6 5,3DM 4,4 5,3Hipotiroidismo 2,8 3,3Otros 24,6 28,8


referencias

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7. Hilmer SN, Mager DE, Simousick EM Cao Y, Ling SM, Windham G et al. A drug burden index to define the functional burden of medication in older people. Arch Intern Med 2007;167:781‑7.

8. Sellors J, Kaczorowski J, Sellors C, Dolovich L, Woodward C, Willan A et al. A randomized controlled trial of a pharmacist consultation program for family physicians and their elderly patients. Can Med Assoc J 2003;169:17‑22.

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10. Bootman JL, Harrison DL, Cox E. The health care cost of drug‑related morbidity and mortality in nursing facilities. Arch Intern Med 1997,157: 2089‑96.

11. Mideplan Chile, Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional Casen 2006.

12. Mideplan Chile, Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional Casen 2003.

13. www.minsegpres.gob.cl/portal/documentos/nuestro_ministerio/politica_nacional.html

correspondenciaQF Myrna Rojas GarcíaDirección MédicaHospital Clínico de la Universidad de ChileSantos Dumont 999, Independencia, SantiagoFono : 978 84 29E-mail: [email protected]

conclusiones

De acuerdo a los resultados, parece necesario reali‑zar otros estudios nacionales que junto con estable‑

cer la frecuencia de polifarmacia en los adultos ma‑yores, determine sus impactos en calidad de vida, condiciones clínicas y económicas.

324

introducción

Las demencias se han transformado en uno de los problemas de salud de las personas

mayores más frecuentes y graves, por los inmensos costos psicosociales y económicos que afectan tanto a pacientes, sus familias y al conjunto de la sociedad, constituyéndose hoy estos trastornos en una prioridad que debería ser nacional cuando se implementan políticas de salud mental destinadas a adultos mayores(1). En toda demencia por definición, independiente de su etiología, se afectan las habilidades cognitivas, se altera la conducta y se pierde progresivamente la funcionalidad, entendiendo por esta última aquella capacidad para cumplir o realizar determinadas acciones, actividades o tareas de diversa complejidad en la vida cotidiana. En el último tiempo se le ha asignado mayor relevancia a este componente de la demencia, puesto que su evaluación puede ser útil para el diagnóstico precoz de la condición, para el seguimiento clínico, para evaluar el tratamiento y porque su alteración incide directamente en la calidad de vida y porque

se comporta como un marcador decisivo del fenómeno de discapacidad global y progresiva que experimentarán todos los pacientes(2).

funcionalidad en los trastornos cognitiVos

Los déficits en las habilidades funcionales afectarán tanto la independencia como la seguridad de los pacientes, en especial si aún están viviendo solos ya que la pérdida de función naturalmente conlleva dificultades en la comunicación, riesgo de caídas, problemas con la preparación de comidas, ingesta de medicamentos o limitaciones en las necesidades de autocuidado básico. Como se señalaba previamente, está bien establecido que los procesos patológicos demenciantes, siendo el más importante la enfermedad de Alzheimer, conducirán de manera inevitable a deterioro cognitivo y luego a limitación funcional y discapacidad global(3). Este componente de la demencia, la pérdida de funcionalidad, constituye en la práctica clínica la diferencia fundamental entre el concepto de deterioro cognitivo


Funcionalidad y demenciaPatricio Fuentes G.


The functionality, that ability permits the people to be able to face the basic and complex needs of the daily life, invariably will be affected in the dementias. This progressive functional limitation acquires importance because affects the quality of life of patients and caregivers and even increases the risk of mortality of the patient with dementia. The measurement of the function, with different neuropsychological tools, is an essential part of the clinical practice and it has been constituted in one of the main objectives in the follow up and in the evaluation of interventions in dementia. Cognitive training programs and antidementia drugs, like cholinesterase inhibitors or memantine, have shown modest but statistically significant benefits in some activities of daily living.

SUMMARY


fisiológico o benigno y la demencia propiamente tal o deterioro cognitivo patológico. De lo anterior se desprende que la prevalencia de discapacidad, en diferentes aspectos de función, es claramente mayor en sujetos diagnosticados con demencia que en sujetos normales y también mayor que en sujetos con declinación cognitiva no demenciante(4). Con respecto a esta última condición, conocida como deterioro cognitivo leve (DCL), entidad clínica considerada un estado transicional dinámico entre el envejecimiento cognitivo normal y la demencia, se exige clásicamente para el diagnóstico de la variedad mnésica una queja subjetiva de memoria, la constatación objetiva del defecto, cognición general normal y preservación de las actividades de la vida diaria, es decir, funcionalidad normal(5). Sin embargo, últimamente se ha promovido el concepto de que los sujetos con DCL podrían reportar algunas dificultades en la funcionalidad, expresada en pequeñas dificultades para realizar las tareas más complejas de la vida diaria(6). Lo habitual es que el funcionamiento se deteriore como consecuencia natural de la progresiva declinación cognitiva, de modo que la demencia en sí es reconocida como un poderoso determinante de esta discapacidad funcional; sin embargo, como los pacientes portadores de demencia presentan con frecuencia diversas comorbilidades médicas, se hace difícil determinar la contribución exacta de las alteraciones mentales y físicas en la posterior pérdida de funcionalidad(4). Entonces, tanto la capacidad neurocognitiva como la movilidad adecuada son considerados componentes principales de la funcionalidad y autonomía de todo adulto mayor sano. Interesantemente se ha señalado que esta declinación funcional en la demencia podría estar relacionada a los diferentes factores que desembocan en el deterioro cognitivo e independiente de la sarcopenia coexistente(7). De todos modos, el deterioro funcional se comporta como un importante indicador pronóstico de discapacidad global simplemente porque va afectando la habilidad parcial o total del individuo para ejecutar

las tareas y obligaciones habituales de su vida diaria. Como se mencionaba, aunque el estado funcional y el posterior deterioro general en la enfermedad de Alzheimer (EA) han sido primariamente asociados más con la cognición, ha sido demostrado que la pérdida cognitiva y los deterioros funcionales pueden ser también dos aspectos distintos de la severidad de la demencia y que podrían requerir incluso de evaluaciones independientes(8). Resulta interesante además recordar que se ha reportado que sujetos que posteriormente van a desarrollar demencia, tienen restricciones en actividades instrumentales de la vida diaria (IAVD), especialmente en el manejo financiero, incluso 10 años antes del diagnóstico clínico de demencia(9).

eVolución de la pérdida de funcionalidad

Para establecer el diagnóstico de demencia se utili‑zan criterios bien estandarizados, focalizados prin‑cipalmente en los diferentes defectos cognitivos. Para destacar la creciente relevancia del dominio funcional en la demencia y en relación a estrategias diagnósticas, se ha sugerido que en poblaciones de menor educación se privilegie una aproximación diagnóstica más ecológica, considerando la eva‑luación de la autonomía funcional con escalas de actividades básicas (ADL) e instrumentales de la vida diaria por sobre instrumentos habituales de screening para diagnóstico de demencia, como el Mini Mental State Examination (MMSE)(10).

Como expresábamos, la pérdida de capacidades funcionales es una característica definitiva de la enfermedad de Alzheimer, con progresión secuen‑cial y predecible, bien correlacionada con el dete‑rioro cognitivo según se representa en la Figura 1.

Habitualmente, en la medida que declinan la me‑moria, el lenguaje y la habilidad de razonamiento, los pacientes pierden primero sus aptitudes instru‑mentales como la capacidad para tomar decisiones con respecto al cuidado de su salud, el manejo de


sus finanzas, la conducción de vehículos motori‑zados, el uso del teléfono y la ingesta de sus medi‑camentos. Lo importante de esta pérdida de altas funciones es que ya se traducen en discapacidad significativa del paciente, sobrecarga del cuidador, aumento de la tasa de hospitalizaciones, mayores costos económicos e incluso mortalidad(11). En re‑lación a esta última consecuencia, en un estudio poblacional en que se investigó el efecto directo de la demencia sobre la mortalidad, en una muestra de 5632 sujetos entre 65 a 84 años seguidos por 4 años, se observó que la discapacidad moderada en IADL se asoció a un incremento de dos veces en el riesgo de muerte, mientras que la discapacidad severa se asoció a un incremento del riesgo de tres veces(12).

Algunos investigadores estiman que en etapas iniciales de la enfermedad demenciante, la funcionalidad se mantiene bastante estable. En un estudio se reclutaron 267 pacientes con probable EA leve y fueron seguidos por 1 año. Basados en sus puntajes iniciales de ADL fueron divididos en 2 grupos, no deteriorados y deteriorados y luego fueron comparadas las diferencias en el cambio de puntajes con respecto al registro basal en MMSE, Alzheimer’s Disease Assessment Scale-cognitive Subscale (ADAS‑cog), IADL and Clinical Dementia Rating Sum of Box Score (CDR‑SB). El grupo sin deterioro en ADL al inicio, evidenció más breve duración de los síntomas y mejor rendimiento basal en las pruebas neuropsicológicas que aquéllos con deterioro en ADL. El cambio funcional y cognitivo de cada grupo a 1 año de seguimiento no fue significativamente diferente en el MMSE, ADAS‑cog, CDR‑SB, Physical Self-Maintenance Scale e IADL. Después de 1 año, el 56% del grupo no deteriorado inicialmente y el 6% del grupo deteriorado reportaron ausencia de deterioro en ADL, de modo que se concluyó que la declinación funcional podría no ser requerida para el diagnóstico de EA leve(13). Reforzando el valor de la funcionalidad, tanto en el diagnóstico, evolución

y tratamiento de la demencia la International Psychogeriatric Association (IPA) en un documento reciente de consenso ha señalado que “la evaluación de los deterioros funcional y ejecutivo deberían ser más prominentes en el futuro y que entre objetivos apropiados de intervención deben destacarse las actividades de la vida diaria”(14).

eValuación de la funcionalidad

Aunque no todos diseñados específicamente para sujetos con demencia, existen numerosos instru‑mentos para evaluar las limitaciones funcionales, útiles para determinar la severidad de los defectos o los aspectos más físicos o cognitivos de esta capa‑cidad. Actividades de la vida diaria básicas (AVD) como comer, asearse, ir al baño, desplazarse o vestirse se pueden determinar mediante el índice de Barthel(15) (ver Tabla 1), mientras que las acti‑vidades instrumentales de la vida diaria (IAVD), que son tareas más complejas y más vulnerables a los efectos tempranos de la declinación cogniti‑va, como salir de compras, usar el teléfono, coci‑nar, organizar la casa, tomarse los medicamentos, usar medios de transporte o manejar las finanzas, se pueden medir mediante la escala de Lawton &

figura 1. Correlación entre deterioro cognitivo y pérdida de funcionalidad.

Años

AVD

Cumplir citas

Usar teléfono

Obtener comida

Viajar solo

Usar electrodomésticos

Encontrar pertenencias

Seleccionar ropas

Vestirse

Arreglarse

Mantener hobbies

Eliminar la basura

Limpiar la mesa

Caminar

Comer

LEVE MODERADA SEVERA

25 20 15 10 5 0MMSE score

Progresiva pérdida de función

0 2 4 6 8 10


Brody(16) (ver Tabla 2). Debe tenerse presente que, en una revisión sistemática reciente, se determinó que las escalas DAD (Disability Assessment for De-mentia) y Bristol ADL fueron los cuestionarios con mejores propiedades psicométricas(17).

interVenciones terapéuticas y funcionalidad

En el estudio ACTIVE, con 2832 sujetos de 73 años de edad promedio, sin demencia y seguidos por 5 años, se investigó los efectos del entrena‑miento cognitivo en la funcionalidad diaria. Se hicieron sesiones de entrenamiento para memoria verbal episódica, razonamiento inductivo y veloci‑dad de procesamiento visual, observándose que el grupo sometido a razonamiento comunicó signi‑ficativamente menor dificultad en las actividades instrumentales de la vida diaria con un efecto que persistió después del inicio de la intervención(18). Por otra parte, las drogas anticolinesterásicas rivas‑tigmina, donepezilo y galantamina, de uso común en el tratamiento sintomático de las manifestacio‑nes cognitivas, y últimamente también de los sínto‑mas neuropsiquiátricos que presentan los pacientes con enfermedad de Alzheimer, también han sido

tabla 1. índice de barthel

con ayuda independiente

1 Alimentación 5 102 Traslado a silla de 5-10 15 ruedas/sillón/cama3 Aseo personal 0 54 Uso del baño 5 105 Bañarse 0 56 Caminar 10 15 Desplazamiento en silla 0 5 de ruedas7 Subir y bajar escaleras 5 108 Vestirse 5 109 Control intestinal 5 1010 Control vesical 5 10

Un score de 100 indica independencia en AVD.

tabla 2: índice de lawton & brody de actividades instrumentales de la vida diaria

capacidad para utilizar el teléfono• Utilizateléfonoporiniciativapropiaysinayuda 1• Marcanúmerosbienconocidos 1• Contestaelteléfono,peronuncamarca 1• Nousaelteléfonoenabsoluto 0

ir de compras• Realizatodaslascomprasnecesariassinayuda 1• Comprapequeñascosas 0• Necesitacompañíapararealizarcualquiercompra 0• Esincapazdeirdecompras 0

preparación de la comida• Planea,preparaysirvesinayudalascomidasadecuadas 1• Preparalascomidas,sileproporcionanlosingredientes 0• Preparalacomida,peronomantieneunadietaadecuada 0• Necesitaqueselepreparelacomida 0

cuidado de la casa• Cuidalacasasinayudaoéstaesocasional 1• Realizatareasdomésticasligeras 1• Realizatareasdomésticas,peronomantieneun nivel de limpieza aceptable 1• Necesitaayudaentodaslastareasdelacasa 0• Noparticipaenningunatareadoméstica 0

lavado de ropa• Lorealizasinayuda 1• Lavaalgunaspequeñasprendas 1• Necesitaqueotroseocupedetodoellavado 0

medio de transporte• Viajadeformaindependiente 1• Nousatransportepúblico,salvotaxis 1• Viajaentransportepúblicosileacompañaotrapersona 1• Viajaentaxioautomóvilsolamenteconlaayudadeotros 0• Noviajaenabsoluto 0

responsabilidad sobre la medicación• Norequiereayudaparatomarcorrectamentela medicación 1• Necesitaqueleseanpreparadaslasdosisolas pastillas con antelación 0• Noescapazderesponsabilizarsedesupropia medicación 0

capacidad para utilizar dinero• Norequiereayudaparamanejardineronillevarcuentas 1• Necesitaayudaparairalbanco,paragrandesgastos,etc. 1• Incapazdemanejardinero 0


utilizadas para mejorar los aspectos de funciona‑lidad. En todo caso, el impacto de estos fármacos en la función ha recibido menor atención, consi‑derándose en la mayoría de los estudios clínicos sólo como un objetivo secundario. Un metaanálisis que incluyó 18 estudios, donde se evaluaron espe‑cialmente objetivos de funcionalidad, concluyó que los sujetos tratados con inhibidores de colinesterasas más probablemente mostraron resultados satisfacto‑rios que los tratados con placebo, sin encontrarse diferencias entre los mismos anticolinesterásicos(19). Con respecto a memantina, la otra droga utilizada en enfermedad de Alzheimer, se han efectuado aná‑lisis pormenorizados de 6 ensayos clínicos en eta‑pa moderada a severa, observándose respuesta con diferencia significativa en los ítems: encontrar las pertenencias, conversación, ver televisión y arreglo personal de la escala ADCS‑ADL(20).

conclusiones

La funcionalidad, aquella capacidad que poseen las personas para poder enfrentar las necesidades bási‑cas y complejas de la vida diaria, estará invariable‑mente afectada en las demencias. Esta limitación funcional progresiva adquiere importancia porque afecta la calidad de vida e incluso incrementa el riesgo de mortalidad del paciente con demencia. La medición de la función es una parte esencial de la práctica clínica y se ha ido constituyendo en uno de los principales objetivos en la evaluación de intervenciones en demencia. Fármacos antide‑menciantes, como anticolinesterásicos y memanti‑na, han mostrado modestos pero estadísticamente significativos beneficios en AVD.

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330

El término delirium ha pasado por varias etapas en la historia, desde Celsus en el siglo I AC ‑

donde se lo describe como una condición mental provocada por diversas patologías y se asociaba fre‑cuentemente a estados febriles ‑ hasta el siglo XX con Lipowski(1), descrito como un estado pasajero que afecta el funcionamiento cognitivo global, el estado de conciencia, atención y la actividad psico‑motora, perturbando el ciclo sueño vigilia, pudien‑do oscilar los síntomas durante el día. Se estable‑cieron así las bases clínicas que recoge la Academia de Psiquiatría Americana a través del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) que en su versión más reciente IV‑TR(2) establece los criterios utilizados por la mayoría de los clínicos para el diagnóstico de esta condición (Tabla 1).

A pesar de la incorporación de estos criterios, y debido al impacto del problema en la mortali‑dad asociada, discapacidad funcional, deterioro

cognitivo, costos, institucionalización y eventos adversos, se hizo necesario diseñar instrumentos estandarizados que ayuden a identificar esta pa‑tología, para poder implementar estrategias que


Delirium: respuestas pendientesGabriel Martínez F.


The delirium is pathology not reported almost always, that is to say, that does not become the diagnosis, in spite of their high prevalence and incidence, particularly in the intrahospitalary scope, in the services of medicine, the surgical ones and of critical patients. It consists of a state that affects the global cognitive operation, the conscience state, the conduct, the attention, the psychomotor activity, that can oscillate during the day, but that is transitory, unlike the dementia. The few national studies on the subject agree with the international series on the relevance of the delirium, and that its understanding and understanding is in the heat of development like its relation with the dementia, the roll of the depletion of colinergics markers in its physiopathology, etc. It is important to become aware that its diagnosis must be known by all the members of the equipment of health that take care of patients with delirium or risk of developing it, and that, in addition to pharmacological interventions, is had cost-effective preventive measures, of easy application, saving capital a social and financial cost.

SUMMARY

tabla 1. criterios dsm-iV-tr de delirium

A. Alteración de conciencia con reducción de la capacidad de focalizar, mantener o cambiar la atención.

B. Cambios en las funciones cognitivas (como déficit de memoria, desorientación y alteraciones del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo.

C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.

D. Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio, de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica, por intoxicación o abstinencia de sustancias o debido a múltiples etiologías.


potencialmente prevengan y de presentarse, tra‑tarlo en forma efectiva.

epidemiología

La prevalencia de delirium está directamente aso‑ciada al lugar clínico en el cual nos desenvolve‑mos, existiendo gran cantidad de estudios princi‑palmente en servicios médicos, donde se describe una prevalencia variable al ingreso del hospital entre un 14% y 24% y una incidencia desde un 6% hasta un 56%(3,4). En los servicios quirúrgicos y unidades de paciente crítico, la cifra es incluso mayor, por ejemplo, en pacientes postquirúrgicos

de fractura de cadera se describe una prevalencia de un 60%(5) y en Unidades de Paciente Crítico sobre un 70% (6,7).

En Chile existen pocos antecedentes y sólo podemos nombrar tres trabajos, de los cuales sólo 2 están publicados. En el primero, llevado a cabo en una Unidad de Cuidados Intermedios con 64 pacientes mayores de 18 años, se encontró una prevalencia de un 41%(8); el segundo, en un servicio de medicina con 108 pacientes con una prevalencia de un 53% de delirium(9) y el último trabajo, aún no publicado, con una cohorte de 542 pacientes ingresados a un servicio de medicina, donde un 35,4% de los

tabla 2. factores de riesgo de delirium según nivel asistencial

autor nivel asistencial factores de riesgo

Francis, 1990(11) Servicios médicos Alteraciones del Na, enfermedad severa, deterioro cognitivo crónico, fiebre o hipotermia, uso de drogas psicoactivas, uremia.

Schor, 1992(12) Servicios médicos Deterioro cognitivo crónico, fractura, edad >80 años, sexo masculino, infección, uso de antipsicóticos o narcóticos.

Inouye, 1993(13) Servicio de medicina Deterioro visual, enfermedad severa, deterioro cognitivo crónico, elevación relación BUN/creatinina.

Marcantonio, 1994(14) Servicio de cirugía (pacientes con >70 años, alcoholismo, deterioro cognitivo previo, funcionalidad cirugía no cardiaca, electiva) basal baja, alteraciones del sodio, potasio, glicemia, cirugía no cardiaca torácica, cirugía de aneurisma aórtico.

Inouye, 1996(15) Servicio de medicina Factores precipitantes: restricción física, desnutrición, más de 3 medicamentos, catéteres vesicales y cualquier evento iatrogénico.

Elie,1998 (Review)(16) Servicios de medicina cirugía y Demencia, depresión, severidad de enfermedad, sexo masculino, psiquiatría. abuso de alcohol, alteración visual y auditiva, alteraciones del sodio plasmático, dependencia en AVD.

Litaker, 2001(17) Servicio de cirugía Delirium previo, edad > 70 años, deterioro cognitivo previo, analgésicos narcóticos prehospitalización, percepción del paciente de que el consumo actual de alcohol es perjudicial.

Galanakis, 2001(18) Servicios médicos Edad, deterioro cognitivo, depresión, bajo nivel educacional, alteración del sodio.Dubois, 2001(19) UCI Tabaquismo, HTA, bilirrubina elevada, catéter epidural y uso de morfina.

Ouimet, 2007(20) Unidad de paciente crítico HTA, alcoholismo, severidad de enfermedad, analgesia y sedación.

González, Carrasco, Servicio de medicina Discapacidad y deterioro cognitivo.2008 (en prensa)(10)

HTA: Hipertensión arterial; Na : Sodio; AVD: Actividades de la vida diaria


pacientes presentó delirium y el 87% de éste se presentaba en las primeras 48 horas de ingreso(10).

Respuestas pendientes: la principal pregunta a responder en Chile es si las prevalencias descritas anteriormente se pueden extrapolar a otros centros de atención, ya que las características tanto sociales como clínicas de los pacientes y el manejo intrahos‑pitalario de éstas varían en forma y fondo, ante lo cual se hace necesario establecer las prevalencias in‑ternas de cada centro, ya que la intensidad, duración y uso de recursos a través de las estrategias de pre‑vención y manejo de esta patología (que se discutirá más adelante) pueden ser muy distintas, poniendo especialmente énfasis en la salud pública.

etiología y factores de riesgo

Las etiologías y los factores de riesgo descritos para el desarrollo de delirium varían de acuerdo a los distintos autores. Esto debido a que no todos los investigadores usan los mismos criterios estanda‑rizados de características sociales, clínicas del pa‑ciente y también a que existen numerosas variables confundentes que pueden dar más importancia a un factor sobre otro. Es importante destacar que se describen distintas etiologías, factores de riesgo y factores precipitantes de delirium, cuyas diferen‑cias al parecer no son lo sustancial. Sí es impor‑tante conocer cuáles son los factores modificables y potencialmente tratables que finalmente van a ser el objetivo de una eventual medida preventiva (Tabla 2).

Respuestaspendientes: es imprescindible cono‑cer los factores de riesgo de desarrollo de delirium en nuestra población y en diferentes unidades clí‑nicas, ya que esto es fundamental para desarrollar protocolos de prevención y tratamiento acordes con nuestra realidad y así, realizar un manejo efi‑ciente de los recursos siempre escasos en nuestro medio.

pronóstico y costos

Los estudios de los últimos 16 años han permi‑tido un cambio en la visión del mundo médico no geriátrico, acerca de la relevancia e importan‑cia de diagnosticar y tratar el delirium en todas sus formas, ya que su relación con la mortalidad es indiscutible tanto a corto, mediano y largo plazo, así como también con la institucionalización, au‑mento de costos, deterioro cognitivo y funcional (Tabla 3).

En 1992, Francis(11) describió una mortalidad de un 39% en el grupo que presentó delirium y 23% en el grupo control a 2 años de seguimiento, aunque no se ajustó por covariables, ya era un indicio de la importancia del problema. Esto fue corroborado por Rockwood(21) en 1999, en un seguimiento de 3 años quien encontró un hazzard ratio (HR) de 1,8 ajustado por comorbilidades. En Chile un trabajo aún no publicado por González y Carrasco(10) en un

tabla 3. Delirium y eventos adversos

estudio evento adverso

Francis , 1990(11) Mortalidad

Deterioro cognitivo

Dependencia en ABVD

Rockwood, 1999(21) Mortalidad

Elie, 1998(16) Muerte y/o institucionalización

Deterioro funcional

McCusker, 2001(23) Deterioro cognitivo

Deterioro funcional

McCusker, 2002(24) Mortalidad

Pitkala, 2005(25) Mortalidad

Institucionalización

Marcantonio, 2005(26) Mortalidad

Institucionalización

Rehospitalización

Leslie, 2008(22) Estadía hospitalaria, costos hospitalarios

Mortalidad

González y Carrasco, 2008(10) Mortalidad


seguimiento de 542 pacientes encontró que la mor‑talidad a 3 meses en el grupo con delirium fue de 25,9% y 5,8% en el grupo control con un HR de 4,5. Respecto de los otros eventos adversos, el mis‑mo trabajo de Francis(11) encontró en el seguimiento un odds ratio (OR) de 2,56 para la aparición de de‑pendencias en alguna de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y una correlación significativa con desarrollo de demencia, lo que se ha corrobora‑do en otras publicaciones, así como la instituciona‑lización en residencias de larga estancia, aumento de estadía hospitalaria y costos en salud. Respecto de esto último, un trabajo reciente demuestra un aumento de los costos en USA de entre US$16000 y 64000 por paciente con delirium. Lo interesante de este trabajo es que no habría diferencias en mor‑talidad, institucionalización, deterioro cognitivo y funcional en aquéllos que presentaron delirium en la hospitalización, pero que se recuperaron antes de las 8 semanas de iniciado el cuadro(22).

Respuestaspendientes: en cuanto a los eventos ad‑versos y mortalidad es fundamental determinar a raíz del trabajo de Leslie(22) sobre costos a un año en pacientes con delirium, si los hallazgos son repro‑ducibles, ya que desde el punto de vista epidemioló‑gico sería muy importante hacer la distinción entre pacientes que se recuperaron del delirium respecto de aquéllos que persistieron con delirium más de 8 semanas, lo que haría reenfocar las medidas de ma‑nejo y tratamiento sólo en este último grupo. Aun‑que desde otro punto de vista se podría decir que se deben realizar todas las medidas necesarias para que el delirium sea lo más breve posible, nunca más allá de 8 semanas. Esto está en sintonía con el ha‑llazgo en la cohorte de González y Carrasco, donde se determinó que por cada 48 horas de delirium la mortalidad a 3 meses aumenta un 11%(10).

fisiopatología

La fisiopatología del delirium es casi en forma com‑pleta una respuesta pendiente, ya que lamentablemen‑

te el estudio se ha centrado en el reconocimiento, creación de instrumentos clínicos de detección y evaluación pronóstica. Recién en los últimos años las ciencias básicas han tratado de desentrañar la incógnita de su patogénesis que probablemente tiene que ver más con la demencia que con cual‑quier otra patología; por lo tanto, la interrelación delirium y demencia y su estudio nos podría dar la clave para el entendimiento del delirium.

El desafío que representa conocer la fisiopatología debe ser abordado en forma integral, ya que los avances en esta materia son muy dispersos, especí‑ficos y complejos que probablemente explican sólo parte del proceso patológico, lo que nos hace creer que en la fisiopatología influyen muchos factores tanto neuroendocrinos como inflamatorios que hacen que la patogénesis sea multifactorial.

Déficit colinérgico: el déficit colinérgico se ha asociado con el delirium. Los estudios en pacientes médicos y quirúrgicos muestran que la actividad anticolinérgica sérica (AAS) disminuye cuando se resuelve el delirium, pero esta AAS sólo está eleva‑da en un 60% de los pacientes que lo desarrollan, lo que podría explicar que no es la vía exclusiva del delirium.

Desde el punto de vista teórico, la actividad anti‑colinérgica sérica podría llegar a ser un marcador de riesgo de delirium, como también diagnóstico y seguimiento, aunque su correlación con los di‑ferentes tipos de delirium no se ha establecido. Se cree que probablemente se podrían determinar di‑ferencias en sus niveles de acuerdo al tipo de deli‑rium que presente el paciente y esto último podría ser la razón de que sólo el 60% presente niveles elevados(27).

Niveles de serotoninas: otra teoría objeto de estudio serían las vías serotoninérgicas que podrían estar en un desbalance, cuya causa no se ha encontrado y que se elucubra podría ser por una


alteración de la relación triptófano/fenilalanina, lo que abre nuevas interrogantes acerca del rol de la dieta en el delirium como predisponente o riesgo y también como posible objetivo terapéutico(27).

Inflamación:si bien numerosos trabajos han de‑mostrado una correlación positiva con niveles de citoquinas proinflamatorias, no es posible determi‑nar si son una causalidad de delirium o un factor predisponente, aunque la IL‑2, cortisol y proteína C reactiva ultrasensible, factor de necrosis tumoral parecieran que se comportan como factor de ries‑go, así también los pacientes que tienen cortisol normal o elevado, pero que no suprimen con uso de dexametasona(27).

Dañoneuronal: en los últimos 2 años, se ha revo‑lucionado la mirada patogénica del delirium pos‑quirúrgico, ya que la aparición de la proteína S 100 beta elevada (marcador de apoptosis neuronal) en un grupo de pacientes con delirium posterior al uso de gases anestésicos podría explicar el desarrollo de éste(28).

claVes clínicas y diagnóstico

Para hacer el diagnóstico de delirium, lo más uti‑lizado son los criterios DSM‑IV‑TR(2) descritos an‑teriormente, pero para hacer más operativo el diag‑nóstico y también hacerlo más accesible a todo el personal de salud, Inouye en 1990 creó un instru‑mento que recoge los criterios DSM y los plasma en el CAM (Confussion Assessment Method)(29), logran‑do una sensibilidad superior al 94% y una especifi‑cidad similar, con un valor predictivo negativo cer‑cano a 100%, por lo cual, se ha transformado en el método diagnóstico de delirium y el gold estándar que permite hacer comparativos los estudios.

Numerosos estudios han validado en distintas po‑blaciones al CAM, existiendo una validación para población hispana, llamado CAM‑S con una sen‑sibilidad muy similar al original(30).

El desarrollo de este instrumento ha permitido el diagnóstico fácil no sólo para el médico no‑espe‑cialista, sino que para todo el personal de salud que en rigor deberían también realizar el CAM para poder aumentar la pesquisa de la patología. (Tabla 4).

Otras escalas: se han desarrollado numerosas esca‑las para la evaluación del delirium tanto para diag‑nóstico, como para evaluar su intensidad, pero dis‑cutiremos las más importantes.

MDAS (Memorial Delirium Assessment Scale): es una escala que se desarrolló hace pocos años para ser aplicada en pacientes en cuidados paliativos y se ha ido extendiendo al ámbito geriátrico. Es una escala que al menos tiene una duración de 15 mi‑nutos, pero tiene el beneficio de darnos un puntaje

tabla 4: Confussion assessment method (cam)

1. comienzo agudo y curso fluctuante:¿Existe evidencia de algún cambio agudo en el estado mental con respecto al basal del paciente?¿La conducta anormal fluctúa durante el día, alternando períodos normales con estados de confusión de severidad variable?

2. inatención:¿Tuvo el paciente dificultad en enfocar la atención, por ejemplo, estuvo distraído o perdió en algún momento el hilo de lo que estaba diciendo?

3. pensamiento desorganizado:¿Tuvo el paciente pensamientos incoherentes o mantuvo una conversación irrelevante, poco lógica o con ideas poco claras; o inexplicablemente cambió de tema de conversación?

4. alteración de conciencia:Observando al paciente, se considera normal al estado ALERTA.Estados anormales:VIGILANTE (hiperalerta, muy sensible a estímulos ambientales) SOMNOLIENTO (fácilmente despertable) ESTUPOROSO (difícil de despertar) COMA (imposible de despertar)

DELIRIUM: características 1 y 2 y características 3 ó 4


de corte para delirium y también este mismo pun‑taje refleja la intensidad de éste(31).

DRS (Delirium Rating Scale): desarrollada hace más de 10 años y que nos da un valor para la inten‑sidad de delirium. Solo se aplica una vez hecho el diagnóstico, por lo tanto, es el complemento ideal para el CAM(32).

Respuestas pendientes: si bien desde el punto de vista epidemiológico está demostrado que el delirium es una patología de mal pronóstico, lo realmente pendiente es que el clínico y el resto del personal de salud le dé la importancia que merece el cuadro, ya que a pesar de la facilidad de aplicar el instrumento de detección CAM, en el estudio de Carrasco(9), sólo el 32% de los pacientes con de‑lirium tenían el diagnóstico.

Tiposdedelirium: desde el punto de vista clínico existen varias formas de presentación del delirium que es importante destacar, ya que de acuerdo a la actividad psicomotora del paciente puede existir el hipoactivo (predomina el bajo nivel de conciencia y disminución de la actividad psicomotora), hipe‑ractivo (aumento de la alerta, inquietud o agita‑ción) y mixto (combinación de fluctuaciones entre los dos subtipos)(33). Liptzin y Levkoff estudiaron la frecuencia de los distintos subtipos y encontraron que el 14% era hiperactivo, 19% hipoactivo, 52% mixto y 14%(34) no clasificable; hallazgos totalmente distintos a la cohorte de González y Carrasco (10), donde el 70% fue hipoactivo, 26% mixto y sólo el 4% hiperactivo. Lo anterior no es menor, ya que al‑gunos reportes orientan a que el delirium hipoacti‑vo es más grave que el hiperactivo y mixto, teniendo un pronóstico peor principalmente en mortalidad.

preVención

Se han desarrollado algunos protocolos de intervención para la prevención de delirium que actualmente se utilizan en numerosos hospitales

norteamericanos. Esto a raíz de un trabajo de Inouye de 1999(35) donde la intervención multifactorial, sencilla y relativamente barata, que incluía: orientación y actividades en pacientes con deterioro cognitivo, movilización precoz, evitar la restricción física, minimizar el uso de drogas psicoactivas, intervenciones para minimizar la deprivación de sueño, métodos de comunicación y dispositivos de adaptación (particularmente audífonos y anteojos) para la visión y audición y finalmente tratar la deshidratación vigorosamente ‑ logró disminuir la prevalencia de delirium en un 40%, probando que esta estrategia es la que tiene mayor impacto en comparación con trabajos previos. Un protocolo muy similar se realizó en un hospital en Francia(36), logrando una reducción histórica de delirium de un 66%, lo que invita a aplicar estas sencillas medidas en todos los servicios asistenciales posibles, aunque una revisión Cochrane del año 2007(37) acerca de las medidas de prevención, concluye que los resultados son débiles y que se requieren mayores estudios.

Respecto de la prevención con fármacos, existe un trabajo con uso de haloperidol en dosis bajas de Kalisvaart en el 2005(38), en pacientes fracturados de cadera que logró una disminución significativa de la intensidad y duración del delirium, así como también en el acortamiento de la estadía hospita‑laria, pero no así de la incidencia.

Respuestaspendientes: si bien se ven muy promi‑sorios los protocolos de intervención y prevención de delirium, aún está por verse si se logran replicar los resultados de estos trabajos en otras latitudes, ya que probablemente la influencia de los aspectos sociales en países subdesarrollados como el nuestro puede hacer fracasar una intervención de este tipo, por lo cual probablemente y muy a pesar nuestro, este sistema de prevención estará confinado a los hospitales con influencia universitaria y en los cua‑les trabajen personas afines al quehacer de la me‑dicina geriátrica.


Otro punto pendiente es si realmente estos proto‑colos disminuirán la mortalidad, que es la princi‑pal consecuencia del delirium para la gran mayoría de los investigadores.

tratamiento

El tratamiento debe ser enfocado en la etiología o factor de riesgo presente que desencadenó la apari‑ción del delirium en forma concomitante al manejo de los síntomas cognitivos de los pacientes. Si bien la Academia de Psiquiatría Americana (39) aprueba el uso de antipsicóticos en el delirium hipoactivo, cree‑mos que la evidencia en este subgrupo es muy pobre, ya que se basan en un trabajo con 13 pacientes; por lo tanto, el manejo con antipsicóticos debería estar reservado para aquellos con delirium hiperactivo y mixto. La siguiente pregunta es con qué antipsicó‑tico. El más estudiado con las cohortes más nume‑rosas es el haloperidol, pero últimamente han apare‑cido reportes con casuísticas pequeñas con el uso de neurolépticos atípicos. Pero de acuerdo a la última revisión Cochrane del año 2007 (40), no existirían di‑ferencias que favorezcan a los antipsicóticos atípicos por sobre el haloperidol, siempre que se cumpla que la dosis máxima recibida sea de 4,5 mg al día.

Respuestaspendientes: si bien la evidencia es débil para apoyar el uso de antipsicóticos en delirium hi‑poactivo, es necesario realizar mayores estudios que sean de un poder estadístico aceptable, ya que el uso de antipsicóticos puede provocar problemas desde parkinsonismo hasta torsión de puntas en aquéllos con alteraciones del ritmo o con prolongación del intervalo QT, lo que hace indispensable, antes de iniciar cualquier antipsicótico, descartar con un electrocardiograma una patología de este tipo.

Otra pregunta recurrente es por cuánto tiempo mantengo el tratamiento con antipsicóticos y aquí utilizamos el consenso de expertos que es moni‑torear el cuadro clínico y una vez estabilizado el paciente, comenzar la reducción paulatina de la terapia hasta suspender.

conclusiones

El delirium es una patología prevalente e inciden‑te, que en Chile en la cohorte más grande alcanza un 35% de la población adulta mayor de 65 años hospitalizada en un servicio de medicina, que al presentarse, le confiere al paciente un estado de mayor riesgo de mortalidad, institucionalización, deterioro cognitivo, funcional, aumentando los costos en salud. Por lo anterior debemos buscar los factores de riesgo que están ampliamente descritos en la literatura lo que nos permitirá eventualmente prevenir la ocurrencia o manejarlo una vez pre‑sentado a través de un protocolo de intervención multiprofesional. Si es un delirium mixto o hipe‑ractivo se requiere el uso de antipsicóticos y espe‑cíficamente haloperidol en dosis bajas.

Todo lo anterior está dentro de la teoría y lo ne‑tamente académico, que no va servir de nada si no logramos permeabilizar a todo el personal de salud que interactúa con el paciente. Y no me refiero sólo al médico no especialista, sino que también a la enfermera, técnico paramédico, asistente de ancianos, etc, ya que es tarea de to‑dos pesquisar la patología para lograr un manejo multiprofesional y multidimensional de ésta y así dar una atención de calidad que se merecen nuestros pacientes.


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correspondenciaDr. Gabriel Martínez FuentesSección de Geriatría, Departamento de MedicinaHospital Clínico Universidad de ChileSantos Dumont 999, Independencia, SantiagoFono: 978 8546E-mail: [email protected]

339

introducción

En los últimos 50 años han mejorado los cui‑dados en salud, lo que ha dado lugar a un

incremento en la esperanza de vida, aumentando sustancialmente el número de personas mayores de 65 años(1). Un adulto que tiene actualmente 60 años vivirá en promedio 21,6 años más(2). Se espera que en el año 2.050 existan dos billones de adultos mayores de 60 años en el mundo y seis millones en Chile(3). Junto con aumentar los años de vida, aumentarán las enfermedades asociadas a la edad, siendo la depresión geriátrica una de ellas, por lo que constituye hoy un tema central de discusión social y prioridad en salud pública, entre otras pa‑tologías.

La depresión geriátrica está descrita en el Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Ame‑ricana de Psiquiatría (DSM‑IV)(4) y en la Clasifi‑cación Internacional de Enfermedades (ICD‑10(5) como un síndrome depresivo que se presenta en personas mayores de 65 años. Es frecuente que los adultos mayores con patologías médicas cró‑nicas, deterioro cognitivo o pérdida de funciona‑lidad, presenten cuadros depresivos(6), causando sufrimiento, conflictos familiares y disminución de la funcionalidad en el paciente, evidenciándo‑se además, un empeoramiento de las patologías de base(7,8). A pesar de los esfuerzos realizados en la descripción de la depresión geriátrica y en el mejoramiento de los tratamientos, continúan


Depresión geriátrica y trastornos cognitivosClaudia Dechent R.


At the present, the depression constitutes one of the high-priority diseases in public health and frequently affects to the old people with chronic pathologies, mental deterioration and/or loss of functionality, causing suffering to the patient and family, as well as diminution in the functional capacity and worsening of the basic pathologies. The geriatric depression has symptoms that differentiate it from the depression of early onset, such as, less frequency of familiar antecedents and alterations of the personality, greater presence of psychotic and mental symptoms, greater association with cardiovascular risk factors and presence of comorbidities, as well as tendency to chronicity, delayed response to drugs, risk of relapses and/or of evolution to dementia. Given the important prevalence, the clinical course and the existence of subclinical symptoms of difficult detection, becomes necessary to incorporate to the daily practice, simple but effective tests of affective and mental evaluation with the purpose of to derive and/or to try, with pharmacological, rehabilitating and psychotherapeutic approaches.

SUMMARY


existiendo consecuencias nefastas tanto para las personas afectadas, como para su entorno fami‑liar y social(9).

preValencia e incidencia de la depresión en la población geriátrica

En estudios epidemiológicos realizados en Estados Unidos, se evidencia que la prevalencia de cuadros depresivos es mayor en pacientes hospitalizados e institucionalizados que en personas insertas en la comunidad. Entre 1 y 4% de la población an‑ciana en la comunidad presenta depresión mayor, equivalente a una incidencia de 0‑15% por año, mientras que en pacientes hospitalizados este por‑centaje aumenta al 10‑12% y 12‑14% en pacientes institucionalizados. En atención primaria las cifras de este cuadro, representan el 6‑9%(8). En cuanto a la depresión menor, la prevalencia en población anciana no institucionalizada es de 4‑13% mien‑tras que en hospitalizados, alcanza alrededor de un 30% y en pacientes que residen en instituciones, un 17‑35%. En atención primaria, el 6% de los pacientes atendidos presenta depresión menor y un 10% síntomas subclínicos de depresión. En el caso de trastornos distímicos, que hacen referencia a la presencia de síntomas depresivos de menor inten‑sidad en el curso de los últimos 2 años, tienen una prevalencia del 2%(8).

En Chile, la depresión constituye una de las 21 enfermedades en población adulta prioritarias en salud, estudiada en la última encuesta nacional de salud, en que se estableció una prevalencia de 3,7% de síntomas depresivos en el último mes (hombres: 2; mujeres: 4,9), siendo el porcentaje más elevado en el segmento con escolaridad bási‑ca (5,6%), de sujetos sobre los 65 años. En el caso de los síntomas depresivos en el último año, estas cifras ascienden la prevalencia a 13,4% (hombres: 7,2; mujeres: 17,8), encontrándose mayor porcen‑taje en el grupo de sujetos con escolaridad básica (18,6%)(10).

En un estudio realizado en Chile en atención pri‑maria, con personas en situación de pobreza, se estableció que el 11,1% de 1.023 presentaba de‑presión(11). En otro estudio, se detectó que el 47% (n=52) de los pacientes que acuden a la Unidad del Adulto Mayor por cualquier causa, presentó resul‑tados positivos para depresión(12).

Con frecuencia los síntomas depresivos o síndro‑mes depresivos se encuentran presentes en pacien‑tes con trastornos cognitivos tipo demenciantes como la demencia tipo Alzheimer. Diversos au‑tores sostienen que alrededor de un 17% de estos pacientes presentan depresión mayor(13) y un por‑centaje aún mayor se ha encontrado en pacientes con demencias subcorticales(14). Por otra parte, los cuadros depresivos pueden evolucionar hacia deterioro cognitivo(15) e incluso a demencia(16) a pocos años del inicio de los trastornos(17,18). De las depresiones con demencia reversible, cuyos síntomas cognitivos remiten casi completamente después del tratamiento antidepresivo, un 40% desarrolla demencia dentro de los siguientes 3 años(19). En un estudio de reciente publicación, se encontró un riesgo relativo de conversión a demencia en los pacientes con diagnóstico de pseudodemencia depresiva, constituyéndose así en un robusto predictor de demencia(20). Estudios sostienen que el inicio de un cuadro de depre‑sión mayor 10 años previos al diagnóstico de de‑mencia(21) y la historia de un episodio depresivo constituyen un factor de riesgo para desarrollar enfermedad de Alzheimer(22).

En estudios longitudinales, se encontró que pa‑cientes con egresos hospitalarios psiquiátricos con diagnósticos de depresión, tanto un episodio como episodios recurrentes o enfermedad afectiva bipo‑lar (EAB), tenían un riesgo aumentado de tener demencia en un nuevo ingreso hospitalario, com‑parándolos con otros diagnósticos y con pobla‑ción general(23). Además, el riesgo de diagnóstico de demencia, parece aumentar con el número de


ingresos psiquiátricos (depresión y EAB), cinco o más episodios aumentan significativamente el riesgo (proporción de riesgo 6,16 de 1,39 a 27,22). Algunos estudios confirman que cada episodio adicional aumenta la tasa de demencia un 13% en personas con depresión y un 6% en personas con EAB. Dado estos antecedentes, estos autores sugieren considerar más controles periódicos a las personas que presentan en forma recurrente estas enfermedades, educarlas acerca del riesgo de desa‑rrollar demencia y ofrecerles los tratamientos dis‑ponibles e informar respecto de las limitaciones y consecuencias del tratamiento, ya que a pesar de existir evidencia que fundamenta su uso, también presenta riesgos(24).

síntomas principales de la depresión geriátrica

Es importante destacar la existencia de hetero‑geneidad y amplitud de los síntomas relacio‑nados con la depresión, tanto a nivel anímico, cognitivo como somático, lo que hace que exista discrepancia respecto de las características dis‑tintivas de la depresión en el adulto mayor; sin embargo, existe consenso respecto a diferenciar la depresión de inicio temprano con la depresión de inicio tardío, cuyo primer episodio depresivo ocurre después de los 60 años. En la depresión de inicio tardío, existe menor frecuencia de an‑tecedentes familiares psiquiátricos, alteraciones de la personalidad y mayor presencia de síntomas psicóticos (alucinaciones o ideas delirantes), que motivarían el diagnóstico de depresión psicótica. Además, existe mayor asociación con factores de riesgo cardiovascular, motivando el diagnóstico de depresión vascular y presencia de comorbi‑lidad con otras enfermedades médicas (cáncer, dolor crónico, insuficiencia renal crónica, enfer‑medades del sistema nervioso, infarto agudo al miocardio, entre otras). Es relevante mencionar que los adultos mayores con depresión, presentan frecuentemente polifarmacia, debido tanto a co‑

morbilidades y automedicación, como a manten‑ción de tratamientos no necesarios, lo que puede inducir, potenciar o interferir con el tratamiento del cuadro depresivo(25).

Otro elemento particular de la depresión geriá‑trica es la presencia de síntomas cognitivos, aun‑que se debe destacar que no todo paciente adulto mayor con depresión presenta alteraciones cog‑nitivas. Se puede distinguir de esta forma, la de‑presión sin alteración cognitiva, la depresión con síntomas cognitivos asociados (pseudodemencia) presumiblemente reversible posterior al trata‑miento, la depresión con alteraciones cognitivas concomitantes y la depresión con disfunción eje‑cutiva, siendo esta última altamente resistente al tratamiento farmacológico(7).

Como última distinción con la depresión a eda‑des más tempranas, la depresión en el anciano se asocia con una mayor tendencia a la cronicidad y/o respuesta incompleta o tardía a fármacos con un alto riesgo de recaídas y/o de evolucionar a demencia(7,25).

clasificación de la depresión

No existe una clasificación específica para los cua‑dros depresivos en el anciano, por lo que se han de utilizar las construidas para la edad adulta, DSM‑IV y CIE‑10. Aunque numerosos pacien‑tes no cumplen los criterios establecidos en estos manuales de clasificación, el criterio clínico del especialista constituye un elemento fundamental en el diagnóstico de la depresión subclínica, por cuanto es frecuente que estos cuadros afecten sig‑nificativamente tanto en la funcionalidad y cog‑nición como en el curso de las enfermedades de base, haciendo necesaria su consideración y tra‑tamiento.

Dichas clasificaciones incluyen la depresión mayor, depresión menor, trastorno distímico y trastorno


adaptativo (Tabla 1 y 2). Autores sostienen y enfatizan la importancia de la existencia de la depresión subsindrómica, que además de la alta frecuencia en el anciano, tienen un riesgo alto de convertir a depresión mayor y se asocia a morbilidad, discapacidad y mayor mortalidad(25). Más del 50% de los pacientes con formas leves de depresión continúan deprimidos al año(26).

trastornos cognitiVos asociados

La presencia de trastornos cognitivos en cuadros depresivos es frecuente y contribuye a la pérdida de independencia y autonomía de los pacientes. La entidad de deterioro cognitivo leve (DCL), se ha‑lla presente en más del 60% de los pacientes con depresión geriátrica. Investigadores compararon

depresión mayor

Presencia de 5 o más de los siguientes síntomas: estado de ánimo depresivo, disminución marcada del interés o anhedonia, pérdida importante de peso en ausencia de dieta o ganancia de peso, insomnio o hipersomnia, agitación o lentificación psicomotora, fatiga o pérdida de energía, sentimientos excesivos de inutilidad o culpa, disminución de la capacidad para concentrarse, pensamientos recurrentes de muerte o suicidio.

Al menos uno de los síntomas debe ser estado de ánimo depresivo o disminución de interés o anhedonia.

Síntomas persisten más de 2 meses, no se explican por otras enfermedades o duelo y provocan malestar clínicamente significativo o deterioro funcional.

depresión menor

Presencia de a lo menos 2, pero menos de 5 síntomas de la depresión mayor (DM).

Síntomas persisten más de 2 semanas, no se explican por otras enfermedades o presencia de duelo y provocan malestar clínicamente significativo o deterioro funcional.

Diagnóstico sólo es posible en ausencia de historia de DM, distimia, bipolar o alteraciones psicóticas.

tabla 1: clasificación de la depresión

trastorno distímico

Presencia de estado de ánimo depresivo y 2 ó más de los síntomas de la depresión mayor: pérdida o aumento de apetito, insomnio o hipersomnia, fatiga, sentimientos excesivos de inutilidad o culpa, dificultad para concentrarse o tomar decisiones, sentimientos de desesperanza.

Duración de 2 años y sin períodos de ausencia de síntomas de más de 2 meses. Ausencia de episodios de DM. No se explican por otras causas, provocan malestar significativo y deterioro funcional.

tabla 2: clasificación de la depresión

trastorno bipolar i

Cumple criterio de DM y tiene antecedentes de al menos 1 episodio maníaco o episodio mixto.

No deben superar los 6 meses después de retirado el evento estresante y provoca malestar significativo o deterioro funcional.

trastorno adaptativo con ánimo depresivo

Sujetos que desarrollan estado de ánimo depresivo, tendencia al llanto o desesperanza en los en los 3 meses posteriores a un evento estresante.

El duelo no es considerado un evento estresante.

“Criterios diagnósticos. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales” 1994.

“Criterios diagnósticos. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales” 1994.


sujetos depresivos sin alteraciones cognitivas con pacientes con deterioro cognitivo leve y moderado, encontrando similitudes en los patrones neurop‑sicológicos y de EEG entre los grupos, constitu‑yéndose en una herramienta que discrimina entre estas presentaciones clínicas con una sensibilidad del 88% y una especificidad del 81%(28). Entre 30 y 40% de los pacientes con enfermedad de Alzhei‑mer presentan síntomas depresivos o psicóticos(13).

En la Encuesta Nacional de Salud (2003) se en‑contró en el grupo 60‑69 años una prevalencia de deterioro cognitivo del 6,3% (hombres: 6,9; muje‑res: 5,7). En el grupo 70‑79 años, una prevalencia total de 18% (hombres: 19,5; mujeres: 16,9). En el caso de los mayores de 80 años, la prevalencia ascendió a 43% (hombre: 42,1; mujeres: 43,5)(10).

síndrome de disfunción ejecutiVa-depresión

La función ejecutiva se refiere a la capacidad impli‑cada en la planificación, organización, dirección y evaluación de las conductas en todo momento que permite tomar decisiones, resolver situaciones nue‑vas, imprevistas y constantemente cambiantes. La base neuroanatómica y fisiológica la constituyen los circuitos frontosubcorticales (conexiones entre el ló‑bulo frontal y sistema límbico compuesto por nú‑cleos de la base, amígdala entre otras estructuras)(25).

El síndrome de disfunción ejecutiva‑depresión, se ha conceptualizado como una depresión mayor con importantes disfunciones frontoestriatales y rendi‑mientos cognitivos globales inferiores a sujetos que sólo cursan con depresión, cuyo perfil neuropsi‑cológico contempla en la esfera cognitiva, dificul‑tades en tareas de fluencia verbal, denominación por confrontación, atención selectiva y alternante, iniciación conductual y control inhibitorio, junto con dificultades en la selección de estrategias ade‑cuadas y presencia de respuestas perseverativas. En la esfera afectiva, se incluyen la lentificación psico‑

motora y la disminución de interés en actividades habituales y se excluyen los síntomas vegetativos (sueño y apetito). En la esfera funcional se docu‑menta un deterioro en actividades instrumentales de la vida diaria, siendo la pérdida de interés y la lentificación psicomotora los factores que contri‑buyen en mayor medida a esta disminución(7).

Se relaciona con este cuadro una pobre respuesta a antidepresivos, tendencia a recaídas y episodios recurrentes, presencia de depresión subsindrómica y peor pronóstico(7): de ahí la necesidad de generar propuestas terapéuticas y rehabilitadoras no far‑macológicas e implementarlas como una alterna‑tiva de tratamiento.

detección de las alteraciones cognitiVas

Es necesario que cada paciente adulto mayor que acuda a algún sistema de salud, ya sea público o privado y en cualquiera de los tres niveles de aten‑ción, primaria, secundaria o terciaria, se le realice una evaluación cognitiva de screening, con el fin de detectar en forma precoz sintomatología depresiva y/o cognitiva para su consecuente tratamiento. En caso de detectar alteraciones depresivas y/o cogniti‑vas, lo pertinente es derivar a servicios especializa‑dos (geriatría, neurología, psiquiatría y psicología); sin embargo, de no ser posible, es perentorio tratar tanto con intervenciones farmacológicas como no farmacológicas (intervención psicoterapéuticas y rehabilitadoras, entre otras), con la finalidad ade‑más de tratar la sintomatología directamente de‑tectable, prevenir recaídas, deterioro cognitivo y funcional y cuadros discapacitantes.

interVención

Una de las principales dificultades para la detec‑ción de los trastornos depresivos, es que general‑mente las personas consultan por otros síntomas como dolores difusos, trastornos del sueño, can‑sancio, trastornos de la memoria, entre otros, lo


que aumenta el riesgo de ser subdiagnosticados por los profesionales de la salud. De ahí la importancia de profundizar y precisar el diagnóstico para su correcto y oportuno tratamiento.

Las intervenciones psicológicas han sido menos utilizadas en el tratamiento de los cuadros depre‑sivos geriátricos, avalando la creencia de que sólo la terapia farmacológica puede ayudar a mejorar los síntomas; sin embargo, existe evidencia de que distintos modelos de psicoterapia tienen un efecto positivo, no sólo en la disminución de los sínto‑mas, sino también en la disminución del tiempo de recuperación.

Una de las alternativas psicoterapéuticas desa‑rrolladas y estudiadas es la terapia de resolución de problemas (TRP). Este modelo de terapia es una intervención psicológica estructurada y bre‑ve que ha mostrado ser efectiva en el manejo de la depresión mayor y los trastornos relacionados con el estrés(29). El enfoque de resolución de pro‑blemas se basa en la observación clínica de que los síntomas emocionales son gatillados princi‑palmente por problemas cotidianos, motivando a los pacientes a formular sus propios caminos alternativos de manejo de dichos problemas. Este modelo se centra en el paciente/cliente y focaliza su atención en el aquí y ahora. A los pa‑cientes se les enseña a utilizar sus propios recur‑

sos y habilidades para un mejor funcionamiento en la vida diaria(30).

En un estudio preliminar se demostró que la TRP adecuadamente realizada, mejora las estrategias de resolución de problemas, así como también mejo‑ra la depresión y discapacidad en pacientes adultos mayores con el síndrome de disfunción ejecutiva‑depresión(31,32); esto al compararlo con la terapia de soporte emocional, que es un modelo de tratamien‑to psicológico estandarizado que integra elementos inespecíficos comunes a varios enfoques psicotera‑péuticos, como la expresión de emociones, escucha empática, entre otros. Estos autores sugieren que la TRP tiene sólidos fundamentos para ser una alter‑nativa terapéutica para un extenso grupo de pacien‑tes con depresión resistente a fármacos(32).

Cabe destacar que este modelo de tratamiento ha demostrado ser efectivo en población general menor de 65 años con diagnóstico de depresión mayor, que fueron atendidas por profesionales de la salud en atención primaria (médicos generales y enfermeras) debidamente entrenados, confirmán‑dose que ambos profesionales pueden realizar di‑cha intervención(33). De modo similar, ha sido de‑mostrado que la TRP es efectiva en el tratamiento de depresiones geriátricas sin alteraciones cogniti‑vas(34) y con alteraciones cognitivas inespecíficas que bordean la demencia leve(35).


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correspondenciaNeuropsicóloga Claudia Dechent RiveraSección Geriatría, Departamento de MedicinaHospital Clínico Universidad de ChileSantos Dumont 999, Independencia, SantiagoFono: 978 8546E-mail: [email protected]

347

introducción

Como parte de las atenciones realizadas por el equipo de Terapia Ocupacional (TO) del Ser‑

vicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hos‑pital Clínico de la Universidad de Chile (HCUCh), se encuentra la asistencia a la Unidad Geriátrica de Agudos (UGA) de la Sección de Geriatría. Esta unidad entrega tratamiento a adultos mayores que requieran de cuidado agudo, con un enfoque mul‑tiprofesional que busca prevenir el deterioro fun‑cional de los adultos mayores que ingresan.

Actualmente, la UGA cuenta con la atención de un terapeuta ocupacional (TO) y grupos rotativos de dos estudiantes de TO de la Universidad de Chile, realizando su internado clínico de 5° año.

La atención de TO en la UGA presenta un carácter diferenciado, ya que requiere un enfoque geriátri‑co de atención basado en una valoración geriátri‑ca integral y en la consideración de los distintos dispositivos para cuidados continuos; y así mismo, un análisis gerontológico continuo, al considerar características del envejecimiento y la vejez desde una perspectiva multidimensional.

A partir de esto y de requerimientos propios de la dinámica profesional del equipo, compuesto por médicos geriatras, neurólogo, neuropsicóloga, far‑macéutico clínico, y enfermera, surge la posibilidad de desarrollar un proceso de tratamiento de TO atingente a las necesidades de la UGA.

En este manuscrito, se realiza una revisión teórica sobre las necesidades de los pacientes hospitalizados


El proceso de terapia ocupacional en la unidad geriátrica de agudos del HCUChJean Gajardo J.


Hospitalization may have a different meaning and impact, if we compare a young population to an aged one. For aged people, being hospitalized usually has negative consequences for functionality and independence in activities of daily life (ADL). This problem relates to one of the purposes that the professional team of the Acute Geriatric Unit (AGU) at University of Chile’s Clinical Hospital (HCUCh) has for its patients. At the AGU, professionals including Geriatricians, Pharmacist, Neuropsychologist, and Neurologist, provide treatment for elders having the prevention and improvement of functionality as main goals of treatment and indicators for discharge. Currently, an Occupational Therapist from the Occupational Therapy (OT) Department at HCUCh is also included as part of the professional team of the AGU. The OT intervention at the AGU represents a requires a distinct approach: it must consider geriatric knowledge and gerontology. This article brings a theoretical revision about the needs of patients at the AGU, which at the same time represent problematics to be treated by OT. It includes also a description of the process of Occupational Therapy at the AGU with results obtained so far.

SUMMARY


que representan problemáticas atingentes de ser abordadas por la TO. Asimismo, se describe el proceso de TO en la UGA, con resultados obtenidos a la actualidad.

qué es la terapia ocupacional

La TO es una profesión de la salud que se basa en el conocimiento de la actividad con significado y pro‑pósito como favorecedora de la salud y el bienestar en todos los aspectos de la vida. Tiene como propó‑sitos el promover, desarrollar, restaurar, y mantener las habilidades necesarias para llevar a cabo las acti‑vidades diarias y prevenir así la discapacidad(1).

Los profesionales de TO basan su intervención en el conocimiento del paciente como una persona con una historia singular de actividades vitales, patrones de vida diaria, valores e intereses. Los objetivos del paciente se obtienen por medio de una entrevista a éste y a otras personas relevantes sobre cómo las ocupaciones se han interrumpido o presentan vul‑nerabilidad. Esta información brinda la base para saber dónde centrar la atención y es el fundamento para generar ideas para la intervención(2).

antecedentes que sustentan el proceso de terapia ocupacional en la unidad

geriátrica de agudos

Existen problemas iatrógenos frecuentes en el Adulto Mayor (AM) hospitalizado, entre los que se encuentran el reposo en cama, la dependencia forzada, los riesgos ambientales, y el trauma por el traslado(3).

El significado de una hospitalización tiene carácter diferenciado en el AM, debido a que a menudo ésta se asocia a un deterioro en la capacidad fun‑cional, independiente de la evolución del problema médico agudo. Este declive funcional en el adulto mayor es desencadenado por la interacción de va‑rios factores, entre los cuales puede mencionarse los cambios propios del envejecimiento, la causa

de la hospitalización, y el proceso asistencial que reciba el paciente, siendo éste último el más cru‑cial en el desarrollo de la dependencia y el declive funcional y al mismo tiempo el que tiene mayor posibilidades de intervención(4).

Se sabe que una tercera parte de los ancianos frági‑les mayores de 80 años aumentará su discapacidad durante un episodio de ingreso al hospital(5).

En relación con el proceso asistencial, el personal del hospital generalmente favorece la dependencia, ya que suele insistir en realizar las actividades de la vida diaria básicas por el paciente, sin importar que éste pueda hacerlas por sí solo. Esto se deno‑mina dependencia impuesta. Puede comprender‑se esta situación debido a que la estimulación de la independencia diaria de los pacientes requiere tiempo y paciencia. Cabe mencionar también que en el ámbito de la estimulación de independencia diaria, el resultado de un profesional es casi siem‑pre más cuidadoso y con mejores estándares que la de un familiar.

Por otro lado, el hospital presenta barreras físicas y de organización a las que debe adaptarse el pacien‑te. Existe una variación de las rutinas y ausencia de ambiente con identidad personal (ropa, artículos personales, etc.)(6).

Ante estas problemáticas, se han desarrollado diver‑sos modelos de cuidado agudo para la evaluación y abordaje del AM hospitalizado, entre estos: Acute Care for Elder (ACE), Geriatric Evaluation and Ma-nagement (GEM) y la intervención multifactorial para prevención de delirium de Inouye y el Hospital Elder Life Program (HELP). Si bien los tres han ge‑nerado evidencia en diversos aspectos, problemas de la hospitalización del adulto mayor, poseen cualida‑des comunes como el manejo multidisciplinario, la prevención de la iatrogenia y el rol fundamental de la funcionalidad como indicador de resultados del tratamiento(7,8).


Por otro lado, según el modelo de manejo por do‑minios(9), para facilitar la comunicación interdisci‑plinaria y centrar la funcionalidad como eje de los tratamientos, debe abordarse las siguientes áreas o dominios:

• Aspectosmedicoquirúrgicos• Estadomentalyemocional• Funcionalidadbasal:niveldefuncionalidaden

actividades de la vida diaria 15 días antes del ingreso, realizar comparación con funcionalidad de ingreso y de alta.

• Aspectos ambientales: físico de la vivienda,social y financiero.

Asimismo, existe evidencia de que la planificación del alta con visita en domicilio disminuye la rehos‑pitalización en AM.

El TO apoya la participación del paciente en las ocupaciones diarias y trata habilidades específicas para esta participación, lo que puede prevenir la dependencia, y mantener o aumentar la indepen‑dencia.

El TO analiza, evalúa y trata el desempeño ocupa‑cional de las personas, comprendiendo éste como una interacción entre la persona, el ambiente, y la ocupación/actividad diaria. Gracias a esto, el TO puede desarrollar estrategias de intervención a par‑tir del ambiente y dadas las características del hos‑pital, puede sugerir o implementar modificaciones en el ambiente con el fin de facilitar un desempeño independiente y con mayor seguridad.

Específicamente en el área geriátrica de agudos y hospitalización, puede referirse como funciones básicas del TO las siguientes(10):

• Valoracióndelestadopsicofísicodelpaciente.• Tratamientoenfuncióndelresultadodelavaloración.• Prescripcióndeayudastécnicas,adaptacionesy

órtesis.• Educaciónyasesoramientodelafamiliay/ocuidadores.

• Valoración,modificaciónyadecuacióndelentorno.• Planificacióndelacontinuidaddeltratamiento

al alta.• Programacióndelseguimientodelpaciente.

descripción del proceso de terapia ocupacional en la uga del hcuch

El proceso de TO comienza con la evaluación de ne‑cesidades, problemas y preocupaciones del paciente. Al comprender al paciente como un ser ocupacional, para quien el acceso en actividades significativas y productivas es central para la salud y el bienestar, es una perspectiva única y propia de la TO. Los pro‑blemas y preocupaciones pesquisados en la evalua‑ción e intervención son definidos desde la TO como problemas o riesgos en el desempeño ocupacional. Durante la intervención, el foco permanece en la ocupación y los esfuerzos se dirigen hacia el fomen‑to del logro de un desempeño mejorado en las ocu‑paciones. Una variedad de actividades terapéuticas, incluyendo el involucrarse en actividades de la vida diaria, son utilizadas durante la intervención(11).

A continuación, la Figura 1 muestra los momen‑tos del proceso de TO en la Unidad Geriátrica de Agudos del Hospital. Más adelante, se describe cada componente del mismo proceso.

figura 1: proceso de to en la uga hcuch

EVALUACIÓN DE INGRESO

TRATAMIENTO/INTERVENCIÓN

EVALUACIÓN DE EGRESO

SEGUIMIENTO AMBULATORIO


La evaluación de ingreso de Terapia Ocupacional es parte fundamental del proceso de intervención. A través de ésta se logra generar un vínculo inicial con el paciente y su familia. Asimismo, la evalua‑ción inicial permite identificar las problemáticas del desempeño y visualizar los objetivos y activi‑

dades de tratamiento. A continuación, la Figura 2 exhibe la ficha de evaluación de TO en la UGA, la cual organiza la información necesaria de obtener a través de la entrevista al paciente y a sus familia‑res. Luego, la Tabla 1 describe las actividades de tratamiento, evaluación de egreso, y seguimiento.

ficha de eValuación terapia ocupacionalunidad geriátrica de agudos hcuch

i. antecedentes generales

Nombre Previsión

Edad Ficha N°

Fecha evaluación Ingreso UGA Egreso UGA

Motivo de ingreso/Biomédico/Obs. general

Teléfono/ Familiar entrevistado

ii. antecedentes ocupacionales*

*Actividades vitales desarrolladas previamente en áreas: laboral, recreativa, social, etc. Eventos normativos y jubilación.

iii. funcionalidad y actiVidades de la Vida diaria (aVd)

ABVD → Indice de Barthel AIVD → Escala de Lawton

Bas Ingr Egr SEG 1 SEG 2 Bas Ingr Egr

Alimentación Uso teléfono

Baño/Ducha Compras

Vestuario Prep. comidas

Higiene y aseo Cuidados de casa

Deposición Lavado de ropa

Micción Uso de transporte

Uso de WC Medicación

Traslado sillón-cama Manejo de dinero

Deambulación TOTAL

Escaleras

TOTAL ABVD → Katz

Lentes

Prótesis dental Historia Funcional (referir hitos que hayan generado variaciones en el desempeño en AVD)

Audífonos

figura 2: ficha de evaluación de terapia ocupacional uga

basal: Referido 15 días antes de la hospitalización, o del suceso que haya determinado alguna variación en la funcionalidad.ingr: Máximo 48 horas luego de ingresar a la UGA.egr: Máximo 48 horas antes del alta.seg 1: Mínimo 2 semanas luego del alta.seg 2: Mínimo 3 meses luego del alta.


Social

Ayudas Técnicas

Vivienda

Movilidad

Baño

Vida Diaria

Depto

Casa

Bastón

Muletas

Tina

Ducha

Silla en ducha

Otra

Alcanzador

Abotonador

Adap. calcetas

Audífonos

Piso

N° pisos

Andador

SSRR

WC elevado

WC c/barras

Ducha c/barras

Mangos alarg.

Mangosengros.

Adap.universal

Ascensor

Escaleras

SSRR eléctrica

Scooter

Lavamanos c/barra

Tabla de ducha

Tina c/barras

Reborde platos

iV. contexto

V. otras pruebas aplicadas

Prueba Resultados Observaciones

Vi. conclusiones y plan

Conclusiones:

Plan:


tabla 1. actividades de tratamiento, evaluación de egreso y seguimiento

1. actividades del to con el paciente

1.1. Actividades para la prevención y para el tratamiento del delirium. - Estimulación de funciones mentales: nivel de alerta, memoria, atención, lenguaje, entre otras. - Estimulación de funciones sensoriales. - Monitoreo de uso de ayudas técnicas propias del paciente: lentes, audífonos, prótesis dental,

andador, entre otras. - Modificaciones ambientales para seguridad, orientación y desempeño independiente de AVD. - Estimulación de movilidad temprana. - Apoyo en desempeño independiente de AVD.

1.2. Entrenamiento de ABVD: alimentación, movilidad funcional, higiene y arreglo personal, vestuario, entre otras.

1.3. Entrenamiento de AIVD: manejo de dinero, cuidado básico del hogar, preparación de comidas, entre otras.

1.4. Estructuración de rutinas para ABVD y normalización de sueño – vigilia.

2. otras actividades

2.2. Visita domiciliaria de tratamiento para evaluación de ambiente físico y sugerencia de modificaciones.

2.3. Actividades de información a familia en relación con apoyo a tratamiento, estrategias de prevención de deterioro y apoyo a funcionalidad.

2.4. Participación en visitas de sala, reuniones clínicas y reuniones de información/consejería a familiares de pacientes.

Entre otras.

1. reevaluaciónUna vez que el equipo considere la posibilidad de alta próxima, el TO reevalúa el desempeño ocupacional del paciente, a partir de la observación y de la aplicación de los mismos instrumentos utilizados en la evaluación de ingreso. Con esta información ya elaborada, logra objetivarse las variaciones funcionales que el paciente ha experimentado al término del tratamiento y su potencial de reinserción en los contextos de origen.

2. elaboración de informe de altaEl informe de egreso incluye la información elaborada a partir de la evaluación de ingreso y explicita las variaciones en los puntajes obtenidos en la reevaluación.Asimismo, incluye conclusiones y proyecciones en relación con la reinserción a entorno de origen y sugerencias.Se adiciona la fecha de consulta en policlínico de TO o de visita domiciliaria de TO, con un mínimo de dos semanas posterior a la fecha de alta.

Como se mencionó previamente, el seguimiento del paciente adulto mayor reduce la hospitalización. Una vez que el paciente ha logrado el alta de la UGA, se acuerda con él y su familia una fecha para llevar a cabo seguimiento. Éste debe realizarse con un mínimo de dos semanas postalta, y puede optarse entre dos modalidades:

- Visita domiciliaria. El TO visita el lugar de residencia del paciente para evaluar nivel de reinserción y funcionalidad, pesquisar problemáticas emergentes y sugerir derivaciones.

- Consulta policlínico de TO. El paciente y un familiar asisten a consulta ambulatoria de TO, con el objetivo de evaluar nivel de reinserción y funcionalidad, pesquisar problemáticas emergentes y sugerir derivaciones.

Tratamiento/Intervención

Evaluación de egreso

Seguimiento


resultados

A continuación, se presenta un análisis de las va‑riaciones de la independencia en ABVD medido según el índice de Barthel, en pacientes que re‑cibieron tratamiento de TO durante su hospita‑lización en la UGA. Estas variaciones pueden ser consideradas como resultados de la intervención de TO en el momento del alta.

Durante el 15 de agosto y el 27 de dciembre del año 2008, recibieron atención de TO en la UGA, un total de 27 pacientes, de los cuales 26 lograron

el proceso completo de atención referido previa‑mente en la Figura 1.

A partir de la revisión de informes de alta, fue ta‑bulada la puntuación obtenida para el índice de Barthel basal, Barthel de ingreso y Barthel de egreso, para los 26 pacientes. Los resultados y con‑clusiones se muestran a continuación.

Del análisis de la Tabla 1, puede establecerse que el promedio de edad de los pacientes que recibieron tratamiento de TO durante agosto y diciembre 2008, fue de 83 años. Del total de 26 pacientes

tabla 1. Variación de la independencia en abVd de pacientes atendidos por to en uga, durante agosto y diciembre 2008

n sexo edad barthel basal barthel ingreso barthel egreso Variación Variación (bb) (bi) (be) (be) – (bb) (be) – (bi)

1 M 87 0 0 20 20 (+) 20 (+)2 M 83 90 5 55 35 (-) 50 (+)3 M 87 20 20 25 5 (+) 5 (+)4 M 80 60 0 35 25 (-) 35 (+)5 F 90 70 40 75 5 (+) 35 (+)6 F 93 65 65 65 0 07 F 78 80 45 85 5 (+) 40 (+)8 F 64 0 0 0 0 09 F 88 20 10 55 35 (+) 45 (+)10 F 90 0 0 0 0 011 F 79 95 90 95 0 5 (+)12 F 87 80 55 80 0 25 (+)13 F 91 5 0 5 0 5 (+)14 F 77 100 100 100 0 015 F 82 20 20 20 0 016 F 80 90 35 90 0 55 (+)17 F 78 95 55 85 10 (-) 30 (+)18 F 91 30 30 0 30 (-) 30 (-)19 F 86 60 60 50 10 (-) 10 (-)20 M 91 15 0 40 25 (+) 40 (+)21 F 85 95 75 90 5 (-) 15 (+)22 M 79 30 0 100 70 (+) 100 (+)23 M 86 20 5 45 25 (+) 40 (+)24 M 78 100 100 100 0 025 F 77 40 30 55 15 (+) 25 (+)26 F 77 65 25 65 0 30 (+)

(+) indica un aumento del puntaje (-) indica una disminución del puntaje 0 indica un puntaje sin variación


(100%), 8 fueron hombres (31%), mientras que 18 fueron mujeres (69%).

Respecto de las variaciones de la independencia en ABVD al momento del egreso hospitalario, en re‑lación con nivel de independencia en ABVD basal, del total de 26 pacientes (100%), puede concluirse que: 9 aumentaron su independencia en ABVD (34,6%), 6 reducieron su independencia en ABVD (23,1%) y 11 mantuvieron su nivel de independen‑cia en ABVD.

Las variaciones de la independencia en ABVD al momento del egreso hospitalario, en relación con nivel de independencia en ABVD al momento del ingreso a la UGA, del total de 26 pacientes, puede concluirse que: 18 aumentaron su independencia en ABVD (69,3%), 2 reducieron su independencia en ABVD (7,6%) y 6 mantuvieron su nivel de in‑dependencia en ABVD (23,1%).

discusión

La hospitalización y cuidado agudo brindado al adulto mayor, presenta necesidades y riesgos di‑ferenciados del resto del los grupos etarios. Para un adulto mayor, la pérdida de dominio sobre su ambiente y la baja posibilidad de participación en actividades diarias que favorece el ambiente hospi‑talario, aumenta la probabilidad de deterioro fun‑cional y dificulta la reinserción posterior al medio social y físico de origen.

La TO logra acoplarse al equipo multidisciplinario de la UGA en el HCUCh, generando desde el en‑foque de la ocupación, diagnósticos y actividades para el tratamiento de la funcionalidad del pacien‑te en la UGA.

Los resultados obtenidos del análisis de fichas de egreso, refieren que esta intervención, como parte de las estrategias del equipo UGA, podría favorecer el aumento y la mantención de la independencia en ABVD en los pacientes de la UGA al momento del alta. Por medio de la búsqueda bibliográfica, no fue posible encontrar evidencia o información propia de TO que fuese comparable con los datos obtenidos.

Por otro lado, la introducción de variables de tipo cualitativo, puede ser también un aporte. A través del contacto diario con los pacientes y sus familias, se manifiesta la satisfacción al notar que la presen‑cia de un profesional especialista en el tratamiento de las actividades de la vida diaria logra cambios evidentes en la independencia y participación dia‑ria que tengan los pacientes.


referencias

1. World Federation of Occupational Therapists WFOT. About occupational therapy. 2008. Documenting center: www.wfot.org

2. Boyt B, Blessdell E, Cohn E. Consideraciones generales de la intervención. En: Boyt B, Blessdell E, Cohn E, ed. TO de Willard & Spackmann. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 2005;456.

3. Kane R. Yatrogenia. En: Kane R, Ouslander J, Abrass I, ed. Geriatría clínica. México: Editorial McGraw‑Hill, 2001;95‑105.

4. Marin PP. Cuidado agudo en geriatría. En: Marín PP, ed. Geriatría y gerontología. Santiago: Ediciones Universidad Católica, 2002;283‑90.

5. Sánchez C. Actividades de la vida diaria en geriatría. En: Moruno P, Romero D, ed. Actividades de la vida diaria. Barcelona: Ediciones Masson, 2006;349‑71.

6. Kane R. Yatrogenia. En: Kane R, Ouslander J, Abrass I, ed. Geriatría clínica. México: Editorial McGraw‑Hill, 2001;95‑105.

7. Francis J. Prevention and treatment of delirium and confusional states. UpToDate, 2005; 13. No 2.

8. Inouye S. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patient. N Engl J Med 1999;340:669‑76.

9. Siebens H. The domain management model ‑ a tool teaching and management of older adults in emergency departments. Acad Emerg Med 2005;12:162‑9.

10. Lozada A, Tarrés P. TO en las Unidades funcionales de geriatría en hospitales de agudos. En: Durante P, ed. TO en Geriatría: principios y práctica. Barcelona: Editorial Masson, 1998;163‑6.

11. American Occupational Therapy Association. Occupational therapy practice framework: domain and process. Am J Occu Ther 2002;56:616‑26.

correspondenciaTO Jean Gajardo JaureguiServicio de Medicina Física y Rehabilitación y Sección de GeriatríaHospital Clínico Universidad de ChileAv. Santos Dumont 999, Independencia, SantiagoFonos: 978 8040 – 978 6342E-mail: [email protected]

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La población mundial, en su mayoría, expe‑rimenta un incremento de la expectativa de

vida, lo cual ha generado un rápido crecimiento de la cantidad de adultos mayores en el mundo. En algunos países, dicho proceso se ha desarrollado de un modo más lento que en otros. En especial en los países más pobres éste ha avanzado con mayor ra‑pidez. Lo anterior, se traduce en más personas ma‑yores, las cuales demandan medidas sociales, eco‑nómicas y sanitarias que deben ser resueltas y en el caso de los países más pobres, en menor cantidad de tiempo y con presupuestos menos abultados para invertir y responder a las nuevas necesidades.

Chile presenta una realidad congruente con el es‑cenario mundial actual. Se encuentra en un pro‑ceso de transición avanzada, es decir, presenta una baja tasa de natalidad y mortalidad. Contando con 1.717.478 (11,4%) adultos mayores según las cifras del último censo del año 2002, siendo más del 50% mujeres, quienes presentan una expectativa de vida 6 años mayor que la de los hombres (74 años)(1). Dichas cifras, sitúan a este grupo etario (adultos

mayores de 60 años) como el de mayor crecimiento proporcional anual, con un 3,3%(2).

Es en este contexto local que entre otros servicios geriátricos, los de atención de larga estadía, cuida‑dos continuos, residencias u hogares de ancianos, aparecen como una necesidad social y adquieren una importancia fundamental en la construcción de una expectativa de vida que se traduzca en cali‑dad de vida personal y familiar, considerando que la institucionalización de un adulto mayor no debiese significar un detrimento de su calidad de vida, ni mucho menos una desvinculación del núcleo fami‑liar. Las razones para la institucionalización en cada persona y familia son múltiples y diversas, relacio‑nadas directamente a su contexto sociohistórico y variables, tales como: tiempo, infraestructura, re‑cursos humanos y materiales, hacinamiento, reque‑rimiento de cuidados específicos, etc. Lo que debiera traducirse en un cambio de rol de la familia y no en una desvinculación de ella, es decir, avanzar desde el ofrecimiento de cuidados, hacia la búsqueda de un lugar adecuado para que el adulto mayor reciba los


Residencias para adultos mayores: criterios básicos para su adecuada selección

In Chile, there exists limited knowledge about quantity and life conditions of old people living in nursing homes. Also, there may be insufficient supervision and directions on how to run a long stay residential. Lack of information may not facilitate the process of selecting a nursing home. Regarding this process, support and education for families attains great importance. As a way of providing information and promote the educative role of healthcare professionals, this document intends to provide general guidelines to considerate for an appropriate nursing home selection.

SUMMARY

Sebastián Vergara R.Clínica Psiquiátrica, HCUCh.


cuidados, sin por ello dejar de cumplir con aquellos roles que nos relacionan de forma directa con dicho adulto mayor, como son: los de amigo, hijo, esposa, hermano, nieto u otros.

“En Estados Unidos de Norteamérica (USA), el 5% de los AM vive en una institución de cuidados pro‑longados; si se analiza las mujeres mayores de 85 años, el porcentaje sube a 25%. Los usuarios de es‑tos centros son principalmente mujeres, viudas, con discapacidad funcional, un tercio son mayores de 85 años y la mayoría tiene demencia o trastornos conductuales, incontinencia urinaria o requieren ayuda en las actividades de la vida diaria (AVD)”(3).

En Chile, a pesar de ser una problemática de suma importancia, no sólo no existe una alternativa de residencia estatal para los adultos mayores sin los medios para acceder a una de tipo particular, sino también se carece de cifras oficiales sobre: la can‑tidad de ancianos institucionalizados, los hogares existentes y de una fiscalización adecuada para ellos, lo que deja en evidencia una deuda de la po‑lítica nacional en esta materia.

En julio del 2004, en la Revista Médica de Chile se publica un estudio descriptivo que a través del procesamiento y análisis estadístico de datos censales de los países latinoamericanos que están disponibles en el Centro Latinoamericano de Demografía, División de Población de CEPAL, busca cuantificar el número de residencias existentes en Chile y conocer algunas de las características de los adultos mayores institucionalizados(4). De dicha investigación se desprende que en Chile habría un total de 1.668 residencias de ancianos (al censo 2002), que albergan a una población posible de 26.854 personas; de estas residencias, el 37,4% (624) son de tipo informal y 1.044 serían formales. Del total, un 48,2% se encuentran en la Región Metropolitana, siendo de tipo formal 520 de ellas e informales 284, prestando servicios a unos 14.178 personas, correspondientes a poco más del 50% de los adultos mayores posiblemente

institucionalizados en el país. Ahora, considerando tasas de crecimiento similares a las obtenidas entre 1992 y el 2002, se proyecta para el año 2025 una población de personas mayores institucionalizadas cercana a las 83.500 personas(5).

Con respecto a la calidad de las residencias, solo tenemos un estudio oficial realizado por el Minis‑terio de Salud en al año 1992, denominado “Eva‑luación de la calidad de hogares de ancianos”. El estudio comprende a 123 residencias formales del Servicio de Salud Oriente y concluye que el 28,5% era regular y un 39%, no era recomendable por presentar déficits importantes en la estructura y dinámica de funcionamiento; además de informar que aproximadamente el 80% del personal que trabaja en ellas presenta actitudes neutras o desfa‑vorables respecto a la vejez.

De estos estudios se concluye en primer lugar que es un número importante la cantidad de adultos mayo‑res institucionalizados y que según las proyecciones de su crecimiento, debiese ser un tema prioritario, al menos en lo que respecta a su fiscalización, re‑gulación y construcción de una alternativa digna para aquéllos con menos recursos económicos. En segundo lugar, se deduce que existe gran cantidad de residencias colectivas informales, por lo que un alto número del total de adultos mayores institucionali‑zados se encuentra viviendo en hogares que proba‑blemente no cuentan con las condiciones mínimas para prestar estos servicios y que aquellos adultos mayores que hoy están en proceso de institucionali‑zación, tienen altas probabilidades de llegar a alguna de estas residencias no formales. Sumado a esto y según los resultados de la evaluación efectuada en el año 1992, más del 50% de las instituciones formales en el sector oriente no cumple con los criterios de calidad requeridos, lo cual ensombrece el pronóstico de la situación de institucionalización en el país.

Por ello, la labor de educación a la familia que realicen los profesionales de la salud que se enfrentan a situaciones o posibles situaciones de


institucionalización de adultos mayores, juega un papel fundamental, pues la prolongación de los años de vida de la población requiere ser acompañada por un adecuado vivir de aquellos años, por un vivir con calidad, ya sea en su propio hogar o una institución. Y si es este último el caso, una buena educación y orientación puede significar la selección de la residencia de larga estadía más adecuada, derivando en mejores condiciones para el mantenimiento funcional, físico, psicológico y afectivo del adulto mayor.

Como forma de facilitar la educación que los pro‑fesionales de la salud entregan a familiares de adul‑tos mayores en proceso de institucionalización y de objetivar la comparación de estas residencias, es que se platea a continuación una serie de criterios primordiales a considerar en cada una de las etapas en que se ha dividido la institucionalización desde que la decisión es tomada, ojalá con la mayor par‑ticipación posible del adulto mayor en cuestión.

iniciando el proceso

1. Averiguar por residencias de su zona. • ElMinisteriodeSaludcuentaconunabase

de datos de las residencias formales corres‑pondientes a cada zona del país.

• El que sean de lamisma zona de residen‑cia facilita la visita de familiares y amigos. Además de ser menor el impacto respecto al cambio de contexto.

2. Llamar por teléfono a las residencias selecciona‑das y consultar por:• Requisitosdeadmisión.• Disponibilidaddecupos.Encasodenoha‑

ber en ese momento, es bueno saber cuánto habría que esperar en promedio por uno. El esperar un par de días, semanas o meses en caso de ser posible, puede significar mejores condiciones de vida para el adulto mayor.

3. Programar una visita priorizando aquéllos que tienen disponibilidad de cupos, pero idealmen‑te visitarlos todos.

Siempre prestar atención al comportamiento de los administradores al solicitarles una visita: una bue‑na disposición sin trabas es importante.

durante la Visita

paso i: aspectos formales

1. Pedir los documentos que acrediten las autori‑zaciones sanitaria y municipal.

2. Solicite hablar con el Director de la Institución, el que debe ser un profesional del área de la sa‑lud o de las ciencias sociales con estudios en gerontología. Solicite ver su título profesional.

Qué preguntarle al Director de la Institución:a. ¿Se guardará la cama para un residente que

deba ser internado en un hospital? En ese caso, ¿por cuánto tiempo y cuánto costará?

b. ¿Cómo se manejan las emergencias? ¿Hay un médico o enfermera disponible?

c. ¿A quién se le informará cuando cambie el estado de salud del adulto mayor?

d. ¿Está permitido que los residentes traigan algunos muebles de su casa?

e. ¿Quién es responsable de las prótesis dentales, los audífonos o los lentes que se extravíen?

f. ¿Cómo se manejan las incontinencias? (el uso del pañal no es recomendable, pues promue‑ve el desuso de los esfínteres. Debe preferirse una rutina de baño cada dos horas que man‑tenga el vaciamiento intestinal y vesical).

3. Solicite el contrato de ingreso para leerlo tran‑quilamente en su hogar.

¿Qué debe incluir el contrato de ingreso?a. Derechos del residente.b. Reglas generales de la residencia (para resi‑

dentes y familiares).c. Reglas para las visitas y horario de las mis‑

mas.d. Qué sucede con la pérdida y el robo de efec‑

tos personales.e. Condiciones del finiquito del contrato.


f. Describir claramente los servicios que la re‑sidencia otorgará y cuáles son los costos.

g. Definir si hay recargo por medicamentos o, en su defecto, si es posible adquirirlos en far‑macias externas.

h. Cómo, cuándo y a quién serán cobrados los costos.

i. Como serán determinados los cambios en los costos.

j. En qué condiciones se puede solicitar un re‑embolso.

4. Leer todos los documentos a los cuales el con‑trato de ingreso hace mención.

5. Desarrollar una lista de las dudas sobre el con‑trato.

6. Firmar el contrato luego de aclarar las dudas surgidas.

paso ii: instalaciones

1. ¿En qué estado está el lugar? ¿Está limpio? ¿Hay mal olor?

2. ¿Existen posibles riesgos de seguridad? (obstácu‑los en los pasillos, mala iluminación, hay barras de seguridad en baños, pisos antideslizantes en baño y cocina, hay extintores de incendios a la vista).

3. ¿Qué tamaño tienen los cuartos? ¿Permiten el desplazamiento caminando o en silla de ruedas si se requiere?

4. ¿En qué condición está el mobiliario? ¿Hay su‑ficiente espacio para efectos personales?

5. ¿La temperatura es agradable?6. ¿Las duchas son de fácil acceso?7. ¿Es atractivo el comedor? ¿Está en condiciones

higiénicas adecuadas?

paso iii: personal y servicios

1. ¿El personal responde a los llamados prontamente?2. ¿Se observa que el personal tiene exceso de trabajo?3. ¿Se trata a los residentes con respeto?4. ¿Están los residentes limpios, aseados y vestidos

en forma apropiada con ropa limpia y de acuer‑do a la hora del día?

5. ¿Los residentes tienen la dentadura, los lentes y audífonos puestos?

6. ¿Hay muchos residentes sujetados? La contención física es factor de riesgo de delirium, lo ideal es que sea evitada todo lo posible.

7. ¿Se realizan actividades que serían interesantes para el adulto mayor?

8. ¿Hay espacios y actividades para la recreación de los adultos mayores?

9. ¿Hablan los residentes entre sí? 10. ¿Se ven contentos los residentes? 11. ¿Es la comida adecuada? ¿Qué sucede si el adul‑

to mayor requiere una dieta especial?

Es bueno realizar más de una visita a la residencia, especialmente durante los horarios de comida y fines de semana (momento en que hay menos per‑sonal). También es importante hablar con familia‑res y adultos mayores residentes en la institución, escuchar sus comentarios acerca de la calidad y de problemas que hayan tenido.

“La Organización Mundial de la Salud (1959) y posteriormente numerosos otros organismos inter‑nacionales e investigadores, con cuerdan que en los adultos mayores lo más importante es mantener la funcionalidad en el diario vivir”(5). Por ello, la vida en la residencia debe tender a la normalización, existir rutinas estructuradas y aunque pueda ser más rápido y sencillo que el personal haga las cosas en vez de los residentes, la residencia debería esfor‑zarse en conseguir que sus usuarios sigan siendo lo más funcionales e independientes que puedan.

Luego de analizados todos los aspectos anterior‑mente mencionados, se debe seleccionar la alter‑nativa aparentemente más adecuada, procurando como ya hemos dicho, que el adulto mayor forme parte, en la medida de sus posibilidades, del proce‑so de selección, es decir, validarle como sujeto au‑tónomo capaz de participar en la toma de decisiones


que le competen directamente y que han de afectar directamente su calidad de vida.

ya en la residencia

(Prevenir el abuso, promover la calidad de vida)1. Visitar de forma frecuente y no previsible.2. Observar el aseo del adulto mayor y de la resi‑

dencia.3. Controlar si hay escaras, moretones, dolor, pér‑

dida de peso o deshidratación.4. Verificar el cumplimiento de los servicios acor‑

dados en el contrato.5. No temer hacer preguntas.

Puede llevar un diario para registrar observaciones y tomarse una fotografía con el adulto mayor en cada visita para constatar su estado.

conclusiones

En suma, el conocimiento respecto a los adultos mayores institucionalizados es insuficiente, no se

conoce su número exacto, el tipo de cuidados que requiere y que recibe realmente, así como las razo‑nes de su institucionalización y nivel de dependen‑cia, entre otros. Transformándose en una limitante a la hora de construir estrategias de mejoramiento de las condiciones de salud para ellos.

En cuanto a las instituciones de larga estadía, si bien existe un marco regulador que rige su funcionamien‑to, cuya calidad puede ser discutida, también existe una inadecuada fiscalización del cumplimiento de las mismas. La existencia de residencias informales es una realidad creciente, como lo son las residencias formales que no cumplen con los criterios mínimos para entregar servicios, transformando en amenaza, lo que debiera ser una alternativa de protección, ca‑lidad de vida y apoyo. Por esto es fundamental que la educación y orientación, que se ha facilitado en el presente texto a través de la entrega ordenada de cri‑terios a considerar en cada etapa del proceso de ins‑titucionalización, no sea obviada por el profesional de la salud tratante, pues de ello dependen mejores condiciones de vida y salud para el paciente.

1. Ministerio de Salud / Instituto Nacional de Estadísticas. http://deis.minsal.cl/Indicadores/ind2004.pdf

2. Censo de Población y Vivienda. Instituto Nacional de Estadísticas. 2002.

3. Marín L, Hoyl T, Gac H, Carrasco M, Duery M, Petersen K et al. Evaluación de 1.497 adultos mayores institucionalizados, usando el «sistema de clasificación de pacientes RUG T‑18». Rev Méd Chile 2004;132:701‑6.

4. Marín PP, Guzmán JM, Araya A. Adultos Mayores institucionalizados en Chile: ¿Cómo saber cuántos son? Rev Méd Chile 2004;132:832‑8.

5. Marín PP. Lineamientos para la reformulación de la política pública de salud para personas Mayores. Centro de Geriatría y Gerontología, Facultad de Medicina UC. 2006.

referencias

correspondenciaTO Sebastián Vergara RuizClínica PsiquiátricaHospital Clínico Universidad de ChileAv. Santos Dumont 999, Independencia, SantiagoFono: 08 1941178E-mail: [email protected]


fe de erratas

En la Revista N°3, año 2008 (volumen 19), en la página 243 publicamos las conclusiones del trabajo estado actual de la terapia antiangiogénica en el manejo de gliomas de alto grado de los autores Sinning, Fodor, Venegas, Wiechmann, Pugin y Lemus. Sin embargo, la conclusión no fue publicada en forma íntegra, razón por lo cual a continuación la incluimos correctamente en este número. Pedimos a los autores y a los lectores de la Revista nuestras más sinceras disculpas por este lamentable error.

conclusión

Existe una sólida evidencia de que el mecanismo de angiogénesis juega un rol gravitante en el desarrollo tumoral de los gliomas de alto grado. Si bien los primeros ensayos clínicos con moléculas que intervie‑nen en estos mecanismos no cumplieron con las expectativas depositadas en ellos, los resultados ante las nuevas estrategias de combinación y selección de pacientes impresionan promisorios.


instrucciones a los autores

Instrucción a los autoresLos trabajos enviados a la revista deberán ajustarse a las siguientes instrucciones preparadas, con siderando el estilo y la naturaleza de la Revista y los Requisitos Uniformes para los Manuscritos Sometidos a las Re-vistas Biomédicas, establecidos por el International Committee of Medical Journal Editors, actualizados en febrero de 2006 en el sitio www.icmje.org. Se dispone de una traducción al castellano de una versión previa (2003) – no oficial – en el sitio www.wame.org/urmespanol.pdf.

1. se entregará a la coordinación de la revista ejemplares idénticos de todo el texto, con sus referencias, tablas y figuras (2 impresos y 1 digital), además de la responsabilidad de autoría adecuadamente firmada.La Coordinación se ubica en el Hospital Clínico Universidad de Chile, Santos Dumont 999; Direc‑ción Académica, 5° piso, sector C. La cantidad de personas que participen en los Artículos de Revisión y en los Casos Clínicos no podrá supe‑rar los 5 autores. No así para el caso de los Trabajos de Investigación para los cuales no habrá tope.Se aconseja que los Traba jos de Investigación y Experiencias Clínicas no sobrepasen 10 páginas de texto, sin incluir el summary y las referencias. Los Artículos de Revisión pueden extenderse hasta 12 páginas, sin incluir el summary y las referencias. Los Casos Clínicos no deben exceder 8 páginas, con más de 2 tablas y/o figuras y hasta 20 referencias. Las Cartas al Editor no deben exceder las 3 páginas, inclu‑yendo hasta 6 referencias y 1 tabla o figura.

2. el trabajo debe ser escrito a doble espacio, con tamaño letra 12 pt, en hojas tamaño carta (21,5 x 27,5 cm), dejando un margen de al menos 3 cm. en los 4 bordes.Todas las páginas deben ser numeradas en el ángulo superior derecho, empezando por la página del título. Las ilustraciones o fotografías deben entregarse en versión original al igual que los gráficos. Todos llevan el nombre de Figuras. Las figuras que muestren imágenes (radio grafías, histología, etc.) deben entregarse en copias fotográficas, no como fotocopias, o en versiones digitales a tamaño y al menos 150 dpi.

3. los Trabajos de Investigación y las Experiencias Clínicas deben dividirse en secciones tituladas Introducción, Material y Método, Resultados y Discusión. Otros tipos de artículos, tales como los Casos Clínicos y Artículos de Revisión, pueden acomodarse mejor a otros formatos, pero deben ser aprobados por los editores.

4. el ordenamiento de cada trabajo será el siguiente:

4.1PáginadeltítuloLa primera página del manuscrito debe contener: 1) El título del artículo, que debe ser conciso, pero informativo sobre el contenido central de la publicación. 2) El o los autores, identificándolos con su nombre de pila, apellido paterno e inicial del materno. Se recomienda a los autores escribir su nombre con un formato constante, en todas las publicaciones en revistas incluidas en el Index Medicus y otros índices internacionales. Señale con números superíndices a los autores y al pie de la página, identifi‑que su título profesional o su calidad de alumno de una determinada carrera profesional y la unidad, servicio o departamento al que pertenecen. 3) Nombre de la o las secciones, departamentos, servicios e instituciones a las que debe darse crédito por la ejecución del trabajo. 4) Nombre, dirección elec‑trónica y teléfono del autor con quien establecer correspondencia o solicitarle separatas. 5) Fuente de apoyo financiero, si lo hubo, en forma de subsidio de investigación (grants) equipos, drogas, o todos ellos. 6) Cada una de las secciones siguientes (4.2 a 4.8) deben iniciarse en nuevas páginas.


4.2ResumenLa segunda página debe contener un resumen en inglés o summary, de no más de 200 palabras, que describa los propó sitos del estudio o investigación, el material y métodos empleados, los resultados principales y las conclusiones más importantes. Se recomienda utilizar el modelo de resumen estruc‑turado. No emplee abreviaturas no estandarizadas. Los editores podrán modi ficar la redacción del resumen entregado por los autores si estiman que ello beneficiará su difusión internacional.

4.3IntroducciónResuma la racionalidad del estudio y exprese claramente su propósito. Cuando sea pertinente, haga explícita la hipótesis cuya validez pretendió analizar. No revise extensamente el tema y cite sólo las referencias bibliográficas que sean estrictamente atingentes a su propio estudio.

4.4Materialymétodo(opacientesymétodo)Esta sección debe incluir únicamente la información que estaba disponible cuando se escribió el plan o protocolo del estudio; toda la información obtenida durante la conducción del estudio perte‑nece a la sección Resultados. Describa la selección de los sujetos estudiados: pacientes o animales de experimentación, órganos, tejidos, células, etc., y sus respectivos controles. Identifique los métodos, instrumentos o aparatos y procedimientos empleados, con la precisión adecuada para permitir a otros observadores que reproduzcan sus resultados. Si empleó métodos bien establecidos y de uso frecuente (incluso mé todos estadísticos), limítese a nombrarlos y cite las referencias respectivas. Cuando los métodos han sido publicados, pero no son bien conocidos, proporcione las referencias y agregue una breve descripción. Si los métodos son nuevos o aplicó modificaciones a métodos establecidos, descrí‑balas con precisión, justifique su empleo y enuncie sus limitaciones. Cuando se efectuaron experi‑mentos en seres humanos, explicite si los procedimientos respetaron normas éticas concordantes con la Declaración de Helsinki (actualizada en el 2000) y si fueron revisados y aprobados por un comité ad hoc de la ins titución en que se efectuó el estudio. Identifique los fármacos y compuestos químicos empleados, con su nombre genérico, sus dosis y vías de administración. Identifique a los pacientes mediante números correlativos, pero no use sus iniciales, ni los números de fichas clínicas. Indique siempre el número de pacientes o de observaciones, los métodos estadísticos empleados y el nivel de signi ficación elegido previamente para juzgar los resultados.

4.5ResultadosPresente sus resultados siguiendo una secuencia lógica y concordante. Los datos se pueden mostrar en tablas y figuras referidas en el texto. En el texto, destaque las observaciones importantes, sin repetir todos los datos que se presentan en las tablas o figuras. No mezcle la presentación de los resultados con su discusión, la cual debe incluirse en la sección siguiente.

4.6DiscusiónSe trata de una discusión de los resultados obtenidos en este trabajo y no de una revisión del tema en general. Discuta únicamente los aspectos nuevos e importantes que aporta su trabajo y las conclusio‑nes que Ud. propone a partir de ellos. No repita detalladamente datos que aparecen en Resultados. Haga explícitas las concordancias o discordancias de sus hallazgos y sus limitaciones, relacionándolas con otros estudios relevantes, identificados mediante las citas bibliográficas respectivas. Conecte sus conclusiones con los propósitos del estudio que destacó en la Introducción. Evite formular conclusio‑nes que no estén respaldadas por sus hallazgos, así como apoyarse en otros trabajos aún no termina‑dos. Plantee nuevas hipótesis cuando le parezca adecuado, pero califíquelas claramente como tales. Cuando sea apropiado, proponga sus recomendaciones.


4.7ReferenciasLimite las referencias (citas bibliográficas) idealmente a 40.Lasreferenciasdebencorresponderalostrabajosoriginales en revistas incluidas en el Index Medicus. Numere las referencias en el orden en que se la menciona por primera vez en el texto. Identifíquelas mediante numerales arábi‑gos, colocados (entre paréntesis) al final de la frase o párrafo en que se las alude. Las referencias que sean citadas únicamente en las tablas o leyendas de las figuras, deben numerarse en la secuencia que corresponda a la primera vez que citen dichas tablas o figuras en el texto. Los resúmenes de presentaciones o con gresos deben ser citados como referencias sólo cuando fueron publicados en revistas de circulación común. Si se publicaron en Libros de Resúmenes pueden citarse en el texto (entre paréntesis), al final del párrafo pertinente. Se puede incluir como referencias a trabajos que están aceptados por una revista, pero aún en trámite de publicación; en este caso, se debe anotar la referencia completa, agregando a continuación del nombre abreviado de la revista la expresión (en prensa). Los trabajos enviados a publicación, pero todavía no aceptados oficialmente, pueden ser citados en el texto (entre paréntesis) como (observaciones no publicadas) o (sometidas a publicación), pero no deben alistarse entre las referencias. Al alistar las referencias, su orden debe ser el siguien‑te: a)Artículosenrevistas. Apellido e inicial del nombre del o los autores en mayúsculas. Mencione todos los autores cuando sean seis o menos; si son siete o más, incluye los seis primeros y agregue et al. Limite la puntuación a comas que separen los autores entre sí. Sigue el título completo del artículo, en su idioma original. Luego, el nombre de la revista en que apareció, abreviado según el estilo usado por el Index Medicus, año de la publicación; volumen de la revista: página inicial y final del artículo. Ejemplo: 16. González A, Nicovani S, Massardo L, Aguirre V, Cervilla V, Lanchbury JS et al. In‑fluence of the HLA‑DR beta shared epitope on susceptibility to and clinical expression of rheumatoid arthritis in chilean patients. Ann Rheum Dis 1997;56:191‑3. b)Capítulosen libros. Ejemplo: 18. Croxatto H. Prostaglandinas. Funciones endocrinas del riñón. En: Pumarino H, ed. Endocrinología y Metabolis mo. Santiago: Editorial Andrés Bello, 1984;823‑40. c) Para otros tipos de publicaciones, aténgase a los ejemplos dados en los Requisitos Uniformes para los Manuscritos Sometidos a Revistas Biomédicas. Los autores son responsables de la exactitud de sus referencias.

4.8AgradecimientosExprese su agradecimiento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones substanti vas a su trabajo. Los autores son responsables por la mención de personas o instituciones a quienes los lectores podrán atribuir un apoyo a los resultados del trabajo y sus conclusiones.

4.9TablasPresente cada tabla en hojas aparte, separando sus líneas con doble espacio. Numere las tablas en orden consecutivo y asígneles un título que explique su contenido (título de la tabla). Sobre cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado. Separe con líneas horizontales solamente los encabezamientos de las columnas y los títulos generales. Las columnas de datos deben separarse por espacios y no por líneas verticales. Cuando se requieran notas aclaratorias, agréguelas al pie de la tabla. Use notas aclaratorias para todas las abreviaturas no estándares. Cite cada tabla en su orden consecutivo de mención en el texto del trabajo.


4.10FigurasDenomine Figura a cualquier ilustración que no sea tabla (Ejs: gráficos, radiografías, electrocardiogra‑mas, ecografías, etc.). Los gráficos deben ser dibujados por un profesional, o empleando un programa computacional adecuado. Envíe los archivos digitales o copias fotográficas de cada figura, en blanco y negro, tamaño 9 x 12 cm. Las letras, números, flechas o símbolos deben verse claros y nítidos en la fotografía y deben tener un tamaño suficiente como para seguir siendo legibles cuando la figura se reduzca de tamaño en la publicación. Sus títulos y leyendas no deben aparecer en la fotografía, sino que se incluirán en hoja aparte, para ser compuestos por la imprenta. En el respaldo de cada fotografía debe anotarse, con lápiz de carbón o en una etiqueta pegada, el número de la figura, el nombre del autor principal, y una flecha indicando su orientación espacial. Los símbolos, flechas o letras emplea‑das en las fotografías de preparaciones microscópicas, deben tener tamaño y contraste suficiente para distinguirse de su entorno. Cite cada figura en el texto, en orden consecutivo. Si una figura reproduce material ya publicado, indique su fuente de origen y obtenga permiso escrito del autor y del editor original para reproducirla en su trabajo. Envíe las figuras protegidas en un sobre grueso de tamaño apropiado. Las fotografías de pacientes deben cubrir parte(s) de su rostro para proteger su anonimato y se debe tener permiso escrito y firmado del paciente o sus apoderados para publicar este tipo de imágenes. Las imáge nes digitales deben ser de tamaño (peso) y calidad suficientes para su perfecta impresión, es decir, nunca con menos resolución que 300 dpi y de los mismos 9 x 12 cm. que las figuras físicas.

4.11.LeyendasparalasfigurasPresente los títulos y leyendas de las figuras en una página separada. Identifique y explique todo símbo lo, flecha número o letra que haya empleado para señalar alguna parte de las ilustraciones. En la repro ducción de preparaciones microscópicas, explicite la ampliación y los métodos de tinción empleados.

4.12UnidadesdemedidaUse unidades correspondientes al sistema métrico decimal. Las abreviaturas o símbolos que se em‑plean con mayor frecuencia, aparecen listadas periódicamente en la Revista.

5. separatas

Deben ser solicitadas por escrito a la Revista, después de recibir la comunicación oficial de acepta ción del trabajo. Su costo debe ser cancelado por el autor.

6. Guía de Exigencias para los Manuscritos y Declaración de Responsabilidad de Autoría Ambos documentos deben ser entregados junto con el manuscrito, cualquiera sea su naturaleza: trabajo de investigación, experiencia clínica, caso clínico, artículo de revisión, carta al editor, u otra, proporcionando los datos solicitados y la identificación y firmas del autor principal y de todos los coau tores. En la Revista se publican facsímiles para este propósito, pudiendo agregarse fotocopias si fuera necesario. Cuando la revisión editorial exija una nueva versión del trabajo, con cambios sustan‑tivos, los editores podrán requerir que se renueve la Declaración de Responsabilidad de Autoría.

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Cada coautor debe firmar esta declaración, que se exigirá junto con el manuscrito y sus copias, más la Guía de Exigencias para los Manuscritos. Si es insuficiente el espacio para las firmas de todos los coautores, puede usarse fotocopias de esta página.

título del manuscrito:

Declaración:Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito, a la génesis y análisis de sus datos, por lo cual estoy en condiciones de hacerme públicamente responsa‑ble de él y acepto que mi nombre figure en la lista de autores. He revisado su versión final y apruebo su publicación en la Revista del Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

Como coautor certifico que es un manuscrito inédito y que no será sometido a publicación en otra revista, nacional o extranjera, en texto idéntico, parcial o modificado, sin haber obtenido previamente una autorización expresa del editor de esta revista.

nombre y firma de los co-autores fecha de firma

Responsabilidad de autoría

responsabilidad de autoría

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guía de exigencias para los manuscritos

Guía de exigencias para los manuscritos(Extractadas de las Instrucciones a los autores)

e-mail:

Debe ser revisada por el autor responsable, marcando su aprobación en cada casillero que corresponda. Los coautores deben identificarse y firmar la página de responsabilidad de autoría.

Ambos documentos deben ser entregados junto con el manuscrito.

1. Este trabajo (o partes importantes de él) es inédito y no se enviará a otras revistas mientras se espera la decisión de los editores de esta Revista.

2. El texto está escrito a doble espacio, en hojas tamaño carta, letra 12 pt, con márgenes de 3 cm.3. Respeta el límite máximo de longitud permitido por esta Revista: 12 páginas para los Artículos

de Revisión; 10 páginas para los Trabajos de Investigación, las Experiencias Clínicas y los artículos de Salud Pública y 6 páginas para los Casos Clínicos.

4. Incluye un resumen en inglés de hasta 200 palabras.5. Las citas bibliográficas se limitan a un máximo de 40 y se presentan con el formato internacional

exigido por la Revista.6. Incluye como citas bibliográficas sólo material publicado en revistas de circulación amplia o

en libros. Los resúmenes de trabajos presentados en congresos u otras reuniones científicas pueden incluirse como citas bibliográficas únicamente cuando están publicados en revistas de circulación amplia.

7. Si este estudio comprometió a seres humanos o animales de experimentación, en Material y Métodos se deja explícito que se cumplieron las normas éticas exigidas internacionalmente. Para los estudios en humanos, se debe identificar a la institución o el comité de ética que aprobó su protocolo.

8. El manuscrito fue organizado de acuerdo a las Instrucciones a los Autores, publicadas en la Revista y se entregan 2 copias impresas y 1 digital de todo el material, incluso de las fotografías.

9. Las Tablas y Figuras se prepararon considerando la cantidad de datos que contienen y el tamaño de letra que resultará después de la necesaria reducción en imprenta. Cuentan con su leyenda explicatoria.

10. Si se reproducen Tablas o Figuras tomadas de otras publicaciones, se proporciona autorización escrita de sus autores o de los dueños de derechos de publicación, según corresponda.

11. Las fotografías de pacientes y las Figuras (radiografías, etc.) respetan el anonimato de las personas involucradas en ellas.

12. Se indica dirección electrónica, números telefónicos y de fax del autor que mantendrá contacto con la Revista.

nombre y firma del autor que mantendrá contacto con la reVista:

teléfono: fax:

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