Rev Cubana Enfermer 2007;23(1)

Artculos originalesHospital Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima Cienfuegos

Evaluacin de los cuidados de enfermera en pacientes con Insuficiencia Renal Crnica, Sala 9 B. Hospital UniversitarioLic. Mail Ramrez Martnez1 y Lic. Jorge Luis Ortega Hernndez2

RESUMEN Se realiz un estudio investigativo, descriptivo y prospectivo con un universo de 194 pacientes ingresados con Insuficiencia Renal Crnica (IRC), en el servicio de nefrologa del Hospital Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima, durante el perodo correspondiente al 1ro de enero del 2003 al 31 de diciembre del 2003, se tomaron como muestra 180 pacientes que representaron el 92,7 % . Para la recoleccin de la informacin se elabor un formulario con 8 variables, con el fin de evaluar la adherencia a las guas de buenas prcticas de enfermera en pacientes con IRC. En nuestro hospital fueron egresados con este diagnstico en el ao 2002, 238, de esos egresados vivos 217 y fallecidos 21, lo que represent el 8,8 % del total de ingresados en el centro en ese ao. En el 12,5 % no se midi la diuresis para comprobar funcionamiento renal, en el 7,7 % no se pes diariamente al paciente, en el 4,4 % no se cumpli con los signos vitales, en el 100 % de los pacientes se verific la administracin de una dieta hipo sdica, en el 22,2 % no se orient la importancia de la restriccin de lquidos, en el 5,5 % no se explic la importancia del cuidado del acceso vascular. En el 100 % se cumpli con el tratamiento mdico indicado, en el 1,6 % no se ofreci apoyo psicolgico. Palabras clave: Epidemiologa descriptiva, estudios prospectivos, formularios, estadstica, Insuficiencia Renal Crnica, mortalidad. La Insuficiencia Renal Crnica, es la entidad final comn a la que pueden arribar las enfermedades renales primarias o las secundarias a enfermedades sistmicas y cuya caracterstica esencial es la disminucin progresiva e inexorable de la funcin renal global.1 Este estado trae consigo la incapacidad del rin para mantener dentro de los lmites normales el equilibrio cido bsico, la composicin, el volumen y la osmoralidad del medio interno, la regulacin eritropoyetina, protenica, lipdica y la presin sangunea.2,3 Estos elementos caracterizan la progresin rtmica y constante de la enfermedad a su estado terminal, en el que el grado de deterioro de los mismos se hace mximo y slo perdura un 10 % o menos de la funcin renal. Es en este momento en el que se hace necesaria la utilizacin de los distintos mtodos dialticos para lograr mantener la vida del enfermo en espera del trasplante renal o prolongarla hasta que la enfermedad lo permita.4 Tanto los elementos que son consecuencias de la IRC como los determinados por los procederes dialticos repercuten en el tiempo, sobre la estructura y funcionamiento de

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los distintos sistemas y rganos. Dentro de ellos el aparato cardiovascular ocupa el lugar primero, al evaluar estadsticas de movilidad y mortalidad en los pacientes portadores de IRC an desde la etapa predialtica y mayor cuando necesitan de los procederes depuradores.5 En el mundo actualmente existen cerca de 1 000 000 de portadores de esta entidad de dilisis.6 El costo de pacientes en hemodilisis en el mundo es de 1,3 millones de dlares por 1000 pacientes. En los Estados Unidos existen ms de 200 000 personas con IRC terminal (IRCT) que reciben tratamiento dialtico y aproximadamente, 70 000 pacientes con trasplante renal funcionante. Un nmero similar de casos, inician anualmente tratamiento sustitutivo de la funcin renal. En ese pas existe un crecimiento anual de la taza de prevalencia de 7-9 %, por lo que se estima que para el ao 2010 existan ms de 350 000 pacientes con IRCT con tratamientos en dilisis.3,7 La prevalencia de la IRCT en nuestro pas para los diferentes estados evolutivos se sita alrededor de los 3000 enfermos por milln de habitantes por ao. En este sentido se ha calculado que aproximadamente 120 de ellos, evolucionan a la etapa final de la misma y requieren entonces de tratamiento dialtico para sobrevivir o para esperar un trasplante renal.8 En Cuba el tratamiento a un enfermo dialtico cuesta al ao aproximadamente 24000 dlares y con trasplante renal 17000 dlares.9 En nuestro hospital fueron egresados con el diagnstico de IRCT en el ao 2002, 238 pacientes, egresados vivos 217, fallecidos 21, lo que representa el 8,8 % del total de ingresados en el centro en ese ao. (Departamento estadstico Hospital Provincial Dr.Gustavo Alderegua Lima, Cienfuegos.2003). Las guas de buenas prcticas, constituyen un conjunto de orientaciones, bien sistematizadas que pautan la actuacin mdica y de enfermera frente a un paciente con determinada situacin clnica, las que se consideran como las mejores entre las diferentes opciones de diagnsticos y tratamiento para tal condicin en un momento y lugar. Las mismas se encuentran vigentes en nuestro centro desde el ao 1995 y publicadas en su sitio web (http:// www.gal.cfg.sld.cu). La elaboracin y la implantacin de las guas de buenas prcticas de enfermera tienen como fin pasar de criterios basados en la validez subjetiva de los procedimientos y mtodos utilizados en la prctica mdica y de enfermera, a otros que se fundamentan en datos objetivos y evidencias utilizando un mtodo que favorece la toma de decisiones, estableciendo criterios de prioridad en la actuacin (anexos 1 y 2). Pretendemos como objetivo de esta investigacin evaluar los cuidados de enfermera en pacientes con IRC en el servicio de nefrologa del Hospital Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima de Cienfuegos. MTODOS

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Se realiz un estudio investigativo, descriptivo y prospectivo con un universo de 194 pacientes ingresados con Insuficiencia Renal Crnica en el servicio de nefrologa del Hospital Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima, en el perodo comprendido entre el 1ro de enero de 2003 al 31 de diciembre de ese ao tomando como muestra a 180 pacientes que representaron el 92,7 % del universo. Fueron seleccionados por el mtodo probabilstico al azar simple por sorteo, dicha adherencia fue medida a travs de los instrumentos de evaluacin diseados para este fin. De este estudio fueron excluidos los pacientes a los que no se les hizo proceso de atencin de enfermera. Se solicit la aprobacin del centro para realizar y presentar el estudio y teniendo en cuenta el consentimiento de la administracin para la recoleccin de la informacin se elabor un formulario que se muestra en los anexos. Fueron evaluados los expedientes clnicos que se incluyeron en el estudio con el objetivo de aplicarles el instrumento de evaluacin. Las variables que se tomaron son las siguientes: se midi la diuresis al paciente para comprobar funcionamiento renal, se les pes diariamente, se chequearon los signos vitales y registro en indicacin mdica, se verific la administracin de una dieta hipsdica y se les explic su importancia, se orient la importancia de restringir lquidos para evitar complicaciones, se les expuso la importancia del cuidado con el acceso vascular. Fue ofrecido apoyo psicolgico a ellos y a sus familiares (evolucin y pronstico de la enfermedad). Se estableci una escala de valores para las siguientes interrogantes del instructivo que nos permitir dar un criterio evaluativo de calidad segn el resultado obtenido: 90-100 Excelente. 80-89 Notable. 70-79 Adecuado. 60-69 Suficiente. - 60 Deficiente. Los datos se mostraron segn programa computarizado epinfo 6 y en tablas estadsticas con nmeros absolutos y porcentaje. RESULTADOS

Al 88,8 % de los pacientes estudiados se les midi la diuresis para comprobar funcionamiento renal, y al 12,5 % no se le cumpli con este criterio bsico. Se pes diariamente al paciente y se anot en la historia clnica a un 92,2 % y en el 7,7 % no se cumpli con este criterio. El registro de los parmetros vitales se cumpli en un 95,5 % y en un 4,4 % no se realiz. Al 100 % de los pacientes se les verific la administracin de una dieta hiposdica. Al 77,7 % de los pacientes se les orient la importancia de restringir lquido para evitar complicaciones, no as en el 22,2 %. Se les explic la importancia del cuidado del acceso vascular a un 94,4 %, y al 5,5 % no.

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Al 100 % de los pacientes estudiados se les cumpli tratamiento mdico indicado. El apoyo psicolgico se cumpli en un 98,3 % y no se cumpli en el 1,6 %.

DISCUSIN Segn Trevio Becerra A8 en los pacientes con IRC es de vital importancia la medicin de la diuresis, ya que de esta forma podemos comprobar el funcionamiento renal, evaluar cada 24 h la filtracin de los riones, lo que nos permitir dar un criterio de su evolucin clnica y el mdico tomar una conducta adecuada en el tratamiento hemodialtico. En el 88,8 % se cumpli con la medicin de la diuresis. Tabla 1. Medicin de la diuresis en los pacientes ingresados con IRC 1ro. de Enero al 31 Diciembre 2003Criterio Bsico Se midi la diuresis para comprobar funcionamiento Renal S % No %

160 88,8 20 12,5

Fuente. Instrumento de evaluacin e Historia Clnica. Es necesario sealar que en estudios realizados se plantea la importancia del peso en los pacientes con IRC ya que nos permite mantener al paciente en su peso seco que es el peso ideal en el que la persona se mantiene libre de sntomas, dado que un aumento o disminucin del peso en 2 kilogramos contribuye a la aparicin de manifestaciones clnicas en el paciente. En el 92,2 % se cumpli correctamente con este criterio bsico. Tabla 2. Control del peso de pacientes ingresados con IRC 1ro. de Enero al 31 Diciembre 2003Criterio Bsico Peso diario del paciente y anotacin en la historia clnica S % No %

166 92,2 14 7,7

Fuente. Instrumento de evaluacin e Historia Clnica. Los signos vitales nos denotan el funcionamiento de los sistemas orgnicos ms importantes para el mantenimiento de la vida, para controlar un factor de progresin de su dao renal ya establecido, as tambin para evitar complicaciones que aparecen en un paciente con tensin arterial elevada y que se agravan en el enfermo con disfuncin renal por otras alteraciones en el mismo; como ejemplo tenemos enfermedades cardiovasculares y cerebro vasculares que son muy frecuentes y ensombrecen el pronstico de dichos pacientes. Tabla 3. Cumplimiento de los parmetros vitales en pacientes ingresados con IRC 1ro. de Enero al 31 Diciembre 2003Criterio Bsico Registro de los parmetros vitales segn indicacin mdica S % No % 8 4,4

172 95,5

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Fuente. Instrumento de evaluacin e Historia Clnica. La exploracin de los signos vitales propicia de una forma objetiva que los datos obtenidos puedan medirse y sus resultados se expresen en cifras. En el 95,5 % de los pacientes evaluados se les cumplieron los parmetros vitales correctamente, no as en el 4.4 %. Tabla 4. Administracin de dieta hipsodica en pacientes ingresados con Insuficiencia Renal Crnica 1ro. de Enero al 31 Diciembre 2003Criterio Bsico Se verific la administracin de dieta hipo sdica al paciente S % No % -

180 100

Fuente. Instrumento de evaluacin e Historia Clnica. En estudios revisados se plantea que es de gran importancia para el personal de enfermera que se le administre una dieta hiposdica al paciente con IRC, dado que una de las manifestaciones cardiovasculares es la hipertensin arterial y en esta se prescribe una dieta baja de sal; adems los pacientes con IRC generalmente estn en anuria y la administracin de dieta ricas en sal contribuiran a la sobrecarga de lquidos y por ende a la hipertensin arterial. En el 100 % de los pacientes se cumpli con este criterio. Tabla 5. Restriccin de lquido para evitar complicaciones en pacientes ingresados con IRC 1ro. de Enero al 31 Diciembre 2003Criterio especfico Se orient al paciente la importancia de restringir lquido para evitar complicaciones S % No %

140 77,7 40 22,2

Fuente. Instrumento de evaluacin e Historia Clnica. Todo paciente enfermo con esta patologa debe conocer la importancia de la restriccin de lquidos para evitar complicaciones. En trabajos revisados se plantea que esto es necesario para evitar complicaciones sobre todo cardiovasculares, edema pulmonar agudo, hipertensin arterial, hipertrofia del ventrculo izquierdo. A nuestro juicio creemos que esto es necesario y en nuestro estudio en el 77,7 % se orient al paciente, no as en el 22,2 % lo que tiene gran significacin estadstica. Tabla 6. Cuidado del acceso vascular en pacientes ingresados con IRC 1ro. de Enero al 31 Diciembre 2003Criterio especfico Se le explic al paciente la importancia del cuidado del acceso vascular S % No %

170 94,4 10 5,5

Fuente. Instrumento de evaluacin e Historia Clnica.

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Uno de los problemas ms importantes de estos pacientes en hemodilisis es el acceso vascular, ya sea la fstula arteriovenosa o el catter vascular profundo. En algunas literaturas revisadas encontramos que el cuidado de estos es de gran importancia para mantener una calidad de vida adecuada. En este estudio al 94,4 % se le orient la importancia del cuidado del acceso vascular, mientras que al 5,5 % de los casos no. Tabla 7. Cumplimiento del tratamiento mdico en pacientes ingresados con IRC 1ro. de Enero al 31 Diciembre 2003Criterio especfico Se cumpli tratamiento mdico indicado S 180 % 100 No %

Fuente. Instrumento de evaluacin e Historia Clnica. La administracin de medicamentos constituye una de las responsabilidades de mayor importancia asignadas al personal de enfermera, para llevar a cabo esta labor es necesario que conozca las reacciones secundarias, contraindicaciones, dosis teraputica, los factores que la modifican con el fin de ayudar a la ms rpida recuperacin del paciente. Al 100 % de los pacientes se les administraron correctamente los medicamentos. Tabla 8. Apoyo psicolgico en pacientes ingresados con Insuficiencia Renal Crnica 1ro. de Enero al 31 Diciembre 2003Criterio complementario Se ofreci apoyo psicolgico a pacientes y familiares S % No 3 % 1,6

177 98,3

Fuente. Instrumento de evaluacin e Historia Clnica. La IRC es la entidad final comn a la que pueden arribar las enfermedades renales primarias o secundarias a enfermedades sistmicas y su caracterstica esencial es la disminucin progresiva e inexorable de la funcin renal, de ah la importancia de brindar apoyo psicolgico teniendo en cuenta que estos pacientes mantienen una vida muy limitada desde el punto de vista laboral, econmico, social y personal. En el 98,3 % se cumpli con este criterio complementario. Tabla 9. Nivel de desempeo de las historias clnicas en los pacientes ingresados con IRC 1ro. de Enero al 31 Diciembre 2003Niveles de desempeo Excelente Notable Adecuado Suficiente Deficiente Escala 90-100 80-89 70-79 60-69 60 Nro. 118 24 13 3 22 % 65,5 1,.3 7,2 1,6 12,2

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Fuente. Instrumento de evaluacin e Historia Clnica. A fin de conocer la calidad del personal de enfermera en la realizacin de los diferentes procederes aplicados a los enfermos afectados por IRC se estableci una escala de valores para las siguientes interrogantes del instructivo que nos permiti dar un criterio de calidad. El 65,5 % fueron evaluadas de excelente, el 13,3 % de notable, el 7,2 %, adecuado, el 1,6 % se evalu de suficiente y el 12,2 % de deficiente.CONCLUSIONES

Despus de haber finalizado esta investigacin llegamos a la conclusin de la gran importancia que tiene la implementacin y evaluacin de las guas de buenas prcticas de enfermera en los pacientes con IRC, pues se identifican de manera precisa los resultados positivos y las dificultades, que nos permiten crear las condiciones para la determinacin de las necesidades de capacitacin del personal de enfermera y mejorar la calidad en la atencin que brindamos.RECOMENDACIONES

Tener en cuenta que la medicin de la diuresis es una accin importante en los pacientes con insuficiencia renal crnica. Enfatizar en el peso diario. Cumplir e interiorizar la importancia y necesidad de la toma de los signos vitales en horarios establecidos. Cumplir con la orientacin sobre la importancia de restringir lquidos y los cuidados con el absceso vascular. Tener muy en cuenta la esfera psicolgica en los pacientes .

Plan de intervencin de enfermera

Identificar necesidades de aprendizaje de los enfermeros. Clasificar en capacitantes o de actitud. Establecer chequeos peridicos que nos digan acerca del avance del enfermero. Integrar un grupo de estos enfermeros a la aplicacin de instrumentos como mtodo de autoevaluacin. Orientar y chequear la bsqueda de las mejores evidencias en el mundo acerca de los cuidados con estos pacientes. Realizar crculos de calidad en los que se aborde el tema y se identifiquen las causas de la no adherencia.

Anexo 1

Instrumento de evaluacin de buenas prcticas de enfermera Insuficiencia renal crnicaNo. Preguntas bsicas 1 Se midi la diresis al paciente para comprobar funcionamiento renal? 2 Se pes diariamente al paciente y se SI X X NO X X Parcial Puntuacin 20 20

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anot en la historia clnica? Se chequearon los signos vitales y se registraron en la historia clnica ? Se verific la administracin de una dieta hiposdica al paciente? Preguntas especficas Se le orient al paciente la importancia de restringir lquido para evitar complicaciones? Se le explic al paciente la importancia del cuidado del acceso vascular? Se cumpli con el tratamiento mdico indicado? Complementarias Se ofreci apoyo psicolgico al paciente y familiar? (Evolucin y pronstico de la enfermedad). .

X X

X X

15 15

1

X

X

10

2 3

X X

X X

10 5

1

X

X

5

Anexo 2

Plan de accin de Enfermera Guas de buenas prcticas de enfermera en pacientes con insuficiencia renal crnica Medir diresis al paciente para comprobar funcionamiento renal en cada turno. Pesar diariamente al paciente y anotar en la historia clnica. Chequear los signos vitales enfatizando en la T-A F-C y registro en la historia clnica. Verificar que se administre una dieta hiposdica al paciente en desayuno, almuerzo y comida. Orientar al paciente sobre la importancia de restringir lquido para evitar complicaciones diariamente. Explicar al paciente la importancia del cuidado del acceso vascular diariamente. Cumplir con el tratamiento medico indicado. Brindar apoyo psicolgico a pacientes y familiares explicndole la evolucin y pronstico de la enfermedad diariamente. Mantener buena higiene ambiental y personal. Cumplir con las normas de bioseguridad normadas en el servicio. SUMMARYEvaluation of nursing care in patients presenting chronic renal failure, Ward 9B, University Hospital

A prospective, descriptive and research study was conducted in a universe composed of 194 patients admitted with chronic renal failure (CRF), in the Nephrology Service of Dr. Gustavo Alderegua Lima University Hospital, from January 1 2003 to December 31 2003. The sample included 180 patients, accounting for 92.7 %. To collect the information, a questionnaire with 8 variables was made aimed at assessing the adhesion to good nursing practice guides in patients with CRF. 238 patients were discharged with this diagnosis in our hospital, in 2002, 217 are alive and 21 are dead , representing 8.8 % of the total admitted in this institution that year. In 12.5 % diuresis was not measured

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to verify renal functioning, 7. 7 % were not weighted daily, and in 4.4 % the vital signs were not taken. In 100 % of the patients, the administration of a low-sodium diet was verified. The importance of fluid restriction was not indicated in 22.2 %. The significance of vascular access care was not explained in 5.5 %. In 100 % of the cases, the medical treatment was fulfilled. 1.6 % had no psychological support. Key words: Descriptive epidemiology, prospective studies, questionnaires, statistics, chronic renal failure, mortality. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Rodriguez Batista R, Castaner Moreno J, Gonzlez Muoz B. Correlacin entre evaluacin por el sistema APACHE-II, evolucin de funcin renal y sobrevida en pacientes crticos. Rev Cub Med Mil. [online]. dic. 2001, vol.30 supl.5 . Disponible en la World Wide Web:http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-

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Subjefa de enfermeras rea clnica. Miembro titular de la Sociedad Cubana de Enfermera. Jefe del servicio de Nefrologa.. Miembro adjunto de la Sociedad Cubana de Enfermera.

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