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ARRITMIAS CARDÍACAS TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

� Taquicardias de QRS estrecho � No tienen sustrato orgánico de base � No ponen en peligro la vida

� TAQUICARDIA AURICULAR

MULTIFOCAL � Al menos 3 morfologías de onda P

diferentes sin contar la sinusal � El 95% se asocian a broncopatía

crónica o insuficiencia cardíaca � Se precipitan por hipoxia, beta-

estimulantes y trastornos iónicos � Tratamiento

� No responden a la cardioversión eléctrica

� Hay que tratar los factores desencadenantes

� Valorar: Magnesio, Verapamil, Metoprolol.

� TAQUICARDIA PAROXÍSTICA

SUPRAVENTRICULAR � Producidas por un circuito de

reentrada uno de cuyos brazos es el nodo.

� Tratamiento � Maniobras de Valsalva (eficacia

20%) � Adenosina, ATP � Verapamil, en segundo término

SÍNDROME DE PREEXCITACIÓN � Los pacientes con vías accesorias

pueden sufrir: � TPSV debido a un mecanismo de

reentrada por la vía accesoria � Fibrilación ventricular debido a

transmisión rápida de estímulos AV por la vía accesoria.

� Los pacientes con síndromes de preexcitación, sin que se sepa por qué, tienen mayor incidencia de AC x FA.

� Tratamiento � TPSV: Similar a cualquier otra

TPSV � ACxFA:

� Cardioversión sincronizada si hay inestabilidad

� Flecainida, Propafenona, Ajmalina

� ESTÁN CONTRAINDICADOS LOS FÁRMACOS QUE FRENAN LA CONDUCCIÓN AV (ATP, Verapamil, diltiazem) porque desencadenan FV.

� Tratamiento profiláctico: � Flecainida, Propafenona,

Sotalol, Amiodarona � Tratamiento definitivo

� Ablación por radiofrecuencia FLUTTER AURICULAR

� El flutter auricular común (tipo I) está producido por un único circuito de reentrada localizado en la aurícula derecha con un “gap” excitable.

� Ondas F negativas en las derivaciones inferiores.

� Tratamiento � Restaurar el ritmo sinusal

� Cardioversión (50 J) Éxito 90% � Sobrestimulación eléctrica. 1ª

elección en postoperados. � Ibutilide. Eficacia 75% � Flecainida, Propafenona, Sotalol

� Evitar la recurrencia � Sotalol, Amiodarona � Ablación por radiofrecuencia

� Frenar la respuesta ventricular � Verapamil, Diltiazem, Digoxina,

Beta-bloqueantes � Anticoagulación

� Flutter de > 48 horas de evolución. Anticoagulación 3 semanas antes de la

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cardioversión o ecocardiografía transesofágica y continuación después durante 4 semanas más.

FIBRILACIÓN AURICULAR � Clasificación

� FA paroxística (< 7 días) � FA persistente (> 48 horas)

� FA crónica (>7 días) � Etiopatogenia

� HTA y cardiopatía isquémica … lo más frecuente

� Idiopática … 30% � Producida por un mecanismo de

reentrada que implica uno o más circuitos auriculares

� NOTA: Hay que valorar la función tiroidea en FA de reciente comienzo de pacientes jóvenes con frecuencia ventricular difícil de controlar o que han recibido tratamiento previo con amiodarona

� Impacto clínico � Los pacientes con FA de larga

duración desarrollan disfunción del VI por taquimiocardiopatía.

� El riesgo relativo de muerte de los pacientes con FA crónica es el doble que el del resto de la población

� La recuperación del ritmo sinusal puede detener y hacer regresar la dilatación auricular.

� La FA es la causa más frecuente de ACV embólico

� Tratamiento � Cardioversión farmacológica

� Flecainida y Propafenona (Eficacia 50-85%)

� Contraindicados en: � Insuficiencia cardíaca.

Cardiopatía isquémica. Trastornos graves de la conducción

� Amiodarona

� Sólo en caso de contraindicación de antiarrítmicos del grupo IC

� Ibutilide � Tasa de conversión del 50%

para FA y del 75% para flutter.

� No comercializado en España por el momento (Corvert®)

� Existe una tasa de conversión espontánea a ritmo sinusal que alcanza el 47% en la Fa paroxística de menos de 24 horas de evolución

� En el Wolf-Parkinson-White � Contraindicados los fármacos

que frenan el nodo AV y especialmente los calcioantagonistas.

� Flecainida, propafenona y procainamida

� En elpostoperatorio de cirugía cardíaca

� Los betabloqueantes son los más efectivos para prevenir la FA

� Prevención de las recurrencias (Tasa de recurrencia: 70%/año)

� Está indicado en pacientes con FA sintomática que presentan más de un episodio en tres meses.

� Flecainida o propafenona … En pacientes sin contraindicaciones. Coviene asociar beta-bloqueantes para controlar la respuesta ventricular en caso de recaída.

� Amiodarona o sotalol … En pacientes cardiopátas

� Control de la frecuencia ventricular

� Digoxina, Calcioantagonistas o Betabloqueantes.

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� Con las contraindicaciones habituales. P.e. En insuficiencia cardíaca mejor digoxina o diltiazem que beta-bloqueantes o verapamil.

� Cardioversión eléctrica

� Empezando por 200 J. Éxito en el 75% de los casos.

� Es de primera elección para la conversión a ritmo sinusal de todos los pacientes con FA recurrente, de reciente comienzo o de reciente descubrimiento; sin embargo, la FA con frecuencia reaparece si no es tratada, típicamente en el tercer mes postcardioversión. Incluso con tratamiento antiarrítmico sólo un 40% permanecen en ritmo sinusal a los 4 años.

� Factores de riesgo para la recurrencia

� Duración prolongada de la arritmia (> 1 año)

� Tamaño de la aurícula izquierda superior a 55 mm.

� Edad superior a 65 años. � Enfermedad mitral reumática

subyacente � Disfunción VI previa

� Fármacos � Flecainida o propafenona en

pacientes sin cardiopatía � Amiodarona o sotalol en

pacientes con cardiopatía � Se ha sugerido un tratamiento

secuencial tras cardioversión � 1º nada. 2º flecainida. 3º

amiodarona. 4º sotalol

� Resistencia a la cardioversión � Probar las palas en antero-posterior � Disminuir la impedancia torácica

� Con eufilina (Antagoniza la adenosina): 290 mg (1 amp.) en 15 minutos.

� Esperar 2-3 minutos antes de dar el 2º choque

� Cardioversión con marcapasos � Usar las menores energías posibles � Separar al máximo las palas del

generador � Dar el choque perpendicular al eje

generador-electrodo � Reprogramar el marcapaso cuanto

antes. (Citar con Dr. Garriga) � Anticoagulación

� Está indicada en todos los pacientes con FA excepto quizá en la forma paroxística no reumática en pacientes sin ningún factor de riesgo para ACV embólico (Riesgo embolígeno < 1%)

� Factores de riesgo para ACV � Historia previa de ACV � Edad > 65 años. � HTA � DM � Disfunción del VI � Dilatación de la AI > 55 mm.

� Mantener un INR entre 2-3 � Tras un ACV de origen

supuestamente embólico: � Si el ictus es moderado y la

TAC craneal a las 24 horas no muestra hemorragia se puede iniciar anticoagulación

� Si el ictus es grande hay que esperar a tener una TAC craneal sin hemorragia pasados 7 días del evento antes de iniciar la anticoagulación.

� La anticoagulación sola es más eficaz que anticoagulación + antiagregación.

� En los pacientes con FA sin cardiopatía subyacente y ningún factor de riesgo embolígeno está indicada la antiagregación con AAS

� Anticoagulación para la cardioversión

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� 3 semanas previas y 4 semanas posteriores en FA de más de 48 horas de evolución.

� ETE y si se descartan trombos auriculares cardioversión seguida de 4 semanas de anticoagulación.

ARRITMIAS VENTRICULARES NO SOSTENIDAS. EXTRASISTOLIA VENTRICULAR (ESV) Y TAQUICARDIA VENTRICULAR NO SOSTENIDA (TVNS) � Indicaciones de tratamiento

� Beta-bloqueantes en pacientes sintomáticos sin cardiopatía estructural.

� Ablación con radiofrecuencia en el caso anterior si no responden al tratamiento médico.

� Desfibrilador automático implantable (DAI) en pacientes con infarto de miocardio crónico y FE ≤ 35% no revascularizable con taquicardias ventriculares no sostenidas (TVNS) en los que se puede inducir la TV en el estudio electrofisiológico (EEF) y ésta no es suprimible con procainamida.

ARRITMIAS VENTRICULARES SOSTENIDAS EN AUSENCIA DE PARADA CARDÍACA � Tratamiento del episodio agudo

� Si es mal tolerada cardioversión sincronizada

� Si es bien tolerada procainamida o amiodarona

� Si el primer fármaco empleado falla cardioversión sincronizada

� La suma de varios fármacos antiarrítmicos potencia sus efectos proarritmógenos

� Torsión de puntas aleudrina.

� TV en intox digitálica difenilhidantoina

� Profilaxis de nuevos episodios � Con FE ≤ 40%

� Ablación por radiofrecuencia � DAI si el caso no es adecuado

para ablación � Con FE ≥ 40%

� Ablación o fármacos (Sotalol) � DAI si el caso no es adecuado

para ablación y no responde al tratamiento farmacológico.

ARRITMIAS VENTRICULARES SOSTENIDAS CON PARADA CARDÍACA � Indicaciones de tratamiento en

pacientes recuperados de una muerte súbita � 30-50% de los pacientes que han

sufrido una PCR por TV o FV presentarán una nueva PCR en el plazo de 2 años.

� En estos casos está indicada la revascularización coronaria si es factible

� Pacientes con cardiopatía

isquémica avanzada y disfunción ventricular severa.

� Aunque la probabilidad de muerte súbita es del 50% la colocación de un DAI no disminuye la mortalidad global.

� Pacientes con cardiopatía isquémica en situación estable

� Esta indicada la colocación del DAI.

� La alternativa es el tratamiento farmacológico con sotalol o amiodarona

� Pacientes con miocardiopatía hipertrófica

� Ni los beta-bloqueantes ni los antagonistas del calcio ni la cirugía, aunque eficaces en el

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tratamiento sintomático de la enfermedad, han demostrado utilidad en la prevención de la muerte súbita.

� Está indicada la colocación de un DAI.

� Pacientes con miocardiopatía dilatada

� En ausencia de factores desencadenantes claros, la colocación de un DAI es lo más seguro.

� Fibrilación ventricular primaria idiopática

� Representa el 5% de los pacientes reanimados tras una PCR

� La tasa de recurrencia sin tratamiento es del 30-50%

� Ningún fármaco antiarrítmico ha demostrado eficacia

� Es aconsejable un DAI en estos pacientes

� Síndrome de Brugada � Bloqueo de rama derecha con

elevación del ST de V1 a V3 � Alteración genética en los

canales del calcio que se presenta con agrupación familiar.

� Una vez producido un episodio de FV la probabilidad de que se repita es del 34%

� Ningún antiarrítmico ha demostrado eficacia en su tratamiento

� Esta indicada la colocación de un DAI

CLASIFICACIÓN DE ANTIARRITMICOS Vaughan Williams

CLASE CANAL FÁRMACO

Clase I Acción directa sobre la membrana - IA - IB - IC Clase II - Simpaticolíticos

Clase III - Prolongadores

de la repolarización

Clase IV - Bloqueadores

de canales del Ca

No clasificados

Bloquean canales de Na y moderadamente, también de K Bloquean receptores ß Bloquean de forma moderada canales de Na, K y Ca Bloquean moderadamente el receptor ß Bloquean intensamente los canales de Ca

Quinidina, procainamida, disopiramida Lidocaina, mexiletina, tocainida Encainida, flecainida, propafenona Esmolol, propranolol, metoprolol Amiodarona, sotalol, ibutilide Dofetilide, bretilio, Azimilide Diltiazem, Verapamil Digital, adenosina

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ANTIARRÍTMICOS Adenosina. Atepodín® Vial 10 mg/ml 10 mg -- 2 min -- 15 mg -- 2 min -- 20 mg. (Usualmente 10 mg por vía periférica y 5 mg por vía central) Contraindicado en asmáticos Ajmalina. Gihorytmal® Ampollas de 50 mg 50 mg en 5 min

Amiodarona. Trangorex®. Ampollas 150 mg 2,5 - 5 mg en 20 min. Seguido de perfusión de 1200 mg en 24 h.

ATP. Adenocor® 3 mg -- 2 min -- 6 mg -- 2 min -- 12 mg -- 2 min -- 12 mg Contraindicado en asmáticos Digoxina 0,5 mg ev seguidos de dos dosis de 0,25 mg/6h. Y luego 0,125-0,25 mg/24h/vo ó ev

Diltiazem 0,25 mg/kg en 2 min (repetir tras 15 min) seguido de perfusión a 5-15 mg/kg/ev ó 30-90 mg/6h/vo

Esmolol. Brevibloq® 1 mg/kg en 15 segundos seguido de perfusión a 150-300 µg/kg/min

Flecainida. Apocard® 1 mg en 10 min seguido de 1,5 mg/kg en 1 hora y después 0,25 mg/kg/hora en 23 horas Contraindicado en enfermedad coronaria y disfunción severa del VI Ibutilide. Corvert® 1 mg en infusión en 10 min. Se puede repetir la dosis a los 10 min. Isoproterenol. Aleudrina® 2-20 mcgr./min. 15 amp. En 50 ml de SF … 2-20 ml/h. Metoprolol. Seloken® 5 mg cada 5 min hasta 15 mg. Seguido de 25-100 mg/12h/vo Procainamida. Biocoryl® vial de 1 gr. Cápsulas de 250 mg 10 mg/kg en 15 min. Máximo 1 gr. Perfusión a 2-5 mg/minuto Propafenona. Rythmonorm® Ampollas de 70 mg/20 ml Comp de 150 y 300 mg 1-2 mg/kg en 3 min seguidos de 70 mg en 50 ml y en 1 hora Sotalol. Sotapor® Comprimidos de 80 y 160 mg 1 mg/kg en bolo ev ó 80-160 mg/vo Seguido de 160-360 mg/día repartidos en dos dosis. Verapamil. Manidón® Ampollas de 5 mg/2 ml 5 mg -- 5 min -- 5 mg. Contraindicado en disfunción VI severa Magnesio. Sulmetín® 10 ml = 1,5 gr Gluconato cálcico 1 ml = 0 9 mg = 0 4,5 mEq. Cloruro cálcico 1 ml = 27 mg = 9,1 mEq.

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FIBRILACIÓN AURICULAR PAROXÍSTICA Algoritmo de tratamiento

FIBRILACIÓN AURICULAR PAROXÍSTICA

Menos de 48 horas Más de 48 horas

Sin compromiso hemodinámico

CONTROL DE LA FRECUENCIA

VENTRICULAR

Sin causa aguda

CARDIOVERSIÓN FARMACOLÓGICA

ANTICOAGULACIÓN

Persistencia tras 24 horas Tras 3 semanas de anticoagulación o ecocardiografía transesofágica

ANTICOAGULACIÓN

CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA

CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA

FA PERSISTENTE RITMO SINUSAL

ANTICOAGULACIÓN 4 semanas

JÓVENES ANCIANOS

Amiodarona + Nueva cardioversión

Control de la frecuencia ventricular

y anticoagulación crónica

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FIBRILACIÓN AURICULAR RECURRENTE Algoritmo de tratamiento

FA RECURRENTE

CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA

NO RECIDIVA RECIDIVA

ANTICOAGULACIÓN ORAL

Valorar la retirada del tratamiento en 1-2 años

CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA

Cambio de fármaco

RECIDIVA

Valorar la ablación focal y tratar con una FA permanente