Apnea del Sueño: Apnea del Sueño:

……el corazón sufre hasta cuando dormimos...el corazón sufre hasta cuando dormimos...

Adrián BaranchukAdrián BaranchukAssociate Professor of Medicine and PhysiologyAssociate Professor of Medicine and Physiology

Queen’s UniversityQueen’s UniversityKingston, Ontario, CanadaKingston, Ontario, Canada

Simposio Hospital Cosme ArgerichSimposio Hospital Cosme ArgerichOctubre 2010Octubre 2010

Apnea del Sueño y Enfermedad CardiovascularApnea del Sueño y Enfermedad Cardiovascular

1.1. Definiciones y manifestaciones clínicasDefiniciones y manifestaciones clínicas

2.2. EpidemiologíaEpidemiología

3.3. FisiopatologíaFisiopatología

4.4. El El linklink entre AS y el aparato cardiovascular entre AS y el aparato cardiovascular

5.5. Métodos de estudioMétodos de estudio

6.6. Breve resumen del tratamientoBreve resumen del tratamiento

7.7. Lineas de investigaciónLineas de investigación

DefinicionesDefiniciones

1. 1. AS:AS: presencia de apneas e hipopneas durante el sueño, sintomáticas presencia de apneas e hipopneas durante el sueño, sintomáticas

por despertares abruptos (“arousals”), ronquidos y somnioliencia diurnapor despertares abruptos (“arousals”), ronquidos y somnioliencia diurna

2. 2. Apnea:Apnea: interrupción del flujo aéreo, con reducción de la saturación interrupción del flujo aéreo, con reducción de la saturación

de 0de 022 ≥ 4% ≥ 4%

► ► CentralCentral: deterioro de los centros nerviosos que regulan la respiración: deterioro de los centros nerviosos que regulan la respiración

► ► ObstructivaObstructiva: reducción del flujo aéreo en la vía respiratoria alta: reducción del flujo aéreo en la vía respiratoria alta

3. 3. Hipopnea:Hipopnea: disminución ≥ 30% del flujo aéreo o excursión tóraco-abdominal, disminución ≥ 30% del flujo aéreo o excursión tóraco-abdominal,

con reducción de la saturación de 0con reducción de la saturación de 02 2 ≥ 4%≥ 4%

4. 4. AHI (Apnea/hipopnea index):AHI (Apnea/hipopnea index): cantidad de apneas e hipopneas por hora cantidad de apneas e hipopneas por hora

Apnea del SueñoApnea del Sueño

Apnea del Sueño:Apnea del Sueño:FisiopatologíaFisiopatología

Mecanismos de obstrucción de la vía aérea durante el sueño:Mecanismos de obstrucción de la vía aérea durante el sueño:

1.1. Presión intraluminal subatmosféricaPresión intraluminal subatmosférica

2.2. Angostamiento espiratorioAngostamiento espiratorio

3.3. Reducción ventilatoria motoraReducción ventilatoria motora

4.4. Teoría mixta: central + obstructivaTeoría mixta: central + obstructiva

El link entre AS y morbilidad cardiovascularEl link entre AS y morbilidad cardiovascular

1.1. Cambios fisiológicos durante el sueñoCambios fisiológicos durante el sueñoa.a. En fase NREM: caída de TA y FC (10-20%): ↓ del VM y RPT, En fase NREM: caída de TA y FC (10-20%): ↓ del VM y RPT,

↓ ↓ Tono Simpático en fase 4 de NREMTono Simpático en fase 4 de NREMb. En fase REM: vasoconstricción + fluctuación del VM y FC b. En fase REM: vasoconstricción + fluctuación del VM y FC

2.2. Cambios agudos durante ASCambios agudos durante AS

a.a. FC:FC: existen 2 patrones de comportamiento existen 2 patrones de comportamiento- Bradicardia al comienzo de la apnea, aceleración durante la - Bradicardia al comienzo de la apnea, aceleración durante la AS (qumioreceptores) y pico de AS (qumioreceptores) y pico de aceleración al final de la aceleración al final de la apnea y al despertar apnea y al despertar (más frecuente)(más frecuente)-- Bradicardia progresiva a lo largo de la apnea

b. TA: Incremento al final de la apnea (> desaturación, ↑ tono ón, ↑ tono simpático por despertar abrupto)simpático por despertar abrupto)

c.c. Volumen minuto:Volumen minuto: ↓ volumen de eyección durante la ↓ volumen de eyección durante la apnea acompañado de presión negativa intrapleuralapnea acompañado de presión negativa intrapleural

Mecanismos fisiopatológicosMecanismos fisiopatológicosde morbilidad cardiovascularde morbilidad cardiovascular

Apnea del Sueño

Resumiendo…Resumiendo…

ASAS

Fluctuaciones de TA, FC y Volumen minuto + Desaturación 02

Morbilidad cardiovascularMorbilidad cardiovascular

Cambios agudos Cambios crónicos

• Arritmias• Infarto de miocardio• ACV

• ICC • HTA• HTP• HVI

1.1. BradiarritmiasBradiarritmias

- Paro sinusal- Paro sinusal

- Bloqueo AV- Bloqueo AV

2.2. TaquiarritmiasTaquiarritmias

- Fibrilación auricular- Fibrilación auricular

- Arritmias ventriculares- Arritmias ventriculares

Apnea del Sueño:Apnea del Sueño:AS & ArritmiasAS & Arritmias

Qué se ha demostrado de todo esto?Qué se ha demostrado de todo esto?

Apnea del Sueño:Apnea del Sueño:AS & ArritmiasAS & Arritmias

La asociación entre AS y FA La asociación entre AS y FA es altamente significativa.es altamente significativa.AS también se asocia conAS también se asocia conArritmias ventriculares.Arritmias ventriculares.

Sleep Apnea:Sleep Apnea:SA & AFSA & AF

Sleep Apnea

Tachyarrhythmias Bradyarrhythmias

Atrial overdrivepacing

Heart failure

• Supra/ventricular arrhythmia• ? CRT

Autonomic dysfunction

• Atrial Fibrillation• Ventricular arrhythmia

• Systemic hypertension• Pulmonary hypertension

Stroke

Baranchuk et al. Europace 2008; 10(6):666-667 Baranchuk et al. Europace 2008; 10(6):666-667

Apnea del Sueño:Apnea del Sueño:AS & ArritmiasAS & Arritmias

Baranchuk et al. Europace 2008; 10(6):666-667 Baranchuk et al. Europace 2008; 10(6):666-667

AF + SA

HypertensionHypertension

Autonomic ImbalanceAutonomic Imbalance

Bi-atrial enlargement*Bi-atrial enlargement*

Heart failureHeart failure

? CAD? CADInteratrial block*Interatrial block*

Baranchuk A et al. Rev Electrofisol y Arrit 2008;1:5-6Baranchuk A et al. Rev Electrofisol y Arrit 2008;1:5-6 *Interatrial Block in Patients with OSA*Interatrial Block in Patients with OSABaranchuk et al Cardiol J;2010,in Press)Baranchuk et al Cardiol J;2010,in Press)

Apnea del Sueño:Apnea del Sueño:AS & ArritmiasAS & Arritmias

Zwillich C. J Clin Invest 1982;69:1286-92Zwillich C. J Clin Invest 1982;69:1286-92

• Bradicardia durante AS• Cuanto mayor es la apnea mayor es la bradicardia• No bradicardia en ausencia de AS

Baranchuk et al. Case Reports Med 2009Baranchuk et al. Case Reports Med 2009

El registro ECG del polisomnógrafo es

una sola derivación y a veces puede

confundirnos. En este caso el paciente

fue enviado por un bloqueo 2:1 y en

verdad se trata de extrasistoles del

tracto de salida del VD.

Apnea del Sueño:Apnea del Sueño:Tratamiento con MarcapasosTratamiento con Marcapasos

El marcapaseo secuencial no demostró beneficios en pacientes con AS

JACC 2006;47:379-83JACC 2006;47:379-83

Atrial overdrive pacing: 12 RCT desde 2002…Atrial overdrive pacing: 12 RCT desde 2002…

• Los beneficios no son claros…Los beneficios no son claros…

Baranchuk et al. Europace 2009. Baranchuk et al. Europace 2009.

Reducción del AHI en 5 puntos:Reducción del AHI en 5 puntos:Significativo estadísticamente pero…Significativo estadísticamente pero…Sin relevancia clínica!!!Sin relevancia clínica!!!

Baranchuk et al. ICRJ 2008;2(1):10-13Baranchuk et al. ICRJ 2008;2(1):10-13

Apnea del Sueño:Apnea del Sueño:Enfermedad coronariaEnfermedad coronaria

Eur Respir J 2006;28:596-602

(n=308)(n=308)Seguimiento: 7 añosSeguimiento: 7 añosAS: AHI ≥ 30AS: AHI ≥ 30

BASAL

Con ASSin AS

Apnea del Sueño:Apnea del Sueño:Enfermedad coronariaEnfermedad coronaria

(n=6424)(n=6424)AHI dividido en cuartilosAHI dividido en cuartilosAnálisis multivariado y ajustado para covariablesAnálisis multivariado y ajustado para covariables

Mecanismos relacionadosMecanismos relacionados

1.1. Hipertrensión ArterialHipertrensión Arterial

2.2. Hiperactividad simpática diurnaHiperactividad simpática diurna

3.3. HipoxemiaHipoxemia

4.4. ↑ ↑ agregabilidad plaquetariaagregabilidad plaquetaria

5.5. Ruptura aguda de placaRuptura aguda de placa

6.6. Hipertrensión PulmonarHipertrensión Pulmonar

Apnea del Sueño:Apnea del Sueño:Enfermedad coronariaEnfermedad coronaria

Milleron O. Eur H Journal 2004;25:728-734Milleron O. Eur H Journal 2004;25:728-734

• (n=54)• Pacientes on AS + Enf. Coronaria• CPAP/ cirugía vs. no tratamiento• End-point compuesto: mortalidadcardiovascular, evento isquémico, hospitalización por ICC, revascularización

Tratamiento No tratamiento6/25 (24%) 17/29 (58%)HR 0.24 (95% CI 0.09 – 0.62)

P<0.01

A quien le preocupa este tema…?A quien le preocupa este tema…?

AGOSTO 2008 (On-LINE)AGOSTO 2008 (On-LINE)

Apnea del Sueño:Apnea del Sueño:Accidente CerebrovascularAccidente Cerebrovascular

Investigating the Relationship Between Stroke and Obstructive Sleep Apnea

Dyken ME. Stroke 1996;27:401-407Dyken ME. Stroke 1996;27:401-407

ASAS

ACVACV

ACVACV

ASAS?

Debieramos reformular elDebieramos reformular elCHADS2 score?CHADS2 score?

AS & Insuficiencia cardíacaAS & Insuficiencia cardíacaMecanismo de interacciónMecanismo de interacción

AS & Insuficiencia cardíacaAS & Insuficiencia cardíacaEscenarios clínicosEscenarios clínicos

1. Disfunción ventricular izquierda1. Disfunción ventricular izquierda

(n=47)(n=47)Fey < 40%Fey < 40%AHI > 15AHI > 15

ResultadosResultados

1. AS: 55% de los ptes1. AS: 55% de los ptes2. Más frecuente en CAD2. Más frecuente en CAD

Circulation 2003,197:727-732Circulation 2003,197:727-732

AS & Insuficiencia cardíacaAS & Insuficiencia cardíacaEscenarios clínicosEscenarios clínicos

2. Insuficiencia cardíaca congestiva2. Insuficiencia cardíaca congestiva

(n=450)(n=450)Fey 27.3Fey 27.315%15%NYHA II: 62%, NYHA III: 34%NYHA II: 62%, NYHA III: 34%FA: 15%FA: 15%AHI > 20AHI > 20

ResultadosResultados

1.1. AS (AHI>20): 53%AS (AHI>20): 53%2.2. Más frec. en FA (p<0.01)Más frec. en FA (p<0.01)

Am J Respir Crit Care Med 1999,160:1101-06Am J Respir Crit Care Med 1999,160:1101-06

AS & Insuficiencia cardíacaAS & Insuficiencia cardíacaEscenarios clínicosEscenarios clínicos

3. Disfunción diastólica3. Disfunción diastólica

(n=20)(n=20)NYHA II-IIINYHA II-IIIAHI > 10AHI > 10

ResultadosResultados

1.1. AS (AHI>10): 55%AS (AHI>10): 55%2.2. Tiempo de desaceleración Tiempo de desaceleración

(p<0.05)(p<0.05)

Chest 1997,111:1488-93Chest 1997,111:1488-93

(n=24)(n=24)

Non-randomized studyNon-randomized study

Ambulatory polygraphAmbulatory polygraph

1. Significant reduction of AHI (pre CRT vs post CRT)2. Significant increment of SaO2 3. Significant reduction of PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index)

JACC 2004,44:68-71JACC 2004,44:68-71

AS & Terapia de Resincronización CardíacaAS & Terapia de Resincronización Cardíaca

Eur Respir J 2006,26:95-100Eur Respir J 2006,26:95-100

6/10 have significantly reduced AHI6/10 have significantly reduced AHITwo thirds have reduced CSRTwo thirds have reduced CSR

• uncontrolleduncontrolled

• observationalobservational

• small samplesmall sample

AS & Terapia de Resincronización CardíacaAS & Terapia de Resincronización Cardíaca

Apnea del Sueño:Apnea del Sueño:AS & Hipertensión ArterialAS & Hipertensión Arterial

<0.001 <0.001 <0.002 <0.002

NEJM 2000;342:1378-84NEJM 2000;342:1378-84

HTA HTA + BMIHTA + BMI + Alc/tabaco

(n=709)(n=709)

AS & Hipertensión ArterialAS & Hipertensión ArterialGrandes estudios poblacionalesGrandes estudios poblacionales

Wisconsin Sleep StudyWisconsin Sleep Study11: (n=709), seg. hasta 8 aňos: (n=709), seg. hasta 8 aňosSleep Heart Health StudySleep Heart Health Study22: (n=6841), seg. 3 aňos: (n=6841), seg. 3 aňos

1.1. N Engl J Med 2000;342:1378-84N Engl J Med 2000;342:1378-842.2. JAMA 2000;283:1829-36JAMA 2000;283:1829-36

A mayor severidad de AS, la asociación con HTA se incrementaA mayor severidad de AS, la asociación con HTA se incrementa

La pregunta es: La pregunta es: ¿existe causalidad?¿existe causalidad?

AS & Hipertensión ArterialAS & Hipertensión ArterialFisiopatologíaFisiopatología

Efecto Espejo

Rey et al. 2008Rey et al. 2008

AS & Hipertensión PulmonarAS & Hipertensión PulmonarLa controversia continúa…La controversia continúa…

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

1.1. En la evaluación de ptes. con HTP, evaluar ASEn la evaluación de ptes. con HTP, evaluar AS

es mandatorio (evidencia:baja, rédito:pobre, clase C)es mandatorio (evidencia:baja, rédito:pobre, clase C)

2. En la evaluación de ptes. con HTP por AS, la2. En la evaluación de ptes. con HTP por AS, la

Polisomnografía está indicada (evidencia:opinion de experto, Polisomnografía está indicada (evidencia:opinion de experto,

rédito:intermedio, clase B)rédito:intermedio, clase B)

3. En el manejo de ptes. con AS evaluación de HTP de rutina3. En el manejo de ptes. con AS evaluación de HTP de rutina

NONO es recomendada (evidencia:baja, rédito:no, clase I) es recomendada (evidencia:baja, rédito:no, clase I)

4. En ptes con AS e HTP, CPAP reduce la presión pulmonar4. En ptes con AS e HTP, CPAP reduce la presión pulmonar

(pero (pero NONO la normaliza) (evidencia:baja, rédito:pobre, clase C) la normaliza) (evidencia:baja, rédito:pobre, clase C)

Apnea del Sueño & Apnea del Sueño & Hipertrofia ventricular izquierdaHipertrofia ventricular izquierda

• (n=53)(n=53)• RDI > 5, severo > 30RDI > 5, severo > 30• HVI: ♀ 110 g/mHVI: ♀ 110 g/m22 / ♂ 134 g/m / ♂ 134 g/m22

El link entre AS e HVI podría ser la El link entre AS e HVI podría ser la hipertensión arterial, sin hipertensión arterial, sin embargo, esta presente en chicos y adolescentes con ASembargo, esta presente en chicos y adolescentes con AS

Apnea del Sueño & Apnea del Sueño & Sistema Nervioso AutónomoSistema Nervioso Autónomo

• (n=60)(n=60)• 3 grupos: AS severa, AS leve, control3 grupos: AS severa, AS leve, control• AS severa: AHI > 20AS severa: AHI > 20• Holter de 24 Hs con VFCHolter de 24 Hs con VFC

- Análisis en dominio de frecuencia- Análisis en dominio de frecuencia

- Análisis en dominio de tiempo- Análisis en dominio de tiempo• Ajustado para edad, BMI, FEyAjustado para edad, BMI, FEy

• ↓ ↓ tono parasimpáticotono parasimpático• ↑ ↑ tono simpáticotono simpático

Apnea del Sueño & Apnea del Sueño & Regulación de la VFCRegulación de la VFC

Am J PhysiolHeart Circ Physiol 2005;288:1103-12Am J PhysiolHeart Circ Physiol 2005;288:1103-12

3 mecanismos3 mecanismos

1.1. Estímulo vagal de receptores pulmonaresEstímulo vagal de receptores pulmonares

2.2. Control medular de los centros respiratoriosControl medular de los centros respiratorios

3.3. Sensibilidad barorreflejaSensibilidad barorrefleja

↓ ↓ siginificativa aferencia vagalsiginificativa aferencia vagal

(P<0.04)(P<0.04)

↓ ↓ siginificativa SBRsiginificativa SBR

(P<0.03)(P<0.03)

Apnea del Sueño & Apnea del Sueño & Regulación de la VFCRegulación de la VFC

Hipoxia Cronica Intermitente(8 Hr-4 dias):1. Sensibilidad Barorrefleja2. Total VFC (LF predominante)

Rey et al. 2008Rey et al. 2008

Apnea del Sueño:Apnea del Sueño:Diagnóstico: PolisomnografíaDiagnóstico: Polisomnografía

EMG

EEG

EOG

ECGSAT 02

Flujo

Esf Resp

Pulso

Diferencias entre Apnea Obstructiva y Apnea CentralDiferencias entre Apnea Obstructiva y Apnea Central

Apnea del Sueño:Apnea del Sueño:Tratamiento con CPAPTratamiento con CPAP

• 12 estudios randomizados12 estudios randomizados• End point: reducción en la End point: reducción en la escala de Epworthescala de Epworth

> beneficioen ptes con AHI > 30

CPAP mejor que placebo (OR 2.94, p<0.001)CPAP mejor que placebo (OR 2.94, p<0.001)Heterogeneidad – p<0.001Heterogeneidad – p<0.001

Algunas ConclusionesAlgunas Conclusiones

1. La Apnea del Sueño es altamente prevalente.

2. Se asocia con enfermedades cardiovasculares como ICC, HTA, Obesidad y

Sindrome Metabólico, Stroke, Enfermedad Coronaria, Disfunción Autonómica y

Arritmias.

3. Conocer los mecanismos fisiopatológicos permite encarar tratamientos

multifactoriales (reducir peso, controlar HTA, prevenir arritmias e infartos.

4. Su reconocimiento permite tratarla con C-PAP

5. La evidencia indica que el marcapaseo auricular rápido NO debe ser

universalemente recomenadado.

6. En pacientes con Apnea de origen CENTRAL, el tratamiento de resincronización

cardíaca mejora notablemente los índices de apnea. Debe ser parte de la

consideración al recomendar esta terapia

Si desea contactarme: adribaran@hotmail.com