TRABAJOS ORIGINALES 20m - Vol. 1g N° 2 Rey Colomb Cir

Aplicaciones del ultrasonidoen cirugía laparoscópica

PEDRO TOMÁS ARGÜELLO ARIAS, MD*, ANDRÉS MUÑoz, JOHN VILLAMIZ¡\R, JORGE ESCOBAR,

JAIRO OSPINA, MARIO REY, ROSARIO ALBIS Y RICARDO OLIVEROS

Palabras clave: diagnóstico por ultrasonido, ultrasonido, estadificación del cáncer, cáncer, laparoscopia.

Resumen

En el cáncer de la cavidad abdominal, la posibilidad deofrecer un tratamiento con intención curativa se basa enla adecuada selección de los casos, mediante el estahle-cimiento de la clasificación tumoral prequirúrgica y ladeterminación de la viahilidad de la resección comple-ta; esta base del enfoque terapéutico debe mantenerseen la introducción de nuevas técnicas. La cirugíamínimamente invasiva, mediante el desarrollo de instru-mentos V el mejoramiento de las técnicas quirúrgicas haganado terreno en su implementación como opción tera-péutica en casos seleccionados de cáncer. Sin emhargo,la imposibilidad de contacto directo con los órganos com-prometidos constituye una situación en la cual la cirugíavideoasistida mantiene una distancia con los procedi-mientos tradicionüles. La posihilidad de evaluar másdetalladamente el compromiso tumoral, afin de estahle-cer la irresecabilidad de las lesiones sin necesidad degrandes incisiones y disecciones, ofrece una mejoría enel abordaje de estos pacientes al disminuir el número delaparotomías innecesarias que pudieran reducir la ocu-rrencia de complicaciones postoperatorias. Con la in-

* Especialista en Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia Digesti-va. Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia. Es-pecialista en Cirugía Hepatobiliar. Memorial Loan Catering Cán-cer Center. New York - USA.

Fecha de recibo: Febrero 10 de 2003Fecha de aprobación: Mayo 26 de 2003

94

troducción del ultrasonido en los procedimientos de ci-rugía videoasistida, se ha mejorado la ohjetividad de laevaluación intraoperatoria con menor trauma para elpaciente, razón por la cual el ultrasonido laparoscópicoha ganado espacio no sólo como herramientadiagnóstica, sino como método de c/as(ficación de laslesiones tumorales del ahdomen, con una alta sensihili-dad y especificidad. Sin emhargo, una tecnología en de-sarrollo que requiere experiencia y práctica continua delmédico que pretende .WI implementación.

Introducción

La cirugía mínimamente invasiva en el manejo del cán-cer hace necesario mantener los principios oncológicosquirúrgicos de diagnóstico, clasificación y detecciónpreoperatoria de la resecabilidad de las lesiones.

Como método quirúrgico la laparoscopia es una he-rramienta importante en el diagnóstico de lesiones ma-lignas de la cavidad abdominal y últimamente en eltratamiento de las mismas.

Indicaciones laparoscópicas para estadificación detumores abdominales:

• Valoración preoperatoria para descartar compromi-so peritoneal.

• Determinación del compromiso ganglionar y hepá-tico por metástasis.

, ,

• Confirmación 'mediante estudios radiológicos deimágenes.

Sin embargo, no siempre es posible determinar la com-pleta resección de las lesiones tumorales intrabdominales,a pesar de los adelantos en las imágenes obtenidas a tra-vés de métodos como la tomografía espiral. Lalaparotomía "innecesaria" en pacientes con lesionesgastrointestinales e intraabdominales no resecablesincrementa la morbimortalidad, al tiempo que reduce lacalidad de vida. La posibilidad de evaluar directamenteel órgano afectado es una ventaja del ultrasonidolapároscópico al dar una imagen altamente detallada delárea de interés.

A pesar de la reciente publicidad del empleo del ultra-sonido dentro de la cavidad abdominal no es una técnicanueva, dado que su uso se remonta a 1964 cuandoYamakawa describió un transductor mecánico de modo Apara la valoración del hígado (tabla 1). Sólo en 1992 sereportaron los primeros casos con la introducción detransductores en modo B, fabricados en aparatos rígidosde 10 - 12 mm de diámetro (figuras 1 y 2). Desde 1995 eldesarrollo técnico ha estado encaminado a la construcciónde aparatos de mayor definición, visualización del órganoen diferentes direcciones mediante extremos flexibles delos transductores y la inclusión de técnicas complementa-rias como el Doppler y la reconstrucción tridimensional,que facilitan el mapeo del flujo dentro de los órganos. Porúltimo, se espera la reducción del calibre de las sondas a lapar de su mejoría en la definición de las imágenes.

Actualmente el uso estándar de los transductores depunta flexible y frecuencias de 5 y 7,5 MHz ha amplia-do su utilidad diagnóstica en la cirugía laparoscópicadel cáncer.

El uso del ultrasonido dentro de la cavidad abdomi-nal remueve la pared del abdomen como una importantefuente de interferencia y permite la colocación de la son-da directamente en la superficie del órgano que se exa-mina. El examen con ultrasonido se desarrolla medianteel uso de una sonda estéril, en contacto directo, coloca-ción de artificios entre la sonda y el órgano para mejorarla visualización de la superficie examinada a través lainstilación de solución salina para mejorar la resoluciónde la imagen. Los métodos para esterilizar la sonda in-cluye la inmersión en gas (dióxido de etileno o vapor deformalina, en sistemas como Sterris® y Sterrad®) o lasumersión en líquido germicida (Cidex®).

APLICACIONES DEL ULTRASONIDO EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

TABLA 1Historia del ultrasonido intraabdominal

Año Autor Área examinada Equipo

1964 Yamakawa Hígado A-modo, rígido, mecánico

1970 Kratochwil Evaluación A-modo, rígido, mecánicopélvica

1984 Fukuda Hígado B-modo rígido mecánico

1984 Bonhof Hígado B-modo lineal, biopsia

1985 Frank Tracto B-modo, semiflexible,digestivo alto mecánico

1991 Rothlin Vía biliar B-modo, rígido, mecánico

1993 Goldberg Tracto Catéter miniatura,digestivo alto mecánico ..

1994 Cavina Tracto Lineal, flexible, Dopplerdigestivo alto

1995 Bemelman Esófago, Rígido, lineal, Dopplercáncer gástrico

1994 Rothlin Tracto Extremo curvo, flexible,digestivo alto Doppler

1995 Mortensen Combinación Extremo curvo, flexible,de EUS+LUS Doppler

1997 Finch TNM, Rígido, linealesófago/estómago

1999 Durup TNM, cáncer Extremo curvo, flexible,pancreático Doppler

1999 Durup Tracto Extremo curvo flexible,digestivo alto Cuatro direcciones,

biopsia

FIGURA l. Aparato rígido de ultrasonido laparoscópico.-.•

95

..ARGÜELLO P., MUÑOZ A., VILLAMIZAR J., ESCOBAR J., OSPINA J., REY M., ALBIS R.,OLIVEROS R.

FIGURA 2. Aparato rígido de ultrasonido laparoscópico.

Generalmente las imágenes obtenidas durante la ci-rugía son de mayor calidad que las de los estudiostransabdominales, debido a que la sonda no pasa a tra-vés de las capas muscular y grasa de la pared abdomi-nal, además se evita la interposición de gas dentro delas asas intestinales.

Utilidad en carcinomas intraabdominales

La mayoría de pacientes que presentan tumores malig-nos de páncreas, hígado, vías biliares y esófago, tieneenfermedad avanzada e irresecable en el momento dela presentación (1-4). En promedio, sólo el 10% de lospacientes con cáncer de páncreas tiene enfermedad con-finada al páncreas; aproximadamente el 40% presentadiseminación local y cerca del 50% evidencia enferme-dad metastásjca. A pesar de los avances en la calidad delas' imágenes obtenidas con ultrasonografíatransabdominal, tomografía axial y espiral, resonanciamagnética y endoscopia, entre un 10 y 40% de la enfer-medad metastásica no es diagnosticada hasta el momen-to de la cirugía (5,6).

Hígado

Las metástasis hepáticas no observadas antes de la ci-rugía se pueden encontrar hasta en un 10% de los casosde neoplasias intraabdominales. Bismuth reportó queel ultrasonido intraoperatorio ofrece una informaciónadicional hasta en el 33% de los pacientes con lesioneshepáticas potencialmente resecables. En el 81% de es-tos casos el procedimiento quirúrgico fue modificado y

96

en el 9% los hallazgos del ultrasonido contraindicaronla resección. En el 16% de los pacientes la exploracióncon ultrasonido durante la cirugía facilitó una menorresección.

FIGURA 3. Metástasis hepática (caso clínico operado en el INe).

Diferentes publicaciones sobre la evaluaciónlaparoscópica con ultrasonido antes de definir lalaparotomía en casos de cáncer gastrointestinal descri-ben su utilidad, en la reducción del número delaparotomías en casos de irresecabilidad de las lesio-nes, Durup y Hovendal (7), en Dinamarca, presentaronsu experiencia en la evaluación del ultrasonido en tu-mores de hígado, esófago, estómago y páncreas; en elprimero fue de más fácil desarrollo, A menudo las le-siones malignas se visualizaron como lesiones oscuras(hipoecoicas), redondeadas, inmersas en el parénquimahepático, en relación con conductos biliares y vasossanguíneos claramente distinguibles (figura 3), Lalaparoscopia demostró factores que precluían el intentode una resección en el 46% de los pacientes;adicionalmente el ultrasonido laparoscópico reveló le-siones no visualizadas previamente en un 33% de losmismos pacientes.

En un pequeño estudio desarrollado por Finch,Garden y cols. (8), en el que compararon dife~entes mé-todos de evaluación de las lesiones, la sensibilidad dela tomografía para la detección de metástasis hepáticasfue del 55%, en el mismo grupo la laparoscopia obtuvouna sensibilidad de 67% yen. el ultrasonidolaparoscópico fue de un 82%,

.,

En el estudio de Foroutani, Garland y Berber (9) con55 pacientes, en quienes se visualizaron 221 lesionesmediante tomografía, se encontraron 21 lesiones nue-vas (9,5%) en once pacientes (20%) con el ultrasonidolaparoscópico, las cuales medían entre 0,3 y 2,7 cm.

Por obvias razones, hasta los cirujanos entrenadostienen dificultades en la palpación de todas las lesionesintrahepáticas durante la cirugía. La sensibilidad y es-pecificidad de la palpación fue de sólo un 54 y 64%,respectivamente, en comparación con el ultrasonidotransabdominal que fue del 45 y 64%, respectivamente.El estudio de Rafaelsen, Kronborg y cols. (lO), la sensi-bilidad y especificidad del ultrasonido laparoscópico fuesuperior, 62 y 64%, respectivamente.

Esófago y estómago

El ultrasonido endoscópico (EUS) es una de las mejo-res modalidades de estadificación preterapéutica delcáncer de esófago. Sin embargo, en los tumores gran-des y estenóticos, su agudeza está limitada, así como lavaloración de metástasis hepáticas superficiales; igual-mente, las metástasis en el lóbulo hepático derecho y lacarcinomatosis peritoneal no pueden ser detectadas. Elultrasonido laparoscópico tampoco puede determinar elestado tumoral (T) y ganglionar (N) en la mayoría delos cánceres de esófago, debido a la distancia entre lasonda intraabdominal y el tumor.

En el estudio realizado por Durup (11 \ la posibilidaddiagnóstica del ultrasonido laparoscópico para determi-nar el estado tumoral de compromiso de la pared encasos de cáncer esofágico fue de 46%, pero cuando eltumor podía ser visualizado la capacidad de determina-ción subió hasta un 93%. Su utilidad radica en la posi-bilidad de complementar la evaluación preoperatoria afin de establecer la presencia de enfermedad metastásicacon lo cual el estado tumoral cambia hasta un 11% enlos casos no detectados previamente. Esto puede cam-biar con la introducción del ultrasonido por toracoscopia,que también permite el estudio de nódulos pulmonaresy hace posible el examen del mediastino como lo des-criben Gossot y Colomer (12).

A pesar que muchos de los carcinomas gástricos sonresecados sin importar el estado tumoral, en todos lospacientes se debería realizar u obtener la estadificación

APLICACIONES DEL ULTRASONIDO EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

preoperatoria completa y exacta. La sensibilidad parala detección de metástasis ganglionares NI y N2 con elultrasonido laparoscópico es buena y se han reportadovalores hasta del 77%. Sin embargo, la especificidadparece ser pobre. El ultrasonido laparoscópico visualizafácilmente los ganglios linfáticos, pero el principal pro-blema está en diferenciar entre ganglios benignos ymalignos. En el estudio de Feussner (13) se evaluó elimpacto del ultrasonido laparoscópico; de un total deIII pacientes con cáncer gástrico, 45 (41%) presenta-ron modificación en la estadificación del TNM, de loscuales el 18% fue modificado por el ultrasonidolaparoscópico. Estudios como los de Feussner (13\

Conlon (14\ Romijn (15\ Smith (16) y Mortensen (17) hanencontrado que la combinación de laparoscopia y ultra-sonido laparoscópico puede evitar las laparotomías in-necesarias entre un 19 y 44% de los casos. Esto parecedeterminar su inclusión obligatoria en la clasificaciónde los pacientes, especialmente cuando el ultrasonidoendoscópico no está disponible.

Páncreas

Cerca de un 20 a 60% de los insulinomas no se puedenlocalizar preoperatoriamente y ellO a 20% no se pue-den encontrar durante la cirugía. En la clasificación deltamaño tumoral (T), el ultrasonido laparoscópico tieneuna sensibilidad aproximada del 85%, en los tumoresde páncreas, pero al momento de la cirugía la mayoríade los tumores examinados son T2 y T3, por lo cual nose ha podido determinar la agudeza en los casos TI. Enel cáncer pancreático la invasión vascular por el tumorconstituye un problema importante. La invasión vascular(arterial y venosa) se puede visualizar por el ultrasoni-do laparoscópico; los signos directos son pérdida de laimagen hiperecóica normal de la pared de los vasos,presencia de protrusión tumoral hacia la luz vascular ycompromiso circunferencial alrededor del vaso por eltumor. Si uno o varios de estos hallazgos puede ser de-mostrado en dos ángulos diferentes de exploración, pre-feriblemente perpendiculares el uno aJ otro, el valorpredictivo estará cercano al 100%. Los signos indirec-tos de compromiso incluyen la presencia de turbulen-cia o cambio en la dirección del flujo sanguíneo dentrode los vasos cercanos al área sospechosa, al igual que ladetección de flujo colateral.

El valor predictivo para la detección de metástasisganglionares por el ultrasonido laparoscópico se ha re-

97

ARGÜELLO P., MUÑOZ A., VILLAMIZAR J., ESCOBAR J., OSPINA J., REY M., ALBIS R.,OLIVEROS R.

portado entre 60 y 80%, pero su sensibilidad está úni-camente entre 33 y 71% en casos de NI (IX-20).

En la determinación de la resecabilidad tumoral, laagudeza del ultrasonido laparoscópico y la laparoscopiaes muy alta, coIl}o lo han reportado diferentes estudios,en especial al adü:ionar el primero de éstos. En el estu-dio de Durup, la agudeza diagnóstica de la laparoscopiafue del 34%, con la adición del ultrasonido laparoscópicola agudeza aumentó a un 89%. En el estudio de John yGreig (21) el uso del ultrasonido laparoscópico detectólesiones irresecables en un 26% adicional. Mortensen(22), en un análisis de costo-efectividad, demostró que lacombinación de estudios mediante ultrasonidoendoscópico, laparoscopia y ultrasonido laparoscópicofue mejor que la combinación de TAC, ultrasonidotransabdominal y laparoscopia, en 120 pacientes.

Complicaciones

Las complicaciones con el uso de ultrasonidolaparoscópico se han reportado en un 3%, con una mor-talidad de 0,09% asociadas al procedimiento. El san-grado es la complicación más frecuente (1%), seguidode la infección (0,5%).

Conclusión

El ultrasonido laparoscópico en combinación con lalaparoscopia adiciona una importante información clí-nica en la estadificación y valoración de la resecabilidadde los pacientes con tumores malignos gastrointestinales.

Abstract

The possibility to offer a treatment with healing intention in cases of cancer of the intra-abdominal organs isbased on the appropriate selection of the cases, by means of the establishment of the preoperative tumorclassUlcation and the determination of viability of the complete resection. This base of the therapeutic focusshould stay in the introduction of new techniques. The minimally invasive surgery, by means of development ofnew instruments and the improvement ofthe surgical techniques it has won land like therapeutic option in selectedcases ofpatients with gastrointestinal cancers. However, until the moment the impossibility of the direct contactwith the committed organs constitutes a situation in which the video assisted surgery maintains a distance withthe traditional procedures. The possibility to evaluate in detailedform the tumoral compromise in order to establishthe non-resectability of the lesions without necessity of big incisions and dissections; offers an improvement inthe evaluation of these patients when the number of unnecessary laparotomies can reduce the occurrence ofpostoperative complications diminishing. Introduction of the ultrasound in the video assisted procedures it hasbeen possible to improve the objectivity of the intra-operative evaluation with a smaller trauma for the patient.For this reason, every day the laparoscopic ultrasound has won a place as a diagnostic tool and a good methodfor classification of the tumorals lesions of the abdomen, with a high sensibility and spec(ficity. However it is anew technology who need to obtain more development and requires experience and continuous practice to obtaina good skill for your use.

Key words: diagnosis by ultrasound, ultrasound, cancer staying, cancer, laparoscopy.

98

APLICACIONES DEL ULTRASONIDO EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

Referencias

l. ALLEMA JH, RElNlJERS ME, VANGULlK TM, et al. Prognosticfactors for survival after pancreaticoduodenectomy for patientswith carcinoma 01' the pancreatic head rcgion. Cancer 1995; 75:2069-2076.

2. LEHNERTT, OTTO G, HERFARTHC. Therapeutic modalities andprognostic I'actors for primary and secondary liver tumors. WorldJ Surg 1995; 19: 252-263.

3. HELLlNGTS. Carcinoma 01' the proximal bile duct. J Am CollSurg 1994; 178: 97-106.

4. MANNELLA,BECKERPJ. Evaluation 01'the results 01'oesophagectomyfor oesophageal cancer. Br J Surg 1991; 7R: 36-40.

5. LILLEMOEKD. Current management 01' pancreatic carcinoma.Ann Surg 1995; 221: 133-148.

6. REEDERS JW, BARTELSMANJE Radiological diagnosis andpreoperative staging 01' oesophageal malignancies. Endoscopy1993: 25: 10-27.

7. DURUP SClIEEL-HINCKEJ, MORTENSENMB, PLESS T, HOVENDALCP. Laparoscopic Four- Way Ultrasound Probe with HistologicBiopsy Facility Using a Flexible Tru-Cut Needle. Surg Endosc2000: 14(9): 867-869.

8. FINCHMD, JOHNTG, GARIJENOJ, ALLAN PL, PATERSONBROWNS. Laparoscopic Ultrasonography for Staging GastroesophagealCancer. Surgery 1997; 121(1): 10-17.

9. FOROUTANIA, GARLANDAM, BERRERE, STRINGA, EN(,LE K, etal. Laparoscopic Ullrasound Vs Triphasic ComputedTomography for Detecting Liver Tumors. Arch Surg 2000:135(8): 933-938.

10. RAFAELSENSR, KRONBORGO, LARSENC FENGERC. IntraoperativeUltrasonography in Detection 01' Hepatic Metastases fromColorectal Cancer. Dis Colon Rectum 1995; 38(4): 355-60.

11. DURUP J. TNM staging and assessment 01' resectability ofesophageal cancer, gastric cancer and pancreatic cancer usinglaparoscopic ultrasonography (LUS). Thesis. University 01'Southern Denmark; 200 l.

12. GOSSOTD, COLOMERS, FOllRQUIERP, CELERIERM, REVILLONY.Thoracoscopic Ultrasonic Localization 01'Lung Nodules: InitialResults 01' an in- Vitro and in-Vivo Study. Endosc Surg 1994; 2:153-155.

13. FEUSSNER H, OMOTE K, FINK U, WALKER SJ, SIEWERT JR.Pretherapeutic Laparoscopic Staging in Advanced Gastric Car-cinoma. Endoscopy 1999: 31 (5): 342-347.

14. CONLON KC, KARPEH MS, Jr. Laparoscopy and LaparoscopicUltrasound in the Staging 01'Gastric Cancer. Semin Oncol 1996;23(3): 347-351.

15. ROMIJNMG, VANOVERHAGENH, SPILLENAARBILGENEJ, IJZERMANSJN, TILANUS HW, et al. Laparoscopy and LaparoscopicUltrasonography in Staging 01'Oesophageal and Cardial Carci-noma. Br J Surg 1998; 85(7): 1010-10 12.

16. SMITHA, JOHNTG, GARDENOJ, BROWNSP. Role 01'LaparoscopicUltrasonography in the Management 01' Patients withOesophagogastric Cancer. Br J Surg 1999; 86(8): 1083-1087.

17. MORTENSENMB, DURUP SCHEEL-HINCKEJ, MADSEN MR, QVISTN, HOVENIJAI.C. Combined Endoscopic Ultrasonography andLaparoscopic Ultrasonography in the Pretherapeutic Assessment01' Resectability in Patients with Upper GastrointestinalMalignancies. Scand J Gastroent 1996; 31 (11): 1115-1119.

18. BEMELMANWA, VAN DELDENOM, VANLANSCHOT]J, DE WIT LT,SMITSNJ, et al. Laparoscopy and Laparoscopic Ultrasonographyin Staging 01'Carcinoma 01' the Esophagus and Gastric Cardia. JAm Coll Surg 1995; 181(5): 421-425.

19. BEMELMANWA, WIT LT, DELDENOM, SMITSNJ, OBERTOPH, etal. Diagnostic Laparoscopy Combined with LaparoscopicUltrasonography in Staging 01' Cancer 01' the Pancreatic HeadRegion. British Journal 01' Surgery 1995; 82: 820-824.

20. GOUMADJ, DE WIT LT, NIEVEENVANDIJKUME, VAN DELDENO,BEMELMANWA, et al. Laparoscopic Ultrasonography for Staging01' Gastrointestinal Malignancy. Scand J Gastroenterol 1996;31 (suppl 218): 43-49.

21. JOHNTG, GREIG JO, CARTEROC, GARDENOJo Carcinoma ofthepancreatie head and periampullary region: tumor staging withlaparoscopy and laparoscopic ultrasonography. Ann Surg 1995;221: 156-164.

22. MORTENSENMB, AINSWORTHAP, LANGKILDELK, DURUPSClIEEL-HINCKEJ, PLESST, et al. Cost-effeetiveness 01'different diagnosticstrategies in patients with non-resectable upper gastrointestinaltract malignancies Surg Endose 2000; 14: 278-281.

Correspondencia:PEDRO TOMÁS ARGÜELLO ARIAS

Instituto Nacional de CancerologíaCarrera 1 N° 9- 85Departamento de Cirugía GastrointestinalTeléfono: 334 11 11 Ext. 747Correo electrónico: ptarguello@hotmail.com

99