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REFLEXIÓN
Al realizar un trabajo monográfico es importante entre las diversas
opciones que se presentan, hacer la elección de un tema que sea del
agrado e interés del estudiante, por ello, dentro de las diferentes
propuestas estudiadas nuestra preferencia fue dirigida a obtener mayor
información sobre el trastorno de Rett, el cual refiere el estudio de una
condición especial en el individuo.
Entendiendo que cada uno de nosotros somos seres especiales que
ocupamos un lugar en este mundo; al referirnos en algunas ocasiones a
individuos con condiciones especiales podríamos estar definiendo
características específicas en cuanto a la genética, rasgos físicos e
inclusive personalidad de estos, en algunos casos podríamos solo hacer
referencia a un aspecto resaltante del individuo.
Tiene gran relevancia el conocer las causas de las situaciones tanto
físicas como psicológicas del ser humano para continuar trabajando en
lograr conseguir las posibles soluciones. Aun, cuando luego de muchos
años de estudios no nos permitan comprender porque estas condiciones
siguen atacando al individuo en la actualidad.
Cuando leímos el trastorno de Rett, pudimos conocer que es un
trastorno neurodegenerativo infantil, caracterizado por una evolución
normal inicial con un cuadro clínico característico, el cual ocurre solo en
niñas y mujeres, en la mayoría de los casos son esporádicos y es
genéticamente determinado. Este trastorno fue descrito por primera vez
por Andreas Rett, en 1966, pediatra de la Universidad de Viena
(Alemania) quien reportó casos de niñas que habían desarrollado
regresión mental en edades tempranas de vida, aproximadamente de 5 a
48 meses; y el cual no fue reconocido por la comunidad científica
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internacional hasta 1983, luego de que se publicara un estudio de 35
niñas con este trastorno.
La evolución del trastorno de Rett, incluyendo la edad de inicio y la
gravedad de los síntomas, varía de niña a niña. Sin embargo, antes de
que los síntomas comiencen, la niña parece estar creciendo y
desarrollándose normalmente, luego, aparecen gradualmente síntomas
mentales y físicos.
El trastorno de Rett es una situación que se presenta desafiante
para la mayoría de las familias afectadas. Generalmente, muchas de las
niñas con el trastorno llegan a vivir más de 40 años. Con frecuencia
muchas de ellas no pueden caminar o hablar y tiene que comunicarse con
sus ojos. Necesitan educación, dietas, y tratamientos especiales la
variedad de problemas que se le presentan.
La mayoría de niñas con el trastorno de Rett no pueden valerse por
sí mismas, por lo tanto, necesitan un cuidador que se encargue de ellas
de manera continua, durante toda su vida.
Al leer y conocer sobre este trastorno, sentimos la emoción y/o
curiosidad de conocer aun más acerca de este tema para seguir
cultivando, no solamente, nuestra parte intelectual, así como también
nuestra parte humana, afianzando así valores de: solidaridad, empatía,
respeto, amor e igualdad.
Esperamos que al igual que nosotras se sientan con la motivación
de conocer aun más de cerca a las personas que padecen la condición de
tener un trastorno tan peculiar como es el de Rett, ya que, la sociedad al
no tener ningún conocimiento sobre este trastorno no aceptan a estas
personas y es importante comprender que al igual que nosotros son seres
humanos, que merecen ser respetados y comprendidos.
Para finalizar, podemos decir que nuestro objetivo al investigar este
tema es el de brindar una información más detallada sobre este trastorno,
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y poderles aportar a otros la posibilidad de apoyar aunque sea un poco a
las personas que viven y trabajan con este trastorno tan especial.
ORIGEN
Este trastorno obedece su nombre al pediatra austríaco Andreas
Rett, que lo describió por primera vez en 1966 en Viena basándose en la
descripción clínico evolutivo de 31 casos, todos ellos pertenecientes al
género femenino con movimientos repetitivos y alteración intelectual
antecedidos por un desarrollo normal.
El artículo que publicó Andreas Rett fue escrito para una revista y
mantuvo que era debido a un trastorno metabólico que cursaba con
hiperamonemia, demostrándose con posterioridad que este hallazgo era
un artefacto analítico, un trastorno que sólo raramente se ha encontrado
en estudios posteriores, asociado al trastorno clínico. Se considera que
estos dos factores fueron los causantes de la poca atención, interés y
difusión que tuvo la publicación.
En el año de 1978, Ishikawa y col en Japón reportaron en una breve
nota 3 casos con síntomas y signos idénticos a los reportados por Rett.
Hagberg B. En 1980 presento 16 niñas en una reunión de Manchester,
Inglaterra desconociendo los reportes de Rett e Ishikawa.
No fue sino hasta el año 1983 después de 17 años del casi total
desconocimiento en que permaneció sumido el trabajo de Rett, que
Hagberg, Aicardi, Días y Ramos, reavivaron el interés en este trastorno.
Estos autores bautizaron el síndrome con el nombre actual, dieron
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reconocimiento y divulgación internacional al trastorno y publicaron en
inglés el informe de 35 casos de niñas provenientes de los países
provenientes de Suecia, Portugal y Francia. El grupo de Suecia hasta
1990 estaba compuesto de 30 mujeres entre 22 y 44 años. Luego de la
publicación de estos casos se reconoció por la Comunidad Científica
Internacional el trastorno de Rett. Los criterios diagnósticos del trastorno
de rett se establecieron en 1984 durante la segunda Conferencia
Internacional sobre el Trastorno de Rett en Viena.
En la actualidad la mayoría de los investigadores sostienen que se
trata de una alteración del crecimiento neuronal de causa genética
denominado hodogénesis. (Dr. Melgarejo, M. 2006).
1. TRASTORNO.
ETIMOLOGÍA.
La palabra trastorno es un nombre de resultado del verbo trastornar,
formación romance a partir de tras- (del latín tras-, “al otro lado”) y el
verbo tomare (girar, trepanar, tornear o labrar con un trépano o un torno).
Tomare se deriva del nombre tornus. Si bien la raíz tor- genera multitud
de vocablos latinos, de donde vienen las palabras como retorcer, torque,
tuerto, tortícolis, retorta o Torcuato, la palabra tornus, que se inserta muy
bien en ese paradigma porque la raíz existe en la lengua.
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El vocablo trastorno ya en romance, indica un giro a otro lado o en
sentido inverso, que en cualquier obra torneada, provoca un desastre y
una disfunción, y de ahí que pase a designar una perturbación en el
sentido, la conciencia o la conducta de algo o alguien, que da resultados
de anormalidad. Aunque a veces se aplica a la salud en general, en
muchos casos designa a la enajenación mental.
Del latín tornus, luego tenemos derivados latinos como retorno,
retornar, atornillar o tornillo, un diminutivo que designa a la conocida pieza
con resalte helicoidal y cabeza, que resulta imprescindible en la fijación de
partes ensambladas de carpintería o maquinarias, para su buen engarce y
funcionamiento. Es curioso que esta palabra en expresiones populares
también se asocie a disfunciones de la maquinaria cerebral en la conocida
metáfora popular tan empleada de “le falta un tornillo”. (Helena 2011).
DEFINICIÓN
El término “trastorno mental” implica, desafortunadamente, una
distinción entre trastornos “mentales” y “físicos” (un anacronismo
reduccionista del dualismo mente/cuerpo). Los conocimientos actuales
indican que hay mucho de “físico” en los trastornos “mentales” y mucho
de “mental” en los trastornos “físicos”. El problema planteado por el
termino trastornos “mentales” ha resultado ser más patente que su
solución, debe admitirse que no existe una definición que especifique
adecuadamente los límites del concepto “trastorno mental”. El término
“trastorno mental”, al igual que otros muchos términos en la medicina y en
la ciencia, carece de una definición operacional consistente que englobe
todas las posibilidades.
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Los trastornos mentales han sido definidos también mediante una
gran variedad de concepto (por ejemplo; malestar, descontrol, limitación,
incapacidad, inflexibilidad, irracionalidad, patrón sindrómico, etiología y
desviación estadística). Cada uno es un indicador útil para un tipo de
trastorno mental, pero ninguno equivale al concepto y cada caso requiere
una definición distinta.
Ni el comportamiento desviado (por ejemplo; político, religioso o
sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos
mentales, a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una
disfunción.
Una concepción errónea muy frecuente es pensar que la
clasificación de los trastornos mentales clasifica a las personas; lo que
realmente hace es clasificar los trastornos de las personas que lo
padecen. (DSM-IV 2006).
2. TRASTORNO DE RETT
El Trastorno de Rett define un proceso degenerativo y progresivo del
sistema nervioso que se manifiesta como un trastorno global del
desarrollo del individuo afectado. Clínicamente, el trastorno se manifiesta
con alteraciones en la comunicación, el intelecto y la motricidad fina y
gruesa típicamente después de un período en apariencia normal de los 6
a los 24 meses de edad. El proceso básico se distingue por una
desaceleración global del desarrollo psicomotriz, pérdida subsiguiente de
las habilidades motrices y cognoscitivas ya adquiridas, acompañadas de
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ataxia, apraxia, autismo, retraso mental y movimientos estereotipados de
las manos.
Los individuos que padecen del Trastorno de Rett a menudo
presentan comportamientos autistas en las primeras etapas. Otros
síntomas pueden incluir caminar con la punta de los pies, problemas del
sueño; marcha con amplia base de sustentación (es decir, con las piernas
muy separadas); rechinar o crujir los dientes y dificultad para masticar;
crecimiento retardado; convulsiones; incapacidades cognoscitivas (del
aprendizaje e intelecto) y dificultades en la respiración al estar despierto,
como por ejemplo la hiperventilación, apnea (respiración contenida) y
aspiración de aire.
El trastorno de Rett se incluye como un trastorno generalizado del
desarrollo, porque hay una cierta confusión potencial con autismo, en
particular en las primeras etapas. De lo contrario el curso y la apariencia
de esta situación son muy distintos.
El diagnóstico depende de la información sobre las primeras etapas
del crecimiento de la niña, del desarrollo y evaluación continua de la
historia clínica, y del estado físico y neurológico de la niña. El diagnóstico
del trastorno de Rett es descriptivo y basado en un conjunto de signos y
síntomas, pero no es etiológico. Sobre la base de los criterios de
diagnóstico establecidos internacionalmente se puede diferenciar las
niñas portadoras de un trastorno de Rett. (National Institute of Child
Health and Human Development NICHD. 2010).
CLÁSICO:
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Cuando se cumplen todos los criterios necesarios se denomina
clásico. Se establecieron tres subgrupos o fenotipos clínicos del trastorno
de Rett clásico: fenotipo I o trastorno de Rett clásico ambulante, fenotipo II
o trastorno de Rett clásico ambulante transitorio, y fenotipo III o trastorno
de Rett clásico no ambulante. El porcentaje de pacientes que desarrollan
lenguaje y que no presentan retraso del crecimiento es más alto en las
formas clásicas.
ATÍPICO:
Cuando se reúne la mayoría de los criterios, pero difiere del clásico
por el inicio, los síntomas iniciales, las manifestaciones clínicas más
alternadas o incompletas, se denomina atípico. En las formas atípicas
aparecen más tarde las estereotipias, así como la edad de adquisición y
perdida de la sedestación, deambulación y presión, y también la edad en
la que se realiza el diagnostico. En las formas atípicas el porcentaje de
pacientes que conservan la presión y andan por si solas
comparativamente al clásico es mas elevado. Los casos atípicos
constituyen cerca del 15 por ciento del número total de casos
diagnosticados.
VARIANTES:
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Forma con epilepsia precoz: estas pacientes, aunque cumplan
con los criterios del trastorno de Rett clásico, inician los síntomas antes de
los 6 meses de edad y la presentación clínica inicial está dominada por
las crisis epilépticas.
Forma congénita: en esta forma nunca se experimento un período
de normalidad en el desarrollo psicomotor, aunque las pacientes cumplan
los criterios del trastorno de Rett clásico.
Forma de regresión tardía: la regresión del desarrollo psicomotor
se manifiesta más tarde (generalmente después de los 4 años) y de forma
más insidiosa.
Forma frustre: el curso clínica es más leve, incompleto y
prolongado. La regresión se produce habitualmente entre el primer y el
tercer año de vida, pero no es tan grave como el trastorno de Rett clásico,
llegando a la pubertad con el cuadro clínico completo. El uso de las
manos puede estar preservado y las estereotipias pueden ser mínimas o
atípicas. Generalmente no presentan microcefalia ni baja estatura. Esta
es la variante del trastorno de Rett más frecuente.
Forma con conservación del lenguaje: estas pacientes, tras la
fase de regresión, consiguen pronunciar palabras que habían aprendido
antes de manifestarse la enfermedad.
Otras variantes posibles: trastorno de Rett provisional o potencial:
se trata de niñas pequeñas, entre uno y tres años, con retraso psicomotor
inexplicado y/o pérdida de las habilidades funcionales, particularmente
logros manuales adquiridos.
Variante casos familiares atípicos: existen familias con más de
dos miembros potenciales candidatos a trastorno de Rett que muestran
marcadas diferencias en las desviaciones del desarrollo entre ellos; uno
de los miembros tiene un trastorno de Rett clásico y el/los otro/s pueden
presentar patrones conductuales autistas, retraso mental o ambos.
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3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
En el desarrollo normal cabe observar periodos de regresión
evolutiva, pero no son tan graves ni tan prolongados como en el trastorno
de rett. En los trastornos con los cuales tiende a confundirse el trastorno
de Rett están incluidos los siguientes: trastorno autista, trastorno
desintegrativo infantil, trastorno de Asperger, Encefalopatías crónicas,
muchas causas de retraso mental severo y Parálisis cerebral. Conviene
descartar otros síndromes neurodegenerativos, tales como
Aminoacidopatías, Lipoidosis y Mucopolisacaridosis, estudiados
retrospectivamente.
El trastorno de rett difiere del trastorno autista en su proporción
sexual característica y en el perfil del déficit. El trastorno de rett solo ha
sido diagnosticado en mujeres, mientras que el trastorno autista se
observa más frecuentemente en hombres.
En el trastorno de rett se produce un patrón característico de
desaceleración del crecimiento craneal, pérdida de habilidades manuales
intencionales previamente adquiridas y aparición de una marcha y unos
movimientos del tronco pobremente coordinados. Los sujetos con
trastorno de rett pueden manifestar, especialmente durante los años
preescolares, dificultades en la interacción social parecidas a las
observadas en el trastorno autista, pero tienden a ser transitorias.
Se estima que entre 78 y 80 % de los casos con trastorno de Rett,
fueron diagnosticados como Autismo Infantil y el 2 % recibió el
diagnóstico inicial de Psicosis Infantil. El curso del trastorno de Rett es
muy diferente al del autismo infantil, pero en las fases tempranas puede
haber confusión en el diagnóstico, o la diferenciación puede ser casi
imposibles. Todos los criterios del Autismo Infantil Temprano o Síndrome
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de Kanner, según el DSM-IIIR pueden ser cumplidos por el trastorno de
Rett en las etapas tempranas del desarrollo del desorden. Esto, además
de señalar las dificultades diagnósticas, plantea la hipótesis de un
denominador común patógeno en ambos trastornos.
El trastorno de Rett difiere del trastorno desintegrativo infantil y del
trastorno de Asperger en su proporción sexual característica, su inicio y
su patrón de déficit. El trastorno de Rett solo ha sido diagnosticado en
mujeres, mientras que el trastorno desintegrativo infantil y el trastorno de
Asperger parecen ser más frecuentes en hombres. El inicio de los
síntomas del trastorno de Rett puede establecerse hacia los 5 meses de
edad, mientras que en el trastorno desintegrativo infantil el periodo de
desarrollo normal es típicamente más prolongado (esto es, por lo menos
hasta las 2 años de edad).
En el trastorno de Rett hay un patrón característico de
desaceleración del crecimiento craneal, pérdida de habilidades manuales
intencionales previamente adquiridas y aparición de una marcha y unos
movimientos del tronco mal coordinados. En contraste con el trastorno de
asperger, el trastorno de rett se caracteriza por una alteración grave del
desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo. (DSM-IV. 2006).
4. CARACTERÍSTICAS.
Durante los últimos años, los investigadores han definido una serie
más amplia de características para el trastorno de Rett. Algunas personas
con este trastorno pueden estar afectadas por estas características en
mayor o menor grado que otras. Algunas personas con el trastorno de
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Rett aún pueden decir palabras sueltas, mientras que otras nunca podrán
hablar. Algunas no pueden sentarse solas y permanecer sentadas rectas,
mientras que otras no tienen problemas para sentarse.
Entre los 3 meses y los 3 años de edad, la mayoría de las niñas con
el trastorno de Rett comienzan a mostrar algunos de las siguientes
características:
● Pérdida de movimientos voluntarios o intencionales de las manos:
Pierden la habilidad de hacer cosas con las manos, tales como agarrar
con los dedos, alcanzar cosas, o tocar cosas a propósito.
● Pérdida del habla: Al principio, pueden dejar de decir palabras o
frases que antes decían; después pueden hacer sonidos, pero no dicen
palabras que tengan propósito.
● Problemas con el equilibro y la coordinación: Estos problemas
pueden comenzar como torpeza o dificultad para caminar. Alrededor de
un 60 por ciento de las personas con el trastorno de Rett aún pueden
caminar más adelante; otras pueden perder la habilidad de sentarse o de
caminar y hasta pueden volverse inmóviles.
● Movimientos estereotipados: Una de las características únicas del
trastorno de Rett son los movimientos repetitivos o estereotipados de las
manos —tales como pasarse retorciéndoselas— que pueden
intensificarse y hacerse casi continuos.
● Dificultades para respirar: Estos problemas pueden incluir la
hiperventilación y el apnea, este último que consiste en sostener o
contener la respiración Estos problemas ocurren solamente cuando la
persona con el trastorno de Rett está despierta, no durante el sueño.
● Ansiedad y problemas socio-conductuales: Estos problemas
pueden ir desde no sentirse cómodo en lugares o situaciones nuevas
como en un centro comercial, hasta a características autistas, como falta
de contacto visual con otras personas.
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● Discapacidad intelectual/retraso mental: La discapacidad
intelectual a menudo es significativa. De hecho, el trastorno de Rett es
una de las principales causas de discapacidad intelectual y autismo en las
mujeres. (National Institute of Child Health and Human Development
NICHD. 2010)
5. PREVALENCIA
El trastorno de Rett es considerado como el proceso más común de
los trastornos neurodegenerativos de la niñez. Hasta 1986 se habían
reconocido 1,000 casos aproximadamente en todo el mundo. En 1987 se
informaron 1,250 casos mundialmente, y en 1990 se habían informado
1,420 casos en todo el mundo.
Estudios epidemiológicos suecos han sugerido un prevalencia de 1
por 10.000, pero investigaciones más recientes en Noruega e Italia
muestran tazas de 2 por 10.000. En la actualidad, los estudios
epidemiológicos de retraso mental indican que existe una prevalencia en
la población infantil de 23 %. De ellos en el 30% de los casos se
desconoce su causa y lo consideran idiopático, y en realidad puede ser la
expresión de un trastorno de Rett, es la segunda causa más común de
retraso mental grave en el sexo femenino (después del síndrome de
Down), y ha sido reportado en más de 40 países en todo el mundo.
Ocurre en todos los grupos raciales y étnicos.
Existen exámenes prenatales disponibles para las familias que
tengan una hija en la que se haya identificado una mutación de tipo
MECP2. Puesto que el trastorno ocurre espontáneamente en la mayoría
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de los individuos afectados, el riesgo de que una familia tenga un
segundo niño con el trastorno es de menos del 1%.
Las pruebas genéticas también están disponibles para las hermanas
de las niñas que padecen del trastorno de Rett para determinar si son
portadoras asintomáticas (sin síntomas) del trastorno, lo cual constituye
una posibilidad muy baja.
Las niñas poseen dos cromosomas X, pero solamente uno está
activo en cualquier célula. Esto significa que en una niña que padece del
trastorno de Rett, aproximadamente la mitad de las células del sistema
nervioso utilizará el gen defectuoso. Algunas células cerebrales de la niña
utilizan el gen sano y presentan cantidades normales de proteínas.
El caso es diferente para los varones que poseen una mutación de
tipo MECP2. Debido a que los niños poseen solamente un cromosoma X,
carecen de una copia de reserva que podría compensar la defectuosa y
no tienen ninguna protección contra los efectos dañinos del trastorno. Los
varones que poseen este defecto mueren poco antes o después del
nacimiento. (Dr. P. R; Dr. R. E; Dr. B. C; Dr. B. C. 2001).
6. CAUSAS
En 1999, Huda Zoghbi y sus compañeros identificaron el gen que se
cree controla las funciones de otros genes. Cuando funciona
normalmente, el gen MECP2 contiene instrucciones para la síntesis de
una proteína llamada proteína metilo citosina de enlace 2 (MeCP2), que
actúa como uno de los muchos interruptores bioquímicos que indican a
21
otros genes cuándo dejar de funcionar y parar de producir sus propias
proteínas. Debido a que el gen MECP2 no funciona correctamente en las
personas que padecen del trastorno de Rett, se forman cantidades
escasas de dicha proteína. La ausencia de la proteína hace que otros
genes se activen y se mantengan activos en las etapas inadecuadas,
generando cantidades excesivas de proteína. A largo plazo, esto puede
causar los problemas de desarrollo neurológico que son característicos en
este trastorno.
Entre setenta y ochenta por ciento de las niñas diagnosticadas con
el trastorno de Rett tienen la mutación genética de tipo MECP2. Los
científicos creen que veinte a treinta por ciento de los casos restantes
pueden deberse a mutaciones en otras partes del gen o a genes.
Las mutaciones en el CDKL5 genes causan una forma atípica del
trastorno de Rett en las mujeres llama la variante de convulsiones de
inicio temprano. Esta forma grave de la enfermedad incluye muchas de
las características de los clásicos del trastorno de Rett, pero también
provoca crisis recurrentes desde la infancia. El CDKL5 gen contiene
instrucciones para la fabricación de una proteína que parece ser esencial
para el desarrollo normal del cerebro. Aunque la función de esta proteína
no se conoce, puede jugar un papel en la regulación de la actividad de
otros genes. Otras mutaciones conducen a la producción de una
anormalmente corta, versión no funcional de la proteína. Los
investigadores están trabajando para determinar cómo las mutaciones en
el CDKL5 gen llevan a convulsiones y las características del trastorno de
Rett en las niñas afectadas
En más del 99,9 por ciento de los casos del trastorno de Rett, la
mutación genética es espontánea, lo que significa que ocurre
aleatoriamente o al alzar. Este tipo de mutaciones generalmente no se
hereda ni se pasa de una generación a otra. En un porcentaje muy
pequeño de familias —alrededor del 1 por ciento — las mutaciones de
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Rett se heredan, pasando a la siguiente generación a través de las
mujeres portadoras del gen.
Los estudios neuropatológicos demuestran varios cambios
neuroanatómicos; los hallazgos más consistentes incluyen pérdida
neuronal, atrofia cerebral leve y pobre recubrimiento de las neuronas
motoras. Cerca del 80% de pacientes con trastorno de Rett presentan
crisis comiciales. (Dr. Kaneshiro, N 2007).
7. COMO DIAGNOSTICARLO.
Los médicos diagnostican el trastorno de Rett observando signos y
síntomas durante el crecimiento inicial y el desarrollo del niño y realizando
evaluaciones periódicas de su estado físico y neurológico.
Recientemente, los científicos desarrollaron una prueba genética para
confirmar el diagnóstico clínico de este trastorno; la prueba involucra
buscar la mutación de tipo MECP2 en el cromosoma X de la niña. Dado lo
que sabemos sobre los genes involucrados en el trastorno de Rett, tales
pruebas pueden identificar hasta un 80 por ciento de los casos.
Algunas niñas que padecen de características similares al trastorno
de Rett o que presentan mutaciones genéticas de tipo MECP2 no
satisfacen los criterios para el diagnóstico del trastorno como se
especifica a continuación. Estas personas se describen como poseedoras
de un trastorno de Rett "atípico".
Hay algunos problemas que las personas con el trastorno de Rett
tienen en común. Sin embargo, el hecho de tener estos problemas no
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determina el diagnóstico del trastorno de Rett. Entre estos problemas se
incluyen:
● Aproximadamente el 80 por ciento de las niñas con el trastorno de
Rett tienen escoliosis. En algunos casos, la curvatura de la columna
vertebral es tan grave que requiere cirugía. Para algunas, el uso de un
soporte ortopédico alivia el problema, evita que empeore, o retrasa o
elimina la necesidad de someterse a una cirugía.
● Los episodios epilépticos también son un problema común para
quienes padecen del trastorno de Rett. Los episodios epilépticos pueden
afectar al cuerpo entero como en el caso de una convulsión o pueden ser
episodios de mirada fija sin movimiento alguno.
● Muchas personas con el trastorno de Rett sufren de estreñimiento
y reflujo gastroesofágico. También pueden tener problemas de la vesícula
biliar que pueden ir desde cálculos biliares a dolor o malestar abdominal.
● Algunas personas con el síndrome de Rett tienen problemas
cardiacos, específicamente con el ritmo del corazón. Por ejemplo,
pueden tener pausas anormalmente largas entre los latidos cardiacos
(según se miden usando un electrocardiograma o ECG), o pueden
experimentar otros tipos de arritmia.
● Muchas niñas con el trastorno de Rett no se pueden alimentar por
sí mismas. Algunas tienen dificultad para tragar y otras nunca desarrollan
la habilidad para masticar adecuadamente la comida. En algunos casos,
a pesar de tener buen apetito, las niñas con el trastorno de Rett no
aumentan de peso o tienen dificultad para mantener un peso saludable.
Como resultado, algunas niñas con el trastorno de Rett dependen de
tubos de alimentación.
● Problemas con el sueño, especialmente patrones de sueño
interrumpido por la noche (durante la niñez), y un aumento en el sueño
total así como en el sueño diurno (después de los 5 años de edad)
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también son comunes en las personas con el trastorno de Rett. Algunos
investigadores sugieren que la dificultad con el sueño es uno de los
síntomas más tempranos del trastorno de Rett y puede aparecer entre el
mes y los dos meses de nacido.
Se recomienda consultar con un neurólogo pediátrico o a un pediatra
especializado en el desarrollo para confirmar el diagnóstico clínico del
trastorno de Rett. El médico utiliza unas pautas sumamente específicas,
las cuales se dividen en tres tipos de criterios clínicos diversos: esencial,
de apoyo y de exclusión. La presencia de cualquiera de los criterios de
exclusión niega un diagnóstico "clásico" o "típico" del trastorno de Rett.
El grupo de Baden-Baden (2001), han propuesto unos criterios
diagnósticos del trastorno de Rett clásico:
Criterios necesarios:
Periodo prenatal y perinatal aparentemente normal.
Desarrollo psicomotor aparentemente normal los 6 primeros
meses.
Perímetro craneal normal al nacer.
Desaceleración del perímetro craneal entre los 5 meses y los 4
años de vida.
Disminución de la actividad voluntaria de las manos entre los 6
meses y 5 años de edad, asociado temporalmente a una disfunción de
comunicación y rechazo social.
Lenguaje expresivo y receptivo muy deteriorado con afectación del
desarrollo psicomotor.
Estereotipias de manos, retorciéndolas/ estrujándolas, haciendo
palmas/golpeando, ensalivando, lavado de manos y automatismos de
fricción.
Anomalías en la deambulación o no adquisición de la marcha.
Posibilidad de un diagnóstico clínico entre los 2 y 5 años de edad.
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Apraxia de la marcha y apraxia/ ataxia del tronco, lo cual sucede
entre uno y cuatro años de edad. Suelen también asociarse con este
trastorno: las “muecas” faciales, bruxismo (rechinar de dientes),
hiperventilación, apneas (espasmo del sollozo), aerofagia, constipación y
actividad convulsiva.
Criterios de soporte:
Anomalías del ritmo respiratorio en vigilia.
Apneas periódicas en vigilia.
Hiperventilación intermitente.
Periodos de contener la respiración.
Emisión forzada de aire y saliva.
Distensión abdominal por deglución de grandes cantidades de aire.
Anomalías EEG
Ritmo de base lento en vigilia y patrones intermitentes de ritmos
lentos (3-5Hz).
Descargas paroxísticas con o sin crisis clínicas.
Convulsiones.
Anomalías del tono muscular con atrofia de las masas musculares
y/o distonias.
Trastornos vasomotores periféricos.
Escoliosis / cifosis.
Retraso en el recimiento (talla)
Pies pequeños hipotróficos y fríos.
Anomalías en el patrón de sueño del lactante, con mayor tiempo de
sueño diurno.
Criterios de exclusión
Evidencia de un retraso en el crecimiento intrauterino.
Organomegalia u otros signos de enfermedad de depósito.
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Retinopatía o atrofia óptica.
Presencia de un trastorno metabólico o neurológico progresivo.
Trastorno neural adquirido, secundario a neuroinfección o trauma
craneal. Se mencionan cuadros atípicos que pueden presentarse con
asfixia perinatal, espasmos infantiles, uso de la mano con propósito,
ausencia de movimientos estereotipados de las manos y microcefalia. Se
ha dicho que el desarrollo temprano es normal, pero existe una gran
controversia sobre si el bloqueo del desarrollo fue tan insidioso para no
ser detectado o reconocido y así se ha pasado por alto y no es sino hasta
1 ½ años de edad, aproximadamente, que la regresión es evidente.
Cuando se hace una estrecha observación, se pueden reconocer
desviaciones sutiles, especial-mente de la naturaleza de la hipotonía
muscular y gateo anormal. La desaceleración del crecimiento de la
cabeza es característica del trastorno de Rett.
En la mayoría de los casos esto ocurre entre los cuatro y seis
meses de edad. Muchos niños adquieren el uso de las manos, con
propósito, antes de los 18 meses de edad, incluyendo las pinzas y la
habilidad para sostener objetos y hacer uso de ellos (vaso, cuchara). La
pérdida de este uso generalmente ocurre tan temprano como los ocho
meses y tan tardía como los 4 ½ años, pero es más frecuente entre los 18
y los 24 meses de edad. Esta pérdida es patognomónica del trastorno de
Rett y puede ser y confiable que precede a los movimientos
estereotipados.
Respecto al retardo del crecimiento, se ha visto pobre ganancia de
peso y masa muscular reducida a pesar de la buena ingesta alimenticia.
Las características sexuales secundarias se desarrollan normalmente con
una menstruación regular. Generalmente estas pacientes tienen buen
apetito y se sugieren dificultades en la masticación. A veces se presenta
estreñimiento temprano de tipo funcional.
La marcha es de base ancha y las piernas con frecuencia se tornan
espásticas. Las pacientes suelen presentar cambios tróficos en los dedos
y las manos así como movimientos temblorosos.
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También especifican criterios para las formas no clásicas, son:
Criterios de inclusión:
Al menos 3 de los 6 criterios principales.
Al menos 6 de los 11 criterios de soporte.
Los seis criterios principales, se consideran:
Ausencia o reducción de las habilidades manuales.
Pérdida del lenguaje/ jerga.
Pérdida de las habilidades para comunicarse.
Desaceleración del crecimiento cefálico.
Estereotipias manuales.
Trastorno del desarrollo con un perfil de Síndrome de Rett
Los once criterios de soporte son:
Anomalías del ritmo respiratorio.
Bruxismo.
Escoliosis / cifosis.
Amiotrofias de extremidades inferiores
Pies fríos y cianóticos.
Aerofagia.
Deambulación anormal o ausente.
Trastornos del sueño.
Señalar con la mirada características del trastorno de Rett.
Gran tolerancia al dolor.
Crisis de risa o gritos. (National Institute of Child Health and Human
Development NICHD. 2010).
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8. ETAPAS.
Hay cuatro etapas del síndrome de Rett, las cuales son:
La etapa I, llamada inicio prematuro, comienza generalmente
entre los 6 y 18 meses de edad. Con mucha frecuencia se pasa por alto
esta etapa porque los síntomas del trastorno pueden ser muy sutiles y los
padres y los médicos no notan el retraso leve inicial en el desarrollo. La
niña puede comenzar a mostrar menos contacto visual y presentar menos
interés en los juguetes. Puede haber retrasos en las capacidades motoras
importantes tales como sentarse o gatear. También puede presentarse
frotamiento de las manos y disminución en el crecimiento de la cabeza,
pero no lo suficientemente marcados como para llamar la atención. Esta
etapa generalmente dura algunos meses, pero puede durar más de un
año.
La etapa II, o la etapa de destrucción acelerada, normalmente
comienza entre las edades de 1 y 4 años y puede durar semanas o
meses. Esta etapa puede tener una evolución rápida o gradual a medida
que se van perdiendo las capacidades motoras de la mano y el habla. Los
movimientos característicos de la mano comienzan a emerger durante
esta etapa y a menudo incluyen estrujamiento, temblores, aplauso
involuntario o golpes ligeros, así como el llevarse las manos a la boca con
frecuencia. Algunas veces, las manos se cruzan al revés o se llevan a los
lados, con movimientos de tacto, sujeción y liberación al azar. Los
movimientos persisten mientras que la niña permanece despierta pero
desaparecen durante el sueño. Pueden ocurrir irregularidades en la
respiración tales como episodios de apnea y de hiperventilación, aunque
la respiración es generalmente normal durante el sueño. Algunas niñas
también presentan síntomas autistas tales como la pérdida de la
interacción social y de la comunicación. Pueden presentarse irritabilidad
29
general e irregularidades del sueño. Los patrones de la marcha son
inestables e iniciar actividades motrices puede ser difícil. El crecimiento
retardado de la cabeza se nota generalmente durante esta etapa.
La etapa III, también llamada etapa de estabilización o
etapa seudo-estacionaria, comienza generalmente entre las edades de 2
y 10 años y puede durar años. La apraxia, los problemas motores y las
convulsiones son prominentes durante esta etapa. Sin embargo, pueden
presentarse mejoras en el comportamiento, una disminución en la
irritabilidad, el llanto y las características de autismo. Las niñas en la
etapa III puede mostrar más interés en el medio que le rodea y puede
haber mejoras en su nivel de atención y en las capacidades de
comunicación. Muchas niñas permanecen en esta etapa la mayor parte
de su vida.
En la etapa III se señala el comienzo de alguna restitución
comunicativa, difícil de apreciar, y no se vislumbra la frecuencia de la
epilepsia, que es un hecho incontestable en un alto porcentaje del
trastorno de Rett. En los puntos añadidos expone el “wake-up” observado
en algunos trastornos de Rett, y las niñas que no han adquirido la marcha
autónoma a los 10 años pasan a la etapa IV-B. Algunas pacientes
mantienen la deambulación durante décadas.
Es en esta etapa en la que algunas niñas presentan una cierta
mejoría en la comunicación, probablemente más aparente que real, en la
mayoría; pronuncian algunas de las palabras que habían aprendido antes
de la regresión, aunque es difícil pronunciarse sobre si tienen sentido
propositivo o las dicen al libre albedrío; también se puede observar que
cogen algunas cosas pequeñas, que tiran o manosean, como si las
sobaran, lo que denominamos “vehicular” las estereotipias; si son
chucherías, patatas fritas o golosinas se las llevan a la boca.
La etapa IV, llamada etapa de deterioro motor tardío se matiza
también el inicio de la terminación de la etapa III. Se denomina etapa IV-A
30
la de las niñas andadoras previas que pierden la deambulación y pasan a
la silla de ruedas, y etapa IV-B a las que a los 10 años no han conseguido
andar y han mostrado siempre dependencia a la silla de ruedas.
No se precisan algunos aspectos reseñados en 1986, como la
afectación motora, habitualmente mixta, con signos piramidales y
extrapiramidales, y la importancia de los trastornos tróficos y vasomotores
que comienzan a manifestarse en la etapa III. Se ha insistido en la
necesidad de diferenciar las crisis epilépticas de otros fenómenos
acaecidos en el trastorno de Rett; gritos, sacudidas, contracturas, mirada
fija, apnea, paroxismos distónico, que pueden tomarse equivocadamente
como epilépticos. La evolución de las crisis es muy variable, inicialmente
se estimó que la evolución era benigna con fácil control terapéutico,
mientras que en la actualidad se admite que el 30, 50% de las niñas
afectadas presentan un pobre control crítico o crisis fármaco resistente.
La tipología crítica es muy resistente. La tipología crítica es muy
variable; se han descrito crisis tónicas generalizadas, tonicoclóneicas
generalizadas, parciales complejas, parciales simples, ausencias atípicas,
crisis mioclónicas, crisis atónicas, y epilepsia fotosensible. Las crisis
pueden presentarse tanto en vigilia como en el sueño, aunque tiene
tendencia a desencadenarse al despertar, y con menor frecuencia en el
adormecimiento. Las crisis nocturnas pueden contribuir al aparente
incremento de las muertes súbitas ocurridas durante el sueño.
La incidencia de muerte súbita en el recién nacido es mayor que en
la población general y se ha postulado la baja frecuencia cardiaca de
estas niñas como otra causa relacionada. Esta característica es propia de
etapas avanzadas del trastorno de Rett, con intervalos QT del ECG
prolongados. No está todavía claro si los trastornos del ritmo cardíaco son
un efecto directo del genotipo o de las manifestaciones de la afectación
SNC en el trastorno de Rett. Muchas niñas muestran también problemas
conductuales y emocionales, incluyendo ansiedad, bajo estado anímico y
31
conducta auto agresiva. En un tercio de los casos, la muerte acontece
durante los primeros 20 años de vida, sobre todo durante la noche, no
está relacionada con crisis epilépticas, y, por ahora, no existe una
explicación. (Dr. Melgarejo, M. 2006)
9. FENOMONOLOGÍA CLÍNICA
Movimientos estereotipados de las manos: la manifestación
distintiva de este trastorno son las estereotipias motoras de las manos
prácticamente continuas con predominio de línea media. Aparecen
gradualmente durante el periodo de regresión (Etapa II) junto con la
perdida de la capacidad para utilizar las manos con propósito,
desarrollando patrones de movimiento de manos monótonos,
característico de cada niña. Los patrones consisten en lavado de manos,
esprimido, aleteo, palmoteo, frotado de dedos, acariciando, contorsión de
dedos y manos, y en ocasiones automatismos de manos complicados y
complejos. La gran mayoría ocurren en la línea media con las manos
juntas; en otros casos con las manos separadas. Las estereotipias son
más complejas y severas en la niñez y son más simples y rígidas en la
edad adulta.
Bruxismo: la mayoría 97% de las niñas con trastorno de Rett
tienen bruxismo con un rechinado de dientes con un sonido característico,
es un sonido episódico como el rechinado del corcho al sacarlo
lentamente de una botella, ocurre solamente de día, es raro durante la
noche. Parece producirse en la parte de atrás de la mandíbula cuando
está presente, es un signo complementario de utilidad diagnostica.
32
Hiperventilación y suspensión episódica de la respiración: alguna
forma de irregularidad desorganizada de la respiración está presente en
casi todos los casos. Las más características son episodios de
hiperventilación intensa que ocurren en forma irregular, frecuentemente
interrumpidos por episodios de apnea por suspensión de la respiración
por 30 a 40 segundos. Estos episodios de apnea ocurren en 2/3 partes de
los casos y puede ocurrir en forma independiente de los episodios de
hiperventilación. La ausencia prolongada de esfuerzos inspiratorios fue
primero descrito por Lugaresi y Col. Durante los episodios de
hiperventilación los niños se ven agitados con aumento del movimiento de
las manos, pupilas dilatadas, taquicardia, movimientos de meceo corporal
y aumento del tono muscular. Durante el sueño la respiración es normal.
Distensión abdominal: hasta el 63% muestran distención
abdominal con la hiperventilación al deglutir aire en un 5 al 10%, puede
ser tan prominente que puede simular un estado avanzado de embarazo.
Déficit Nociceptivo: Coleman considero que el 80% de las niñas
con trastorno de Rett eran insensibles al dolor. Hagberg considera que
existe una desorganización en la aferencia y en el procesamiento del
estimulo doloroso más que a una insensibilidad verdadera.
Risa nocturna: tres cuartas partes de los casos investigados por
Coleman reportaron tener desordenes del sueño. En el 83% de los casos
despertaban riéndose en la noche (a una media de edad entre 4 y 5
años), en ocasiones el episodio de risa era prolongado, en ocasiones
persiste hasta la adultez. Los patrones de sueño alterado, de los cuales
los episodios de risa son una expresión curiosa parecen reflejar una
anormalidad biológica básica del trastorno de Rett.
Ataques violentos de gritos: se han observado 3 clases de gritos
anormales en niñas con trastorno de Rett:
Llanto incontrolable en la infancia descrito por algunas madres
como el primer inicio de que algo mal estaba ocurriendo en la niña en
ocasiones llegando a un estado de desesperación y miedo extraño.
33
Brotes de gritos durante la noche (Estadio III) en paralelismo con
los episodios de risa nocturna.
Ataques periódicos de gritos violentos frecuentemente
considerados primero como secundario a algún dolor corporal se
presentan de la adolescencia avanzada en adelante. Estas
manifestaciones pueden durar horas o hasta días.
Desaceleración del crecimiento de la cabeza: hay un
enlentecimiento marcado en el crecimiento del perímetro cefálico el cual
se desacelera a 2 DS o mas por debajo de la media para la edad de 3
años, causando una microcefalia. Esta desaceleración es uno de los
criterios diagnósticos principales
Retardado en el crecimiento corporal: aunque exista un retardo en
el crecimiento generalmente global, principiando una infancia temprana,
es más marcado en los pies. El tamaño de sus zapatos puede ser el
mismo por años. Las niñas con pies muy pequeños generalmente están
fríos, enrojecidos, amoratados y tienden a presentar cambios tróficos en
la piel y en las uñas.
Ataxia de tronco espasmódica: es una manifestación temporal
más evidente en niñas que están a penas logrando mantenerse sentadas
sin soporte, se observa mejor al sentar a la niña en el regazo sin soporte,
las sacudidas del tronco que presentan parecen reacciones
compensatorias de balance retardada que producen espamos corporales
que se repiten continuamente, en realidad no parece una ataxia en el
sentido tradicional y pudiera ser interpretada como una manifestación de
dispraxia corporal.
Epilepsia: se observa el 70% a 80% de los casos de trastorno de
Rett. Generalmente se inicia entre los 3 y 5 años de edad (al final del
estadio II o en los primeros años del estadio III), es raro que inicie
después de los 10 años de edad.
Se observan convulsiones mixtas aunque son más frecuentes las del
tipo parcial que generalizado. Cuando existe un componente genético de
epilepsia las convulsiones se manifiestan tempranamente y no es raro
34
que sea la primera manifestación del trastorno de Rett expresándose
como espasmos infantiles atípicos con o sin hipsarritmia en la
electroencefalografía (EEG). Durante la niñez la epilepsia puede ser de
difícil control y aparentemente algunas niñas presentan una sensibilidad
constitucional a los anticonvulsivos, lo cual se debe tener en mente al
diseñar el esquema anticonvulsivo. En edad adulta en forma espontanea
las convulsiones pueden remitir pudiéndose suspender el antiepiléptico.
En la fase preclínica del trastorno de Rett generalmente la niña es el
producto de un embarazo normal y de término, sin antecedentes
familiares de importancia, con periodo perinatal no significativo y proceso
de maduración neurológica normal hasta el inicio del proceso. Algunos
autores han descrito signos menores como excesiva tranquilidad, leve
hipotonía o la presencia de llanto incontrolable. (Calderón, R 1996).
10. ASPECTOS.
ASPECTOS PATOLÓGICOS
La anormalidad anatomopatológica más consistente es el grado
moderado de atrofia cortical y la gliosis leve sin evidencia de
almacenamiento. Asimismo, se informa de cambios patológicos en la
sustancia nigra, que incluyen hipomielinización de las células en la pars
compacta. Se ha encontrado también reducción significativa de los
receptores de la dopamina en el Putamen. Los metabolitos de la
dopamina se han visto reducidos en el ganglio basal, y muchas regiones
cerebrales y subcorticales muestran una reducción en los niveles de
35
Acetiltransferasa de la Colina, similar a lo que se ha visto en la
enfermedad de Alzheimer y en la de Parkinson.
Todos estos cambios neuroquímicos apoyan la hipótesis de que el
Síndrome de Rett es por lo menos, una anomalía de las neuronas
dopaminérgicas del sistema Nigroestriado y las colinérgicas de las
regiones basales frontales.
Con relación a un estudio sobre las enzimas mitocondriales, se
encontró que la morfología muscular era normal. Sin embargo, aquellas
presentaron niveles bajos de Citocromo C oxidasa y Citocromo C
Reductasa. Se conjetura que la edad es proporcional a esta deficiencia.
Se han descrito también, anomalías en la morfología mitocondrial,
tales como mitocondrias con formas distendidas, con vacuolizaciones y
cuerpos membranosos. En un estudio con 15 niñas con Síndrome de
Rett, Echenne, Bressot, Bassir, Daures y Rabinowitz, en el año 1991,
observaron un aumento de beta endorfina plasmática y del líquido
cefalorraquídeo, y una disminución del cortisol en el líquido
cefalorraquídeo. Estos autores asumieron que cuando los síntomas
autistas eran más prominentes, se encontraba más alta la beta endorfina
en el líquido cefalorraquídeo.
Se presume una disfunción secundaria en los opioides y puede
existir un traslape sintomatológico entre el Síndrome de Rett y el Autismo,
ya que en este último también se ha detectado un imbalance en el
sistema opioide cerebral. En un estudio japonés con seis niñas
padeciendo el Síndrome de Rett, se estudió el flujo sanguíneo cerebral y
el metabolismo del oxígeno mediante tomografías por emisión de
positrones.
En todos los casos las tomografías axiales computarizadas
mostraron atrofia cerebral leve, no restrictiva a ninguna región. Por otro
lado, se informó una pérdida de la hiperfrontalidad, la cual se presenta
36
normalmente entre los 12 y 24 meses y marca el inicio de las funciones
corticales superiores y la desaparición de los reflejos primitivos.
De esta forma, la pérdida de la hiperfrontalidad puede reflejar un
retraso en la maduración de las funciones cerebrales. También en el
consumo de oxígeno cerebral se ha sugerido un disturbio, el cual
progresa al aumentar la edad. Se presume una disfunción mitocondrial
especialmente en la glicólisis aeróbica. (Dr. P. R; Dr. R. E; Dr. B. C; Dr. B.
C 2001).
ASPECTOS ETIOPATOGENICOS.
Expondremos los distintos hallazgos que recoge la literatura, todos
ellos inespecíficos.
Alteraciones neurofisiológicas: Las anomalía en el EEG siguen una
secuencia bastante característica, dependiendo de la etapa de la
enfermedad. Así, en la etapa I, lo habitual es que no nos encontremos con
anomalías relevantes. En la etapa II, se han descrito puntas centrales,
puntas sincronas bilaterales y ondas lentas. En la etapa III actividad theta
–delta y en la etapa IV actividad de puntas generalizadas. Esta sería la
secuencia neurofisolpatológica normal, aunque en el Etapa IV existe una
gran variabilidad individual. Los Potenciales Evocados Visuales, muestran
en bastante sujetos una respuesta con aumento de latencia, aunque no
se ha podido determinar si este aumento es debido a alteraciones de las
cintillas ópticas, a lesiones corticales o subcorticales. Respecto a los
Potenciales Evocados Auditivos, se han encontrado aumentos de latencia
37
de respuesta y enlentecimiento en la conducción lo que hace sospechar
de lesiones, tanto a nivel del tronco como subcorticales.
Neuroimagen Funcional: Los hallazgos más significativos
encontrados han sido una diferencia entre la zona frontotemporal derecho
e izquierdo: hipoperfusión fronto-temporal izquierda. Estos hallazgos se
han evidenciado tanto en RMN funcional como en el PET, aunque con
esta última prueba los resultados son más heterogéneos. La
hipoperfusión en el cerebro medio y el tronco cerebral se ha puesto en
evidencia, tanto con el SPECT como con los potenciales evocados.
Alteraciones morfológicas: A nivel macroscópico, destaca la
detención del crecimiento del perímetro craneal que traduce la presencia
de una disminución generalizada del espesor de la corteza cerebral,
siendo 200 a 300 gramos más pequeño que los controles estudiados. La
disminución cortical, igualmente, suele venir acompañada de una
reducción del volumen del núcleo caudado y de los pliegues del olivar
inferior. A nivel microscópico, se encuentra una reducción del número de
neuronas, así como una ligera astrogliosis. Igualmente, se ha detectado
un aumento de pigmentos con características morfológicas de la
lipofucsina, tanto en las neuronas como en los astrositos y pericitos
(JELLINGER y COLS, 1988). Los hallazgos microscópicos hacen pensar
en una encefalopatía por detección del desarrollo posmigracional
(Narbona, 1999).
Para este mismo autor, a pesar de estos hallazgos, es difícil explicar
la patología del control motor, que, según refiere, podría explicarse por
una involución secundaria y como remodelación aberrante en el
parénquima encefálico.
Córtex Cerebral:
Atrofia.
Gliosis.
Microdisgénesis.
Hipopigmentación de la sustancia negra.
Sustancia blanca:
38
Espongiosis.
Gliosis.
Cerebelo
Atrofia y gliosis
Médula espinal
Gliosis de la sustancia blanca y gris.
Alteraciones neuroquímicas: Inicialmente se postuló que habría un
déficit de dopamina ya que en diferentes estudios se encontró
reducciones significativas en gran variedad de regiones cerebrales:
sustancia negra, putamen y núcleo caudado (BRÜCKE y COLS, 1987).
Esta circunstancia se puso en relación con los problemas nutricionales
que presentan estos pacientes. En un estudio posterior (WENK y COLS,
1991) conjuntamente con la reducción de la dopamina, se encontró,
igualmente, una reducción de la actividad de la Colin - Acetiltransferasa,
especialmente en el tálamo. Este mismo investigador en un estudio
posterior (WENK, 1996) concluye que no existe evidencia de una
alteración dopaminérgica. En estudios de LCR se ha puesto de
manifiesto, igualmente, una hiperfunción bendorfínica, sin que esté
suficientemente claro.
Últimamente se ha encontrado una disminución importante de la
sustancia P que parece relacionarse con la patología de las raíces y
columnas medulares posteriores. Otros hallazgos son la reducción del
Hidroximetoxifenil glicol (HMPG) metabolito de la noradrenalina y del 5-
hidroxiindolacético (metabolito de la serotonina). Por último, una nueva
línea de investigación se centra en la interpretación de los aumentos
encontrados del Glutamato en pacientes en estadios II y III de la
enfermedad y que podría estar relacionado con mecanismos citotóxicos.
Estudios genéticos: Históricamente, la mayoría de las
investigaciones genéticas se han centrado en la búsqueda de algún tipo
de anomalía ligada al cromosoma X. A mediados del 1999 la situación
39
acerca de los hallazgos genéticos en el Síndrome de Rett se movía en los
siguientes planteamientos (NARBONA, 1999):
El hecho de que el 98% de los casos aparezcan en el sexo
femenino, hablarían a favor de una neomutación en el cromosoma X que
sería letal para el sexo masculino.
La existencia de una línea de investigación en el cromosoma 11
ya que en este cromosoma se encuentran los genes para el Brain-
derived-neurotrophic factor, el insulin-like growth factor, el recepto de
dopamina D4 y la tirosina hidroxilasa.
Otra línea se centra en el estudio del ADN mitocondrial, ya que en
algunos casos se han encontrado mutaciones en la región 2650-3000.
Sin embargo, a finales de 1999 se descubre la participación de la
región codificante del gen MECP2 situado en el brazo largo del
cromosoma X (Xq28) en donde se produce una mutación. Esta mutación
se ha encontrado en el 85,33% de los casos clásicos (GIUNTI y COLS,
2001). Se interpreta que la existencia de casos en donde no se ha
evidenciado esta mutación podría deberse a la presencia de mutaciones
en regiones del gen aún no analizadas, o bien a la implicación de otro gen
situado, tal vez, en el brazo corto del Cromosoma X (Xp22). El MECP2
codifica una proteína (la MeCP2: methyl-CpG-binding protein 2) que se
une a DNA y cuya función consiste en silenciar a otros genes,
desconectándolos, es decir, es un gen regulador de otros genes.
La mayoría de los casos son mutaciones de novo, alteraciones que
se producen de forma espontánea en alguno de los gametos de los
progenitores. Por ello, la probabilidad de tener otra hija afectada es menor
del 1%. La explicación al hecho de la aparición de casos familiares en
padres sanos podría estar en la posibilidad de que la mutación no se haya
producido en un solo gameto.
Otro aspecto curioso es que se ha observado en determinados
casos que la madre era portadora sana. La explicación dada es que las
mujeres (XX) para tener la misma cantidad de genes activos que los
40
hombres (XY), inactivan uno de los cromosomas, produciéndose
habitualmente por azar. Sin embargo, en un 10 % aproximadamente
presentan patrones de metilación no al azar, por lo que siempre tendría el
mismo cromosoma activo y el otro silenciado en todas la células. Si da la
circunstancia que el silenciado es el portado de la mutación, la
enfermedad no se expresaría fenotípicamente. En estos casos la
probabilidad de tener a una hija con la enfermedad sería del 50%.
Otro aspecto importante son las dudas existentes sobre la
presentación del síndrome de Rett en el sexo masculino (Formas
Retoides de Gilberg). Efectivamente, se ha puesto en evidencia casos
aislados lo que confirma que no en todos los casos es letal en el sexo
masculino (DOTTI y COLS, 2002). En el estudio que presentan estos
investigadores (2 mujeres y 4 hombres) se evidencia una mayor
afectación de los hombres y consisten en la siguiente semiología: Signos
de paraparesia espástica progresiva, atrofia distal de miembros inferiores,
ataxia y tremor postural en las manos, preservación del lenguaje, aunque
disártrico. Estos investigadores lo relacionan con una nueva mutación del
brazo largo del cromosoma X: A140V MECP2.
Sabemos que el MECP2 RNA está ampliamente distribuido por los
tejidos, siendo el cerebro uno de los que mayor cantidad presenta.
También se conoce que no existe correlación entre la proteína MeCP2 y
el RNA lo que indicaría la existencia de factores intracelulares que
regularían la translación. También conocemos que la temporalización de
la expresión de la MeCP2 correlaciona con la maduración del SNC, con
las estructuras más arcaicas (médula y tronco cerebral). En la corteza
cerebral en donde primero aparece es en las células de Cajal-Retzius
(SHAHBAZIAN y Cols, 2002), para ir progresivamente apareciendo en las
distintas capas del córtex, de abajo hacia arriba. Esta proteína está
ausente en la glía y es más abundante en las neuronas cuanto mayor es
su grado de maduración.
41
Creemos que estos hallazgos nos clarificarán en el futuro próximo
una gran variedad de trastornos específicos del aprendizaje y déficits
neurocognitivos leves/moderados de los en la actualidad desconocemos
la causa. (Atienza. J 2002)
ASPECTOS CONDUCTUALES.
El trastorno de Rett había pasado esencialmente ignorado por la
literatura psiquiátrica, pese a su extra literatura psiquiátrica, pese a su
extraordinaria semejanza clínica con el Autismo Infantil Temprano o
Síndrome de Kanner. Esta última condición ha sido considerada
tradicionalmente como un trastorno perteneciente al campo de la
psiquiatría infantil. De esa cuenta, muchos casos de trastorno de Rett,
evaluados en clínicas psiquiátricas o en centros de tratamiento de
trastornos del desarrollo, fueron equivocadamente diagnosticados como
Autismo Infantil.
Al parecer, los primeros en reparar en las diferencias de uno y otro
trastorno, fueron los neurólogos pediatras.
No es sino hasta 1992 en que la clasificación internacional de
enfermedades en su 10ª revisión CIE-10, Organización Mundial de la
Salud, 1994, incluye al trastorno de Rett en el Capítulo V, como uno más
de los trastornos mentales y del comportamiento. CIE-10 clasifica al
trastorno de Rett dentro de la sección F80-F89 o sea, los Trastornos del
Desarrollo Psicológico, constituyendo uno de los Trastornos
Generalizados del Desarrollo, junto al Autismo Infantil Temprano,
Autismo Atípico, otro trastorno desintegrativo de la infancia, trastorno
42
hipercinético con retraso mental y movimientos estereotipados, y el
Síndrome de Asperger.
La CIE-10 propone los siguientes Criterios Diagnósticos de
Investigación para el trastorno de Rett (Organización Mundial de la
Salud):
Normalidad aparente durante los períodos prenatal y perinatal,
desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los primeros meses
de edad y perímetro cefálico normal de edad y perímetro cefálico normal
en el momento del parto.
Desaceleración del crecimiento cefálico entre los cinco meses y
los cuatro años de edad junto a una pérdida de las capacidades motrices
manuales previamente adquiridas entre los seis y los treinta meses de
edad. Esto se acompaña de una alteración de la comunicación y de las
relaciones sociales y de la aparición de marcha inestable y pobremente
coordinada o movimientos del tronco.
Grave alteración del lenguaje expresivo y receptivo, junto a
retraso psicomotor grave.
Movimientos estereotipados de las manos (como de retorcerlas o
de lavárselas) que aparecen al tiempo o son posteriores a la pérdida de
los movimientos intencionales.
La clasificación psiquiátrica de Norteamérica incluye al trastorno de
Rett por primera vez en su cuarta edición de la American Psichiatric Asso-
ciation (APA) de 1994. El Diagnostic and statistical manual of mental
disorders, DSM-IV; APA, 1994), ofrece criterios operativos que, excepto
por una más clara organización, no difieren de la ofrecida por la
clasificación internacional. El rol del especialista de las ciencias de la
conducta frente a este trastorno, concierne esencialmente a su
identificación temprana, su diferenciación de otros trastornos
generalizados del desarrollo y la movilización de los recursos de la
comunidad para la adecuada asistencia a las pacientes afectadas.
43
Otras tareas pueden incluir lo siguiente:
La consulta al neurólogo para la confirmación del diagnóstico y la
de otros trastornos concomitantes, tales como alteraciones
electroencefalográficas, para su tratamiento inmediato.
La conformación de un equipo multidisciplinario de apoyo
terapéutico en las diferentes áreas en que el trastorno afecta el
funcionamiento de la paciente.
La consejería a los padres, y de ser necesario, la psicoterapia de
apoyo a todos los involucrados en el manejo del caso.
Aunque el curso del trastorno suele ser el de un progresivo deterioro
que conduce a la muerte prematura de la paciente, muchos casos, con la
asistencia adecuada, pueden mejorar considerablemente su calidad de
vida en el curso del padecimiento. Por otro lado, es de particular
importancia ayudar a la familia a lidiar con el proceso de un padecimiento
progresivo, que deteriora y que potencialmente es letal. Reacciones de
abandono de la paciente, crisis maritales, maltrato infantil, depresión y
angustia, constituyen algunos de los problemas que el psico-pediatra
debe prevenir en estos casos. Por otro lado, actitudes de sobreprotección
e incapacitación reactiva de la paciente, pueden presentarse y
representan otra de las áreas importantes de considerar. (Dr. P.R; Dr. R.
E; Dr. B. C; Dr. B. C. 2001).
11. TRATAMIENTO
El reconocimiento de este trastorno fue lento, y aceptado como
entidad diagnostica hace pocos años. Sin embargo, es increíble el
progreso que se ha realizado al respecto. No solo se ha descubierto el
44
gen responsable de este desorden, sino que se ha avanzado en materia
del manejo diario, así como en materia de salud y cuidados especiales
para este grupo de pacientes.
Teniendo en cuenta que un trastorno posee tratamientos para
disminuir o controlar sus síntomas, mas no tendría cura deben utilizarse
una infinidad de herramientas para mantener de la mejor forma posible a
estas pacientes y con ello incidir en su calidad de vida. En este trastorno,
las intervenciones terapéuticas de cualquier tipo han demostrado ser
insuficientes salvo las terapias físicas. Aun las técnicas de Análisis
Conductual Aplicado (ABA) han mostrado una efectividad por demás
limitada. En realidad estas se encuentran orientadas únicamente a
preservar los funcionamientos físicos y sociales de las pacientes, con
poca probabilidad de mejora.
Tal vez sea el trastorno de Rett, dentro de los trastorno del espectro
autista, que requiere de mayor inclusión interdisciplinaria. Desde la
perspectiva terapéutica médica, en este trastorno en particular es
indispensable el seguimiento cercano por parte de diversas disciplinas
medico-pediátricas: pediatría, neurología, ortopedia, genética,
ginecología, gastroenterología, cardiología, endocrinología, nutriología y
odontología.
Fisioterapeutas, quienes ayudan a los pacientes a mejorar o
conservar su movilidad y equilibrio y a reducir la deformación de la
espalda y de las extremidades.
Terapeutas ocupacionales, quienes ayudan a los pacientes a
mejorar o mantener el uso de las manos y a reducir los movimientos
estereotipados de las mismas.
Terapeutas del habla, quienes ayudan a los pacientes a usar
formas no verbales de comunicación y a mejorar su interacción social.
Terapia de tecnología asistencial: Los dispositivos asistenciales
son de gran utilidad para el que tiene alguna discapacidad o necesidad
45
especial. Muchos de ellos están a disposición de su hijo para que pueda
hacer lo que los demás niños pueden hacer.
Neurorehabilitación: incluye la prevención o alivio de
deformidades particularmente escoliosis la cual se retarda al mantener a
la paciente en postura plantígrada y promoviendo la deambulación. La
perdida de la postura plantiaguda frecuentemente ocurre por deformidad
en varo o equino-varo de tipo distónico, la cual puede contrarrestarse con
la aplicación de toxina botulímica en el musculo tibial posterior. En dos
niñas inyectadas hemos logrado resultados excelentes, en una de ellas
que ya había perdido la postura plantiaguda, tiene más de un año para
haber vuelto a pararse y deambular.
Farmacoterapia: a) Antiepilépticos. Los más útiles con menos
efectos secundarios sobre el comportamiento de las niñas son la
carbamazepina para las crisis parciales con o sin generalización; b)
Agonistas Dopaminicos como la bromocriptina y el pergdlide se han
utilizado, aun cuando no está definida su utilidad en este momento; c) De
restitución como la L-Dopa/Carbidopa y el triptófano/tirosina solo se ha
observado aparente mejoría sintomática en la rigidez; d) Otros agentes
Aminérgicos como la selegilina y la tetrabenazina no han sido
adecuadamente estudiados; e) L-Carnitina y f) Naltrexona se ha utilizado
en base a reportes de niveles elevados de beta endorfinas en el LCR los
resultados hasta este momento son controversiales.
Nutrición
Educación. (Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo
Humano NICHD 2006).
12. INVESTIGACIONES EN CURSO.
46
El NICHD y otras organizaciones continúan sus esfuerzos para
apoyar investigaciones para entender el síndrome de Rett, con la
esperanza de aprender como demorar, detener o revertir sus efectos.
El hallazgo del gen MECP2 en 1999 constituyó un gran avance y ha
abierto muchos caminos nuevos para la investigación. Algunos científicos
sugieren que el tipo específico de mutación en el gen MECP2 afecta cuán
leves o graves sean los síntomas del trastorno de Rett. Se están
realizando estudios para comprender cada mutación que resulta en las
características del trastorno de Rett y la forma en que estas mutaciones
pueden cambiar las características del trastorno. La información
proveniente de este estudio incrementará el entendimiento de dicho
trastorno y podrá hacer posibles nuevas terapias.
Los científicos saben que la carencia de una proteína MeCP2 que
funcione correctamente causa problema en el estrictamente regulado
patrón de desarrollo, pero se desconocen los mecanismos exactos por los
que esto ocurre. Los investigadores también están intentando encontrar
otras mutaciones genéticas que puedan causar el trastorno de Rett y
otros interruptores genéticos que funcionan de manera similar a la
proteína MeCP2. Una vez que descubran cómo funciona la proteína y
logren conseguir interruptores similares, podrán crear las terapias que
puedan reemplazar al interruptor que funciona incorrectamente. Otro
resultado pudiera involucrar la manipulación de otras rutas bioquímicas
para sustituir el gen MECP2 que funciona incorrectamente, previniendo
así la progresión del trastorno.
Un estudio sobre la historia natural del trastorno de Rett, financiado
por los NIH, debe proporcionar información nueva sobre estos temas. Los
investigadores también están buscando otros genes que pueden estar
involucrados en el trastorno de Rett.
Algunos estudios han ayudado a reducir la búsqueda de estos
genes, pero aún hay mucho que no se sabe sobre cómo estos genes
47
causan o contribuyen a este trastorno. Los hallazgos actuales sugieren
que hay un tipo congénito de trastorno parecido al de Rett, en el que los
niños tienen convulsiones muy intensas en la primera infancia, y este
trastorno puede involucrar al gen que codifica la proteína ciclinkinasa-
homóloga-dependiente (Cyclin-dependent kinase-like 5 gene – CDKL5*).
Sin embargo, los investigadores aún no saben cómo este gen puede estar
involucrado, ni qué hace específicamente en el cerebro su producto
proteínico, la ciclin kinasahomóloga-dependiente. Los estudios sobre éste
y otros genes continúan.
Otras investigaciones se enfocan en comprender como la
inactivación del cromosoma X (XCI*) afecta a las personas con el
trastorno de Rett. Las células escogen aleatoriamente cuál cromosoma X
usar y cuál no, lo que se conoce como la XCI. Como las mujeres tienen
dos cromosomas X, aquellas con el trastorno de Rett generalmente tienen
un gen MECP2 mutado y otro normal en la mayoría de sus células. Sin
embargo, hay un solo cromosoma X activo en cada célula y sólo ese
cromosoma activo produce proteínas.
Por lo tanto, en algunas niñas, la XCI puede significar que muchas
células usan el cromosoma normal, por lo que tienen concentraciones
más altas de la proteína MeCP2 y características más leves del trastorno
de Rett. En algunas mujeres, solamente el cromosoma normal está
activo, por lo que estas personas son normales, aún cuando tienen un
gen mutado.
Al lograr un entendimiento de cómo el trastorno de Rett afecta a todo
el cuerpo, los proveedores de atención médica podrán tratar mejor los
problemas relacionados con este trastorno. Estos conocimientos no sólo
son importantes para aquellos afectados directamente por el trastorno de
Rett, sino también para cualquier persona afectada indirectamente por
este trastorno del desarrollo.
48
Dentro del gobierno federal, el Instituto Nacional de Trastornos
Neurológicos y Accidentes Cerebro vasculares (NINDS por su sigla en
inglés) y el Instituto Nacional de la Salud Infantil y el Desarrollo Humano
(NICHD), dos de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH), apoyan la
investigación clínica y básica del trastorno de Rett. Es necesario entender
la causa de este trastorno para desarrollar nuevas terapias que permitan
manejar síntomas específicos, así como para proveer mejores métodos
de diagnóstico. (National Institute of Child Health and Human
Development NICHD 2010).
13. TRASTORNO DE RETT EN GUATEMALA
CASO 1.
KMM es una niña de 14 años de edad, originaria de y residente en
esta capital, que fue evaluada, tras haber sido diagnosticada en un centro
especial en los Estados Unidos, como Autismo Infantil Temprano. Los
padres buscaban enrolar a la niña en un programa especial para niños
con problemas de desarrollo, en Guatemala, y precisaban de una
evaluación neuropsiquiátrica, para ser aceptada por tal programa. Según
la historia proporcionada por la madre, el desarrollo psicomotriz había
sido normal hasta los dos años de edad, tras lo cual ella notó un
estancamiento y posteriormente una regresión en el desarrollo.
49
Su lenguaje empezó a desmejorar francamente hasta el punto de no
poder comunicarse con propósitos sociales ni de supervivencia. Sólo
podía emitir quejidos ininteligibles y socialmente se había ido aislando.
Presentaba escaso contacto visual y afectivo, se le notaba distante y
ajena a su medio. Su actividad motriz era incrementada y tendía a mostrar
marcada irritabilidad. Presentaba balanceo peculiar de su cuerpo, similar
al observado en casos de autismo infantil. Sus manos denotaban
marcada disfunción: no le permitían sostener objetos, se notaba
considerable atrofia en sus músculos, y exhibían movimientos
estereotipados y peculiares, tales como “aleteo”, “escritura a máquina” y
“percusión de tambor”, todos descritos característicamente, en niñas con
trastorno de Rett.
Desde los tres años de edad había sido diagnosticada como Autismo
Infatil Temprano, y el diagnóstico había sido mantenido hasta la presente
consulta. Varios estudios electro encefalográficos efectuados en el
pasado se informaban como “desorganizados, con paroxismos de ondas
agudas difusas”. Un año antes de la presente consulta había recibido
tratamiento con Carbamazepina, sin resultados positivos en su
sintomatología.
La niña era producto de un embarazo a término, normal y de un
parto eutócico simple, atendido por obstetra y sin complicaciones. Pesó 6
libras con 5 onzas al nacer, con una puntuación de Apgar normal y una
circunferencia craneana de 34 cm, considerada normal. Previo al
embarazo actual la madre había presentado cuatro abortos espontáneos,
todos durante el segundo mes de embarazo y sin causa determinada.
Tanto la madre, como el padre, eran adultos jóvenes sanos físicamente y
no consanguíneos. Un tío abuelo paterno era informado con retraso
mental severo de causa desconocida. El abuelo materno había
presentado un episodio convulsivo.
Al examen neurológico, la facies de la niña lucía atípica; sonreía sin
razón aparente. Su expresión facial parecía “congelada” y con pocos
50
cambios. Su marcha era claramente anormal, de base ancha con
moderada ataxia axial. Se observaba hipertonía global, con un predominio
en miembros inferiores. Su equilibrio era normal, pero presentaba
constantes movimientos en las manos, predominando un movimiento
estereotipado peculiar como de “escribir a máquina”, o “percutir un
tambor”, y otro de “aleteo”. En ocasiones se llevaba las manos a la boca.
Al ofrecérsele un objeto, no lo podía tomar con las manos. Pero si se le
colocaba entre las manos, éstas presentaban prensión palmar. No se
comunicaba en absoluto verbalmente, ni obedecía órdenes verbales
simples. Se notaba hiperreflexia global. El examen de los pares
craneales era normal. La circunferencia craneana se encontraba
disminuida considerablemente para su edad (49.5 cm). La Figura ilustra
la proyección de la circunferencia cefálica de esta niña durante los
primeros 2 años, según los informes de su pediatra, y con relación a lo
que constituye la progresión de la circunferencia cefálica para una
población normal.
Como puede verse en el cuadro, al nacimiento el tamaño de la
cabeza de la niña correspondía a la media normal y así se mantuvo hasta
que, hacia los 4 meses, se empezó a observar una importante
desaceleración en el crecimiento cefálico. Cuando la niña cumplió los 8
51
meses de edad, su circunferencia craneana había caído a menos de dos
desviaciones estándar de la media para su edad (2 DS) y habría de
mantenerse en esos límites, hasta la presente evaluación. El examen del
fondo del ojo era normal. Un examen oftalmológico por especialista no
reveló ninguna anormalidad. Una tomografía axial computarizada cerebral
mostraba atrofia cerebral difusa. El estudio clínico en general, reveló que
la niña cumplía con los criterios necesarios para formular el diagnóstico
de trastorno de Rett. Sin embargo, con el propósito de ofrecer una mayor
certeza diagnóstica a la familia, una descripción clínica del caso y un
video mostrando a la niña en diferentes situaciones de su vida diaria
fueron enviados a expertos investigadores del trastorno en la Universidad
de John Hopkins, en Maryland, Estados Unidos, quienes en efecto,
confirmaron el diagnóstico de trastorno de Rett. (S. Naidu, comunicación
personal).
CASO 2.
SNRC era una niña de 1 año 7 meses de edad, referida de Zacapa,
para control y diagnóstico neurológico, por presentar cuadro de
craneosinostosis y convulsiones. La historia revelaba que la niña era el
producto de un embarazo a término y de un parto eutócico simple normal.
Pesó al nacer 8 libras y no se registraron complicaciones perinatales. Su
desarrollo psicomotriz se informó como normal durante los primeros 6
meses. A partir de entonces, según la madre, se empezó a notar una
disminución en las funciones psicomotrices y una tendencia al aislamiento
social. La madre tenía a ratos, la impresión de que la niña era sorda. Las
funciones motrices de las manos se habían deteriorado
considerablemente, al punto que la niña no podía ahora ni tomar objetos
52
para alimentarse. Alrededor de los 14 meses de edad, tras un cuadro
febril de origen aparentemente viral, se inició un cuadro convulsivo tónico-
clónico generalizado con salvas mioclónicas, que no respondió al
tratamiento con Difenilhidantoína. En la historia se registraban
antecedentes familiares positivos para epilepsia. Al examen neurológico,
la niña presentaba movimientos activos, su perímetro craneano era de
44cm, considerado en el límite inferior de lo normal para su edad.
Presentaba ataxia de tronco, lo que le impedía estar sentada. No
podía usar sus manos para tomar objetos de ninguna naturaleza.
Mantenía sus manos juntas y entrelazadas y presentaba movimientos
estereotipados “como de lavarse las manos”. Ocasionalmente se las
llevaba a la boca y las “chupaba”. Se observaba, además, hipotonía
moderada en sus extremidades inferiores, con presencia de reflejos
miotáticos con ligera exaltación. Su audición y su visión eran difíciles de
evaluar por clínica.
La evaluación complementaria reveló un electroencefalograma con
actividad de base desorganizada, elementos lentos mayores a los
esperados para la edad, paroxismos bruscos de espigas y algunas ondas
agudas difusas que sugerían epilepsia mioclónica, no periódica. Un
registro de Potenciales Evocados auditivos de tronco cerebral, fue
informado como Normal. Uno de potenciales visuales también fue
informado como normal.
Una tomografía axial computarizada cerebral reveló discreta atrofia
cerebral frontal. Amonio arterial y exámenes de rutina (Hematología,
Heces, Orina) fueron normales. Al evaluar la progresión de su perímetro
cefálico, con base en los registros pediátricos, se pudo confirmar una
microcefalia adquirida. Se descartó el diagnóstico de Craneosinostosis y
en cambio se consideró que todas las manifestaciones clínicas presentes
eran suficientes para sostener el diagnóstico de trastorno de Rett.
53
CASO 3
YYFS era una niña de 2 años de edad, residente en Amatitlán,
cuando fue referida por su pediatra para evaluación, por presentar retraso
psicomotriz. La historia indicaba que esta niña era producto de un
embarazo a término, durante el cual la madre presentó hiperemesis
gravídica. El parto fue eutócico simple, sin complicaciones. Pesó 6 libras
12 onzas al nacer.
Su desarrollo psicomotriz fue informado como normal durante los
primeros 6 meses aproximadamente; a partir de esa edad, la madre
empezó a notar una regresión en su desarrollo y pérdida de funciones ya
previamente adquiridas. Llamaba mucho la atención su aislamiento social,
su aparente indiferencia a lo que le rodeaba y su hipotonía muscular
generalizada. En ocasiones presentaba movimientos de extensión forzada
de la cabeza, acompañada de un giro rápido de los ojos, seguido de un
estado de aparente somnolencia. Los antecedentes familiares eran
negativos para otros casos similares o para enfermedad neurológica. Se
trataba de la primera hija de una pareja sana, joven y sin consanguinidad.
Al examen neurológico su facies era normal. Presentaba un
comportamiento autista, indiferente totalmente al medio que le rodeaba.
Cuando se le ofrecían juguetes no los tomaba y ni siquiera parecían
captar su atención. Cuando se le colocaban en las manos, los tomaba por
breves segundos, para luego tirarlos como si estos le dieran miedo o
repugnancia. No tomaba el biberón para alimentarse, ni ningún otro tipo
de alimento. Presentaba hipotonía de extremidades y ataxia axial
moderada. Mantenía la posición sentada únicamente con ayuda. Los
reflejos osteotendinosos estaban presentes y eran normales. No se
encontraban signos de liberación piramidal. Su perímetro cefálico era de
44 cm, estimado pequeño para su edad. La revisión de los informes
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pediátricos reveló que la progresión de su perímetro cefálico fue el
siguiente: a los 4 meses de edad, de 39.5 cm. A los 6 meses, 40.2 cm, a
los 11 meses, 41 cm, a los 15 meses, 41.5 cm y a los 19 meses de 44 cm.
Esto denotaba la presencia de microcefalia adquirida y/o detención del
crecimiento craneano. La niña nació con una circunferencia dentro del
promedio normal, pero a medida que fue transcurriendo el tiempo, la
curva empezó a declinar hacia valores más inferiores, acercándose
progresivamente a la curva de las dos desviaciones estándar por debajo
de la media (-2 DS). Esto es más notable, a partir de los 6 meses de
edad. La evaluación complementaria con estudios de gabinete, reveló en
la tomografía axial computarizada, una atrofia cortical moderada en la
región frontal. El electroencefalograma, de mostró un ritmo base
completamente desorganizado, con elementos lentos difusos, paroxismos
de espigas y ondas agudas difusas, compatibles con una actividad
epileptiforme. La impresión clínica final en el presente caso fue la de un
trastorno de Rett. (Dr. P.R; Dr. R. E; Dr. B. C; Dr. B. C. 2001).
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