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APARATO CARDIOVASCULAR

• Dr: Joe López Díaz

APARATO CARDIOVASCULAR

Exploración del Corazón

• En la exploración del corazón seguimos la secuencia ordinaria

Inspección, palpación, percusión, auscultación

• El examen del corazón debe complementarse con hallazgos en otros aparatos y sistemas

Exploración del Corazón

• El lugar de examinación debe ser silencioso

• Clásicamente, el examen se realiza con el paciente asumiendo tres posiciones:

– Sentado, con leve inclinación al frente

– Supina

– De Pachon (recumbente lateral izquierda)

Posiciones del paciente

A: Sentado

B: Supino

C: de Pachon

AA BB

CC

Inspección

Inspección

• Evaluar conformación y simetría de la caja torácica, constitución del paciente

• Localizar límites teóricos de la región precordial– 2o EICD 1 cm por fuera del borde esternal– Articulación condroesternal del 5o cartílago

derecho– 5o EICI a 7-8 cm de la línea media– 2o EICI a nivel del borde esternal

Localización del área precordial

Segundo espacio

intercostal izquierdo

Tercer espacio intercostal izquierdo

Cuarto espacio intercostal izquierdo

Quinto espacio intercostal izquierdo

Válvula pulmonar

Segundo espacio intercostal derecho

Válvula aórtica

Válvula mitral

Válvula tricuspídea

Inspección

• Evaluar Choque de Punta– Localizado en 5o. EICI a nivel de la línea

medioclavicular– Observable en posición de sentado o de

Pachon

• El choque de punta puede ser difícil de ver en personas obesas o musculosas

• Puede notarse un aumento en su intensidad en personas muy delgadas o en hipertrofia ventricular

Palpación

• Utilizamos la cara palmar de las articulaciones metacarpofalángicas

• Comenzamos en ápex, seguimos con borde esternal izquierdo y terminamos en la base.

• Otros lugares pueden ser explorados si hay necesidad.

Palpación

Comenzamos en ápex, seguimos con

borde esternal izquierdo y

terminamos en la base.

Palpación

• Considerar las siguientes características del choque de punta: localización, intensidad, extensión, ritmo, momento.

• Buscar el Punto de Mayor Intensidad del choque de punta para notar alteraciones en cuanto a localización (desviaciones hacia la izquierda o derecha, arriba o abajo) e intensidad (mayor o menor)

Palpación

• Descartar la presencia de “levantamientos”, especialmente en el borde esternal izquierdo

• Verificar sincronía de S1 y del choque de punta con la pulsación de la carótida

• Descartar la presencia del thrill, que indica anormalidades valvulares, del tabique interauricular u otras.

Inspección y Palpación• Con frecuencia un ritmo de galope se ve y se

palpa mejor de lo que se oye

• Choque de punta es el único latido que en condiciones normales se puede palpar en la región precordial

• Ante un paciente en que se compruebe un desplazamiento de la punta hacia la izquierda y hacia abajo , pensar en agrandamiento del ventrículo izquierdo

Inspección y Palpación

• Presencia de latidos en la región precordial que no corresponde al choque de punta siempre implica la existencia de alteraciones anatómicas o funcionales de los ventrículos o de los grandes vasos

• Ante un paciente con un latido diagonal , pensar en que existe agrandamiento ventricular izquierdo

Inspección y Palpación

• Ante un paciente con un latido sagital , pensar en agrandamiento ventricular derecho

• Ante un paciente con latido diagonal invertido , pensar en aneurisma de aorta ascendente

• Ante un paciente con latido tranversal pensar en dilatación de cavidades derechas con reflujo de sangre al hígado por insuficiencia tricúspidea

Inspección y Palpación• Ante un paciente con latidos localizados

encima del mango del esternón o en 2o EICD pensar en aneurisma de aorta ascendente o del cayado

• Ante un paciente con latidos localizados paraesternal en el 2o EICI pensar el dilatación de arteria pulmonar

• La palpación de un frémito implica la certeza la certeza de hallazgo posterior de un soplo

LATIDOS SISTOLICOS

Percusión

• Es de valor limitado, sirve sólo para valorar someramente los límites del corazón, más bien el izquierdo.

• La delimitación de lado izquierdo se realiza percutiendo del 2 al 6 EICI siguiendo los EIC, de lateral a medial.

• La base es delimitada por el borde superior del hígado

Percusión

• Ante un paciente con agrandamiento del área de matidez absoluta pensar en 2 posibilidades derrame pericardico o cardiomegalia

• Ante un enfermo en que se comprueba un área de matidez anómala en en segundo espacio intercostal izquierdo pensar en dilatación de arteria pulmonar

Auscultación

• Es importante aislar cada sonido

• Estetoscopio:– Diafragma: sonidos de timbre alto– Campana: sonidos de timbre bajo

• Existen 5 focos de auscultación: aórtico, pulmonar, accesorio aórtico, mitral y tricuspídeo

Focos de Auscultación

Segundo espacio

intercostal izquierdo

Tercer espacio intercostal izquierdo

Cuarto espacio intercostal izquierdo

Quinto espacio intercostal izquierdo

Válvula pulmonar

Segundo espacio intercostal derecho

Válvula aórtica

Válvula mitral

Válvula tricuspídea

LCM

Auscultación

• Evaluar:– Frecuencia– Ritmo– S1

– S2

– Desdoblamiento– S3 y S4

– Ruidos extra– Soplos

Auscultación

Frecuencia

• Varía de 60 a 90 revoluciones por minuto

• Verificar la presencia de alteraciones como taquicardia y bradicardia

• Importante comparar con frecuencia de pulsaciones arteriales

Auscultación

Ritmo• Ritmo normal: sinusal. Primer silencio más

corto. Primer ruido de mayor duración y menor tono.

• Ritmos anormales:– Fetal– Extrasístoles– Arritmia completa– Ritmo de galope

Auscultación

Primer Ruido (S1)

• Cierre de válvulas AV

• Comienzo sístole

• Menor tono, más prolongado que S2

• Casi nunca desdoblado

Auscultación

Segundo Ruido (S2)

• Cierre de válvulas semilunares

• Inicio diástole

• Dos componentes, (A2, P2) que provocan desdoblamiento en la inspiración

• Mayor tono, más corto y seco que S1

AuscultaciónTercer Ruido (S3)

• Fase de llenado rápido en diástole

• Después de S2

• Breve, sordo, débil, tono bajo

• Se escucha mejor en p. de Pachon

• Normal en jóvenes. En adultos indica aumento de presión de llenado ventricular y sobrecarga auricular

Auscultación

Cuarto Ruido (S4)

• Contracción auricular

• Antes de S1

• Siempre es patológico: estenosis aórtica, aumento de la velocidad de flujo.

Ventrículo Hipertenso.

Cardiomiopatía Hipertrófica

Alteraciones cardíacas y sus manifestaciones.

Soplos cardiacos

• Soplos se auscultan tanto en área correspondiente a la cavidad o bazo que expele la sangre , como en el área de la cavidad o bazo hacia la cual fluye la corriente sanguínea

• Soplos se auscultan generalmente con mayor intensidad en la cavidad o bazo hacia la cual fluye la sangre

Soplo sístólicos

• Eyectivos: Sigmoidea o pulmonar siempre que estén estenosadas, dilatación supravalvular, flujo sanguíneo aumentado.– Creciente- decreciente: en relación con la

velocidad de flujo.

– Espacio libre silencioso entre la finalización del soplo y el 2do ruido

Soplo sistólico

• Regurgitación: – Reflujo a través de las válvulas AV o por

curso anómalo de corriente durante la sístole.– Ocupan toda la sístole o la superan.– Intensidad sostenida– Siempre es patológico

Soplo sistólico

Murmullo sistólico temprano

Murmullo sistólico tarde

Murmullo sistólico intermedio

Soplo diastólico

• Regurgitación: Reflujo en las sigmoideas.– Inicio inmediatamente después del 2do ruido.

– Intensidad decreciente

– Se prolongan en mayor o menos extensión en la diástole en relación con el defecto valvular.

Soplo diastólico

• Llenado: Válvulas AV estenosadas, hiperflujo.– Como necesitan que se abra la válvula están

separados del 1er ruido.

– Masodiastólicos: Durante el llenado rápido

– Telediastólicos (presistólicos): Durante el llenado ventricular activo

Soplo diastólico

Alteraciones cardíacas.

Estenosis mitral.• Soplo diastólico de baja

frecuencia.• Más intenso a la mitad

y final de la diástole.• Auscultado en foco

mitral, en decúbito lateral izquierdo.

• Frémito palpable.

• R1 aumentado.


Prolapso de la válvula mitral.

• Soplo telesistólico de regurgitación.

• Se ausculta mejor en el foco mitral.

• Frecuentemente es precedido de clics mesosistólicos.


Estenosis aórtica.

• Es un soplo de eyección, mesosistólico de tono medio, áspero y romboidal.

• Se ausculta mejor en el foco aórtico.

• Se irradia con frecuencia a la carótida.

• Frémito palpable.


Estenosis pulmonar.

• Soplo sistólico, romboidal, tono medio y seco.

• Se ausculta mejor sobre el foco pulmonar.

• R2 disminuido y desdoblado.


Estenosis tricúspide.

• Soplo diastólico que puede incrementar su intensidad durante la inspiración.

• Se ausculta mejor en el foco tricúspide

• Pulso venoso yugular prominente.


Regurgitación mitral.

• Soplo holosistólico, en meseta, áspero.

• Se escucha mejor en el foco mitral y se irradia a la axila izquierda.

• R1 disminuido.


Regurgitación aórtica.

• Soplo protodiastólico de tono alto.

• Se ausculta mejor en el foco aórtico y con el paciente sentado e inclinado hacia delante.

• Puede provocar el soplo de Austin-Flint.

• Pulso en martillo de agua o bisferiens.


Regurgitación pulmonar.

• Clínicamente es muy similar a la regurgitación aórtica.


Regurgitación tricuspídea.

• Soplo holosistólico que aumenta con la inspiración.

• Mejor auscultado en el foco tricúspide.

ESTENOSIS AÓRTICA

ESTENOSIS PULMONAR

SÍSTOLEINSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA

INSUFICIENCIA MITRAL

INSUFICIENCIA AÓRTICA

INSUFICIENCIA PULMONAR

DIÁSTOLE

ESTENOSIS TRICUSPÍDEA

ESTENOSIS MITRAL


Endocarditis bacteriana.

• Fiebre prolongada, disfunción neurológica e insuficiencia cardíaca de comienzo súbito.

• Puede haber soplo.• Presencia de lesiones de

Janeway y de nódulos de Osler.

• Frecuente en adictos a drogas parenterales.


Pericarditis.

• Dolor torácico.• Roce pericárdico

trifásico. • Mejor auscultado en

la línea paraesternal izquierda.


Taponamiento cardíaco.

• En casos crónicos y cicatrizados se pueden encontrar disminuidos los ruidos cardíacos, la tensión arterial y los pulsos.


Algunas otras:• Hipertrofia ventricular izquierda.

Latido apical puede encontrarse lateralizado y descendido. Mayor área de matidez.

• Hipertrofia ventricular derecha.

Elevación en el tercer y cuarto espacios intercostales, en ocasiones acompañada de una retracción sistólica en el ápex. Mayor área de matidez.

• Cor pulmonale.

Elevación sistólica paraesternal izquierda y refuerzo de R2.


Algunas otras:

• Infarto de miocardio.

Dolor profundo retroesternal o visceral irradiado a la mandíbula, cuello y brazo izquierdo. Ruidos cardíacos distantes. Signos que dependen de la localización de la lesión.

• Miocarditis.

Síntomas iniciales vagos, al evolucionar se desarrolla cardiomegalia, soplos, ritmo de galope, arrítmias y pulso alternante.

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