TEMA 5Análisis de imágenes

citológicas de aparato urinario y glándulas suprarrenales.

1. Riñón• 1.1. Histología.

El aparato urinario normal está compuesto por dos riñones, dos uréteres, una vejiga y una uretra. El tracto urinario es esencialmente igual en el hombre que en la mujer, excepto por lo que se refiere a la uretra. La función del aparato urinario es la de mantener el balance de fluidos y electrolitos mediante la excreción de agua y varios productos de desecho. Un cierto número de sustancias no son conservadas en el organismo por su reabsorción en el riñón. Otras son excretadas y el producto final, la orina, es liberada hacia el sistema colector correspondiente.

• 1.1.1. Organización histológica.El riñón presenta los dos componentes fundamentales de los órganos macizos: médula y parénquima. Al hacer un corte perpendicular a la superficie del riñón, el parénquima renal se ve a simple vista dividido en dos zonas: una superficial más rojiza (porque acumula la casi totalidad de la sangre del riñón), la corteza renal; y una zona profunda más pálida, la médula renal. En la corteza renal hay un laberinto cortical formado por diversas partes de las nefronas. La médula renal está formada por 8-18 pirámides renales de Malpighi separadas por columnas renales de Bertin.

En los vasos sanguíneos renales, la arteria renal se bifurca ya antes de entrar en el parénquima renal, formando las arterias interlobulares. Éstas ascienden entre las pirámides hasta la corteza y luego se curvan para seguir un trayecto arqueado a lo largo de la base de la pirámide, entre la médula y la corteza (arterias arciformes). Dentro del riñón se ramifican hasta la arteriola aferente. Ésta se ramifica dando los capilares que forman el glomérulo del corpúsculo renal. Los capilares glomerulares se unen y forman la arteriola eferente y originan una red capilar peritubular, confluyendo hasta convertirse en la vena renal.

• 1.1.1.2. Unidad estructural y funcional: la nefrona.Hay alrededor de 1 millón en cada riñón, y son las encargadas de formar la orina. Están formadas por las siguientes partes:

• El corpúsculo renal con la cápsula de Bowman, con sus capas parietal y visceral. Ésta está en contacto con los capilares del glomérulo y está formada por podocitos.

• El glomérulo renal, formado por capilares sanguíneos envueltos por la capa visceral de la cápsula de Bowman. El espacio que hay entre los capilares glomerulares lo ocupa el mesangio con las células mesangiales. Presenta dos polos: el vascular (por donde penetra la arteriola aferente) y el urinario (por donde comienza el túbulo contorneado proximal).

• El túbulo renal, que tiene varias partes diferentes: el túbulo proximal, el segmento delgado del asa de Henle y el túbulo distal.

• El escaso tejido conjuntivo que rodea los elementos del parénquima renal (nefronas, conductos colectores, vasos) se llama tejido intersticial.

Esquema de una nefrona

La orina definitiva es drenada por los conductos colectores papilares a las vías urinarias, donde la orina ya no sufre cambios en su composición. Las vías urinarias forman un sistema de órganos huecos que recogen la orina definitiva (cálices renales), la conducen (pelvis y uréter) hasta un reservorio (vejiga urinaria) donde se almacena transitoriamente y, finalmente, la conducen al exterior (uretra).Si exceptuamos la uretra, todos los segmentos de las vías urinarias tienen una pared con una estructura muy similar:– Capa mucosa: con un epitelio de revestimiento llamado epitelio

de transición o urotelio (epitelio pseudoestratificado) y la lámina propia.

– Capa muscular: longitudinal interna y circular externa de fibras musculares lisas.

– Capa adventicia: tejido conjuntivo que se continúa con el de las estructuras vecinas. La vejiga está parcialmente tapizada por una capa serosa.

• Vejiga urinariaLa vejiga urinaria es un órgano hueco distensible que cambia de forma y de volumen conforme se va llenando de orina. La vejiga puede llegar a tener una capacidad de 500 cc.

• Mucosa vesicalExcepto en la zona del trígono vesical, es gruesa y con muchos pliegues gruesos cuando está contraída (vacía). Cuando está distendida (llena) los pliegues desaparecen y el grosor de la pared disminuye. Está constituida por un epitelio de transición que oscila entre 1-2 y 6-7 niveles, dependiendo de que esté llena o vacía. Las células que contactan con la superficie presentan una superficie convexa “en cúpula” y, a veces, son binucleadas (células paraguas). La lámina propia es una capa bastante gruesa de tejido conectivo. La capa muscular (músculo destrusor) está formada por tres capas de fibras musculares lisas pero con un patrón muy irregular.

• Capa adventicia-serosaEl peritoneo cubre la parte superior y lateral de la vejiga y por el resto de los lados tiene adventicia.

• UretraEs el segmento final de las vías urinarias que conduce la orina desde la vejiga hasta el exterior. La uretra tiene características diferentes en la mujer y en el hombre:– En la femenina tiene epitelio de transición en la zona próxima a la vejiga, luego

un epitelio cilíndrico estratificado o pseudoestratificado en la zona media y un epitelio plano estratificado en la zona final.

– La uretra masculina tiene 18-20 cm de longitud y se diferencias tres zonas: prostática, membranosa y esponjosa (peneana).

Mucosa vesical. H-E 40x

• 1.2. Patrón de normalidad de citología de riñón.La nefrona está integrada por diferentes partes, cada una de las cuales posee características histológicas y funcionales propias, así como una distribución definida dentro de las diversas zonas anatómicas del riñón.

– Citología del aparato de filtración.El corpúsculo renal contiene el aparato de filtración del riñón, que presenta tres componentes:• Endotelio de los capilares glomerulares.• Membrana basal glomerular, formada por el endotelio y los podocitos

(células con prolongaciones).• La cápsula de Bowman presenta podocitos y epitelio simple plano.

– Citología del aparato yuxtaglomerular.Es un complejo constituido por tres estructuras diferenciadas. Su nombre proviene de su proximidad al glomérulo. Es una estructura renal que regula el funcionamiento de cada nefrona. Capta variaciones en la presión sanguínea. Comprende:• Células yuxtaglomerulares, que son células mioepiteliales, grandes,

con un núcleo redondo y un amplio citoplasma.• Células mesangiales extraglomerulares, que son células de

citoplasma pálido cuya función principal parece ser la de sostén. Contienen receptores de presión en la pared de la arteria aferente y quimioreceptores que verifican la cantidad de Na en el túbulo distal.

• Células epiteliales, que se diferencian en células especializadas capaces de detectar la concentración del ión Na+.

– Citología del túbulo contorneado proximal.Es donde tiene lugar la principal reabsorción. Está formado por un epitelio simple cúbico, con células eosinófilas con núcleo redondeado y microvellosidades (ribete en cepillo), que aumentan la superficie en contacto con el filtrado glomerular.

– Citología del asa de Henle.Presenta células con menos altura, con menos microvellosidades o ninguna, según en la porción del asa en la que nos encontremos.

– Citología del túbulo contorneado distal.Presenta un epitelio cúbico simple cuya altura varía, con microvellosidades en cantidad y forma variable.

– Citología del sistema colector.Los conductos de la corteza renal están compuestos por un epitelio simple, con células aplanadas, de forma entre pavimentosa y cúbica.

Fisiología del riñón

• 1.3. Fisiología del aparato urinario.– Funciones de los riñones:

• Excreción de los desechos metabólicos.• Regulación del equilibrio hidroelectrolítico.• Regulación del equilibrio ácido-base.• Síntesis de eritropoyetina (proteína que estimula la

producción de glóbulos rojos).• Activación de la vitamina D y síntesis de algunas

prostaglandinas.– Funciones de la nefrona:

La depuración de la sangre y la consecuente formación de orina están determinadas por los procesos de filtración de la sangre para eliminar las sustancias de desecho que contiene, reabsorción de sustancias que sean servibles (p. ej., glucosa) y secreción de sustancias como el amonio (en forma de urea) que van a formar parte de la orina.

• 1.4. PAAF de riñón.Se realiza casi siempre bajo control radiológico o ecográfico, puesto que permite localizar con exactitud el punto de entrada de la aguja, el ángulo de incidencia y la longitud de la penetración.Durante la técnica puede obtenerse material celular procedente de los órganos adyacentes.La punción aspiración no requiere anestesia (como mucho, local). Generalmente se realiza con el paciente en decúbito supino. El diámetro de la aguja más utilizado es el de 0,8 mm. La longitud varía en función de la localización de la lesión.Está contraindicada en pacientes con predisposición al sangrado, distensión abdominal y quiste hidatídico.La punción renal está indicada en:– Casos en que el diagnóstico radiológico es atípico o dudoso.– Cuando debe certificarse un diagnóstico de malignidad previo a la

radioterapia o embolización.– Cuando la nefrectomía está contraindicada.– En la sospecha de neoplasias secundarias.– En lesiones benignas o de bajo grado en las que es posible una

resección renal parcial.

• 1.5. Citopatología no tumoral.• 1.5.1. Glomerulonefritis.

Es, como su propio nombre indica, la inflamación del glomérulo. La glomerulonefritis crónica es una de las causas más comunes de nefropatía crónica en humanos. Aunque se sabe poco sobre los agentes etiológicos o desencadenantes, está claro que los mecanismos inmunitarios están en la base de la mayoría de los tipos de enfermedades glomerulares.Los complejos antígeno-anticuerpo se forman para posteriormente quedar atrapados en el glomérulo, donde producen lesión. En algunas ocasiones puede estar causada por una infección de las vías urinarias que se complica, ascendiendo la infección hasta el glomérulo.En el 95% de los casos se resuelve en 4-6 semanas. En el 4% pasa a la cronicidad y en el 1% pasa a ser rápidamente progresiva.

Glomerulonefritis crónica. H-EProliferación celular de células

mesangiales, endotelio y, rara vez, del epitelio parietal; infiltrado

leucocitario, neutrófilos y monocitos; engrosamiento de la

membrana glomerular. Esclerosis global y difusa. Todos los glomérulos obliterados.

Hialinización.

• 1.5.2. Enfermedad renal crónica (insuficiencia renal).Hay muchos tipos de enfermedad glomerular, pero sea cual sea, uno de sus resultados es la enfermedad renal crónica, que constituye una causa importante de enfermedad renal terminal. El riñón va perdiendo de forma gradual e irreversible sus funciones.Microscópicamente, la lesión habitual en todos los casos es una cicatrización avanzada de los glomérulos. También hay fibrosis intersticial marcada.

• 1.5.3. Enfermedad poliquística renal.Es de carácter hereditario.Algunas formas son causas importantes de insuficiencia renal crónica. Los quistes simples son de tamaño variable (1-5 cm)., tapizados por una única capa de células epiteliales planas y con contenido líquido claro.Si alcanzan tamaño suficiente pueden producir atrofia del parénquima renal adyacente y, como consecuencia, insuficiencia renal gradual. Pueden manifestarse clínicamente con dolor, hematuria, etc.En la PAAF de los quistes se obtiene un fluido claro o ligeramente amarillento.La citología por lo general muestra: macrófagos espumosos (cargados de colesterol), células cuboideas, PMN.En quistes hemorrágicos renales se han descrito anillos de Liesegang, que son estructuras esféricas de doble pared, estriadas radialmente, de tamaño variable, con una zona central que contiene material amorfo.

Enfermedad renal poliquística infantil (ERPI)

Enfermedad renal poliquística autosómica recesiva (ERPAR).

Cavidades quísticas y túbulos dilatados, el epitelio puede verse hiperplásico. Los

glomérulos están preservados, en este caso con aspecto fetal (el caso corresponde al de un mortinato), pero sin dilatación del espacio

de Bowman. En casos de pacientes que llegan a la adolescencia o edad adulta

podremos ver glomeruloesclerosis y fibrosis intersticial. H&E, X200.

• 1.5.4. Pielonefritis.Es una enfermedad inflamatoria de la pelvis renal y del parénquima renal, que puede llegar a ser aguda o crónica, por lo general secundaria a otras lesiones o a obstrucciones del tracto urinario, infecciones crónicas y cálculos.Histológicamente, se puede distinguir entre:– Pielonefritis aguda: necrosis supurativa o formación de grandes

masas de neutrófilos intratubulares (los glomérulos no suelen afectarse).

– Pielonefritis crónica: fibrosis intersticial (cnetra las células) y de la mucosa del cáliz renal y su pared. Infiltrado inflamatorio de linfocitos, células plasmáticas y, ocasionalmente, neutrófilos por el parénquima. Dilatación de los túbulos.

• 1.5.5. Hidronefrosis.Se define como una dilatación de la pelvis y los cálices renales debida a la dificultad para la eliminación de la orina, causada por la existencia de un obstáculo en algún punto del sistema urinario, que puede ser mecánico (litiasis, infecciones, etc.) o funcional (mala evacuación del contenido de la vejiga). Se acompaña de atrofia progresiva del parénquima renal.

Pielonefritis aguda con infiltrado neutrofílico y abscesos en el intersticio, pudiendo éstos penetrar hacia los túbulos.

Pielonefritis crónica con infiltrado linfocítico y fibrosis intersticial.

• 1.5.6. Abscesos renales.Generalmente se producen por infección secundaria, una infección ascendente desde el tracto urinario, por diseminación hematógena de la infección o cálculos renales.En la PAAF se encuentra una gran cantidad de fibrina, material necrótico y PMN.

• 1.5.7. Infarto renal.Puede ser secundario a un trombo de origen cardíaco o por arterioesclerosis, ateromas de aorta o de las arterias renales, o por la rotura de un aneurisma aórtico abdominal.En la PAAF se obtienen algunas células de los glomérulos y células tubulares que están degeneradas.

Infarto renal con necrosis por coagulación.

• 1.6. Carcinoma renal.Predomina en hombres, con un pico de incidencia en la sexta década de la vida. Además de los factores genéticos, el riesgo es mayor en fumadores, hipertensos y obesos, así como en los expuestos al cadmio (Cd).Se desarrolla a partir de anomalías del epitelio del túbulo contorneado proximal. El tipo histológico más frecuente es el tumor de células claras (75-80%).Hay 5 tipos histológicos:– Células claras: representan un 75% de los casos, tienden a

tener origen en el túbulo proximal y se presentan con tumores de células inusualmente claras por el citoplasma rico en glucógeno y lípidos, con núcleos pequeños, redondos e hipercromáticos. Es generalmente el tipo de cáncer renal con modificación genética, por lo general una deleción en el cromosoma 3.

– Tumores cromofílicos o papilares: representan un 15% de los carcinomas de células renales, tienden a ser bilaterales o multifocales y pueden tener una trisomía 7 y/o 17. Crecen en forma papilar y por lo general provienen de células del túbulo proximal de la nefrona.

– De células poligonales largas: a pesar de tener un citoplasma pálido, tiende a ser reticular, tienen un curso indolente y forman tumores sólidos o sarcomatoides. Tienden a ser células hipodiploides y provienen de células del conducto colector cortical. Representan aproximadamente 3% de los carcinomas de células renales.

– Oncocitoma renal: consiste predominantemente de células eosinofílicas que raramente causan metástasis y no exhiben citogenética como las anteriores. Constituyen un 3% de los casos y provienen de células del conducto colector cortical.

– Carcinoma de células colectoras: es una variante poco frecuente, usualmente menos del 2% caracterizado por un curso clínico agresivo de células que provienen del túbulo colector medular.

Imagen histopatológica de un carcinoma de células claras de riñón de una muestra por nefrectomía. H-E, 100x.

Oncocitoma renal. El tumor está compuesto de células grandes poligonales organizadas en nidos sólidos, alvéolos, trabéculas o túbulos, que muestran un núcleo pequeño, redondo, uniforme y citoplasma eosinófilo granular, por las abundantes mitocondrias que contienen. H-E, 200x.

Imagen macroscópica de carcinoma renal.

2. Vías urinarias: citopatología tumoral

• 2.1. Generalidades.La citología de orina (citodiagnóstico urinario) es una prueba basada fundamentalmente en la capacidad que poseen las lesiones proliferativas del urotelio, tanto benignas como malignas, de exfoliar células, y la habilidad de reconocer alteraciones morfológicas en ellas por parte del observador. Entre sus principales alteraciones morfológicas figuran:– Pacientes con sintomatología relacionada con las vías urinarias (a destacar la

presencia de hematuria).– Seguimiento de pacientes que han sido tratados por haber padecido alguna

forma de cáncer en las vías urinarias.– Personas con un mayor riesgo de padecer cáncer de vías urinarias y expuestas

a una serie de factores como el tabaquismo, la exposición a ciertas sustancias químicas como anilinas y derivados de la bencidina, y la infestación por el tramatodo Schistosoma haematobium (sobre todo en África).

El papel que desempeña el citotécnico en al citodiagnóstico urinario es importante. A la tarea de la citopreparación de las muestras se añade la observación microscópica de los extendidos citológicos urinarios, no exentos de cierta problemática, por tratarse la citología urinaria de una prueba de baja sensibilidad (falsos negativos por baja celularidad y subjetividad en el diagnóstico, entre otros factores).

• 2.2. Carcinoma urotelial de alto grado.Hallazgos citológicos:– Celularidad usualmente alta.– Presencia de células malignas pleomórficas dispuestas

aisladamente o formando pequeños grupos.– Alta relación núcleo-citoplasma. Cromatina nuclear densa

granular. Irregularidades del contorno nuclear.– Los hallazgos pueden corresponder tanto al carcinoma in situ

como a una lesión invasiva. La citología no puede distinguir entre los dos procesos.

Dificultades diagnósticas:– Cambios degenerativos.– Cambios inducidos por radioterapia o quimioterapia.– Litiasis.– Efecto del VPH.– Cambios reactivos por otras causas.

• 2.3. Carcinoma urotelial de bajo grado.Hallazgos citológicos:– Hipercelularidad.– Células dispuestas aisladamente o formando grupos papilares.– Uniformidad en el tamaño celular.– Ausencia de vacuolización citoplasmática.– Cromatina finamente granular.– Nucléolo ausente o pequeño.– Citoplasma denso.– Incremento discreto de la relación núcleo-citoplasma– Irregularidades de la membrana nuclear.– Núcleo de localización excéntrica.

Dificultades diagnósticas:– Artefacto por instrumentación.– Condiciones reactivas.

• 2.4. Adenocarcinoma urotelial.Comprende menos del 1% de las neoplasias vesicales primarias. Puede clasificarse en aquellos que semejan los carcinomas colónicos y otras variantes, como “en anillo de sello” o carcinomas de células claras. Las características citológicas son semejantes a los adenocarcinomas de cualquier otra localización, constituyendo grupos celulares o células aisladas columnares o cuboideas con núcleo hipercromático de contornos irregulares con nucléolo visible y vacuolización citoplasmática.Las dificultades diagnósticas se presentan con metástasis o invasión por un adenocarcinoma en vecindad, o con endometriosis (aparición y crecimiento de tejido endometrial fuera del útero).

3. Glándulas suprarrenales• 3.1. Generalidades:

Son dos estructuras de forma triangular aplanada situadas encima de los riñones, hacia el lado medial, en la zona retroperitoneal y están incluidas en el tejido adiposo perirrenal del polo superior de los riñones a la altura de L1. Presentan dos caras: una cóncava o visceral y otra convexa, en contacto con la región pélvica.Pesan alrededor de 5 gr. cada una y muestran dos zonas: una periférica o cortical, que ocupa la mayor parte del volumen total (90% de la glándula); y una central, o medular, de color rojizo por la intensa vascularización.Secretan tanto hormonas esteroideas como catecolaminas, para intervenir en la respuesta al síndrome general de adaptación y en los estados de estrés.

• 3.2. Citología normal.La corteza suprarrenal se subdivide en tres zonas de acuerdo con la distribución arquitectónica y el tipo de secreción que presentan sus células endocrinas:– Zona glomerular: es la zona más superficial y forma hasta el

15% del volumen cortical. Las células están organizadas muy juntas en acúmulos ovoides, separadas por finas trabéculas de tejido conectivo que contienen capilares sinusoides. Son relativamente pequeñas y cilíndricas o piramidales. Sus núcleos esferoidales aparecen muy apiñados y son hipercromáticos.

– Zona fasciculada: es la zona media gruesa y forma casi el 80% del volumen cortical. Sus células son grandes y poliédricas. Se disponen en cordones rectos largos separados por tabiques de tejido conjuntivo que contienen capilares sinusoides. Poseen un núcleo esferoidal pálido y el citoplasma aparece poco teñido.

– Zona reticular: es la zona más profunda y forma hacia el 5-7% del volumen cortical. Las células de esta zona son notablemente más pequeñas que las de la zona fasciculada (tienen menos citoplasma) y sus núcleos son más hipercromáticos. Se hallan dispuestas en cordones anastomosados que están separados por capilares fenestrados. Su citoplasma se tiñe más que en las anteriores.

La médula presenta un parénquima de células grandes y pálidas, poliédricas y, a menudo, alargadas, muy juntas, llamadas células cromafines (se tiñen altamente). Son células secretoras de catecolaminas. Hay dos tipos de células cromafines:– Células A: sintetizan adrenalina.– Células NA: sintetizan noradrenalina.

Además, aparecen grupos d ecélulas ganglionares (células nerviosas) que extienden sus axones hacia el parénquima cortical para modular su actividad secretora.

• 3.3. Fisiología de las glándulas suprarrenales.– Zona cortical glomerular. Sus células secretan mineralocorticoides, que son

compuestos que intervienen en la regulación del Na y el K, y en el equilibrio hídrico. El producto de secreción principal es la aldosterona, que actúa sobre la nefrona para estimular la reabsorción del Na y el agua, así como para estimular la excreción de K. Esta zona está bajo control del sistema renina-angiotensina-aldosterona (sistema hormonal que regula la presión sanguínea y el volumen extracelular corporal).

– Zona cortical fasciculada. La secreción principal de esta zona consiste en glucocorticoides, que regulan principalmente el metabolismo de la glucosa y los ácidos grasos. También secretan pequeñas cantidades de gonadocorticoides, sobre todo andrógenos. Uno de los glucocorticoides más importantes es el cortisol (hidrocortisona), que actúa sobre muchas células y tejidos diferentes para aumentar la disponibilidad metabólica de glucosa y ácidos grasos, fuentes de energía. Se libera como respuesta al estrés y a un nivel bajo de glucocorticoides en sangre. Otro de los glucocorticoides secretados es la cortisona (corticosterona).En general, los glucocorticoides: estimulan la gluconeogénesis y elevan la glucemia, favorecen la degradación de proteínas, tienen un efecto lipolítico, favorecen la función de otras hormonas (T4), tienen efecto sobre en SNC, reducen las manifestaciones de la inflamación (efectos sobre los leucocitos), etc.La ACTH (hormona adrenodorticotropa, corticotropina) es una hormona producida por la hipófisis que estimula a las glándulas suprarrenales. Regula la secreción de la zona fasciculada y la reticular.

– Zona cortical reticular. Las células de esta zona secretan andrógenos y pequeñas cantidades de glucocorticoides (principalmente cortisol).

– Zona medular. Las células cromafines de la médula suprarrenal secretan catecolaminas como la adrenalina o epinefrina (céluls A) y noradrenalina (células NA). Las catecolaminas son liberadas a la sangre durante momentos de estrés físico o emocional.Las principales funciones de la adrenalina son: incrementar la frecuencia cardíaca, contraer los vasos sanguíneos (incrementa la presión sanguínea), dilata los conductos de aire, participa en la reacción de lucha o huída, actúa como neurotransmisor, etc. La adrenalina se usa como medicamento para tratar el paro cardíaco y otras arritmias, tratamientos anafilácticos, etc.Las principales funciones de la noradrenalina son: incrementar la presión sanguínea, actuar como neurotransmisor, intervenir en situaciones de estrés desencadenando la liberación de glucosa de las reservas de energía e incrementando el flujo sanguíneo hacia el músculo esquelético, suprimir la inflamación, etc. El tratamiento con noradrenalina está prescrito en trastornos del déficit de atención/hiperactividad, depresión, hipotensión, etc.

Hormonas secretadas por las diferentes partes de las glándulas suprarrenales y sus funciones.

• 3.4. Principales patologías de la glándula suprarrenal.

• 3.4.1. Síndrome de Cushing.Puede estar provocado por tumores hipofisarios, consumo excesivo de corticosteroides, etc., en definitiva, por cualquier situación que produzca una elevación de la concentración de glucocorticoides (cortisol). Se origina una alteración en el metabolismo que cursa con: hipertensión, aumento de peso, obesidad troncal, “cara de luna llena” y acumulación de grasa en la parte posterior del cuello y la espalda (“joroba de búfalo”), marcas púrpuras (a veces con estrías), debilitamiento de los huesos, alteración del ciclo menstrual, etc.La morfología de las glándulas depende de las causas que origine este cuadro. Las suprarrenales muestran alguna/s de las siguientes alteraciones:– Atrofia cortical (por ausencia de estimulación de ACTH), excepto

de la zona glomerular (funciona independientemente de la ACTH).

– Hiperplasia difusa.– Hiperplasia nodular.– Formación de adenoma (tumores amarillentos rodeados por una

fina cápsula).

• 3.4.2. Enfermedad de Addison.Conocida como insuficiencia suprarrenal crónica, es una enfermedad infrecuente provocada por una destrucción progresiva de la corteza suprarrenal con el consecuente descenso de los niveles de las hormonas producidas. El 90-95% es atribuible a: adrenalitis autoinmune, TBC, criptococosis, VIH, metástasis neoplásicas.Los pacientes habitualmente refieren cansancio, debilidad y trastornos gastrointestinales (anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, pérdida de peso), entre otros síntomas (hiperpigmentación cutánea, hipotensión arterial, hipertermia, pérdida de vello, etc.).Histológicamente, el aspecto de las glándulas variará según la causa que produzca la insuficiencia.

• 3.4.3. Adenoma de la corteza suprarrenal.Es una neoplasia benigna infrecuente que puede aparecer a cualquier edad. Los criterios para su diagnóstico son:– Extendidos altamente celulares.– Microarquitectura que varía de fragmentos tisulares con prominente

estroma vascular a células dispuestas en placas laxas o células sueltas en proporciones variables.

– Células con citoplasma vacuolado o granular muy frágil, bordes celulares indefinidos, con microvacuolas lipídicas y numerosos núcleos desnudos.

– Núcleo excéntrico, redondo y de tamaño variable que puede tener anisocariosis, pleomorfismo y atipia.

– La ICQ es positiva para Melan A, sinaptofisina e inhibina, con negatividad para panqueratina.

Adenoma cortical. Extendido constituido por células grandes

poligonales de citoplasma espumoso por la presencia de

lípidos y núcleo redondo uniforme. H/E x 400.

• 3.4.4. Feocromocitoma.Son neoplasias raras (10% de los tumores de GSR), sin metástasis, que pueden ser bilaterales, de localización extradenal o ser malignos, aparecen hacia los 40-50 años de edad y varían desde lesiones pequeñas y circunscritas a la glándula a grandes masas hemorrágicas que pesan varios kilos. Las células cromafines de la médula sintetizan y liberan catecolaminas de manera excesiva. Su importancia en el diagnóstico es su asociación con el síndrome de tumores neuroendocrinos múltiples (MEM IIA o IIB). La PAAF diagnóstica no se realiza en estos tumores, porque este procedimiento puede desencadenar una crisis hipertensiva.Microscópicamente vamos a encontrar: células cromafines, poligonales y fusiformes, células de soporte en pequeños nidos con red vascular rica, núcleos pleomóficos.Criterios para su diagnóstico:– Extendidos de fondo hemorrágico con celularidad variable, con células sueltas

acompañadas de estructuras vasculares.– Células con citoplasma claro formando agregados sincitiales o bandas

anastomosadas, con bordes celulares indistintos y finas granulaciones citoplasmáticas.

– Anisocariosis de tipo neuroendocrino, núcleos muy grandes o binucleación, en una población relativamente monomorfa.

– Cromatina regular uniforme y finamente granular.– Nucléolo ausente a prominente.– ICQ positiva para marcadores neuroendocrinos (sinaptofisina, CD56, NSE,

cromogranina A), con positividad para S100 en células sustentaculares que rodean los nidos de población neuroendocrina.

Feocromocitoma. La tríada diagnóstica es la presencia de células pleomórficas (parecidas a células ganglionares y con ocasionales pseudoinclusiones nucleares), células poligonales (con un citoplasma finamente granular) y células fusiformes (de

escaso citoplasma y núcleo con extremos redondeados).

• 3.4.5. Carcinoma de la glándula suprarrenal.Son tumores muy raros, pero con una alta letalidad. Son más frecuentes en los niños y predominan sobre los adenomas, produciendo diferentes síndromes endocrinos: síndrome de Cushing, virilización o feminización. En los adultos no hay alteraciones hormonales o se detectan de modo tardío.Por lo general tienen gran tamaño (hasta 20 cm) con áreas centrales de necrosis y hemorragia. En el 30 % hay calcificaciones, así como metástasis ganglionares, hepáticas, trombosis venosa vecina e invasión a estructuras contiguas.Las células se asemejan a las de la corteza suprarrenal normal, de tamaño y forma variable, dispuestas en nidos sólidos, trabéculas o alvéolos. El citoplasma es abundante, espumoso o acidófilo y a veces con glóbulos eosinófilos. Los núcleos pueden ser hipercromáticos con nucléolos prominentes, de forma bizarra, con multinucleación y abundantes figuras mitóticas.En el diagnóstico del carcinoma de la GSR, los hallazgos citológicos son semejantes a los descritos en el adenoma. Los extendidos son celulares, las células se disponen en nidos o sueltas, de forma variable, con citoplasma vacuolado o eosinófilo. En el fondo se puede apreciar necrosis.Hay autores que describen como signos predictivos de malignidad la monotonía celular, el pleomorfismo, la falta de cohesión, el número de mitosis y la presencia de necrosis. En la ICQ, las lesiones de la corteza suprarrenal expresan CK de bajo peso molecular, son EMA y CEA negativos, VIM positivo, ENE y cromogranina positivo/ negativo.

PAAF de la GSR. Carcinoma. Células tumorales agrupadas, con inclusión eosinófila

citoplasmática (flecha) y núcleos con nucléolos visibles. H/E x 1 000.

Corte histológico de carcinoma de GSR. Células tumorales de citoplasma eosinófilo. Núcleos con nuclólos visibles y mitosis. H/E

x 1 000. →

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