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CONSENSO DE VALVULOPATAS 29

Introduccin

Definicin

La insuficiencia artica (IAo) consiste en el reflujo desangre desde la aorta hacia el ventrculo izquierdodurante la distole.

Eti o lo ga

Est condicionada por lesiones o alteraciones estruc-turales de las sigmoideas que generan un cierre in-completo, o bien por distorsin o dilatacin de la razartica y de la aorta ascendente. (1) En la Tabla 1 sedescriben las principales causas etiolgicas de estaentidad.

Fisiop at o lo ga

La base de los cambios hemodinmicos de esta val-vulopata es la sobrecarga de volumen del ventrculoizquierdo producida por el volumen de regurgitacin.(2) ste, a su vez, depende del rea del orificio regur-gitante, el gradiente diastlico entre la presin articay la diastlica del ventrculo izquierdo, as como de laduracin de la distole. La compensacin ventricular

Insuficiencia artica

ndice

Introduccin ....................................................................... 29Definicin....................................................................... 29Etiologa ......................................................................... 29Fisiopatologa ................................................................ 29Sntomas e historia natural ......................................... 30Signos ............................................................................. 30Auscultacin .................................................................. 30

Evaluacin diagnstica...................................................... 31Ecocardiograma............................................................. 31Criterios ecocardiogrficos de gravedad ..................... 31Ergometra. Estudios radioisotpicos ......................... 32

Cateterismo cardaco .................................................... 33Indicadores pronsticos ................................................ 34Tratamiento ....................................................................... 34

Insuficiencia artica aguda .......................................... 34Tratamiento mdico...................................................... 35Tratamiento quirrgico................................................ 35

Insuficiencia artica crnica ............................................. 35Tratamiento mdico...................................................... 35Profilaxis de endocarditis infecciosa ........................... 35

Teraputica vasodilatadora.......................................... 35Tratamiento quirrgico................................................ 36Seleccin del tipo de procedimiento quirrgico ......... 37

Algoritmos de diagnstico y tratamiento .................... 38Bibliografa ......................................................................... 38

se logra mediante la dilatacin y la hipertrofia excn-trica, de tal manera que el aumento del volumentelediastlico se acompaa de aumento del volumende expulsin (mecanismo de Frank-Starling) sin quese modifique la presin de fin de distole. No obstan-te, con el paso del tiempo se compromete la contracti-

lidad y en segunda instancia disminuye la disten-sibilidad. El lmite de reserva de la precarga ocurrealrededor de los 22 mm Hg. (3)

La asociacin con vasodilatacin perifrica con-tribuye a la disminucin de la tensin arterialdiastlica. El aumento de la presin diferencial ex-plica la presencia de los signos perifricos del exa-men clnico.

En la insuficiencia artica aguda, la desadaptacindel ventrculo izquierdo aumenta la presin diastlicaventricular hasta superar la de la aurcula izquier-da. Esto produce el cierre precoz de la vlvula mitralque protege en forma endeble la circulacinpulmonar. Al superar el lmite de la reserva deprecarga, cae el volumen minuto, aumenta la frecuen-cia cardaca y puede generarse un compromisohemodinmico severo. El reflujo artico disminuye

Tabla 1. Principales causas de reflujo artico

Anomalas de las sigmoideas articas

- Congnitas

Bicspide artica

CIV supracristalis

- Enfermedades del tejido conectivo

Vlvula artica mixomatosa

Sndrome de M arfan (ectasia anuloartica)

Sndrome de Ehler-Danlos

Lupus, artritis reumatoidea, sndrome de Reiter

Espondilit is anquilosante

- Inflamatorias

Fiebre reumtica

Endocarditis (sobre vlvula sana, deformada previamente o

protsica)

- Traumatismos

- Posquirrgicos

Patol oga de la raz arti ca y la aorta ascendente

- Hipertensin arterial

- A ortitis (p. ej., sifiltica)

- Espondilitis anquilosante

- Traumatismo

- A neurisma disecante

- O steognesis imperfecta- Seudoxantoma elstico

- Ectasia anuloartica

- Sndrome de M arfan


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30 REVISTA ARGENTI NA DE CARDIOLOGA / VO L 75 VERSI N ELECTR NICA / JULIO-AG O STO 2007

cuando se produce la diastasis (presin diastlicaventricular que alcanza la presin artica). El au-mento de la presin auricular se transmite al circui-to menor y genera insuficiencia cardaca e inclusoedema agudo de pulmn. (2, 3)

Snt om as e hi st or ia nat ur al

La insuficiencia artica leve no causa sntomas y sepuede manifestar solamente por un soplo diastlicoen el borde paraesternal izquierdo desde la niez hastala vida adulta.

La insuficiencia artica moderada a severa tam-bin es compatible con varios aos de perodo asin-tomtico, incluso con actividad atltica. Esto lti-mo es menos vlido en pacientes de mayor edad de-bido a una menor distensibilidad de la cavidadventricular izquierda que genera mayor repercusin

sintomtica.En cuanto a la historia natural de la enfermedad,los pacientes asintomticos con funcin sistlica nor-mal progresan hacia la aparicin de sntomas y/odisfuncin ventricular en un 6%/ao, en tanto que ladisfuncin asintomtica del ventrculo izquierdo apa-rece en el 3,5%/ao, mientras que la muerte sbita esinfrecuente, 0,2%/ao. Para los pacientes con disfun-cin ventricular, la frecuencia de aparicin de snto-mas es alta: 25%/ao. En los pacientes que ya se ha-llan sintomticos, la mortalidad es elevada y superael 10%/ao.

Los sntomas tpicos son: Disnea de esfuerzo o paroxstica nocturna. Angor. Palpitaciones.

El sndrome de insuficiencia cardaca izquierda condisnea progresiva evoluciona hasta la ortopnea y eledema agudo de pulmn. La insuficiencia cardacaderecha se asocia con deterioro severo de la funcinde bomba del ventrculo izquierdo e hipertensinpulmonar pasiva.

Otros sntomas son el dolor peridico a nivel de lacartida y el abdominal de tipo pulstil. Adems, sepueden experimentar mareos posturales por isquemia

cerebral en los cambios de decbito.

Signos(4)Centrales:

Signos de dilatacin ventricular izquierda: latidodiagonal, choque de punta hiperdinmico extenso.

Palpacin de onda a presistlica.Per i fr i cos: Aumento de la tensin arterial diferencial. Pulso de Corrigan (magnus, celer). Signo capilar de Quincke.

Signo salutatorio de Musset. Soplo doble crural de Duroziez. Aumento de la diferencia de presin arterial en-

tre miembros superiores e inferiores (signo deHill).

Auscultacin

Primer ruido: puede estar disminuido. Clic sistlico: ocasionalmente. Segundo ruido: presente, intenso o disminui -

do segn la integridad del aparato valvular y

aun desdoblado en forma paradjica con la res-piracin.

Tercer ruido: en formas graves. Cuarto ruido: en insuficiencia aguda. Soplo diastlico decreciente: agudo, suave que

puede desaparecer en la insuficiencia artica se-vera.

Soplo diastlico de Austin Flint.

I nsufi ci encia ar ti ca leve: Soplo protodiastlico poco intenso, difcil de aus-

cultar y registrar. La tensin arterial diastlica es

normal.I nsufi ci encia ar ti ca moder ada: Soplo protomesodiastlico, decreciente. Tensin

diastlica entre 60 y 40 mm Hg. Pulso celer.I nsuf i cienci a ar ti ca sever a: Cortejo perifrico presente, choque de punta de

HVI , soplo diastlico de larga duracin, soploeyectivo artico funcional por hiperflujo. A nivelmitral, soplo de Austin Flint. Tensin diastlicapor debajo de 40 mm Hg, diferencial mayor de 80mm Hg. Pulso magnus y celer. (5)

Cuando se produce insuficiencia mitral, la insufi-ciencia artica se agrava. Cuando se instala la insufi-ciencia cardaca, aumenta la presin diastlica condisminucin de la presin diferencial. El ECG mues-tra signos de hipertrofia ventricular izquierda y escomn el patrn de sobrecarga diastlica del VI conondas T positivas, altas, acuminadas en V5 V6. Enetapas ms avanzadas puede presentarse un bloqueoincompleto de rama izquierda.

La radiografa de trax puede evidenciar aumentode la relacin cardiotorcica con signos de agranda-miento ventricular izquierdo y dilatacin de la aortaascendente. En caso de insuficiencia cardaca se po-

drn objetivar signos de aumento de la presinvenocapilar pulmonar.

Insuficiencia artica agudaPredomina en el sexo masculino. Se caracteriza porla presencia de un cuadro clnico de insuficiencia car-daca grave, en ocasiones febril (endocarditis infec-ciosa) donde es comn la presencia de isquemiamiocrdica no coronaria. Los signos perifricos sonmnimos. La interferencia de la apertura de la vlvu-la mitral produce el soplo diastlico de Austin Flint.Puede haber pulso alternante y soplo protodiastlico

in decrescendo con galope por tercero y/o cuarto rui-do. Con relativa frecuencia, los hallazgos auscul-tatorios diastlicos pueden confundirse como fen-menos sistlicos. El ECG evidencia taquicardia si-nusal.


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Evaluacin diagnstica

Ecocardiograma

El ecocardiograma en modo M y bidimensional (6, 7)permite valorar:

Las caractersticas estructurales de la vlvulaartica: bicspide, vegetaciones, prolapso, rotura,engrosamiento, calcificacin, degeneracinmixomatosa, tumores.

Las caractersticas de la raz artica: dilatacin,aneurisma, ectasia anuloartica, diseccin, aneu-risma del seno de Valsalva.

El tamao y la funcin del ventrculo izquierdo:dimetro sistlico y dimetro diastlico delventrculo izquierdo (DSVI y DDVI ) normalizadospara la superficie corporal, fraccin de acortamien-to, fraccin de eyeccin, masa ventricular, estrs

parietal. Los efectos del impacto delj etregurgitante: tem-blor fino diastlico de la valva anterior de la mitraly del endocardio septal izquierdo.

El efecto del rpido aumento de la presin dias-tlica del VI: cierre precoz de la vlvula mitral yapertura prematura de la vlvula artica.

La afeccin concomitante de otras vlvulas.

El Doppler cardaco (pulsado, continuo y color) esla tcnica ms sensible disponible hasta el momentopara la deteccin de la insuficiencia artica. Es tal susensibilidad que aun reflujos triviales pueden detec-tarse en sujetos normales y deben interpretarse comohallazgos no indicativos de enfermedad valvular.

La metodologa del eco-Doppler para evaluar lamagnitud de la regurgitacin artica incluye: El reconocimiento de las caractersticas delj et

regurgitante: Longitud, rea, ancho a nivel de lavena contracta y relacin ancho delj et/ancho delTSVI. (8, 9)

La evaluacin de la declinacin del gradientediastlico: pendiente de desaceleracin del flujodiastlico/tiempo de hemipresin. (10)

Cuando se trata de una lesin valvular aislada,

puede estimarse el volumen regurgitante, la frac-cin regurgitante y el orificio regurgitante efecti-vo mediante la medicin del flujo transvalvularartico, el flujo mitral y el VTI del flujo regurgi-tante. (11, 12)

Deteccin del flujo holodiastlico invertido en laaorta (13) y en la arteria subclavia.

Presencia de regurgitacin mitral telediastlica. Afeccin de otras vlvulas y estimacin de la pre-

sin pulmonar.

Crit eri os ecocardi og rf icos de gr avedad

Relacin anchoj et/ancho TSVI > 64%. (8, 9) Pendiente de desaceleracin del flujo regurgitante

diastlico > 3 m/seg2 o tiempo de hemipresin 6

Relacin ancho chorro/ancho TSVI < 25 25-44 45-65 > 65

Volumen regurgitante (ml/min) < 30 30-44 45-59 > 60

Fraccin regurgitante (% ) < 30 30-39 40-49 > 50

O rificio regurgitante efectivo < 10 10-19 20-29 > 30

Nota: Las subdivisiones de la clase moderada corresponden a las subcategoras moderada y moderadamentesevera.


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Deteccin de insuficiencia art ica en sujetosasintomticos, con examen fsico normal.

Indicaciones de ecocardiograma transesofgico

Clase I Ecocardiograma transtorcico inadecuado para

precisar el diagnstico y/o para evaluar la grave-dad de una insuficiencia artica. (C)

Ecocardiograma transtorcico inadecuado paraevaluar la posibilidad de efectuar una reparacinvalvular. (B)

Pacientes con insuficiencia artica donde se sos-pecha diseccin artica como mecanismo pro-ductor. (A)

Evaluacin intraoperatoria durante una reparacinplstica valvular, operacin de Ross u homoin-

jerto. (B)Clase III Seguimiento de rutina de una insuficiencia artica

severa.

Indicadores ecocardiogrficos de mal pronstico:Fraccin de eyeccin (18) < 50%Fraccin de acortamiento < 27%Dimetro sistlico del

ventrculo izquierdo (19) > 26 mm/m2

Dimetro diastlico delventrculo izquierdo (19) > 38 mm/m2

Relacin radio/espesor

(fin de distole) (R/E) (19) > 3,8Estrs parietal sistlicopico (R/E TAS) (19) > 600 mm Hg

Insuficiencia artica agudaEste diagnstico es primordialmente clnico en el con-texto de una endocarditis, una diseccin artica o untrauma. Los signos ecocardiogrficos ms sugestivos sonel hallazgo de cierre precoz de la vlvula mitral (conregurgitacin mitral diastlica o sin ella) en presenciade un ventrculo izquierdo sin dilatacin significativa.Ocasionalmente, al equipararse las presiones artica yventricular izquierda en mesodistole/teledistole, pue-

de detectarse la apertura prematura de las sigmoideasarticas. (14, 15) Los otros ndices de gravedad de in-suficiencia artica pueden estar presentes.

Erg om et ra. Est ud io s rad io isot pi cos

Los estudios radioisotpicos contribuyen a la evalua-cin inicial y seriada de la funcin ventricular y a laestimacin semicuantitativa del grado de regur-gitacin en pacientes con insuficiencia artica (IAo)crnica. (20) Permiten el anlisis del parmetro demayor justeza y reproducibilidad: la fraccin deeyeccin (Fey). Independientemente de este concep-

to, la indicacin actual de llevar a cabo este estudio,ya sea en la evaluacin inicial o seriada de los pacien-tes con IAo crnica, sera aquella situacin en la cuallos resultados de la evaluacin ecocardiogrfica sea

subptima o con una determinacin de la fraccin deeyeccin limtrofe como nica indicacin de ciruga.

La presencia de sntomas en la IAC en muchoscasos es tarda y habitualmente ocurre en pacientescon cardiomegalia y disfuncin sistlica ventricular.

(2) E n los pacientes oligosintomticos/asintomticosla Fey en el ventriculograma (VTG) de reposo es unndice de valor para el seguimiento longitudinal y sir-ve para efectuar la seleccin quirrgica. (21) Adems,proporciona informacin pronstica en lo que respec-ta a la morbimortalidad operatoria y la evolucin poso-peratoria. Un valor por debajo del 45% es predictorde mala evolucin. (22)

Por otra parte, el delta de cambio de la Fey en elesfuerzo no ha demostrado que agregue informacintil adicional, (23) por lo que debe ser tomado concierta precaucin, no obstante haber sido considera-

do en la dcada precedente como indicador de disfun-cin sistlica en pacientes asintomticos, as comopredictor de la aparicin de sntomas. En este senti-do, conclusiones de Borer luego de 15 aos de segui-miento renuevan el concepto del delta de cambio peronormal i zado a l estrscomo ndice de disfun-cinsistlica precoz. (24)

El clculo de la fraccin regurgitante (FR) permi-te efectuar una evaluacin semicuantitativa de la in-suficiencia artica. Una FR mayor del 70% indica gra-vedad. (25)

Las determinaciones de otros indicadores del es-tado contrctil del VI menos dependientes de cargaque la Fey (volumen de fin de sstole, relacin pre-sin-volumen de fin de sstole) no se efectan habi-tualmente en la prctica asistencial diaria. (26)

En cuanto a los estudios de perfusin miocrdica(PM), la alta incidencia de falsos positivos para el diag-nstico y la estratificacin de riesgo de la enfermedadcoronaria asociada con la IAC, hacen que slo un re-sultado negativo se deba tener en cuenta por su ele-vada especificidad y valor predictivo negativo.

La prueba ergomtrica (PEG) ha mostrado utilidaden la evaluacin de la capacidad funcional medida a tra-vs del tiempo de ejercicio y la carga alcanzada. (27, 28)

En la insuficiencia artica aguda grave, la realiza-cin de un VTG o un estudio de PM no aporta ningu-na informacin adicional a la condicin clnico-hemodinmica de estos pacientes. (13, 29)

Indicaciones de la prueba ergomtrica

Clase I

No tiene.Clase II

Evaluacin de la capacidad al ejercicio (evaluacindel tiempo de ejercicio y carga alcanzada) en pa-

cientes con insuficiencia artica crnica modera-da-severa, oligosintomticos o sintomticos, y enpacientes en quienes la verdadera clase funcionales difcil de definir con la clnica. (B)


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Clase III

Diagnstico y estratificacin de la enfermedadcoronaria asociada.

Indicaciones de estudios radioisotpicos

Clase I

Evaluacin inicial y seriada de la Fey de VI en re-poso en pacientes con IAC significativa. (A)

Clase II

Evaluacin pronstica en pacientes sintomticos(Fey en reposo). (A)

Semicuantificacin de la regurgitacin valvular(clculo de la FR). (B)

El cambio de la Fey en esfuerzo normalizado parael estrs sistlico para deteccin de la disfuncinsistlica precoz en pacientes asintomticos. (B)

Deteccin y estratificacin de la enfermedad coro-naria asociada mediante el empleo de PM en ejer-cicio o con estrs farmacolgico. (B)

Clase III

El comportamiento de la Fey con el esfuerzo parala deteccin y la estratificacin de la enfermedadcoronaria asociada.

Cat et eri smo cardaco

Insuficiencia artica crnicaEl cateterismo cardaco permite:a) Evaluar la magnitud del defecto valvular y la pre-

sencia y la extensin de la dilatacin de la razartica.

b) Estudiar su repercusin en la funcin ventricularizquierda y en el pequeo circuito.

c) Establecer una eventual asociacin de otros defec-tos valvulares y/o patologa coronaria.

d) Analizar las variables hemodinmicas que deter-minan una indicacin quirrgica en pacientesasintomticos.

e) Obtener ndices pronsticos hemodinmicos parael reemplazo valvular.Como en toda valvulopata, puede realizarse un

cateterismo derecho (con medicin del volumen mi-nuto), un ventriculograma izquierdo y un aortogramacuando la informacin obtenida por los mtodos noinvasivos sea incompleta.

MetodologaEvaluacin de la funcin ventricular izquierda: el es-tudio hemodinmico aporta informacin acerca de lascondiciones de carga del ventrculo izquierdo (precargay poscarga) y sobre el estado inotrpico.

Precarga

El indicador es el volumen de fin de distole, habitual-mente corregido para la superficie corporal y expresa-do como ndice de volumen de fin de distole: VFD/m2.

En la insuficiencia artica crnica est muy aumen-tado, al doble o el triple del valor normal de 90 ml/m2.

La masa ventricular est aumentada por la dupli-cacin en serie de los sarcmeros y durante el perodode funcin ventricular compensada, la magnitud dela hipertrofia ventricular guarda relacin con el au-mento del volumen, de tal manera que la relacin

masa/volumen se mantiene en un valor normal alre-dedor de 1.

El comportamiento del ventrculo izquierdo en ladistole se expresa por una disminucin de la rigidez(aumento de la distensibilidad), situacin que en lasinsuficiencias agudas no tiene oportunidad de produ-cirse y se comporta como un ventrculo normal perocon los volmenes aumentados y, por ende, con au-mento de la presin.

PoscargaLa poscarga se evala mediante la medicin de la ten-

sin (estrs) intraventricular (TIV). (30)La TIV se puede evaluar en las distintas fases delciclo: mximo, de fin de sstole y de fin de distole.

En la insuficiencia artica asintomtica, la TIV(estrs) es normal, ya que el aumento del volumenventricular est compensado por el incremento pro-porcional de la masa del ventrculo izquierdo. El de-terioro de la funcin contrctil del VI produce un au-mento mayor del VFD, sin modificaciones en el espe-sor parietal, con el consiguiente incremento de la T IV.

Estado inotrpicoLa evaluacin de la contractilidad en trminos abso-lutos es imposible y slo se puede estimar un estadocontrctil a partir del anlisis del trabajo ventricularpara un nivel determinado de carga. Se deben utilizarindicadores independientes de la carga y el ms em-pleado es la relacin entre el estrs de fin de sstole yel volumen de fin de sstole (EFS/VFS), propuesto porSuga y Sagawa. (31) Si bien su aplicacin prctica eslimitada debido a lo laborioso del mtodo, es induda-blemente el mejor indicador de la capacidad contrc-til y por lo tanto puede llegar a tener importancia enel momento de tomar decisiones teraputicas en pa-cientes complejos.

A pesar de las limitaciones, la funcin delventrculo izquierdo habitualmente se analiza median-te la fraccin de eyeccin.

Criterios de gravedadLa gravedad de la insuficiencia artica se puede eva-luar en forma cualitativa (por angiografa) o cuanti-tativa, mediante el clculo de la fraccin de regur-gitacin.

Valoracin cualitativaMediante una aortografa suprasigmoidea, se compa-

ra la tincin de la aorta y la del ventrculo izquierdoal concluir la distole del tercer latido desde el iniciode la inyeccin del material de contraste. (32) Grado I: regurgitacin mnima. El contraste se lava

inmediatamente del ventrculo izquierdo.


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Grado I I : el medio de contraste permanece en lacavidad del ventrculo izquierdo, pero con unatincin menor que en la aorta.

Grado II I : la opacificacin de la aorta y la delventrculo izquierdo son similares.

Grado IV: el ventrculo izquierdo queda ms tei-do que la aorta.

Valoracin cuantitativaRequiere la medicin de la fraccin de regurgitacin(FR):

FR = (VR / VFD) 100

Donde VR = volumen de regurgitacin. VFD = volu-men de fin de distole (angiogrfico).

El volumen de regurgitacin resulta de restar elvolumen sistlico angiogrfico del volumen sistlicoefectivo, calculado por termodilucin.

Una FR mayor del 30% es significativa y se consi-dera grave cuando supera el 50%.

Indicaciones del cateterismo en lainsuficiencia artica crnica

Clase I

Pacientes con insuficiencia artica significativadonde se plantea el tratamiento quirrgico, con elfin de corroborar el diagnstico y evaluar la circu-lacin coronaria en los siguientes casos: hombremayor de 40 aos; mujer posmenopusica o mayor

de 45 aos; antecedente de angina de pecho sinimportar la edad. (B) Pacientes con insuficiencia artica sintomticos

donde los estudios no invasivos no son concluyen-tes y por ende se sospecha patologa asociada noprecisada. (C)

Pacientes en los que hay una falta de correlacinentre los sntomas y la gravedad de valvulopata ajuzgar por los estudios no invasivos. (C)

Para evaluar la anatoma coronaria en pacientesque sern sometidos a ciruga de Ross. Descartarel origen anmalo coronario permite definir la es-

trategia quirrgica. (C)Clase II Para evaluar la anatoma coronaria en pacientes

con insuficiencia artica significativa en plan deciruga que presentan mltiples factores de riesgocoronario pero no cumplen con las condicionesmencionadas en la clase I. (C)

Clase III

Pacientes con insuficiencia artica asintomticos,sin evidencias de deterioro de la funcin ventricularizquierda.

Indi cadores pr on st icos

Criterios relacionados con deterioro de la funcinventricular izquierda:1. Fraccin de eyeccin de reposo menor del 50%.

2. Presin de fin de distole en reposo superior a 18mm Hg.

3. Aumento de la tensin intraventricular de fin desstole.

4. Relacin masa/volumen inferior a 0,9.

En la insuficiencia artica aguda, el cateterismocardaco permite:1. Evaluar la gravedad del defecto valvular.2. Determinar su etiologa.3. Investigar otras patologas asociadas.

Es necesario tener en cuenta el mayor r iesgo delprocedimiento en casos de diseccin o endocarditis, ascomo la mala tolerancia a l en la insuficiencia articaaguda; a ello se le agrega que muchas veces la informa-cin ya aportada por ecocardiografa puede ser suficien-

te para considerar la ciruga de urgencia sin realizarcateterismo. Por otra parte, los criterios de gravedadson ms difciles de establecer, ya que la regurgitacinaguda es muy mal tolerada. Fracciones de regurgitacinmoderadas en situaciones crnicas (30-50%) gene-ran gran repercusin clnica. El aumento pronunciadode la presin de fin de distole del ventrculo izquier-do, con el consiguiente incremento en la presinpulmonar, son hallazgos frecuentes en este contexto.

Indicaciones de cateterismoen la insuficiencia artica aguda

Clase I

Cuando se plantea un reemplazo valvular de urgen-cia y se requiere conocer la anatoma coronaria. (B)

Para confirmacin diagnstica de los datos de es-tudios no invasivos cuando ellos no son conclu-yentes. (B)

Tratamiento

Insuf iciencia arti ca agu da

Consideraciones generales

En el tratamiento de la insuficiencia artica agudadeben considerarse dos aspectos: 1) la etiologa de lainsuficiencia y 2) la gravedad de la regurgitacin.

1. Et i ologa de l a in sufi cienci a ar ti ca agud aLas dos etiologas ms frecuentes son la endocarditisinfecciosa y el aneurisma disecante de la aorta. En elprimer caso, la presencia de regurgitacin artica sig-nificativa se acompaa de insuficiencia cardaca seve-ra resistente al tratamiento mdico. (33)

Si la insuficiencia artica no compromete hemo-dinmicamente al paciente, el tratamiento estar con-

dicionado a otras eventualidades (persistencia del cua-dro sptico, presencia de absceso anular, etiologamictica, embolias mayores a repeticin).

En las insuficiencias articas agudas secundariasa aneurisma disecante de la aorta, el pronstico est


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ms en relacin con la gravedad y la agudeza de ladiseccin que con el grado de gravedad de la regur-gitacin. Las insuficiencias articas agudas de otraetiologa (aneurismas congnitos o adquiridos de lossenos de Valsalva, eversin valvular, traumatismo

torcico, rotura espontnea de una vlvula mixoma-tosa, artritis reumatoidea, espondilitis anquilo-poytica, enfermedad de Whipple, etc.) son menos fre-cuentes y el tratamiento quirrgico o mdico depen-der de la gravedad de la regurgitacin y de su reper-cusin hemodinmica. (34)

2. Gr avedad d e la r egur gi tacinLa insuficiencia artica aguda puede ser leve, mode-rada o grave. El ventrculo izquierdo no acostumbra-do a una sobrecarga brusca de volumen puede llegara adaptarse frente a una regurgitacin leve a modera-

da. Sin embargo, una sobrecarga grave es muy mal to-lerada: la presin de fin de llenado del ventrculo iz-quierdo aumenta en forma importante, como tambinla presin media de la aurcula izquierda y la presincapilar pulmonar, por lo que se produce un cierre pre-coz de la vlvula mitral; la taquicardia compensadoraacorta la distole y el paciente desarrolla insuficienciacardaca aguda, grave y refractaria al tratamiento m-dico. En estos casos, la ciruga precoz es el nico medioque permite solucionar este crculo vicioso.

Trat am ien t o mdico

Habitualmente, la contractilidad miocrdica no seencuentra deprimida en la insuficiencia artica agu-da grave. Cuando lo est, en general se asocia aisquemia miocrdica. La disminucin de la funcinsistlica se debe, en la mayora de los casos, a un de-sequilibrio (mismatch) entre la precarga y la poscarga.Las drogas inotrpicas, por lo tanto, tienen escasautilidad y los diurticos pueden mejorar la congestinpulmonar, sin disminuir el volumen regurgitante. Losmedicamentos de eleccin son los vasodilatadores, yentre ellos, el nitroprusiato de sodio por va intra-venosa, que logra disminuir el volumen de regur-gitacin a travs de una reduccin de la resistencia

perifrica. La utilizacin de esta medicacin, en casode insuficiencia cardaca por insuficiencia artica agu-da severa, es solamente de sostn, para poder finali-zar los estudios prequirrgicos, ya que la ciruga enestos casos debe ser lo ms precoz posible.

Tratam ient o quirrgico

Indicaciones de tratamiento quirrgico de lainsuficiencia artica aguda

Clase I

Pacientes con insuficiencia artica aguda grave coninsuficiencia cardaca. (A)Clase III

Pacientes con insuficiencia artica aguda leve amoderada sin insuficiencia cardaca y sin otra in-dicacin de ciruga por su enfermedad de base.

Situaciones especiales

Clase I

Pacientes con insuficiencia artica aguda por en-docarditis infecciosa, sin insuficiencia cardaca, con

persistencia del cuadro sptico a pesar de antibio-ticoterapia adecuada. (B)

Pacientes con insuficiencia artica aguda por en-docarditis infecciosa sin insuficiencia cardaca, condiagnstico de absceso del anillo valvular con ex-presin clnica o no(bloqueos auriculoventri-culares, derrame pericrdico). (B)

Pacientes con insuficiencia artica secundaria aaneurisma disecante de la aorta proximal. (A)

Pacientes con insuficiencia artica aguda por en-docarditis infecciosa de origen mictico, sin insu-ficiencia cardaca. (B)

Clase II

Pacientes con insuficiencia artica aguda por en-docarditis infecciosa sin insuficiencia cardaca, conembolias mayores a repeticin. (B)

Pacientes con insuficiencia artica aguda por en-docarditis infecciosa sin insuficiencia cardaca yvegetacin mayor de 10 mm visualizada por eco-cardiografa, si se demuestra aumento progresivodel tamao de las vegetaciones a pesar de trata-miento adecuado. (C)

Insuficiencia artica crnica

Trat am ien t o mdico

Pro f ilaxis de la endocardit is inf ecciosa(35)Los regmenes antibiticos dependen del riesgo deendocarditis y del procedimiento que se ha de efec-tuar.

Teraput ica vasod ila t ado ra

Se ha comunicado el beneficio en los perfileshemodinmicos de los pacientes con insuficienciaartica crnica tratados con vasodilatadores. (36, 37)

Se observa reduccin de los dimetros ventri-

culares y de la fraccin de regurgitacin, tanto connifedipina como con hidralazina e inhibidores de laenzima convertidora. Existen adems evidencias dereduccin y/o retraso de la necesidad de cirugavalvular en los pacientes asintomticos con buena fun-cin ventricular izquierda tratados con nifedipina.Sobre la base de estos conceptos parecera que existecierta racionalidad en el uso de esta medicacin enlos pacientes asintomticos o en los que a pesar desus sntomas tienen contraindicacin o se niegan a laciruga. Sin embargo, la falta estudios adecuadamen-te controlados y aleatorizados y el pequeo tamao

de la muestra de los estudios comunicados hasta aho-ra, as como la aparicin reciente de datos contradic-torios, (38, 39) hacen que an no existan indicios quepermitan apoyar el uso sistemtico de estos frmacos,sobre todo en pacientes asintomticos con I Ao severay funcin ventricular izquierda conservada.


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Tratam ient o quirrgico

La historia natural de los pacientes con insuficienciaartica crnica severa muestra una evolucin muy lentahacia el deterioro de la funcin ventricular, la aparicinde sntomas limitantes (angina y disnea) y muerte por

insuficiencia cardaca, en tanto que la muerte sbita espoco frecuente. (40) La mortalidad intrahospitalaria dela ciruga de la insuficiencia artica es del 7,5%. (41)

Los objetivos bsicos de la ciruga valvular en estapatologa, por lo tanto, son:1. Reducir la sintomatologa, mejorando la calidad de

vida.2. Prolongar la vida.3. Prevenir la disfuncin ventricular.

En este contexto, la problemtica principal radicaen la eleccin del momento ptimo para el tratamien-to quirrgico. Si es muy precoz, es probable que la

morbimortalidad quirrgica exceda la de la evolucinnatural. Si es muy tarda, no previene el desarrollo dedisfuncin ventricular. (42, 43)

Para la seleccin adecuada de la oportunidad qui-rrgica deben tenerse en cuenta las siguientes consi-deraciones:

a) Consi deracin de l os mecan i smos y pat ologas aso-ciadas:

Deben evaluarse en forma independiente aquellos pa-cientes con patologas que modifican la evolucin na-tural y la indicacin quirrgica. En presencia deanuloectasia artica, aneurisma de la aorta ascendenteo diseccin crnica proximal, la evolucin de la enfer-medad de la raz es un factor mayor en la decisinquirrgica.

Respecto de las concomitancias, la presencia deenfermedad coronaria severa sintomtica no tratablemediante angioplastia puede justificar la ciruga com-binada aun sin disfuncin ventricular ni insuficienciacardaca.

b) Si nt omat ologa:La aparicin de sntomas es una indicacin formal deciruga, ya que marca un cambio significativo en el

pronstico, que es peor cuanto ms avanzada es laclase funcional. (44, 45)

c) L a pr oblemti ca del paci ent e asi nt omti co:Los estudios con seguimiento prolongado de pacien-tes asintomticos muestran tasas de requerimientode ciruga valvular del orden del 5% anual y en sumayor proporcin por aparicin de sntomas. La apa-ricin de disfuncin ventricular asintomtica aisladacomo criterio de indicacin quirrgica es de baja pre-valencia, pero no debe ser subestimada. (46. 47)

Los estudios de ecocardiografa y la fraccin de

eyeccin radioisotpica contribuyen a distinguir dife-rentes condiciones de riesgo de eventos y requerimien-to quirrgico en las poblaciones asintomticas confuncin sistlica normal segn los valores al inicio delseguimiento: (48, 49)

Dimetro de fin de sstole (DFS): los pacientes condimetros iniciales < 40 mm son de bajo riesgo.Se consideran de alto riesgo los pacientes con DFS> 50 mm (eventos: 19% anual) y de riesgo inter-medio a los pacientes con DFS 40 a 50 mm, con

tasa de eventos proporcionales a la progresin delDFS en el tiempo.

Otros indicadores de riesgo elevado son los siguien-tes: volumen diastlico > 150 ml/m2, volumen defin de sstole > 60 ml/m2, fraccin de eyeccin dereposo menor del 50%.Existe controversia respecto del valor de las varia-

ciones de la fraccin de eyeccin de esfuerzo comovariable independiente durante el seguimiento de es-tos pacientes, (50, 51) ya que presenta una relacinimportante con la evolucin del dimetro de fin desstole, ya analizado.

En un estudio prospectivo (52) de seguimiento alargo plazo de pacientes con insuficiencia artica cr-nica, en los cuales se aplicaron los criterios de indica-ciones quirrgicas sostenidos en este consenso (desa-rrollo de sntomas o bien una fraccin de eyeccin< 50% o un dimetro de fin de sstole de 50 a 55 mmen los pacientes asintomticos), se observ mejorade la sobrevida a largo plazo con buena evolucin poso-peratoria y de la funcin ventricular izquierda. Estosresultados fueron superiores a los del grupo en loscuales la ciruga se demor hasta estados sintomticosms avanzados o con mayor grado de compromiso dela funcin ventricular izquierda.

d) Recuper aci n d e la fun ci n ventr i cul ar:La reduccin de la sobrecarga volumtrica, de laposcarga y del estrs sistlico logrado con el reempla-zo valvular logra preservar o aun recuperar la fun-cin sistlica en aquellos pacientes que llegan a la ci-ruga con cierto deterioro de los parmetros de fun-cin sistlica. No obstante, en algunos pacientes es-tos parmetros no mejoran. Las series retrospectivashan sealado los siguientes marcadores de mal pro-nstico: dimetro sistlico > 55 mm o ndice de di-metro de fin de sstole > 26 mm/m2, fraccin de acor-

tamiento < 25%, fraccin de eyeccin de reposo < 45%,ndice de dimetro diastlico > 38 mm/m2.

A los pacientes con deterioro significativo de laFEVI no se les debe negar la ciruga, ya que general-mente tienen una mejora de la FEVI posoperatoriacomo consecuencia de la reduccin de la poscarga queestos pacientes presentan, principalmente si estadisfuncin es de menos de un ao ya que incluso pue-den volverse asintomticos. (47, 53)

La posibilidad de observar mejora en los par-metros de la funcin ventricular luego del acto qui-rrgico depende, en gran medida, de la duracin de la

disfuncin ventricular. En aquellos pacientes condisfuncin ventricular reciente (menor de 18 meses),la posibilidad de recuperacin de la funcin respectodel grupo de pacientes con intervencin ms tarda esmucho mayor.


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e) Di l ataci n ventr i cular sever a:Los pacientes con dilatacin ventricular pronunciada(dimetro diastlico > 80 mm) presentan mayor mor-talidad operatoria y peor pronstico alejado, por ma-yor tendencia a la dilatacin ventricular residual

posoperatoria y a la muerte sbita. La fraccin deeyeccin posoperatoria depende de la fraccin deeyeccin preoperatoria en forma independiente. Ladilatacin ventricular exagerada no es una contrain-dicacin para la ciruga, la cual debe efectuarse antesde que se establezca la disfuncin ventricular.

Indicaciones quirrgicas en la insuficiencia articacrnica

Clase I

Pacientes con insuficiencia artica crnica severa

sintomticos (disnea o angor) atribuibles a ladisfuncin valvular independientemente de la fun-cin ventricular. (A)

Pacientes con insuficiencia artica crnica seve-ra asintomticos con disfuncin del VI evidencia-da por la aproximacin a alguno de los siguientesparmetros: dimetro sistlico de 55 mm, volu-men de fin de sstole 60 ml/m2, fraccin de acor-tamiento < 25% o fraccin de eyeccin de reposo< 50%. (B)

Pacientes con insuficiencia artica crnica severaque van a ser sometidos a ciruga de revascula-rizacin miocrdica, de la aorta ascendente o deotras vlvulas. (C)

Clase II

Pacientes con insuficiencia artica crnica severaasintomticos, con FEVI > 50%, pero con dilatacinextrema del VI (dimetro diastlico > 80 mm). (B)

Pacientes con insuficiencia artica crnica mode-rada que van a ser sometidos a ciruga de revas-cularizacin miocrdica, de la aorta ascendente ode otras vlvulas. (C)

Clase III

Pacientes asintomticos con funcin sistlica nor-mal y tolerancia adecuada al esfuerzo.

Situaciones especiales

Clase I

Dilatacin de la aorta ascendente > 55 mm dedimetro con insuficiencia artica severa o sinella. (A)

Dilatacin de la aorta ascendente > 50 mm enpacientes con sndrome de Marfan o bien conuna tasa de dilatacin progresiva rpida (ma-yor de 1 cm/ao) o con antecedentes de muertesbita en la familia con insuficiencia artica o

sin ella. (A)Clase II Enfermedad coronaria severa sintomtica no tra-

table con angioplastia con insuficiencia articamoderada o severa. (C)

Seleccin del t ipo de pr ocedimient o q uirrgico

La eleccin del tipo de procedimiento quirrgico porrealizar en los pacientes portadores de insuficienciaartica depende de diversos factores, entre los que sepueden mencionar la etiologa de la enfermedad, la

edad, las enfermedades asociadas y la situacinsocioeconmica del enfermo, (54-56) que condicionanla tcnica operatoria y el tipo de prtesis a emplear.Hasta los conocimientos actuales, el procedimiento deeleccin que rene las mejores condiciones para cons-tituirse en ideal u ptimo no existe.

La prtesis mecnica rene las mejores condicio-nes en trminos de durabilidad; (57) sin embargo,presenta el inconveniente de la necesidad del empleode la anticoagulacin crnica con sus conocidos efec-tos secundarios. Los modelos biolgicos plantean elproblema de la limitacin en la indicacin por su

durabilidad. (58, 59) Finalmente, las tcnicas que uti-lizan autoinjerto (60) y homoinjerto, (61) si bien semanifiestan como una alternativa promisoria en aque-llos enfermos con contraindicacin de anticoa-gulaciny en los portadores de endocarditis, no han tenido anla prueba del tiempo y son de ms dificultosa adquisi-cin. (62)

Los procedimientos de reparacin plstica tienenuna utilidad limitada y resultados que an distan deser ptimos.

Prtesis mecnica

Clase I

Se indica una prtesis mecnica debido a su pro-bada durabilidad, preferentemente bivalva, en to-dos los pacientes menores de 65 aos y que no ten-gan contraindicaciones para el empleo de laanticoagulacin oral crnica. (A)

Prtesis biolgica

Clase I

Paciente con enfermedad o ditesis hemorra-gparas. (C)

Enfermos que se nieguen al uso de anticoagulacincrnicamente o que habiten en lugares en dondeno se puedan realizar los controles adecuados. (C)

Pacientes mayores de 65 aos. (B) Pacientes con alguna enfermedad asociada, cuya

supervivencia sea inferior a 10 aos. (C)Clase II

Mujeres que deseen embarazarse y se nieguen alempleo de anticoagulacin (relativa). (C)

Homoinjertos

Clase I Pacientes con endocarditis infecciosa en activi-dad, fundamentalmente si presentan compro-miso y destruccin perivalvular y de la raz ar-tica. (B)


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Menores de 65 aos con contraindicaciones de tra-tamiento anticoagulante. (C)

Mujeres con posibilidad de embarazo que no pue-dan diferir la ciruga. (C)

Operacin de RossEs una ciruga tcnicamente muy exigente que requie-re amplia experiencia quirrgica. til fundamental-mente para el reemplazo electivo. No es aconsejableen pacientes con dilatacin extrema de la raz artica.Son, en principio, mejores candidatos los pacientes conestenosis artica que aquellos con insuficiencia articacomo valvulopata de base. En cuanto a la endocardi-tis infecciosa en actividad, su indicacin es contro-versial.

Clase I

Alternativa en los pacientes con expectativa de vida> 25 aos y/o con probabilidades de embarazo opacientes valvulares sin posibilidad de anticoagu-lacin oral, con buena funcin ventricular y au-sencia de hipertensin pulmonar. (B)

Clase II

Insuficiencia artica por endocarditis infecciosa enactividad que requiere tratamiento quirrgico. (B)

Clase III

Insuficiencia artica por sndrome de Marfan.

Plstica valvular

Clase II

Queda como alternativa de tratamiento en aque-llos pacientes con insuficiencia artica cuyo meca-nismo incluye la afectacin de otras estructurasque secundariamente generan regurgitacin, comodilatacin de la raz de la aorta o diseccin o pro-lapso valvar, emplendose para algn casobandingy/o anuloplastia, resuspensin valvular por cspi-de prolapsante (todas son tcnicas alternativas yde segunda eleccin). (B)

Nota: Con relacin a la IAo funcional, en los lti-

mos aos ha surgido inters en el desarrollo de tcni-cas quirrgicas que permitan preservar la vlvulaartica y as evitar la anticoagulacin crnica. Exis-ten esencialmente dos opciones quirrgicas con algu-nas variantes: la remodelacin propuesta por Yacoub(63) y el reimplante descripto por Tirone David. (64)Este ltimo permite mayor estabilidad del anilloartico y es probablemente el ms utilizado en la ac-tualidad. Independientemente de lo referido, ambastcnicas no tienen el suficiente tiempo de seguimien-to y requieren un equipo quirrgico altamente entre-nado y familiarizado con ellas, por lo cual no se pue-

den recomendar para uso generalizado en el momen-to actual. (65)

Algoritmos de diagnstico y tratamiento

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INSUFICIENCIA ARTICA AGUDA

CON DESC. HEMODINMICA SIN DESC. HEMODINMICA

Tratamiento de causa etiolgicaSeguimiento mdico estrecho

CIRUGA

SITUACIONES ESPECIALES

IAo por EI + sepsis persistenteluego de tto. ATB

IAo por aneurisma disecantede la aorta proximal

IAo por EI + absceso del anillo

con clnica

IAo por EI + embolias mayores

a repeticin (clase IIA)

IAo por EI + mictica (claseIIA)

INSUFICIENCIA A RTICA SEVERA CR NICA

SINTOMTICO ASINTOMTICO

Seguimiento clnico yecocardiogrfico

Dilatacinventricular extrema

DSVI 50 -55 mm DSVI > 45 mm DSVI < 45 mm

ECO a los 2 m(confirmar valor)

VTG - Fey

ECO c/6 m ECO c/12 m

DSVI prximo 55 mm

Fey < 55%

< 40 aos

> 40 aos o antec. anginao FRC mltiples

CIRUGA

Cateterismo (explorar anatoma coronaria)

SITUACIONESESPECIALES

Ectasia anuloartica extremaDiseccin aorta proximalCRM + IAo M-S


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