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ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICODEPARTAMENTO DE SALUD

SECRETARIA AUXILIAR PARA REGLAMENTACION Y ACREDITACION DE FACILIDADES DE SALUDDIVISION DE INSTITUCIONES DE SALUD

ANTIGUO HOSPITAL DR. ALEJANDRO RUIZ SOLERBAYAMON, PUERTO RICO

SOLICITUD DELICENCIAPara Funcionar y Mantener:

Agencias Salud en el Hogar

Hospicios

NOMBRE DE LA FACILIDAD

IMPRESOS APONTE, INC. TEL. (787) 728-1577

INFORMACION GENERALLa complementación de la “Solicitud de Licencia” (Parte 1) y la “Declaración de Información Estadística” (Parte

2), al igual que todos los demás requisitos que aparecen en dichos documentos, constituyen un requisito previoa Ia concesión de su licencia para funcionar y mantener su institución, según dispone la Ley 101 (Ley de Facili-dades de Salud), del 26 de junio de 1965, según enmendada, y al Reglamento para la Operación y Funciona-miento de las Facilidades de Salud en Puerto Rico. La información que se solicita será utilizada por diferentesagencias gubernamentales para propósitos de planificación e investigación estadística, además de los propósitosque disponen la Ley 101, según enmendada, y la Ley 2 (Ley de Certificados de Necesidad y Conveniencia), del 7de noviembre de 1975, según enmendada.

Los datos identificables serán manejados estrictamente utilizando las “Guías para Ia Divulgación deInformación” que a tales efectos promulgó el Secretario de Salud con fecha del 15 de septiembre de 1980.

CUANDO COMPLEMENTAR ESTA SOLICITUDLa Solicitud de Licencia está compuesta de dos (2) partes, Parte 1 y Parte 2.

PARTE 1:Esta parte, conocida propiamente como la “Solicitud de Licencia”, deberá ser complementada cuando una

institución comience a operar, o cuando tenga que renovar su licencia, ya sea porque ha transcurrido su períodoreglamentario de dos (2) años, porque haya habido un cambio en la capacidad de camas, porque haya untraslado de planta física, porque haya habido un cambio de propietario o control o por cualesquiera otrassituaciones que se dispongan en la Ley 101 o en los Reglamentos de Facilidades de Salud. Esta parte deberá sercomplementada al comienzo de cada período de renovación y devuelta en o antes de la fecha que se indica enIa carta de trámite que acompaña en esta solicitud.

PARTE 2:Esta parte, conocida como Ia “Declaración de Información Estadística”, deberá ser complementada todos los

años durante el mes de agosto y devuelta a la dirección indicada en o antes del 15 de septiembre de cada año.En Ia misma se deberán incluir los datos estadísticos del año más reciente que haya concluido y que Ia instituciónacostumbre a informar. El período de Ia información requerida Ie será incluido en Ia declaración. Si su instituciónva a cambiar su período, de información estadística acostumbrado deberá informarlo por escrito, por lo menosseis (6) meses antes de dicho cambio. La complementación satisfactoria de esta “Declaración de InformaciónEstadística” constituirá un requisito previo a la renovación de su Licencia.

MODO DE COMPLEMENTAR ESTA SOLICITUDEsta solicitud debe ser complementada por el administrador o persona designada de probada competencia.

Los formularios deben ser Ilenados a maquinilla o en letra de molde en tinta. Consulte las instrucciones ydefiniciones que aparecen en cada sección. Si tiene dudas, favor dirigirse a los siguientes teléfonos:

Para la parte 1: 787-782-0120, Exts. 2201, 2204División de Instituciones de Salud

Para la Parte 2: 787-274-7854Oficina de Estadísticas de Salud

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Indique los nombres de las agencias o compañías contratadas por la institución para prestación de

servicios, ya sean de administración o de cuidado directo.

Nombre: Servicios contratados:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

El personal directivo de la institución será responsable de informar a SARAFS cualquier cambio queocurra posterior a la radicación de esta solicitud.

_____________________________________________________ _____________________Nombre del solicitante Título o cargo Fecha

(Letra de molde)

___________________________Firma del solicitante

___________________________Affidavit número

Jurado y suscrito ante mí por _____________________________________hoy ___________________de_________________de___________, a quien conozco personalmente y quien manifiesta haber leído laanterior solicitud y encontrarla correcta.

_____________________________________________Firma y título de la persona autorizada a tomar juramento

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DEPARTAMENTO DE SALUDSECRETARIA AUXILIAR PARA REGLAMENTACION Y ACREDITACION DE FACILIDADES DE SALUD

DIVISION DE INSTITUCIONES DE SALUDANTIGUO HOSPITAL DR. ALEJANDRO RUIZ SOLER

BAYAMON, PUERTO RICO

SECCION I: IDENTIFICACION

A - NOMBRE OFICIAL DE LA INSTITUCIONNo abrevie.

B - DIRECCION: Indique dirección completa con calle, número, ciudad o pueblo y, además, indique dirección postal. Deje espacio entre cada palabra o número.

c - PROPIETARIO DE LA INSTITUCION(Marque solo una alternativa)

a. ■■ Gobierno Estatal

b. ■■ Gobierno Municipal

c. ■■ Privado

DirecciónFísica

DirecciónPostal

Zip CodeTeléfono

Lucrativo No Lucrativo_____ Individual _____ Asociación_____ Sociedad _____ Iglesia_____ Corporación _____ Comunidad

_____ Corporación_____ Unión Obrera_____ Otras no pecuniarias

Apartado Ciudad o Municipio Zip Code

ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO

Fax

DISPOSICIONES LEGALES Y REQUISITOS DE ESTA SOLICITUDLa Solicitud de Licencia debe estar autorizada por el dueño, el administrador (director, superin-

tendente, o como se designe al jefe ejecutivo de la institución) o un miembro del cuerpo directivo ojunta de gobierno y quien sea la persona responsable de mantener en la institución, las normas yrequisitos mínimos de servicio que se fijen de acuerdo con la Ley Número 101 del 26 de junio de 1965,según enmendada. La solicitud deberá ser suscrita y jurada ante un notario público o un funcionarioautorizado por la Ley para tomar tal juramento.

Una licencia será otorgada únicamente para la planta física y la “persona” o “unidad de gobierno”mencionados en la solicitud y no será transferible o reasignable, excepto con la aprobación escrita delSecretario de Salud. Toda institución deberá exhibir su licencia en un sitio visible al público.

La cuota por derecho de licencia que han de pagar las Agencias de Salud en el Hogar y los Hospiciosserá de $100.00.

El importe de la cuota será remitido conjuntamente con Ia solicitud en giro postal o cheque certifi-cado expedido a favor del Secretario de Hacienda de Puerto Rico.

La Ley Número 2 del 7 de noviembre de 1975, según enmendada, hace compulsorio el que todapersona que proyecte construir, adquirir u operar una facilidad de salud solicite y obtenga unCertificado de Necesidad y Conveniencia otorgado por el Secretario de Salud previo a ofrecer serviciosde salud.

Será responsabilidad de la institución observar las disposiciones del Reglamento para Ia Operacióny Funcionamiento de las Facilidades de Salud en Puerto Rico, promulgado bajo las disposiciones de laLey Núm. 101 de Facilidades de Salud del 26 de junio de 1965, según enmendada y la Ley Núm. 81 del14 de marzo de 1912.

PARTE 1: SOLICITUD DE LICENCIA PARA FUNCIONAR Y MANTENER■■ Agencia de Salud en el Hogar■■ Hospicio

Tipo de Solicitud

■■ Inicial■■ Renovación

NO ESCRIBA - PARA USO OFICIAL

Período: _________________________________

Propios Contratados N/A

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Propios Contratados N/A

SECCION I: IDENTIFICACION (continuación)D - CLASIFICACION DE LA INSTITUCION (Marque sólo una alternativa.)

■■ 1. Agencias de Salud en el Hogar■■ 2. Hospicios

Horario y días de la semana que la agencia presta servicios: ___________________________

E - SERVICIOS OFRECIDOS (Especifique el horario de servicios.)

■■ Radiología ■■ Sala de Emergencia■■ Farmacia ■■ Otros: _____________

■■ Laboratorio clínico

F - HORARIO DE SERVICIOS DE LA AGENCIA

Provee servicios fuera del horario regular de trabajo

■■ Sí ■■ No

Si la contestación es “sí” especifique el horario de servicio, fuera de horas regulares.

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Especifique cómo provee los servicios fuera del horario regular

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

¿Qué personal cubre el servicio, fuera del horario regular?

___________________________________________________________________________________________

G - ADMINISTRADORES (Escriba comenzando en el primer encasillado a la izquierda el nombre, apellido paterno y materno. Deje espacio entre cada palabra.)

1. DirectorEjecutivo

Número de Licencia Adm. de Servicios de Salud (Ley 31) _____________________________________2. Director

Médico

Número de Licencia M.D. _____________________________________

3. Administrador

Número de Licencia Adm. de Servicios de Salud (Ley 31) _____________________________________

SECCION IV: ESTADÍSTICAS ANUALES (continuación)

7. Diagnósticos médicos más comunes atendidos en la institución:

a. ____________________________________________ ■■ ■■ ■■b. ____________________________________________ ■■ ■■ ■■c. ____________________________________________ ■■ ■■ ■■d. ____________________________________________ ■■ ■■ ■■e. ____________________________________________ ■■ ■■ ■■

8. Número de pacientes trasladados a otras agencias o instituciones

de salud: ■■ ■■ ■■a. Hospitales ■■ ■■ ■■b. Agencia de salud en el hogar ■■ ■■ ■■c. Hospicio ■■ ■■ ■■d. Salas de emergencia ■■ ■■ ■■

9. Número de pacientes atendidos de acuerdo a su seguro médico ■■ ■■ ■■a. Medicare ■■ ■■ ■■b. Triple SSS ■■ ■■ ■■c. ACAA ■■ ■■ ■■d. CFSE ■■ ■■ ■■e. Reforma de Salud ■■ ■■ ■■f. Otros (Especifique): ■■ ■■ ■■

10. Estadía promedio en la institución ■■ ■■ ■■11. Número total de pacientes que se le agotaron los beneficios de

Medicare mientras estuvo admitido en esta institución ■■ ■■ ■■

SECCION V: CAMBIOSDURANTE EL PERIODO QUE COMPRENDE LA VIGENCIA DE LA LICENCIA DE LA INSTITUCION.

Sí No

1. ¿Hubo cambio de dueño o accionistas? ■■ ■■

2. ¿Se estableció algún contrato para administrar y operar la institución? ■■ ■■Si la contestación es “sí”, indique el nombre de la corporación contratada:

_____________________________________________________________________________

3. ¿Hubo re-ubicación o mudanza de la institución para otro lugar o sitio? ■■ ■■

Indique nueva dirección: _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

4. Si hubo algún cambio en los renglones anteriores, ¿informó este cambio a Ia

Secretaría Auxiliar o solicitó el Cerfificado de Necesidad y Conveniencia, si aplica? ■■ ■■

Total depacientes

5 de 128 de 12

JUNTA DE GOBIERNO (NOMBRE) CARGO DIRECCION

H - NOMBRE DEL CUERPO O JUNTA DE GOBIERNO (Utilice pliego aparte de ser necesario.)

I - Nombre de la persona, sociedad, corporación u organización que posee y/u opera el hospicio o agencia de salud en el hogar.

___________________________________________________________________________________________

J - Nombre de la compañía que provee servicios de transportación de ambulancias:

___________________________________________________________________________________________

■■ Propio ■■ Contratado

Indique horario de servicio:_________________________

K - Información sobre la Licencia

1. Fecha de otorgamiento de la licencia vigente del Departamento de Salud

2. Fecha de vencimiento de la licencia vigente del Departamento de Salud

3. Año en que estableció su institución_________________

4. Fecha y número de Certificado de Nececidad y Conveniencia

____________________________________________________________

5. Acción autorizada en el certificado de Necesidad y Conveniencia

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

SECCION III: CUBIERTA DE SERVICIOS MÉDICOS (continuación)

2. ¿Están cubiertas las 24 horas de servicios por médicos calificados para ejercer lamedicina en Puerto Rico?

■■ Sí ■■ No

3. ¿Cuántos médicos son asignados en cada turno por turnos de trabajo?

_________________________________________________________________________________

4. En caso de emergencia, ¿dónde se manejan las mismas?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

5. Explique el mecanismo para contactar a los facultativos:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

6. Tiempo promedio que permanece el médico en cada visita

■■ Evaluación inicial ■■ Re-estimado

SECCION IV: ESTADÍSTICAS ANUALES

1. Número de pacientes desglosados por las áreas geográficas autorizadas

en el Certificado de Nececidad y Conveniencia ■■ ■■ ■■

2. Total de pacientes atendidos en la institución ■■ ■■ ■■

3. Número total de admisiones en el año ■■ ■■ ■■

4. Número total de altas ■■ ■■ ■■

5. Número total de muertes ■■ ■■ ■■

6. Número total de pacientes hospitalizados ■■ ■■ ■■

Total depacientes

7 de 126 de 12

IMPORTANTERequerimientos que deben acompañar con su Solicitud de Licencia:

1. Favor de incluir copia vigente de los siguientes documentosdentro de los últimos doce (12) meses:

a) Licencia de Salud Ambiental

b) Endoso de bomberos

c) Certificación de Salud Radiológica (si aplica)

d) Laboratorio y farmacia (si aplica)

e) ARPE - Solamente deberá ser sometida cuando es para comenzar a operar por primera vez o si ha habido ampliación, construcción o remodelación.

f) Inspección de ascensores (si aplica)

g) Responsabilidad financiera (póliza de seguro)

2. Lista de médicos que trabajan en su institución con sus respectivos números de licencia

3. Contrato con la compañía de transportación

4. Informe de la última inspección por agencias acreditadoras

5. Contrato con hospitales

6. Cuota por derecho de licencia

PARTE 2 - DECLARACION DE INFORMACION ESTADISTICA

SECCION I: INSPECCIONES

Indique la fecha más reciente de cada una de las siguientes inspecciones

1. Salud Ambiental

2. Servicio de bomberos

3. Salud radiológica

4. Farmacia

Areas geográficas en que ofrece servicios la agencia de salud Total de

1. Municipios servidos por la agencia pacientes

a. _______________________________________________________ ■■ ■■ ■■

b. _______________________________________________________ ■■ ■■ ■■

c. _______________________________________________________ ■■ ■■ ■■

d. _______________________________________________________ ■■ ■■ ■■

2. Población servida ■■ ■■ ■■

3. Indique las fuentes de referidos

a. Oficinas médicas: _____________________

b. Hospitales: ___________________________ c. Otras: _____________________

SECCION II: CERTIFICACIONES - ACREDITACIONES(Señale con una marca de cotejo)

Sí No

1. Medicare _____ _____

2. Fecha de última inspección por la agencia acreditadora _____ _____

3. Otras: _______________________________________ _____ _____

SECCION III: CUBIERTA DE SERVICIOS MEDICOS

1. ¿La agencia tiene médicos empleados?

■■ Sí ■■ No

Si la contestación es “no”, indique como se cubren los servicios en el horario que la

instalación no presta los mismos.

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

5. Laboratorio

6. ARPE - Permiso de Uso*

* Incluya solamente cuando comience a operar por remodelación o ampliación o por traslado de planta física.

7. Certificación de ascensores

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

7 de 126 de 12

IMPORTANTERequerimientos que deben acompañar con su Solicitud de Licencia:

1. Favor de incluir copia vigente de los siguientes documentosdentro de los últimos doce (12) meses:

a) Licencia de Salud Ambiental

b) Endoso de bomberos

c) Certificación de Salud Radiológica (si aplica)

d) Laboratorio y farmacia (si aplica)

e) ARPE - Solamente deberá ser sometida cuando es para comenzar a operar por primera vez o si ha habido ampliación, construcción o remodelación.

f) Inspección de ascensores (si aplica)

g) Responsabilidad financiera (póliza de seguro)

2. Lista de médicos que trabajan en su institución con sus respectivos números de licencia

3. Contrato con la compañía de transportación

4. Informe de la última inspección por agencias acreditadoras

5. Contrato con hospitales

6. Cuota por derecho de licencia

PARTE 2 - DECLARACION DE INFORMACION ESTADISTICA

SECCION I: INSPECCIONES

Indique la fecha más reciente de cada una de las siguientes inspecciones

1. Salud Ambiental

2. Servicio de bomberos

3. Salud radiológica

4. Farmacia

Areas geográficas en que ofrece servicios la agencia de salud Total de

1. Municipios servidos por la agencia pacientes

a. _______________________________________________________ ■■ ■■ ■■

b. _______________________________________________________ ■■ ■■ ■■

c. _______________________________________________________ ■■ ■■ ■■

d. _______________________________________________________ ■■ ■■ ■■

2. Población servida ■■ ■■ ■■

3. Indique las fuentes de referidos

a. Oficinas médicas: _____________________

b. Hospitales: ___________________________ c. Otras: _____________________

SECCION II: CERTIFICACIONES - ACREDITACIONES(Señale con una marca de cotejo)

Sí No

1. Medicare _____ _____

2. Fecha de última inspección por la agencia acreditadora _____ _____

3. Otras: _______________________________________ _____ _____

SECCION III: CUBIERTA DE SERVICIOS MEDICOS

1. ¿La agencia tiene médicos empleados?

■■ Sí ■■ No

Si la contestación es “no”, indique como se cubren los servicios en el horario que la

instalación no presta los mismos.

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

5. Laboratorio

6. ARPE - Permiso de Uso*

* Incluya solamente cuando comience a operar por remodelación o ampliación o por traslado de planta física.

7. Certificación de ascensores

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

5 de 128 de 12

JUNTA DE GOBIERNO (NOMBRE) CARGO DIRECCION

H - NOMBRE DEL CUERPO O JUNTA DE GOBIERNO (Utilice pliego aparte de ser necesario.)

I - Nombre de la persona, sociedad, corporación u organización que posee y/u opera el hospicio o agencia de salud en el hogar.

___________________________________________________________________________________________

J - Nombre de la compañía que provee servicios de transportación de ambulancias:

___________________________________________________________________________________________

■■ Propio ■■ Contratado

Indique horario de servicio:_________________________

K - Información sobre la Licencia

1. Fecha de otorgamiento de la licencia vigente del Departamento de Salud

2. Fecha de vencimiento de la licencia vigente del Departamento de Salud

3. Año en que estableció su institución_________________

4. Fecha y número de Certificado de Nececidad y Conveniencia

____________________________________________________________

5. Acción autorizada en el certificado de Necesidad y Conveniencia

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

SECCION III: CUBIERTA DE SERVICIOS MÉDICOS (continuación)

2. ¿Están cubiertas las 24 horas de servicios por médicos calificados para ejercer lamedicina en Puerto Rico?

■■ Sí ■■ No

3. ¿Cuántos médicos son asignados en cada turno por turnos de trabajo?

_________________________________________________________________________________

4. En caso de emergencia, ¿dónde se manejan las mismas?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

5. Explique el mecanismo para contactar a los facultativos:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

6. Tiempo promedio que permanece el médico en cada visita

■■ Evaluación inicial ■■ Re-estimado

SECCION IV: ESTADÍSTICAS ANUALES

1. Número de pacientes desglosados por las áreas geográficas autorizadas

en el Certificado de Nececidad y Conveniencia ■■ ■■ ■■

2. Total de pacientes atendidos en la institución ■■ ■■ ■■

3. Número total de admisiones en el año ■■ ■■ ■■

4. Número total de altas ■■ ■■ ■■

5. Número total de muertes ■■ ■■ ■■

6. Número total de pacientes hospitalizados ■■ ■■ ■■

Total depacientes

Propios Contratados N/A

4 de 12 9 de 12

Propios Contratados N/A

SECCION I: IDENTIFICACION (continuación)D - CLASIFICACION DE LA INSTITUCION (Marque sólo una alternativa.)

■■ 1. Agencias de Salud en el Hogar■■ 2. Hospicios

Horario y días de la semana que la agencia presta servicios: ___________________________

E - SERVICIOS OFRECIDOS (Especifique el horario de servicios.)

■■ Radiología ■■ Sala de Emergencia■■ Farmacia ■■ Otros: _____________

■■ Laboratorio clínico

F - HORARIO DE SERVICIOS DE LA AGENCIA

Provee servicios fuera del horario regular de trabajo

■■ Sí ■■ No

Si la contestación es “sí” especifique el horario de servicio, fuera de horas regulares.

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Especifique cómo provee los servicios fuera del horario regular

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

¿Qué personal cubre el servicio, fuera del horario regular?

___________________________________________________________________________________________

G - ADMINISTRADORES (Escriba comenzando en el primer encasillado a la izquierda el nombre, apellido paterno y materno. Deje espacio entre cada palabra.)

1. DirectorEjecutivo

Número de Licencia Adm. de Servicios de Salud (Ley 31) _____________________________________2. Director

Médico

Número de Licencia M.D. _____________________________________

3. Administrador

Número de Licencia Adm. de Servicios de Salud (Ley 31) _____________________________________

SECCION IV: ESTADÍSTICAS ANUALES (continuación)

7. Diagnósticos médicos más comunes atendidos en la institución:

a. ____________________________________________ ■■ ■■ ■■b. ____________________________________________ ■■ ■■ ■■c. ____________________________________________ ■■ ■■ ■■d. ____________________________________________ ■■ ■■ ■■e. ____________________________________________ ■■ ■■ ■■

8. Número de pacientes trasladados a otras agencias o instituciones

de salud: ■■ ■■ ■■a. Hospitales ■■ ■■ ■■b. Agencia de salud en el hogar ■■ ■■ ■■c. Hospicio ■■ ■■ ■■d. Salas de emergencia ■■ ■■ ■■

9. Número de pacientes atendidos de acuerdo a su seguro médico ■■ ■■ ■■a. Medicare ■■ ■■ ■■b. Triple SSS ■■ ■■ ■■c. ACAA ■■ ■■ ■■d. CFSE ■■ ■■ ■■e. Reforma de Salud ■■ ■■ ■■f. Otros (Especifique): ■■ ■■ ■■

10. Estadía promedio en la institución ■■ ■■ ■■11. Número total de pacientes que se le agotaron los beneficios de

Medicare mientras estuvo admitido en esta institución ■■ ■■ ■■

SECCION V: CAMBIOSDURANTE EL PERIODO QUE COMPRENDE LA VIGENCIA DE LA LICENCIA DE LA INSTITUCION.

Sí No

1. ¿Hubo cambio de dueño o accionistas? ■■ ■■

2. ¿Se estableció algún contrato para administrar y operar la institución? ■■ ■■Si la contestación es “sí”, indique el nombre de la corporación contratada:

_____________________________________________________________________________

3. ¿Hubo re-ubicación o mudanza de la institución para otro lugar o sitio? ■■ ■■

Indique nueva dirección: _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

4. Si hubo algún cambio en los renglones anteriores, ¿informó este cambio a Ia

Secretaría Auxiliar o solicitó el Cerfificado de Necesidad y Conveniencia, si aplica? ■■ ■■

Total depacientes

3 de 1210 de 12

DEPARTAMENTO DE SALUDSECRETARIA AUXILIAR PARA REGLAMENTACION Y ACREDITACION DE FACILIDADES DE SALUD

DIVISION DE INSTITUCIONES DE SALUDANTIGUO HOSPITAL DR. ALEJANDRO RUIZ SOLER

BAYAMON, PUERTO RICO

SECCION I: IDENTIFICACION

A - NOMBRE OFICIAL DE LA INSTITUCIONNo abrevie.

B - DIRECCION: Indique dirección completa con calle, número, ciudad o pueblo y, además, indique dirección postal. Deje espacio entre cada palabra o número.

c - PROPIETARIO DE LA INSTITUCION(Marque solo una alternativa)

a. ■■ Gobierno Estatal

b. ■■ Gobierno Municipal

c. ■■ Privado

DirecciónFísica

DirecciónPostal

Zip CodeTeléfono

Lucrativo No Lucrativo_____ Individual _____ Asociación_____ Sociedad _____ Iglesia_____ Corporación _____ Comunidad

_____ Corporación_____ Unión Obrera_____ Otras no pecuniarias

Apartado Ciudad o Municipio Zip Code

ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO

Fax

DISPOSICIONES LEGALES Y REQUISITOS DE ESTA SOLICITUDLa Solicitud de Licencia debe estar autorizada por el dueño, el administrador (director, superin-

tendente, o como se designe al jefe ejecutivo de la institución) o un miembro del cuerpo directivo ojunta de gobierno y quien sea la persona responsable de mantener en la institución, las normas yrequisitos mínimos de servicio que se fijen de acuerdo con la Ley Número 101 del 26 de junio de 1965,según enmendada. La solicitud deberá ser suscrita y jurada ante un notario público o un funcionarioautorizado por la Ley para tomar tal juramento.

Una licencia será otorgada únicamente para la planta física y la “persona” o “unidad de gobierno”mencionados en la solicitud y no será transferible o reasignable, excepto con la aprobación escrita delSecretario de Salud. Toda institución deberá exhibir su licencia en un sitio visible al público.

La cuota por derecho de licencia que han de pagar las Agencias de Salud en el Hogar y los Hospiciosserá de $100.00.

El importe de la cuota será remitido conjuntamente con Ia solicitud en giro postal o cheque certifi-cado expedido a favor del Secretario de Hacienda de Puerto Rico.

La Ley Número 2 del 7 de noviembre de 1975, según enmendada, hace compulsorio el que todapersona que proyecte construir, adquirir u operar una facilidad de salud solicite y obtenga unCertificado de Necesidad y Conveniencia otorgado por el Secretario de Salud previo a ofrecer serviciosde salud.

Será responsabilidad de la institución observar las disposiciones del Reglamento para Ia Operacióny Funcionamiento de las Facilidades de Salud en Puerto Rico, promulgado bajo las disposiciones de laLey Núm. 101 de Facilidades de Salud del 26 de junio de 1965, según enmendada y la Ley Núm. 81 del14 de marzo de 1912.

PARTE 1: SOLICITUD DE LICENCIA PARA FUNCIONAR Y MANTENER■■ Agencia de Salud en el Hogar■■ Hospicio

Tipo de Solicitud

■■ Inicial■■ Renovación

NO ESCRIBA - PARA USO OFICIAL

Período: _________________________________

INFORMACION GENERALLa complementación de la “Solicitud de Licencia” (Parte 1) y la “Declaración de Información Estadística” (Parte

2), al igual que todos los demás requisitos que aparecen en dichos documentos, constituyen un requisito previoa Ia concesión de su licencia para funcionar y mantener su institución, según dispone la Ley 101 (Ley de Facili-dades de Salud), del 26 de junio de 1965, según enmendada, y al Reglamento para la Operación y Funciona-miento de las Facilidades de Salud en Puerto Rico. La información que se solicita será utilizada por diferentesagencias gubernamentales para propósitos de planificación e investigación estadística, además de los propósitosque disponen la Ley 101, según enmendada, y la Ley 2 (Ley de Certificados de Necesidad y Conveniencia), del 7de noviembre de 1975, según enmendada.

Los datos identificables serán manejados estrictamente utilizando las “Guías para Ia Divulgación deInformación” que a tales efectos promulgó el Secretario de Salud con fecha del 15 de septiembre de 1980.

CUANDO COMPLEMENTAR ESTA SOLICITUDLa Solicitud de Licencia está compuesta de dos (2) partes, Parte 1 y Parte 2.

PARTE 1:Esta parte, conocida propiamente como la “Solicitud de Licencia”, deberá ser complementada cuando una

institución comience a operar, o cuando tenga que renovar su licencia, ya sea porque ha transcurrido su períodoreglamentario de dos (2) años, porque haya habido un cambio en la capacidad de camas, porque haya untraslado de planta física, porque haya habido un cambio de propietario o control o por cualesquiera otrassituaciones que se dispongan en la Ley 101 o en los Reglamentos de Facilidades de Salud. Esta parte deberá sercomplementada al comienzo de cada período de renovación y devuelta en o antes de la fecha que se indica enIa carta de trámite que acompaña en esta solicitud.

PARTE 2:Esta parte, conocida como Ia “Declaración de Información Estadística”, deberá ser complementada todos los

años durante el mes de agosto y devuelta a la dirección indicada en o antes del 15 de septiembre de cada año.En Ia misma se deberán incluir los datos estadísticos del año más reciente que haya concluido y que Ia instituciónacostumbre a informar. El período de Ia información requerida Ie será incluido en Ia declaración. Si su instituciónva a cambiar su período, de información estadística acostumbrado deberá informarlo por escrito, por lo menosseis (6) meses antes de dicho cambio. La complementación satisfactoria de esta “Declaración de InformaciónEstadística” constituirá un requisito previo a la renovación de su Licencia.

MODO DE COMPLEMENTAR ESTA SOLICITUDEsta solicitud debe ser complementada por el administrador o persona designada de probada competencia.

Los formularios deben ser Ilenados a maquinilla o en letra de molde en tinta. Consulte las instrucciones ydefiniciones que aparecen en cada sección. Si tiene dudas, favor dirigirse a los siguientes teléfonos:

Para la parte 1: 787-782-0120, Exts. 2201, 2204División de Instituciones de Salud

Para la Parte 2: 787-274-7854Oficina de Estadísticas de Salud

11 de 12

Indique los nombres de las agencias o compañías contratadas por la institución para prestación de

servicios, ya sean de administración o de cuidado directo.

Nombre: Servicios contratados:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

El personal directivo de la institución será responsable de informar a SARAFS cualquier cambio queocurra posterior a la radicación de esta solicitud.

_____________________________________________________ _____________________Nombre del solicitante Título o cargo Fecha

(Letra de molde)

___________________________Firma del solicitante

___________________________Affidavit número

Jurado y suscrito ante mí por _____________________________________hoy ___________________de_________________de___________, a quien conozco personalmente y quien manifiesta haber leído laanterior solicitud y encontrarla correcta.

_____________________________________________Firma y título de la persona autorizada a tomar juramento

1 de 16

ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICODEPARTAMENTO DE SALUD

SECRETARIA AUXILIAR PARA REGLAMENTACION Y ACREDITACION DE FACILIDADES DE SALUDDIVISION DE INSTITUCIONES DE SALUD

ANTIGUO HOSPITAL DR. ALEJANDRO RUIZ SOLERBAYAMON, PUERTO RICO

SOLICITUD DELICENCIAPara Funcionar y Mantener:

Agencias Salud en el Hogar

Hospicios

NOMBRE DE LA FACILIDAD

IMPRESOS APONTE, INC. TEL. (787) 728-1577