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Mabel Valsecia- Farmacología

ANTIBIANTIBIÓÓTICOS TICOS BETALACTBETALACTÁÁMICOSMICOS

PENICILINAS

Son bactericidas, de primera elección en numerosas infecciones, escasos efectos adversos y costo relativamente bajo


Estructura penicilinaEstructura penicilina

Sitio acción penicilinasa, ruptura anillo betalactámico

Sitio acción amidasa

R+6amino-penicilánico

Ácido peniciloico


ClasificaciClasificacióón penicilinasn penicilinas1) GRUPO PENICILINA G: Mayor actividad contra cocos Gram + y Gram

-, bacilos Gram + y anaerobios no productores de betalactamasas. Treponema. Escasa actividad contra bacilos Gram –. Suceptibles a hidrólisis por betalactamasas.

Bencilpenicilina o penicilinaG (sales sódicas o potásicas)Benzilpenicilina Procaína Benzilpenicilina Benzatina

ÁCIDO RESISTENTES (uso oral)Fenoximetilpenicilina o Penicilina VFenoxietilpenicilina o Feneticilina

Azidocilina

2) GRUPO PENICILINAS PENICILINASA- RESISTENTE o antiestafilococos

Penicilinas semisintéticas, resistentes a la penicilinasa de estafilococos.

Activa contra estafilo y estreptococos.

Inactivas contra enterococos, bacterias anaeróbicas y cocos y bacilos G-

OxacilinaCloxacilinaDicloxacilinaNafcilina*Meticilina. (nefrotóxica)

Infecciones estafilocócicassistémicas

Infecciones por estreptococo beta hemolítico. Sífilis


3) GRUPO PENICILINAS DE ESPECTRO AMPLIADO : aminopenicilinas

Semisintéticas, retienen el espectro de las penicilinas y tienen actividad mejorada contra bacilos Gram-

Inactivadas por la penicilinasa

AmoxicilinaAmpicilina

Ampicilina BenzatínicaHetacilinaMetampicilina

PivampicilinaBacampicilina

PENICILINAS DE ESPECTRO DIRIGIDO carboxi penicilinas (antipeseudomonas, Klebsiella y enterobacterias)CarbenicilinaTicarcilinaMezlocilinaPiperacilina

Infecciones urinarias, otitis, sinusitis, e infecciones tracto respiratorio bajo.. neumococos, shigellosis(ampi), salmonella, listeria, E.coli, H.influenza, anaerobios

Se pueden combinar con

IBL


Inhibidores Inhibidores betalactamasasbetalactamasas (IBL)(IBL)

ACIDO CLAVULÁNICOTAZOBACTAMSULBACTAM

Inactivadores “suicidas”

El uso de inhibidores de ßlactamasa+ ATB ß lactámicosdebe realizarse en forma científica y racional, solo en infecciones causadas por productores de ß lactamasas.

Son agentes de reserva, de gran utilidad en infecciones muy específicas.

E.I: La combinación de inhibidores de betalactamasas con antibióticos betalactámicos es bien tolerada.

Los efectos adversos en aproximadamente 10% de los pacientes.

Gastrointestinales: (+ frecuentes) diarrea, nauseas y vómitos, flatulencia, distensión abdominal, gastritis, estomatitis , ↑ transaminasas


Penicilinas

MECANISMO ACCIÓN:Unión covalente con PBP

(proteínas fijadoras de penicilinas) en la membrana citoplasmática que sirven para la última fase de síntesis de proteoglicanos que forman la pared.

Se inhibe la transpeptidación, se inhibe síntesis de peptidoglicano y la célulamuere: y la lisis?????...

Autolisinas: enzimas bacterianas que remodelan y rompen la pared celular

RESISTENCIA1. Inactivación del ATB por ßlactamasas

(+común, + 100 ßlactamasas)2. Modificación del sitio de unión PBP3. Acceso difícil del ATB al sitio de unión

PBP

4. Presencia de una bomba de egreso

ßlactamasas de stafilococos aureus, H.influenza y E. coli se relacionan con penicilinas y NO con cefalosporinasßlactamasas producidas porpseudomonas, enterobacter todashidrolizan penicilinas y cefalosporinas.Metalo- ßlactamasas: hidrolizancarbapenems

Por modificación del sitio de unión a PBP estaes la resistencia del estafilococo a la meticilina ( baja afinidad para el ßlactamico)

El acceso difícil ocurre ocurre con los G-( por la impemeabilizaciónde la membrana externa o regulación de las porinas


Bacteria Bacteria GramGram --

Membrana citoplasmática

Pared celular

Membrana externa

Bacteria Bacteria GramGram ++

ßlactamasasen porciónexterna de la pared

Pared celulardelgada y membranaexterna

Pared celular

Membrana citoplasmática

Pared celular

Membrana citoplasm.

Membrana externa

porina lipopolisacáridos

ßlactamasa

peptidoglicano

PBP

PBP, en la membrana citoplasmática


FarmacocinFarmacocinééticaticaPenicilina G:Espectro=G+, anaerobios por

encima del diafragma (*cavidad bucal), Treponema p.

Penicilina V. oralPenicilina G= parenteralEliminación renal (esputo,

lágrimas, leche)Intervalo: oral= cada 6hs

Parenteral= 12-24 hsEI: Hipersensibilidad, mala

absorción oral (en ayunas), seguridad en embarazo e insuficiencia renal

cloxacilina:Espectro= S.aureus, Stafilo epidermidis, S. pyogenesV. Oral, eliminación renal inalterada (también i.v.

infecciones sistémicas graves)Intervalo: oral= cada 6hsEI: mal tolerada por trast GI, Neutropenia, agranulocitosis,

hepatotoxicidad, hipersensibilidad, interacciona con alimentos (tomar en ayunas), segura en embarazo

amoxicilina:Espectro= que penicilina G, + S.faecalis, E.coli,

H.Influenzae, salmonella, H. pyloriV. Oral, eliminación renal inalteradaIntervalo: oral= cada 8hs, distribución via biliarEI: trast GI, diarrea, hipersensibilidad, segura en

embarazo. Monitorizar cumplimiento

E.I. raros: anemia hemolítica, convulsiones, diátesis hemorrágica, agranulocitosis, colitis pseudomembranosa, reacciones neurológicas, hepatitis

Excepto amoxicilina, todas las penicilinas orales interaccionan con alimentos, deben darse 1 h antes o 2 hs después de las comidas


Porcentajes de resistencia a ATBPorcentajes de resistencia a ATB

En atención primaria, infecciones de la comunidad, la resistencia es menos de la mitad

RESISTENCIAS ACTUALES A LOS AGENTES ANTIMICROBIANOS

Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes

Aminopenicilinas 24-40% 20-41% 0% Amoxicilina y ácido clavulánico

0-1 % 25-35 % 0%

Cefalosporinas 0-18 % 15-47 % 0% Macrólidos 20-30 % 18-49 % 25-33%


Precios promedio: Precios promedio: comparacionescomparaciones

DDD ∆t Costo/DDD

1g 8 hs $2,50

AMOXICILINA

Amoxi-clavulánico Amoxi-sulbactam

H. influenza, M.catarralis, E.coli, anaerobios (bacteroides)

Diarrea, nauseas, vómitos (+frecuente si se usa amoxi sola) Hepatitis

Diarrea, (+frecuente alta toxicidad digestiva) Hepatitis

Experiencia de uso inferior

DDD ∆t Costo/DDD ∆t Costo/DDD

8 hs $5,508 hs $4,50

DDD

1g 1g


Mercado argentino: Combinaciones a dosis fijas Mercado argentino: Combinaciones a dosis fijas irracionalesirracionales

amoxicilina+ambroxol –”atb-expectorante”amoxicilina+bromhexinaamoxicilina+brovanexinaamoxicilina+diclofenacamoxicilina+ambroxol+butamirato+clorfeniramina(retirada en 2005)amoxicilina+lansoprazol

VALOR TERAPEUTICO INACEPTABLE

En Argentina existen más de 400 presentaciones comerciales de amoxicilina, 51 de las mismas (11%) son CDFI

Mabel Valsecia


Otros BETALACTOtros BETALACTÁÁMICOSMICOS

Monobactams - Carbapenems


MONOBACTAMSMONOBACTAMS: AZTREONAM: AZTREONAMEspectro antibacteriano: (semejante a minoglucósidos)=Bacterias aerobias Gram - (resistentes a betalactamasas)-Enterobacteriacea: E.Coli, Proteus mirabilis-vulgaris, Kelbsiella pn,

Salmonella, Shigella, Morganella morganii - Providencia-Neisseria: meningitidis- gonorreae (susceptible y resistente)-Haemophilus influenzae (susceptible y resistente a ampicilina)-Pseudomona aeruginosa (se necesitan dosis más altas que ceftazidima pero

es mejor que ceftriaxona, piperacilina, mezlocilina o ticarcilina)

Resistentes: Pseudomona maltophila y cepacea Citrobacter freundiiEnterobacter aerogenes y cloacae

Si se compara con AG el AZTREONAM es efectivo en condiciones anaeróbicas , pH ácido y en abscesos, no produce nefrotoxicidad. En neonatos y niños de 3 meses a 2 años penetra al LCR. Útil en pacientes con hemodinamia inestable, la cual predispone a nefrotoxicidad con AG. En infecciones mixtas se puede combinar con: eritromicina, clindamicina, metronidazol, penicilina, vancomicina.


CARBAPENEMSCARBAPENEMS

IMIPENEMMEROPENEMERTAPENEM


CARBAPENEMS: IMIPENEM (+ cilastatin)ß-lactámico de amplio espectro y alta potencia.

Inhibe el desarrollo del 90% de las bacterias de importancia clínica.Se une a PBP1 PBP2 y PBP3. C/ 8 hs (por efecto inhibitorio postantibiótico)Espectro antibacteriano: Bacterias aerobias:Gram+: a)Muy susceptibles: Streptococo pn., Strep.A y B, Stafilococo aureus

b) Medianam.suscept.: Enterococos (MIC 3ug/ml) c) Resistentes: S.aureus meticilino resistente.

Gram-: Neisserias meningitidis, gonorreae y H.influenzae (MIC 0,2ug/ml-tanto ßlactamasas + como -)

Enterobacteriacea: E.c.,K,.,Salmonella, Shigella, Citrobacter,Y.enterocolítica, Enterobacter (MIC 1ug/ml) Proteus (MIC 2-4ug/ml) Pseudomonaaeruginosa (MIC 5ug/ml) combinar con tobramicina P.maltophila y cepacia resistentes Acinetobacter (poco susceptible.

Anaerobios: excelente actividad contra anaerobios estrictosBacteroides fragilis y otros bacteroides, fusobacterium y cocos anaerobios

Gram+ (MIC 1ug/ml) Cl.perfringes ((MIC 4ug/ml) Cl.dificcile resistente


CARBAPENEMS: IMIPENEM (+ cilastatin) )

IMIPENEM es uno de los ß-lactámicos + efectivo contra anaerobios

Otros gérmenes sensibles: Campylobacter, Eikenellacorrodens, Actinomyces, Moraxella, Brucella, Legionella.

Resistentes: Clamydiae tr., Mycoplasma, Mycobacteriumfortuitum

Existe antagonismo de imipenem con otros betalactámicos(induce betalactamasas)

Efectos adversos: Náuseas, diarrea, vómitos, hipersensibilidad, superinfección, convulsiones.


IMIPENEM usos clínicosInfecciones nosocomiales por microorganismos multirresistentesTratamiento empírico en personas que recibieron múltiples

antibióticosInfecciones polimicrobianas: aerobios, anaerobios, Gram -,

Infecciones intraabdiominales, tejidos blandos, osteomielitis.Infecciones urinarias complicadas (en lugar de quinolonas)Neumonías. Infec.a pseudomonas combinar imipenem + AGMonoterapia en pacientes neutropénicos febriles

NO USAR IMIPENEM: infecciones de la comunidad , profilaxis quirúrgica, infecciones por Stafilococos meticilino resistentes, infecciones a P. no aeruginosa


ERTAPENEMERTAPENEMMedMed LettLett DrugsDrugs TherTher 44, 2544, 25--26.200226.2002

Amplio espectro - Mejor cobertura anaerobia que ceftriaxona

Menos dosis/ día que piperacilina-tazobactam, ticarcilina/ clavulánico, y otros …

Útil en infecciones por anaerobios.

opción adecuada p/tratamiento domiciliario

NO ofrece ventajas respecto ceftriaxona en la neumonía de la comunidad.

A diferencia de imipenem y meropenem, NO es activo

c/ Pseudomona y Acinetobacter, NO debería usarse para el tratamiento empírico de las infecciones nosocomiales


DATOS DE LA REGIDATOS DE LA REGIÓÓN DEL NEAN DEL NEA……

Los datos que indican el consumo de antibióticos en nuestro medio y sobre todo en atención primaria, son elevados.

El problema no es solo cuantitativo…. también hay datos de nuestra región que indican que la prescripción es inadecuada.

Estos problemas han aparecido tanto en atención primaria como hospitalaria.

También fue observado que los antibióticos pueden producir reacciones adversas, en algunos casos graves……


Estudio de UtilizaciEstudio de Utilizacióón de medicamentos:n de medicamentos:IPS misiones _formulario terapIPS misiones _formulario terapééuticoutico

ATC GENERICOJ01CA99 Amoxicilina, CDF*J01CA51 Ampicilina, CDF*J01CA20 Penicillina de espectro ampliado CDF*J01CR02 Amoxicilina e inhibidores de la enzima

Indicadores de mala calidad en la

prescripción

IPS misiones IPS misiones pos_formulariopos_formulario terapterapééuticouticoATC NOMBRE GENÉRICO TOTAL DDD DDD/1000/día

J01C A 01 AMPICILINA 1860 0,03

J01C A 04 AMOXICILINA 22.140 0,46

J01C E 02 PENICILINA V 341 0,007

J01C E 08 PENICILINA G BENZATINICA 6840 0,14

J01C R 02 AMOXICILINA-CLAVULANICO 8680 0,18

J01C R 04 AMPICILINA-SULBACTAM 240 0,005


Uso de Uso de antibioticosantibioticos en los en los niniññosos……....


USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS EN PEDIATRÍA

CATEDRA FARMACOLOGIA FACULTAD DE MEDICINA Universidad del Nordeste. Corrientes Argentina

M.Valsecia, L Malgor, J Vanioff, L Dos Santos, J Espíndola, S Morales, J Aguirre. Prescripción de medicamentos en pediatría en la Seguridad Social del Nordeste de Argentina. Fármacos. Vol 4:1, pag

19-22, 2001 http://www.boletinfarmacos.org

Valsecia M, Malgor L, Verges E, Markowsky E. Farmacovigilancia en Pediatría en el Nordeste de Argentina. Fármacos. Vol 4:2, pag 21-23, 2001 http://www.boletinfarmacos.org

• EUM Obra Social Provincia del Chaco (INSSSEP)- ambulatorios

• Utilización de medicamentos Hospital Pediátrico del Chaco- hospitalizados

http://www.boletinfarmacos.org/



EUM AMBULATORIOS CONSUMO ANUAL. INSSSeP(Chaco) - 1997 (afiliados 0-14 años)

•EUM Obra Social Chaco (168000 afiliados, 27.720 niños-16,5% )

•15,2% de las prescripciones en pacientes pediátricos.

•O.S: Prescripción con FT-COMRA 50% descuento .

•Farmacia Social : prescripción libre de FT (30% descuento, con FT 80% descuento)

•35.000 recetas mensuales , 12000 Fcia Social (34%)



•Estudio farmacoepidemiológico descriptivo, transversal, retrospectivo•POBLACIÓN SOBRE LA QUE SE REALIZA EL ESTUDIO:pacientes ambulatorios 0-14 años•SELECCIÓN DE LA MUESTRA: todas las recetas realizadas en 4 meses del año: setiembre - diciembre - marzo - junio (meses de cambio de estación climática).•MUESTREO ESTADÍSTICO: muestreo por conglomerados de prescripciones, constituido por cada una de las farmacias que facturan al INSSSEP.



FARMACO DDDs DDDs/1000/d1 AMOXICILINA 65.159 1,062 VIT.C 59.408 0,963 BETAMETASONA 20.468 0,334 SALBUTAMOL 20.120 0,325 FENOBARBITAL 20.025 0,326 DIPIRONA 17.226 0,287 SALBUTAMOL-BECLOMETASONA 16.428 0,268 DEXAMET.-CLORFENIRAM-NEOMICI- 14.373 0,239 KETOTIFENO 13.412 0,21

10 ENALAPRIL 12.456 0,2011 CEFALEXINA 12.288 0,2012 TEOFILINA 12.166 0,1913 FLUNITRAZEPAM 11.498 0,1814 CLORANFENICOL 11.445 0,1815 METILPREDNISONA 10.350 0,1616 VIT.A 9.582 0,15


Utilización de Medicamentos Hospital Pediatrico Chaco-año 1997

Clinica médica: (2 salas) 36 camas

Cirugía Infantil: (2 salas) 24 camas

Infectología: 12 camas

Guardia: 6 camas

UCI 4 camas

TOTAL 82 camas

Ingresos: 7568 pacientes

Egresos: 7529 pacientes

Defunciones: 68 pacientes

Movimiento consultorio externo: 157.339 pacientes

Tasa mortalidad intrahospitalaria: 0,9

Indice ocupacional: 93%

Giro de camas: 87,3%

Promedio días de estada: 3,8%

No atiende neonatología

No trasplantes ni cirugía cardiovascular

Hospital Pediatrico Chaco-Prescripción dispensación año 1997


ESTUDIO DE UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS EN

ATENCIÓN PRIMARIA EN CORRIENTES

Valsecia, M, Morales S., Meneghini R, Luna D, Liebrich N., Vega Echeverría A, Crenna A., Malgor L. “Prescripción en Seis Centros de Atención Primaria de La Salud, de la Ciudad de Corrientes, Argentina”. Fármacos. 5(2), 51-54, 2002 (http://www.boletinfarmacos.org)



Diagnósticos prevalentes- (n=1019)Frecuencia de medicamentos utilizados

Infecciones n= 618 61% Amoxicilina 34,6%, cefadroxilo 19%, cefalexina7%, penicilina Bz 6%

Dolor (osteomuscular)

n= 150 14,7% Diclofenac 58%, Ibuprofeno 9%, dipirona 8%, Clonixinatolisina 9%, piroxicam 7Salbutamol 34%, teofilina31%, dexametasona 21%

Enalapril 80%, nifedipina15%, atenolol 13%

Afecciones respiratorias (broncoespasmo, asma)

n= 97 10%

Afecciones cardiovasculares

n= 56 (HTAn=51)

5,5%


Antibioticos n= 480

218

23

10

114

51

21

23

20

0 50 100 150 200 250

AMOXICILINA

AMOX-IBL

AMOXI EN COMBINACIÓNDOSIS FIJA

CEFADROXILO

CEFALEXINA

COTRIMOXAZOL

QUINOLONAS

OTROS


En los 6 CAPS analizados se observó:

•Indicador de salud desfavorable: Alta prevalencia de demanda de atención en enfermedades infecciosas.

•Prescripciones no adecuadas de antibióticos (amoxicilina) en el síndrome gripal.

•Sobreutilización de antibióticos en faringoamigdalitis y otitis.


Análisis de los primeros 6 meses de reemplazo de prescripciones por sus equivalentes farmacéuticos en una Farmacia Social

Raisman J., Valsecia M, Malgor L., Martinez M., Benitez E. Boletín Fármacos. 2003; 6(4): 74-75 http://www.boletinfarmacos.org/092003/coverpage.htm

http://www.boletinfarmacos.org/092003/coverpage.htm


En el Nordeste de Argentina, a pesar que las provincias de Chaco y Corrientes se adhirieron a la Ley Nacional, aun no se prescribía por nombre genérico en el momento de realizar este estudio.

OBJETIVO Analizar el efecto de una intervención, de

sustitución de medicamentos para mejorar la accesibilidad a los mismos.


Estrategiasustitución de la prescripción por equivalentes farmacéuticos provistos sin cargo en una Farmacia social

Observación de las preferencias de los afiliados a la sustitución de la prescripción


Procedencia y fuente de identificación de los datos: Farmacia ISSUNNE de Resistencia (Chaco), cuenta con el 30% (n=4500) del total de afiliados (n=14000)

Objetivo más importante de esta medida de intervención fue mejorar la accesibilidad a los medicamentos, teniendo en cuenta que posiblemente el más grave y agudo problema de salud, era el acceso a los medicamentos por parte de los afiliados.


METODO1-Se entrenaron 2 farmacéuticos para informar

acerca de las posibilidades de sustitución por equivalentes farmacéuticos sin cargo en la Farmacia ISSUNNE de Resistencia (Chaco). Las instrucciones fueron de sugerir sin presionar al afiliado

2-Se proveyó a la farmacia de 5 medicamentos de administración oral y 3 medicamentos de administración parenteral para ofrecer la sustitución


RESULTADOS (1)

CiprofloxacinaCefalexinaAzitromicinaMebendazol

El 70% de los afiliados prefirió el reemplazo por fármacos sin cargo

El 30% no aceptó la sustitución

Vía oral sin cargo


Motivos de aceptación:• Consultaron con el médico y recomendó su

utilización• Confianza en la eficacia del medicamento• Por comentarios de otras personas que ya habían

consumido estos medicamentos• Los pacientes sugirieron al médico la prescripción

por nombre genérico (al enterarse de la estrategia de sustitución)


RESULTADOS (2)AmoxicilinaSolo el 42% de los afiliados prefirió el reemplazo

por fármacos sin cargoEl 58% no aceptó la sustituciónMotivos:• La marca líder del mercado probablemente se

haya incorporado en la cultura como nombre genérico

• Este antibiótico es utilizado “popularmente” para combatir la gripe y el dolor de garganta.


RESULTADOS (3)Reemplazo de InyectablesEl 100% no aceptó el reemplazo de fármacos inyectables:1.Penicilina benzatínica (2.400.000UI)2.Ampicilina sódica 1 g3.Penicilina G sódica (3.000.000 UI)

Motivos de no aceptación formas inyectables:• Preferencia de marca registrada prescripta• Desconfianza de eficacia al tratarse de un agente

inyectable


Porcentaje de afiliados que aceptaron la sustitución

Monofármaco Sustitución Sin cargo

NO SUSTITUCIÓN

Co seguroque debe pagar el afiliado

58 % 8%

40%

8%

40%

8%

31 %

27 %

39 %

25 %

42 %

69%

73 %

61 %

75%

Amoxicilina

Ciprofloxacina

cefalexina

Azitromicina

mebendazol


CONCLUSIONESEl 70% de los afiliados eligió la sustitución de

ciprofloxacina, cefalexina, azitromicina y mebendazol, en cambio amoxicilina solo el 42%

Las formas inyectables NO fueron sustituidas en ningún caso

La oferta de sustitución de medicamentos equivalentes sin cargo produjo una inflexión en la manera que el afiliado accede al medicamento, garantizándole la accesibilidad al mismo.


ACCESIBILIDAD DE MEDICAMENTOS Y PLAN

REMEDIAR EN CORRIENTES-ARGENTINA

Valsecia ME, Morales SD, Gerometta PH, Carrara C, Malgor LA. ACCESIBILIDAD DE MEDICAMENTOS Y PLAN REMEDIAR EN CORRIENTES (ARGENTINA). Boletín Fármacos. 2004; 7(1): 53-56 http://www.boletinfarmacos.org/012004/investigaciones.htm

Cátedra Farmacología Facultad de Medicina UNNE

Junio de 2003


IntroducciónEl Plan REMEDIAR es un programa de provisión gratuita de medicamentos esenciales destinado a personas que están por debajo de la línea de pobreza o no tienen cobertura Social. La Cátedra de Farmacología de la Facultad de Medicina de la UNNE, a los 6 meses de su aplicación, realizó un análisis de la situación en diferentes servicios de salud de la provincia de Corrientes para hacer un diagnóstico de la accesibilidad actual a los medicamentos y poderconsiderar medidas de intervención a nivel Provincial o Nacional.


Método

•Encuesta: 37 médicos del interior de la provincia de Corrientes, en una reunión realizada en el Hospital Llano, donde estuvieron representados el 83% de los departamentos de la provincia.

•Entrevista Personal “in situ”: con relevamiento de datos referentes al plan Remediar en dos centros de atención primaria de la salud de la ciudad de Corrientes.


ResultadosDe 37 encuestas, respondieron 36 médicos. Representan el 82% de los departamentos de la provincia de Corrientes,

Lugar de trabajo: el 72% de los profesionales trabaja en CAPS (Centro de atención primaria de la salud), 36% en hospitales y 27 % en Salas de atención primaria de las salud (SAPS). Un porcentaje (3%) trabaja en 2 lugares: hospital y CAPS.

Nº promedio de consultas por día: 39/día (desviación estándar: ±15, mediana = 40)


3

5

2

22

1

1

1

3

1

1(Itaibaté)

1

1

1(Sta.Rosa)

1

2

3 (2 P.Libres. 1 Yapeyú)

2(1-Garrucho, 1 Virasoro)

1

2

(1Lavalle, 1 Yatay Ticalle)

2

Nº de Médicos encuestados según departamentos de la provincia de Corrientes: 82% (faltaron encuestar 4

departamentos: Ituzaingó, Alvear, Bella Vista e Itatí)


El 100% de los centros recibe medicamentos en forma gratuita, provenientes en su gran mayoría del Plan Remediar (81%), también reciben del Ministerio de Salud (39%), Municipalidad (25%) y de los servicios de donaciones o muestras médicasentregadas por los laboratorios farmacéuticos (16%).

En la mitad de los departamentos del interior los pacientes compran algunos medicamentos.

Los medicamentos del Plan Remediar son recibidos con una frecuencia de 30,5 días (SD± 7,01 mediana=30)

Medicamentos más utilizados: Antibióticos (89%), AINEs (61%) y Antihipertensivos (56%).


Medicamentos más utilizados

89%61%

56%42%

14%6%

3%3%

antibióticos

AINES

antihipertensivos

antiparasitarios

hierro y antianémicos

antihistamínicos

broncodilatadores

corticoides


Consumo de fármacos:•medicamentos que se agotan antes de su reposición: Antibióticos (64%) Antiparasitarios sistémicos y externos(50%).

Medicamentos que no alcanzan

64%

50%

30%

22%

19%

antibióticos

antiparasitarios

AINES

hierro yantianémicos

antihipertensivos


Inconvenientes con el plan REMEDIAR:

• 50% manifestó escasa cantidad de algunos medicamentos (antibióticos, antiparasitarios, antianémicos), carencia de antiparasitarios externos (para tratamiento de sarna y piojos).

• 90%: disconformidad con el Nº de planillas a completar y el tiempo que insume completar las recetas.


Medidas sugeridas para mejorar la atención:

1)Reforzar la promoción y protección de la salud (40% de los médicos),

2)El 60% solicitó insumos e instrumentos (ej. hay servicios donde no tienen balanza, espéculos, tensiómetros, nebulizadores).

3) 70% sugirió mejorar la distribución de los medicamentos debido a que algunos se terminan en pocos días (antibióticos, antiparasitarios, antianémicos), otros fármacos se utilizan poco o nunca (ej. amiodarona, glibenclamida)


RELEVAMIENTO DE DATOS “IN SITU” EN DOS CAPS DE CORRIENTES (CAPITAL)

1) CAPS IV: Población pediátrica total que cubre el CAPS: 5.000 niños. Promedio de consultas/mes en pediatría: 2.700. Plan Remediar: reciben regularmente Medicamentos que no alcanzan:Duran 10–12 días: Cefalexina, Penicilina, Amoxicilina, Ibuprofeno, Paracetamol. Dura 1 semana: MebendazolDuran 15-20 días: Eritromicina y norfloxacina.Medicamentos que sobran: Amiodarona, Furosemida, Hidroclorotiazida, Digoxina, Dinitrato de isosorbide, GlibenclamidaMedicamentos que sacaron del botiquin:Digoxina, Dinitrato de isosorbide, LevodopaMedicamentos que necesitan y sugieren agregar:Permetrina u otro y Praziquantel


2) CAPS IX: Total de consultas/mes: 2500 el 53% pediátricas (1300).

Plan Remediar: recibe regularmente.

Fármacos mas prescriptos: Antibióticos (AmoxicilinaCefalexina), Antiparasitarios (Mebendazol), alcanzan solo para 15 - 20 días.

Fármacos que no se usan: Amiodarona, difenhidramina.

Fármacos que sugieren incorporar: Permetrina u otro antiparasitario externo, y mayor cantidad de analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios no esteroides.


ConclusiónExisten recursos relacionados con los medicamentosDebe mejorarse la distribución y la incorporación de otros medicamentos esenciales (antiparasitarios externos). La diabetes, enfermedad crónica prevalente, es escasamente diagnosticada.El elevado número de pacientes, deja poco tiempo para la atención primaria y lleva a la práctica de una medicina defensiva donde se prescriben medicamentos “por las dudas”: ej. antibioticosSon necesarias medidas educativas que refuercen el uso racional de los medicamentos


PLAN REMEDIAR UN AÑO DESPUÉSMayo de 2004

• 52 Médicos Encuestados en Goya (Ctes) y Corrientes Capital


Consumo de fármacos APS 2004:•medicamentos que se agotan antes de su reposición: Antibióticos (62%) (en 2003 64%)Antiparasitarios sistémicos y externos(44%).(en 2003 50%)

77

62

44

44

38

37

0 20 40 60 80 100

AINES

ATB

ANTIPARASITARIOS INTESTINALES

ANTIPARASITARIOS EXT

AHT

ANTIANÉMICOS


Inconvenientes con el plan REMEDIAR: un año después

• 59% manifestó escasa cantidad de algunos medicamentos (antibióticos, antiparasitarios, antianémicos), carencia de antiparasitarios externos (para tratamiento de sarna y piojos).

• 90%: disconformidad con el Nº de planillas a completar y el tiempo que insume completar las recetas. (igual qu en 2003)


Medidas sugeridas para mejorar la atención:

1)Reforzar la promoción y protección de la salud (40% de los médicos),

2)El 60% solicitó insumos e instrumentos (ej. hay servicios donde no tienen balanza, espéculos, tensiómetros, nebulizadores).

3) 70% sugirió mejorar la distribución de los medicamentos debido a que algunos se terminan en pocos días (antibióticos, antiparasitarios, antianémicos), otros fármacos se utilizan poco o nunca (ej. amiodarona, glibenclamida)

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Uso seguro de medicamentos: OMSReacciones adversas a los medicamentos:

Los ingresos hospitalarios por RAM pueden representar más de un 10% del total en algunos países.

En un estudio en el Reino Unido en 2004 (BMJ) con un análisis prospectivo para ver la causa del ingreso de 18820 pacientes hospitalizados a en un periodo de 6 meses. Hubo 1225 ingresos relacionados con RAM (el 80% de ellos debidos directamente a dichas reacciones), lo cual supone una prevalencia del 6,5% .

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Uso seguro de medicamentos: OMS

¿Por qué se producen las RAM?Una gran proporción se deben al uso irracional de los medicamentos o a errores humanos, y por consiguiente son evitables. Las principales causas son:Diagnóstico erróneo. Prescripción del medicamento equivocado o de una dosis equivocada del medicamento correcto. Trastornos médicos, genéticos o alérgicos subyacentes causantes de la RAM. Automedicación. Incumplimiento del tratamiento prescrito. Interacciones entre medicamentos en pacientes tratados con múltiples fármacos.

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Uso seguro de medicamentos: OMS

Monitorización de la seguridad de los medicamentosVigilancia precomercialización: Los ECC dan información sobre eficacia pero no se

sabe que pasara cuando se utilicen por las poblacionesVigilancia postcomercialización: recolección de datos científicos :

FarmacovigilanciaProgramas de prevención de errores de medicación

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OMS: World alliance for patient safetyOMS: http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/en/

Alinaza mundial: ayudar a lospaíses a mejorar la seguridaddel paciente.

El elemento común en cada áreade acción es que sirve comoelemento de aprendizajedentro de los países y a travésdel mundo haciendo unaterminolología estandarizada e internacionalmente aceptadapara seguridad del paciente.

Los términos y conceptos se están desarrollando y armonizando.

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International Classification forPatient Safety 2007-2008 (ICPS) OMS Y OPShttp://www.who.int/patientsafety/taxonomy/icps_download/en/index.html

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OMS: Proyectos de Investigación para mejorar la seguridad del paciente

• Investigaciones cualitativas y cuantitativas y uso colaborativo de los resultados para los países

• Áreas prioritarias: cuidados de salud asociados a infecciones, adherencia del paciente al tratamiento, eventos adversos asociados a medicamentos, errores de medicación

• Atención particular a: mejorar sistemas de salud con fallas organizacionales, regulaciones inadecuadas, pobre cultura sobre seguridad del paciente. Se necesitan indicadores de seguridad que permitan comparar en el tiempo y entre países.

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Métodos: Identificación aguda y rápida de errores médicos, eventos adversos y potenciales errores, son el centro de la seguridad del paciente. Los sistemas de identificación no son sistemáticos. La comparación en el tiempo y entre países es difícil de ensayar. (métodos deben mejorarse)


(EEUU)

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Uso seguro de medicamentos: Perspectivas futurasEl futuro de la seguridad de los medicamentos a nivel mundial depende mucho de la capacidad de los países para crear sistemas locales de vigilancia, notificación y almacenamiento de la información.

La OMS pretende fortalecer su labor de asistencia técnica con el fin de obtener una mayor armonización mundial sobre la forma de llevar a cabo la farmacovigilancia y sobre el tratamiento que reciben las «señales» de RAM a nivel nacional y mundial.

Con el fin de salvaguardar la seguridad de los pacientes, es importante que las «señales» se conviertan rápidamente en decisiones políticas a nivel nacional.

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PROBLEMAS……….

Mabel Valseciaalmacenes como farmaciafarmacias como almacenes

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Problema NProblema Nºº 3: Detr3: Detráás de la iglesia ( no tan santos)s de la iglesia ( no tan santos)

Pomada de penicilina!!!

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Los Los antibioticosantibioticos tambitambiéén n producen reacciones producen reacciones

adversasadversas……....


FARMACOVIGILANCIA: reacciones adversas producidas por ATB en el NEA


reacciones adversas producidas por PENICILINAS NEA

RAM- CDF INACEPTABLES 16%

G-I: anorexia, diarrea, epigastralgia, cólicos, trast.hepáticos

SNC: convulsiones, somnolencia

Inmunoalérgicas(25%): rash, urticaria, edema párpados, labios, glotis, shockanafiláctico, Steven Johnson

CVC: hipotensión, lipotimia, síncope

P.benzatinica n=26


RAM: combinaciones a fijas de valor inaceptable (CFI)Valsecia, M.; Malgor, L.; Gerometta, R.; Verges, E.; Cardozo Iñiguez L; Acta Physiol. Pharmacol. Ther. Latinoam.: 47(4) supp.1 : 59, 1997 )

13% de RAM por CFI. 25% por “sintomáticos” para afecciones respiratorias o digestivas, con 3 o más principios activos y hasta 25 en CFI. 24% por AINEs en CFI con miorrelajantes, vitaminas o antihistamínicos, 11% antiinfecciosos con expectorantes, AINEs o antihistamínicos, 10% psicofármacos con antieméticos o en prescripciones magistrales, 9% polivitamínicos, 4% gotas nasales u oculares con corticoides, antibióticos y antihistamínicos, 2% a antitusivos-expectorantes, el resto antiparasitarios externos y “terapia alternativa”.


TRASTORNOS DE LA TEMPERATURA

4/M Laringitis ag. Dexametasona Hipotermia, síntomas autonómicos4/FCongestión nasal (autom) Nafazolina CFI (gotas) Hipotermia, bradicardia2/F Cuadro febril Dipirona Hipotermia a la hora de la 1º dosis4mes/F Cuadro febril Paracetamol Hipotermia, palidez y sudoración fria32/M Epilepsia Carbamacepina Hipertermia (40ºC) con rashurticariano39/F Psicosis Amitriptilina Hipertermia (41ºC), pérdida de conciencia 33/F Sind. nefrótico, broncopatía Cefotaxima Hipertermia (40ºC) y mialgias


TRASTORNOS HEMATOLOGICOS

66/M Glibenclamida Linfopenia, plaquetopenia (Diabetico TII)62/M Acarbosa Aplasia medular (Diabetico TII)68/M Allopurinol Neutropenia, anemia (Hiperuricemia)67/M Carbamacepina Neutropenia (Epilepsia)50/F Daonoblastina Neutropenia, plaquetopenia (Leucemia prom.ag)26/F Dipirona Neutropenia (Abdomen agudo)56/M Dipirona Aplasia medular, muerte (Automedicación)23/F Dipirona Leucopenia (neutropenia) (Cuadro febril)70/F Hidroclorot+amiloride Poliglobulia (HTA)58/M Metronidazol Neutropenia, plaquetopenia (Preparación p/ BBP20 d/F Nitrofurantoína Anemia (Hidronefrosis renal izquierda)24/M Vancomicina Neutropenia (Infección postquirúrgica cerebral)


TRASTORNOS HEMATOLOGICOS (niños)

TRASTORNOS RENALES

Alprostadil: Necrosis tubular aguda, IRC (Diabético-obstrucción arterial)Amitriptilina en combinación: IRA, anuria de 24 hs.,coma (Depresión mayor)Carbamacepina: Retención urinaria 30 d/con sondas (Epilepsia)Amoxicilina-IBL :Polaquiuria intensa al 2º día de tratamiento(Faringitis)Rifampicina: Hematuria,anuria, IRA /IRC, muerte por crisis Hipertensiva (pólipo nasal)Ketoprofeno: Cistitis aguda (Dolor lumbar)Diclofenac: Anuria de 72 h, con IRA (Dolores cólicos x litiasis renal )Fluoxetina: incontinencia urinaria (depresión)Levomepromazina: incontinencia urinaria (insomnio, depresión)


RAM INMUNOALERGICAS 1


RAM INMUNOALERGICAS 2


RAM gastrointestinales

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INMUNOALERGIA FLEBITIS

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ERITRODERMIA


Señales de alerta: RAM graves Penicilina benzatínica

Revista Del Hospital De Niños Ricardo Gutierrez de Buenos Aires. Vol. XXVIII -(170) : 261-267, 1996

Por efectos adversos graves no inmunológicos a Penicilina BZ, por inyección intraarterial accidental en pacientes pediátricos (3 reportes).

Efecto adverso conocido, grave, predecible y evitable.

La administración intravascular accidental, o cerca del paquete vasculo nervioso, puede producir complicaciones con daño neurovascular y/o compromiso de la circulación en sitio prox. o distales de la inyección. En Argentina fue reportado otro caso de necrosis del recto, vegiga neurogénica y déficit neurológico en el territorio ciático-poplíteo externo, como consecuencia de una inyección intraraterial accidental de penicilina benzatínica en un niño de 6 años de edad .También se ha descripto mielitis transversa, con parálisis permanente, gangrena que requirió amputación de dedos y porciones más proximales de extremidades y necrosis alrededor del sitio de la inyección.

Mabel Valsecia- FarmacologíaPenicilina Benzatínica


FLEBITIS

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FLEBITIS

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FLEBITIS

FVG en la Emergencia Hospital PerrandoResistencia (Chaco)

Octubre 2004 -julio 2005, durante 12 hs, tres veces por semana

800 pacientes; promedio de edad fue de 42,2 años ; el 28% mayores de 55 años. 33 RAMsLa frecuencia de RAM como motivo de consulta (4,13%)

Cada médico atiende aproximadamente una RAM cada 2 días de trabajo según este estudio

Los fármacos asociados con mayor frecuencia con la aparición de RAM fueron los antimicrobianos y los AINE

338

7

242

10

220

16

050

100150200250300350

14 - 34 años 35 - 54 años 55 y más años

Gráfico 1 - RAM por Grupo Etareo

Pacientes evaluados Pacientes con RAM

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FVG Odontología 220 notificaciones

Antiinfecciosos 21%

Anestésicos locales18%

Dentífricos f luorados

9%

Gastroprotectores2%

Hierro1%

Anti-HTA6%

Otros5%

Corticoides4%

Antineoplásicos4%

BZD-Antiepilep-Antidepresivos

9%

AINE21%

FarmacovigilanciaMabel Valsecia

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Error en la dispensación: Similitud de envase

Azitromicina (antibiótico)Trimebutina Maleato 200 mgEspasmolítico.

Paciente con colon irritable, en la farmacia le entregan azitromicina en lugar de trimebutina, similitud de envase, además todos los medicamentos de este laboratorio estaban en el mismo estante

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Uso seguro del medicamentoUso seguro del medicamento

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¿hay que tratar siempre con MEDICAMENTOS?

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