CUESTIONARIO DE ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS, ANTICOAGULANTES Y FIBRINOLÍTICOS

1. Explica brevemente la etiopatogenia de la trombosis arterial y venosa

La mayor parte de los trombos arteriales se superponen a placas ateroescleróticas rotas en virtud de que la fractura de la placa expone material trombógeno en el centro de la placa a la sangre. Este material desencadena la agregación plaquetaria y la formación de fibrina, lo que origina un trombo rico en plaquetas que obstruye la irrigación de manera temporal o permanente. A causa del predominio de plaquetas, los trombos arteriales tienen un aspecto blanquecino

Los trombos venosos por lo general se originan en las cúspides de las válvulas de las venas profundas de la pantorrilla o en los senos venosos musculares, desde donde son desencadenados por la estasis. La lentitud dela circulación en estas venas reduce el aporte de oxígeno a las cúspidesde las valvas avasculares. Las células endoteliales que revisten a estas cúspides valvulares se activan y expresan moléculas de adhesión en su superficie. Los leucocitos portadores de factores hísticos y las micropartículas se adhieren a estas células activadas y desencadenan la coagulación. Los trombos venosos son de color rojo y reflejan la cantidad de eritrocitos atrapados.

2. Con el acido salicílico como antitrombótico se altera la biosíntesis del siguiente metabolito:

Tromboxano A2

3. ¿A que se debe que el recoxib favorece la aparición de infarto de miocardio?

El rofecoxib es un inhibidor muy selectivo de COX-2 aumenta entre tres y cinco veces más el riesgo de provocar un infarto del miocardio, al bloquear la síntesis de prostaciclina sin inhibir al mismo tiempo la producción de tromboxano A2.

4. Menciona las complicaciones cardiovasculares donde el ASA se ha utilizado como prevención secundaria:

En los pacientes con arteriopatía coronaria, alteraciones vasculares cerebrales o vasculopatías periféricas.

5. De acuerdo al género: ¿que riesgo reduce principalmente el ASA?

En los varones, el ácido acetilsalicílico reduce principalmente el riesgo de infarto del miocardio, en tanto que en las mujeres disminuye el riesgo de accidente vascular cerebral.

6. ¿Cual es la reducción del riesgo estimado con el uso de ASA para IAM y AVC comparado con un placebo?

Si se compara con un placebo, el ácido acetilsalicílico reduce 25% más el riesgo de defunción por causas cardiovasculares, infarto del miocardio o accidente vascular cerebral.

7-para la mayor parte de situaciones y evitar los efectos secundarios ¿que dosis de deASAse recomienda

Entre 75 y 100 mg diarios de acido acetilsalicilico para la mayor parte de las indicaciones. Las dosis mayores no son mas eficaces y los resultados de varios estudios sugieren que la eficacia disminuye conforme aumenta la dosis.

8. ¿Cuál es el riesgo global de sufrir hemorragia digestiva con el

uso de ASA y cómo se puede reducir el riesgo?

El riesgo global de sufrir una hemorragia abundante con al

acido acetilsalicílico es de 1 a 3% por año y aumenta cuando se

administra con anticoagulantes (Warfarina). Y con la

administración de Inhibidores de la bomba de protones se

reduce el riesgo.

9. ¿En qué pacientes se encuentra contraindicado el uso de

ASA y que efectos secundarios produce principalmente?

No se debe administrar a los pacientes con antecedentes de alergia a

este fármaco caracterizada por broncoespasmo. Los efectos

secundarios más comunes son dispepsia hasta gastritis erosiva o

ulceras pépticas con hemorragia y perforación; y con una sobredosis

es hepatotóxica y nefrotóxica.

10. ¿Cuál es el mecanismo de acción de las tienopiridinas?

Inhiben de manera selectiva la agregación plaquetaria provocada por el ADP al bloquear en forma irreversible a P2Y12. La ticlopidina y el clopidogrel son profarmacos que deben ser metabolizados por el sistema hepático de enzimas del citocromo P450 para adquirir actividad.

11. ¿Cuáles son las tienopiridinas de uso comercial y cuál es el más potente?

La ticlopidina y el clopidogrel son los de uso comercial. El

clopidogrel es el más potente y posee mejores características de

seguridad.

12. De acuerdo a la reducción del riesgo de defunción por causas

cardiovasculares, IAM o AVC. ¿Cuánto se reduce este con el uso de

clopidogrel y cuál es más potente comparado con el ASA?

El clopidogrel reduce 8.7 % el riesgo de defunción por causas

cardiovasculares (IAM, AVC) y comparado con el ASA el clopidogrel

es más potente

13. ¿En qué situaciones se recomienda combinar clopidogrel + ASA y

que riesgo hay con dicha combinación?

Se recomienda combinarlos por lo menos durante 4 semanas después de

colocar una endoprótesis metálica en una arteria coronaria, también es

eficaz en pacientes con angina de pecho inestable; pero aumenta el riesgo

de hemorragia a casi 2% por año.14. Menciona las dosis de ticlopidina y clopidogrel que se recomiendan.

La ticlopidina se administra dos veces al día una dosis de 250 mg. El clopidogreles más potente y se administra una vez al día a una dosis de 75 mg.Cuando conviene bloquear rápidamente al receptor a SDP se administra una dosis de carga de clopidogrel.

15. ¿Cuáles son los efectos secundarios de ticlopidina y clopidogrel?

Ticlopidina: los efectos secundarios más comunes se observan en el aparato digestivo; los más importantes son los efectos secundarios hematológicos, que comprenden neutropenia, tormbocitopenia y púrpura trombocitopénica trombótica. Por lo general aparecen en los primeros mese de haber iniciado el tratamiento.

Clopidogrel: los efectos secundarios digestivos y hematológicos son raros en el clopidogrel.

16. ¿En qué pacientes se recomienda la combinación de dipiridamol y ASA?

Existe una presentación de liberación prolongada a base de dipiridamol y una dosis reducida de ácido acetilsalicílico conocida como Aggrenox que se utiliza para prevenir los accidente vasculares cerebrales en los pacientes con episodios de isquemia transitoria.

17. Menciona los fármacos antagonistas de los receptores IIb/IIIa y cómo actúan

Los fármacos de este tipo son abciximab, eptifibatida y tirofiban.

Estos fármacos se dirigen específicamente contra el receptor GPIIb/IIIa, sin embargo difieren desde el punto de vista estructural y farmacológico.

El abciximab es un fragmento Fab del anticuerpo monoclonal de murino humanizado dirigido contra la forma activa de GPIIB/IIIa. Abciximab se une

al receptor activado con gran afinaidady bloquea la fijación de moléculas adherentes.

La eptifibatida y el trifobán son pequeñas moléculas sintéticas. La eptifibatida es un heptapéptido cíclico que fija GPIIb/IIIa gracias a que incorpora el motivo KGD, en tanto que el trifobán es un derivado no peptídico de la tirosina que actúa como mimético del RGD. El abciximab tiene una semivida prolongada y se puede detectar en la superficie de las plaquetas hasta por dos semanas. La eptifibatida y el tirofibán tienen semividas más breves.

18. ¿Cuál es la indicación principal para usar antagonistas de los receptores IIb/IIIa?

Se utilizan abciximab y eptifibatida en los pacientes sometidos a intervenciones coronarias percutáneas, en particular aquellos con infarto agudo del miocardio. El tirofiban se utiliza en los pacientes con riesgo elevado y angina de pecho inestable. También se puede utilizar eptifibatida para esta indicación.

19. Menciona los efectos secundarios de los antagonistas de los receptores IIb/IIIa.

Además de hemorragia, la trombocitopenia es la complicación más importante. La trombocitopenia es mediada por factores inmunitarios y generada por anticuerpos dirigidos contra neoantígenos en el receptor GPIIb/IIIa que son expuestos cuando ocurre la unión con el antagonista.

20. Menciona el mecanismo de acción de la heparina.

Este anticoagulante activa a la antitrombina, que acelera la rapidez con la cual la antitrombina inhibe las enzimas de la coagulación, en particular la trombina el factor Xa. Para activar a la antitrombina la heparina se une a la serpina por medio de una secuencia de pentasacárido singular que se encuentra en 33% de las cadenas de heparina comercial, el resto de las cadenas de heparina que

carecen de esta secuencia de pentasacarido tienen escasa o nula actividad anticoagulante.

Una vez unida a la antitrombina la heparina desencadena un cambio en la configuración del asa del centro reactivo de la antitrombina que la vuelve más accesible a sus proteasas destinatarias y así aumenta la rapidez con la cual la antitrombina inhibe al factor Xa por lo menos 2 veces, pero tiene un mínimo efecto sobre la rapidez de la inhibición de la trombina por la antitrombina. Para catalizar la inhibición de la trombina, la heparina sirve de templete que se une a la antitrombina y trombina simultáneamente, este complejo ternario lleva a la enzima muy cerca del inhibidor, favoreciendo la formación de un complejo de trombina-antitrombina covalente que es estable.

21. ¿Cuál es la dosis recomendada de heparina estándar usada como profilaxis antitrombótica y qué dosis terapéutica se requiere?

Para la profilaxis la heparina suele administrarse en dosis fijas de 5000 U SC dos o tres veces al día. Con estas dosis bajas es innecesaria la vigilancia de la coagulación.En la administración de dosis terapéutoca es necesaria la vigilancia de la coagulación. Se utilizan los normogramas para heparina de dosis fija o basados en el peso del paciente para estandarizar las dosis de heparina y abreviar el tiempo que se requiere para alcanzar una respuesta terapéutica anticoagulante. Después de un bolo intravenosos de heparina de 5 000 U o 70 U/kg, suele administrarse una venoclisis con heparina a dosis de 12 a 15 U/kg por hora. En cambio, los normogramas de ehparina ajustados al peso en pacientes con tromboembolia venosa, utilizan una carga inicial de 5 000 U u 80 U/kg, seguidas de un goteo continuo de 18 U/kg por hora.

22.-Cuales son los principales efectos secundarios de la heparina.

HEMORRAGIA, Trombocitopenia, osteoporosis y aumento de las transaminasas.

Si se prsenta la hemorragia, lo recomendable para revertirlo es el sulfato de protamina, a una dosificacion de 1mg por 100 UI de heparina, por via IV

La trombocitopenia esta medida por anticuerpos de la clase de las IgG que se desarrollan por el antigeno que forman la heparina, y la proteina pF4. y estas hacen reaccion cruzada con el factor cristalisable de la plaqueta. Esta complicacion suele ocurrir a los 4ç14 dias de tratamiento, pero el recuento plaquetario no desciende de 100000 uL, es mas comun en mujeres.

Existen pruebas para la evaluacion de la trombocitopenia en la cual se transfunden plaquetas marcadas con serotonina, si el paciente tiene reacitividad se cuantifica la serotonina.

Si se presentan estos efectos hay alternativas como, la lepiridina, el argatroban bivalirudina, y los inhibidores del factor Xa como la fondaparinux y danaparoide.

La osteoporosis esta causada por afectacion de las celulas encargadas de la remodelacion osea.

23. Como funciona la heparina de bajo PM.

R- P or activacion de la antitrombina, por lo cual inhibe mas al factor X que a la antitrombina

24.Cual es la semivida plasmatica de la heparina de bajo PM y su via de eliminacion.

R- casi 2 Hrs y es casi eliminada por riñones.

25.Mecanismo de accion del fondaparinux.

R- es un analogo sintetico de la secuencia de pentasacarido fijador de antitrombina que esta en la heparina. Se une a la antitrombina, y es demasiado corto para unir a la trombina y ala antitrombina, por lo anterior tiene mayor efecto en la inhibicion del factor X ay no afecta la velocidad de inhibicion de la trombina.

26.Cual es el mecanismo de accion de la warfarina.

R- Los factores dependientes de vitamina K, tienen residuos de acido glutamico en sus teerminos N, estos son modicados, en la cual se les añade un carboxilo al carbono gamma de estos residuos, por accion de el acido carboxiglutamico gamma, por accion de la enzima carboxilaza de la vitamina K la cual utiliza como cofactor a la hidroquinona.

La vitamina K de la dieta es convertida a hidroquinona por la reductasa de la vitamina K,que al oxidarse se convierte en epoxido de vitamina K, y es convertida en vitamina K por accion de la enzima reductasa de epoxido de vitamina K. la warfarina inhibe a la reductasa de epoxido de vitamina K, bloqueando la carboxilacion gamma.

27.- ¿Con que estudios se vigila la dosis de Waifarina, de cuánto debe ser el INR y que tiempo se debe esperar para observar su efecto?

PT (tromboplastina). La INR método de estandarización que cuantifica PT. Se recomienda para todas las indicaciones un INR 2.0 a 3.0 excepto para implante de prótesis valvular mecánica en el corazón y la profilaxis contra infarto del miocardio recurrente, situaciones en las cuales se sugiere administrar dosis mayores de Warfarina INR 2.5 A 3.5 y la profilaxis primaria en los casos en que habitualmente se desea un INR menos de 2.0. Tal vez el INR no sea un método preciso para la vigilancia seriada del Tratamiento con Warfarina en esa situación. Tardan de tres a cinco días en presentar su efecto.

28.- Si la Waifarina se administra durante el embarazo se pueden esperar las siguientes anormalidades fetales. En la embarazada la Warfarina puede originar una embriopatía que consiste en hipoplasia nasal, epífisis punteada, anormalidades del SNC, hemorragias en el feto. El riesgo alcanza su máximo entre la 6 y 12 semanas de gestación. 29.-¿Qué medidas terapéuticas se recomiendan en el caso de sobredosis de Waifarina o hemorragias?

-Dejar de tomar anticoagulantes orales-administrar vitamina K-Transfundir plasma fresco o factor VII a.

30.- ¿Por qué se puede presentar necrosis cutánea como complicación a la administración de Waifarina?En pacientes con deficiencia de proteína S y C (que evitan la trombosis al ser anticoagulantes naturales) ya sea congénita o adquirida. Hay un desplome de los niveles de proteína C y S. Haciendo que desciendan más estos niveles y aumentan la posibilidad de trombos a nivel de espalda y glúteos. Lo que ocasiona un estado pro coagulante.