ann als de del curs 2012-2013 medicina

ANNALS DEM EDIC IN A

PUBLICACIÓ DE L'ACADÈMIA DE CIÈNCIES MÈDIQUES I DE LA SALUT DE CATALUNYA I DE BALEARS

EDITORIAL

Una corona d’èxits (1). X. Bonfill . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

VIDRE I MIRALL: TRASPLANTAMENTS D’ÒRGANS I TEIXITS A CATALUNYA (1)

L’organització dels trasplantaments a Catalunya. M. Sanromà, P. À. Montserrat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

El trasplantament hepàtic a Catalunya. E. Jaurrieta, E. Ramos, J. Fabregat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Història del programa de trasplantament de pulmó a Catalunya des de la pneumologia. A. Roman, C. Bravo, V. Monforte i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Trasplantament intestinal. R. Charco, I. Bilbao, J. Bueno i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

RODA CONTÍNUA DE FORMACIÓ I CONSENS

SEGURETAT DEL PACIENT. Desenvolupament de les unitats funcionals de seguretat dels pacients en l’atenció primària de Catalunya. J. Davins, M. Gens, A. García i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

Tabac, salut mental i atenció en infermeria. J. González Varea, S. Gonzalo Freire, A. González de la Cerda i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

PROVES I EVIDÈNCIES

El Programa d’Innovació i Suport en l’Àmbit del Medicament de l’AIAQS. Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

SENSE AMNÈSIA

Novel·la negra i metges: exemples d’una associació gens aleatòria. J.-E. Baños, M. Torrens . . . . . . . . . . . . . . . . 122

Eponímia mèdica catalana. El test de Dexeus. E. Guardiola, J.-E. Baños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

CLÀSSICS DEL PENSAMENT I HUMANITATS MÈDIQUES. La importància de ser diferent. William Pickles Lecture 1996. IR McWhinney. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

DE LLIBRE

La història del Diccionari Enciclopèdic de Medicina. J. Ramis, M. Foz, M. A. Julià . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

INCLOU L’Informatiu

VOLUM 95 NÚMERO 3 JULIOL/AGOST/SETEMBRE 2012

Dimarts, 23 d’octubre de 2012

Auditori de l’AcadèmiaMajor de Can Caralleu, 1-708017 Barcelona

us convida a la Sessió Inaugural del curs 2012-2013

PROGRAMA

A les 19:30 hores

• Salutació de la Presidència• Nomenament de Membres de Mèrit de l’Acadèmia• Lliurament del diploma com a Membre Protector de l’Acadèmia a Assistència Sanitària Col· legial

A les 19:45 hores

• Vídeo Commemoratiu dels 140 anys de l’Acadèmia i Presentació Inaugural a càrrec del president de l’Acadèmia, el Dr. Àlvar Net

A les 20:30 hores

• Concer t a càrrec del Grup de Cambra de l’Orquestra Simfònica Diaula, dirigit pel

Dr. Alfons Rever té

A les 21:00 hores

• Cloenda de l’acte• Còctel

AMB LA COL·LABORACIÓ DE:

Annals de MedicinaPublicació de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears

Raó d’ésser: Annals de Medicina pretén ser, principalment, un vehicle de formació i comunicació entre els socis del’Acadèmia, i entre aquests i l’entorn social i sanitari més proper. Per això, posarà un èmfasi especial en els aspectes deformació continuada, de divulgació, de debat, de síntesi, d’ètica, d’interdisciplinarietat i de sensibilitat sanitàries que més imillor poden ajudar a assolir aquells objectius. Annals ha de reflectir l’esperit plural, obert i independent de l’Acadèmia ialhora ha de contribuir a impulsar els objectius històrics pels quals aquesta institució es va crear i que la justifiquen.

Consell DirectiuÀlvar Net CastelJosep Monterde JunyentJoan Josep Bargay LleonartCarmen Gomar SanchoLluïs Blanch Torra

Consell EditorialRoser Anglés CollJosep Arimany MansoSalvador Armengol SaezAlfredo Bardají RuizGloria Bassets PagèsM. Carme Bertral LópezJoan Birbe ForasterMateu Cabré RoureJordi Camarasa GarcíaJosep Maria Campistol PlanaRafael Campo Fernandez de los RiosCarles Camps PlanasMercè Canela CardonaRamón Carreras ColladoMontserrat Casamitjana AbellaJosep Maria Casanellas BassolsIsabel Català CostaElena Català PuigbóGabriel Coll de TueroRamon Cristòfol AllueAlfons Cuxart MelichOriol de Fabregues-Boixar NebotJulio de la Camara HermosoJoan Manuel Díaz GómezMiquel Domènech MestreMontse Domènech SantasusanaÀngela Felip BenachMaria Ferrándiz MachFrancesc Josep Ferrer MasipRamón Fitó MoratóMaria Dolors Forés GarcíaFrancesca Fullana SastreAntoni Furriols SolàJosé Mª Fusté AlisM. Carme Garcia AmeijeirasJuan N. Garcia-Nieto PortabellaAntonio Giménez GaibarAntonio José Ginel IglesiasJoan Anton Ginestà ArmengolLluis Antoni Guerrero SalaIrene Halperin RabinovichEduardo Henríquez De GaztañondoManel Honrado EgurenJosep Iglesias GrauManel Juan OteroAntoni Llovet Brugué Mercè López SoquesAlfonso López Soto

Àngels Mach BuchSònia Magán MuñozJosep Maria Malet CarrerasPere Marco AznarLuis Manuel Marco EstarreadoFrancesc Marco RevertéSara Marsal BarrilLlorenç Miralles SerranoRafael Molina PortoSalvador Molist FondevillaEduard Monsó MolasEduard Montanya MiasFerran Alfons Moraga LlopEva Musulén PaletSílvia Nogareda CuixartMontse Nuevo GayosoBartomeu Oliver AbadalDiego J. Palao VidalGuillem Paluzie ÁvilaMontserrat Pamias MassanaJoan Manuel Peña RocaIsabel Pera FàbregasAnna C. Pérez MuñozFederico Portabella BlaviaJoan M. Pou FernándezMónica Povedano PanadesNeus Prat PuigpelatRamon Pujol VallverdúMiquel Quer AgustíMagí Raich BrufauJosep M. Ramón TorrellJordi Recasens RobertJosep Reig VilallongaJoan Carles Reverter CalatayudIsabel Roca Bielsa Ismael Roldán BermejoJoan Sala PedrósJose Mª Sánchez ColomMiquel Sánchez SánchezMontserrat Saus ArúsJordi Saus SarriasJoan Antoni Schoenenberger ArnaizMaria Dolors Sintes MatheuJoaquim Torné CachotAntonio Luis Valero SantiagoPere Vallribera RodríguezÀngel Vidal MillaMiquel Vilardell Tarres

Director: Xavier Bonfill

Coordinadora editorial:Marta GorguesCasa de Convalescència, 4a pl.Sant Antoni M. Claret, 171 - 08041 BarcelonaTel. 93 433 50 70 - Fax 93 553 78 09Adreça electrònica: [email protected]

Consultora lingüística i d’estil:Elena Guardiola

Secretaria i correspondència:Annals de MedicinaMajor de Can Caralleu, 1-7 - 08017 BarcelonaTel. 93 203 10 50 - Fax 93 418 87 29Adreça electrònica: [email protected]àgina web: http://www.academia.cat

DistribucióAnnals es distribueix gratuïtament als socis del’Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i deBalears. A més, es pot consultar íntegrament a la sevapàgina web: http://www.academia.cat

PublicitatAquelles empreses o institucions que vulguin insertar algunanunci a Annals poden contactar directament amb laSecretaria de l’Acadèmia.

Informació EditorialAnnals publicarà bàsicament els treballs que hagi encarregatals autors corresponents. Tot i això, valorarà la pertinença delsmanuscrits que li facin arribar sempre i quan s’ajustin a lescaracterístiques i necessitats de cada secció. La seccióEpistolari està oberta a rebre, per correu ordinari o electrònic,qualsevol comentari, suggeriment o observació relacionatsamb el tema tractat de manera directa o indirecta a la revista.Els Suplements dels Annals estan oberts a les societats ifilials de l’Acadèmia que vulguin publicar el contingut de lesseves jornades, diades, congressos, etc., respectant els criterisestablerts.

Publicació autoritzada pel Ministeri de Sanitat com a Suport VàlidReg. Gral. 16-3-78, núm. 6.986Dipòsit legal: B. 40433-2010ISSN-2013-7109Maquetat per Grup Artyplan-Artymprès, S.A.

97

En temps de crisi és bo recordar en què som forts, qui-nes són les coses que hem fet millor, les que ens han fet excel·lir. Així en podem aprendre per sortir més ben parats del pou on hem caigut, o del negre túnel que es-tem travessant. Tant se val la metàfora, el cert és que, col·lectivament, la nostra sanitat i els qui en ella hi treba-llem les estem passant magres.

Tanmateix, hem de tirar endavant i sabent que comp-tarem per força temps amb menys recursos. Això ens obligarà a filar més prim a l’hora de mantenir o incorpo-rar les prestacions més cost-efectives i deixar de banda les que no ho són gaire o gens. Faríem mal negoci si les retallades no tinguessin en compte quina contribució en salut fa cada prestació analitzada. Per exemple, els trasplantaments d’òrgans i teixits que ens ocupen durant aquest i dos números més. Sens dubte, es tracta d’unes intervencions complexes i cares però alhora amb una efectivitat extraordinària. Permetre recuperar una vida gairebé normal en molts casos, recuperar unes funcions vitals molt malmeses per la malaltia suposa un èxit de la Medicina amb molt pocs parangons. Lògicament, aques-ta afirmació no exclou que el trasplantament de qualse-vol òrgan i teixit no hagi de sotmetre’s també al mateix escrutini que qualsevol altra intervenció sanitària.

Als Annals devíem l’humil reconeixement que supo-sa el Vidre i mirall per tant esforç sostingut, pel treball de tants professionals mèdics i infermers, tècnics diver-sos, gestors i familiars que han fet possible un benefici directe per a milers de pacients i alhora un motiu d’orgull per al nostre sistema sanitari i el país en general. Per poder donar aquesta perspectiva, hem comptat amb un gran nombre d’antics i nous protagonistes d’aquesta ad-mirable aventura que han estat i són els trasplantaments.

Malauradament, la seva preparació ha coincidit amb la mort de la Dra. Lluïsa Guarner, reconeguda digestòlo-ga, vicepresidenta de l’Acadèmia i alhora esposa del Dr. Eduardo Jaurrieta, autor i protagonista de l’article sobre trasplantament hepàtic. A més de fer-li palès el nostre condol, li volem agrair el seu compromís en mantenir la preparació de l’article malgrat les difícils circumstàn-cies.

A Sense amnèsia tenim un article del Dr. Josep-E. Baños, en aquest cas acompanyat de Marta Torrents, on se’ns explica la relació entre novel·la negra i els met-ges. El text permet als lectors orientar-se molt bé en aquest camp de la literatura negra d’influències mèdi-ques, on s’hi pot trobar una guia molt útil per situar qui és qui en aquest panorama i anar-hi molt més dirigits a l’hora de fer-hi tastets... I en la mateixa secció publi-quem l’habitual Eponímia del tàndem Baños-Guardiola, aquest cop dedicada al «Test de Dexeus». L’article Clàs-sics..., traduït per Joan M. V. Pons i Gaietà Permanyer, ens permet reflexionar sobre l’exercici sovint massa re-duccionista de la Medicina. Tot i que la perspectiva de Ian R. McWhinney és la de la medicina general, sens dubte la integralitat que reclama pot ser aplicable a qual-sevol disciplina o especialitat.

A la secció De llibre mirem cap a casa nostra, i di-fonem els tres parlaments que el Dr. Ramis, el Dr. Foz i la Dra. M. A. Julià van fer el passat 22 de maig a l’Acadèmia amb motiu de l’actualització del Diccionari Enciclopèdic de Medicina (DEM). Hem allargat aquesta secció més pàgines del que és habitual per poder oferir-vos uns quants secrets de la història d’aquest diccionari i de la dels que el van precedir, en una època de guerra, de postguerra i de lluita en pro de la nostra llengua, on molts professionals i institucions del país hi van tenir un paper clau amb la seva dedicació i convenciment que calia tirar el projecte endavant. Us recomanem, doncs, que llegiu la història que va des dels primers fascicles de l’any 1932 del Diccionari de Medicina «el Corachan» a la posada al dia del DEM amb les últimes innovacions de les tecnologies de la informació i la comunicació.

Una corona d’èxits (1)

Xavier BonfillDirectorAnnals de Medicina

Correspondència: Dr. Xavier BonfillServei d’Epidemiologia Clínica i Salut PúblicaHospital de la Santa Creu i Sant PauC/ Sant Antoni M. Claret, 17108041 BarcelonaTel. 935 537 810Fax 935 537 809Adreça electrònica: [email protected]

Annals de Medicina 2012;95: 97

Editorial

98

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 95, NÚM. 3 2012

El trasplantament té una llarga tradició a Catalunya. La in-cipient i pionera activitat en aquest camp, amb el primer trasplantament renal amb èxit de l’Estat, dut a terme l’any 1965 i el trasplantament d’altres òrgans, a partir de l’any 1984, van fer possible la posada en marxa d’un model or-ganitzatiu a Catalunya capaç de donar cobertura a tots els aspectes del procés, model que després s’estendria a la resta de l’Estat i que ha obtingut el reconeixement internacional.

IntroduccióEl trasplantament té gairebé 50 anys d’història a Catalunya (Taules 1 i 2). Des que es va realitzar el primer trasplanta-ment renal amb èxit a l’Hospital Clínic de Barcelona i, amb posterioritat, els primers trasplantaments d’altres òrgans a diversos hospitals catalans, es començà a dissenyar una xar-xa organitzativa pionera a l’Estat.

L’any 1979 es promulga a l’Estat espanyol la Llei 30/1979 sobre trasplantaments i, un anys després, el Reial Decret 426/1980, que desenvoluparia aquesta llei (derogat per l’actual Reial Decret 2070/1999). Aquesta normativa va ser essencial per a omplir els buits legals existents en alguns aspectes del procés i que era imprescindible regular (diag-nòstic de mort encefàlica, consentiment a la donació, in-fraestructura dels centres...). L’any 1982 es comença a ges-tar l’organització dels trasplantaments a Catalunya, amb la creació, per part del Departament de Sanitat i Seguretat So-cial de la Generalitat de Catalunya, del Programa d’Atenció a la Insuficiència Renal Crònica (PAIR) el qual, entre d’altres, va preparar un pla d’ordenació de l’assistència a aquest col·lectiu de malalts, amb l’objectiu principal de fo-mentar el trasplantament renal i la diàlisi domiciliària.

Són diversos els factors que van contribuir a plantejar la creació d’una xarxa organitzativa a Catalunya: la promul-gació de la legislació, els progressos tecnicocientífics, el

lideratge dels nostres professionals del trasplantament, el desenvolupament –l’any 1984– d’una normativa pròpia a Catalunya que regulava les condicions que havien de reu-nir els centres extractors i trasplantadors per a desenvolupar l’activitat (entre els quals s’establia ja la figura del coordi-nador de trasplantaments), així com l’inici d’altres progra-mes de trasplantaments d’òrgans (el de pàncrees l’any 1983 i els de fetge i cor el 1984). Tots aquests van ser elements clau per a donar l’impuls definitiu al desenvolupament del model actual.

L’activitat trasplantadora d’aquells moments a Cata-lunya feia necessària la creació d’un organisme regulador per a planificar, ordenar i coordinar les activitats de donació i trasplantament que s’estaven duent a terme. Així, l’any 1984 es crea el Programa de Trasplantaments, dins del De-partament de Salut, i el 1985, el Centre Coordinador de Trasplantaments, que funciona 24 hores tot l’any i que té la funció de coordinar l’intercanvi d’òrgans a Catalunya i amb altres països. Aquest centre inicia també, a partir de l’any 1987 i per delegació del coordinador nacional de trasplan-taments, l’activitat d’intercanvi amb la resta de l’Estat, així com la de tot l’Estat amb altres països.

L’any 1989 es posa en funcionament l’Organització Na-cional de Trasplantaments (ONT), que assumeix la funció de coordinació de l’intercanvi d’òrgans arreu de l’Estat, ex-cepte Catalunya, que ho segueix fent amb la seva pròpia estructura i segueix, també, realitzant la coordinació de tot l’Estat amb la resta de països.

Model actualL’any 1994 es crea, per Ordre del Departament de Sanitat i Seguretat Social, de 26 de maig, l’Organització Catalana de Trasplantaments (OCATT).

L’OCATT té com a finalitats planificar, ordenar i coor-dinar les activitats relacionades amb tot el procés donació-trasplantament i avaluar els resultats del trasplantament, per a la presa de les decisions clíniques i administratives necessàries.

Entre les seves funcions principals destaquen: la pro-moció de la donació d’òrgans i teixits, la promoció de l’elaboració de protocols en relació amb tot el procés de donació i trasplantament d’òrgans i teixits, l’ordenació i la coordinació de l’intercanvi d’òrgans, l’elaboració d’estudis i informes que permetin la planificació de l’activitat, la gestió dels registres d’activitat i de seguiment dels pacients tras-

Correspondència: Marga SanromàResponsable de la Unitat de Donació i Intercanvi d’ÒrgansOrganització Catalana de Trasplantaments C/ Mejía Lequerica, 1 (Pavelló Helios 3) 08028 Barcelona Tel. 934 906 250 Fax 934 913 711Adreça electrònica: [email protected]àgina web: http://trasplantaments.gencat.cat

Annals de Medicina 2012;95: 98-99

Vidre i mirall: trasplantaments d’òrgans i teixits a Catalunya (1)

L’organització dels trasplantaments a Catalunya

Marga Sanromà, Pere À. MontserratOrganització Catalana de Trasplantaments. Barcelona.

99

plantats, la promoció de la investigació en l’àmbit del tras-plantament, la relació amb les institucions que participen o col·laboren en el procés donació-trasplantament, així com l’assessorament al Departament de Salut en aquesta matèria.

La xarxa organitzativa es completa amb els elements següents:– 26 centres extractors d’òrgans– 8 centres trasplantadors d’òrgans, amb un total de 22

programes de trasplantament– 200 centres de trasplantaments de teixits– 7 bancs de teixits: 2 bancs multiteixits i 5 bancs mono-

gràfics – 26 coordinadors o equips de coordinació hospitalària de

trasplantaments– 1 laboratori d’histocompatibilitat de referència per a tot

Catalunya– 10 comissions assessores– Registre espanyol de donants de medul·la òssia (REDMO).

Tots els centres que desenvolupen activitats relaciona-des amb l’extracció i el trasplantament d’òrgans i teixits són autoritzats pel Departament de Salut, si compleixen els requisits establerts per la normativa vigent, de manera es-pecífica per a cadascuna de les activitats d’extracció i per a cada tipus de trasplantament.

Tots els centres autoritzats han de comptar amb un coor-dinador o bé amb un equip de coordinació, que és el res-ponsable del procés dins del seu hospital. El coordinador de trasplantament ha esdevingut una figura clau dins del nostre model, que l’ha diferenciat respecte a altres models existents arreu del món. Els primers coordinadors hospita-laris de trasplantament neixen a Catalunya l’any 1984. El perfil general del coordinador és, actualment, el de metge especialista (intensivista) i l’equip de coordinació l’integra també personal d’infermeria. La seva dedicació pot ser total o parcial, en funció de l’activitat del centre.

El Laboratori d’Histocompatibilitat de l’Hospital Clí-nic és el laboratori de referència a tot Catalunya per a la realització de les tipificacions d’HLA, les determina-cions d’anticossos limfocitotòxics i la prova encreuada (cross-match) entre donant i receptor. Centralitza les llis-tes d’espera per a trasplantament renal i participa, amb un protocol conjunt amb l’OCATT, en la tasca de distribució i intercanvi renal dins de Catalunya i amb la resta de l’Estat i altres països.

Per a desenvolupar les seves funcions, l’OCATT treballa organitzada en comissions assessores; actualment n’hi ha una per a cada tipus de trasplantament d’òrgans i de teixits, així com una comissió assessora d’obtenció d’òrgans i teixits per a trasplantament.

Totes elles estan integrades per professionals experts en cada matèria i per la pròpia OCATT i tenen per finalitat pro-posar, elaborar i actualitzar protocols d’actuació i criteris clínics d’indicació del trasplantament, vetllar per l’equitat en l’accés i de les llistes d’espera per a trasplantament, pro-posar la realització d’estudis i assessorar el Departament de Salut en la matèria que li és encomanada.

El Registre Espanyol de Donants de Medul·la Òssia, creat l’any 1991 a iniciativa de la Fundació Internacional Jo-sep Carreras per la Lluita contra la Leucèmia amb el suport del Departament de Sanitat i Seguretat Social, és el respon-sable del registre de donants de medul·la òssia de tot l’Estat espanyol i gestiona les cerques, dins del propi registre i en els registres internacionals, per als malalts de l’Estat. També és el registre de les unitats de sang de cordó umbilical dispo-nibles per a trasplantament en tot l’Estat i és el responsable de gestionar les cerques en els bancs internacionals.

Finalment, cal fer un esment especial a un element que ha esdevingut molt important al llarg d’aquests anys: les associacions de pacients que, des dels inicis, han col·laborat estretament amb l’Administració sanitària en aquest àmbit i que participen, de manera molt activa, entre d’altres acti-vitats, en el foment de la donació dins de la nostra socie-tat, amb projectes propis i en projectes dissenyats des de l’OCATT.

ConclusionsEl trasplantament és una terapèutica multidisciplinària en la qual intervenen nombrosos professionals i institucions del propi àmbit sanitari com d’altres àmbits. El nostre model organitzatiu dóna cobertura a totes les fases del procés i su-port als seus elements integradors. L’èxit del procés depèn, en gran mesura, de la coordinació de tots aquests elements. Cal tenir en compte però, que el trasplantament depèn d’un factor imprescindible, la donació, tant de cadàver com de viu. Sense els donants i les seves famílies, el trasplantament no seria possible.

MARgA SANROMà, PERE à. MONTSERRAT - L’ORgANITzACIó DELS TRASPLANTAMENTS A CATALUNyA

TAULA 1. Antecedents històrics del trasplantament a Catalunya

1926 - Primer trasplantament de còrnia (Drs. Barraquer i Arruga)

1965 - Primer trasplantament renal (H. Clínic)1976 - Primer trasplantament al·logènic de medul·la òssia

(H. Clínic)1983 - Primer trasplantament pancreàtic (H. Clínic)1984 - Primer trasplantament hepàtic (H. Bellvitge)1984 - Primer trasplantament cardíac (H. Sant Pau)1990 - Primer trasplantament pulmonar (H. Vall d’Hebron)

TAULA 2. Trasplantaments realitzats a Catalunya

17.205 trasplantaments d’òrgans 59.956 trasplantaments de teixits (1971 - 2011) (1996 - 2010)

10.842 de ronyó 12.779 de còrnia 4.217 de fetge 363 d’esclera 1.038 de cor 2.010 de membrana amniòtica 606 de pulmó 23.835 de teixit osteotendinós 501 de pàncrees 13.649 de teixit ossi liofilitzat 1 d’intestí 393 de vàlvules cardíaques 544 de segments arterials 189 de pell 6.193 de progenitors hemopoètics 1 de cara (teixit compost)

100



El trasplantament hepàtic a Catalunya

Eduardo Jaurrieta, Emilio Ramos, Joan FabregatHospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat; Universitat de Barcelona.

ResumFa gairebé 30 anys que es va realitzar el primer trasplanta-ment de fetge a Catalunya i a l’Estat espanyol a l’Hospital Universitari de Bellvitge i des d’aleshores s’ha anat con-solidant com una opció terapèutica per a molts pacients que no disposen d’altres alternatives. Durant aquests anys han anat evolucionant les indicacions, la tècnica, el ma-neig intraoperatori, la immunosupressió, etc. i s’ha arribat a realitzar més de 4.000 trasplantaments.

IntroduccióVull agrair a la direcció d’Annals de Medicina aquesta oportunitat d’escriure un article general sobre l’evolució del trasplantament hepàtic. L’any 1984, juntament amb Carlos Margarit, vàrem fer de motors per realitzar el primer trasplantament. He volgut que en aquest article m’acompanyessin els dos pilars quirúrgics del programa de l’Hospital de Bellvitge, el Dr. J. Fabregat i el Dr. E. Ramos.

Existeix moltíssima bibliografia i alguns documents excel·lents que aporten una gran quantitat d’informació, com el de l’Organització Catalana de Trasplantaments (OCATT)1. Per aquest motiu m’ha semblat que, a part d’aportar algunes dades, era més important donar-li un toc personal després d’haver viscut gairebé 30 anys l’evolució del trasplantament hepàtic.

De la quimera del passat a la realitat del present i a la rutina del futurAmb aquesta reflexió que havia fet el professor Thomas Starlz, pioner del trasplantament hepàtic, a qui s’atribueix el primer trasplantament realitzat en el món el 19632, i a

qui el temps ha donat la raó, el febrer de 1984 a l’Hospital Universitari de Bellvitge ens vam plantejar la realització del primer trasplantament hepàtic a Catalunya, que tam-bé va ser el primer de tot l’Estat espanyol3. Aquest fet va suposar una sorpresa en el món quirúrgic i en el de l’hepatologia de tot el país. No va ser un salt al buit sinó que va ser una decisió meditada; sabíem que amb el suport dels diferents estaments i serveis de l’Hospital Universita-ri de Bellvitge es podia fer amb èxit, com així va ser.

Hi va haver un enorme impacte mediàtic ja que real-ment, en aquells moments, en el món només hi havia qua-tre programes que es van poder consolidar (a Pittsburgh, Cambridge, Hannover i Gronningen). Fins i tot experts de la cirurgia hepàtica mundial havien considerat que el tras-plantament de fetge no tenia futur.

El temps ens va donar la raó i de la realitat hem passat ja a la rutina, com es pot comprovar a la Figura 1 (dades de l’OCATT) en la qual es veuen els trasplantaments in-fantils i d’adults durant aquests anys, amb el resultat de 4.217 trasplantaments realitzats fins a finals de 2011 a Ca-talunya.

Què va aportar el trasplantament hepàtic?Es pot acceptar que el trasplantament hepàtic ha estat l’aportació més important a l’hepatologia dels últims 30 anys. Es va obrir la possibilitat de supervivència a un grup de pacients que es trobaven en un estat molt avançat d’hepatopatia o tenien un hepatocarcinoma, gairebé sem-pre sobre un fetge cirròtic, el pronòstic dels quals, abans de l’era del trasplantament, era molt dolent.

Però el trasplantament de fetge, que des del punt de vista de la cirurgia digestiva es podia considerar un esglaó més de complexitat, va permetre als cirurgians, anestesis-tes, intensivistes, digestòlegs, etc. coneixements en ma-neigs molt més complexos, que s’han pogut aprofitar per a altres situacions clíniques.

També hi va haver un abans i un després en la cirurgia de la resecció hepàtica i, de fet, amb poques excepcions, els grups més potents en cirurgia hepàtica són els que tam-bé realitzen trasplantaments hepàtics.

A més a més, la introducció de la perfusió global dels òrgans abdominals en el donant va portar associada una millor funció renal després del trasplantament de ronyó.

Correspondència: Dr. Eduardo JaurrietaDirector Clínic de Malalties de l’Aparell DigestiuHospital Universitari de Bellvitge. Planta 17C/ Feixa Llarga s/n08907 L’Hospitalet de LlobregatTel. 933 357 011 (ext. 8040) Adreça electrònica: [email protected]


101

L’evolució de la tècnica quirúrgicaDurant aquests 30 anys s’han anat produint canvis subs-tancials respecte l’època dels 80. La tècnica original con-sistia en la realització d’una hepatectomia del receptor; s’incloïa la vena cava i es realitzava, o no, un bypass veno-venós. Molts grups han canviat a la tècnica del piggy-back que consisteix en deixar la vena cava retrohepàtica i fer l’anastomosi del nou fetge en les venes suprahepàtiques. Això comporta una tècnica més meticulosa però una mi-llor situació hemodinàmica intraoperatòria.

Al principi, la presència de trombosi portal era una contraindicació absoluta per al trasplantament; però s’ha aconseguit, en moltes ocasions, l’extracció dels trombes portals o la col·locació d’un empelt venós des de la vena mesentèrica.

També existeixen altres opcions tècniques modernes en cas de trombosi portal com és l’anastomosi entre la vena renal esquerra del receptor i la porta del donant (renopor-tal), que està indicada quan existeixen shunts esplenore-nals molt importants que originen un flux alt en la vena renal i que porten sang de l’àrea esplàncnica fins al fetge.

S’ha anat evolucionant també amb la realització de la divisió (split) i d’un fetge es poden trasplantar dos pacients, normalment un adult i un nen. També s’ha introduït el tras-plantament de donant viu, essent a Catalunya el grup de l’Hospital Clínic el que el realitza amb bons resultats.

A nivell arterial, quan hi ha obstrucció es poden fer empelts des de l’artèria aorta i altres variants.

La via biliar ha seguit donant alguns problemes i al final sembla que s’ha consolidat l’anastomosi terminoter-minal; persisteix encara el debat de si es fa amb tub en T. Si no és possible utilitzar la via biliar del receptor es realitza una hepaticojejunostomia.

Juntament a una tècnica quirúrgica més depurada, s’ha sumat un maneig intraoperatori molt meticulós per part d’anestèsia que ha fet que l’hemorràgia intraoperatòria, que era un problema enorme en els primers anys del tras-plantament hepàtic, ja no constitueixi un gran problema. Això ha portat a que en els últims anys de trasplantaments hepàtics a l’Hospital Universitari de Bellvitge, el 60% dels pacients no requereixi transfusió intraoperatòria de concentrat d’hematies. Això ha produït una disminució espectacular de la mitjana de concentrat d’hematies en cada trasplantament.

Indicacions del trasplantament hepàticTal com es pot veure a la Taula 1 –que correspon a les indi-cacions del trasplantament hepàtic en el grup de l’Hospital Universitari de Bellvitge–, que hem dividit en 3 períodes amb el mateix nombre de pacients consecutius, hi ha un augment de l’hepatocarcinoma en els 2 últims períodes i un descens de les indicacions per cirrosi biliar primària i

EDUARDO JAURRIETA, EMILIO RAMOS, JOAN FABREgAT - EL TRASPLANTAMENT HEPàTIC A CATALUNyA

Font: OCATT, Organització Catalana de Trasplantaments. Departament de Salut. generalitat de Catalunya.

FIgURA 1. Evolució del nombre de trasplantaments hepàtics a Catalunya, 1984-2011

102


retrasplantament. Aquí cal tenir en compte que en el primer grup estan inclosos tots els pacients anteriors a 1992, quan no era detectable el virus de l’hepatitis C (VHC).

La distribució d’indicacions entre àrees geogràfiques pot variar en funció de la prevalença de la infecció pel virus del VHC.

Es van anar introduint variacions en les indicacions, com per exemple en pacients seropositius respecte al vi-rus de la immunodeficiència humana (VIH+), que havien estat una contraindicació absoluta durant molts anys. La millora de la supervivència d’aquests pacients amb els antiretrovirals feia que molts morissin per insuficiència hepàtica. Després de moltes reunions dels tres grups cata-lans, es va arribar a un consens que permetia ser candidats a aquests pacients si reunien una sèrie de criteris (p. e. càrrega viral indetectable). Va ser un tema controvertit. I aquí també va ser a l’Hospital Universitari de Bellvitge on es va realitzar el primer trasplantament de tot l’Estat espanyol4; el temps ha demostrat que seguint el protocol els resultats eren comparables a la població sense VIH.

Un altre repte en la indicació va ser fer el trasplanta-ment simultani hepàtic i renal en pacients amb insuficièn-cia renal i insuficiència hepàtica. Va ser un autèntic repte intraoperatori. També va ser l’Hospital Universitari de Be-llvitge el que va realitzar el primer, i en aquests moments té el supervivent més llarg del món, amb més de 23 anys després del trasplantament simultani de fetge i de ronyó.

Una altra indicació que es va sumar a les clàssiques va ser la de la polineuropatia amiloïdal familiar (PAF) en què, excepte per la síntesi d’una proteïna anòmala, els fet-ges tenien una bona funció. Ja que la polineuropatia tar-da més de 20 anys en començar a donar símptomes, es va decidir que es podria utilitzar el fetge del receptor per trasplantar-lo a algun pacient major de 60 anys. Això es va anomenar trasplantament dominó i també el grup de l’Hospital Universitari de Bellvitge va realitzar el primer de l’Estat espanyol.

Les indicacions en nens són bàsicament per malaltia biliar congènita (55%), malalties metabòliques (17%) i al-tres com ara malaltia colestàtica, cirrosi i tumors.

Evolució dels donantsQuan vàrem començar el camí en el trasplantament he-pàtic, l’edat límit per acceptar un donant era de 45 anys; això ha anat evolucionant de manera que s’accepten do-nants fins i tot, si les condicions són favorables, de més de 80 anys.

Les causes de mort del donant (dades de l’Hospital Universitari de Bellvitge) s’exposen a la Taula 2, dividides en 3 grups segons el període. Es pot veure com el trau-matisme cranioencefàlic ha disminuït d’una manera es-pectacular i s’ha consolidat com a primera causa de mort l’accident vascular cerebral.

TAULA 1. Indicació per a trasplantament hepàtic ortotòpic: experiència de l’Hospital Universitari de Bellvitge en tres períodes (Grup 1: febrer de 1984 - octubre de 1997, Grup 2: octubre de 1997 - setembre de 2004, Grup 3: setembre de 2004 - desembre de 2011)*

Indicació Grup 1 Grup 2 Grup 3

N = 420 N = 420 N = 421

Hepatocarcinoma 20,2 (85) 31,9 (134) 33,3 (140)

Cirrosi enòlica 24,8 (104) 18,6 (78) 22,3 (94)

Cirrosi per virus de l’hepatitis C 16,4 (69) 19,5 (82) 18,1 (76)

Cirrosi biliar primària 6,2 (26) 2,4 (10) 1,7 (7)

Retrasplantament 13,1 (55) 9,8 (41) 5,5 (23)

Altres 19,3 (81) 17,8 (75) 19,1 (81)

*Els resultats s’expressen com a % (n)

TAULA 2. Causa de mort del donant en trasplantaments hepàtics: experiència de l’Hospital Universitari de Bellvitge en tres períodes (Grup 1: febrer de 1984 - octubre de 1997, Grup 2: octubre de 1997 - setembre de 2004, Grup 3: setembre de 2004 - desembre de 2011)*

Causa de mort del donant Grup 1 Grup 2 Grup 3

N = 420 N = 420 N = 421

Accident vascular cerebral 37,1(156) 54,3 (228) 61,3 (258)

Traumatisme cranioencefàlic - Trànsit 8,8 (37) 17,4 (73) 8,6 (36)

Traumatisme cranioencefàlic - Altres 37,6 (158) 13,1 (55) 12,6 ( 53)

Altres 19,3 (81) 17,8 (75) 19,1 (81)

*Els resultats s’expressen com a % (n)

103

Va ser important en la utilització d’aquests donants de més edat la millora de les solucions de preservació, passant de l’EuroCollins dels primers anys –el límit de conservació del qual eren 8 hores–, a les solucions de Wis-consin i Celsior, les més utilitzades actualment, que van permetre millorar la funció de l’empelt i, si era necessari, el temps d’isquèmia.

Evolució de la immunosupressióL’any 1983, als Estat Units el trasplantament hepàtic va passar de ser considerat una tècnica experimental a una alternativa terapèutica. Això tenia una gran importància de cara al finançament dels trasplantaments per part de les companyies asseguradores.

A més a més de la millora tècnica, aquest fet, que va ser degut a la millora en els resultats, es va atribuir a la introducció d’un nou immunosupressor, la ciclosporina A. Fins aleshores, la immunosupressió era bàsicament amb azatioprina i esteroides. Durant aquests gairebé 30 anys, els grups catalans han anat combinant diferents immuno-supressors com ara esteroides, ciclosporina, tacrolimús, azatioprina basiliximab, micofenolat de mofetil i anticos-sos monoclonals i policlonals.

Segons les dades de l’OCATT1, l’any 2010 cap grup no va utilitzar ja ni anticossos monoclonals ni policlonals ni azatioprina. Una tendència clara actual és anar evitant o reduint l’administració d’esteroides als pacients portadors del VHC.

De fet, durant aquests anys, recolzats en una bona ana-tomia patològica, el rebuig ha deixat de ser la gran preocu-pació que va ser durant els primers anys.

Inclusió i priorització de pacients adults en la llista d’esperaDurant molts anys, cada hospital trasplantador gestionava la seva llista d’espera independentment i tenia prioritat en els fetges que generava el propi centre. Es feia una adjudi-cació dels fetges dels donants que provenien de centres no trasplantadors segons els criteris pactats i amb l’arbitratge de l’OCATT i l’Organización Nacional de Trasplantes (ONT).

Fa pocs anys es va arribar a un consens, avalat per la Comissió Assessora del Trasplantament Hepàtic, a través del qual s’establien uns criteris de priorització de tots els pacients adults en llista d’espera de Catalunya. Es va uti-litzar com a base la puntuació MELD (Model for End Sta-ge Liver Disease).

Es va mantenir el criteri que els donants del propi hos-pital fossin per al grup de l’hospital, per seguir incentivant la donació; però els altres donants serien per al receptor que estigués el primer de la llista general.

Supervivència dels pacients trasplantatsLa supervivència global des del primer trasplantament en la població adulta és del 85% en el primer any, el 76% el tercer any, el 70% el cinquè any i el 58% el desè any. Si s’analitzen períodes posteriors –atès que la supervivència en la dècada dels 80 no va ser tan bona, com per exemple el període 1997-2001 (n = 831)–, la supervivència puja al 87% el primer any, al 78% el tercer any, al 70% el cinquè any i al 61% el desè any.

En la població infantil, la supervivència global en el període 1984-2010 era del 79% el primer any i del 77% al cap de 10 anys. I si analitzem el període 1997-2001, la su-pervivència és del 83% el primer, tercer, cinquè i desè any.

Objectius de cara al futurUn objectiu clar, prioritari és augmentar el nombre de do-nants i, per això, sembla que caldrà potenciar el donant a cor aturat i el donant viu.

Agraïments: Els meus agraïments a Salvador Gil-Vernet, coordinador de trasplantaments de l’Hospital Universitari de Bellvitge i a Núria Trota de l’OCATT per haver-me facilitat dades per aquest article. Vull agrair es-pecialment a totes les persones que durant gairebé 30 anys han ajudat a que el programa de trasplantament hepàtic de l’Hospital Universitari de Bellvitge sigui encara avui una realitat.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Organització Catalana de Trasplantaments. Registre de trasplanta-

ment hepàtic de Catalunya. Informe 1984-2010. Barcelona: Depar-tament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2011.

2. Starzl TE, Marchioro TL, Vonkaulla KN, Hermann G, Brittain RS, Wadeell WR. Homotransplantation of the liver in humans. Surg Gy-necol Obstet. 1963 Dec;117:659-76.

3. Margarit C, Jaurrieta E, Maestre P, Casais L, Oncins J, Fernández de Sevilla A, et al. Trasplante hepático ortotópico en un paciente con hepatocarcinoma. Rev Esp Enferm Apar Dig. 1984 Sep;66(3):234-9.

4. Rafecas A, Rufi G, Fabregat J, Xiol X. Trasplante hepático en un pa-ciente infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana. Med Clin (Barc). 2002 Nov 2; 119(15):596.

EDUARDO JAURRIETA, EMILIO RAMOS, JOAN FABREgAT - EL TRASPLANTAMENT HEPàTIC A CATALUNyA

104


IntroduccióLa història del trasplantament de pulmó (TP) a Catalunya comença l’any 1986, després de la primera publicació, el maig d’aquell any, dels dos primers pacients que havien rebut un trasplantament d’un sol pulmó a Toronto tres anys abans. Al món, i també a Catalunya, aquest era un moment en què la pneumologia i, amb menys intensitat, la cirurgia toràcica estaven buscant el seu lloc com a es-pecialitats ben diferenciades. L’aparició de la possibilitat del TP com a realitat clínica va ser interpretada com una oportunitat en aquest progrés de la medicina respiratòria. És per això que, a partir de l’any 1986, van ser molts els hospitals d’arreu del món que, d’una manera més o menys intensa, van dedicar esforços envers el desenvolupament dels programes de TP. En aquell any, als Estats Units i Canadà, on van ser els pioners, ja portaven una activitat que anava creixent i a Europa ja s’havia començat a fer trasplantament de pulmó al Regne Unit i a França. A Cata-lunya es va despertar molt interès, en concret en el Servei de Pneumologia de l’Hospital Vall d’Hebron. Inicialment, les dificultats eren grans, amb l’obligació d’incorporar nous coneixements en el camp de la immunologia, les infeccions, la patologia, etc. i, el que és més important, noves maneres de treballar amb una cultura d’equip en la qual havien de participar diferents serveis i professionals. Certament, aquesta manera de treballar, que avui sembla normal, encara s’havia de desenvolupar fa vint anys. Fi-nalment, amb el pas del temps i superades moltes difi-cultats, avui l’activitat del TP està integrada a la nostra societat com un recurs terapèutic del qual es poden benefi-ciar els pacients amb total normalitat. Amb la perspectiva

d’avui, pensem que el TP passarà a la historia com un dels avenços més importants en la medicina respiratòria dels últims 50 anys.

L’objectiu d’aquest article és resumir la historia del TP a Catalunya, que va començar fa ja 26 anys, que va poder beneficiar la primera pacient fa 22 anys i, avui en dia, compta amb un dels deu programes de trasplantament més actius del món, que ha assolit una activitat total de més de 650 trasplantaments pulmonars de totes les edats. Durant aquest període, el programa català de TP, degà i de referència a Espanya, ha estat protagonista o bé ha contri-buït a moltes millores d’aquesta terapèutica.

Els primers temps del programa de TP. Context del trasplantament d’òrgansLa idea de substituir un òrgan malalt i deteriorat per un altre ha estat al cap dels metges durant milers d’anys. No-més a la segona meitat del segle XX s’ha pogut fer realitat aquest somni i els metges que ens ha tocat desenvolupar la medicina en aquest temps hem estat els protagonistes afortunats de poder oferir noves possibilitats als nostres malalts. Primer va ser el ronyó, després el fetge i el cor i, finalment, el pulmó per després seguir amb el budell prim, el pàncrees i tota mena de teixits tous, que fan que avui dia la medicina dels trasplantaments estigui present a la major part de les especialitats mèdiques i quirúrgiques.

Tornant als anys vuitanta, van ocórrer una sèrie de fets que van influir en el desenvolupament dels programes de trasplantament, entre ells el de pulmó. Dos decisions po-lítiques molt importants van facilitar els esdeveniments: l’aprovació de la Llei de Trasplantament, l’any 1979, i el traspàs de competències en salut del Ministerio de Sani-dad y Consumo a la Generalitat de Catalunya, l’any 1980. Aquests fets van donar la possibilitat de començar el mo-del organitzatiu català de trasplantament cap a l’any 1982. En aquell moment, el trasplantament renal era el prota-gonista i, per això, el Conseller de Sanitat, el Dr. Josep Laporte, va crear el Programa d’atenció a la insuficiència renal crònica que va desenvolupar el Registre de malalts renals de Catalunya. Una mica més tard, l’any 1987, es creà l’Oficina de Coordinació de Trasplantaments de Ca-talunya i es van regular els requisits que havien de com-

Correspondència: Dr. Ferran MorellServei de PneumologiaHospital Universitari Vall d’Hebron Passeig de la Vall d’Hebron, 119-129 08035 Barcelona Tel. 93 274 61 57 Fax 93 274 60 83Adreça electrònica: [email protected]


Història del programa de trasplantament de pulmó a Catalunya des de la pneumologia

Antonio Roman, Carles Bravo, Víctor Monforte, Antonio Moreno1, Ferran MorellServei de Pneumologia, 1Servei de Pneumologia Pediàtrica. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona; Universitat Autònoma de Barcelona; CIBERES.


105

ANTONIO ROMAN i col·ls. - HISTÒRIA DEL PROgRAMA DE TRASPLANTAMENT DE PULMó A CATALUNyA DES DE LA PNEUMOLOgIA

plir els hospitals generadors i trasplantadors d’òrgans a Catalunya. La creació als anys vuitanta del Programa de trasplantament d’òrgans del Departament de Sanitat i Seguretat Social, l’establiment d’un laboratori central d’histocompatibilitat i la creació de la figura del coordi-nador de trasplantaments han estat fets importants per al desenvolupament amb èxit dels programes de trasplanta-ment.

Totes aquestes mesures polítiques i organitzatives anaven simultàniament al creixement de l’activitat de trasplantament renal i al naixement de nous programes d’altres òrgans.

A Catalunya es va començar a fer trasplantaments re-nals a l’Hospital Clínic l’any 1965 i, en pocs anys, tots els grans hospitals de Barcelona havien incorporat aquest tractament. Es va fer el primer trasplantament hepàtic a l’Hospital de Bellvitge l’any 1984, el primer trasplanta-ment de cor a l’Hospital de Sant Pau el 1984 i el primer de pàncrees a l’Hospital Clínic el 1985. Posteriorment, es van iniciar programes de trasplantament hepàtic a l’Hospital Vall d’Hebron i a l’Hospital Clínic l’any 1988. Finalment, el dia 1 d’agost de 1990 es va efectuar el primer trasplan-tament pulmonar amb èxit de l’Estat espanyol a l’Hospital Vall d’Hebron. L’any 1996 es va començar el programa de TP pediàtric al mateix hospital. Amb posterioritat a aques-ta data encara s’han iniciat altres programes de trasplanta-ment de cor, budell i pàncrees.

La possibilitat seriosa de fer trasplantaments pul-monars va sorgir per primera vegada a l’Hospital Vall d’Hebron l’any 1986, després de la publicació dels pri-mers resultats a Toronto. Així es va formar un primer nucli de treball i de preparació. Aquesta preparació va passar per un període de formació a centres especialitzats de fora del país i per un entrenament en un model quirúrgic experimental d’animal gran. Simultàniament es van es-criure els protocols inicials d’aplicació clínica i finalment l’hospital va obtenir l’autorització, des de la conselleria regentada pel Dr. Xavier Trias, per tal de fer trasplanta-ments pulmonars l’any 1990. Es va dur a terme el primer trasplantament d’un sol pulmó amb èxit de l’Estat el dia 1 d’agost del mateix any1 i el primer trasplantament de dos pulmons a Espanya l’any 1994. També es va iniciar el primer programa pediàtric de l’Estat l’any 1996. En aquest programa s’inclouen nens de totes les edats, fins i tot lactants de menys d’un any d’edat, essent un del pocs centres d’Europa i l’únic de l’Estat espanyol que realitza aquest tipus de TP.

L’activitat clínica al programa de TP de l’Hospital Vall d’Hebron ha anat creixent progressivament fins assolir una activitat anual per sobre dels 50 TP entre nens i adults; això representa que a Catalunya l’any 2010 van rebre un TP com a tractament 8,1 pacients per milió d’habitants, xifra que ens situa entre els més actius del món i que no-

més superen dos països, Bèlgica i Àustria. Tot i aquest li-deratge en activitat, des d’un punt de vista epidemiològic, el TP es pot aplicar només a un petit nombre de pacients que està al voltant de l’1%-2% dels que pateixen insufi-ciència respiratòria crònica. Per això, necessariament els pacients han de ser seleccionats adequadament per tal que la gestió d’aquests recursos cars i escassos pugui benefi-ciar el màxim nombre de malalts, amb els millors resultats possibles.

Indicació del TP i resultatsEl TP està indicat en malalts que pateixin d’insuficiència respiratòria crònica progressiva i irreversible que no tinguin contraindicació per debilitat extrema, càncer o malaltia greu d’algun altre òrgan. Els consensos, tant in-ternacionals com nacionals, i la major part de grups al món consideren que es pot indicar un TP d’un sol pul-mó fins als 65 anys i dels dos pulmons fins als 60 anys, això després de superar un rigorós estudi que garanteixi l’adequada salut de la resta d’òrgans i no hi hagi difi-cultats quirúrgiques o contraindicacions anestèsiques que facin impossible la intervenció. Quan mirem les malal-ties respiratòries en què ha estat indicat el trasplantament veiem que les malalties més freqüents són la malaltia pul-monar obstructiva crònica (MPOC), que aplega el 41% dels malalts del registre de la Societat Internacional de Trasplantament de Cor i Pulmó (ISHLTR) i el 36% en el cas de Catalunya, la fibrosi pulmonar idiopàtica (FPI) amb el 25,8% a l’ISHLTR i el 28% a Catalunya, la fibro-si quística amb el 16,8% a nivell internacional i el 18% en el cas de Catalunya i la hipertensió arterial pulmonar amb el 3,2% a l’ISHLTR i el 6% a Catalunya. Queda-ria una miscel·lània, entre el 15% i el 20%, de diverses malalties que cursen amb insuficiència respiratòria crò-nica progressiva i irreversible que també han estat motiu d’indicació de trasplantament pulmonar.

És cert que el TP pot allargar la vida i també pot incre-mentar de forma molt important la qualitat de vida, tal i com ha estat demostrat en alguns estudis. Als Estats Units fa uns anys es va portar a terme un intens debat per tal de resoldre si aquest recurs s’ha de destinar a allargar la su-pervivència o bé a millorar la qualitat de vida. La decisió final va ser que ha de ser fonamentalment per allargar la vida. Per exemple, entre d’altres debats sobre el tema, es va discutir la possibilitat que algunes indicacions de TP poguessin escurçar la vida dels malalts. Aquet va ser el cas, per exemple, dels nens amb fibrosi quística als Estats Units, on es va veure que s’havien fet TP en nens que no estaven suficientment greus com perquè aquest tractament incrementés la seva esperança de vida. Això va contrastar amb la pràctica de molts centres europeus d’incloure no-més nens amb una esperança de vida per sota dels 2 anys o amb una qualitat de vida molt dolenta2.

106


Aquesta conclusió sobre l’exigència que el TP hauria d’allargar la vida ha estat fonamental per tal d’organitzar el sistema de distribució d’òrgans a Estats Units. Aquest concepte també ha impactat a la resta del món en el procés de presa de decisions en la selecció de candidats a TP. Si parlem de supervivència, els últims 20 anys ha anat mi-llorant progressivament, fonamentalment perquè la major part dels equips de trasplantament han completat la seva corba d’aprenentatge. Malgrat les millores, la supervi-vència després d’un TP és una mica inferior a la que es pot assolir amb un trasplantament de cor o de fetge. La mitjana de supervivència amb una anàlisi sobre més de 28.000 TP es troba globalment en 5,5 anys (4,7 en el cas del trasplantament d’un sol pulmó i 6,8 en el cas del tras-plantament bipulmonar). Quan analitzem aquesta dada entre els malalts que estan vius a l’any del trasplantament, la mitjana puja globalment a 7,8 anys; és de 6,5 anys en el cas del trasplantament d’un sol pulmó i de 9,3 en el cas del trasplantament bipulmonar. Si es fa una anàlisi de la supervivència actuarial global i no ajustada es troben su-pervivències a tres mesos del 88%, 79% a l’any, 64% als tres anys, 53% als 5 anys i 30% als deu anys, xifres que han anat millorant només discretament al llarg dels últims 25 anys. Segons dades del recentment creat registre català de trasplantaments, els últims 5 anys a Catalunya la super-vivència a l’any del trasplantament és del 79% i als tres anys del 69%. Globalment, les causes més importants de mort en el postoperatori són les infeccions i la disfunció crònica de l’empelt que representen al voltant del 60% del total. Quan fem una anàlisi de factors de risc de mortalitat a l’any destaquen el diagnòstic del receptor d’hipertensió arterial pulmonar (risc relatiu [RR] = 2,06), la necessitat de diàlisi en el postoperatori (RR = 2,66) i l’època en què es va fer el trasplantament (si es compara amb l’actualitat, el risc de les èpoques prèvies ha anat disminuint des d’un RR d’1,89 als anys noranta fins a l’actualitat).

Un altre aspecte dels resultats assolibles amb el TP és una millora molt important dels diferents paràmetres de la funció pulmonar. En aquest sentit, durant els primers deu anys després d’iniciat el TP es van descriure tots els can-vis de la fisiologia pulmonar causats pel trasplantament. Dintre dels mecanismes de control de la respiració es va descriure que el TP preservava la ventilació minut, el vo-lum corrent i la freqüència respiratòria en repòs i també la resposta d’hiperventilació durant l’exercici. També esta-va preservat el drive inspiratori, la freqüència respiratòria durant el son i la saturació nocturna d’oxigen. Respecte a l’intercanvi gasós, es va veure que estaven preservats la vasoconstricció pulmonar hipòxica, l’intercanvi gasós en repòs i exercici, i també la hiperreactivitat bronquial inespecífica. A Catalunya també s’han dedicat recursos i esforços al coneixement de la nova fisiologia pulmonar relacionada amb TP amb l’estudi de les relacions venti-

lació-perfusió, l’intercanvi gasós i el comportament de la fisiologia vascular en pacients amb MPOC candidats a TP, dades que actualment estan en procés de publicació. Es va constatar una clara disminució del reflex tussigen, fruit de la denervació que implica el TP. A més a més, els malalts portadors de TP incrementen de forma notable la seva capacitat d’esforç, que pot normalitzar-se però que globalment assoleix xifres entre el 60% i el 70% del seu valor teòric quan es mesuren amb una prova d’esforç in-cremental.

Finalment, en els pacients que superen la intervenció i el postoperatori immediat del TP millora considerable-ment la qualitat de vida. En efecte, diferents autors han de-mostrat que la qualitat de vida millora de forma important en aquesta població de pacients, això també s’ha descrit en la població catalana de trasplantats d’òrgan sòlid, in-clòs el TP. Per últim, s’ha quantificat la pèrdua de qualitat de vida que suposa el diagnòstic de disfunció crònica de l’empelt com a complicació més important a llarg termini.

Medicina dels trasplantaments. El cas del TPEl fet que el TP hagi estat incorporat a la medicina res-piratòria ha constituït per si mateix un fet excepcional i d’extraordinària importància pel que fa al desenvolupa-ment de la medicina respiratòria. En aquest sentit, els metges dedicats al TP han hagut d’aprofundir en el co-neixement de tot un reguitzell de complicacions i pato-logies noves, a més a més d’assolir experiència en noves estratègies de profilaxi i tractament, i implantació de tèc-niques complementàries, entre d’altres. Tots aquests nous coneixements són fonamentals per a l’adequat maneig de les complicacions del postoperatori del TP. Entre d’altres, les complicacions postoperatòries més importants són la disfunció primària de l’empelt, el rebuig agut cel·lular i humoral, la disfunció crònica de l’empelt, les infeccions oportunistes, les complicacions de la via aèria, l’aparició de tumors i l’abordatge d’un possible segon TP en alguns pacients.

Els avenços científics més importants s’han produït fo-namentalment en el tractament immunosupressor, el des-envolupament de pautes de profilaxi antiinfecciosa i les millores del maneig perioperatori i postoperatori a llarg termini.

Un camp absolutament nou per a la medicina respira-tòria ha estat el coneixement, maneig i millora del trac-tament immunosupressor. Al principi dels anys vuitanta es va definir com a patró or la combinació de ciclospori-na A, azatioprina i corticosteroides en el trasplantament d’òrgans sòlids i, amb aquest pressupost teòric, es van començar a fer trasplantaments pulmonars. Al llarg dels últims 30 anys, aquest tractament ha anat millorant i evo-lucionant a mesura que s’han anat publicant diferents es-tudis. El primer gran assaig clínic multinacional fet en TP

107

ANTONIO ROMAN i col·ls. - HISTÒRIA DEL PROgRAMA DE TRASPLANTAMENT DE PULMó A CATALUNyA DES DE LA PNEUMOLOgIA

va comptar amb una participació catalana molt rellevant i va estudiar la comparació entre el micofenolat de mofetil i l’azatioprina, amb resultat negatiu. Els següents grans assajos clínics internacionals també han tingut una partici-pació catalana destacada. Entre d’altres, hem d’esmentar l’assaig clínic per comparar l’azatioprina amb l’everolimús i recentment s’ha publicat el resultat de la comparació en-tre ciclosporina i tacrolimús a la pauta immunosupressora del TP3. A més a més dels assajos clínics multinacionals, des de Catalunya s’han aportat altres estudis en el terreny del tractament immunosupressor. Un capítol important ha estat la millora de les pautes immunosupressores relacio-nades amb l’aparició del rebuig crònic4 i altres aspectes farmacocinètics del tractament immunosupresor.

Un altre gran camp de recerca i millora ha estat el des-envolupament d’estratègies de profilaxi antiinfecciosa en el TP. En aquest sentit, als anys 80 vàrem començar per intuir que algunes de les estratègies que es feien servir als malalts immunodeprimits per a la infecció pel virus de la immunodeficiència humana podrien ser útils en el TP. Així, es va establir un ampli consens internacional –que encara hi és– d’utilització de profilaxi amb cotrimoxazole en el postoperatori del TP a llarg termini. Això no està re-colzat per cap estudi formal i no hi ha un consens absolut sobre si la profilaxi amb cotrimoxazole es pot o no aturar al llarg del seguiment. Malgrat tot, aquesta estratègia ha permès que els metges que cuidem dels pacients amb TP no hàgim viscut pneumònies produïdes per Pneumocystis jiroveci, salmonel·losi o infeccions per Nocardia spp.

Un altre punt de preocupació des de l’inici del TP va ser el possible impacte que la tuberculosi podria tenir en aquest grup de pacients. Un dels fets de partida va ser que ens trobàvem a Catalunya en una àrea del món amb una alta prevalença de tuberculosi a la població general; per tant, es va considerar des de l’inici la necessitat d’incloure un esquema de profilaxi antituberculosa amb l’assessorament de reconeguts pneumòlegs catalans experts en tuberculo-si. Inicialment es va establir la indicació de profilaxi amb isoniazida per a tots els malalts infectats o anèrgics en què es podia excloure una tuberculosi activa. Aquesta quimio-profilaxi s’iniciava en el moment d’incloure el pacient a la llista d’espera i es prolongava durant un any. Els resultats d’aquesta estratègia del nostre programa es van publicar i constitueixen un referent en països amb una alta preva-lença de tuberculosi5,6.

Un altre problema molt rellevant pel TP són les infec-cions virals, particularment per citomegalovirus, que te-nen un impacte negatiu en la supervivència a llarg termini amb un increment de la mortalitat i el desenvolupament precoç de disfunció crònica de l’empelt. En aquest sen-tit, ja sabíem als anys vuitanta que ens trobàvem en una àrea del món en què la prevalença de la infecció per cito-megalovirus a la població general era superior al 80% i,

per tant, es feia difícil pensar que podríem comptar amb alguna estratègia per evitar aquesta infecció, com es fa en països amb una prevalença inferior d’aquesta infecció. És el que es coneix com l’estratègia de l’aparellament (mat-ching) entre donants i receptors sense o amb infecció, que evita aquesta complicació en l’aparellament de no infec-tats. Realment no va ser mai el cas a Catalunya. Per tant, en aquest terreny un dels grans avenços ha estat el desen-volupament d’estratègies de profilaxi contra el citomega-lovirus. El Programa català de trasplantaments ha estat promotor i conductor a Espanya de tot un plegat d’estudis de profilaxi anticitomegalovirus que són referents a la lite-ratura7 i que, el més important, avui dia fan que el proble-ma de la malaltia per citomegalovirus sigui un problema molt menor que fa uns anys.

També les infeccions per fongs, particularment per fongs filamentosos com Aspergillus spp., han estat i con-tinuen essent una complicació molt rellevant en el TP. Aquesta infecció té una mortalitat molt elevada i un trac-tament poc efectiu i amb efectes secundaris molt impor-tants. Per tant, des de l’inici dels programes de TP tothom ha plantejat diferents estratègies de profilaxi. Un dels pro-blemes de les pautes de profilaxi antifúngica amb fàrmacs per via oral i/o parenteral és la seva toxicitat. Va ser a Cata-lunya on es va estudiar en profunditat un tipus d’estratègia de prevenció de les infeccions per fongs amb amfotericina nebulitzada que permet minimitzar la toxicitat sistèmica d’aquest fàrmac. Efectivament, amb l’enriquiment que va suposar la cultura de treball en equip i de la col·laboració entre els infectòlegs i els pneumòlegs del programa de trasplantament van sortir els treballs fonamentals que re-colzen avui en dia aquesta estratègia de profilaxi antifún-gica nebulitzada. Primer es va estudiar la farmacocinètica i la distribució pulmonar del fàrmac al TP8, amb una po-sada a punt prèvia de la metodologia. Posteriorment, les pautes s’han anat millorant progressivament amb estudis que demostren l’eficàcia i la seguretat de fer servir amfo-tericina b liposomal en aquesta indicació9,10. Realment, aquests estudis han estat molt rellevants i són part dels fonaments per tal que una gran part dels programes de TP al món facin servir aquesta estratègia.

Per acabar aquest capítol, hem de fer constar que tam-bé hi ha hagut o estan en desenvolupament altres temes de recerca, fonamentalment clínica, que han tractat diferents problemes relacionats amb el TP. A més a més, algunes malalties respiratòries poc freqüents, en les que fa vint anys només teníem el TP com a tractament, també han millorat el seu maneig i pronòstic. Ens referim a malalties vasculars com la hipertensió arterial pulmonar, malalties intersticials pulmonars i linfangioleiomiomatosi, entre d’altres. L’agrupament d’aquestes malalties minoritàries al voltant dels grups de trasplantament també ha estat im-portant per a la implementació de la necessària investi-

108


gació que ha fet possible la millora del seu maneig. En aquest sentit, els membres del programa català de TP han participat activament en la recerca internacional de moltes d’aquestes malalties.

Futur del Programa Català de TrasplantamentEl TP al nostre país és una activitat normal i disponible per als pacients amb insuficiència respiratòria crònica que tinguin condicions que facin previsible que el TP els serà beneficiós.

L’activitat del programa català de TP el situa com un dels més actius del món i les previsions per als propers anys han de ser d’un moderat creixement regular i sos-tingut.

En aquesta previsió hem de considerar, entre d’altres, dos factors que tenen un impacte directe molt important en l’activitat. El primer és la disponibilitat de recursos en termes d’òrgans i la seva evolució. Certament, existeix un envelliment progressiu de la nostra societat i això es tra-dueix en un canvi en el perfil dels donants. De fet, al vol-tant del 40% dels donants a Espanya són més grans de 60 anys i més del 30% tenen més de 70 anys. Això és comú al món desenvolupat i, per tant, s’estan produint a tot el món estratègies d’una progressiva acceptació de donants amb criteris expandits. Avui no és gens especial acceptar per trasplantament un donant de 70 anys, qüestió impen-sable fa molt pocs anys11. Aquesta estratègia, complemen-tada amb una selecció de receptor que tingui present la possibilitat d’un TP “old for old” està demostrant que no incrementa els riscos pel receptor. A més a més, la pro-gressiva implantació al nostre medi de noves tècniques de reparació pulmonar ex vivo i programes de donació a cor aturat permetran recuperar pulmons que avui considera-ríem no implantables. Per últim, sembla poc engrescador per a la major part de programes de TP al món organitzar programes de trasplantament lobar de donant viu; fona-mentalment perquè els problemes ètics amb els donants potencials no estan ben solucionats.

El segon factor que hem de considerar en l’evolució de l’activitat de TP és l’evolució dels costos d’aquest pro-cés que, de lluny, no és tan car com molts d’altres que es fan habitualment a la nostra sanitat. En aquest sentit, hi ha un creixent interès internacional amb l’anàlisi de cost-efectivitat del TP, encara que els resultats no són prou ho-mogenis ni clars. Malgrat aquesta manca d’informació, és ben cert que en un futur proper hi haurà un progressiu abaratiment del TP, afavorit per la millora progressiva dels resultats, millores en l’organització amb una progressiva normalització del procés i el previsible impacte que la ca-ducitat de patents de fàrmacs tindrà en els costos. Tot això fa preveure que el TP assolirà els propers anys una anàlisi cost-efectivitat ben favorable.

El avenços de la investigació al camp del TP ens hau-

ríem de portar a entendre millor la fisiopatologia de la dis-funció crònica de l’empelt que faci prevenible i tractable aquesta complicació. En aquest sentit, els estudis de bio-marcadors d’activació immunològica i de tolerància pro-moguts des de Catalunya són una aposta de progrés futur.

Finalment, sembla que el camí a seguir de cara al futur més proper inclou millores en l’organització del TP com a procés transversal amb la constant promoció de la cultura de treball en grup, la col·laboració multidisciplinària en la presa de decisions i la col·laboració multiinstitucional per sumar esforços en recerca. Podem explicar la història de l’inici del TP a Catalunya, els avenços assolits tant en servei assistencial com les contribucions científiques rea-litzades, però també pensem que el TP és un pas més que en el futur hauria de ser superat per l’assoliment de la re-paració del pulmó malalt.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Roman A, Morell F, Astudillo J, Margarit C, Bravo C, Tenorio L, et al.

Trasplante unipulmonar: los dos primeros casos. Grupo de Trasplante Pulmonar del Hospital General Universitario de la Vall d’Hebron. Med Clin (Barc). 1993;100:380-3.

2. Aurora P, Spencer H, Moreno-Galdo A. Lung transplantation in chil-dren with cystic fibrosis: a view from Europe. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:935-6.

3. Treede H, Glanville AR, Klepetko W, Aboyoun C, Vettorazzi E, Lama R, et al. Tacrolimus and cyclosporine have differential effects on the risk of development of bronchiolitis obliterans syndrome: Results of a prospective, randomized international trial in lung transplantation. J Heart Lung Transplant. 2012;31(8):797-804.

4. Roman A, Bravo C, Monforte V, Reyes L, Canela M, Morell F. Pre-liminary results of rescue therapy with tacrolimus and mycophenola-te mofetil in lung transplanted patients with bronchiolitis obliterans. Transplant Proc. 2002;34:146-7.

5. Bravo C, Roldan J, Roman A, Degracia J, Majo J, Guerra J, et al. Tu-berculosis in lung transplant recipients. Transplantation. 2005;79:59-64.

6. Roman A, Bravo C, Levy G, Monforte V, Vidal R, Sole J, et al. Iso-niazid prophylaxis in lung transplantation. J Heart Lung Transplant. 2000;19:903-6.

7. Monforte V, Lopez C, Santos F, Zurbano F, de la Torre M, Sole A, et al. A multicenter study of valganciclovir prophylaxis up to day 120 in CMV-seropositive lung transplant recipients. Am J Transplant. 2009;9:1134-41.

8. Monforte V, Roman A, Gavalda J, Bravo C, Tenorio L, Ferrer A, et al. Nebulized amphotericin B prophylaxis for Aspergillus infection in lung transplantation: study of risk factors. J Heart Lung Transplant. 2001;20:1274-81.

9. Monforte V, Ussetti P, Lopez R, Gavalda J, Bravo C, Pou L, et al. Ne-bulized liposomal amphotericin B prophylaxis for Aspergillus infec-tion in lung transplantation: pharmacokinetics and safety. J Heart Lung Transplant. 2009;28:170-5.

10. Monforte V, Ussetti P, Gavalda J, Bravo C, Laporta R, Len O, et al. Fea-sibility, tolerability, and outcomes of nebulized liposomal amphotericin B for Aspergillus infection prevention in lung transplantation. J Heart Lung Transplant. 2010;29:523-30.

11. Organización Nacional de Trasplantes. Trasplante pulmonar. España 2011. Disponible a: http://www.ont.es/infesp/Paginas/Memorias.aspx. Accés el 5 de juliol de 2012.

109

IntroduccióEl trasplantament intestinal és l’únic tractament eficaç a llarg termini dels pacients amb fallida intestinal on la nu-trició parenteral, tant per les seves complicacions com per si mateixa, no és capaç de garantir un suport nutricional adequat1,2. La nutrició parenteral és un excel·lent tracta-ment per als pacients amb fallida intestinal. No obstant això, no està exempta de complicacions, algunes de les quals són molt greus. Els pacients poden presentar trom-bosi venosa secundària al catèter venós. Aquest catèter pot ser causa d’infeccions greus. A més a més, en la majoria dels pacients la nutrició parenteral produeix una esteatosi hepàtica que pot progressar a cirrosi.

Indicació de trasplantament intestinalLa causa més freqüent de fallida intestinal, en més del 80% dels casos, és la presència d’un intestí curt degut a àmplies reseccions de l’intestí per vòlvul, malaltia de Crohn, isquèmia intestinal, tumors, etc. Els trastorns de la motilitat o de l’absorció també poden ser causa de fallida intestinal2.

El trasplantament intestinal només s’ha d’indicar quan els pacients presenten complicacions de la nutrició pa-renteral: trombosi venosa central amb pèrdua de 2 o més accessos venosos, sèpsies repetides relacionades amb el catèter, malaltia hepàtica (bilirubina > 3 mg/dl, hiperten-sió portal o cirrosi) i/o desequilibris electrolítics greus2.

Tipus de trasplantament intestinalDepenent de la causa de la fallida intestinal i de si els pa-cients tenen o no afectat el fetge per la nutrició parente-

ral (més freqüent i precoç en l’edat pediàtrica), es poden realitzar tres tipus de trasplantament intestinal: 1) Tras-plantament intestinal aïllat. Es realitza en pacients amb síndrome d’intestí curt sense alteracions hepàtiques. 2) Trasplantament hepatointestinal. Clàssicament està in-dicat en pacients amb síndrome d’intestí curt en què la nutrició parenteral ha malmès el fetge. També està indicat en pacients cirròtics amb indicació de trasplantament he-pàtic i trombosi de l’eix mesentèric portal. Aquest grup de pacients només té la possibilitat de trasplantament he-pàtic si, a més a més, es trasplanta l’intestí, ja que l’eix esplenoportal natiu està trombosat i això impossibilita la majoria de casos de trasplantament hepàtic aïllat. 3) Trasplantament multivisceral. Parlem de trasplantament multivisceral quan al trasplantament d’intestí se li suma el d’estómac, duodè-pàncrees, còlon i/o ronyó, indepen-dentment que es trasplanti el fetge o no. Aquest tipus de trasplantament es realitza principalment en pacients que presenten trastorns de la motilitat.

Aspectes destacablesUn dels efectes importants que cal destacar del trasplanta-ment intestinal és la seva gran immunogenicitat. A causa de la gran quantitat de limfòcits que conté el sistema im-munitari intestinal, la taxa de rebuig greu en aquest tipus de trasplantament és alta, amb la consegüent destrucció de la mucosa intestinal, translocació bacteriana i sèpsia3, fet que pot portar a la pèrdua de l’empelt i la mort del pacient. Aquesta alta immunogenicitat de l’intestí requereix una compatibilitat estreta entre el receptor i l’empelt.

A més a més, si la indicació del trasplantament és la síndrome d’intestí curt, hi ha un compromís d’espai, i el donant ha de tenir una talla i un pes menor que el receptor. Els problemes de viabilitat de l’empelt són la característi-ca distintiva del trasplantament intestinal, que ha llastat el seu desenvolupament en comparació amb altres trasplan-taments d’òrgan sòlid que fa que acumuli una casuística mundial que no arriba a 4.000 casos en un període aproxi-mat de 25 anys; és, però, l’únic trasplantament d’òrgan sòlid més freqüentment realitzat en l’edat infantil que en l’adulta1.

La utilització de tacrolimús com immunosupressor principal a la fi dels anys 90 i l’ús sistemàtic de les pautes

Trasplantament intestinal

Ramón Charco1, Itxarone Bilbao1, Javier Bueno2, Juan Ramón Armengol-Miró3, Fernando Azpiroz4

1Servei de Cirurgia Hepatobiliopancreàtica i Trasplantaments; 2Servei de Cirurgia Pediàtrica; 3Servei d’Endoscòpia Digestiva; 4Servei d’Aparell Digestiu. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona.

Correspondència: Dr. Ramón CharcoCap del Servei de Cirurgia HBP i TrasplantamentsCap de la Unitat de Trasplantament Hepàtic Infantil i AdultHospital Universitari Vall d’HebronPasseig de la Vall d’Hebron, 119-129 08035 BarcelonaTel. 932 746 113Fax 932 746 112Adreça electrònica: [email protected]



110


d’inducció (anti-CD25, Timoglobulina®, Campath® 1-H) han aconseguit reduir la incidència de rebuig, amb el con-següent augment de la supervivència3-5. Actualment més del 80% dels pacients reprenen les seves activitats diàries habituals i ingereixen una dieta oral normal1-3,5.

Trasplantament intestinal a CatalunyaL’any 2007 l’Hospital Universitari Vall d’Hebron va ob-tenir l’aprovació de la Generalitat per realitzar trasplan-taments intestinals en nens i adults. El març de 2008 es realitzà el primer trasplantament intestinal a Catalunya. Es tractava d’un home de 38 anys d’edat amb fallida in-testinal i nutrició parenteral domiciliària de 18 mesos d’evolució. Ateses les circumstàncies del pacient, i tenint en compte que havia presentat repetits episodis de sèpsia per catèter en l’últim any, es va indicar el trasplantament intestinal aïllat. El pacient, 180 cm d’alçada, va ser inclòs en llista d’espera amb un pes de 60 kg i un índex de massa corporal de 18,3.

El que era més destacable d’aquest pacient, a més de ser el primer trasplantament que es realitzava a Catalun-ya, era que aquest receptor presentava una transposició dels grans vasos, amb la vena cava situada a l’esquerra de l’artèria aorta (Figura 1). Aquest problema es va solu-cionar amb una rotació de l’empelt de 180º sobre el seu eix mesentèric, amb l’objectiu que la vena i l’artèria me-sentèrica superior de l’empelt coincidissin amb la vena cava i l’artèria aorta del receptor. La primera nansa jejunal de l’empelt es va anastomosar de manera laterolateral a la quarta posició duodenal i l’ili terminal de l’empelt al còlon transvers de manera lateroterminal; es va deixar una

ileostomia en forma de “xemeneia” per poder accedir amb facilitat a la mucosa intestinal i realitzar les biòpsies de protocol.

Des del punt de vista nutricional, 7 dies després del trasplantament es va iniciar l’administració d’aigua i, pos-teriorment, de nutrició enteral per la sonda de jejunosto-mia. Al cap de tres setmanes, el pacient va iniciar la ingesta oral de forma progressiva fins a ingerir 2.100 kcal, fet que va permetre suspendre la nutrició parenteral. El pacient va augmentar 10 kg de pes durant les 6 setmanes d’ingrés i va ser donat d’alta hospitalària a la setena setmana del trasplantament, sense necessitar nutrició parenteral.

Des de la seva aprovació, el nostre hospital només ha realitzat un trasplantament intestinal, l’any 2008. Actual-ment hi ha dos pacients en llista d’espera.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Intestinal Transplant Association. Intestinal Transplant Registry.

Disponible a: http://www.intestinaltransplant.org. Accés el 4 de ju-liol de 2012.

2. Pascher A, Kohler S, Nehaus P, Pratschke J. Present status and future perspectives of intestinal transplantation. Transplant Int. 2008:21:401-14.

3. Fryer JP. The current status of intestinal transplantation. Curr Opin Organ Transplant. 2008;13:266-72.

4. Fishbein TM, Florman S, Gondolesi G, Schiano T, LeLeiko N, Ts-chernia A, et al. Intestinal transplantation before and after introduc-tion of sirolimus. Transplantation. 2002;27:1538-42.

5. Abu-Elmagd K, Reyes J, Bond G, Mazariegos G, Wu T, Murase N, et al. Clinical intestinal transplantation: a decade of experience at a single center. Ann Surg. 2001;234:404-16.

FIgURA 1. AngioTAC. Pacient amb trasplantament intestinal i transposició dels grans vasos

111

IntroduccióLa seguretat dels pacients, entesa com la dimensió de la qualitat assistencial que busca reduir i prevenir els riscs associats a l’atenció sanitària, és un aspecte clau dins de l’àmbit assistencial que els sistemes sanitaris de la majo-ria dels països afronten en l’actualitat. La seva rellevàn-cia neix de l’imperatiu ètic de no-maleficència (el primer de tot ha de ser no fer mal) i del convenciment que no és acceptable que cap pacient presenti danys derivats de l’atenció sanitària rebuda, de la qual s’espera que sigui curativa i proporcioni confort i qualitat de vida. Factors com la complexitat de l’assistència sanitària, la diversifi-cació dels professionals que hi intervenen o l’existència de diferents fases assistencials, contribueixen a l’aparició d’esdeveniments adversos que poden comprometre la se-guretat dels pacients. A aquests factors s’afegeix l’aparició de noves tecnologies, nous tractaments, medicaments i al-tres procediments que, junt amb l’augment de la informa-ció provinent dels avenços científics, fa que l’atenció sa-nitària sigui cada vegada més sofisticada i amb més riscs potencials1.

Ja que la seguretat dels pacients és una condició im-prescindible per a la qualitat assistencial, per impulsar-la, el sistema de salut ha de desenvolupar i mantenir una «cultura de la seguretat». Els professionals, els pacients i la resta d’agents del sistema han de ser participants in-formats i, si bé l’error humà pot aparèixer, cal adoptar les mesures a fi que les causes que el produeixen siguin reduï-des de forma sistemàtica.

Existeixen diferents estudis que posen de rellevància la magnitud del problema de la seguretat dels pacients

en l’atenció primària. A nivell estatal, impulsat pel Mi-nisteri de Sanitat, Serveis Socials i Igualtat, l’any 2008 es va realitzar l’estudi APEAS en l’àmbit de l’atenció primària i es va objectivar la presència d’incidents en el 18,6‰ de les consultes (IC 95%: 17, 7-19,4). La preva-lença d’esdeveniments adversos (incidents amb dany) va ser de l’11,18‰ de les consultes, que corresponien a una prevalença del 10,11‰ dels pacients visitats. La majoria (93%) va ser de caràcter lleu o moderat. Del 7% consi-derats greus, el 85% eren evitables. El 48,2% van estar relacionats amb medicació, el 25,7% amb cures, el 24,6% amb comunicació, el 13,1% amb diagnòstic, el 8,9% amb gestió i en el 14,4% hi havia altres causes. De l’estudi APEAS es conclou que una de cada 100 consultes en un equip d’assistència primària (EAP) presenta un esdeveni-ment advers2.

A Catalunya, l’any 2009 es va crear el Servei de Pro-moció de la Seguretat dels Pacients per tal de desenvolu-par i impulsar la seguretat dels pacients. Durant aquests primers anys s’ha prioritzat estratègies en el nivell assis-tencial més tecnificat, l’hospital. Però com es va observar a l’estudi APEAS, el volum d’esdeveniments adversos possibles en atenció primària no és menyspreable; per tant, l’any 2011 es va elaborar el Pla estratègic de segure-tat dels pacients en l’atenció primària. També en el Pla de Salut de Catalunya 2011-15, dins de l’apartat «Més salut i qualitat de vida», es fa referència a augmentar la seguretat dels pacients en els centres en què són atesos mitjançant la promoció de polítiques de seguretat i de qualitat clíni-ca3. Aquest projecte quedaria emmarcat en el desenvolu-pament del Pla estratègic de seguretat dels pacients en l’atenció primària de Catalunya.

ObjectiuL’objectiu del projecte és disminuir el risc de dany inne-cessari associat a l’atenció primària al mínim possible.

Per desenvolupar aquest objectiu general es van plan-tejar quatre objectius específics: 1) desenvolupar les uni-tats funcionals de seguretat dels pacients en l’atenció pri-mària; 2) implantar una estratègia de gestió de la seguretat dels pacients en l’àmbit de l’atenció primària i impulsar

Desenvolupament de les unitats funcionals de seguretat dels pacients en l’atenció primària de Catalunya

Josep Davins, Montse Gens, Alfonso García, Fernando Álava, Glòria Oliva, Oksana Lushchenkova, Laura Navarro, Miquel Esquerra, Pilar Fabré, Carles ConstanteServei de Promoció de la Seguretat dels Pacients. Direcció general de Regulació, Planificació i Recursos Sanitaris. Departament de Salut de la generalitat de Catalunya. Barcelona.

Correspondència: Dr. Josep Davins MirallesSubdirecció general de Serveis SanitarisDepartament de SalutTravessera de les Corts, 131-139 (Pavelló Ave Maria)08028 BarcelonaTel. 935 566 153Fax 932 272 990Adreça electrònica: [email protected]


Roda contínua de formació i consens. SEgURETAT DEL PACIENT

112


el paper de les direccions i unitats funcionals per tal de trobar l’excel·lència en seguretat clínica dels EAP de Ca-talunya; 3) dissenyar un model de seguretat dels pacients que permeti identificar el risc en aquelles àrees crítiques de l’atenció als pacients i poder establir accions de millora per tal de disminuir el risc assistencial al mínim possible; 4) observar l’evolució dels paràmetres de seguretat en els EAP abans i després de les intervencions realitzades.

Metodologia

Disseny

Projecte col·laboratiu que es va iniciar el mes de maig de 2011 i es preveu finalitzar a finals de 2012.

Àmbit i subjecte

L’àmbit és l’atenció primària de Catalunya. Inicialment, es van incloure 41 EAP, anomenats EAP intervenció. Posteriorment, s’inclouran la resta d’equips de Catalun-ya. El subjecte del projecte és el conjunt de professionals d’aquests centres.

Fases del projecte

1) Implicar la participació de les gerències i dels líders de l’organització: es van realitzar diferents sessions in-formatives, tant a nivell gerencial com dels líders dels EAP intervenció (41 EAP de Catalunya) per tal de do-nar a conèixer el projecte i que s’impliqués la direcció dels centres.

2) Identificar el nucli de seguretat i les funcions: es van identificar l’estructura i les funcions dels líders que haurien d’impulsar i de promoure els aspectes rela-cionats amb la seguretat dels pacients en l’atenció pri-mària. A continuació, es descriuen els resultats: 2.1) Nucli de seguretat. Es va crear el «nucli de segu-

retat», tant en l’àmbit gerencial, si s’escau, com en l’àmbit dels EAP. En la Taula 1 s’especifica l’estructura recomanable.

2.2) Funcions del nucli de seguretat: a) Funcions del referent territorial de qualitat i

seguretat: identificar el nucli de seguretat en l’EAP, suport en les activitats del projecte, as-

sistir a la formació i validació del material for-matiu que serà utilitzat per fer la formació de formadors.

b) Funcions del referent de qualitat i seguretat de l’EAP: identificar els projectes de segure-tat dels pacients, fomentar la participació dels professionals en la identificació de la cultura de seguretat dels pacients, assistir a la formació i realitzar-la posteriorment a l’EAP, seguiment i implantació del programa de seguretat dels pa-cients.

3) Analitzar la situació basal: per tal d’avaluar l’impacte de les diferents activitats del projecte es va analitzar la situació basal amb les següents intervencions:– Identificar els projectes relacionats amb la seguretat

dels pacients en els EAP intervenció.– Mesurar i analitzar la percepció dels professionals

dels EAP intervenció en relació a la cultura de segu-retat dels pacients. Aquesta mesura es va dur a terme a partir del qüestionari MOSPS (versió traduïda al castellà, validada i adaptada del qüestionari Medical Office Survey on Patient Safety Culture de l’Agency for Healthcare Research and Quality [AHRQ] dels EUA).

– Identificar les àrees crítiques en seguretat dels pa-cients mitjançant l’avaluació segons el model de se-guretat dels pacients (punt 4) en els EAP intervenció.

4) Definir el marc de gestió de la seguretat dels pacients: aquest marc queda definit pel desenvolupament del Pla estratègic de seguretat dels pacients en l’atenció pri-mària (elaborat l’any 2011 pel Servei de Promoció de la Seguretat del i la Pacient del Departament de Salut) i el disseny d’un model de seguretat dels pacients a l’atenció primària basat en el compliment dels estàn-dards sine qua non, és a dir, els estàndards considerats d’obligat acompliment en un EAP per intentar garantir una atenció sanitària amb el menor risc de dany inne-cessari possible per als pacients.

5) Realitzar activitats formatives. S’han definit tres nivells de formació a nivell de referents gerencials, de refe-rents d’EAP i de professionals d’EAP. Els objectius són homogeneïtzar els conceptes bàsics de seguretat

TAULA 1. Estructura recomanada als nuclis de seguretat d’atenció primària

a) Estructura recomanable: referent territorial de qualitat i seguretat en l’àmbit gerencial (si s’escau) + referent de qualitat i seguretat EAP.b) c) Estructura opcional: referent serveis d’atenció primària, unitats de suport i qualitat, comissió de qualitat i seguretat, etc.; són estructures

opcionals que dependran de l’organització de cada institució.

Estructura de les unitats funcionals d’atenció primària

Gerència Equip d’atenció primària (EAP)a) Referent territorial de qualitat i seguretat a) Referent de qualitat i seguretatb) Referent serveis d’atenció primària b) Comissió de qualitat i seguretatc) Unitats de suport i qualitat

113

JOSEP DAVINS i col·ls. - DESENVOLUPAMENT DE LES UNITATS FUNCIONALS DE SEgURETAT DELS PACIENTS EN L’ATENCIó PRIMàRIA DE CATALUNyA

clínica, reforçar la cultura de la seguretat, identificar el risc a partir del model de seguretat dels pacients i for-mació en eines metodològiques. La formació ha estat impartida pel Departament de Salut a nivell gerencial i referents dels EAP intervenció i aquests han de replicar la formació als professionals de l’equip.

6) Desenvolupar un programa de seguretat específic per a cada EAP: el grup impulsor del projecte del Departa-ment de Salut dissenya un programa de seguretat dels pacients per a cada EAP intervenció. Les etapes del programa són les següents:– Estructura i recursos (identificar els grups o comis-

sions que estructuren el programa: nucli de seguretat, equips de millora i normes i procediments de funcio-naments dels grups).

– Desenvolupament del programa de seguretat: a) iden-tificar les oportunitats de millora a partir dels resul-tats obtinguts del model de seguretat dels pacients (resultats obtinguts a partir de l’auditoria realitzada a nivell d’EAP pel grup impulsor del Departament de Salut), resultats de l’enquesta MOSPS, altres sis-temes a nivell d’EAP; b) priorització dels estàndards sine qua non del model seguretat dels pacients; c) desenvolupament dels projectes prioritzats i emmar-cats en les línies estratègiques del Pla de Seguretat del Departament de Salut; d) operativitat: descripció del pla operatiu, és a dir, definició del què, qui, quan i com desenvoluparan els diferents projectes de mi-llora; e) avaluació d’activitats i resultats, mitjançant indicadors de seguiment; i f) pla de comunicació, és a dir, com es comunica a nivell de l’EAP els diferents processos i la seva implantació.

Resultats preliminars del projecteAmb data de febrer de 2012, s’ha identificat el 100% de l’estructura del nucli de seguretat dels EAP intervenció (41 EAP) i el 92% de la resta dels EAP.

De l’anàlisi de la situació basal, amb la participació de tots els 41 EAP intervenció i del 18% de la resta d’equips, s’ha notificat un total de 99 projectes relacionats amb la seguretat dels pacients. El 46% dels EAP intervenció estaven desenvolupant algun projecte. En la Figura 1 es descriuen els tipus de projectes duts a terme a l’atenció primària.

El 55,5% (945/1.597) dels professionals va respondre el qüestionari MOSPS. En el 66% dels EAP van participar més del 50% dels professionals. En relació a la puntua-ció global en seguretat dels pacients dels EAP intervenció, el 48,8% opinaren que és bona, el 29,9% molt bona, el 3,6% excel·lent, 12,7% regular i 1,8% pobra. Cada EAP intervenció disposa dels seus resultats i de la mitjana de Catalunya (945 professionals).

En l’actualitat es disposa d’un model de seguretat dels pacients, format per 207 estàndards relacionats amb la se-guretat dels pacients i 33 sine qua non.

De l’avaluació de la situació basal realitzada a 20 EAP intervenció, a la Taula 2 s’indiquen els resultats obtinguts en relació als estàndards sine qua non.

S’ha elaborat un material formatiu en format modular i s’han realitzat 6 edicions formatives de 6 hores de durada. Fins aquest moment, s’han format 93 professionals, dels quals 19 són referents a nivell gerencial.

Finalment, cal destacar que cada EAP disposa d’un programa de seguretat específic on es prioritzen aquells projectes relacionats amb l’assoliment dels 33 sine qua non.

ConclusionsEl desenvolupament del projecte ha permès implantar una estratègia de gestió de la seguretat dels pacients en els EAP intervenció (41 EAP). S’ha identificat el nucli de seguretat dels EAP intervenció, els quals estan liderant el projecte i desenvolupant diferents activitats per tal de mi-llorar la seguretat dels pacients atesos en els EAP.

FIgURA 1. Tipus de projectes duts a terme a l’atenció primària

114


En l’actualitat es disposa d’un model de seguretat dels pacients que permet identificar el risc en àrees crítiques de l’atenció als pacients i establir accions de millora per tal de disminuir el risc assistencial al mínim possible i trobar l’excel·lència en seguretat clínica. En relació els es-tàndards sine qua non, cal destacar el marge de millora en relació a l’ús dels medicaments en el centre (conservació, estocs, caducitats, cadena de fred, envasos multidosi...), la farmacovigilància i la notificació d’incidents associats als fàrmacs i en general.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Àlava F, Davins J, Elvira D, Esquerra M, Fabré P, García A et al.

L’estratègia en seguretat del pacient a Catalunya. Annals de Medi-cina. 2010;93:146-8. Disponible a: http://www.academia.cat/Portal/academia/Publicacions/Annals/Annals/_IK1S6jr-m5Y43CAy3N-62cQ. Accés l’1 d’agost de 2012.

2. Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consu-mo; 2008. Disponible a: http://www.msc.es/organizacion/sns/plan-CalidadSNS/docs/LibroAPEAS.pdf. Accés el 9 de març de 2012.

3. Pla de salut de Catalunya 2011-2015. Barcelona: Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2012. Disponible a: http://www20.gencat.cat/docs/salut/Home/Destaquem/Documents/plasalut_vfi-nal.pdf. Accés el 9 de març de 2012

TAULA 2. Resultats de la situació basal dels 20 equips d’atenció primària (EAP) intervenció segons els estàndards sine qua non avaluats

Criteri Estàndard Assoliment (% dels 20 EAP)

Criteri 2. Política Disposa d’un programa de seguretat 20 % i estratègia

Criteri 3. Gestió Disposa i desenvolupa un pla de formació 55 % Realitza formació específica de les persones de l’EAP en reanimació cardiopulmonar 65 % Realitza formació específica en l’ús dels equipaments 10 % Disposa i desenvolupa un pla d’acollida 80 %

Criteri 4. Aliances Realitza inventari i calibració dels aparells tecnicoassistencials 45 % i recursos

Criteri 5. Processos Aplica un procediment de control i manteniment del carretó d’aturades 50 % Disposa d’una guia farmacoterapèutica i pla de medicació 100 % Disposa d’un sistema de Gestió de medicaments (emmagatzematge, control de caducitats) 40 % Disposa d’un control de conservació de fàrmacs termolàbils 60 % Disposa d’un sistema de notificació de les reaccions adverses a medicaments 25 % Disposa d’un programa de vigilància i control de la infecció 20 % Disposa d’un sistema de notificació d’incidents 5 % Disposa d’un circuit de diagnòstic ràpid en sospita de neoplàsia i aplicació 100 % de guies de pràctica clínica Es garanteix el contínuum assistencial entre primària i atenció especialitzada i 100 % urgències (història clínica compartida, grups mixtos, processos assistencial integrats)

115

ResumAquest treball pretén ser una reflexió crítica sobre la nova realitat de l’hàbit/consum de tabac en les unitats de psiquiatria, que si bé considerem lògica i necessària per a la promoció i prevenció de la salut, no deixa d’estar emmarcada en un nou context sociocultural i històric, respecte al qual surten veus crítiques.

IntroduccióActualment –i sense que existeixi un precedent al nostre país– el govern actual, a través de campanyes de sensi-bilització i de la posada en marxa per decret de la Llei 42/30-12-2010, intenta regular el consum de tabac amb la finalitat d’avançar en la protecció de la salut. Aquest canvi d’actitud davant el consum de tabac en la població general fa que a poc a poc es vagi fent també extensible a l’àmbit de la salut mental, ja que en aquest col·lectiu existeix una important comorbiditat.

En aquest treball ens centrarem en el consum de tabac en persones diagnosticades d’esquizofrènia. Ens consta que aquestes no han rebut una atenció rellevant per part de les institucions i dels professionals involucrats en la seva cura i tractament pel que fa a l’hàbit tabàquic, arri-bant fins i tot a fomentar implícitament o explícita el seu consum.

Quantes vegades, en un context d’hospitalització psi-quiàtrica, no hem dit i sentit la frase: Fuma’t una cigarre-ta i intenta relaxar-te...!

Esquizofrènia i tabacUna de les situacions més freqüents que es dóna en una unitat psiquiàtrica d’hospitalització d’aguts, com la

que existeix en el Centre Fòrum de l’Hospital del Mar (Parc de Salut Mar) i on realitzem la nostra activitat as-sistencial, és que la majoria de pacients diagnosticats d’esquizofrènia estan constantment demanant tabac als seus familiars, a altres usuaris i al personal que els atén i adopten hàbits compulsius de consum en molts casos.

És fàcilment observable com esgoten cada cigarreta fins al filtre, ja sigui realitzant inhalacions més profun-des o bé pressionant el filtre per aconseguir una dosi de nicotina més alta. No és estrany veure que si se’ls acaba el tabac, recullen burilles del terra o arriben a prendre’l a altres usuaris.

També existeix una certa camaraderia entre pacients deixant-se i tornant-se cigarretes, fet que de vegades pot derivar en situacions conflictives, com ara quan no es compleixen els acords pactats entre ells. El tabac s’instaura, doncs, com una autèntica moneda de canvi, que compleix, a més a més, una funció social, ja que es reuneixen a les sales destinades a fumadors.

Dades estadístiquesEn aquest col·lectiu, les dades de l’Institut Català d’Oncologia (ICO), que apareixen a la Guia de bona pràctica hospitalària (2005), fan referència a que en el nostre país entre el 50% i el 80% d’aquest grup de població fuma, enfront del 30% de la població general. S’especula que això és degut a una afectació dels circuits neuronals de la recompensa, motiu pel qual acostumen a fumar entre dues i quatre vegades més que la mitjana de la resta de la població.

Tabac i antipsicòticsEn un treball realitzat per Goff i col·ls. titulat Cigarette smoking in schizophrenia: relationship to psychopatho-logy and medication side effects, publicat l’any 1992, es fa referència a l’associació del tabac i altes dosis de fàrmacs antipsicòtics, i arriben a la conclusió que els pa-cients fumadors, degut a la depuració (clearance) dels neurolèptics que prenen, necessiten el doble de dosi d’antipsicòtics que els no fumadors per obtenir el mateix efecte terapèutic.

Correspondència: José gonzález VareaInstitut de Neuropsiquiatria i Addiccions (INAD)Parc de Salut Marc/ Llull, 410 08019 BarcelonaMòbil 650 310 017Adreça electrònica: [email protected]


Roda contínua de formació i consens

Tabac, salut mental i atenció en infermeria

José González Varea, Sebastián Gonzalo Freire, Adoración González de la Cerda, Elisabet Gil Micó, Carmen Jaén Tosca, Magdalena Gómez LópezInstitut de Neuropsiquiatria i Addiccions (INAD). Parc de Salut Mar. Barcelona.

116


El treball de Goff i col·ls. relaciona aquest hàbit amb una disminució dels símptomes parkinsonians associats als psicofàrmacs, que s’atribueix a l’activació que la ni-cotina provoca en les neurones dopaminèrgiques; per tant, fumar tabac podria tenir un efecte protector anti-parkinsonià més que una tendència dels pacients a fumar com a resposta als símptomes extrapiramidals.

Una altra possible explicació podria ser l’ús del tabac com a automedicació, en resposta al procés psicopato-lògic subjacent o als efectes col·laterals del tractament neurolèptic.

Altres factors que sembla que influeixen en el consum de tabac són l’ansietat, la institucionalització perllonga-da i la falta de recursos socials/relacionals que porten a l’avorriment i a una manca del control dels impulsos.

Un estudi d’H. Sánchez Castillo fa referència a les repercussions nocives de l’ús del tabac i remarca com es pot conformar en un autèntic dilema ètic, la toleràn-cia d’un consum elevat de tabac per part de les perso-nes diagnosticades d’esquizofrènia, ja que si bé poden millorar certs aspectes cognitius, empitjorarien les seves funcions cardiovasculars i respiratòries i augmentaria considerablement el risc de desenvolupar malalties res-piratòries i tumors malignes.

Xarxa Catalana d’Hospitals Sense FumS’estima que a Catalunya cada any moren unes 9.500 persones per malalties relacionades amb el tabaquisme. D’aquestes, 7.000 són homes i representen el 15% del total de morts en la població major de 35 anys, amb un cost per a la sanitat catalana de 600 milions d’euros.

Per tractar aquest problema, la Xarxa d’Hospitals Sense Fum de l’Institut Català d’Oncologia (ICO) va elaborar l’any 2005 una guia de bona pràctica hospi-talària. Es tracta d’un document creat amb l’objectiu d’ajudar les institucions en el maneig dels aspectes re-lacionats amb l’hàbit tabàquic i els tractaments per a la deshabituació.

En aquesta guia es proposa que els serveis psiquià-trics passin en un futur a ser espais sense fum, com la resta de les unitats hospitalàries, tema que suscita opi-nions contràries en molts dels professionals involucrats en el procés assistencial.

El Llibre Blanc de Prevenció sobre el Tabaquisme (CNPT, 2007) esmenta que l’hàbit tabàquic entre el col·lectiu de professionals d’infermeria és elevat. Exis-teixen altres estudis poc contrastats que el situen molt per sobre d’altres professions, alhora que altres ho des-menteixen.

Partint d’aquest llindar de consum entre els profes-sionals del sector sanitari, s’ha generat un debat entre

els partidaris de plantejar-se intervencions dirigides a una reducció del consum de tabac i/o deshabituació dels pacients, i els partidaris d’una continuïtat del consum, en part, per la dificultat intrínseca de la deshabituació en el si d’una institució tancada, en què en molts casos els pacients es troben ingressats de manera involuntària, i per les possibles repercussions negatives que se’n pot derivar, davant d’un mar d’estudis que de vegades són contradictoris sobre els problemes o beneficis d’aquest hàbit en aquests pacients.

Després d’aquesta ràpida visió sobre l’estat de la qüestió i els diferents punts de vista sobre la relació en-tre tabaquisme i malaltia mental (esquizofrènia), se’ns plantegen preguntes per a les quals no tenim una res-posta unitària, però que ens poden portar a una reflexió sobre el tema.

Si el tabac és nociu per a la salut de la població en general: deixarem que augmenti el risc de patir un cú-mul de patologies derivades del seu ús en les persones fumadores diagnosticades de patologies mentals? Seria ètic fer-ho?

Hauríem de plantejar-nos aplicar el principi de benefi-cència? Aquest principi dóna suport al concepte d’ajudar a altres (especialment els més desprotegits) per aconse-guir cotes més elevades de benestar, salut, cultura, etc., segons els seus propis interessos i valors. Actualment, aquest principi ve matisat pel respecte a l’autonomia del pacient, als seus valors, a la seva manera de viure i als seus desitjos. No és lícit imposar a l’altre la nostra pròpia idea del bé, però és clar, estem parlant de salut... Però, des d’un punt de vista objectivista o subjectivista?

Línia d’actuació dels equips d’infermeriaDes del col·lectiu d’infermeria ha d’existir un compromís d’acompanyament a aquests pacients en el si d’aquest nou marc sociocultural i històric, en què l’acte de fumar tabac ha passat de ser un acte socialment acceptat en tots els àmbits, a configurar-se com un problema de salut. Això passa per adoptar un canvi d’actitud que motivi la posada en marxa d’intervencions, fonamentades en ava-luacions prèvies de la capacitat de cada persona, a través dels diagnòstics infermers, amb l’objectiu de realitzar un abordatge de la deshabituació total o parcial durant l’ingrés.

No hi ha cap dubte que plantejar-se i dur a la pràctica aquest abordatge no serà una tasca fàcil, ja que parteix d’un canvi de mentalitat del propi professional assisten-cial i no només del pacient, socialitzats ambdós en un marc sociocultural en el qual l’addicció al tabac ha estat mantinguda durant anys des de les mateixes institucions.

117

JOSé gONzáLEz VAREA i col·ls. - TABAC, SALUT MENTAL I ATENCIó EN INFERMERIA

No obstant això, en aquesta línia d’actuació, la in-fermeria es configura com una peça important en l’abordatge d’aquest hàbit, sobretot per la seva accessi-bilitat i proximitat al pacient fumador.

Com a marcs conceptuals de treball, disposem dels diferents models d’infermeria, entre els quals tenim el model de D. Orem: aquest ens permetria realitzar un abordatge de l’autocura i del dèficit d’autocura, perso-nalitzant les intervencions a realitzar, emmarcades dins de les funcions educadores per a la salut dels equips d’infermeria.

Els principis clau per a la posada en marxa d’intervencions infermeres podrien ser:

– Partir d’un enfocament basat en la protecció dels no fumadors.

– Centrar-se en objectius de salut.- Treballar sobre els coneixements del pacient sobre

el tabac.– Orientar i informar dels riscos del tabac.– Promoure la motivació.– Aconseguir el compromís dels pacients.– Brindar la possibilitat de poder abandonar o dismi-

nuir el consum de tabac.

– Oferir i informar de programes de suport per deixar de fumar i de tractaments específics, en els quals la vo-luntarietat més que la imposició jugui un paper important.

No obstant això, creiem que en la fase aguda de la malaltia, pretendre programes específics s’allunya de la realitat, però sí que es poden posar en pràctica una vegada detectada una millora, amb l’objectiu que con-sumeixin menys quantitat de cigarretes i, en definitiva, gaudeixin d’una salut millor pel que fa als efectes nocius d’aquest hàbit, com passa en la resta de la població.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Banegas, JR, Díez Gañán L, González Enríquez J, Vilar Álvarez F,

Rodríguez Catalejo F. La mortalidad atribuible al tabaquismo co-mienza a descender en España. Med Clin (Barc). 2005;124:769-71.

2. Barrueco M, Hernández MA, Torrecilla M. Manual de prevención y tratamiento del tabaquismo. 3a. ed. Madrid: Ergon; 2006.

3. Goff DC, Henderson DC, Amico E. Cigarette smoking in schi-zophrenia: relationship to psychopathology and medication side effects. Am J Psychiatry. 1992;149:1189-94.

4. Campo Arias A. Prevalencia de tabaquismo en pacientes psiquiátri-cos: una revisión sistemática. MedUNAB. 2002;5(13):28-33.

5. Sánchez Monfort J. Metodología enfermera aplicada al tabaquismo. Disponible a: http://www.seapremur.com/Documentos/Metod.pdf. Accés el 4 de juny de 2012.

118


El Programa d’Innovació i Suport en l’Àmbit del Medicament de l’AIAQS

Arantxa Catalán1, Joan Escarrabill1, Alba Prat2, Cristina Espinosa2, Pilar López2, Antoni Gilabert2

1Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS). Barcelona; 2gerència d’Atenció Farmacèutica i Prestacions Complementàries. CatSalut. .

IntroduccióEl nucli inicial de l’actual Agència d’Informació, Avalua-ció i Qualitat en Salut (AIAQS) es va crear l’any 1994 amb la missió de generar coneixement rellevant per a con-tribuir a la millora de la qualitat, seguretat i sostenibilitat del Sistema Sanitari Català, facilitant la presa de decisions a ciutadans, professionals, gestors i als planificadors. Els Estatuts, denominació i objectius inicials de l’Agència han estat modificats en diverses ocasions en resposta a l’ampliació de les seves competències, que al 2010 es van estendre des de l’avaluació de tecnologies sanitàries i la planificació, coordinació i avaluació de la recerca, fins a la incorporació de les innovacions des de l’àmbit de les tecnologies de la informació i les comunicacions (TIC), dels processos assistencials, i la necessitat d’estructurar i sintetitzar tota la informació sanitària disponible per tal de transformar-la en una base útil per al propi sistema sanita-ri i també per als diferents agents del sistema1.

El Pla de Salut de Catalunya 2011-152 va encomanar a l’AIAQS el desenvolupament de diferents projectes per tal d’assolir els objectius específics reunits sota la línia d’actuació estratègica 9 anomenada Informació comparti-da, transparència i avaluació. Els projectes abasten, entre d’altres, l’avaluació clínica sistemàtica de les tecnologies, la qualitat i la recerca sanitàries –a través del Banc del Co-neixement–, la generació d’informació sanitària que doni suport a la presa de decisions en l’àmbit de la planificació i gestió –a través de l’Observatori de Salut de Catalunya i la Central de Resultats– i la transformació de la Història Clínica compartida en una xarxa d’informació i serveis de suport que faciliti la integració entre tots els proveïdors, on destaca com a iniciativa la Recepta electrònica.

Ateses les àrees de coneixement específiques i el posi-cionament estratègic d’aquesta empresa pública catalana,

al 2012 la Gerència de Farmàcia del Servei Català de la Salut –asseguradora sanitària pública de Catalunya– va encarregar a l’AIAQS la posada en marxa d’un programa especialment centrat en l’àrea de la prestació farmacèuti-ca, anomenat Programa d’innovació i suport a l’àmbit del medicament (PISAM).

Programa d’Innovació i Suport a l’Àmbit del Medicament

Objectius

En termes globals, aquest nou programa de caràcter transversal i que es nodreix dels àmbits de coneixements en què l’AIAQS té experiència, persegueix l’objectiu de contribuir a augmentar la qualitat i garantir la seguretat de l’atenció sanitària que reben els ciutadans catalans, mitjançant actuacions específicament adreçades a millo-rar l’ús dels medicaments. De manera específica, el pro-grama pretén facilitar la presa de decisions del CatSalut en matèria de prestació farmacèutica, proporcionant i dis-senyant nous elements de suport adreçats a millorar les decisions en matèria de finançament, compra de serveis i avaluació de resultats (econòmics, clínics i de qualitat de vida) lligats a la terapèutica farmacològica. En definitiva, aquest programa esdevé una palanca de caràcter tècnic capaç de proveir un conjunt d’eines i estratègies que per-metin avançar en la gestió de la prestació farmacèutica, la validació i aprovació que corresponen exclusivament al Servei Català de la Salut.

Components inicials

Malgrat es preveu la incorporació progressiva de nous ele-ments, inicialment el programa PISAM de l’AIAQS desen-voluparà, com es pot veure a la Figura 1, diverses activitats vinculades als àmbits de l’avaluació de medicaments, el disseny d’eines de suport a la presa de decisions basades en les noves TIC, l’estandardització d’indicadors assistencials i el desenvolupament de sistemes d’informació sanitària es-pecífics per a l’àrea de farmàcia.

Així, es recolzarà al CatSalut en els processos d’avaluació de la utilitat terapèutica dels nous medica-ments emprats en l’atenció primària i comunitària de salut i s’harmonitzaran els protocols farmacoterapèutics dels problemes de salut que es prioritzin en cada moment per

Correspondència: Arantxa CatalánAgència d’Informació, Avaluació i Qualitat en la Salut (AIAQS)Carrer de Roc Boronat, 81-95, segona planta08005 BarcelonaTel. 93 551 38 95Fax 93 551 75 10Adreça electrònica: [email protected]


Proves i evidències

119

raons de complexitat o prevalença. Paral·lelament, es des-envoluparan eines integrades en recepta electrònica que potenciïn l’ús segur de medicaments, tot i prevenint els errors relacionats amb aquest recurs terapèutic. En l’àmbit del monitoratge de l’ús dels medicaments, al PISAM es dissenyaran estàndards que permetin la mesura de la qua-litat de la prescripció farmacològica i la realització de benchmarking entre professionals, equips d’atenció pri-mària i àrees geogràfiques i, finalment, es col·laborarà en la creació de la cartera de serveis relacionada amb els me-dicaments de l’Observatori de Salut de Catalunya, per tal de proveir als clients interns i externs del sistema sanitari de la informació més adient i rellevant.

FIgURA 1. Principals projectes del PISAM

Avaluació de medicaments i harmonització de protocols farmacoterapèuticsAmb la creació del Consell Assessor de Medicaments en l’àmbit de l’atenció primària i comunitària del CatSalut (CAMAPC) en el si del nou Programa de l’AIAQS, fina-litza a Catalunya el procés d’harmonització de l’avaluació de nous medicaments iniciat l’any 2009 i que abasta a més a més dels medicaments prescrits en recepta mèdica, els medicaments d’ús hospitalari i la medicació hospitalària de dispensació ambulatòria; li correspondrà al CAMAPC avaluar i emetre els informes tècnics dels nous medica-ments d’atenció primària, de la mateixa manera que ac-tualment ho fa el Consell Assessor de Medicaments d’Ús Hospitalari (CAMUH) i la Comissió d’Avaluació de la Medicació Hospitalària de Dispensació Ambulatòria (CAMHDA) pels medicaments del seus respectius àm-bits d’influència. En tots els casos i a partir dels treballs tècnics, el CatSalut compta amb altres òrgans assessors que contribueixen a elaborar el dictamen final i dissenyar l’estratègia d’implementació i el seguiment de les corres-ponents recomanacions3,4.

El CAMAPC avaluarà tots els medicaments amb in-dicacions pròpies de l’atenció primària de salut, inclosos

aquells relacionats amb el maneig de patologies a càrrec de les especialitats mèdiques desenvolupades a l’àmbit comunitari, amb l’objectiu d’identificar la seva utilitat te-rapèutica, establir i harmonitzar al territori de Catalunya criteris d’ús, per tal de promoure la incorporació de la veritable innovació terapèutica a la pràctica mèdica. Pel que fa a la seva composició, el CAMAPC compta amb far-macèutics d’atenció primària, farmacòlegs clínics, metges especialistes en medicina familiar i comunitària, medicina interna i economistes, molts dels quals pertanyen a la prò-pia agència i sempre garantint la presència dels diversos proveïdors sanitaris i del CatSalut. A la cerca i síntesi de l’evidència científica hi participen, a més dels tècnics de l’AIAQS, el Centre Cochrane Iberoamericà.

L’actual CAMPAC substitueix l’antic Comitè d’Avaluació de Nous Medicaments de l’Institut Català de la Salut i és membre actiu del Comité Mixto de Evalua-ción de Nuevos Medicamentos juntament amb Andalusia, País Basc, Navarra i Aragó i les dues noves comunitats autònomes que en breu s’afegiran al grup. Comparteix per tant el procediment normalitzat de treball del comité mixto i la voluntat d’establir els mecanismes necessaris per faci-litar el treball en xarxa amb les esmentades comunitats au-tònomes i l’automatització dels processos per tal de reduir la variabilitat entre avaluadors, acurtar terminis i millorar la qualitat de les avaluacions realitzades. D’altres reptes del nou CAMAPC són la millora de la disseminació de les recomanacions amb l’ús de nous canals de comunicació així com la orientació de la informació al ciutadà a través dels diversos mitjans que disposa el Departament de Sa-lut com ara Sanitat Respon, Carpeta Personal de Salut o Canal Salut.

Una altra competència del nou CAMAPC és l’harmonització de protocols farmacoterapèutics de diver-ses patologies pròpies de l’atenció primària i comunitària de salut. Aquesta activitat es desenvoluparà amb el suport de l’Oficina de Guies de Pràctica Clínica de l’AIAQS, a requeriment del CatSalut, i sempre prioritzant donar res-posta a les prioritats del Departament de Salut, que a data d’avui són capitalitzades pel Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat5.

Seguretat Clínica en la Recepta ElectrònicaEl projecte de Recepta Electrònica de Catalunya6 es troba pràcticament finalitzat i actualment el 77% de les receptes dispensades i facturades a les oficines de farmàcia tenen el seu origen en una prescripció electrònica. Aquest projecte ja ha representat un avenç molt important a l’actualitat en termes de comunicació entre professionals o d’informació al ciutadà, entre d’altres. La moderna tecnologia emprada fa possible que actualment, una vegada finalitzat el seu desplegament territorial, s’abordin elements que suposen una millora contínua de la recepta electrònica, com ara la

AIAQS - EL PROgRAMA D’INNOVACIó I SUPORT EN L’àMBIT DEL MEDICAMENT DE L’AIAQS

120


integració de sistemes electrònics “experts” que ampliïn les garanties de seguretat de l’ús dels medicaments i la millora de la seguretat clínica del pacient mitjançant la prevenció d’esdeveniments adversos lligats a l’ús de me-dicaments. Els continguts clínics inicialment es basen en la detecció de medicaments desaconsellats (per al·lèrgies, edat avançada i/o contraindicacions entre medicaments i problemes de salut) i interaccions farmacològiques relle-vants.

Forma part de l’abast del PISAM el disseny –junta-ment amb l’Oficina Tècnica de recepta electrònica i els responsables de farmàcia del CatSalut– l’actualització i manteniment en el temps, d’un mòdul de seguretat inte-grat al repositori de recepta electrònica SIRE que verifiqui la idoneïtat de cada prescripció farmacèutica en cada pa-cient d’acord amb les seves característiques (edat, gènere, problemes de salut) i la resta de la medicació concomitant. Aquest sistema registrarà les actuacions realitzades pels diversos professionals implicats davant de cadascuna de les incidències generades pel sistema electrònic.

Està previst dotar també a SIRE d’un sistema que fa-ciliti la conciliació i revisió sistemàtica de la medicació.

Estandardització d’indicadors d’ús de medicamentsDavant l’actual coexistència al Sistema Sanitari Català de múltiples indicadors relacionats amb l’ús de medicaments, elaborats amb metodologies diverses i no sempre coinci-dents, el Programa es planteja a curt termini homogeneït-zar, consensuar i validar indicadors per a la seva utilitza-ció sistemàtica per part del CatSalut en la determinació de la qualitat científico-tècnica, l’eficiència, l’adequació a les característiques dels pacients i els resultats clínics de l’ús dels medicaments.

En una primera fase, s’està treballant un Índex sintètic de Qualitat de Prescripció Farmacèutica (IQF) dissenyat amb la finalitat de mesurar, d’acord amb els principis de l’OMS, la dimensió científico-tècnica de la qualitat de la prescripció farmacèutica, és a dir, la que es relaciona amb l’ús per part dels professionals assistencials dels medica-ments més segurs i efectius i de menor cost.

La millora contínua de l’IQF persegueix l’objectiu de fomentar totes aquelles estratègies que afavoreixen per part dels equips d’atenció primària l’ús dels medicaments més cost-efectius d’acord amb els dictàmens de la Co-

ÀREES DE MILLORA

Gen

eral

sPe

r gru

ps fa

rmac

ològ

ics

específics

OBJECTIUS

Garantir que els nous medicaments que s’incorporin a la pràctica mèdica

suposin una veritable milloraterapèutica des d’un punt de

poblacional.

Evitar la sobreutilització demedicaments en problemes de salut

Promoure l’ús de medicaments méseficaços, segurs i eficients

INDICADOR

Seguiment novetatsterapèutiques

Grau d’exposiciópoblacional

Selecció de: Antihipertensius,

antiulcerosos, antidiabèticsorals, hipolipemiants,

antidepressius, osteoporosi

PONDERACIÓ

30

20

50

TAULA 1. Esquema de l’Índex de Qualitat de Prescripció 2012 del CatSalut

121

missió d’Avaluació Econòmica i Impacte Pressupostari del CatSalut7 i reduir la variabilitat de la pràctica mèdica en l’abordatge dels problemes de salut més prevalents en aquest nivell assistencial. Es pretén també garantir la in-corporació a la pràctica mèdica dels nous medicaments que aportin un veritable avantatge terapèutic enfront les alternatives existents, d’acord amb el CAMAPC.

Les recomanacions de l’IQF es concreten en objec-tius específics que requereixen, per tant, diferents tipus d’indicadors per a al seu monitoratge. La Taula 1 recull els objectius fonamentals de l’IQF, el tipus d’indicador emprat i la distribució dels 100 punts que es poden assolir.

L’Observatori de Prescripció de MedicamentsA l’àmbit de sistemes d’informació i dins l’Observatori de Salut de Catalunya8 liderat a l’AIAQS, està previst el des-envolupament d’un observatori específic de prescripció de medicaments conceptualitzat com un conjunt de models de diferent grau de complexitat amb capacitat d’atacar ba-ses de dades de gran volum per tal d’obtenir informació estructurada i rellevant per al Sistema Sanitari. Aquesta informació es posarà al servei fonamentalment dels res-ponsables de la planificació, gestió i avaluació dels resul-tats de la prestació farmacèutica, és a dir, de la Gerència de Farmàcia del CatSalut i dels diferents proveïdors sa-nitaris. L’observatori també facilitarà informació a altres agents del Sistema Sanitari, i donarà suport a projectes de recerca que facilitin l’anàlisi de l’impacte de les teràpies farmacològiques en condicions d’ús real.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Acord de Govern 121/2010, de 15 de juny, pel qual es modifica la

denominació de l’empresa pública Agència d’Avaluació de Tecno-logia i Recerca Mèdiques, se’n modifiquen els Estatuts, i s’aprova el Text refós dels Estatuts. Barcelona: Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya (DOGC); núm. 5659, de 29/06/2010. pàg. 50002.

2. Pla de salut de Catalunya 2011-2015. Barcelona: Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2012 (accés juny de 2012). Dis-ponible a: www20.gencat.cat/docs/salut/Home/Destaquem/Docu-ments/plasalut_vfinal.pdf.

3. Instrucció 04/2010. Creació del Programa d’harmonització farma-coterapèutica de la medicació hospitalària de dispensació ambu-latòria (PHFMHDA) del CatSalut. Barcelona: Servei Català de la Salut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2010 (accés juny de 2012). Disponible a: http://www10.gencat.cat/catsalut/ar-chivos/instruccions/instruccio_04_2010.pdf

4. Programa d’avaluació, seguiment i finançament dels tractaments farmacològics d’alta complexitat (PASFTAC) [pàgina a Internet]. Barcelona: CatSalut - Servei Català de la Salut. Departament de Sa-lut. Generalitat de Catalunya; (accés juny de 2012). Disponible a: www10.gencat.cat/catsalut/cat/prov_farmacia_pasftac.htm.

5. Programa de prevenció i atenció a la cronicitat; 2011 (accés juny de 2012). Barcelona: Acords de Govern. Generalitat de Catalunya. Disponible a: www.gencat.cat/acordsdegovern/20110705/03.htm

6. Recepta Electrónica a Catalunya [pàgina a Internet]. Barcelona: De-partament de Salut. Generalitat de Catalunya; (accés juny de 2012). Dis-ponible a: www10.gencat.net/catsalut/cat/recepta_electronica.htm

7. Comissió d’avaluació econòmica i impacte pressupostari [pàgina a In-ternet]. Barcelona: CatSalut – Servei Català de la Salut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; (accés juny de 2012). Disponi-ble a: www10.gencat.cat/catsalut/cat/prov_farmacia_economia.htm

8. Observatori de Salut de Catalunya [pàgina a Internet]. Barcelona: Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut. Servei Català de la Salut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2012 (accés juny de 2012). Disponible a: www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/html/ca/dir214/doc13953.html

AIAQS - EL PROgRAMA D’INNOVACIó I SUPORT EN L’àMBIT DEL MEDICAMENT DE L’AIAQS

122


Sense amnèsia

Novel·la negra i metges: exemples d’una associació gens aleatòria

Josep-Eladi Baños1, Marta Torrens2,3

1Departament de Ciències Experimentals i de la Salut. Universitat Pompeu Fabra. Barcelona; 2Servei de Psiquiatria. Parc de Salut Mar. Barcelona;3Departament de Psiquiatria i Medicina Legal. Universitat Autònoma de Barcelona.

En record dels cent vint-i-cinc anys de la publicació de Study in scarlet, la primera obra de Sir Arthur Conan Doyle on apareixia Sherlock Holmes

Unes de les mostres més subtils d’humor anglès són alguns articles que el British Medical Journal publica habitualment la darrera setmana de l’any. Són, per dir-ho d’alguna manera, un divertimento científic de l’àrea biomèdica. La cosa pot anar des de la diferència en com la preparació de martinis influeix en la seva capacitat antio-xidant1 (agitats, però no sacsejats) a l’augment de morta-litat en els saxofonistes de jazz2, l’estudi de la utilització de paraulotes per cirurgians mentre operen3, les imatges per ressonància magnètica nuclear dels genitals masculins i femenins durant el coit4, les reaccions adverses a la pràc-tica d’empassar espases5, el càlcul de la despesa d’energia associat a l’ús dels nous jocs d’ordinador6 o l’efecte de diferents begudes sobre la funció gàstrica després de men-jar una fondue de formatge7. El nostre preferit, però, és un article d’uns metges de l’Hospital Clínic de Barcelona on presentaven els seus resultats de recerca entorn la hi-pòtesi que els cirurgians són més alts i més ben plantats que els internistes8. Aquesta manera de veure les coses sembla estar estesa entre les publicacions mèdiques angle-ses, perquè The Lancet també publica de vegades articles curiosos, com aquell sorprenent sobre les creences dels professionals sanitaris i la població general sobre com posar-se un supositori, amb demostració empírica inclosa de com es poden retenir millor, si aplicats per la base o per l’àpex9. Aquesta manera de desdramatitzar la ciència, i es-pecialment la biomèdica, no pot rebre més que elogis per part dels que creiem que el rigor científic no ha d’ignorar altres tipus d’expressions que ens apropin a aspectes més lúdics de la nostra professió.

Tornant al British Medical Journal, l’any 2005 publicà un interessant article sobre els mètodes d’investigació dels detectius de ficció i el raonament diagnòstic en medici-na10. Els autors, un grup de cardiòlegs italians, assenyala-ven algunes analogies entre ambdós com, per exemple, el seu naixement en el mateix període històric (segona mei-tat del segle XIX), la classe social dels seus protagonistes (mitjana-alta), la fe compartida en la lògica o els mètodes similars de treball. Aquest article, de lectura molt reco-manable, ens portà a una reflexió sobre la medicina i la literatura, especialment pel que fa referència a l’activitat literària dels metges, sense ànims d’exhaustivitat. Essent com som afeccionats a la novel·la policíaca (o negra), hem decidit centrar-la en aquesta i veure quins han estat els seguidors d’un dels màxims escriptors d’aquest gènere, l’oftalmòleg escocès Arthur Conan Doyle.

Metges escrivint: una llarga història plena d’èxits

«Medicine is my lawful life but literature is my mistress. When I’m bored with one, I spend the night with the other11»

Potser els metges són els més afeccionats a contribuir a la literatura dins del col·lectiu de professionals de l’àmbit científic de qui no caldria esperar aquesta dedicació. Per què escriuen els metges? Hi ha múltiples raons que po-drien explicar aquesta peculiaritat, entre les que podem esmentar el coneixement profund de l’ànima humana, l’interès per allunyar-se de la dura activitat mèdica o la necessitat d’explicar les seves experiències, tot amanit pel gust per la lectura que molts tenen12. I aquest gust per l’escriptura no se cenyeix a un temps o país. La nòmina de metges-escriptors és àmplia com ha estat analitzada per Fernando Navarro, metge i escriptor ell mateix, amb el suggestiu títol de Viaje al corazón de uno mismo ¿Por qué demonios escriben los médicos?12

Potser el primer metge del qual es conserva obra escri-ta seria el grec Ctesias, que va viure en el segle V a. de C.; fou metge del rei persa Artaxerxes II Mnemon i autor de Persika, una història de Pèrsia de 23 volums de la qual no-més en queden fragments13. Dins de l’època antiga és més conegut Lluc, autor d’un dels quatre Evangelis i dels Fets dels Apòstols, que va viure al segle I. En l’Edat Mitjana

Correspondència: Dr. Josep-Eladi BañosFacultat de Ciències de la Salut i de la VidaUniversitat Pompeu FabraParc de Recerca Biomèdica de BarcelonaC/ Dr. Aiguader, 8808003 BarcelonaTel. 93 316 08 65Fax 93 316 09 01Adreça electrònica: [email protected]


123

van destacar especialment els metges àrabs i jueus. Entre els primers es troba Avicenna (980-1037), autor d’obres literàries i filosòfiques. Entre els segons, Yehuda Halevi (c.1075-1141), poeta i filòsof hispà, i Maimònides (1138-1204), important filòsof nascut a Còrdova. En el Renaixe-ment, el més important fou el francès François Rabelais (1483-1553), autor de cinc llibres sobre Gargantua i Pan-tagruel publicats entre 1532 i 1564. Durant aquests segles i els següents, la dedicació a la literatura fou un fet comú entre els metges, fins i tot els més famosos, per discutir te-mes filosòfics, científics o polítics. Cal recordar en aquest sentit a Nicolau Copèrnic (1473-1543), Girolamo Fracas-toro (1478-1553), Paracels (1493-1541), Miguel Servet (1511-1553), Andreas Vesal (1514-1564), Luis Barahona de Soto (1548-1595), Francesco Redi (1626-1697), Albre-cht von Haller (1708-1777), Edward Jenner (1749-1823), Friedrich von Schiller (1759-1805) o John Keats (1795-1821), per citar-ne alguns amb reconeguts mèrits mèdics, científics o literaris.

Els darrers dos segles ens són més propers i així podem reconèixer molts metges que es dedicaren parcialment o totalment a la literatura. Recordem aquí als russos Mikhail Bulgakov (1891-1940) i Anton Txèkhov (1860-1904), els alemanys Alfred Döblin (1878-1950) i Albert Schweitzer (1875-1965), els nord-americans Oliver Wendell Hol-mes (1809-1894), Silas Weir Mitchell (1829-1914), Wi-lliam Carlos Williams (1883-1963), Frank Gill Slaughter (1908-2001, que també va utilitzar el pseudònim C. V. Terry), Lewis Thomas (1913-1993), Michael Chrichton (1942-2008) i Samuel Shem (pseudònim de Stephen Jo-seph Bergman, n. 1944), els britànics David Livingstone (1813-1873), Alistair J. Cronin, Oliver Sacks (n. 1933) i William Somerset Maugham (1874-1965), els portugue-sos Miguel Torga (pseudònim d’Adolfo Correia da Rocha, 1907-1995) i António Lobo Antunes (n. 1942), el francès Louis-Ferdinand Céline (sobrenom de Louis-Ferdinand Destouches, 1894-1961), el sud-africà Christian Bar-nard (1922-2001), el suec Axel Marin Fredrick Munthe (1857-1949), el canadenc Sir William Osler (1849-1919), l’austríac Arthur Schnitzler (1862-1931), el polonès Sta-nislaw Lem (1921-2006) i els espanyols Pío Baroja (1872-1956), Felipe Trigo (1864-1916), Félix Martí-Ibáñez (1912-1972) o Luis Martín-Santos (1924-1964). Alguns dels metges citats són més coneguts per la seva activitat literària que mèdica. Per exemple, no tothom coneix que Michael Crichton era graduat en Antropologia i en Me-dicina per la Universitat de Harvard i que va abandonar la seva professió inicial per dedicar-se completament a la literatura.

En els darrers anys han aparegut nous valors dins d’aquesta activitat. A la línia d’assaig de divulgació des-taca especialment el cirurgià i historiador nord-americà Sherwin Nuland, autor dels èxits How we die, How we

live o The mysteries within. A l’àmbit purament de litera-tura de creació destaca especialment Samuel Shem (pseu-dònim de Stephen J. Bergman), autor de The House of God (1978) i Mount misery (1997). A l’àmbit europeu, cal esmentar el metge francès Martin Winckler (pseudònim de Marc Zaffran), autor de La maladie de Sachs (1998), un fresc inoblidable sobre l’activitat d’un metge rural a la França contemporània. D’aquest autor en parlarem més endavant.

Amb aquesta tradició, i amb les característiques prò-pies del gènere del relat policíac, no és estrany que aviat els metges hi dediquessin atenció i alguns esdevinguessin uns dels seus principals creadors. Cal però conèixer les seves arrels històriques per poder entendre millor aquesta associació.

El marc conceptual i històric de la qüestió

«Todo aquello me estaba haciendo el efecto de que mon-sieur Poirot y yo éramos el médico y la enfermera encar-gados de un caso. Por lo menos, lo consideraba como si fuera una operación quirúrgica y él fuera el cirujano14»

La pràctica de la narració de ficció centrada en el de-licte, generalment l’assassinat, no és un fet recent però tampoc és tant antic. Les obres de l’anomenada literatura clàssica han abordat amb freqüència el tema de l’homicidi però no en clau de problema que es resol durant l’exposició de l’obra i, en qualsevol cas, no com a gènere literari. Al-guns han cercat antecedents a Edip rei, al conte de Les tres pomes inclòs en l’antologia de Les mil i una nits i a les novel·les de terror o de misteri de finals del segle XVIII i principis del XIX com, per exemple, Frankenstein (1818) de Mary Shelley (1797-1851). La creació de les policies modernes, com la prussiana (1822) o la metropolitana lon-dinenca (1829), així com la prohibició de la tortura per obtenir la confessió, portà a una nova manera de provar la culpabilitat a través de la cerca d’indicis15.

S’ha assenyalat el començament conceptual de la novel·la policíaca moderna en les obres Begrebet Angest de Søren Kierkegaard (1813-1855), publicada el 1844, escrita sota el pseudònim Vigilus Haufniensis, i Theraven (1845), d’Edgard Allan Poe (1809-1949). Probablement l’aparició de les dues obres no fou una coincidència i s’ha interpretat com un reflex de l’ansietat i de la inse-guretat, conseqüències de la naixent societat industrial15. Al contrari de Kierkegaard, que es dedicà amb èxit a la filosofia, l’obra de Poe insistí amb el tema fins ser con-siderat per molts com el creador de la novel·la policíaca, gràcies a les seves obres The murders in the rue Morgue (1841), The mistery of Marie Roget (1842-1843), The-pur loined letter (1844) i The gold-bug (1843). A les tres primeres, el protagonista fou Auguste Dupin, considerat com l’inspirador de Sherlock Holmes. L’aplicació de la

JOSEP-ELADI BAñOS, MARTA TORRENS - NOVEL·LA NEgRA I METgES: EXEMPLES D’UNA ASSOCIACIó gENS ALEATÒRIA

124


lògica, les deduccions i la resolució a través de pistes de Poe posà les bases del gènere que els escriptors britànics posteriors dominarien magistralment. Encara en aques-ta primera època no hem d’oblidar William Wilkie Co-llins (1824-1889) i la seva obra The moon stone (1868), considerada per alguns com un element cabdal dins dels precursors del gènere i, fins i tot, com la primera obra policíaca en sentit estricte.

Potser hi hauria més consens si es presenta Arthur Co-nan Doyle (1859-1930) com el creador de la novel·la po-licíaca en el sentit més modern. Encara que es podria con-siderar August Dupin, el personatge d’Edgard Allan Poe, com el primer detectiu de la literatura moderna, hi ha pocs dubtes que Sherlock Holmes ha de ser considerat com el més popular de la literatura occidental, al costat d’alguns personatges d’Agatha Christie (Hércules Poirot o Jane Marple) o el comissari Maigret de Georges Simenon.

El peculiar Sherlock Holmes i el seu amic el doctor Watson han esdevingut icones de la literatura. De cara a l’objectiu del present article, és convenient recordar que Conan Doyle fou metge, dotat, per tant, d’uns coneixe-ments que es mostren repetidament en les seves obres. Potser el més interessant de les novel·les de Sherlock Hol-mes, més enllà d’una certa recreació de la societat vic-toriana de l’època, és l’aplicació del mètode deductiu a l’anàlisi dels delictes seguint el model esbossat per Poe. La recollida dels més petits indicis, l’extraordinària ca-pacitat d’associació i un cert coneixement científic, tant en l’àmbit de la medicina com de la química, van supo-sar una notable contribució a la creació del nou gènere. Sembla que el mètode deductiu emprat per Holmes estava inspirat en un dels professors de Conan Doyle a la Uni-versitat d’Edimburg, Joseph Bell. La saga va començar amb la publicació de A study in scarlet i The sign of four, publicats l’any 1887, i es prolongà durant prop de trenta anys amb quatre novel·les i cinquanta-sis relats que van anar apareixent periòdicament fins al recompte final, The casebook of Sherlock Holmes, publicat l’any 1927. Val a dir que, al final, el propi Conan Doyle es va cansar del seu personatge. En el pròleg d’aquesta obra, escrivia16: “I fear that Mr Sherlock Holmes may become like one of those popular tenors who, having out lived their time, are still tempted to make repeated farewell bows to their indulgent audiences. This must cease and he must go the way all flesh, material or imaginary”.

No es pot oblidar entremig de Conan Doyle i Hammett l’extraordinària figura d’Agatha Christie. Tenia una nota-ble formació en temes mèdics i toxicològics apresa grà-cies a la seva formació com a farmacèutica i al seu treball al Red Cross Hospital de Torquay durant la Primera Gue-rra Mundial i al University College Hospital de Londres durant la Segona. En les seves novel·les no és infreqüent la presència de metges i infermeres que contribueixen

d’una manera o altra a la resolució dels enigmes. Christie tingué especial cura en emprar les ciències mèdiques en les trames, una situació que ha estat analitzada detalla-dament17. En la meitat de les seves obres s’empraren so-vint verins per cometre assassinats, encara que no sempre amb èxit.. De fet, Christie no fou l’única i la utilització de metzines a la literatura policíaca ha estat àmplia, com ha revisat amb profunditat Velasco18. L’autora britànica escri-ví desenes de novel·les i fou creadora de dos personatges de característiques ben diferents, Hércules Poirot i Jane Marple. Les novel·les de Christie van apropar la novel·la policíaca a un gran nombre de lectors que trobaven massa intel·lectualitzada l’obra de Conan Doyle o massa ‘poc’ policíaca la dels autors nord-americans.

Pocs anys després de la desaparició de Sherlock Hol-mes, la novel·la policíaca tradicional va experimentar una notable evolució amb l’aparició de l’anomenada novel·la negra, gràcies a les obres dels nord-americans Dashiell Hammett (1894-1961), Raymond Chandler (1888-1959) i Jim Thompson (1906-1977). El terme, pres de la col·lecció Série Noire de l’editorial francesa Gallimard (encara que polar és el terme emprat a França per definir-la), guan-yà acceptació i es començà també a parlar de cinema ne-gre per referir-se al subgènere cinematogràfic que aplegà les primeres adaptacions de les esmentades novel·les. La novel·la negra tenia característiques pròpies que la dife-renciaven de la policíaca tradicional. Per exemple, es po-sava una especial atenció als entorns socials dels delictes, sovint s’aportava una certa denúncia sobre la corrupció política i econòmica i no era infreqüent que el delicte estudiat fos un aspecte col·lateral de la trama, al contra-ri del que succeïa amb la feta fins aleshores. A més, els protagonistes eren personatges allunyats de la personali-tat seriosa de Holmes o de Poirot. Tant Sam Spade com Philip Marlowe tenien sovint una actitud de sarcasme i amargura que els apropava, de vegades perillosament, a qui havien de perseguir. Des d’un punt de vista polític, els nous detectius estaven més arrelats a les classes populars i s’allunyaven de les maneres aristocràtiques de Holmes o Poirot18.

Les similituds entre els mètodes d’estudi del crim en les novel·les (potser també en la realitat) i en medicina ha portat a un maridatge freqüent entre ambdues i a un interès en el públic general, que es va incrementar amb l’arribada de la televisió. En moltes de les obres actuals no és inusual que el protagonista de l’obra sigui un met-ge, que els professionals sanitaris tinguin un paper més o menys rellevant en la situació plantejada o que, fins i tot, siguin els propis metges els autors de les obres. És precisament aquest darrer aspecte el que s’analitzarà en el present article, deixant la consideració dels altres per a noves ocasions. Creiem que l’anàlisi dels principals met-ges-escriptors de novel·la policíaca (o negra) pot afegir

125


algunes claus al coneixement de les raons del seu interès per aquest gènere literari.

La novel·la policíaca i els metges escriptorsEra obvi que els metges acabarien interessant-se aviat per la novel·la policíaca. La resolució d’un assassinat i el diagnòstic mèdic són tan intel·lectualment semblants que aquells amb interessos literaris acabaren sucumbint a la temptació. Com hem comentat, Conan Doyle fou el primer d’una llista que es resumeix a la Taula 1. D’ell i d’Agatha Christie ja s’han comentat les principals característiques de la seva obra en la secció anterior. També en el segle XIX va destacar Doris Bell Ball (1897-1987) que, amb el pseudònim Josephine Bell, es va dedicar a la novel·la de detectius i va publicar més de quaranta llibres. Fou, a més, membre fundador de la Crime Writers Association. També fou una figura important Robert Austin Freeman (1862-1943), qui va centrar prop de seixanta obres en un investigador forense, el doctor John Evelyn Thorndyke. A Freeman se li atribueix també la invenció de la història de detectius inversa19.

Malgrat tan il·lustres predecessors, la dedicació dels metges a la literatura policíaca no ha estat massa nombro-sa. Ha estat necessari arribar a temps més recents per tal que n’apareguin alguns dedicats a aquest gènere i amb èxit considerable. Potser la nova generació de metges amb una notable capacitat per escriure ficció comença amb el bri-llant Michael Crichton, ja esmentat prèviament. Inicià la seva carrera com a escriptor amb la publicació de A case of need (1968), un típic thriller amb metges pel mig, signada amb el pseudònim Jeffrey Hudson. Però fou The Andro-meda strain (1969), una obra de ciència ficció que publicà l’any següent, la que tingué molt d’èxit i es convertí en pel·lícula que fou estrenada a Espanya amb el títol La ame-naza de Andrómeda. Després vingueren moltes obres basa-des en els riscos apocalíptics associats a la nova biomedi-cina com, per exemple, Jurassic Park (1990), amb un cert regust a remake de The island of doctor Moreau d’H. G. Wells i de The lost world de Conan Doyle, sèries de televi-sió (com E. R., Emergency room) i novel·les amb rerefons científic com Congo (1990) o Twister (1996)20. Crichton va tenir un èxit important i fou l’escriptor de més ingressos als EUA al costat de l’advocat escriptor John Grisham.

Chrichton va inaugurar una nova generació de metges escriptors dedicats més als best-sellers que a la literatura més minoritària de temps passats. En el present article es descriuran alguns dels més contemporanis. Per una ban-da, comentarem l’obra dels nord-americans Robin Cook, Leonard Goldberg, Michael Palmer i TessGerritsen; per una altra, la dels francesos Martin Winckler i Tierry Ser-faty. Alguns d’ells han tingut adaptacions cinematogràfi-ques de les seves obres de notable interès, com ara Coma de Robin Cook i Extreme measures (estrenada a Espanya

com Al cruzar el límite) en el cas de Michael Palmer. A l’actualitat, l’interès de la mescla de medicina i crims ha donat lloc a un nou gènere, la novel·la policíaca mèdica (medical thriller)21.

TAULA 1. Nòmina incompleta de metges que han escrit o escriuen novel·les policíaques

Arthur Conan Doyle (1859-1930)Robert Austin Freeman (1862-1943)Doris Bell Ball (1897-1987) (pseudònim Josephine Bell)Leonard Goldberg (n. 1936)Robin Cook (n. 1940)Michael Crichton (1942-2008)Michel Palmer (n. 1942)Steve Pieczenik (n. 1943)Tess (Terry) Gerritsen (n. 1953)Marc Zaffran (n. 1955) (pseudònim Martin Winckler)Bill Pomidor (n. 1962)Thierry Serfaty (n. 1967)Peter ClementNelson Erlick

Robin Cook, el supervendes

Probablement, el nord-americà Robin Cook (n. 1940), gra-duat a la Universitat de Colúmbia, és el metge escriptor de novel·la policíaca amb trama mèdica més prolífic de les darreres dècades i també qui més llibres ha venut (se’n calculen 100 milions). Debutà amb The year of the intern (1972) però el seu primer èxit fou Coma (1977), gràcies a la versió cinematogràfica que van protagonitzar Geneviève Bujold i Michael Douglas l’any següent. A Coma es mes-claven hàbilment la intriga policíaca i la utilització d’un problema mèdic que creava un escenari de gran interès. Encara que les primeres obres de Cook tenien un caire estrictament clínic, amb el pas del temps ha derivat cap a temes més generals i d’interès dins de la salut pública, com a Toxin (1997) o Vector (1999), basada en l’ús de la toxina botulínica com a eina terrorista als EUA. Donada la situació a què s’arribà en aquell país pocs anys després, sembla com si algú s’inspirés en l’obra de Cook per per-petrar alguns dels seus actes. L’any 2011 va publicar la seva darrera novel·la, ara com ara, Death benefit, dedicada a les perilloses relacions entre Wall Street i les companyies d’assegurances mèdiques. Tots els detalls de Cook i la seva obra es poden consultar a la seva web22. La majoria de les seves obres s’han traduït al castellà.

Leonard Golberg, el clàssic

Leonard Goldberg (n. 1936) ha estat professor de Medici-na a la University California at Los Angeles (UCLA), on també era metge consultor. La primera obra de Goldberg fou Transplant (1980) i és conegut per la creació de la sèrie

126


de Joanna Blalock, una metgessa forense amb una orien-tació sherlockiana per resoldre els problemes que se li plantegen. Va començar amb Deadly medicine (1992) i ha publicat nou llibres d’aquesta sèrie i dos més de diferents, arribant a vendre més d’un milió d’exemplars. El darrer ha estat Fever cell (2003), on la protagonista és requerida per resoldre un crim vinculat amb el xarampió i bioterrorisme, un llibre influït pels esdeveniments de l’onze de setembre de dos anys abans a Nova York. Es pot trobar informació completa sobre aquest autor a la seva web23. La majoria de les seves obres s’han traduït al castellà, encara que per la seva relativa antiguitat i per la mania de les editorials de descatalogar-les aviat, poden ser difícils de trobar.

Michael Palmer, l’internista de les conxorxes

Michael Palmer (n. 1942) és un autor poc conegut en el nostre medi malgrat una obra d’interès i, en general, ben construïda. Es llicencià a la Case Western Reserve University de Cleveland i s’especialitzà en Medicina In-terna al llegendari Massachusetts General Hospital. La primera novel·la que publicà fou The sisterhood (1982), però la majoria dels aficionats al gènere el coneixen a través de Extreme measures (1991), una novel·la amb bon ritme que va tenir una adaptació cinematogràfica excel·lent amb el mateix nom, estrenada a Espanya com Al cruzar el límite, interpretada per Hugh Grant, Sarah Jessica-Parker i un magistral Gene Hackman l’any 1996. La pel·lícula mostra nombrosos aspectes ètics associats a la pràctica mèdica i a la recerca que s’associen en la pròpia trama policíaca, el que l’ha fet d’elecció com a instrument docent en la formació d’estudiants de cièn-cies de la salut24. Palmer ha publicat disset novel·les, la darrera de les quals, Oath of office, ha estat publicada el febrer de 2012 i està dedicada al polèmic tema del blat de moro transgènic. Les obres de Palmer es llegei-xen amb interès, encara que són una mica maniquees i gairebé sempre apel·len a les conspiracions per mantenir l’interès del lector25. Més de la meitat de les novel·les de Palmer es poden trobar en castellà.

Tess Gerritsen, una metgessa hereva de Josephine Bell

Tess (Terry) Gerritsen (n. 1953) es va graduar en Antro-pologia a la Universitat de Stanford i després en Medicina a la de Califòrnia, San Francisco. Paral·lelament a la seva vida professional com a metgessa va començar a escriure fins publicar la seva primera novel·la policíaca, Harvest (1996). L’any 2001 va publicar The surgeon, la primera novel·la on Jane Rizzoli, una detectiu d’homicidis, era la protagonista i des d’aleshores aquesta ha participat en set llibres més juntament amb la forense Maura Isles. Ge-rritsen va abandonar l’activitat mèdica per dedicar-se a la literatura. Ha venut més de 25 milions de còpies dels seus

llibres, entre els quals es troben catorze obres policíaques. La darrera, The silent girl, va ser publicada l’any 2011. La informació completa sobre aquesta autora pot trobar-se a la seva web26. De totes les seves obres de la saga Rizzoli-Isles, convertides en sèrie televisiva, només Bodydouble es va publicar en castellà l’any 2011.

Martin Winckler, el metge general amb triomf literari

L’obra literària del francès Winckler (1955), pseudònim de Marc Zaffran, s’inicià l’any 1989 amb la publicació de La vacation, on introduí el personatge de Bruno Sachs que apareixeria en novel·les subseqüents. L’èxit internacional li arribaria precisament amb una d’elles, quasi experimen-tal i probablement autobiogràfica en gran part, publicada l’any 1998 amb el títol de La maladie de Sachs (La enfer-medad del Dr. Sachs), de to gens policíac. L’any següent s’adaptà al cinema amb el títol La maladie de Sachs (Las confesiones del doctor Sachs) i va rebre el premi al mi-llor guió i director al festival de Sant Sebastià; aquesta pel·lícula també s’empra com instrument docent27. Enca-ra va escriure una altra obra de caire similar, basada en aquest cas en les seves experiències com estudiant de medicina, Les trois médècins (2004). La seva aportació al gènere policíac està formada per les novel·les Touche pas à mes deux sens (2001) i Mort in vitro (2003), a les que van seguir Camisoles (2006) i Les invisibles (2011). Winckler va deixar la medicina quan emigrà a Canadà, on treballa en un projecte sobre la formació mèdica a la Université de Montréal des de 2009. A més, ha publicat una antologia de textos que relacionen metges i crims amb el títol Noir scalpels: des crimes et des medecins (2006), entre una nombrosa obra de divulgació mèdica. És potser l’autor més interessant de tot el grup, encara que no ex-clusivament per les seves novel·les policíaques. La infor-mació personal de Winckler es pot trobar a la seva web28. Cap de les seves novel·les policíaques ha estat traduïda a Espanya.

Thierry Serfaty, el conreador del thriller biotec

Thierry Serfaty (n. 1967) és un metge amb un interès es-pecial en les modificacions genètiques i les seves conse-qüències mèdiques. És el més jove dels quatre i aporta una sòlida formació en aspectes capdavanters de la medicina actual. És autor de set polars, Le sang des sirènes (2000), amb la qual va obtenir el Prix Polar a la millor novel·la policíaca francesa de l’any, Le cinquième patient (2001), Le gène de la révolte (2004), La nuit interdite (2006), Peur (2007), Agonia (2008) i Demain est une autre vie (2011). Per trobar més informació es pot visitar la seva web29. Es pot llegir en castellà Rebelión genética (Le gène de la ré-volte).

127


Conclusions: què aporten els metges a la literatura policíaca?Encara que per a alguns la literatura policíaca és un gènere menor, un divertimento sense substància, també pot ser considerada com una de les aportacions més importants del segle XX, similar al que significà la d’aventures al XIX i on pocs qüestionen el valor de Walter Scott o d’Alexandre Dumas, per citar un parell d’autors de l’època. Es també cert que probablement una notable part de la novel·la po-licíaca del segle XX no superi la prova del temps, però les obres de Dashiell Hammett i Raymond Chandler ajuden a entendre el funcionament de la societat nord-americana de mitjan segle passat, les de Hanning Mankell mostren les contradiccions de la societat sueca actual i les de Donna Leon ajuden a entendre com funciona la societat venecia-na contemporània, igual com Lampedusa ho va fer amb la siciliana de finals del segle XIX, només per citar-ne al-guns exemples.

En aquestes circumstàncies, quina importància tenen les novel·les policíaques de trama mèdica? La resposta ha de ser pragmàtica a la força. Hi ha obres amb més valor i altres amb menys, i cada lector apreciarà quines són més del seu interès. És obvi que sovint les obres consideren àmbits locals amb circumstàncies que no sempre es po-den extrapolar d’una societat a una altra. Però, tot i així, tenen la virtut general d’entretenir i permeten aprendre de situacions desconegudes i de conseqüències impensades vinculades a l’activitat mèdica. Moltes d’elles tenen, a més, interès formatiu per ensenyar, gràcies a les adapta-cions cinematogràfiques, situacions que serien més difí-cils de comprendre amb altres mètodes docents, i captivar al mateix temps l’atenció d’un auditori cada vegada més receptiu a la imatge i menys a la lletra. En qualsevol cas, permeten comprendre les societats contemporànies en aspectes vinculats a les preocupacions de molts metges sobre la seva professió, encara que aquesta no inclogui l’assassinat.

NOTA DELS AUTORSEls autors agrairan la comunicació de l’existència de qual-sevol metge-escriptor de novel·les policíaques que hagi estat oblidat en el present article. Els lectors han de creure que aquesta circumstància hauria succeït per ignorància abans que per negligència.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Trevithick CC, Chartrand MM, Wahlman J, Rahman F, Hirst M,

Treivithick JR. Shaken, not stirred: Bioanalytical study of the antio-xidant activities of martinis. BMJ. 1999;319:1600-2.

2. Kiura S, Okasha M. Unsafe sax: cohort study of the impact of too much sax on the mortality of famous jazz musicians. BMJ. 1999; 319:1612-3.

3. Palazzo FF, Warner OJ. Surgeons swear when operating: fact or myth? BMJ. 1999;319:1611-3.

4. Schultz WW, van Andel P, Sabelis I, Mooyaart E. Magnetic reso-nance imaging of male and female genitals during coitus and female sexual arousal. BMJ. 1999; 319:1596-600.

5. Witcombe B, Meyer D. Sword swallowing and its side effects. BMJ. 2006; 333:1285-87.

6. Graves L, Stratton G, Ridgers NL, Cable NT. Energy expenditu-re in adolescents playing new generation computer games. BMJ. 2007;335:1282-4.

7. Heinrich H, Goetze O, Menn D, Iten PX, Fruehau H, Vavricka SR, et al. Effect of gastric function and symptoms of drinking wine, black tea, or schnaps with a Swiss cheese fondue: randomised con-trolled crossover trial. BMJ.2010;341:c6731.

8. Trilla A, Aymerich M, Lacy AM, Bertran MJ. Phenotypic differen-ces betweeen male physicians, surgeons and film stars: comparative study. BMJ. 2006;333:1291-3.

9. Abd-El-Maeboud KH, El-Naggar T, El-Hawi EMM, Mahmoud SAR, Abd-El-Hay S. Rectal suppositories. Commonsense and mode of insertion. Lancet. 1991;338:798-800.

10. Rapezzi C, Ferrari R, Branzi A. White coats and fingerprints: diag-nostic reasoning in medicine and investigative methods of fictional detectives. BMJ. 2005;331:1491-4.

11. Chekhov A. Letter to A.S. Suvorin, 1888 [Citat a Jeffares AN, Gray M (eds.). Collins dictionary of quotations. Glasgow: Harper and Co-llins Pub; 1995. p. 157].

12. Navarro F. Viaje al corazón de uno mismo. ¿Por qué demonios es-criben los médicos? Discurso de ingreso en la Asociación Española de Médicos Escritores y Artistas (Asemeya) leído el 28 de octubre de 1999. Madrid, 1999.

13. Cambridge Biographical Dictionary. Cambridge: University of Cambridge; 1990. p.369.

14. Christie A. Asesinato en Mesopotamia (traducció de Murder in Mesopotamia, 1935, 1936). Selección Biblioteca de Oro.vol 140. Barcelona: Ed. Molino; 1987. p. 166.

15. es.wikipedia.org/wiki/Novela_policiaca. Consultada el 3 de gener de 2012.

16. Conan Doyle A. Preface. A The case-book of Sherlock Holmes. Londres: Folio Society; 1993. p. 9. [Edició original publicada per John Murray l’any 1927].

17. Gerald MC. The poisonous pen of Agatha Christie. Austin: Univer-sity of Texas Press; 1993.

18. Velasco Martín A. Los venenos en la literatura policíaca. 2ª ed. Val-ladolid: Secretariado de Publicaciones de la Universidad de Vall-adolid; 2011.

19. en.wikipedia.org/wiki/R._Austin_Freeman. Consultada el 15 de gener de 2012.

20. www.michaelcrichton.net/. Consultada el 15 de gener de 2012.21. en.wikipedia.org/wiki/Thriller_(genre). Consultada el 15 de gener

de 2012.22. www.robincookmd.com/. Consultada el 15 de gener de 2012.23. www.leonardgoldberg.com. Consultada el 15 de gener de 2012.24. Baños JE, Bosch F, Pérez J, Farré M. Al cruzar el límite/Extreme

measures: cine, principiosbioéticos e investigación clínica. Rev Med Cine. 2011;7(3-4):95-9.

25. www.michaelpalmerbooks.com/. Consultada el 15 de gener de 2012.

26. www.tessgerritsen.com. Consultada el 15 de gener de 2012.27. Baños JE. How literature and popular movies can help in medical

education: applications for teaching doctor-patient relationship. Med Educ. 2007;41:918.

28. martinwinckler.com. Consultada el 15 de gener de 2012.29. www.toslog.com/thierryserfaty/accueil. Consultada el 15 de gener

de 2012.

128


Eponímia mèdica catalana.El test de Dexeus

Elena Guardiola, Josep-Eladi BañosDepartament de Ciències Experimentals i de la Salut. Facultat de Ciències de la Salut i de la Vida. Universitat Pompeu Fabra. Barcelona.

L’epònim

“Test de Dexeus. Sistema de puntuació per avaluar, mit-jançant el cardiotocograma basal prenatal, la reserva res-piratòria fetoplacentària1”. Es coneix també com prova de Dexeus, Dexeus test i Dexeus scoring system2.

FIgURA 1. La Clínica Mater, primera clínica maternal privada d’Espanya, fundada per Santiago Dexeus i Font l’any 19354

El centre: l’Institut Universitari DexeusL’Institut Universitari Dexeus fou fundat a Barcelona el 1973 pels germans Josep Maria i Santiago Dexeus i Trias de Bes3. Té l’origen en la Clínica Mater4 (Figura 1), la pri-mera clínica maternal privada d’Espanya, fundada el 1935 pel pare d’aquests, Santiago Dexeus i Font (1897-1973) (Figura 2), clausurada arran de la Guerra Civil de 1936 a 1939 i reoberta aquell any com a Clínica Dexeus, fins el 1973, que es transformà en l’Institut Universitari Dexeus. A partir de 1940, a més, S. Dexeus i Font creà l’Escola d’Obstetrícia i Ginecologia que, després de la seva jubi-lació, el 1967, va continuar les seves activitats a la Mater-

nitat Provincial i la Maternitat Municipal de Barcelona, i pos-teriorment al mencionat Insti-tut Universitari Dexeus sota la direcció de Josep M. i Santiago Dexeus i Trias de Bes, Josep M. Carrera i Alfons Fernández-Cid.

L’Institut Universitari Dexeus fou concebut inicialment com una clínica obstetricoginecolò-gica i amb el temps anà incorpo-rant altres especialitats com la ci-rurgia mamària i l’angiològica. Després de la inauguració de la nova clínica el 1973 (Figura 3), s’organitzà un Servei de Neonatologia (els professionals del qual es constituirien en la societat Paidodex). Els serveis d’Obstetrícia i Medi-cina Perinatal, Patologia Mamària, Ginecologia Oncològi-ca i Medicina de la Reproducció, englobats per Consultori Dexeus S. A., s’organitzaren en comitès interdisciplina-ris. En incorporar-se noves especialitats a la institució, Consultori Dexeus S. A. es convertí en el Departament d’Obstetrícia i Ginecologia de l’Hospital Institut Dexeus S. A. A l’equip original de quatre socis, s’hi afegiren els doctors P. N. Barri, J. Mallafré, R. Labastida i, més tard, R. Fábregas. El Dr. Pere N. Barri és l’actual director del departament, que està integrat per més de 270 professio-nals de la salut obstetricoginecològica.

FIgURA 3. L’Institut Universitari Dexeus, fundat a Barcelona el 1973 pels germans Josep Maria i Santiago Dexeus i Trias de Bes44

Correspondència: Dra. Elena guardiolaBarcelonaTel. 93 495 67 24Fax 93 495 68 75Adreça electrònica: [email protected]


FIgURA 2. Santiago Dexeus i Font (1897-1973)

Sense amnèsia

129

FIgURA 4. Vista de l’actual Institut Universitari USP Dexeus, al barri de Les Corts de Barcelona4

El vessant docent fou reconegut l’any 1976 pel Minis-teri d’Educació, en reconèixer l’acreditació hospitalària a l’Institut Dexeus S. A. i la capacitat docent en Obste-trícia i Ginecologia al Consultori Dexeus. Des d’aquell moment es va permetre la incorporació de metges per es-cola i, des de l’any 1989, amb l’Institut ja oficialment ads-crit a la Universitat Autònoma de Barcelona, per sistema d’examen MIR4.

Un bon nombre dels serveis i les tecnologies incorpo-rades foren pioneres a l’Estat espanyol, de les quals cal esmentar la Unitat de Patologia del Creixement (1985), l’Equip de Lasertrícia Ureteral (1988), la Unitat del Son (1989) i la Unitat de Trasplantaments de Precursors He-matopoètics (UTPH) per a malalts oncològics (1995), en-tre d’altres3.

Centre pioner reconegut internacionalment en els camps de l’obstetrícia, la ginecologia i la reproducció as-sistida, fou l’introductor a l’Estat espanyol de tècniques com l’analgèsia peridural en el part, la inseminació arti-ficial i la fecundació in vitro (FIV), amb el naixement del primer nadó així fecundat (1984). Altres tractaments pio-ners van ser el primer trasplantament de menisc i el mètode anticonceptiu Essure així com la utilització de l’ecografia 4D per a la diagnosi de lesions neurològiques en el fetus. Fites importants de l’Escola Dexeus foren també4 la intro-ducció de la laparoscòpia a Espanya (1960), la introducció a Espanya de l’anestèsia epidural en obstetrícia (1968), la primera amniocentesi precoç de Catalunya i la presenta-ció de la primera ponència espanyola a un congrés de la FIGO (1976), la primera histeroscòpia a Espanya (1978) i la introducció del tractament conservador del càncer de mama (1984). En medicina de la reproducció ha estat pio-nera a Espanya en moltes àrees: el 1978 s’aconseguí el primer embaràs per inseminació artificial amb esperma

de donant, el 1984 nasqué la primera nena concebuda per FIV, el 1985 s’aconseguí el primer embaràs amb FIV per punció ecogràfica, l’any següent el primer amb transferèn-cia d’un embrió congelat i el 1988 el primer fruit d’una donació d’oòcits. Uns anys després, el 1992, s’aconseguia el primer embaràs amb FIV amb espermatozoides aspi-rats de l’epidídim, el 1994 el primer amb FIV i diagnòstic preimplantacional i el 2006 el primer per maduració in vitro d’òvuls.

El 1997 el control majoritari de l’Institut passà a l’empresa nord-americana Columbia Healthcare Corpo-ration i l’any següent a USP International. L’Institut s’ha traslladat recentment a unes noves instal·lacions al barri de Les Corts de Barcelona (Figura 4).

El test de DexeusEl test de Dexeus és un sistema de puntuació per avaluar, mitjançant el cardiotocograma basal prenatal, la reser-va respiratòria fetoplacentària1,2. J. M. Carrera proposà aquest nom el 1977 per un test que es creà a l’Institut Dexeus i que donà a conèixer principalment a través de la publicació a la revista Progresos de Obstetricia y Gi-necología5 (Figura 5), el 1979, d’un ampli treball titulat “Evaluación del cardiotocograma anteparto mediante el test de Dexeus” (“En 1977, basados en estudios estadísti-cos previos, diseñamos un score para la evaluación de la CTGB, que en honor a nuestro centro de trabajo denomi-namos test de Dexeus”). Aquest treball tenia en compte, sobretot, els resultats d’un treball anterior (1977) sobre cinètica fetal en què es treballava ja amb aquest test6-8.

FIgURA 5. Primera pàgina de l’article publicat a la revista Progresos de Obstetricia y Ginecología, on es va descriure el test de Dexeus5

ELENA gUARDIOLA, JOSEP-ELADI BAñOS - EPONíMIA MèDICA CATALANA. EL TEST DE DEXEUS

130


En aquest article5, els autors, després d’argumentar les possibilitats de la cardiotocografia prenatal en el diagnòstic de la reserva respiratòria fetoplacentària, re-visaven els diversos sistemes d’avaluació dels registres i analitzaven el valor d’algunes classificacions i índexs numèrics. Això els conduïa a l’anàlisi del test de Dexeus (“Creemos que el mismo reúne todas las ventajas de los anteriores y aporta la novedad de tener en cuenta la cantidad y características de los movimientos fetales, así como sus diversas repercusiones sobre la FCF”), fent un estudi a fons de les bases del seu disseny, dels paràme-tres que el formen i del sistema de puntuació.

Aquest treball es completava amb l’avaluació del valor pronòstic prenatal del test mitjançant l’estudi de 1.058 registres d’embarassades, normals i de risc elevat, en què es comparava els resultats del test amb la morta-litat perinatal, la incidència de patiment fetal durant el part i el nombre de depressions neonatals.

Els autors arribaven a la conclusió que el test era molt útil en la pràctica tant per classificar els registres com per efectuar una predicció de l’evolució de la gestació, la qual cosa permetia orientar el clínic cap a una conducta correcta (“Els test de Dexeus, diseñado por nosotros y que se apoya especialmente en la cinética fetal y la reac-tividad de la FCF, se ha mostrado muy útil en la prácti-ca, tanto para clasificar los registros como para efectuar un pronóstico de la evolución de la gestación y orientar al clínico hacia una conducta correcta”); així, segons els autors, a més, la utilització d’aquest test facilitava l’establiment de correlacions amb les proves de sobre-càrrega, com ara el test d’oxitocina o la prova d’esforç (“Gracias a una mejor comprensión de la posibilidad del CTGB, ha sido posible reducir en las gestaciones

de riesgo elevado el número de pruebas de sobrecarga oxitócica necesarias para determinar el grado de salud fetal”).

El test de Dexeus es basa fonamentalment en la cinèti-ca fetal i en la reactivitat de la freqüència cardíaca fetal. Els cinc paràmetres que contempla el test (Figura 6), els valors dels quals poden ser 0, 1 o 2, són: 1) línia de base de la freqüència cardíaca fetal, 2) fluctuació de la línia de base, 3) cinètica fetal, 4) reactivitat de la freqüència cardíaca fetal als moviments fetals, i 5) reactivitat de la freqüència cardíaca fetal a les contraccions espontànies.

Atenent a les puntuacions obtingudes en aquest test, els cardiotocogrames basals es classifiquen en normals (puntuació del test 9 o 10), prepatològics (puntuació igual a 7 o 8) o patològics (puntuació inferior a 8) (Fi-gura 7).

Aquest test, que va ser utilitzat des de llavors tant a l’Institut Dexeus com a altres clíniques i hospitals9-11, se segueix emprant com una eina útil dins de l’establiment del perfil funcional en el pronòstic fetal2,12,13 (“Existen múltiples criterios y clasificaciones para valorar el test basal, basados todos ellos en la reactividad fetal y dife-renciados entre sí en los parámetros que definen el feto reactivo, en función del número, amplitud y duración de las aceleraciones transitorias de la FCF /.../ En nuestro medio es también muy utilizado el test de Dexeus, un test basal mediante un sistema de puntuación, propuesto por Carrera en 1977, y que incluye cinco parámetros...”)12.

Josep M. Carrera El doctor Josep M. Carrera i Macià (Figura 8) va néixer a Navarcles el 25 de juny de 1937. Es llicencià en Medicina a la Facultat de Santiago de Compostel·la el 1962 i obtin-

FIgURA 6. El test de Dexeus, proposat per J. M. Carrera, tal com es va publicar a la revista Progresos de Obstetricia y Ginecología5

Parámetro estudiado 0 1 2 puntua.

FCF < 100 ó > 180 100-120 ó 160-180 120-160

Fluctuación LB < 5 5-100 ó > 25

Cinética fetal Sin mov. < 20 h > 20 h ó ó M/I < 0,2 ó M/I:0,2-1 M/I > 1

Reactividad de la FCF Respuesta tipo Respuesta tipo a los movimientos fetales Sin cambios lambda o eliptico omega o períodico

Trazado Aceleraciones Reactividad de la FCF Deceleraciones no reactivo o a las contracciones espontáneas tardías con decelerac. precoces Total

131

ELENA gUARDIOLA, JOSEP-ELADI BAñOS - EPONíMIA MèDICA CATALANA. EL TEST DE DEXEUS

gué el títol d’especialista en obstetrícia i ginecologia l’any 1965. El 1981 es doctorà, també a Santiago, amb la tesi titulada “Contribución a la clasificación del crecimiento intrauterino retardado”. Es formà com a especialista a la Maternitat Provincial de Barcelona, amb el doctor Santia-go Dexeus i Font, i posteriorment completà la seva forma-ció en perinatologia en diversos centres, essent un d’ells el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP), de Montevideo, on es formà amb els professors R. Caldeyro-Barcia i S. Pose14.

Va exercir els primers anys en diferents centres de Barcelona. Entre maig de 1962 i maig de 1973 treballà a la Cínica Dexeus, a la Maternitat Provincial de Barcelo-na, a la Clínica Maternal de l’Institut de Santa Madrona i al consultori de ginecologia de la Caja de Jubilaciones. També desenvolupà una important tasca docent a l’Escola d’Infermeria de Santa Madrona i a la Escuela Oficial de Matronas de la Casa de Maternitat. Vinculat a la Clíni-ca Dexeus des de 1962, l’any 1973, quan es va inaugu-rar l’Institut Universitari Dexeus, fou nomenat cap dels

serveis d’Obstetrícia, càrrec que ostentà fins a la seva jubilació administrativa el 31 de desembre de 2002. Al llarg d’aquells 30 anys, posà en funcionament, amb la col·laboració molt especialment del Dr. J. Mallafré, diver-sos serveis (Medicina Fetal i Obstetrícia Clínica) i diver-ses seccions funcionals (Ecografia Obstètrica, Diagnòstic Prenatal, Assistència Prenatal, Genètica Clínica, Hemo-dinàmia Prenatal, Escola de Mares, etc.). Durant aquests anys, l’Institut Universitari Dexeus va ser pioner en mol-tes de les noves tècniques de control del fetus i de direcció de l’embaràs i el part. Una de les aportacions va ser el test de Dexeus, descrit per J. M. Carrera el 1977 i donat a conèixer àmpliament el 1979.

J. M. Carrera ha estat president de diverses societats científiques (Asociación Española de Diagnóstico Pre-natal, Sociedad Iberoamericana de Diagnóstico Prena-tal, Societat Catalana d’Obstetrícia i Ginecologia, etc.) i president de vàries seccions de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) i de la European Asso-ciation of Perinatal Medicine. Ha sigut secretari general

FIgURA 7. Cardiotocogrames que il·lustraven la classificació segons el test de Dexeus (normal, prepatològic i patològic)5

132


de la World Association of Perinatal Medicine (WAPM) i actualment ho és de la International Academy of Perinatal Medicine (IAPM).

Carrera ha alternat la tasca assistencial i investigadora amb una dilatada activitat docent. Ha dirigit deu simpo-sis internacionals i més de 100 cursos relacionats amb la medicina perinatal. Ha presidit 10 congressos, entre ells, el VI Congreso Español de Medicina Perinatal (1984), el 5th World Congress of Perinatal Medicine (2001) i el I Global Congress of Maternal and Infant Health (2011). Autor molt prolífic, en el moment de la seva jubilació ha-via publicat 42 llibres, 102 capítols de llibres i 232 articles científics en revistes nacionals i internacionals. A més, ha fundat i dirigit dues revistes científiques: Progresos en Diagnóstico Prenatal (1987) i Ginecologia Catalana (1998). Entre els nomenaments destaca el de catedràtic visitant de la Facultat de Medicina de la Universitat de Coïmbra, de la qual és també doctor honoris causa14. El 2011 va rebre el doctorat honoris causa per la Universi-dad Nacional d’Uruguai.

El 1995 fundà l’ONG Matres Mundi15, l’objectiu de la qual és la millora de la salut maternoinfantil al Ter-cer Món, mitjançant l’ajut a maternitats hospitalàries d’aquella àrea. Actualment és el president d’aquesta ONG i del Solidarity Committee de la World Association of Pe-rinatal Medicine (WAPM)16.

Agraïments: Els autors volen agrair al doctor Josep Ma-ria Carrera i Macià la revisió i els seus comentaris a aquest article i a Eva Salas, de la Biblioteca de l’Institut Universitari USP Dexeus, la seva col·laboració en l’obtenció de docu-mentació per a la redacció d’aquest article.

FIgURA 8. Josep Maria Carrera i Macià

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Prueba de Dexeus. A: Medciclopedia. Diccionario Ilustrado de tér-

minos médicos. Consultable a: http://www.iqb.es/diccio/p/pruebas.htm. Accés el 15 de maig de 2012.

2. Kurjak A, Chervenak FA. The fetus as a patient. Advances in diag-nosis and therapy. New York, London: The Parthenon Publishing Group; 1994.

3. Institut Universitari Dexeus. www.enciclopedia.cat. Accés el 21 d’abril de 2012.

4. Història: L’Escola Dexeus. Disponible a: http://www.dexeus.com/ca_ES/conoce-dexeus-informacion-institucional-05-01.aspx. Accés el 19 de maig de 2012.

5. Carrera JM, Petracco A. Evaluación del cardiotocograma anteparto mediante el test de Dexeus. Prog Obstet Ginecol. 1979;22:17-26.

6. Carrera JM. Cinética fetal. Barcelona: Symposium Internacional sobre Ecología Fetal. Barcelona; 1977.

7. Carrera JM. Movimientos fetales. Ponencia. Congreso Chileno de Obstetricia y Ginecología. Santiago de Chile; 1977.

8. Carrera JM, Alegre M. Estudio de la reserva respiratoria fetal me-diante cardiotocograma prenatal. A: Clínica Ginecológica 2/3. Bar-celona: Salvat Editores; 1977. p. 182-93.

9. Carrera Macià J, Mallafré Dols J, Serra Zantop B. Protocolos de obstetricia y medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus. 4a ed. Barcelona: Masson; 2006.

10. Salvador C, Manubens M. Test de Dexeus y presentación podálica. An Esp Pediatr. 1984;20(5):490-1.

11. García Fernández A, Cayuela Font E, Oliete Pérez S, Caba Pla-nell MC. Estudio de la reserva respiratoria fetoplacentaria me-diante el test de Dexeus en pacientes diabéticas. Acta Ginecol. 1982;39(5):217-24.

12. Gallo Vallejo M, Martínez Cuevas M, Santiago Blázquez C. Con-trol del bienestar fetal anteparto. Métodos biofísicos y bioquímicos. Disponble a: http://media.axon.es/pdf/53536.pdf. Accés el 19 de maig de 2012.

13. Cabero Roura L, Saldívar Rodríguez D, Cabrillo Rodríguez E. Obs-tetricia y Medicina Materno-Fetal. Buenos Aires, Madrid: Ed. Mé-dica Panamericana; 2007. p. 69-70.

14. Homenaje institucional al Dr. José Ma. Carrera con motivo de su jubilación administrativa. Salutaciones institucionales y currículum vitae (1962-2002). Barcelona: Plataforma Institucional Nacional; 2003.

15. Matres Mundi. http://www.matres-mundi.org/site/. Accés el 24 de maig de 2012.

16. WAPM Board. http://www.wapm.info/AboutWAPM/WAPMBoard/tabid/60/Default.aspx. Accés el 24 de maig de 2012.

133

És un honor donar aquesta conferència William Pickles1 i especialment agradable donar-la en aquesta part d’Escòcia tan a prop del lloc on va néixer James Mackenzie2. Mac-kenzie i Pickles van ser dos dels científics més distingits d’entre els metges generals. Mackenzie va realitzar la seva recerca a Burnley, en l’extrem oest dels Penins; Pickles ho va fer a Aysgarth, en la punta est, a tan sols 35 milles l’un de l’altre. Pickles devia conèixer bé Burnley, ja que es va casar amb una dona d’allà. No se sap que els dos homes es trobessin en algun moment. Tanmateix, Pickles va estar profundament influït pel treball de Mackenzie. Va ser la lectura del llibre de Mackenzie «Principis del diagnòstic i tractament de les malalties cardíaques el que va inspirar a Pickles l’inici de la seva recerca en epidemiologia de les malalties infeccioses».

Tots dos, Mackenzie i Pickles, prenien les principals característiques del metge de medicina general com a fo-nament del seu mètode de recerca. Les observacions de Mackenzie sobre la història natural de les malalties car-díaques depenia de l’atenció que donava als mateixos pa-cients al llarg de molts anys. Les observacions de Pickles en l’extensió de les infeccions feia ús del seu coneixement sobre els contactes persona-persona en la seva pràctica ru-ral. Aleshores, com ara, les contribucions més grans de la nostra disciplina a la medicina sorgien de les coses que la fan diferent.

En un article que recull entrevistes a 12 metges ge-nerals acadèmics i a una mostra de metges generals amb dedicació completa a Escòcia el 1975, Reid descrivia en els metges generals acadèmics la sensació d’alienació del corrent acadèmic i dels seus col·legues amb plena dedi-cació assistencial. Se sentien «marginals» a la facultat de medicina. La medicina general a la facultat ha fet con-siderables progressos des d’aleshores, però encara, així ho crec jo, no s’ajusta còmodament al medi acadèmic. Per guanyar acceptació, es diu, els metges generals han de ser menys pragmàtics, més teòrics i més productius en recerca quantitativa. La meva pròpia visió és que la medicina general és marginal perquè difereix de manera fonamental del corrent acadèmic i que el nostre valor per

a la medicina rau en les diferències. Finalment, crec que el corrent acadèmic acabarà essent més com nosaltres que no a l’inrevés. Descriuré 4 motius pels quals la medicina general és diferent, la major part d’ells compartits amb altres disciplines de l’atenció primària.

1) És l’única disciplina que es defineix a si mateixa en termes relacionals, especialment la relació metge-malalt

Altres camps es defineixen ells mateixos en termes de contingut: malalties, sistemes orgànics o tecnologies. Els clínics en altres camps formen relacions amb els malalts, però en la medicina general la relació és habitualment prè-via al contingut. Coneixem la gent abans que coneguem quines seran les seves malalties. Òbviament, és possible definir un contingut en la medicina general, a partir de trastorns comuns que es presenten al metge en un moment i lloc determinat. Però, estrictament parlant, el contingut per a un clínic determinat és qualsevol trastorn que els seus pacients puguin tenir. Altres relacions defineixen el nostre treball. En atendre els membres de la família, el metge d’atenció primària acaba formant part del complex de relacions familiars i molts de nosaltres compartim amb els nostres pacients la mateixa comunitat i hàbitat.

Definir el nostre camp en aquests termes té conse-qüències, tant positives com negatives. El no estar lligat a una tecnologia particular o a un conjunt de malalties és alliberador. Dóna a la medicina general una qualitat d’inesperada i una flexibilitat per adaptar-se al canvi. Per una altra banda, és poc coneguda en una societat que sem-bla valorar cada cop menys les relacions humanes. Una conseqüència major és que no podem trobar-nos confor-tables amb la metàfora mecànica que domina la medicina o amb el dualisme ment-cos que se’n deriva. Una altra és que el valor que nosaltres donem a les relacions in-flueix en la nostra valoració del coneixement. Aquells que valoren les relacions humanes tendeixen a conèixer el món per experiència, més per allò que Charles Taylor anomenava «instrumental» i la raó «desconnectada». L’experiència connecta els nostres sentiments així com el nostre intel·lecte. Les emocions tenen un paper molt significatiu en la medicina general i, com mantindré, són greument descuidades en la medicina.


Sense amnèsia. CLàSSICS DEL PENSAMENT I HUMANITATS MèDIQUES

La importància de ser diferent. William Pickles Lecture 1996

Ian R McWhinneyTraducció de Joan M. V. Pons i gaietà Permanyer Miralda de l’article: McWhinney IR. William Pickles Lecture 1996. The importance of being different. Br J gen Pract. 1996;46:433-6.

134


2) Els metges generals solen pensar en termes de malalts individuals més que en generalitzacions abstractes

Quan la conversa és sobre una malaltia, sovint diem: «Això em recorda la Sra. X». Tenim dificultats de pensar en malalties separadament de la gent que les «té». Reid observà en els metges generals amb dedicació assisten-cial completa que alguns d’ells «no podien parlar sobre la seva pràctica com a metges generals fora que fos en termes dels seus malalts específics». Aquest tret, em sem-bla a mi, deriva de la intimitat de la relació metge-malalt en la medicina general. Quan més propers estem a una persona, més conscients som de les seves particularitats i més difícil ens és pensar en ells com membres d’una clas-se. «Retrocedim instintivament» escrivia William James, «davant la visió d’un objecte al qual les nostres emocions i afeccions estan compromeses, manejant-lo l’intel·lecte com manejaria qualsevol altre objecte. La primera cosa que l’intel·lecte fa amb un objecte és posar-lo en una clas-se amb algun altre. Però qualsevol objecte que és infini-tament important per a nosaltres i que desperta la nostra devoció ens fa sentir com si fos sui generis i únic».

Al classificar ens allunyem nosaltres mateixos de l’experiència. En la novel·la d’Umberto Eco «El nom de la rosa», el germà William explica a l’Adso com identifi-ca ell el cavall de l’abat quan pugen cap al monestir. «Si veus alguna cosa des de la distància, i no saps què és, et satisfarà poder definir-ho com un animal, tot i que no sàpigues si es tracta d’un cavall o d’un ase. Quan estigui més proper, podràs dir que es tracta d’un cavall, fins i tot sense saber-ne el nom. Sols quan estigui a una distàn-cia propera podràs veure que és Brucellus, el cavall de l’abat, i aquest serà el coneixement ple, l’aprenentatge de la singularitat».

Quan més propers estem, més complet és el nostre co-neixement dels detalls particulars. A major distància, ma-jor el grau d’abstracció. La medicina ha guanyat un gran poder de predicció en distanciar-se suficientment dels malalts individuals per a veure l’abstracció (la malaltia) més que no pas l’individu. Això és el que ara referim com diagnosi, tot i que en temps pretèrits el metge deia diag-nosticar un pacient, no una malaltia. Si ho mirem de més a prop, cada malalt és, d’alguna manera, diferent. És en l’atenció als malalts que el coneixement de les particu-laritats passa a ser crucial. L’atenció és justament fer cas dels detalls. «L’atenció no és sobre categories» va escriu-re Arthur Frank, en referència a la seva pròpia malaltia. «Un gran coneixement dels detalls, deia William James, molts cops ens fa més savis que la possessió de fórmules abstractes per molt profundes que siguin».

Òbviament, necessitem també abstraccions, en espe-cial per poder fer inferències causals i aplicar poderoses tecnologies. L’ideal és una integració dels dos tipus de co-

neixement: una habilitat de veure l’universal en el particu-lar. Hi ha penalitzacions per insistir massa en un sentit o l’altre. Per als metges que accentuen massa els particulars, hi ha el risc que l’arbre no els deixi veure el bosc. Per aquells massa atents a les abstraccions, el risc està en el distanciament de l’experiència dels malalts i la manca de sentiment pel seu sofriment. L’abstracció produeix relats d’experiències que, despullades de la seva coloració afec-tiva, estan molt lluny de la realitat de la vida.

Aquests dos tipus de coneixement són esclarits per la metàfora descriptiva d’Alfred Korzybski sobre el mapa i el territori. Podem aconseguir conèixer un territori estu-diant el mapa, el qual està fet abstraient certes caracterís-tiques i ometent-ne d’altres. El mapa ens ajuda a trobar el nostre camí, però conèixer el territori a través del mapa no és el mateix que conèixer-lo perquè habites en ell. Un na-tiu coneix el seu territori al sentir-se part d’ell. El seu co-neixement és visceral, molt d’ell tàcit, difícil d’articular, com el camperol que coneix que un pla nou no funcionarà a la seva terra, tot i que no pugui donar raons a l’expert. No podem experimentar la bellesa o el terror d’un pai-satge llegint el mapa. Hom pot ser molt apassionat sobre els mapes, és clar. Hi ha un estremiment al fer un bon diagnòstic (trobar el nostre lloc en el mapa) i pot haver-hi bellesa en una radiografia. Però això no és el mateix que sentir l’experiència de malaltia del pacient i els malalts ràpidament capten aquesta diferència. Si hem de ser sa-nadors a la vegada que tècnics, en algun moment hem de posar al marge els nostres mapes i caminar mà a mà amb els nostres malalts a través del territori.

En les universitats modernes dominen l’abstracció i la raó allunyada de la realitat. El coneixement ha estat sepa-rat de l’experiència, el pensament del sentiment. El repte educatiu que encarem és corregir, en paraules de Marga-ret Donaldson, el desequilibri entre el desenvolupament intel·lectual i l’emocional. En medicina, el mètode diag-nòstic estàndard és un exemple excepcional d’aquest des-equilibri. Al metge se li demana que categoritzi la malal-tia, però no que atengui els sentiments del malalt o que comprengui la seva experiència. Stephen Toulmin con-trasta el paradigma modern del coneixement amb aquell que va dominar el món instruït del Renaixement, quan els estudiosos estaven «tan preocupats per les qüestions circumstancials de la pràctica mèdica, la llei o la moral, com per qualsevol assumpte intemporal, universal, de teoria filosòfica». Amb l’arribada de la Il·lustració, això es va veure desplaçat per un paradigma que apartava el coneixement del seu entorn: «Sí als axiomes abstractes, no a la diversitat específica; sí als principis generals, no als casos particulars». Sospito que part del nostre males-tar a la facultat de medicina prové de la nostra avaluació diferent del coneixement.

135

IAN R MCWHINNEy - LA IMPORTàNCIA DE SER DIFERENT. WilliAM Pickles lecture 1996

3) La pràctica de la medicina general es basa en una metàfora orgànica més que mecànica de la biologia

Les metàfores que utilitzem en medicina són sovint molt reveladores de la manera com pensem. La metàfora del cos humà com una màquina diu molt de la idea moder-na de curació. Tot i que el cos té algunes característiques semblants a màquines, qualsevol cosa que fem per la salut del cos depèn dels poders guaridors de la natura. Els or-ganismes vius tenen propietats que cap màquina posseeix: creixement, regeneració, guarició, aprenentatge, autoor-ganització i autotranscendència. Amb el seu major èxit, la medicina actua recolzant aquests processos naturals. Els cirurgians drenen abscessos, restableixen fractures, reparen ferides, corregeixen obstruccions. La immunitza-ció reforça les defenses de l’organisme. Els medicaments més efectius són aquells que donen suport a les defen-ses naturals i mantenen l’equilibri en el mileiu interieur. Els règims tradicionals de nutrició equilibrada, repòs, son profund, exercici, alleujament del dolor i l’ansietat, i el suport personal són mesures que recolzen els poders gua-ridors de l’organisme.

Què vol dir pensar orgànicament?3 Un organisme és un ens particular únic, és a dir, «ocupa una regió de l’espai i persisteix durant un temps, tenint uns límits i un medi». La qüestió sobre els organismes particulars és que la seva conducta no pot ser explicada o predita sols mitjançant l’aplicació de les lleis generals de la ciència. Que una llei sigui aplicada a un ens particular dependrà de la seva his-tòria, el seu context o medi. Hi ha una incertesa inherent a les aplicacions particulars de principis científics generals. Quan més complex sigui l’organisme únic, major serà la incertesa; i un malalt és un organisme molt complex. Pen-sar orgànicament és «pensar la complexitat» i acceptar la incertesa. Les generalitzacions s’han d’emmarcar en ter-mes com: «donat aquest context, això següent serà apli-cable la major part de vegades». De totes les disciplines clíniques, la pràctica de la medicina general opera al més alt nivell de complexitat.

El pensament orgànic és multinivell i no pas lineal. Els organismes es mantenen ells mateixos en un estat d’equilibri dinàmic a través d’un flux circular o recíproc d’informació a tots els nivells i entre l’organisme i el medi. Mitjançant aquests canals multinivell, el canvi en qualsevol part pot reverberar en tot l’organisme i al seu voltant. La necessitat d’aquest flux constant d’informació es pot veure en els efectes desestabilitzadors que té en els humans la deprivació sensorial. La informació és trans-portada mitjançant missatges simbòlics que són desco-dificats al nivell apropiat de l’organisme. En els nivells inferiors, la informació és transportada per les hormones i els neurotransmissors. A nivell de l’organisme com un tot, és transportada per estímuls que arriben a sentits es-

pecials entre els quals hi ha les paraules i altres símbols mitjançant els quals el significat s’expressa en les rela-cions humanes. Això subministra el substrat per la nostra acumulació de coneixement sobre l’efecte de les relacions (humanes) en la salut i la malaltia.

Per passar d’un pensament mecànic a un d’orgànic cal un canvi radical en la nostra noció causal de la malal-tia. La medicina ha estat dominada per una doctrina d’etiologia específica: una causa per a cada malaltia. Hem après a pensar en agents causa, que actuen com una força de manera lineal en un objecte passiu, com quan una bola de billar en moviment en colpeja una altra d’estacionària. Els múltiples bucles de retroalimentació entre organisme i medi, entre tots els nivells de l’organisme, ens obliguen a pensar en xarxes causals, no pas en línies rectes. Encara més, l’organisme no és un objecte passiu. La «causa es-pecífica» d’una malaltia pot ser sols el gallet que desenca-dena un procés que ja està potencialment en l’organisme. Les causes que mantenen una malaltia i inhibeixen la curació poden ser diferents de les causes que l’han ini-ciat i, entre aquestes, es pot incloure la pròpia conducta maladaptativa de l’organisme. Les intervencions terapèu-tiques poden no actuar sobre l’agent causal, però sí sobre les defenses corporals, com així sembla ser el cas dels be-neficis terapèutics de les relacions humanes. En un siste-ma complex, causa i efecte no solen estar properes una de l’altra en temps i espai i, donat que els processos orgànics es mantenen i canvien sotmesos a múltiples influències, és difícil predir les conseqüències d’una intervenció. És cert que encara podem aïllar un lligam en la xarxa causal com a punt d’intervenció, com és el cas quan prescrivim un antibiòtic, però fins i tot en aquests casos hem de ser conscients del context complet en què estem actuant i dels efectes recíprocs de la nostra intervenció. La complexitat de les malalties que trobem en la pràctica mèdica gene-ral fa que sigui natural per a nosaltres pensar d’aquesta manera. És l’aïllament dels suports socials la causa de la depressió o és aquesta la que provoca l’isolament? Va ser aquell esdeveniment vital el que va causar la depressió o va ser sols el gallet que desencadenà la depressió en un individu susceptible? En les ciències humanes podem establir associacions entre esdeveniments, però sovint és molt més difícil establir relacions causals. Implica això una impotència terapèutica? No, però sí requereix un can-vi des d’un pensament causal simplista a un pensament de com el canvi pot ser facilitat en un sistema complex.

Amb la transició des del pensament mecànic a l’orgànic, algunes preguntes perden el sentit, en especial aquelles que prenen la forma de «És la malaltia X psico-gènica o orgànica?». Un treball recent publicat al New England Journal of Medicine deia: «la migranya és un trastorn neurobiològic, no pas psicogènic». Per què no pot ser les dues coses?

136


En la seva capacitat d’autoorganitzar-se, aprendre i au-totranscendir, els organismes es comporten d’una mane-ra reflexiva. No és simplement una ment «en el cervell», sinó una que és immanent en tot el cos. Cada nivell de l’organisme, des de la molècula cap amunt, té una capa-citat per actuar autònomament i per integrar la seva ac-tivitat en el tot. Cada nivell pot enviar i rebre missatges codificats que trameten significat. El sistema immune, que durant molt temps es pensava que estava aïllat, es connec-ta recíprocament amb el sistema neuroendocrí mitjançant xarxes neuronals i neurotransmissors circulants. El siste-ma immunitari pot aprendre de l’experiència i diferenciar entre «propi» i «estrany». Una gran quantitat de proves indiquen que les emocions poden influir en la funció im-mune, aportant un lligam fisiològic entre les experiències de la vida i el curs i els resultats de les malalties. Com va predir John Cassell, les relacions humanes actuen en aquest nivell intermedi de la resistència de l’hoste, no com agents causals de malalties específiques. L’aïllament social, per exemple, augmenta la mortalitat en pràctica-ment totes les causes de mort. La noció de malalties psi-cosomàtiques com un grup separat és, doncs, obsoleta. En qualsevol malaltia, els factors socials poden ser part de la xarxa causal i les relacions humanes poden ser part del procés guaridor.

La ment immanent coneix el món a través de les sen-sacions corporals. La separació dels pensaments dels sentiments i relegar les emocions a un paper limitat s’està mostrant insostenible per a les ciències cogniti-ves. Psicòlegs, des de Freud a Piaget, han mostrat que el pensar i el sentir no es donen aïlladament; les emo-cions són necessàries per a la cognició, especialment per donar significat a la nostra experiència. La neurociència ens diu avui en dia que la connexió està incorporada en l’estructura i funció del cervell. Les experiències que te-nen significació per a nosaltres s’incorporen com la me-mòria en els nostres circuits neuronals, amb la coloració afectiva que les imbueix de significació per a nosaltres. Els esdeveniments de les nostres vides són teixits en una narrativa personal que no sols ens dóna el nostre sentit del jo sinó que ens permet interpretar i donar una signi-ficació personal a cada nova experiència. El «cos com a màquina» és substituït per una nova metàfora «la ment encarnada», i el nostre nou llenguatge parla de ment-cos, no pas de ment i de cos. La nostra comprensió prové de les experiències corporals del món sempre interpre-tades en termes de la nostra història personal. Aquesta aproximació pren molt seriosament el coneixement deri-vat de l’experiència. Aplicat a la medicina, fa que les ex-periències de la malaltia dels pacients siguin un aspecte important del coneixement mèdic. Aquest és el domini de la recerca qualitativa, un camp natural d’investigació pel metge general.

Crec que estem vivint la ruptura final de la visió dua-lista del món, una situació amb implicacions profundes per a nosaltres ara que passem a la quarta diferència.

4) La medicina general és l’únic camp que transcendeix la divisió dualística entre ment i cos

Aquesta divisió recorre la medicina com una falla geolò-gica. La major part de disciplines clíniques es troba en un cantó o en l’altre: la medicina interna, la cirurgia i la pe-diatria en un cantó; la psiquiatria, la psiquiatria infantil i la psicogeriatria en l’altre. Una taxonomia per separat de les malalties es troba en ambdues bandes: llibre de medicina i cirurgia en una, el Manual de Diagnòstic i Estadístic dels Trastorns Mentals (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSM]) en l’altra. Dividim les teràpies en físiques i psicològiques. En la pràctica clínica, ni els internistes ni els cirurgians acostumen a explorar les emo-cions; els psiquiatres no exploren el cos. Al ser definida la medicina general en termes relacionals, no es pot dividir d’aquesta manera.

Sense aquesta barrera artificial, la relació entre el malalt i el metge pot desenvolupar-se a través de múlti-ples trobades per a tota mena de malalties. A l’examinar i assistir el cos, també atenem la ment. Els estats mentals s’expressen en postures, en moviments i en el to muscu-lar, i examinar el cos pot desencadenar l’expressió dels sentiments. Les teràpies corporals poden guarir la ment; les teràpies mentals poden guarir el cos. La psicoteràpia no necessita ser separada de la teràpia del cos; més enca-ra, és dubtós si en la medicina general haurien de dir-li «psicoteràpia». Per a la major part de nosaltres, sospito, és una qüestió d’escoltar, donar suport, tranquil·litzar, encoratjar l’expressió dels sentiments i la reinterpretació de les percepcions que en diem teràpia cognitiva. Això és quelcom que fem en tots els malalts, no sols en aquells amb malalties «psiquiàtriques». Quan més aprenem sobre l’efecte placebo, més sembla relacionar-se amb el poder guaridor de la relació metge-malalt a través d’actes sim-bòlics i rituals. Donat que l’efecte es reforça amb cada nova experiència relacional, té en la medicina general una especial importància per a nosaltres. En el curs del temps, la relació amb el metge pot convertir-se en part de la prò-pia narrativa del malalt. Començava dient que la medicina general no té una tecnologia que es pugui dir pròpia. Ho modificaré ara per dir que la nostra eina terapèutica som nosaltres mateixos en la relació guaridora, el medicament «metge» com ho va anomenar Balint.

Un dels llegats del dualisme que hem heretat del segle XIX és el mètode clínic, un mètode que deixa als psiquia-tres l’atenció de les emocions. No ha de sorprendre ales-hores que els moviments per reformar el nostre mètode clínic hagin sorgit de la pràctica general.

137

IAN R MCWHINNEy - LA IMPORTàNCIA DE SER DIFERENT. WilliAM Pickles lecture 1996

L’essència del mètode centrat en el pacient és que el metge atén els sentiments, les emocions i els estats d’ànim de la mateixa manera que categoritza la malaltia del pa-cient. Què vol dir atendre els sentiments, les emocions i els estats d’ànim del pacient? Comprendre les emocions és un procés de persona a persona i no podem fer cas de les emocions personals d’una altra persona sense fer-ne de les nostres pròpies. L’habilitat clau és escoltar atenta-ment. Escoltar una persona de forma completa, amb tota l’atenció, és un dels millors regals que es poden oferir. És escoltar no sols amb les nostres orelles, sinó amb totes les nostres facultats, especialment amb un cor obert. Això no ho podem fer si els nostres ulls estan posats en el nostre «mapa» o si estem pensant què direm després o si estem consumits per les nostres pròpies emocions negatives. Si podem assolir aquest estat d’actitud oberta, trobarem que les nostres respostes al malalt sorgiran naturalment d’alguna mena de font interna. Aquest estat d’atenció és descrit per Needleman com «un amor impersonal, no egoista», un amor que en diem caritat (en grec àgape). No és una emoció en el sentit habitual i tampoc depèn de l’afecte. El bon samarità va fer allò que era necessari per l’home que rescatà, després va seguir el seu camí. Com a metges podem fer el mateix sigui quina sigui la nostra disciplina. Però per als metges generals hi ha una dimen-sió addicional: en el curs de la relació a llarg termini amb els malalts, el grau d’afecte creix. Dels quatre amors —afecte, amistat, eros i caritat—, C. S. Lewis considerava l’afecte el més humil i més àmpliament difós. Quan es combina amb la caritat, la calidesa de l’afecte ha de ser, sens dubte, una força guaridora, però té un preu ja que les relacions entre el metge i els malalts estan subjectes a les mateixes tensions i debilitats de qualsevol altra relació humana. Veiem l’amor i l’odi, la confiança i la descon-fiança, la deslleialtat i el perdó, la irremeiable ruptura i la supervivència de la relació malgrat les dificultats. Emo-cions negatives no reconegudes com la por, la impotència, l’ansietat, la ràbia i la culpa poden actuar en el metge en forma d’evitació, indiferència, refús o, fins i tot, crueltat. La mateixa necessitat d’afecte per part del metge pot ser més forta que la seva habilitat per donar-lo. Les emocions egoistes són tan destructives de les relacions humanes que poden impedir-nos de respondre al sofriment amb els nos-tres autèntics sentiments. No hi ha dubte que el sacerdot i el levita que «van passar per l’altre cantó» es van donar bones raons a si mateixos.

Sols podem atendre els sentiments i les emocions dels malalts si coneixem els nostres propis, però aquest au-toconeixement es descuida en l’educació mèdica, potser perquè la via per aquest coneixement és molt dura i llarga. Les emocions egoistes sovint venen disfressades com a virtuts i tenim una gran capacitat d’autoengany. Però hi ha vies per aquest coneixement i l’educació mèdica hauria

de trobar un lloc per a elles. Podria la medicina convertir-se en una disciplina d’autoreflexió? La idea pot semblar absurda. Tanmateix, penso que s’hi hauria de convertir si volem ser sanadors així com també tecnòlegs competents. En viure en un món d’abstraccions i negligint el nostre propi desenvolupament emocional, hem aixecat una ba-rrera invisible entre nosaltres mateixos i els nostres pa-cients. Ens protegim cada cop amb una dura closca que fa difícil obrir-se; i els nostres malalts ho interpreten com in-diferència freda i refús. Un novel·lista contemporani s’ha referit a la nostra professió com d’«emocions atrofiades». Fins i tot la psiquiatria no és un model d’autoreflexió. Com Bettelheim i Needleman han assenyalat, la psiquia-tria ha dirigit més la seva atenció a les emocions d’«altra gent». Més que dirigir la nostra atenció cap a dins, la nostra cultura ens impulsa a dipositar la nostra fe en no-ves abstraccions com la teoria dels sistemes, sense veure que, tot i la molta utilitat que poden tenir com a «mapes», s’interposaran entre nosaltres i els nostre pacients.

Les quatre diferències que he descrit són totes una sola peça. Donant primacia a les relacions a llarg termini dirigim la nostra atenció cap als detalls de les malalties; i la com-plexitat de la malaltia en el context relacional fa difícil que pensem en termes mecànics o dualístics. Tanmateix, aca-bem de començar a veure els avantatges de la nostra posició. Transcendir aquesta «línia per defecte» faria a la medicina general el lloc terapèutic ideal per a molts trastorns crònics els quals, com el dolor crònic, no encaixen en un costat o l’altre. Quan més aprenem sobre l’efecte de les relacions de suport en el càncer i altres malalties cròniques, la línia per defecte sembla més redundant. Per assolir aquest po-tencial, tanmateix, hem de fer un altre treball. Pensar de la manera que he descrit pot ser natural per a nosaltres, però és encara difícil, ja que tots som, d’alguna manera, presoners d’un mètode clínic sense reformar i del llenguatge linear causal i del dualisme ment-cos. La línia per defecte corre a través del mètode clínic que nega l’afecte i que domina les facultats de medicina modernes. No serà fins que això no es reformi que les emocions i les relacions (humanes) no tindran el lloc que mereixen en la medicina. Finalment, per a convertir-se en autoreflexiva, la medicina haurà de passar per un canvi cultural enorme. En aquests canvis, la medici-na general està ja a certa distància en el camí. La importàn-cia de ser diferent és que podem obrir camí.

NOTES DELS TRADUCTORS1. William Norman Pickles (1885-1969). Metge general britànic i epi-

demiòleg. Va ser el primer president del Col·legi Reial de Metges Generals.

2. James Mackenzie (1853-1925).Cardiòleg escocès, pioner en l’estudi de les arítmies cardíaques.

3. L’autor fa referència a «organismic», més en el sentit de sistema d’òrgans o éssers organitzats que no pas d’un òrgan aïllat. En català orgànic ja té aquestes accepcions.

138


Antecedents del Diccionari Enciclopèdic de Medicina

Joaquim Ramis

Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears. Barcelona.

Jo diria que el Diccionari Enciclopèdic de Medicina –el nostre diccionari– té uns orígens remots. I la paraula «re-mot» –si mirem el diccionari normatiu– no vol dir altra cosa que «llunyà». Llunyà perquè ha estat la continuació d’una lluita en pro de la nostra llengua –en la seva vessant científica– que s’inicià fa molts decennis.

Sense voler mirar molt enrere de la història de la nostra llengua, i a grans pinzellades, traslladem-nos a la fi del segle XIX i al principi del segle XX. El poble català –i per tant també els metges– viu una circumstància trans-cendent: una renaixença política i cultural important. Són moments importants que amb els noms de Nacionalitat

Catalana i de Solidaritat Catalana, per part de Prat de la Riba o del Glossari d’Eugeni D’Ors, han iniciat un res-sorgiment de la cultura i de la llengua catalanes que ja no té aturador. I els metges no n’estan absents: Bartomeu Robert, Miquel A. Fargas, Martí i Julià, entre molts altres, en són un exemple.

Uns metges de la nostra Acadèmia, inquiets per les no-vetats científiques, creen unes trobades amb companys de diferents contrades de parla catalana i organitzen des de 1913 congressos de metges de llengua catalana. S’editen publicacions mèdiques en català, però s’han retrobat amb una llengua que no té una normativa ni una gramàtica a l’abast de la majoria de la societat civil i encara menys en el llenguatge científic –amb els nombrosos avenços de la ciència–, que obliga a la introducció de neologismes i barbarismes manllevats d’altes llengües.

És l’enginyer Pompeu Fabra qui es converteix en el veritable redreçador del català i, quatre anys més tard –el 1917–, publica el Diccionari Ortogràfic de la llengua ca-

talana, pel qual la llengua entra ja en un període de normalitza-ció i la societat accepta les no-ves normes que aprova l’Institut d’Estudis Catalans.

1) El Diccionari de Medicina: «el Corachan»

En el camp de la medicina i la ciència en general, els neolo-gismes que s’introduïen en el llenguatge científic –general-ment de forma anàrquica– con-tinuaven essent un problema en les publicacions i conferències

científiques. Fou l’any 1930, en el curs del Sisè Congrés de Metges de Llengua Catalana, que es prengué l’acord d’editar un diccionari de medicina, del qual el Dr. Manuel Corachan fou l’ànima i el coordinador de més de vuitan-ta col·laboradors entre metges, farmacèutics, lingüistes i altres professionals de les ciències de la vida i la salut. Aparegué en fascicles, el primer dels quals es presentà en el següent Congrés –el 1932– a Mallorca, i el darrer quatre

Correspondència: Dr. Joaquim Ramis i CorisAcadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de BalearsC/ Major de Can Caralleu, 1-708017 BarcelonaTel. 93 203 10 50Fax 93 418 87 29Adreça electrònica: [email protected]


FIgURA 1. El Diccionari de Medicina, «el Corachan»

La història del Diccionari Enciclopèdic de Medicina

Joaquim Ramis1, Màrius Foz1, M. Antònia Julià2

1Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears. Barcelona; 2 Termcat, Centre de Terminologia. Barcelona.

Reproducció dels parlaments del Dr. J. Ramis, del Dr. M. Foz i de la Dra. M. A. Julià amb motiu de la presentació del Diccionari enciclopèdic de Medicina a l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears, el 22 de maig de 2012.

De llibre

139

anys més tard, el 1936. Relligats tots els fascicles, el Dic-cionari de Medicina –popularment anomenat «el Cora-chan»– (Figura 1) es presentà pocs dies abans de l’inici de la Guerra Civil. Per la circumstància del moment bèl·lic, molts exemplars foren dipositats en el soterrani del Casal del Metge (aleshores seu de l’Acadèmia), del Col·legi de Metges i altres entitats de la vida i la salut.

La guerra, els problemes socials i polítics de la post-guerra i la censura i represàlia per qualsevol aspecte cul-tural del català per part del govern dictatorial d’aleshores, comportaven un risc important per aquells llibres. En cas de ser descoberts pels censors o repressors de la cultura catalana, haguessin estat cremats o destruïts.

Un administratiu –tenia el càrrec d’oficial major– del Col·legi de Metges d’aquells anys, conscient de la vàlua que representava aquest dipòsit de llibres, en fou un bon guardià i tenia ben guardat el secret. Solament ho comen-tava amb els companys que coneixia, oferint-los un exem-plar amb la condició de guardar el secret... I així fou com els centenars de volums del Diccionari de Medicina –«el Corachan»– s’esgotaren amb força rapidesa. Al Sr. Ferran Cases –aquest era l’oficial major– li devem el gran favor de conservació d’aquell dipòsit i que fos repartit amb dis-creció: embolicat amb paper de diari l’anava oferint a les persones que creia que guardarien el seu secret. Alguns de nosaltres tenim la sort que un d’aquests exemplars estigui en un lloc d’honor en les nostres biblioteques.

Malgrat que les circumstàncies polítiques i socials no havien millorat gaire, l’any 1971, presidint l’Acadèmia Josep Laporte, un grup d’estudiants que formava la branca estudiantil de l’Acadèmia –portava el nom de «Joventut Mèdica»– organitzaren unes conferències sobre la conve-niència de normalitzar el llenguatge mèdic i arribaren a la conclusió que era necessari un nou diccionari, ja que els pocs que coneixen «el Corachan» creien, amb raó, que s’havia quedat antiquat.

FIgURA 2. Les tres edicions publicades del Vocabulari Mèdic

2) El Vocabulari Mèdic (Figura 2)

La Junta de Govern se’n féu ressò, però preparar una se-gona edició del Diccionari era impossible de fer en un ter-mini curt i, a la vegada, el finançament no estava a l’abast de l’Acadèmia. Però, com a proposta de compromís, pre-valgué la idea de preparar un vocabulari, de dimensions més reduïdes, en espera de poder editar un diccionari més complet1. El Vocabulari Mèdic fou redactat per Josep Al-sina i Bofill, Oriol Casassas, Josep Laporte i Salas i Joa-quim Ramis, amb la col·laboració de Joan Colomines i Lluís Daufí. El febrer de 1975 fou presentat en el Club del Col·legi de Metges i, esgotada aquesta primera edició, se’n féu una segona l’any 1979 –quan era president Oriol Casassas–, una mica més extensa, però igualment limitada a incloure solament els mots que tenien dificultats ortogrà-fiques o molta diferència amb l’equivalent castellà (Figura 3). En aquesta edició s’afegiren com a redactors Josep M. Costa Molinari, Ramon Bacardí i Pons i Francesc Domin-go i Salvans. Encara el 1987 en sortí una tercera edició, patrocinada per un laboratori farmacèutic. Les dues pri-meres foren editades i patrocinades per Banca Catalana.

FIgURA 3. Acte de presentació de la segona edició del Vocabulari Mèdic, el 9 d’octubre de 1979, al Club del Col·legi de Metges de Barcelona

3) El Diccionari Enciclopèdic de Medicina: primera edició

Malgrat l’aparició del Vocabulari Mèdic, es mantenia l’objectiu d’actualitzar el vell Corachan. A mitjan 1980 s’iniciaren contactes per posar en marxa una infraestruc-tura i fer un estudi profund del que podria costar una obra d’aquestes característiques i es pogué constatar que so-brepassava en molt les possibilitats econòmiques de què disposaven. De les empreses que es consultaren, solament l’Enciclopèdia Catalana demostrà possibilitats i, sobretot, interès en tirar endavant el projecte. Feren els seus càl-culs i comunicaren que es veien amb cor d’acceptar el risc de l’edició i la seva publicació, òbviament, sempre que trobéssim patrocinadors per compartir les despeses. Per

JOAQUIM RAMIS, MàRIUS FOz, M. ANTÒNIA JULIà - LA HISTÒRIA DEL DiccionAri encicloPèDic De MeDicinA

140


reforçar l’interès que tenia l’Acadèmia en aquest afer, el president d’aleshores, Oriol Casassas, envià una carta als responsables de la Fundació Enciclopèdia Catalana, en la qual, entre altres qüestions, deia:

FIgURA 4. Presentació de la primera edició del Diccionari Enciclopèdic de Medicina, editat en CD-ROM, el 1995 a la seu de l’Acadèmia

«Una obra d’aquestes característiques només és possi-ble si hom compta amb una autèntica xarxa d’especialistes que realitzi un treball coordinat. Gràcies a la seva estruc-tura i als seus recursos humans l’Acadèmia es veu ca-paç d’establir-la»... «L’Acadèmia fa un oferiment molt meditat i estudiat i confia il·lusionadament que la Fun-dació Enciclopèdia Catalana decidirà d’emprendre junts l’aventura».

Després de converses i reunions, el desembre de 1981 se signà un conveni entre l’Enciclopèdia Catalana i l’Acadèmia per iniciar la primera fase, en la qual s’havia de fixar la llista definitiva d’entrades amb la categoria gra-matical, l’etimologia, les equivalències en diferents idio-mes, l’adquisició d’obres mèdiques per a consultar i –a la vegada– fixar les dates de finalització d’aquesta primera fase. Ens procuràrem diccionaris i altres obres mèdiques en diferents llengües i tots els volums de la Gran Enciclo-pèdia Catalana i, amb la col·laboració d’un grup de joves estudiants, s’inicià la confecció de possibles entrades. Des de gener de 1982 fins a octubre del mateix any –gaire-bé deu mesos– s’establiren les 56.000 possibles entrades, amb les corresponents subentrades.

Però també s’havia de preveure la despesa de l’edició, que l’editorial –Enciclopèdia Catalana– calculà que exce-dia la quantitat que podia disposar. L’Acadèmia tampoc disposava d’aquesta quantitat, per la qual cosa s’inicià –novament– la cerca per a solucionar despeses que com-portaria l’edició i la publicació. Els responsables dels departaments de Sanitat i de Cultura de la Generalitat de Catalunya es mostraren interessats, però mentre el Servei del Llibre –Departament de Cultura– podia avançar una modesta quantitat, el Departament de Sanitat comprometé la compra de 1.500 exemplars per repartir-los a hospitals o altres centres dependents de la Conselleria, una vegada

fossin editats.Faltava més ajuda. I es trobà en la bona acollida que

Ramon Trias i Rubiès, aleshores president del Col·legi de Metges de Barcelona, donà. Ho veié amb bons ulls i col·laborà amb gentilesa.

Durant vuit anys de feina constant i esforçada, Josep Alsina i Bofill, Eduard Llauradó i Miret, Jaume Francí i Pallejà i jo mateix, amb Oriol Casassas com a màxim res-ponsable, comptàrem amb 61 col·laboradors entre metges, farmacèutics, biòlegs, odontòlegs, pedagogs, lexicògrafs i, posteriorment, informàtics. Cadascú feia la feina que ens anàvem distribuint, segons les diferents aptituds, es-pecialitats i professions.

Van ser més de vuit anys amb reunions molt freqüents i necessitat de consultes a especialistes, sobretot, a mem-bres de la Secció Lexicogràfica de l’Institut d’Estudis Ca-talans, ja que s’introduïren molts neologismes. I, si bé es començà la redacció en uns anys en què les bases infor-màtiques encara estaven a les beceroles, a la meitat del treball fou necessari refer la part ja mecanografiada per introduir-la en suport magnètic.

Pot ben assegurar-se que, si no hagués existit un mí-nim d’esperit de servei –i un cert romanticisme– tant dels col·laboradors com de l’equip redactor, no hauria estat possible la feina realitzada. Però tampoc no hauria estat possible si el Departament de Sanitat no hagués propor-cionat un permís especial a l’Oriol Casassas i al Joa-quim Ramis i, posteriorment també a l’Eduard Llauradó, d’abstenir-nos d’assistir als consultoris de la Seguretat Social i poder-nos dedicar més intensament a la redacció del diccionari.

El 8 de novembre de 1990 fou dia de festa per a tots nosaltres. Havien transcorregut nou anys des de l’inici ofi-cial dels treballs i tots plegats els donàrem per ben aprofi-tats. Se’n publicaren 10.000 volums, que s’anaren venent en el curs d’uns 7 o 8 anys, de manera que, a partir de 1997, es començà a pensar en una segona edició.

Aprofitant la base de dades i tota la introducció del Diccionari Enciclopèdic de Medicina en suport magnètic, fou presentat el 2 de maig de 1995 a la seu de l’Acadèmia editat en CD-ROM (Figura 4) i poc temps més endavant ja es podia consultar lliurement per Internet, de manera que fou el primer diccionari mèdic en una llengua romànica que es podia consultar per aquesta via.

4) El Diccionari Enciclopèdic de Medicina: segona edició (Figura 5)

A més de la venda lenta però força constant, en el curs dels anys anaren apareixent novetats científiques, neolo-gismes, esmenes i modificacions d’algunes definicions que ja havien envellit o que ens feien arribar des de les societats de l’Acadèmia. Es feia necessari preparar una reedició o, millor, fer una revisió més acurada per les no-

141


vetats esmentades. I, si bé en principi es preveié com una revisió, a mesura que ens hi endinsàvem es transformà en una àmplia posada al dia amb la introducció d’un nota-ble nombre de nous conceptes i fàrmacs i l’eliminació de mots obsolets o que formaven part del diccionari normatiu i no eren pròpiament de terminologia mèdica.

Josep Alsina i Bofill havia mort i Oriol Casassas pre-ferí no intervenir-hi. Decidírem fer un equip coordinador format per Màrius Foz, Eduard Llauradó i jo mateix. Els tres també de diferent tarannà, però creguérem que po-díem fer un bon equip. En Màrius pel seu prestigi dins el camp universitari, per la seva vàlua científica i per les seves connexions amb professionals de diferents espe-cialitats; l’Eduard per haver col·laborat eficaçment en la primera edició, pel seu ampli coneixement d’un extens camp de la medicina i pel rigor que posava en les seves col·laboracions i jo pels continus contactes amb l’editorial, els col·laboradors, els patrocinadors, la relació amb les se-cretàries que introduïen, amb els codis pertinents, el text en suport electrònic i altres gestions similars.

Treballàrem més de tres anys, amb la col·laboració de més de setanta professionals2 de diferents especiali-tats medicosanitàries, que aportaren esmenes, novetats tècniques, fàrmacs de recent aparició, etc. Però, a més, tot el contingut del Diccionari hagué d’esmenar-se se-gons les noves directrius ortogràfiques que havia decidit

la Comissió Lexicogràfica de l’Institut d’Estudis Cata-lans. Tot plegat féu que el pressupost que s’havia fet l’any 1997 quedés molt curt i molts dels treballs no pogueren introduir-se. L’Eduard Llauradó hi tingué una dedicació extraordinària, però més d’un centenar de folis quedà di-positat per a la tercera edició i posteriorment s’afegiren al Diccionari en línia3. L’editorial havia esgotat el pressu-post de temps i de finançament, per la qual cosa no quedà altre remei que conformar-se i publicar la segona edició, amb la intranquil·litat que sabíem que hi havia material suficient per millorar-la.

Fou presentat el dia 29 d’octubre de 2000, al Palau de la Generalitat de Catalunya, en el curs del Setzè Congrés de Metges i Biòlegs de Llengua Catalana.

El Diccionari Enciclopèdic de Medicina després de l’any 2000

Màrius Foz

Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears. Barcelona.

«La confecció i actualització d’un diccionari no pot detenir-se mai, i menys si és de terminologia científica». Vaig pronunciar aquestes paraules com a President del Setzè Congrés de Metges i Biòlegs de Llengua Catalana, en l’acte de presentació de la segona edició del Diccionari Enciclopèdic de Medicina (DEM) (Figura 5) que va tenir lloc en el curs d’aquell congrés, el dia 29 d’octubre de l’any 2000 al Palau de la Generalitat de Catalunya. I se-guidament vaig afirmar: «El futur del Diccionari Enciclo-pèdic de Medicina depèn de tots nosaltres, d’una gran te-nacitat, d’una il·lusió col·lectiva, i també del suport d’un necessari canvi generacional».

S’ha de recordar que, d’acord amb aquestes parau-les, immediatament després de la publicació de la sego-na edició es va considerar necessari continuar treballant, sense interrupcions, en l’actualització del DEM. Durant quatre anys (2000 a 2004) es revisà novament el contin-gut del diccionari amb l’objectiu de tenir preparades les actualitzacions per a una prevista digitalització i poder incloure-les en l’edició telemàtica. Així, en l’edició digi-tal del DEM3 que es va poder consultar a partir de finals de l’any 2003, el contingut estava actualitzat no solament amb algunes esmenes, sinó amb nous afegitons i noves entrades. Cal destacar que, una vegada més, els esforços i la tenacitat de Joaquim Ramis van ser decisius per assolir aquests objectius.

Els problemes de finançament, que han acompanyat sempre la història del DEM, també van estar presents aquests anys. Afortunadament, la signatura d’alguns con-venis entre l’Acadèmia, el Departament de Sanitat de la Generalitat de Catalunya, el Col·legi Oficial de Metges de

FIgURA 5. Segona edició del Diccionari Enciclopèdic de Medicina, publicada l’any 2000

142


Barcelona, el Col·legi Oficial de Farmacèutics de Cata-lunya, el Termcat i la Fundació Enciclopèdia Catalana va permetre superar aquest escull. En aquella època, l’equip científic estava format per membres de l’Acadèmia i de la Secció de Ciències Biològiques de l’Institut d’Estudis Ca-talans (IEC), juntament amb alguns farmacèutics i metges que pertanyien als respectius col·legis professionals.

A la darreria de l’any 2004 es va exhaurir el pres-supost destinat a la introducció d’entrades i esmenes a la base de dades i, com a conseqüència, l’empresa edi-tora va interrompre aquesta tasca. Malgrat això, alguns col·laboradors van seguir treballant en l’actualització del DEM, fins que a la fi de l’any 2006 es donà per tanca-da aquesta etapa, en espera de la creació d’una estructura sòlida que assegurés la continuïtat del diccionari. Es va considerar que aquesta estructura havia de comptar amb la participació de l’IEC, principal institució acadèmica del país, que entre moltes altres missions té les de tenir cura de l’estudi de la llengua catalana i vetllar per la seva nor-malització en tots els seus àmbits. Amb aquest objectiu, a la fi de l’any 2006 s’iniciaren contactes entre l’Acadèmia i l’IEC que propiciaren un acord inicial de cooperació entre ambdues entitats amb la finalitat d’assegurar el futur del diccionari.

A partir de la signatura d’aquest acord s’inicià una negociació llarga i complexa entre l’Acadèmia i l’IEC, per una part, i l’empresa editora del DEM –Enciclopèdia Catalana– que tenia la propietat de la base de dades del diccionari. Finalment, el 20 d’abril de 2009 es signà un conveni a satisfacció de les tres entitats que assegurava la viabilitat i el futur del projecte.

Donada la complexitat i l’extensió del DEM (més de 2.000 pàgines i més de 55.000 entrades), es considerà que la gestió de la seva actualització havia de ser portada a ter-me pel Termcat, entitat amb la infraestructura humana i tècnica més idònia en el nostre país per a realitzar aquesta tasca. Les negociacions amb aquesta entitat donaren lloc a un ràpid acord i a un conveni entre l’Acadèmia, l’IEC, la Fundació Enciclopèdia Catalana i el Termcat que es va signar el mes de juliol de 2010. Durant l’any 2010 es va realitzar una intensa tasca preparatòria dels treballs d’actualització i revisió que s’havien de portar a terme du-rant l’any 2011, comptant amb un pressupost finançat per l’Acadèmia, l’IEC, el Departament de Salut de la Genera-litat de Catalunya i el Termcat.

Cal destacar que les tasques a realitzar durant l’any 2011 es van portar a terme amb un rigor, excel·lència i puntualitat exemplars. En el primer semestre es va fina-litzar el traspàs de les dades digitals originals que estaven incloses en 114.326 fitxes sense atribució temàtica, es va establir l’arbre de camp definitiu amb la col·laboració del grup d’experts de l’Acadèmia, es va fer una primera depu-ració de les dades i es va dur a terme l’etiquetatge semiau-

tomàtic dirigit de 19.500 fitxes, mentre que en el segon semestre es van realitzar les següents tasques: etiquetatge manual i revisió de l’etiquetatge automàtic, establiment de criteris de pertinència, compleció de dades no incloses en el corpus original, primera depuració de remissions entre termes i correcció eventual de descriptors i d’errors orto-gràfics i tipogràfics.

L’excel·lent tasca realitzada ens permetrà, ben aviat, tenir la satisfacció de posar a l’abast dels professionals de les ciències de la salut i de la comunitat lingüística la nova versió electrònica de la 2a edició del DEM i, al ma-teix temps, podrem disposar d’una òptima plataforma per a posar en marxa una nova revisió i actualització del DEM que ja s’ha iniciat en aquests primers mesos de l’any 2012.

Una important novetat dels últims anys ha estat, com ja s’anunciava en la presentació de la segona edició, la incorporació en les tasques del DEM d’una nova gene-ració de professionals de l’ampli camp de les ciències de la vida i de la salut que s’han incorporat al projecte des de l’any 2007 i que tenen i tindran cura del seguiment i actualització del contingut del diccionari d’ara endavant. No obstant, no podem oblidar altres professionals que ja havien col·laborat amb anterioritat i han demostrat una constància i una fidelitat exemplars, com l’Eduard Llau-radó i Miret. És un deure i una satisfacció per a nosaltres citar el nom dels nous professionals col·laboradors, per la paciència, fidelitat i compromís que han mostrat: Xavier Bonfill, Fèlix Bosch, Ignasi Duran, Gonçal Foz, Carles Gallego, Joan Guanyabens, Josep Manyach, Jordi Pere, Miquel Porta, Rosa M. Pujante, Oriol Ramis, Josep Roma i Odette Viñas.

A tots ells i als tècnics i administratius de l’IEC i del Termcat els agraïm molt l’excel·lent feina realitzada.

La gestió terminològica de l’actualització del Diccionari Enciclopèdic de Medicina

M. Antònia Julià

TermcaT, Centre de Terminologia. Barcelona.

Propòsit

En el marc de l’acte de lliurament dels Premis 2012 de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Cata-lunya i de Balears, el Termcat va ser convidat a presentar les actuacions de gestió terminològica dutes a terme per a l’actualització del Diccionari Enciclopèdic de Medicina (DEM) durant els anys 2011 i 2012.

Fa més de vint anys que aquesta obra de referència de la terminologia mèdica en català va veure la llum. Per aquesta raó, l’Acadèmia, que n’és l’autora juntament amb l’Institut d’Estudis Catalans i Enciclopèdia Catalana, SAU, ha promogut la posada al dia del DEM per adequar-

143


lo als canvis i al progrés que el pas del temps ha com-portat. El Centre de Terminologia Termcat col·labora en aquest projecte des de l’any 2009, quan l’Acadèmia, en la veu de Joaquim Ramis i de Màrius Foz, li va proposar de participar-hi. El Centre ha rebut com a encàrrec la gestió terminològica, comesa en la qual compta, també, amb el suport del Departament de Salut de la Generalitat de Ca-talunya.

La gestió terminològicaEl món de la terminologia i la lexicografia ha canviat enormement en els darrers vint anys. Els organismes com el Termcat, que es dediquen a elaborar terminologies, disposen d’eines de gestió adaptades específicament als requisits metodològics de la terminografia. Per aquest motiu, el Termcat va posar a disposició del projecte la seva plataforma web de treball terminològic, el conjunt de recursos terminològics de producció pròpia que posseeix i el seu equip humà.

L’objectiu prioritari de la posada al dia del DEM és adaptar l’obra a l’estat del coneixement mèdic actual i optimitzar-la mitjançant les innovacions de les tecnolo-gies de la informació i la comunicació (les TIC). En les reunions inicials amb un comitè d’experts de l’Acadèmia, es va evidenciar que, abans d’abordar l’actualització i la revisió a fons del contingut del diccionari, era imprescin-dible executar un conjunt d’actuacions de preparació i tractament de les dades digitals. Una part d’aquesta feina s’ha acabat l’any 2011 i l’altra part es desenvolupa durant el 2012.

Tasques dutes a termeEl primer requisit per a emprendre un treball terminològic sistemàtic és disposar de les dades terminològiques en un suport adequat. En el cas del DEM, per a satisfer aques-ta necessitat ha calgut efectuar tres actuacions globals de gran abast, al llarg dels dos anys anteriors: la migració de les dades digitals, l’adaptació a l’estructura de base de dades terminològica i la classificació temàtica dels termes del diccionari.

Migració de les dades digitals. Les dades originals del DEM aportades per Enciclopèdia Catalana es van tractar informàticament per a integrar-les en el gestor de terminologia del Termcat (GdT). Aquest procés va re-querir tasques força laborioses de preparació prèvia dels dotze fitxers XML originals i de revisió posterior del fitxer resultant. Un cop enllestides, es va obtenir el corpus de partida del projecte, constituït per 114.326 fitxes termino-lògiques, emmagatzemades en un fitxer amb estructura de base de dades.

Adaptació a l’estructura de base de dades termino-lògica. Les dades originals provenien d’una base de dades

estructurada per al treball lexicogràfic. En canvi, el GdT opera sobre una estructura de base de dades terminològi-ca, apropiada per al treball terminogràfic. Per tant, va ser necessari redistribuir, etiquetar i completar les dades en els diferents camps de la fitxa, per donar compliment a unes exigències metodològiques mínimes. Essencialment, cada fitxa terminològica s’articula entorn d’un únic con-cepte, i cadascuna hauria de ser completa quant a la in-formació que conté: denominació i remissions (si escau), amb les corresponents categories lèxiques, equivalències en altres llengües, àrea del saber en què s’inclou el terme, definició i nota (si escau).

Classificació temàtica dels termes del diccionari. Les dades originals del DEM no contenien cap indica-ció d’adscripció temàtica dels termes. Per aquest motiu va caldre, en primer lloc, consensuar amb els experts una classificació en àrees temàtiques vàlida per al contingut del DEM i, a continuació, etiquetar oportunament tots els termes del corpus de partida.

D’acord amb els experts, la classificació s’ha basat en la divisió en especialitats amb reconeixement de titulació oficial en l’àmbit mèdic i sanitari. Aquesta classificació ofereix diversos avantatges: serveix per a organitzar i eti-quetar el corpus actual del DEM amb un criteri generalis-ta, susceptible d’anar-se precisant; és simple però com-pleta, amb el propòsit de facilitar la tasca autònoma dels terminòlegs —que no són experts en medicina—, i permet que en un futur es desplegui la incorporació de branques i subbranques noves, que en el DEM actual estan poc re-presentades o absents bàsicament per una raó cronològica (per exemple, bioètica i geriatria o rehabilitació i genòmi-ca, respectivament).

Durant l’any 2011 es va etiquetar temàticament tot el corpus de partida, és a dir, es va classificar cadascuna de les fitxes dins una o més àrees del coneixement. Com a resultat, les fitxes han quedat identificades amb etiquetes temàtiques, d’acord amb un criteri d’ampli espectre. Això facilita el progrés dels treballs sectorials futurs, ja que fa possible un repartiment per especialitats molt flexible i, alhora, admet que la classificació es vagi perfilant a mesu-ra que el treball sectorial, per disciplines, avanci.

Actuacions en cursDurant l’any 2012 les actuacions del Termcat aniran en dues línies: intervencions globals (en horitzontal) sobre la totalitat de les fitxes, destinades a estabilitzar i depu-rar la informació i a marcar les dades adequadament per a guiar actuacions futures, i intervencions en profunditat (en vertical) sobre fitxes d’àrees concretes, amb l’objectiu de revisar-les sectorialment a manera de pilotatge.

144


Intervencions globals. Bàsicament es farà la depu-ració de remissions i el marcatge de les fitxes. Depurar les remissions consisteix a sistematitzar la representació de les relacions de sinonímia entre els termes del corpus, d’acord amb la metodologia terminogràfica (una fitxa, un concepte). A la pràctica, això significa ajuntar en una sola fitxa totes les denominacions sinònimes referides a un ma-teix concepte i eliminar les fitxes duplicades, correspo-nents a remissions. Aquesta acció s’ha de repetir per a tots els termes del corpus que presenten sinònims.

Paral·lelament, marcar les fitxes implica introduir-hi uns codis de control vinculats als diferents camps, per fa-cilitar el maneig dels termes i guiar les intervencions de revisió posteriors. Per exemple, es marquen els termes que per raons d’obsolescència són de pertinència dubtosa i, per tant, s’haurien de donar de baixa o difondre amb al-guna indicació que expliciti aquesta condició als usuaris.

Aquestes intervencions globals tenen com a objectiu dotar les dades d’una estructura òptima per a ser usada a curt termini en aplicacions d’enginyeria lingüística (correctors ortogràfics, traductors automàtics, repertoris lèxics per a dispositius mòbils —com ara tauletes o te-lèfons intel·ligents—, etc.).

Intervencions en profunditat. Al llarg de 2012 s’engegarà l’actualització d’unes àrees concretes, a mode de pilotatge. S’han triat les àrees d’oftalmologia, otorino-

laringologia, immunologia i anatomia perquè són discipli-nes molt diferents entre si, en les quals el Termcat dispo-sa de recursos terminològics propis. El resultat d’aquesta feina servirà per a establir la planificació de les interven-cions necessàries durant els anys següents, basant-se en l’estimació sobre tasques reals.

CloendaPer tancar aquesta presentació, és bo fer una mirada cap al futur. L’actualització del Diccionari Enciclopèdic de Medicina és un projecte ambiciós, de gran envergadura, que es desenvoluparà completament a mitjà termini, però que s’ha plantejat amb fites significatives assolibles a curt termini. Queda per davant molta feina per a fer, i en el punt on som ara ja podem endevinar els primers fruits del treball realitzat. La destinació final, tanmateix, dependrà de cap on vulguem adreçar el camí i per on el fem transi-tar. I aquest és el repte.

NOTES1. Vegeu la Presentació en el Vocabulari Mèdic de l’Acadèmia de

Ciències Mèdiques de Catalunya i de Balears. Barcelona; desembre de 1974.

2. Vegeu la pàgina de crèdits de la segona edició del Diccionari Enci-clopèdic de Medicina. Barcelona; 2000.

3. Es pot consultar el Diccionari Enciclopèdic de Medicina en línia a: http://www.medic.cat/

Annals de MedicinaPublicació de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears

Raó d’ésser: Annals de Medicina pretén ser, principalment, un vehicle de formació i comunicació entre els socis del’Acadèmia, i entre aquests i l’entorn social i sanitari més proper. Per això, posarà un èmfasi especial en els aspectes deformació continuada, de divulgació, de debat, de síntesi, d’ètica, d’interdisciplinarietat i de sensibilitat sanitàries que més imillor poden ajudar a assolir aquells objectius. Annals ha de reflectir l’esperit plural, obert i independent de l’Acadèmia ialhora ha de contribuir a impulsar els objectius històrics pels quals aquesta institució es va crear i que la justifiquen.

Consell DirectiuÀlvar Net CastelJosep Monterde JunyentJoan Josep Bargay LleonartCarmen Gomar SanchoLluïs Blanch Torra

Consell EditorialRoser Anglés CollJosep Arimany MansoSalvador Armengol SaezAlfredo Bardají RuizGloria Bassets PagèsM. Carme Bertral LópezJoan Birbe ForasterMateu Cabré RoureJordi Camarasa GarcíaJosep Maria Campistol PlanaRafael Campo Fernandez de los RiosCarles Camps PlanasMercè Canela CardonaRamón Carreras ColladoMontserrat Casamitjana AbellaJosep Maria Casanellas BassolsIsabel Català CostaElena Català PuigbóGabriel Coll de TueroRamon Cristòfol AllueAlfons Cuxart MelichOriol de Fabregues-Boixar NebotJulio de la Camara HermosoJoan Manuel Díaz GómezMiquel Domènech MestreMontse Domènech SantasusanaÀngela Felip BenachMaria Ferrándiz MachFrancesc Josep Ferrer MasipRamón Fitó MoratóMaria Dolors Forés GarcíaFrancesca Fullana SastreAntoni Furriols SolàJosé Mª Fusté AlisM. Carme Garcia AmeijeirasJuan N. Garcia-Nieto PortabellaAntonio Giménez GaibarAntonio José Ginel IglesiasJoan Anton Ginestà ArmengolLluis Antoni Guerrero SalaIrene Halperin RabinovichEduardo Henríquez De GaztañondoManel Honrado EgurenJosep Iglesias GrauManel Juan OteroAntoni Llovet Brugué Mercè López SoquesAlfonso López Soto

Àngels Mach BuchSònia Magán MuñozJosep Maria Malet CarrerasPere Marco AznarLuis Manuel Marco EstarreadoFrancesc Marco RevertéSara Marsal BarrilLlorenç Miralles SerranoRafael Molina PortoSalvador Molist FondevillaEduard Monsó MolasEduard Montanya MiasFerran Alfons Moraga LlopEva Musulén PaletSílvia Nogareda CuixartMontse Nuevo GayosoBartomeu Oliver AbadalDiego J. Palao VidalGuillem Paluzie ÁvilaMontserrat Pamias MassanaJoan Manuel Peña RocaIsabel Pera FàbregasAnna C. Pérez MuñozFederico Portabella BlaviaJoan M. Pou FernándezMónica Povedano PanadesNeus Prat PuigpelatRamon Pujol VallverdúMiquel Quer AgustíMagí Raich BrufauJosep M. Ramón TorrellJordi Recasens RobertJosep Reig VilallongaJoan Carles Reverter CalatayudIsabel Roca Bielsa Ismael Roldán BermejoJoan Sala PedrósJose Mª Sánchez ColomMiquel Sánchez SánchezMontserrat Saus ArúsJordi Saus SarriasJoan Antoni Schoenenberger ArnaizMaria Dolors Sintes MatheuJoaquim Torné CachotAntonio Luis Valero SantiagoPere Vallribera RodríguezÀngel Vidal MillaMiquel Vilardell Tarres

Director: Xavier Bonfill

Coordinadora editorial:Marta GorguesCasa de Convalescència, 4a pl.Sant Antoni M. Claret, 171 - 08041 BarcelonaTel. 93 433 50 70 - Fax 93 553 78 09Adreça electrònica: [email protected]

Consultora lingüística i d’estil:Elena Guardiola

Secretaria i correspondència:Annals de MedicinaMajor de Can Caralleu, 1-7 - 08017 BarcelonaTel. 93 203 10 50 - Fax 93 418 87 29Adreça electrònica: [email protected]àgina web: http://www.academia.cat

DistribucióAnnals es distribueix gratuïtament als socis del’Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i deBalears. A més, es pot consultar íntegrament a la sevapàgina web: http://www.academia.cat

PublicitatAquelles empreses o institucions que vulguin insertar algunanunci a Annals poden contactar directament amb laSecretaria de l’Acadèmia.

Informació EditorialAnnals publicarà bàsicament els treballs que hagi encarregatals autors corresponents. Tot i això, valorarà la pertinença delsmanuscrits que li facin arribar sempre i quan s’ajustin a lescaracterístiques i necessitats de cada secció. La seccióEpistolari està oberta a rebre, per correu ordinari o electrònic,qualsevol comentari, suggeriment o observació relacionatsamb el tema tractat de manera directa o indirecta a la revista.Els Suplements dels Annals estan oberts a les societats ifilials de l’Acadèmia que vulguin publicar el contingut de lesseves jornades, diades, congressos, etc., respectant els criterisestablerts.

Publicació autoritzada pel Ministeri de Sanitat com a Suport VàlidReg. Gral. 16-3-78, núm. 6.986Dipòsit legal: B. 40433-2010ISSN-2013-7109Maquetat per Grup Artyplan-Artymprès, S.A.

ANNALS DEM EDIC IN A

PUBLICACIÓ DE L'ACADÈMIA DE CIÈNCIES MÈDIQUES I DE LA SALUT DE CATALUNYA I DE BALEARS

EDITORIAL

Una corona d’èxits (1). X. Bonfill . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

VIDRE I MIRALL: TRASPLANTAMENTS D’ÒRGANS I TEIXITS A CATALUNYA (1)

L’organització dels trasplantaments a Catalunya. M. Sanromà, P. À. Montserrat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

El trasplantament hepàtic a Catalunya. E. Jaurrieta, E. Ramos, J. Fabregat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Història del programa de trasplantament de pulmó a Catalunya des de la pneumologia. A. Roman, C. Bravo, V. Monforte i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Trasplantament intestinal. R. Charco, I. Bilbao, J. Bueno i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

RODA CONTÍNUA DE FORMACIÓ I CONSENS

SEGURETAT DEL PACIENT. Desenvolupament de les unitats funcionals de seguretat dels pacients en l’atenció primària de Catalunya. J. Davins, M. Gens, A. García i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

Tabac, salut mental i atenció en infermeria. J. González Varea, S. Gonzalo Freire, A. González de la Cerda i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

PROVES I EVIDÈNCIES

El Programa d’Innovació i Suport en l’Àmbit del Medicament de l’AIAQS. Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

SENSE AMNÈSIA

Novel·la negra i metges: exemples d’una associació gens aleatòria. J.-E. Baños, M. Torrens . . . . . . . . . . . . . . . . 122

Eponímia mèdica catalana. El test de Dexeus. E. Guardiola, J.-E. Baños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

CLÀSSICS DEL PENSAMENT I HUMANITATS MÈDIQUES. La importància de ser diferent. William Pickles Lecture 1996. IR McWhinney. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

DE LLIBRE

La història del Diccionari Enciclopèdic de Medicina. J. Ramis, M. Foz, M. A. Julià . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

INCLOU L’Informatiu

VOLUM 95 NÚMERO 3 JULIOL/AGOST/SETEMBRE 2012

Dimarts, 23 d’octubre de 2012

Auditori de l’AcadèmiaMajor de Can Caralleu, 1-708017 Barcelona

us convida a la Sessió Inaugural del curs 2012-2013

PROGRAMA

A les 19:30 hores

• Salutació de la Presidència• Nomenament de Membres de Mèrit de l’Acadèmia• Lliurament del diploma com a Membre Protector de l’Acadèmia a Assistència Sanitària Col· legial

A les 19:45 hores

• Vídeo Commemoratiu dels 140 anys de l’Acadèmia i Presentació Inaugural a càrrec del president de l’Acadèmia, el Dr. Àlvar Net

A les 20:30 hores

• Concer t a càrrec del Grup de Cambra de l’Orquestra Simfònica Diaula, dirigit pel

Dr. Alfons Rever té

A les 21:00 hores

• Cloenda de l’acte• Còctel

AMB LA COL·LABORACIÓ DE: