Angio 2: Estudio de tórax

En primer lugar en una arteria de gran calibre identificamos 3 capas: la íntima en contacto con el

lumen (calcificaciones), luego la media y la más externa es la adventicia.

En cuanto a la instalación de la vía venosa se debe puncionar brazo derecho, porque la

braquiocefálica izquierda pasa por delante del cayado y puede provocar artefacto de endurecimiento

de haz en el cayado que puede simular o enmascarar patologías, se evita usando un bolo de suero

luego del MC o simplemente puncionando el brazo derecho. Excepción: resección de ganglios en

brazo derecho, mala vía en brazo derecho o si uso suero.

En angiografía de tórax podemos encontrarnos con estudios dirigidos a la aorta o a las pulmonares

porque los tiempos de flujo son diferentes. Cuando el MC se inyecta por vía venosa este viaja y llega

al corazón derecho, sale por las arterias pulmonares, vuelve al corazón por las venas pulmonares e

ingresa al corazón izquierdo y luego a la aorta. En paciente joven es más difícil separar estas fases

por lo que vamos a observar contraste en aorta y pulmonares. Por ejemplo si se pide un estudio por

una disección aórtica tratamos de dejar más MC en aorta que en pulmonares. Se sugiere apnea

inspiratoria suave para evitar el artefacto por flujo transiente.

El problema es que el medico solo solicita AngioTAC tórax, debe conocer la clínica del paciente.

Según la observación uno orienta y enfoca el estudio de la mejor manera.

Estudio de Aorta

La cobertura es la misma de tórax, desde los ápices a las suprarrenales, con bolus tracking

(ROI en ascendente o cayado) con un umbral de 100UH, cuando el paciente tiene patología

hay que ser cuidadoso al posicionar el ROI.

La adquisición se realiza siguiendo el flujo de las arterias: cráneo caudal.

Entre 90 a 100ml de MC, caudal alto.

Postproceso: MIP 3 planos angulados a la aorta, los sagitales son oblicuos para desproyectar

aorta y verla completa. MPR también aportan.

Indicaciones estudio de Aorta

1) Síndrome aórtico agudo: El término síndrome aórtico agudo (SAA) se utiliza para describir tres

entidades de emergencia de la aorta torácica: disección aórtica, hematoma intramural y la úlcera

aterosclerótica penetrante (PAU). Clínicamente estas condiciones son indistinguibles. La TC es la

técnica de imagen más precisa para el diagnóstico inicial. Se recomienda incluir aorta completa e

iliacas, ya que, son tratadas por cateterismo, por lo que debemos conocer anatomía para estimar que

tan difícil será abordar ese paciente (vasos tortuosos dificultan paso de guías).

Clasificación de Stanford

El síndrome aórtico agudo (SAA) se clasifica de acuerdo a Stanford. Las lesiones de tipo A de

Stanford implican la aorta ascendente y el arco aórtico y pueden o no incluir la aorta

descendente. Lesiones de tipo B implican la aorta torácica distal a la arteria subclavia izquierda. La A

es de peor pronóstico porque puede afectar el flujo al cerebro: stroke, disección extenderse a las

carótidas. En todo caso la B es la más frecuente. Tipo A se trata con cirugía o cateterismo y tipo B

con cateterismo o medicamento y controles (presión).

a) DISECCIÓN AÓRTICA: Separación espontanea de la íntima y adventicia; en esta ruptura entra

la sangre y se abre camino y diseca la arteria, a menudo si no es tratada es mortal. TC alta

sensibilidad y especificidad; sobre 90%. La clave para determinar si existe disección es ver el flap o

colgajo de disección, que permite diferenciar lumen falso o verdadero.

El realce del lumen real en fase arterial es mayor, si hacemos una fase venosa el contraste se retiene

en la disección y en el lumen real ya se lavó. “Recuerdo un caso donde hicieron un proceso

endovascular y entraron bajo la íntima y empezaron a disecar con la guía, pidieron angio tc y el

lumen verdadero solo realzó en venoso, pero es un caso aislado. Es una complicación del

tratamiento” –RISAS- Primero encontrar el flap, aunque en la disección aórtica un colgajo de la

íntima se ve en sólo el 70% de los casos.

Luz verdadera:

Rodeado de calcificaciones (si existe)

Más pequeño que la falsa luz

Mayor captación en fase arterial.

Falsa luz:

Flujo u ocluida por un trombo

Captación tardía; en fase venosa

Cuñas / “Telarañas”

Más grande que la luz verdadera

La luz verdadera comprimida se ve en el lado interior y es más brillante que la luz falsa. Formación de trombos en la falsa luz. Por lo general la luz verdadera es menor.

Normalmente la falsa luz se adhiere a la curvatura exterior del arco aórtico, como se ve en este caso.

Restos de colágeno (telarañas) sólo se ven en la falsa luz.

IZQUIERDA: La disección con una falsa luz trombosada. DERECHA: aneurisma con trombo en el lado interior de

las calcificaciones de la íntima

b) TROMBO MURAL: hemorragia dentro de la media, por ruptura de la vasa vasorum que son los

vasos que alientan a la media, pero la íntima está intacta, no hay conexión con la luz arterial, por lo

que no hay entrada de MC.

Ejemplo clásico del IMH. Hematoma hiperdenso. Calcificaciones de la íntima rodean la luz verdadera.

El mismo caso. La lesión no capta contraste.

c) ULCERA ATEROSCLERÓTICA PENETRANTE: La úlcera penetrante de aorta (UPA) es la

ulceración de una placa aterosclerótica que afecta a la lámina elástica interna de la aorta, y que

puede evolucionar hacia un hematoma de pared o una disección aórtica.

Ilustración típica de PAU, salidas focales de contraste, separando extensas calcificaciones de la íntima

2)Arteritis de Takayasu: es una enfermedad inflamatoria de etiología desconocida que afecta a la

aorta y a sus ramificaciones, específicamente la capa media (engrosamiento y disminución del

lumen); también puede afectar las carótidas.

3)Aneurismas: dilatación localizada y permanente que se produce en las paredes de las arterias.

4)Opérculo torácico: compresión del opérculo en la axila, rodeado por escaleno anterior y medio.

Compromete arteria, vena o nervio.

Maniobra de Atson: Paciente levanta el brazo y gira la cabeza, si se pierde pulso radial en

la zona el signo es positivo. Se hacen dos barridos con dos inyecciones con brazos abajo y

brazos arriba y cara hacia el lado. Se puede comprobar la estenosis y si es positivo o no.

No se hace en todas partes pero el profe dice que tiene buen rendimiento :B la cobertura no

es necesaria que sea de todo el tórax, abarcar un poco sobre y bajo la escápula, pero hay

que consultar con el radiólogo, se puede sugerir.

5)Coartación: estenosis de la aorta entre cayado y la descendente, es una patología bastante

característica, no es difícil de reconocer. Es congénita y se ve en niño, sin tratamiento la sobrevida

es 34 AÑOS, pero se operan y andan bien.

Estudio de Pulmonares

La cobertura es la misma, sobre ápices a suprarrenales, colimador fino, pitch rápido (16 canales), se

sugiere usar kVp bajos debido a que hay un contraste natural en el tórax, es prácticamente aire y

sobretodo en angio podemos ganar realce bajando el kVp. Aquí ayudan mucho los caudales altos,

(6ml/seg). Se recomienda test bolus o bolus tracking (2º opción) con ROI en tronco de la pulmonar.

Si lo coloco en la aorta ascendente el MC ya pasó por la pulmonar xD

Comentarios: antes se hacía topograma largo (hasta EEII), si se encontraba trombo se hace barrido

venoso de tórax hasta donde alcance, porque se supone que el TEP viene de las EEII (TVP). Se dejó

de hacer por el desarrollo de la eco doppler, que evalúa flujo venoso. Ahora ya no se hace, el

problema es que hay médicos jóvenes pollos que lo piden.

Proponen que puede ser adquirido caudo craneal por el tema de las bases pulmonares, si tiene TEP

no va a estar respirando bien y no aguanta apneas, que aguante hasta que ya se adquirieron las

bases. Generalmente los trombos se ubican en los lóbulos inferiores.

Se usa seguimiento de bolo porque la circulación pulmonar es muy rápida, y cuando el tubo se

posiciona después del bolus el MC ya pasó por las pulmonares.

Lo ideales dejar las arterias pulmonares con harto contraste y poco en aorta y venas pulmonares,

lograr esto es difícil, en pacientes mañosos es más fácil.

Postproceso:

MIP: 8mm cada 4mm; angulado a las arterias, el post proceso depende del TM, hay que tratar de

demostrar bien la arteria en 3 planos.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR O TEP: es la tercera causa más común de enfermedad

cardiovascular aguda. Rápido compromiso hemodinámico, causa de urgencia. AngioTAC

prácticamente es la lleina :$ es rápida, buena resolución incluso en pacientes no cooperadores.

Limitaciones:

Artefacto de endurecimiento de haz de la vena, se saca solo con suero!

Movimiento respiratorio

Movimiento cardiaco

Ruido en paciente obeso

*Leer sobre flujo transiente*

En algunos casos basta una fase venosa para ver un trombo :B es frecuente en abdomen agudo

encontrar trombos, no hay que dejar irse pa la casa al paciente.

Embolia pulmonar aguda en mujer de 27 años de edad. Angiograma pulmonar TC muestra trombo (flecha) que

expande el diámetro de la arteria en comparación con las arterias pulmonares del mismo orden de ramificación

(puntas de flecha).

AngioTAC preoperatorio del paciente. Obsérvese la dilatación importante del tronco de la arteria pulmonar y la

presencia de trombos intraluminales en la rama izquierda de la misma (flecha gris).

Andrea Yáñez

Tecnología Médica 2014