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Angiodisplasia gstrica. Una causa dehemorragia de tubo digestivo. Informede dos casos

Derechos reservados, Copyright 2005:Sociedad Mdica del Hospital General de Mxico, AC

Revista Mdica del Hospital General de MxicoNmeroNumber 2

Abril-JunioApril-June 2 0 0 5VolumenVolume 6 8

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94 Rev Med Hosp Gen Mex 2005; 68 (2): 94-98

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REVISTA MEDICA DEL

HOSPITAL GENERALDE MEXICO, S.S.

Vol. 68, Nm. 2 Abr.-Jun. 2005pp 94 - 98

Caso clnico

* Unidad de Patologa. Hospital General de Mxico. Facultadde Medicina de la UNAM.

INTRODUCCIN

Las malformaciones vasculares del tracto gastroin-testinal son causa de sangrado, agudo o crnico,del tubo digestivo1,2 y representan un grupo hete-rogneo de lesiones en las que se incluyen a lastelangiectasias y a la angiodisplasia gstrica (AD).Las telangiectasias forman parte del sndrome deRendu-Osler-Weber tambin conocido como telan-giectasia hemorrgica hereditaria y se asocia a le-

Angiodisplasia gstrica.Una causa de hemorragia de tubo digestivo.Informe de dos casosRodrigo Torres-Muoz,* Minerva Lazos-Ochoa,* Dulce Mara Macas*

RESUMEN

La angiodisplasia consiste en dilataciones vasculares que afectan venas submucosas, vnulas y capilares de lamucosa de diversos rganos. La causa de la angiodisplasia se desconoce, aunque la mayora se adquieren comoresultado de un proceso degenerativo relacionado con el envejecimiento. Los sitios ms comnmente afectados sonel tracto gastrointestinal, tero y vejiga. En el tubo digestivo se presenta con mayor frecuencia en el ciego y el co-lon ascendente. La incidencia de angiodisplasia en el tracto digestivo superior en individuos asintomticos es des-conocida; en el tracto gastrointestinal superior las lesiones se observan con mayor frecuencia en el estmagoseguido por el duodeno. Se informan dos casos de angiodisplasia gstrica en los que la causa de muerte fue cho-que hipovolmico debido a sangrado de tubo digestivo alto.

Palabras clave: Angiodisplasia, hemorragia de tubo digestivo, estmago.

ABSTRACT

Angiodysplasia is a vascular dilation that affect submucosal veins, venules and capillary vessels of the mucosa ofdiverse organs. The etiology of angiodysplasia is unknown, although most of them are acquired as a result of a de-generative process associated with aging. The sites affected more frequently are the gastrointestinal tract, uterusand bladder. In the gastrointestinal tract most the of cases are detected in the cecum and ascending colon.. Theincidence of AD in the upper gastrointestinal tract is unknown and lesions occur most often in the stomach, followedby the duodenum. We present two cases of gastric AD in which the cause of death was hypovolemic shock as a con-sequence of upper gastrointestinal tract bleeding.

Key words: Angiodysplasia, gastrointestinal bleeding, stomach.

siones difusas de nariz, piel, pulmones, cerebro ytracto gastrointestinal.3

La angiodisplasia gstrica4 se observa principal-mente en personas mayores de 60 aos y consisteen pequeas dilataciones vasculares que afectan pri-mero a las venas submucosas y posteriormente a lasvnulas y capilares de la mucosa. Cuando se pierdela competencia de los esfnteres precapilares, se for-man comunicaciones arteriovenosas. La causa de laangiodisplasia gstrica se desconoce, aunque la ma-yora de ellas probablemente se adquieren como re-sultado de un proceso degenerativo relacionadocon el envejecimiento.5-7 En general, son hallazgosendoscpicos fortuitos. Se encuentran en aproxima-

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damente 3% de los individuos mayores de 65 aos.6Actualmente son reconocidas como una de las prin-cipales causas de hemorragia del tubo digestivo enpersonas de edad avanzada.8

Los sitios afectados ms comnmente son tractogastrointestinal, tero y vejiga. En el tubo digestivose presenta con mayor frecuencia en ciego y colonascendente.9 La incidencia de angiodisplasia en eltracto digestivo superior en individuos asintomticoses desconocida. En esta localizacin, se observanms comnmente en estmago y duodeno.10-12 Laslesiones en el esfago son raras.10,11 En 30 a 70% delos casos se detectan lesiones mltiples, predomi-nantemente en estmago y duodeno (multifoca-les).10-14 Cuando a las personas con angiodisplasiaen el tracto gastrointestinal superior se les realizauna colonoscopia, en un tercio de ellos se detectauna lesin similar en el tubo digestivo bajo.12,14

PRIMER CASO

Resumen clnico. Mujer de 78 aos con una herma-na finada por carcinoma gstrico y una nieta condiagnstico de carcinoma de colon. Padeci enfise-ma pulmonar y bronquitis crnica.

Inici su padecimiento final un mes antes de sudefuncin, con vmito en posos de caf, no cuanti-ficado, que posteriormente evolucion a hemateme-sis, acompaada de melena, astenia y adinamia. Seignora tipo de tratamiento administrado. A su ingre-so present presin arterial de 100/70, frecuenciacardiaca de 90 por minuto. Durante su hospitaliza-cin la biometra hemtica inform: hemoglobina de22.9 g/dL con hematcrito de 68.9%. Se le realizendoscopia gstrica, con la que se observ una le-sin exoftica en el cuerpo y el fondo gstrico, san-gre parcialmente digerida; se diagnostic neoplasiagstrica Borman IV, se tom biopsia de la lesin, lacual se diagnostic como gastritis aguda. Continucon sangrado de tubo digestivo alto, con hipoten-sin arterial, insuficiencia renal aguda prerrenal (sinexmenes de laboratorio), insuficiencia respiratoriagrave de inicio sbito, posteriormente falleci.

Resumen de autopsia. El estmago contena300 mL de sangre coagulada; en el fondo y cuerpogstricos, a lo largo de la curvatura mayor los plie-gues mucosos estaban aumentados de volumen,medan entre 1.5 y 2 cm de altura, hacan prominen-cia hacia la luz del rgano, con ligero aumento de laconsistencia; la superficie mucosa que los recubraera necrtica y de color caf oscuro (Figura 1). Alcorte, todo el espesor de la pared del rgano presen-

Figura 1. Estmago con los pliegues mucosos aumentados devolumen a lo largo de la curvatura mayor.

Figura 2. Pared gstrica con vasos submucosos dilatados ycongestivos.

taba aspecto hemorrgico (Figura 2). En la superficieserosa de la curvatura mayor del estmago haba al-gunos vasos dilatados y tortuosos. Microscpica-mente, en la lmina propia, submucosa, muscularpropia y serosa del estmago haba mltiples vasos


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sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c

sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.ccihpargidemedodaborsanguneos de tamao variable, dilatados y tortuo-sos, de pared delgada y de pared gruesa, algunostrombosados, acompaados de hemorragia y de ne-crosis isqumica.

En el resto de la autopsia se encontr una trom-boembolia pulmonar e infarto pulmonar en el lbuloinferior derecho, neumona de focos mltiples y unplipo hamartomatoso en la tercera porcin del duo-deno.

SEGUNDO CASO

Resumen clnico. Mujer de 97 aos con anteceden-tes de enfermedad pulmonar obstructiva crnica de17 aos de evolucin y lcera pptica de un ao dediagnstico, tratada con gel de aluminio y magnesio,no se refiri uso de otros medicamentos.

Inici su padecimiento final un da previo a su inter-namiento con vmitos en posos de caf en 15 ocasio-nes acompaados de evacuaciones melnicas enseis ocasiones. A la exploracin fsica se encontrtensin arterial de 70/50 mm de Hg, temperatura 36.8oC. Abdomen globoso con dolor a la palpacin media yprofunda, sin otras alteraciones. La biometra hemti-ca detect hemoglobina de 6.8 g/dL, hematcrito de22%, MCV 20.9 fl, MCH 30.9 pg y plaquetas 369 x 10uL. Ingres al Servicio de Urgencias en donde presen-t ortopnea. Fue tratada con soluciones parenterales,bloqueadores H y aminofilina. Se solicit endoscopiagastroesofgica, la cual no fue realizada debido a lainsuficiencia respiratoria. Se le hemotrasfundi un pa-quete globular, posterior a esto present agitacin psi-comotrz, prdida del estado despierto y paro cardio-rrespiratorio irreversible.

Resumen de autopsia, El estmago contena 1.5litros de sangre fresca. Los pliegues del fondo gstri-co estaban aumentados de tamao y hacan promi-nencia hacia la luz del rgano, tenan aspecto con-gestivo y tumefacto. Al corte, la mucosa estaba adel-gazada y el resto de la pared tena un aspecto es-ponjoso. En la superficie serosa del intestino delgadohaba algunos vasos tortuosos y dilatados. En la pa-red del colon se observaron algunos vasos dilatados,tortuosos y congestivos. Microscpicamente, en lasubmucosa y en la muscular propia del fondo gstri-co se encontraron abundantes vasos sanguneos,dilatados y tortuosos, de tamao variable, de pare-des delgadas (Figura 3); en la lmina propia, la sub-mucosa y en la serosa del intestino delgado y del co-lon se observaron vasos sanguneos con las carac-tersticas descritas en el estmago.

En el resto de la autopsia se encontr enfisemapulmonar panacinar, aneurismas ateroesclerticostrombosados en la aorta torcica y abdominal y di-verticulosis colnica.

DISCUSIN

La angiodisplasia es una lesin vascular caracteriza-da por la presencia de venas, vnulas y capilarescon ectasia, localizados en la submucosa y mucosa,tortuosos y dilatados.9 En el tracto gastrointestinalsuperior se observa con mayor frecuencia en el est-mago y en el inferior en el ciego y colon ascendente.En un estudio realizado por Fleischer a pacientescon hemorragia de tubo digestivo alto, se detectangiodisplasia en 5% de ellos.4,5

Debido a que la angiodisplasia gstrica se presen-ta en sujetos mayores de 60 aos, se piensa queesta enfermedad ocurre como resultado de un proce-so degenerativo asociado con el envejecimiento. Seha postulado que, cuando las venas submucosasatraviesan las capas musculares del intestino, seobstruyen durante los movimientos peristlticos; estaobstruccin causa dilatacin y ectasia de venas, v-nulas y capilares submucosos, con la prdida even-tual de la funcin de los esfnteres precapilares y laformacin de comunicaciones arteriovenosas; todoesto tiene como resultado el desarrollo de angiodis-plasia.6,7,16 Esto ocurre en un periodo de varios aos,en respuesta a la contraccin y distensin de los r-ganos implicados. Se piensa que con el paso deltiempo la dilatacin de las venas submucosas puedeprogresar y el nmero de vasos afectados aumentary extenderse por encima de la muscular de la muco-sa hasta la mucosa. Aunque esta teora es la ms

Figura 3. Submucosa gstrica con vasos de calibre variable,tortuosos y dilatados. Tincin para fibras elsticas, X100.


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aceptada para los casos de presentacin en el colon,no explica la patogenia en otros sitios del tubo diges-tivo o cuando hay lesiones similares en pacientesms jvenes.11 Es probable que muchas de estas le-siones sean congnitas.17

Los eventos que precipitan la hemorragia en laangiodisplasia gstrica an no se han definido. Sepiensa que una variable importante es la elevacinde la presin hidrosttica en los vasos de pared del-gada con ectasia. Algunas condiciones clnicas queaumentan el riesgo de sangrado son insuficienciacardiaca congestiva, estenosis artica, cirrosis, en-fermedades pulmonares, insuficiencia renal, hiper-tensin arterial, enfermedades del tejido conectivo yalteraciones de la coagulacin como la enfermedadde von Willebrand.10,14 Varios estudios retrospectivoshan mostrado que, en los pacientes con insuficienciarenal, el sangrado de una angiodisplasia gstrica esun evento comn (19-32%); en estos pacientes laslesiones son generalmente mltiples y estn localiza-das en estmago y duodeno. La repeticin de la he-morragia se observa en un 25-47% de los pacientesnefrpatas.20

Los hallazgos histopatolgicos muestran vasospequeos de pared delgada, tortuosos y dilatados.22Los vasos estn revestidos predominantemente conendotelio, pero en algunas ocasiones se encuentrauna pequea cantidad de msculo liso. Debido a quelos principales cambios morfolgicos se encuentranen la submucosa, las biopsias tomadas con endos-copia que slo incluyen tejido de la mucosa general-mente no son diagnsticas.

El diagnstico de los casos de angiodisplasia gas-troduodenal por lo general se realiza mediante en-doscopia y sta permite adems que se realice el tra-tamiento en el momento del estudio.13 La angiografano es un estudio muy til debido a que el tamao dela mayora de las lesiones es muy pequeo.21 Eldiagnstico puede ser difcil cuando las lesiones es-tn localizadas entre pliegues gstricos no distendi-dos o en el extremo distal de un pliegue duodenalprominente.

Otras lesiones vasculares del estmago con lasque hay que realizar diagnstico diferencial son loshemangiomas, la ectasia vascular antral y la enfer-medad de Dieulafoy. La ectasia vascular antral secaracteriza por la presencia de vasos capilares dila-tados y en ocasiones trombosados, con hiperplasiafibromuscular de la lmina propia y est localizadaen el antro gstrico; se piensa que se origina debidoa un prolapso de la mucosa antral. La enfermedad deDieulafoy consiste en una arteria gstrica con ate-

roesclerosis inusualmente dilatada y tortuosa gene-ralmente trombosada que se localiza en la base deuna lcera gstrica. Los hemangiomas en el estma-go son muy raros y la variante ms frecuente es elhemangioma capilar, se caracterizan por hacer pro-minencia hacia la luz del estmago comportndosecomo un plipo; las lesiones generalmente estn ca-racterizadas por la proliferacin de vasos capilaresde pared delgada.9

La historia natural de la angiodisplasia gstrica noha sido aclarada. Algunos estudios retrospectivossugieren que la mayora de los pacientes con snto-mas presentarn episodios recurrentes de hemorra-gia crnica o aguda.11,12,14,18 En un estudio prospec-tivo en el que se observ a 26 pacientes con angio-displasia en el tracto digestivo superior, se observque los enfermos tuvieron una larga historia de san-grado (en promedio 31 meses), con un promedio detransfusin sangunea de 1.3 unidades al mes.19 Eltratamiento de este padecimiento es la ablacin en-doscpica o la reseccin quirrgica, an hay contro-versia con respecto al uso de terapia estrognica enestos pacientes.23,24

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Correspondencia:

Dra. Minerva Lazos OchoaHospital General de MxicoUnidad de PatologaDr. Balmis 148Col. Doctores06720 Mxico, D.F.E-mail: [email protected]

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