angela brocker - atención del parto con la articulación de la medicina tradicional y la medicina...

8/18/2019 Angela Brocker - Atención del parto con la articulación de la medicina tradicional y la medicina académica

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Atención del parto con la articulación de la medicina tradicional y

la medicina académica

Provincia de Quispicanchis, departamento de Cusco, Perú

Diciembre de 2001

Dra !n"ela #roc$er %

Médico Cirujano1.

&raciela '(nche) *

Trabajadora Social.

+ar"oth Arévalo

Obstetriz. &loria spino)a

Obstetriz.

-*+./A -nstituto *acional de +edicina .radicional

+-*'A +inisterio de 'alud

Publicado por

Promoción de la Medicina y Prácticas Indíenas en la !tención Primaria de Salud" #l

caso de los $uec%ua del Per&' (i)isión de (esarrollo de Sistemas y Ser)icios de Salud'

Oranización Panamericana de la Salud' Oranización Mundial de la Salud.

/esumen

*acer y morir es +ara el +oblador andino +arte de la línea continua de la )ida. *acer es

como morir' morir es como nacer' y sin nacer y morir no %ay )i)ir. !sí $ue nacer' )i)ir y

morir es lo $ue a cada uno le toca. #s una ley uni)ersal' cósmica. #l ser %umano está

su+editado a esta ley' iual $ue los animales y las +lantas. #l +arto es la e,+eriencia de la

mujer. Toda mujer está %ec%a sin e,ce+ción aluna +ara +arir- el %ombre no. #sto

también es una ley uni)ersal' cósmica. Para entender la cosmo)isión andina es +reciso

com+render la relación del %ombre con la mujer' de lo masculino con lo emenino' del

+rinci+io con el in de la )ida y' claro está' del +arto. #n esta e,+osición se +resentarán

detalles de cada uno de los e)entos básicos de la )ida del +oblador andino.

1 -*./D3CC-4*

1 Interante del Subcomité de Medicina Tradicional del Coleio Médico del Per&.

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#n la sociedad +eruana' como en las sociedades de !mérica /atina en eneral' se

+resenta una dualidad e,trema entre un sistema oicial de salud y educación y el

sistema tradicional ancestral. Por un lado el ácil acceso de los sectores de clase alta y

media a una ama de ser)icios oiciales de salud y educación' y +or el otro lado el

acceso diícil de los sectores de clase media y baja a los mismos ser)icios debido a la

+ersistencia de las de+rimidas condiciones económicas' la incomunicación eoráica

y las barreras culturales de la +oblación $ue )i)e en comunidades de áreas rurales o

en barriadas +eri0urbanas. /a dualidad también se maniiesta desde el +unto de )ista

indíena' ya $ue se siuen manteniendo elementos de la tradición ancestral

+recolombina sumamente )aliosos +ero' al ser contradictorios con el sistema oicial'

son +racticados de manera clandestina yo se )an +erdiendo lentamente'

es+ecialmente cuando los jó)enes se deslumbran con la oerta del sistema dominante.

!nte esta dualidad +ro+onemos un trabajo en conjunto en el cual los elementos de

ambas culturas se +uedan a+licar en cada situación es+ecíica de la manera más

ó+tima. Incidimos es+ecialmente en la salud materno0inantil' ya $ue en toda cultura'

en la mayoría de los casos' es la mujer la encarada de transmitir los )alores

culturales de una eneración a otra. Precisamente es durante las eta+as del

embarazo' +arto y +uer+erio cuando se inicia la base de la transmisión cultural.

También es en este +eríodo' cuando se obser)a $ue con mayor detalle' se mantienen

en las comunidades indíenas elementos muy ancestrales y no se ace+tan elementos

modernos. #n los %os+itales se rec%azan de manera sistemática cuales$uiera de estos

elementos tradicionales' %abiéndose elaborado un sistema totalmente artiicial +ara la

atención del +arto. #sta dualidad a+arentemente contradictoria es el eno$ue de

nuestro #studio de Caso.

11 Antecedentes históricos

#l Per& es un +aís donde coe,isten m&lti+les y dierentes as+ectos $ue seinterrelacionan entre sí. !sí' en el cam+o de la salud reconocemos la e,istencia de dos

sistemas médicos" el sistema tradicional 2antiuo' ancestral3 y el sistema oicial

2académico' cientíico' uni)ersitario3. Mientras éste &ltimo tiene alo más de

cuatrocientos a4os de desarrollo' el sistema médico tradicional' el más im+ortante +ara

este trabajo' es tan antiuo como la a+arición misma del %ombre en estas tierras.

111 l stado, el +inisterio de 'alud, el -nstituto de +edicina .radicional

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Por muc%o tiem+o el #stado' a tra)és del Ministerio de Salud' ente rector de la

medicina oicial' %a +lanteado estrateias de inter)ención y +olíticas de salud +ara

estas +oblaciones sin incidir en la im+ortancia de esta realidad.

5ace diez a4os se creó el Instituto *acional de Medicina Tradicional 2I*M#T6!3

teniendo entre sus unciones las de 7in)estiar' rescatar y re)alorizar a$uellos

conocimientos y e,+eriencias tradicionales de las di)ersas etnias del +aís' así como

los métodos y +rocedimientos +ara la recu+eración de la salud.8

#s de esta manera $ue el I*M#T6! res+onde a las +olíticas y necesidades del #stado

y de la sociedad' siendo su inalidad la de articular la medicina tradicional con la

medicina oicial. #n este sentido' desde aosto de 199:' el I*M#T6!' a tra)és de su

(irección #jecuti)a de Proramas y Ser)icios' en conjunto con el Prorama *acional

de Salud Materno Perinatal del Ministerio de Salud' im+ulsa el +rorama 7;ormación

de una 6ed de Salud Materno Inantil con !rticulación de Medicina Tradicional y la

Medicina Oicial8 con el objeto de contribuir a %acer rente a la alarmante realidad

materno inantil.

Marco leal +ara la medicina indíena en el +aís"

• Constitución Política del #stado.

• /ey II.

• (ecreto /eislati)o *? @:A' /ey de Oranización y ;unciones del Ministerio de

Salud.

• (ecreto Su+remo *? BB 9 D S!.

• 6elamento de Oranización y ;unciones del Ministerio de Salud.

• /ey *? EFBB.

• /ey de !+ro)ec%amiento Sostenible de las Plantas Medicinales' : de julio de BBB.

112 5a mu6er y su rol primordial en la sociedad

Podemos decir en relación a la atención de la mujer' concretamente a la atención del

+arto' $ue e,iste a+ro,imadamente un @BG de mujeres $ue se atienden

domiciliariamente' en su mayoría con amiliares y con +arteras bajo el ámbito de la

medicina tradicional. #l +orcentaje restante corres+onde a la atención del +arto en los

establecimientos de salud' es decir en los %os+itales y centros maternos donde ésta es

dada +or los +roesionales de salud 2médicos' obstetrices' enermeras' etc.3.

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/as estadísticas demuestran $ue' a lo laro de los &ltimos cien a4os' la medicina

académica +roresi)amente %a ido anando terreno en la atención de la mujer- +ero

actualmente se +uede airmar $ue esa +aridad en los +orcentajes de atención +or

+arte de ambos sistemas médicos a&n e,iste.

/a mujer dentro de este conte,to mantiene de aluna manera )i)a una cultura

ancestral' a dierencia del %ombre $uien se encuentra más bien a la b&s$ueda de

nue)os %orizontes +ara la amilia' de modo $ue es ella $uien decide intuiti)amente' e

incluso' a )eces instinti)amente' $ue el +arto se realice en determinadas condiciones

2la +osición +ara el +arto' en el seno amiliar' la inesta de mates' etc.3 y es la $ue

decide también buscar una +artera' incluso' la $ue determina' como %a sucedido en

alunos casos muy e,tremos' morir antes de ser trasladada a un %os+ital.

(e esta orma se e,+lica cómo la mujer' en el conte,to de este +aralelismo de ambos

sistemas médicos en el Per&' juea un rol +rimordial manteniendo la conser)ación de

la estructura de este sistema médico tradicional al ser ella la $ue e,ie ser atendida en

su +arto dentro del domicilio y de la orma como se %a lle)ado a cabo +or

eneraciones- sin embaro es necesario destacar $ue lo antedic%o es in%erente a todo

un conce+to ilosóico de )ida' el cual se transmite a tra)és de este a+arentemente

sim+le %ec%o" el de %acer el +arto en las condiciones naturales +ro+iamente %umanas.

#stamos ante un conce+to de ilosoía de )ida donde se tiene claro $ue no es tan

im+ortante el indi)iduo como tal sino más bien las relaciones entre los mismos y $ue

es lo $ue conorma la amilia' así como su condición de ser eje de todo ti+o de

con)i)encia social y célula de la sociedad. /a mujer mantiene entonces la unión de la

amilia +or$ue da a luz en el %oar' en el seno amiliar' brindándole el %oar el recinto

a+ro+iado y con la calidez necesaria' no solamente emocional y es+iritual' sino

también ambiental- de allí $ue elie la cocina como el luar ideal +ara dar a luz' endonde estará rodeada del calor de su %oar y de su amilia.

Como antecedente %istórico +odemos decir entonces $ue nuestra cultura ancestral'

+resente antes de la lleada de los es+a4oles' contin&a manteniéndose )i)a'

es+ecialmente en el momento del +arto. !un cuando en el Per& e,iste una mi,tura

cultural se encuentra' sin embaro' $ue en lo relacionado al comienzo de la )ida los

elementos culturales ancestrales se mantienen en su orma casi +ura. #sta

característica constituye el +unto de +artida de esta +ro+uesta' +or$ue la ormación deuna red $ue arantice la salud de la mujer +arte del %ec%o de reconocer el manejo $ue

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%ace ella durante el +arto' de los conce+tos ancestrales' casi +uros' en es+ecial en su

momento culminante.

117 /evalori)ación y Articulación

#l as+ecto sustancial de la +ro+uesta del I*M#T6! lo constituye entonces la

re)alorización de lo tradicional y la articulación de lo tradicional con lo moderno. /orar

la articulación de ambos )a a constituir una alternati)a sólida de atención- no la

%eemonía de uno sobre otro sino la colaboración de uno con el otro. #ste es el

meollo de nuestro trabajo.

12 'elección y descripción de la comunidad

#l I*M#T6! está realizando seis +royectos +ilotos' dos en la costa' dos en la sierra y

dos en la sel)a' +ara com+arar des+ués los resultados de estos luares tan distantes.

#l sub+royecto del Cusco' en la +ro)incia de Huis+icanc%is' se eliió +ara +resentarlo

como el #studio de Caso.

Cusco es uno de los de+artamentos de la cultura andina $uec%ua. Se seleccionó

trabajar en este de+artamento ya $ue coincidieron dos actores +rimordiales" +rimero'

la alta mortalidad materna en com+aración con otros de+artamentos y seundo' el alto

interés +or +arte de las autoridades +olíticas' +roesionales e indíenas de realizar el

trabajo +ro+uesto.

(entro del de+artamento de Cusco las +ro)incias de Huis+icanc%is y de Oconate son

las $ue tienen más alta tasa de mortalidad materna. !l no +oder realizarse el #studio

de Caso en las dos +ro)incias' se decidió realizarlo solo en Huis+icanc%is' +ermitiendo

a los +roesionales de salud de Oconate +artici+ar en los talleres' +ara $ue +uedan

+oder a+licar lo a+rendido en su +ro+ia zona.

Toda)ía +ersiste en la +ro)incia de Huis+icanc%is' $ue se localiza a solo cuatro %oras

de la ciudad de Cusco una tradición +recolombina muy irme' aun$ue la mezcla con

elementos es+a4oles o incluso elementos de la actualidad occidental es inneable.

2 +A/C C*CP.3A5

/o no)edoso de esta +ro+uesta es $ue se +arte del %ec%o de $ue una mujer $uiere en

su +arto ser atendida en su casa +or una +artera y de la manera tradicional' utilizando

+osiciones )erticales' a oscuras' en un ambiente cálido' al lado del ueo- es unamujer $ue no es inorante sino $ue obedece a lo $ue su instinto le manda' obedece a

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lo $ue es más natural' obedece a lo $ue está en corres+ondencia con cada mujer sea

cual uese su +rocedencia dado $ue solo se uía +or su esencia emenina. /ejos de

caliicar esta o+ción de +arto como surida de su inorancia' se caliica más bien como

surida de su conocimiento y su ran sabiduría. #sto %ace $ue esta +ro+uesta tu)iera

un +unto de +artida dierente a otras $ue sobre el tema se %an e,+uesto

anteriormente' +ues reconoce la sabiduría de la mujer +arturienta' de la +artera y del

sistema tradicional de atender el +arto- consecuentemente' nosotros también +odemos

a+render de ellos.

También se +arte del %ec%o de $ue la medicina académica moderna sure como un

com+lemento de las mismas raíces de la medicina tradicional ancestral y como +arte

del desarrollo tecnolóico eneral de los &ltimos silos. /a medicina moderna se %a

ol)idado de sus raíces- nadie debe jamás ol)idarse de donde )iene' es decir' de sus

antecedentes %istóricos. Cuando uno se ol)ida de sus raíces em+ieza a cometer una

serie de errores los cuales' si no son correidos a tiem+o' causan muc%o da4o. Por

todo lo e,+uesto' muc%os +roesionales creen $ue lo natural ya no es )álido y $ue solo

el conocimiento nue)o' recientemente a+rendido' es lo $ue )ale. *osotros sabemos

$ue 7la tecnoloía médica moderna no se %a creado +ara malorarles el +arto a la

mayoría de las mujeres' sino +ara ayudarles a las +ocas mujeres $ue tienen

+roblemas en sus +artos8 2(r. Calderón arcia3.

!simismo' esta +ro+uesta se distinue de otras +or no introducir técnicas

culturalmente distintas +ara la atención del +arto. /a ense4anza de +rácticas y

conce+tos uera de su conte,to cultural lle)a +or lo eneral a las +arteras al desarraio

de su cultura- ejem+lo de ello lo tenemos en lo concerniente a la ense4anza de la

+osición litotómica +ara el +arto' del corte del cordón umbilical a cuatro centímetros

con tijeras y de orma inmediata- a la +ráctica de los tactos )ainales con o sin

uantes' etc.

*uestra %i+ótesis es $ue los aentes de la medicina tradicional indíena y los aentes

de la medicina moderna académica +ueden trabajar juntos y orecer a la +oblación en

eneral' y en es+ecial a las mujeres y a los ni4os' una salud más ó+tima' siendo

res+etuosos del conocimiento de cada uno' dis+uestos en a+render el uno del otro y

conscientes cada uno de sus %abilidades y de sus limitaciones se&n en $ué luar'

con $ué instrumentos y con $ué conocimiento están atendiendo un +arto.

7 C*D-C-*' D 8-DA 9 'A53D

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6es+ecto a la +roblemática de la salud materna' las ciras nos ubican en una de las

áreas más críticas de /atinoamérica. #l siuiente ráico demuestra $ue en los &ltimos

cuarenta a4os no %a %abido un descenso sustanti)o de este indicador.

50-55 55-60 65-70 70-75 80-85 85-90 90-95

Mortalidad materna - 400 390 350 303 298 265

Mortalidad infantil 168,6 148,5 126,3 110,3 81,6 68 65,6

Mortalidad general 21,68 19,71 15,59 12,75 9,04 7,74 6,85;uente" Ministerio de Salud' Prorama Materno Perinola.

71 P/#5+!.-CA D 5A +/.A5-DAD +A./*A * 5 P/:

(e acuerdo a la #ncuesta (emoráica y de Salud ;amiliar 2#*(#S' 199J3 la tasa de

mortalidad materna +ara el +aís es de J@ +or 1BB.BBB nacidos )i)os' esto siniica

a+ro,imadamente unas 1.:BB muertes maternas al a4o o cinco muertes maternas +or

día. #stas ciras solo son su+eradas en /atinoamérica +or 5aití y +or oli)ia.

!simismo' en las zonas rurales las tasas de mortalidad son más ele)adas $ue en

zonas urbanas 29 y 1F muertes maternas +or 1BB.BBB nacidos )i)os

res+ecti)amente3. #n lo $ue res+ecta a la mortalidad +erinatal' la tasa es de F +or

cada 1.BBB nacidos )i)os.

/a cobertura de +arto institucional 2+artos $ue se realizan dentro de un establecimiento

de salud3' llea solo al A9'JG +ara el ámbito nacional' mostrando un am+lio rano $ue

)aría desde E'1G en 5uanca)elica %asta :E'FG en Ica. #n cuanto al aente

res+onsable de la atención' @JG de los +artos ueron atendidos +or un +roesional de

salud 2FG +or médicos y AG +or obstetrices o enermeras3' mientras el AG de los

+artos ueron atendidos +or +arteras y el 19G +or amiliares.

/a cobertura de control +renatal +ara el ámbito nacional es del JE'FG' y en las zonas

rurales del +aís solo alcanza al J':G' mientras $ue en las zonas urbanas este

+orcentaje es del :1'AG.

/as +rinci+ales causas directas de muerte materna son"

13 5emorraia.

3 5i+ertensión inducida +or el embarazo.

F3 Inección0se+sis.

A3 Com+licaciones del aborto 2se debe tener en cuenta $ue el aborto y sus

com+licaciones +odrían tener un subreistro im+ortante debido a las razones leales'+enales y sociales $ue se conjuan en su entorno3.

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5ay $ue se4alar $ue la anemia' aun$ue no es una causa directa' es un actor +resente

en casi todas las muertes maternas. #s más $ue causal' un actor ara)ante. #studios

%an demostrado $ue una estante anémica tiene cinco )eces más +osibilidades de

morir $ue una estante no anémica.

Por otro lado' %ay $ue considerar $ue casi el 9BG de las muertes maternas +udieran

+re)enirse' asumiendo $ue las estantes %ubiesen tenido acceso a una atención de

salud de calidad. /as muertes maternas son en su mayor +arte e)itables' aectando

con más recuencia a las mujeres de los ru+os con menores recursos' de menor ni)el

educati)o y con menor acceso a los ser)icios de salud. /as mujeres del área rural

tienen una +robabilidad dos )eces mayor de morir +or causas maternas en

com+aración con las mujeres del área urbana.

; '-'.+A' 9 '/8-C-' D 'A53D * 5A C+3*-DAD D Q3-'P-CA*C


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#sto ayuda al +roesional a ubicarse rá+idamente y a a+licar sus conocimientos se&n

las necesidades concretas de los usuarios.

(e acuerdo a los re$uerimientos de la atención los casos com+licados se deri)an un

ni)el terciario en la ciudad de Cusco $ue se encuentra de A a 1 %oras de distancia'

de+endiendo de la ubicación de los +oblados. Para la mo)ilidad solo e,isten carros-

alunos +oblados tienen ambulancia' los otros de+enden de la mo)ilidad de la

comunidad. #n Cusco e,isten dos %os+itales" el 5os+ital 6eional y el 5os+ital

/orena- cada uno de los dos cuenta con un centro obstétrico +ara realizar todo ti+o de

inter)enciones obstétricas necesarias.

;2 /ecursos humanos

/os curanderos y los +arteros son aentes de la medicina tradicional sumamente

)aliosos' y sin su +resencia la comunidad estaría en el abandono 2ane,o 3. #n los

m&lti+les +oblados de Huis+icanc%is' aru+ados alrededor de los siete +uestos y

centros de salud' e,iste un total de A +arterosas $ue eneralmente son también

curanderosas. (esde %ace tiem+o e,iste una comunicación entre ellos y los

+roesionales de salud basada más $ue nada en una relación +atriarcal' )ertical' en la

cual ambos creen $ue el +roesional sabe más +or ser uni)ersitario y el +artero sabe

menos +or ser eneralmente analabeto. #s decir' nadie %a realizado un trabajo de

re)alorización de los conocimientos de la +artería tradicional.

!ctualmente' des+ués de los talleres de este #studio de Caso' los 1 +roesionales y

los A +arteros saben $ue la +resencia de los +arteros es im+ortante e im+rescindible

+or las siuientes razones"

13 >i)en constantemente en la comunidad.

3 6eciben a los +roesionales y les indican inmediatamente su luar y su im+ortancia+ara la comunidad.

F3 Son +oseedores de un conocimiento ancestral sumamente )alioso +ara la atención

del +arto' no solamente en el ámbito de sus casas y su comunidad' sino también +ara

el conocimiento cientíico y el ámbito %os+italario.

!+arte de los +roesionales y los +arteros' la comunidad cuenta con los +romotores de

salud' +ersonas $ue %an sido ca+acitadas +or los +roesionales +ara atender as+ectos

de +re)ención de enermedades y el omento de la salud. Como los +romotores de

salud son aentes comunitarios conocen eneralmente alunos as+ectos de la

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medicina tradicional +ero no necesariamente son curanderos ni +arteros. (ebido a $ue

los +romotores no se dedican a la atención del +arto no ueron considerados dentro

del #studio de Caso' +or lo cual tam+oco +artici+aron en los talleres.

5a sido im+ortante se4alar este %ec%o' ya $ue durante un tiem+o en el Ministerio de

Salud se creía $ue los +romotores eran una solución al +roblema de la comunicación

con la comunidad. Pero la +roblemática de salud se audizó a&n más' es+ecialmente

en el ámbito de la salud materno0inantil' ya $ue los +romotores no son de+ositarios de

conocimientos ancestrales de +artería ni de conocimientos de la obstetricia

académica. Su )isión de lo $ue le sucede a una mujer embarazada o en +arto es

sumamente reducida com+arada con la obstetriz Kcuya )isión es uni)ersitaria'

académicaK y el +artero Kcuya )isión es ancestral' tradicionalK' ambos con una

mirada am+lia y +rounda' la cual se +uede +roundizar a&n más al com+artir sus

conocimientos.

;7 Población ind>"ena y acceso a los servicios de salud institucionales

/a +oblación de Huis+icanc%is es netamente indíena. Su acceso a los ser)icios

institucionales de salud se encuentra limitado +or )arios actores"

• /as dierencias culturales' $ue im+iden a las amilias ace+tar $ue la mujer sea

tocada +or un médico y $ue dé a luz dentro de un establecimiento de salud en

una +osición %orizontal.

• /a marcada +obreza en la cual )i)e una +arte de la +oblación' $ue enera un

+roresi)o deterioro de las condiciones de salud' diicultándose además el

acceso a los ser)icios de salud.

• /as características de nuestra eoraía' $ue %acen $ue nuestras comunidades se

encuentren aisladas' es+arcidas' y en zonas a donde es diícil llear' diicultando

+or ende el acceso de sus +obladores a los ser)icios.

• Por &ltimo' la +rounda +roblemática de énero' ya $ue la mujer %a sido o+rimida

+or silos' neándole sus derec%os re+roducti)os' dentro de los cuales está la

libre elección sobre dónde' cómo y con $uién $uieren dar a luz.

;; -n=ormación, educación y comunicación para la salud

#n lo reerente a inormación' educación y comunicación oertada +or los +restadores

de salud a la comunidad' e,isten +roramas al res+ecto- el +roblema' sin embaro'

reside en $ue todos ellos están orientados de manera )ertical' enocados solo desde el

+unto de )ista del +restador de salud' alcanzando en consecuencia +oca resonancia

en la +oblación.

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Ln as+ecto +oco tomado en cuenta +or +arte de los +restadores de salud es la

dis+osición +ara escuc%ar a la +oblación' lo $ue les im+ide conocer cuáles son sus

e,+ectati)as res+ecto a la solución de los +roblemas de la comunidad- más a&n' la

ado+ción de esta actitud de a+ertura acilitaría a los +restadores el acceso a la

inormación necesaria $ue +osteriormente los orientaría a diriir el mensaje a+ro+iado.

Lna actitud abierta también su+one )er a la comunidad como una escuela' %acer

+ro+ia la idea $ue sí es +osible $ue los +roesionales +odamos a+render de la

comunidad. /os +roesionales +ueden interiorizar el conce+to de 7ser)icio a la

comunidad8 a base del cual no es la comunidad la $ue le debe aradecer al

+roesional +or atenderlo sino más bien +or el contrario" el +roesional le aradece a la

comunidad +or tener el %onor de +oder ser)irle. 5e a$uí el +unto cla)e +ara lorar

desarrollar una inormación' educación y comunicación %orizontal y )erdadera.

;? lementos para la evaluación de servicios de salud en (reas ind>"enas

#n la comunidad de Huis+icanc%is' como en todo el Per&' se usan los mismos

métodos de e)aluación +or +arte del Ministerio de Salud. Todo se realiza a base de

ciras como las $ue se mencionaron en el ca+ítulo sobre los +rinci+ales +roblemas de

salud" mortalidad materna e inantil' +artos institucionales )ersus domiciliarios'

asistencia al control +renatal' etc. #stos datos se +ueden alsiicar con suma acilidad

cuando no %ay interés en la calidad de atención. 5emos +odido +resenciar cómo un

e$ui+o de +roesionales ue sancionado +or$ue en su jurisdicción %abía aumentado la

mortalidad materna mientras otro ue +remiado +or$ue la %abía reducido a cero- +ero

resulta $ue el +rimer e$ui+o %abía trabajado muc%o' recorriendo cada rincón de su

zona' lorando recoer toda la inormación sin $ue se le esca+e nin&n caso' mientras

$ue el seundo e$ui+o %abía $uedado cómodamente sentado en su establecimiento

de salud sin enterarse de nin&n caso. Paradoja total' +ero realidad cotidiana en el+aís. #l subreistro es un enorme +roblema en nuestro +aís. #s +or lo mismo $ue

+ro+onemos entablar +rimero una relación real y amistosa con los indíenas de las

comunidades' sin juzar a nin&n elemento' +ara obtener des+ués la inormación en

su real dimensión.

!demás %emos obser)ado $ue se +uede +roducir un aumento del uso de los ser)icios

de salud +or$ue el Ministerio orece al&n realo a cambio- los resultados son

+ositi)os solo a corto +lazo' la situación no +erdura y se +ierden )alores morales yéticos. #n otras +alabras' no se +uede tomar la mejora de las ciras oiciales de salud

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materno0inantil como &nico indicador de e)aluación sino %ay $ue encontrar otros

as+ectos cualitati)os. Se debe e)aluar la comunicación e,istente entre todos los

in)olucrados' +roesionales y comuneros. Cuántas )eces trabajaron juntos los

+arteros con los +roesionalesN' cuántas )eces un +roesional se ue a casa de al&n

comuneroN' cuántas )eces un +artero ue al establecimiento de saludN' cuántas

)eces comieron juntosN' y inalmente' de $ué con)ersan durante estos encuentrosN

Se +roduce el trabajo conjunto de manera )oluntaria o %ay dinero de +or medioN

? D-@/*C-A' * 5A -*./P/.AC-4* D 5A 'A53D 9 D 5A

*@/+DAD * 5A' C35.3/A' -*D&*A' 9 * 5A +D-C-*A

-*'.-.3C-*A5

#n el caso de la comunidad de Huis+icanc%is e,isten dos )ertientes" una $ue se

asienta en la )ertiente andina' en la cual sobre)i)en a&n muc%as de sus conce+ciones'

y otra $ue se basa en la cultura occidental con una creciente inluencia del a)ance

tecnolóico. #n lo relati)o al mundo andino' la com+rensión sobre las deiniciones de

salud' enermedad' la )ida' el orden del mundo' etc.' se basa en considerar a los seres

e,istiendo un estado de e$uilibrio entre lo cálido y lo río. #l ambiente' el cuer+o' las

+lantas' los objetos' etc.' son cálidos o ríos- cuando se rom+e este e$uilibrio se

enera determinada enermedad.

#l +ensamiento animista se basa en la idea de $ue todo tiene )ida o alma- así la tierra

es nuestra madre y uente de )ida' los cerros son +rotectores o a+us' el río y el aire

son animados y' al com+artir la )ida' somos +arte de un todo al cual le debemos

res+eto. Ol)idarse de la tierra y el no aradecer a los +rotectores +uede ser orien de

enermedades o males.

#stos conce+tos coe,isten con ormas modernas de +ensamiento +ro)enientes de la

instrucción' la educación sanitaria' de los medios de comunicación etc.' sinmodiicarlos necesariamente. Muc%as rustraciones de los +roesionales +or educar a

la +oblación se deberían a $ue %an ob)iado $ue las conductas' sentimientos y

+ensamientos de las +ersonas tienen una matriz muy +rounda" la cultura +ro+ia.

/a cultura de la medicina institucional a su )ez se encuentra +roundamente enraizada

en las +ersonas $ue %an sido ormadas en las uni)ersidades o en los centro de

instrucción. Poco se estimula una actitud crítica y creati)a- más bien se orienta al

+roesional actual %acia el cum+limiento de normas y +rotocolos. Si dentro de un+rotocolo no se +ermite $ue una mujer en +arto camine' $ue la acom+a4e su es+oso'

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$ue coma alo o $ue $uiera dar a luz en su domicilio entonces nadie es ca+az de

cuestionar esta +ro%ibición. También' si el +rotocolo determina el uso rutinario de la

+osición litotómica' de la e+isiotomía' del corte inmediato del cordón umbilical y de la

se+aración inmediata de madre y recién nacido nadie es ca+az de cuestionar estas

relas. #s en estos +untos y tantos otros detalles donde las dos culturas c%ocan y no

encuentran un +unto de articulación.

B '-'.+A' D 'A53D -*D&*A'

(entro de la medicina tradicional el ni)el es+iritual tiene una es+ecial im+ortancia. !sí

+or ejem+lo' los es+íritus de las monta4as )ienen a acom+a4ar a la mujer +ara darle

uerza en el momento del +arto. #l Sol como elemento masculino' la /una como

elemento emenino y la Pac%amama como la madre uni)ersal tienen una +resencia

tel&rica en el momento del +arto. /as +lantas $ue usan las +arteras también tienen

es+íritu y su +resencia es más siniicati)a de lo $ue +uede ser al&n otro elemento

ármaco0tera+éutico. !l e,istir una relación de %orizontalidad con las +lantas éstas

+ro)een uerza y tran$uilidad $ue calman a la mujer' siendo el es+íritu de la +lanta el

cual de aluna manera se +osesiona de su es+íritu.

#l dianóstico y los tratamientos eneralmente se realizan a tra)és de )isualizaciones

en un estado de trance +or +arte de la mujer embarazada y la +artera. #n la

cosmo)isión andina tenemos dierentes ti+os de curaciones en las cuales el

curanderora' al inerir el remedio con +lantas saradas como san+edro' aya%uasca'

etc.' entra en lo $ue se denomina estado alterno de conciencia con lo cual +roceden a

realizar sus dianósticos y curaciones.

/a +artera es medicina en sí misma' no a tra)és de al&n elemento e,tra4o +lanta o

animal' sino a tra)és de su +ro+ia +resencia en cone,ión con los es+íritus y sin

necesariamente la inesta +or +arte de aluna de las dos 2ella y la embarazada3' deal&n remedio. #sto la lle)a a una cone,ión directa con su +aciente o con su

+arturienta. Para $ue este %ec%o se dé son elementos indis+ensables la relación de

conianza +lena de la embarazada con la +artera +or un lado y +or otro la relación

estrec%a de la +artera con su don de +artera' lo cual le +ermitirá )er y sentir cosas $ue

otros no +ueden )er ni sentir. #sto la )a a distinuir como +artera' lo cual la )a a

dierenciar de otras curanderas. #l %ec%o $ue durante el +arto use +lantas' ba4os'

rezos' etc. y $ue %aa del +arto toda una ceremonia es alo $ue es su don' es alo

$ue )iene desde adentro y $ue es su cone,ión con lo es+iritual.

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/os +arteros de aldea son +ersonas comunes y corrientes $ue no se dedican con

e,clusi)idad a esta +roesión- ellos tienen otras labores +rinci+ales como ser

comuneros' tener sus c%acras' su casa' con)i)ir con los demás' etc. /a +artería no es

su medio de )ida.

/amentablemente' como +roducto de la miración y de los +rocesos socioeconómicos

relati)os a toda ciudad' se %a obser)ado $ue e,isten aentes de medicina tradicional

tales como curanderos' %ueseros' sobadores y unas +ocas +arteras $ue %an %ec%o de

su +ráctica una dedicación e,clusi)a. #s decir' estas +rácticas tradicionales se %an

con)ertido en un sustento de )ida y es su uente de inresos diario. Sin embaro' en lo

$ue res+ecta a la mayor +arte de los +arteros detectados' esta iura no se da +or

cuanto ellos son en la )ida diaria aricultores' )endedores en el mercado' criadores de

animales menores' amas de casa' etc.' no cobrando +or el ser)icio sino recibiendo a

cambio una )oluntad de la +arturienta y su amilia.

#sta +eculiaridad )a a beneiciar al mantenimiento de la red' +or cuanto al no constituir

estas +rácticas el sustento diario de los +arteros +odríamos tener la seuridad de $ue

ellos )an a saber en $ué momento tendrían $ue reerir a una +aciente $ue así lo

re$uiera y no )an a +retender atenderlas cuando se +resenta una situación diícil +or el

solo %ec%o de no +erder a esa +aciente $ue inalmente )a a +ro+orcionarle un inreso

económico.

#n caso de %aber un +ao' éste +odría ser una retribución simbólica de la +arturienta

+or %aber sido bien cuidada aun en el caso $ue los +arteros consideren $ue' +or

+resentar un mayor rieso' estaría mejor atendida en el centro de salud. /a +arturienta

reconocerá la buena atención recibida +or$ue la reirió o+ortunamente y +or$ue la

siue atendiendo dentro del centro de salud. inalmente' una )ez $ue esté sana y de

)uelta en su comunidad' ella continuará )elando +or su salud. Todo ello amerita unreconocimiento y +or )oluntad +ro+ia la madre le reconocerá +or los ser)icios

+restados.

/os +arterosas se orman en sus comunidades' alunos a tra)és de sus madres' tías'

abuelas o al&n amiliar al cual acom+a4aban desde muy c%i$uitas' desde muy ni4as.

Otras reieren $ue' lueo de %aber atendido ellas mismas sus +artos' em+ezaron a

ayudar a otras mujeres en los suyos. Lna +artera cuenta $ue ella a+rendió de su

madre $uien también se atendía sola' costumbre $ue ella imitó cuando le lleó el turnode ser madre. /ueo los )ecinos se enteraron y' reconociendo su conocimiento'

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em+ezaron a llamarla cuando %abía un +arto en la comunidad' ad$uiriendo de esta

orma la ama de ser +artera. ! las +arteras se les reconoce su naturaleza uerrera. /a

tercera orma de con)ertirse en +arterora es )ía una iniciación máica a tra)és de un

rayo' a tra)és de un sue4o o a tra)és de un llamado de la naturaleza' sea una launa'

+lanta o animal' con)irtiéndose así de +ronto en +arterora. Todas estas dierentes

ormas son )álidas no solamente +ara esta +ro)incia sino también +ara todo el mundo

andino0amazónico a lo laro y anc%o del Per&.

B1 .ipos de terapias tradicionales

/as tera+ias $ue ellos utilizan son m&lti+les" %ay la)ados con auas +uras o

cocimientos e inusiones di)ersas- %ay ba4os de inmersión en auas místicas- ba4os

de sudoración- %ay sa%umerios- tomas de cocimientos e inusiones en m&lti+les

ormas- lim+iezas e,ternas e internas utilizando dietas con +rocedimientos muy

)ariados- +uras- enemas en base a +lantas medicinales- ceremonias en base a

+lantas saradas como el aya%uasca' el san+edro y las %ojas de coca +ara realizar las

lim+iezas internas es+irituales y también antes del +arto +ara )isualizar como )a a

desarrollarse éste- y si )a a ser diícil em+iezan a %acer una serie de tratamientos

+re)ios +re+arando mejor a la mujer. #l +arto es considerado +or las +arteras un

e)ento natural' un e)ento $ue se debe lle)ar a cabo dentro del domicilio y en unión

con la naturaleza.

B2 Aportes de la medicina tradicional a la obstetricia Acompaamiento

constante durante el parto

#n la +ráctica de la obstetricia oicial %emos dejado de lado este as+ecto al tener

tantas +arturientas $ue atender y al no +ermitir la +resencia de amiliares $ue +uedan

acom+a4ar a las mujeres en este +roceso. Hueremos con justiicada razón $ue las

mujeres acudan a nuestros %os+itales' +ero una )ez allí las dejamos abandonadas. #s

sumamente urente rescatar la +ráctica del acom+a4amiento constante $ue realizanlos +arterosas $ue no solo siniica estar al lado de la mujer sino también conectarse

con ella' con su ritmo' con sus res+iraciones' alentándola +ermanentemente-

ayudándola a encontrar esa uerza interior $ue le +ermita traer a su %ijo al mundo'

ayudándola a )encer sus temores' lo $ue la ortalecerá como mujer +ara enrentar la

crianza y %acer de su %ijo un sujeto de bien +ara la sociedad.

>#6TIC!/I(!( #* #/ P!6TO

#sta +osición tanto en las ases de dilatación' del e,+ulsi)o y en el alumbramiento esla $ue más a)orece +ara el a)ance del +roceso de +arto. #n la dilatación la

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+arturienta +uede caminar' sentarse +onerse de rodillas o acuclillarse- la ra)edad y el

mo)imiento ayudan al eto a encontrar ácilmente el camino al e,terior. #l colarse ya

sea de una soa o del cuello del acom+a4ante estira la columna )ertebral y a+lana la

cur)atura del +romontorio- esto ali)ia el dolor en la es+alda y ayuda el +aso de la

cabeza +or el canal del +arto. /o anterior también es )álido +ara el e,+ulsi)o y'

durante el alumbramiento' la +osición )ertical +ermite $ue las )ísceras +resionen sobre

el &tero ayudando al des+rendimiento y e,+ulsión de la +lacenta y +osteriormente de

los lo$uios.

#/ C!/O6 /! OSCL6I(!(

Son elementos muy em+leados y cuidados en e,tremo en las comunidades andinas

donde se trata +or todos los medios +osibles de calentar a la mujer %aciéndole beber

+onc%es' mates o caldos calientes' abriándola' sa%umándola' %aciéndola $ue reciba

)a+ores' etc. #l calor y la oscuridad son elementos $ue a)orecen el relajamiento de

todos los m&sculos +él)icos' consecuentemente la dilatación y +or lo tanto el a)ance

del +arto.

/! P6I>!CI(!(

/as unciones $ue in)olucran nuestros óranos enitales son lle)adas a cabo en

+ri)ado' así' la deecación' la micción y el coito son realizados en un ambiente íntimo

donde las +ersonas se sienten seuras. #l conce+to de intimidad está estrec%amente

relacionado con el de seuridad' y en el +arto necesitamos $ue la mujer se sienta

seura y coniada ya $ue esta conianza le +ermitirá +oner en marc%a la secreción de

endorinas las cuales ayudan a la mujer a manejar el dolor del +arto. /a +ri)acidad en

alunas comunidades +uede llear al e,tremo de $ue la mujer dé a luz sola' +ero eso

no siniica $ue se la abandona +ues toda la comunidad está +endiente de manera

distante con lo $ue ocurre con ella.

/! P6#S#*CI! (#/ #SPOSO

eneiciosa siem+re $ue se com+orte como a+oyo +ara su mujer alentándola

constantemente a seuir adelante' +restándole sus uerzas cuando a ella le alten las

+ro+ias. #sta es la orma como al es+oso se le da la o+ortunidad de +artici+ar en el

nacimiento de su %ijo. #ste %ec%o a+ortará doble contribución a la amilia" +or un lado

ortaleciendo los lazos aecti)os de la +areja' y +or el otro la de estos con sus %ijos. !l

es+oso le +ermite también reorzar la res+onsabilidad de sacar adelante a su amilia'

abriéndole la +osibilidad de a+render a com+artir con su mujer las obliacionesres+ecto a la crianza de los %ijos.

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#/ M!*#QO (# /! P/!C#*T!

#n las di)ersas comunidades de nuestro +aís la +lacenta recibe un trato es+ecial +ues

se le considera muc%o +or %aber alimentado al ni4o durante el +arto' de tal manera

$ue en alunos luares la entierran' en otros la creman' siem+re dentro de una

ceremonia de aradecimiento o +ao a la tierra. #n la +ro)incia de Huis+icanc%is la

entierran cerca de la cocina de la casa' ya $ue en este luar estará abriada- así la

+uér+era no surirá de enriamiento y 7sobre+arto8.

B7 sp>ritus en la medicina ind>"ena

Consideramos $ue los es+íritus de las +lantas como el san +edro' el aya%uasca' los

es+íritus de los a+us' del Sol y de la madre tierra son los es+íritus +rinci+ales. Todos

los es+íritus mencionados orman una ran amilia entre todos los seres %umanos' las

+lantas' los animales y cada una de las maniestaciones de la tierra" los cerros' los

manantiales' las +iedras. ;inalmente todos terminan siendo nuestros %ermanos y

%ermanados.

B; Posición del +inisterio de 'alud con respecto a la medicina ind>"ena

Podemos obser)ar $ue desde el Ministerio de Salud %ay un reconocimiento %acia la

im+ortancia del +roblema cultural en nuestro +aís. Se %a des+ertado una in$uietud +or

estos as+ectos no tenidos en cuenta en el +asado. (e esta orma el Ministerio trata de

dise4ar nue)os +roramas reconociendo las limitaciones del trato )ertical.

5oy en día se %abla de la 7adecuación cultural8' la cual es entendida como un cambio

cultural +or +arte de los establecimientos del ministerio' +ara +ermitir a la madre

sentirse en conianza durante la atención de su +arto a caro de un +roesional

ca+acitado +ara tal in. (e esta orma se +onen en +ráctica los a+ortes de la +artería

tradicional dentro de la obstetricia académica" acom+a4amiento constante durante el+arto' +resencia del es+oso' )erticalidad en el +arto' estar )estida +ara dar a luz' calor

y oscuridad' +ri)acidad y manejo de la +lacenta +or la madre y sus amiliares.

#n )arios establecimientos de salud esta modalidad %a tenido un ran é,ito dado $ue

la +oblación %a )isto la a+ertura de los +roesionales %acia la cultura. #l acercamiento

con conianza %acia el establecimiento de salud %a aumentado la cobertura. Sin

embaro' aun$ue el Ministerio reconoce la utilidad de la adecuación cultural' ésta es

a+licada solo a los luares más alejados del +aís.

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#n uno de los establecimientos de salud de la +ro)incia de Huis+icanc%is el médico a

caro adecuó su centro de la manera descrita. Solo en +ocas semanas aumentó la

demanda +or +arte de la comunidad' lo cual a su )ez aumentó la necesidad de más

+ersonal +roesional' %ec%o $ue ue deneado. !sí )ino al I*M#T6! +idiéndonos

ayuda +ara +oder trabajar con los +arterosas de la comunidad.

También %ay en el área de Huis+icanc%is una e,+eriencia de una casa de +artos' la

cual está e$ui+ada iual $ue todas las casas de la zona. ;unciona de manera

inde+endiente +ero cerca y coordinada con el centro de salud de Oconate. #stá a

caro de un obstetra. Tenía recién un mes de a+ertura cuando comenzamos nuestro

#studio de Caso con el +rimer taller en TinRi. #l obstetra a+licó allí todo lo a+rendido

durante el taller y tu)o ran é,ito ya $ue rá+idamente ueron incrementándose los

+artos. (esde comunidades lejanas llearon alunas mujeres acom+a4adas +or sus

es+osos' sus madres o sus +arteros. #l obstetra se anó la ama de ser buen +artero.

! +esar de $ue reconocemos una a+ertura del Ministerio de Salud %acia los as+ectos

culturales de la medicina indíena toda)ía %ay muc%o terreno +or anar. (e los

siuientes tres as+ectos im+ortantes' solo están ace+tando el +rimero y no los otros

dos"

13 ;ormas tradicionales en la atención del +arto.

3 !tención del +arto en el domicilio de la +arturienta.

F3 !tención del +arto +or +arte del aente de la medicina tradicional' +artero o +artera.

#l Ministerio de Salud no +uede com+render $ue el domicilio de una +arturienta +ueda

ser un luar más seuro $ue el +uesto o el centro de salud' lo cual es +or$ue la

+arturienta se encuentra en su nic%o ecolóico. Por cierto' sabemos $ue %ay una

discusión mundial muy eer)escente sobre el tema de los +artos domiciliarios.

#l Ministerio de Salud tam+oco +uede com+render $ue los +arterosas atiendan el

+arto ni $ue e,ista una conianza desde tiem+os muy remotos entre $uienes %an

crecido dentro de una misma cultura. #stos uertes lazos de entendimiento son diíciles

+ero no im+osibles de alcanzar +or un +roesional de salud.

-+P5-CAC-*' PA/A 3* *38 +D5 D 'A53D * 5A'

C+3*-DAD' -*D&*A'

1 Eusti=icación y =undamentos

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#stá demostrado $ue el mayor +orcentaje de embarazos' +artos' +uer+erios y

+eríodos de ada+tación de los recién nacidos son de bajo rieso' +ero su caliicación

debe ser el resultado de una minuciosa e)aluación. #l Ministerio de Salud a tra)és de

su Prorama de Salud Materno Perinatal declara en emerencia al +aís +or la tan

renuente alta tasa de mortalidad materna.

(esde el I*M#T6! se a+oya al Ministerio de Salud en relación a los objeti)os de la

re)alorización de la medicina tradicional y la articulación de ésta con la medicina

académica. #n el cam+o de la salud materno inantil se a+oya el Plan de #merencia

+ara 6educir la Mortalidad Materna dentro del marco del I*M#T6!. *uestro

undamento es $ue la base del +roblema nacional en cuestión de la morbi0mortalidad

materno0inantil no es el %ec%o de $ue los +artos se realicen en los domicilios o $ue

los +artos sean atendidos +or +arteras o $ue los +artos sean atendidos con técnicas

tradicionales milenarias sino la base del +roblema es' en +rimera instancia' la brec%a

cultural enorme entre una y otra medicina- en seunda' la +obreza y la consecuente

desnutrición de un am+lio sector es+ecialmente a ni)el rural y suburbano- y en tercera'

la sub)aloración de la mujer y de sus ca+acidades y derec%os re+roducti)os.

2 b6etivo "eneral

Contribuir a mejorar las condiciones de salud materno inantil re)alorizando la

medicina tradicional y articulándola con la medicina académica mediante la ormación

de una red de salud materno inantil con +artici+ación de ambas medicinas.

7 b6etivos espec>=icos

13 !umentar la cobertura de control +renatal +ara determinar el bajo o alto rieso de

las estantes.

3 Contribuir a mejorar la calidad y la calidez de la atención del +arto' tanto domiciliario

como en los establecimientos de salud- asimismo mejorar la atención a la madreres+etando su cultura. 6e)alorizar los conocimientos' actitudes y +rácticas

tradicionales de atención a estantes' +arturientas y +uér+eras articulando la +artería

tradicional con la obstetricia académica.

F3 ;ormación de una red de salud materno +erinatal articulada entre la medicina

tradicional y académica.

A3 In)estiar las +rácticas de la +artería tradicional +ara determinar su real )alor

cientíico.

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@3 Contribuir a omentar la rele,ión sobre el +arto domiciliario y el +arto

institucionalizado elaborando un +rotocolo de atención +ara el +arto domiciliario $ue

+ueda ser em+leado +or +arteras' obstetrices y médicos.

J3 ;omentar el loro de un trabajo coordinado y en e$ui+o entre los aentes de la

medicina tradicional 2+arterosas3 y los aentes de la medicina académica 2médicos'

obstetrices' enermera y técnicos3 acortando de esta manera las brec%as e,istentes y

a)oreciendo el acercamiento entre ambas medicinas.


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/o $ue sucede es $ue de aluna manera se +roduce un a+oderamiento del +aciente

+or +arte del establecimiento de ni)el su+erior $ue recibió la transerencia con

res+ecto al establecimiento de ni)el inerior $ue lo en)ió. #ste enómeno se +roduce

en todos los ni)eles +erdiéndose la +ers+ecti)a $ue la solución del +roblema debe

realizarse de manera conjunta' teniendo la comunidad tanta im+ortancia en la

resolución de los mismos como la tiene el establecimiento de salud.

#n la comunidad' entendiendo +or ello a los establecimientos de +rimer ni)el y a la

comunidad oranizada junto a sus aentes comunitarios' se deberían solucionar el

:BG de los +roblemas de salud de la mujer' corres+ondiendo la solución del BG

restante a las instancias su+eriores.

#ste eno$ue su+one necesariamente el trabajo articulado de +roesionales médicos

enerales' enermeras' obstetrices etc. con la comunidad a tra)és de +roramas y

acti)idades de medicina +re)enti)o0+romocional y de salud comunitaria. Para ello es

necesario también $ue el sistema de reerencia y contrarreerencia tena una buena

ca+acidad de deri)ación rá+ida y eiciente' +ara lo cual se re$uiere una adecuada

inraestructura' ambulancias con +ro)isión de combustible' %elicó+teros' etc. *osotros

no +ro)eemos el medio de trans+orte sino una +uerta abierta +ara $ue un sistema

+ueda entender el otro sistema' +ues +ara $ue una +arturienta sea lle)ada lejos de su

comunidad antes o durante su +arto se debe %aber lorado $ue ella y toda su amilia'

incluyendo al +artero' coníen en este medio de trans+orte' en este c%oer' en este

+roesional y en esta institución %os+italaria. Sin esta conianza 7+reiere morir en su

casa antes de +isar un %os+ital8.

*osotros +ro+onemos $ue los +roesionales de salud de los establecimientos de

+rimer ni)el sensibilicen a la comunidad +ara $ue ésta )ea en la ambulancia y en el%os+ital una +ro+iedad comunitaria a la cual todos tienen derec%o. ! su )ez es

necesario $ue el +roesional sea sensibilizado +or la comunidad +ara $ue com+renda

el miedo del +oblador ante lo desconocido.

Para $ue la contrarreerencia también sea coniable y eecti)a el +aciente debe ser

reresado en buena salud a la comunidad. #l +roesional del %os+ital' al de)ol)er al

+aciente a su +unto de orien' debe mantener una actitud accesible demostrando

conianza con el cuidado $ue +osteriormente se le brindará en la comunidad al+aciente. !radecerá la conianza +or +arte de la comunidad en el sistema %os+italario

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y aseurará a la amilia y al +ersonal de salud del ni)el inerior' $ue el %os+ital estará a

la orden +ara cual$uier otra nue)a atención $ue este +aciente u otros re$uieran.

#sta actitud siniicará un )oto de conianza del sistema médico académico %acia el

sistema médico tradicional. #sto será de)uelto a su )ez con un )oto de conianza del

sistema médico tradicional %acia el sistema médico académico. #staremos %ablando

entonces de una )erdadera reerencia y contrarreerencia- más a&n' de un )erdadero

res+eto y conianza mutua $ue en su esencia )a más allá de los sim+les ormatos a

llenar.

B Primer, se"undo y tercer nivel

/as +ersonas $ue atienden +artos )arían en im+ortancia se&n el ni)el de atención. #n

la comunidad' es+ecíicamente en el centro de salud' la +re+onderancia de acción

estará a caro de la obstetriz y la enermera- a ni)el domiciliario' la tendrá la +artera'

siem+re y cuando la mujer +arturienta la %aya eleido en +rimera instancia. #n el

seundo ni)el de atención la +re+onderancia será de la obstetriz y el médico- la

+artera +uede ser acom+a4ante yo colaboradora. #n lo $ue res+ecta al tercer ni)el'

ob)iamente la +re+onderancia +ara la atención en el %os+ital está en la +ersona del

médico' seuido de la obstetriz yo enermera- la +artera +uede entrar +ero solo como

com+a4ía' siendo su +a+el com+letamente secundario.

@inanciamiento

#l inanciamiento de este +royecto es mínimo y limitado- está basado +rinci+almente

en los recursos +ro)enientes del Tesoro P&blico del Ministerio de #conomía y

;inanzas. Se %a realizado el inanciamiento de cursos de ca+acitación y entrenamiento

teórico0+ráctico diriido al +ersonal de salud' en es+ecial al e$ui+o de obstetrices'

+resentándose la o+ortunidad de atender )arios +artos junto a ellas y a los médicos.

También se inanciaron los cuatro talleres de intercambio de conocimiento y la ediciónde )arios )ideos usando el material ilmado a lo laro de todos los encuentros.

F -mplementación del modelo

/a im+lementación de nuestro modelo en Huis+icanc%is %a sido la realización de

talleres de sensibilización en los establecimientos de salud de los tres ni)eles de

atención y de los talleres de intercambio de conocimientos' )i)encias y e,+eriencias"

F1 .alleres de sensibili)ación

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Son talleres $ue se lle)an a cabo en los tres ni)eles de atención y están diriidos al

+ersonal de salud $ue labora en estos establecimientos

F11 b6etivos

• Moti)ar y concientizar al e$ui+o de +roesionales $ue labora en los establecimientos

de salud a realizar acciones $ue +ermitan acortar las brec%as e,istentes entre la

medicina tradicional y la medicina académica' +oniendo mayor énasis en el +ersonal

del %os+ital de reerencia +ara $ue e,ista en ellos mejor dis+osición +ara recibir con

una actitud de a+ertura y res+eto al +ersonal de salud de la +erieria y a los aentes

de la comunidad cuando se realizan las reerencias al %os+ital.

• !nalizar los as+ectos relacionados con el +arto tradicional y el +arto natural

rescatando los elementos de la calidad de atención y a$uellos $ue +uedan a+licarse

en la +ráctica +roesional +ara beneicio de la madre y el ni4o.

• ;ormular mecanismos +ara establecer un sistema de reerencia y contrarreerencia

eiciente con la +artici+ación de los aentes de la medicina tradicional y de la

medicina académica.

F12 +etodolo">a

#s acti)a0+artici+ati)a0demostrati)a. Se utilizan ejem+los' casos )i)enciales en los

cuáles se releja 7la situación actual y la situación ideal8' analizando conjuntamente$ue no cuesta muc%o +oder cambiar alunas actitudes y des+ojarnos de los +rejuicios

$ue nos im+ide distinuir y )isualizar otras ormas de )i)ir.

F2 .alleres de intercambio de conocimientos, vivencias y eGperiencias

F21 +etodolo">a

Considerando la +resencia de un auditorio %eteroéneo' +uesto $ue contamos con la

+artici+ación tanto de +roesionales de la salud como de +arteras' la metodoloía'

aun$ue también es de ti+o acti)aD+artici+ati)aDdemostrati)a' a)orece la iniciati)a y la

ca+acidad de descubrimiento res+etando las +osibilidades de cada +artici+ante. /as

relaciones se establecen en orma %orizontal sin menos+reciar a nadie' +ues ésta es la

base de una adecuada con)i)encia %umana necesaria +ara establecer lazos uertes

en la red. *o es +ues una ense4anza jerár$uica con)encional sino un intercambio de

)i)encias' e,+eriencias y conocimientos. #n luar de contar solamente con las

+alabras' tal )ez diíciles de entender' las e,+eriencias son transmitidas a tra)és de

sociodramas- así no solo se escuc%ará sino también se )erá cómo trabaja la +ersona

$ue comenta. Para rom+er distancias' eliminar desconianzas mutuas y +ro+ender el

acercamiento %umano dentro de la +roramación de cada taller se considera un

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tiem+o libre +or la ma4ana y +or la tarde bajo la modalidad de rerierio' el cual

+ermite interactuar directamente a los +artici+antes +ues ellos contin&an con los

comentarios o discusiones- asimismo les +ermite armar los arumentos de los

sociodramas o dinámicas )i)enciales $ue se re+resentarán al término del tiem+o libre.

#s decir' el rerierio es un )e%ículo $ue +ro+icia la continuación del trabajo y am+lía la

interacción' no es un descanso +ro+iamente dic%o.

Otros elementos de acercamiento considerados como +arte de la metodoloía

a+licada son la modalidad de con)i)encia social en la cual se com+arten los alimentos'

el alojamiento y una reunión de camaradería en donde se maniiestan las e,+resiones

artísticas de la zona de inter)ención y el acer)o cultural de los +artici+antes. /a

secuencia $ue se siue en los talleres de intercambio es la siuiente"

F22 -nau"uración

Se +rocura $ue +artici+en todos los re+resentantes de la comunidad" alcalde'

obernador' +árroco de la ilesia' re+resentantes de oranizaciones +o+ulares de

base' un re+resentante del Ministerio de Salud' un re+resentante del I*M#T6! y un

re+resentante de los aentes tradicionales. /a +resencia de estos re+resentantes es

im+ortante +ues se +recisa $ue todos se res+onsabilicen en tomar las medidas

adecuadas +ara +roteer la salud y la )ida de los interantes de la comunidad'

es+ecialmente de las mujeres y ni4os $ue son los más aectados +or +roblemas de

salud.

F27 /ecordatorio

#n esta +arte los +artici+antes relatan y demuestran a tra)és de la técnica de los

sociodramas sus e,+eriencias de atención o acom+a4amiento de +artos- los demás

+artici+antes deben escuc%ar y obser)ar atentamente +ara lueo dar sus o+iniones y'

inalmente' entre todos resaltar lo bueno y +lantear +ro+uestas +ara los as+ectosneati)os $ue se %ubieran obser)ado. Se sientan en círculo y tienen como uía el

siuiente es$uema"

#s$uema de análisis ru+al +artiendo de una e,+eriencia indi)idual"

Relato Problema ¿Por qué? ¿Qué hacer?

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Contar, enseñar,

demostrar

El qe relata ! el

gr"o identifi#an el

"ro$lema desde el

"nto de %ista de

am$as medi#inas&

El gr"o identifi#a

las #asas del

"ro$lema

"resentado desde el

"nto de %ista de

am$as medi#inas&

El gr"o identifi#a la

a##i'n #on(nta !

#om"lementaria

"ara qe "eda ser

reselto el "ro$lema&

/a e,+eriencia $ue se relata en el +rimer taller es eleida libremente +or cada

+artici+ante- en los talleres sucesi)os se deben relatar los +artos atendidos o

acom+a4ados $ue se %an realizado entre un taller y otro.

F2; Desarrollo del tema propuesto para el taller

#s$uema de análisis ru+al' +artiendo de una +roblemática es+ecíica"

Problemas Desarrollo del tema ¿Por qué? ¿Qué hacer?

Con la t)#ni#a de la

ll%ia de ideas se

identifi#an los

"ro$lemas desde el

"nto de %ista de

am$as medi#inas&

Con la t)#ni#a de

di*logo-#on%ersa#i'n

se anali+a #'mo se %e

el tema en el mndo

a#ad)mi#o ! en el

mndo tradi#ional&

En gr"o se

dis#ten las

#asas del

"ro$lema desde el

"nto de %ista de

am$as medi#inas

! se reali+an los

so#iodramas&

sando la t)#ni#a

del so#iodrama los

"arti#i"antes

"ro"onen sol#iones

em"leando los

re#rsos "ro"ios de

la +ona&

F2? Din(micas vivenciales

#l desarrollo del res+eto mutuo entre ru+os culturales dierentes se da a tra)és del

conocimiento y la com+rensión $ue +ueda desarrollarse entre ambos ru+os. Con esta

inalidad %emos dise4ado es+acios dentro del taller donde se com+arten no solo

conocimientos sino también acti)idades de entretenimiento' ejercicios ísicos y

es+irituales. (entro de las acti)idades de entretenimiento realizamos jueos $ue

+rocuren la cercanía ísica de los +artici+antes- los ejercicios ísicos son a$uellos $ue

se suelen ense4ar a las madres embarazadas y a las madres en el taller +ost+arto.

(entro de este rubro están también los masajes $ue moti)an una )ez más la cercanía

entre ambos aentes. /a es+iritualidad la desarrollamos de aluna manera a lo laro

de todo el taller' +or ejem+lo' cuando +edimos a un +artici+ante $ue %aa una oración

de aradecimiento cada )ez $ue nos ser)imos los alimentos o cuando ormamos un

círculo y %acemos un minuto de silencio +or las madres y los ni4os $ue %an allecido.

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!demás de todo esto moti)amos $ue' +ara el desarrollo de todas las dinámicas' se

ormen ru+os %eteroéneos y di)ersos +ara omentar el conocimiento mutuo entre

ambos aentes y de este modo se desarrollen y ortalezcan los lazos de amistad.

F2B Asistentes a talleres de intercambio Quispicanchis H Cusco

Talleres Personal de salud Parteros

1 ./E Mni#i"alidad del Centro o$lado de .ini 21 28

2 ./E Mni#i"alidad del istrito de #ongate 18 25

3 ./E os"ital egional de Cs#o 19 21

4 ./E Mni#i"alidad del istrito de #ongate 13 13

Participación comunitaria en los talleres de intercambio#n lo $ue res+ecta a la +artici+ación comunitaria' se %a realizado la con)ocatoria +ara

la incor+oración de todos los +arterosas en acti)idad de la zona inde+endientemente

de su edad o rado de instrucción. (e esta orma' a lo laro del desarrollo de los

talleres' se %an ido incor+orando +arterosas e inclusi)e alunos +romotores de salud'

enerando estos &ltimos una +e$ue4a +olémica +ara su incor+oración +or cuanto ellos

también son aentes comunitarios +ero ormados +or el sistema oicial de salud. !

ellos se les ense4a uno $ue otro as+ecto de la medicina académica como +or ejem+lo

+oner inyecciones' tomar la +resión arterial' dar c%arlas sobre +rimeros au,ilios'

anticonce+ti)os' etc.' es decir' no son +ersonas $ue tienen conocimiento sobre la

medicina tradicional.

#sto lo +ercibimos como un +eliro +ara la comunidad +or la inca+acidad $ue tienen

+ara resol)er +roblemas en el ámbito materno' ya sea desde la medicina académica

+or$ue no es un +roesional de salud o desde la medicina tradicional +or$ue no tienen

los conocimientos de una +artera.

Consecuentemente' si una mujer conía en una +romotora +ara atender su +arto

entonces +uede realmente correr un rieso dado $ue' si se +resentase una

com+licación' el +romotor o +romotora no sabría cómo res+onder rente a esa

continencia. 6esol)imos a+licar un trato es+ecial con las +romotoras $ue ya %abían

)enido asistiendo elicitándolas +or su em+e4o' dedicación y esuerzo a la comunidad'

+ero les aclaramos $ue su +resencia en los talleres sería con el objeti)o es+ecíico de

ayudar a establecer las relaciones entre la +artera y la obstetriz- entre la comunidad'

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las mujeres de la comunidad y la +artera o entre la comunidad' las mujeres de la

comunidad y la obstetriz- y inalmente entre la mujer estante' la +artera y la obstetriz.

#n deiniti)a' su +resencia en los talleres no era +ara $ue a+rendieran a atender +artos

o +ara $ue em+ezaran a atender +artos sino +ara rele,ionar acerca de la im+ortancia

de $ue la +artera y la obstetriz trabajen bien' de $ue la mujer sea bien atendida y de

cómo +odrían ellos colaborar en esta tarea )elando además +or la salud de la mujer

junto a la obstetriz y la +artera.

Posteriormente uimos muy estrictos con la admisión de nue)os +artici+antes' siendo

el &nico re$uisito $ue ueran +arterosas' no teniendo im+ortancia el rado de

instrucción +ero sí el $ue atendieran +artos y ueran reconocidos en su comunidad. /a

in)itación se e,tendió también a todos los +roesionales de salud de los

establecimientos del Ministerio de Salud del distrito" obstetrices' enermeras' técnicos

y médicos' siendo éstos &ltimos los $ue +recisamente tu)ieron menor asistencia +ero

$ue de aluna manera se ueron rotando de orma tal $ue siem+re estu)o +resente

aluno de ellos.

F2 Conclusiones

#n la +arte inal de los talleres cada +artici+ante tiene la o+ortunidad de e,+resar en

$ué medida el taller %a enri$uecido sus conocimientos y %a +ermitido ortalecer los

lazos de conianza entre ambos aentes. Todos se com+rometen a +oner en +ráctica

los acuerdos $ue serán e)aluados en el +ró,imo taller.

F2F Despedida

!ntes de +artir %asta encontrarnos en el +ró,imo taller ormamos un círculo

abrazándonos entre todos los +artici+antes- $ueremos simbolizar con ello nuestro

deseo +or unirnos en la di)ersidad en +ro de la salud de las madres y los ni4os denuestras comunidades.

#s necesario mencionar $ue el +rimer taller se realizó en la zona rural más alejada de

la +ro)incia' en TinRi' trasladando %acia allá a todos los +artici+antes de manera $ue

+udiéramos conocer esa realidad. #l seundo taller se realizó en la comunidad de

Oconate' un +oblado ya más cercano a Cusco' más rande y $ue cuenta con un

centro de salud además de la casa de +artos. #l tercer taller ue realizado en el

5os+ital 6eional del Cusco +ara $ue los +artici+antes +ro)enientes de la comunidad

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conocieran y recorrieran el %os+ital y nosotros' )aliéndonos de la ocasión'

acercáramos a esos +artici+antes a la idea de $ue el %os+ital está a su ser)icio.

#l encuentro inicial en el %os+ital demostró $ue el trabajo en conjunto es una obra de

+erse)erancia $ue tomará su +ro+io tiem+o y esto se e)idenció con el cierto rado de

rec%azo tanto a la +ro+uesta como a los +artici+antes de la comunidad +or +arte de las

obstetrices es+ecialmente' $uienes se sintieron in)adidas y oendidas a causa de un

a+arente cuestionamiento. Sin embaro' conorme a)anzó el taller a lo laro de los

dos días ueron entendiendo +oco a +oco $ue nadie cuestionaba su labor en esencia

sino $ue se cuestionaba su desconocimiento de la comunidad' +ues en el %os+ital es

creencia eneralizada $ue todo se resuel)e allí' idea internalizada sobre todo en el

+ersonal más antiuo y +ara $uienes su mundo es el %os+ital.

Muc%o sir)ió +ara el cambio de actitud de este +ersonal $ue conocieran' a tra)és de

los comentarios de las +arteras y de sus coleas de establecimientos de +rimer ni)el'

toda la +roblemática e,istente y $ue ellas desconocían. #ste cambio de actitud tu)o

como natural consecuencia la solicitud de una im+lementación y e$ui+amiento $ue les

+ermitiera orecer una atención natural del +arto $ue incluyese elementos

tradicionales.

#l cuarto taller nue)amente se lle)ó a cabo en Oconate. (e esta orma se simboliza

todo el sistema de reerencia y contrarreerencia $ue comentáramos anteriormente' así

como a tra)és de los mismos talleres se )an estableciendo las cone,iones y se )an

recorriendo las rutas necesarias +ara un desarrollo luido de ese sistema.

F 8A53AC-4* D5 P/9C. D +D5 PA/A Q3-'P-CA*Cilca' aumentara la cantidad de +artos atendidos' con lo cual

+odemos decir $ue al +arecer disminuyó el +orcentaje de atención de amiliares y $ue

aumentó la cantidad de mujeres deri)adas al centro de salud' %ec%o conirmado +or la

obstetriz de su zona.

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Ln ejem+lo de la o+timización del trabajo conjunto y armonioso lo da la obstetriz

olanda 5idalo Palomino $uien trabaja en el establecimiento más alejado del distrito.

#l +artici+ar en los talleres la ortaleció' se&n airma' +or$ue ella desde %ace tiem+o

trabajaba en constante coordinación con la +artera de su zona' la cual atendía los

+artos $ue se +resentaban en la noc%e en )ista $ue la obstetriz no residía allí. (el

mismo modo la +artera atendía con el a)al de esta obstetriz todos los casos $ue no

+resentaban com+licación aluna.

#sta +roesional +ensaba $ue trabajaba en contra del +rotocolo de atención del +arto

del Ministerio' el cual no da indicaciones es+ecíicas al res+ecto del trabajo con

+arteras- +ero sentía también $ue era la &nica orma de aseurar la salud de su

comunidad. !l em+ezar a +artici+ar en los talleres sintió $ue tenía un a+oyo' sintió $ue

siem+re %abía +rocedido correctamente' sintió $ue el Ministerio la estaba a+oyando en

su trabajo y $ue ella no estaba %aciendo alo )edado.

#l siuiente es el Plan de #)aluación del Proyecto' el cual desarrollaremos en bre)e y

en el $ue se detallan los objeti)os' metodoloía de e)aluación' interroantes ejes de la

e)aluación' técnicas e instrumentos a em+lear y la relación de las acti)idades a

realizar +ara la im+lementación de la e)aluación.

F1 Plan de evaluación del proyecto =ormación de una red de salud materno

in=antil con participación de la medicina tradicional

F11 b6etivo "eneral

Identiicar áreas eicientes y deicientes en el +roceso de ormación de la 6ed de Salud

Materno Inantil entre el +ersonal de salud y aentes comunitarios 2+arteras3

conormados en el ámbito del Proyecto' lo $ue +ermitirá la retroalimentación de la

e,+eriencia.

F12 b6etivos espec>=icos

>eriicar el establecimiento y ormación de la 6ed de Salud Materno Inantil entre el

sistema de salud y la comunidad.

Identiicar el ni)el de loro de la interrelación' em+atía y trabajo coordinado entre el

+ersonal de salud y aentes comunitarios 2+arteras3.

Identiicar en $ué medida la +artera +uede determinar los riesos en el embarazo'

+arto y +uer+erio y lle)ar a cabo la deri)ación o+ortuna.

• Identiicar la +erce+ción del +ersonal de salud y las +arteras res+ecto a la calidad del

sistema de salud im+lementado.

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F17 +etodolo">a de la evaluación

(esde 199: se %an desarrollado una serie de acciones del Proyecto de ;ormación de

una 6ed de Salud Materno Inantil con la +artici+ación de la Medicina Tradicional y

!cadémica. Se suiere desarrollar una metodoloía orientada a una #)aluación

Intermedia $ue +ermita e)aluar el rado de a)ance del Proyecto en relación al

cum+limiento de los objeti)os.

Se seleccionarán indicadores cuantitati)os y cualitati)os )eriicándolos mediante

técnicas +ertinentes 2cuestionarios' entre)istas' obser)ación3 $ue +ermitan obtener la

inormación corres+ondiente.

F1; -nterro"antes e6es de la evaluación

(e+endiendo de la inormación e,istente' de los recursos dis+onibles y ante la

necesidad de contar con los resultados de esta e)aluación a la bre)edad +osible se

+odrá enatizar las siuientes interroantes a e)aluar.

• Cuál es el a)ance del +royecto en el ni)el de cum+limiento de objeti)os en un

+eríodo de tiem+o y en condiciones determinadasN

• 5a sido uniorme el a)ance obser)ado en todos los ámbitos de ejecución del

+royectoN• Se %an em+leado los recursos y +rocesos más adecuados +ara el loro de los

objeti)osN

• Hué actores +ositi)os %an inluido en el a)ance del +royectoN

• Hué actores neati)os %an inluido en el a)ance del +royectoN

• Cómo inter)ienen cada uno de los sujetos del +rocesoN

• Hué cambios deben %acerse +ara lorar mayor a)anceN

F1? Duración estimada

Cuatro meses

F1B 'elección de técnicas e instrumentos a emplear

/a técnica está constituida +or un conjunto de +rescri+ciones $ue arantizan una

certidumbre en la eicacia del +rocedimiento y de los instrumentos $ue em+leamos en

la 7e)aluación8.

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a. /a obser)ación" esta técnica nos +ermite describir los com+ortamientos' destrezas y

actitudes utilizando la +erce+ción )isual. Para lle)ar a cabo dic%a técnica es necesario

a+licar una la siuiente 7


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1B3 !nálisis de la inormación.

113 #laboración del inorme inal.

13#ntrea de inorme.

F1F Consideraciones =inales

#ntre las consideraciones y a manera de conclusión +odemos decir $ue la +ro+uesta

%a sido recibida con muc%o interés +or muc%os +roesionales $ue %an sentido $ue las

ideas $ue tenían temor o desconianza comentar %an sido e,+uestas +or nosotras.

5ay médicos y obstetrices $ue se %an acercado +ara contarnos alunas de sus

e,+eriencias de a+rendizaje en la comunidad con alunos +arterosas y en donde

alunos de ellos' ante al&n caso de diícil solución' reconocían %aber lleado al límite

de sus conocimientos' mientras $ue los +arteros siem+re su+ieron $ue %acer.

#sto eneraba un reconocimiento +or +arte de la comunidad +or este conocimiento de

la +artería tradicional- no obstante ellos no se atre)ían a contarlo en )oz alta. Sin

embaro' a tra)és de nuestros talleres sentían $ue esto se +odía +ronunciar en )oz

alta y $ue estábamos en un camino %acia el trabajo en conjunto. Huedaban además

muy aradecidos $ue el Ministerio de Salud' ente oicial y rector de la salud en el Per&'

tena una institución como el Instituto *acional de Medicina Tradicional con esta

+osición y con esta +ro+uesta.

Por otro lado' ante los +arterosas $uedó muy claro el mensaje de $ue sus

conocimientos son buenos y )aliosos' $ue lo $ue sus +adres y abuelas les ense4aron

es alo $ue sir)e y ayuda a la mujer' a la amilia e incluso +uede ayudar a un médico o

a una obstetriz. Se omentó con ello la mejora de la autoestima en muc%os aentes

comunitarios $ue sintieron re)alorizado su rol en la sociedad.

*o se +uede near la +resencia de momentos diíciles' los cuales )an a seuir

e,istiendo. !lunos +roesionales de salud +iensan $ue esta +ro+uesta es demasiado

atre)ida' $ue se está dando demasiada im+ortancia a la medicina tradicional' $ue

estamos dando demasiada im+ortancia a los +arterosas o sobre)alorando el +a+el

$ue ellos cum+len. Iualmente se +iensa $ue se está sobre)alorando la ca+acidad de

la mujer al momento del +arto.

(e iual orma' también e,isten alunos +arteros $ue +iensan $ue sobre)aloramos a

la obstetriz y $ue +ro+orcionalmente en este distrito estamos dando más al Centro de

Salud. Pensamos $ue %ay muc%o +or %acer toda)ía. *o se +retende $ue con estos 1

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talleres ya esté establecida la red- esto recién es el comienzo. Sin embaro la semilla

de la articulación está sembrada y %a caído en terreno értil' +or$ue la mayor +arte de

los $ue +artici+aron %izo suyo este +royecto y' a su manera' cada uno está a+ortando

a la e,istencia de este trabajo.

angela brocker - atención del parto con la articulación de la medicina tradicional y la medicina...

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