EMPRESA: ……………….………………….………………………… TIPO DE VEHICULO / EQUIPO: ……..……………...…..……...…………………… PLACA / PATENTE: …………………………..………………

FECHA:…….../….…./….….. TURNO: ……………………… Nombre del Conductor: ……………………………………..……………………………. REGISTRO: …………………………..…..……………………

AUTO-EVALUACION DEL OPERADOR INSPECCION DE NIVELES DE FLUIDOS

Nº SI NO Nº INSPECCION DE NIVELES Bien Mal N/A OBSERVACIÓN

1.- 1.-

2.- 2.-

3.-

3.- 4.-

5.-

4.- 6.-

5.-

Nº ELEMENTOS NO CRÍTICOS Bien Mal N/A OBSERVACIÓN

1.-

2.- Orden y aseo…………………………………………………

3.-

Nº Bien Mal N/A 4.-

1.- 5.-

2.- 6.-

3.- 7.-

4.- 8.-

5.- 9.-

6.-

7.-

7.- Nº OT

8.-

9.-

10.-

11.-

12.-

ESTADO FÍSICO DEL OPERADOR

OBSERVACIÓNELEMENTOS CRÍTICOS

Neumáticos …....……………...………………………...………...

He descansado lo suficiente y me encuentro en condiciones apropiadas para operar el equipo.

Me siento en buenas condiciones físicas y no tengo ninguna dolencia o enfermedad que me impida

No he tomado medicamentos o si los estoy tomando han sido recetados por un médico quien me ha

Me encuentro emocional y personalmente en buenas condiciones para poder concentrarme en la

Si algunas de las respuestas anteriores fue "NO", contacte de inmediato a su supervisor para analizar la

situación y tomar una buena decisión, antes de operar el equipo.

integridad, la de mis compañeros ni el patrimonio de la empresa.

Luces anteriores y direccionales……………………………………

Luces posteriores …....…………………………………………….

Bocina y alarma de retroceso ………………………………………

Cinturones de seguridad…………………………………………....

Tacos o cuñas …………...………………………………………....

Fijación tuercas de las llantas …………………………………….

Dirección ……………………………………………………………

Espejo retrovisor (interior y exterior) ..……………………………..

Circulina……………………………………………………………...

Pértiga………………………….…………………………………….

Conos de seguridad ...……………….…………………………....

Aceite de motor ………………………………………………

Estado de lunas………………………………………………

Estado general de la carrocería…………………………..…

Limpieza de lunas…………………………………………….

Liquido de freno ………………………………………………

Liquido de embrague …………………………………………

Agua de radiador …………………………………………….

ELEMENTOS CRÍTICOS QUE IMPIDEN EL FUNCIONAMIENTO Y OPERACIÓN DEL VEHÍCULO

Líquido de dirección ………………………………………….

Agua de limpia-parabrizas .………………………………….

operación segura de este equipo.

Estoy conciente de la responsabilidad que significa operar este equipo, sin poner en riesgo mi

LISTA DE VERIFICACIÓN PRE-OPERACIONAL DE OPERADORES , VEHICULOS Y EQUIPOS MOVILES

PLANES DE ACCION REFERIDA A LAS OBSERVACIONES

FECHA DE CUMPLIMIENTO FECHA DE CORRECCIÓNACCIÓN CORRECTIVA

Radio de comunicación ………………..…………….………

Estado de la llanta de repuesto………………………………

Estado de la gata hidraúlica …………………...……………

Estado de la llave de rueda…………………………………..

ELEMENTOS NO CRÍTICOS NO IMPIDE EL FUNCIONAMIENTO Y OPERACIÓN DEL VEHÍCULO

Elementos de emergencia (botiquín, triángulo, extintor)……

Frenos ……………………………..……………………………….

operar el equipo en forma segura.

asegurado que no son impedimento para operar un equipo de forma segura.