anexo ii - serv y benef - d.a.m.s.u. san juan · 3 las atenciones en los servicios propios de...
TRANSCRIPT
REGLAMENTO GENERAL
DE D.A.M.S.U. – SAN JUAN
ANEXO II
NORMAS REGLAMENTARIAS DE
SERVICIOS Y BENEFICIOS
2
REGLAMENTOS Y NORMAS DE SERVICIOS
Y BENEFICIOS ASISTENCIALES
DE LAS PRESTACIONES EN GENERAL:
Las prestaciones de DAMSU-SAN JUAN dirigidas a la prevención o al
restablecimiento de la salud están categorizadas como médicas, bioquímicas,
odontológicas y de farmacia.
Estas Prestaciones son brindadas en la Provincia de San Juan y fuera de ella
según reglamentación del Servicio de Reciprocidad, a través de la Red
COSUN (Consejo de Obras Sociales de Universidades Nacionales), según
valores locales.
Algunos Servicios son brindados también con profesionales en Consultorios
Propios.
Los Servicios externos se brindan a través de convenios con profesionales
particulares o con centros que los nuclean.
El primer paso es la afiliación. Una vez obtenido el carné, se habilitan los
distintos servicios (según modalidad y tipo afiliación), para ser requeridos
mediante la presentación del mismo con el documento de identidad en el
prestador elegido según sean estudios o consultas.
Tanto las prestaciones como las consultas poseen un tope automático que el
mismo sistema se encarga de habilitar si es autorizado por el auditor en línea.
Las consultas individuales son las odontológicas, oftalmológicas,
psiquiátricas, oncológicas, para alergistas, nutricionistas (etc.).
3
Las atenciones en los servicios propios de consultorios (clínicos, pediatras,
cardiólogos, oftalmólogo, nutricionista, kinesiología) se acceden en Mitre 467
este.
Las atenciones en servicio propio de odontología (atención en general y
auditorias) se realizan en Rivadavia 431 este, 1º Piso.
Las demás prestaciones requieren de receta médica.
Tanto las prestaciones como las consultas poseen un coseguro establecido por
porcentaje según el tipo de prestación. En las prestaciones el 60% de ese
coseguro es absorbido por FES.
Los medicamentos pueden ser adquiridos en Farmacia Propia, Mitre 467 este.
Los Medicamentos con receta (genéricos) tienen un 50% de cobertura a la que
se agrega 20% por FES. Si la compra del medicamento es sin receta o no
genéricos obtiene 20% de descuento a lo que se agrega el 10% por FES.
Los reconocimientos por reintegros son variados destacándose que si el
afiliado ocupa otra obra social puede obtener el 100% de reconocimiento.
4
REINTEGROS VARIOS EN GENERAL
REGLAMENTACION
ARTICULO 1º: Los trámites de reintegros deberán ser gestionados por el titular o
familiar, pero el cobro lo deberá efectuar solo el titular de la afiliación o
persona autorizada expresamente. Los afiliados podrán solicitar
reintegros que, por diferentes conceptos, establezca D.A.M.S.U. - SAN
JUAN en la presente reglamentación.
ARTICULO 2º: Quedan establecidos reintegros para las siguientes prestaciones médico –
asistenciales y las que pudieren incorporarse en lo sucesivo, conforme a
los alcances, montos y modalidades expresamente determinados en las
reglamentaciones de las mismas:
a) Optica;
b) Prótesis y Ortopedia;
c) Adquisición de medicamentos en farmacias particulares;
d) Coseguros por servicios médico-asistenciales efectuados con otras
Obras Sociales;
e) Servicios de profesionales que no atienden Obras Sociales, cuando no
existe posibilidad de ser accedidos con prestadores en convenios
locales o fuera de la provincia, por reciprocidad con la Red COSUN.
Bajo autorización de Auditoria / Dirección Médica.
f) Audífonos, según su propia Reglamentación.
g) Consultas y Prestaciones Médicas con prestadores fuera de convenio,
dentro o fuera de la provincia, con el monto tope de reconocimiento
según valores DAMSU-SAN JUAN. (Acta 1020 - octubre 2008).
h) Plus, mediante formulario de reintegro y nota de denuncia,
adjuntando factura fiscalmente correcta.
i) Por descuentos o pagos anulados o cobros incorrectos.
5
j) Consultas o Prestaciones Médicas con prestadores que estén en
convenio y que en razón de cobro de plus, el afiliado decide el pago
total en forma particular, accediendo en este caso al reintegro del
valor que reconocería DAMSU, más lo que correspondería por FES.
ARTICULO 3º: Se fija la siguiente operativa para solicitar reintegros por prestaciones
médico-asistenciales:
a) Se deberá cumplimentar el formulario expresamente determinado
para tal fin, y en los casos que según el reglamento respectivo lo
indique, el afiliado recurrirá previamente a Auditoria / Dirección
Médica para la aprobación del reintegro solicitado.
b) Conjuntamente con el formulario mencionado en el punto anterior, el
afiliado acompañará la documentación médica que correspondiere
presentar, (original de factura oficial tipo “A” o “C” y copia de
receta, historia clínica u otro comprobante según requerimiento),
requisito que será indispensable para iniciar el trámite pertinente.
ARTICULO 4º: En el caso de reintegros por descuentos mal practicados a los afiliados,
además de cumplimentar el formulario de rigor, se deberá adjuntar al
mismo el ó los comprobantes que se estimen corresponda.
ARTICULO 5º: El pago de los reintegros requeridos, se efectivizará:
a) Para las prestaciones médico-asistenciales: a los quince (15) días
hábiles posteriores a su presentación;
b) Para el caso de descuentos mal practicados: dentro de las cuarenta y
ocho horas de su presentación.
ARTICULO 6º: No se reconocerán reintegros, sin excepción, sobre aranceles
diferenciados en lo que hace a prestaciones.
ARTICULO 7º: Déjase expresamente determinado que los importes de reintegro, serán
equivalentes al que abonaría la Obra Social al profesional, conforme a los
aranceles asistenciales pactados, con el descuento correspondiente al
coseguro vigente, debiendo contar en todos los casos con el visto bueno
de la Auditoria / Dirección Médica.
6
ARTICULO 8º: Cuando el reintegro sea solicitado por un tratamiento quirúrgico y/o
clínico, no cubierto en el medio local por profesionales que atienden
Obras Sociales, regirá la aplicación de lo reglamentado para servicio de
Reciprocidad.
ARTICULO 9º: Cuando se trate de tratamientos quirúrgicos o prestaciones que DAMSU
no está en condiciones de brindar con prestadores en convenio en la
provincia o fuera de ella a través de la red COSUN, será Auditoria y
Dirección Médica quién intervendrá mediante informe, sugerencia y
eventualmente, si lo consideran pertinente, ante el Consejo Directivo,
quién definirá su reconocimiento y el monto del mismo. En aquellos
casos que se trate de prestaciones no incluidas en el PMO, que
corresponden a “Programas Especiales” y que por aplicación de nuevas
tecnologías, Auditoria / Dirección Médica considere pertinente su
reconocimiento, el mismo será del 50% del valor total de la prestación.
(Acta 1020).
ARTICULO 10º: Los reintegros no reclamados dentro de los noventa días de la fecha de
la factura perderán su derecho al cobro.
ARTICULO 11º: Son requisitos para la presentación del comprobante del gasto lo
siguiente:
- Factura original tipo "A" o "C" a nombre de DAMSU-SAN JUAN, IVA responsable inscripto
Datos necesarios: o DAMSU-SAN JUAN CUIT 30-67331411-9 o Domicilio: Rivadavia 431 – este – o A nombre de DAMSU San Juan o Descripción del nombre del afiliado y concepto o Receta de la prescripción
- Para el caso de prótesis y órtesis: (requiere autorización previa) o prescripción médica del elemento indicado, pronóstico y
evolución probable de la afección o por nombre genérico sin mención o sugerencia de marca,
proveedor o especificaciones técnicas. Marcas nacionales. o tres presupuestos.
7
NORMA DE USO INTERNO PARA MANEJO DE REINTEGROS
San Juan, 22 de setiembre de 2008.- VISTO: El planteo realizado por Dirección Médica respecto del trámite interno de los reintegros, Y, CONSIDERANDO: Que algunos conceptos de reintegros ya se encuentran contemplados en cuanto a documentación e importes, Que en otros, previo a su presentación es evaluado y autorizado por Auditoría Médica, haciendo innecesario su regreso a tal oficina de Auditoria, Que lo que los vuelve engorrosos es el hecho de que luego de la recepción de comprobantes, control de afiliación y liquidación, la documentación vuelve a Auditoría Médica, Que tratado el tema en reunión de Consejo Directivo del 17 de setiembre de 2008, Acta 1018 se dispone estudiar nuevamente los trámites que se realizan y producir las modificaciones necesarias a fin de lograr más agilidad, Por ello, en uso de sus atribuciones,
EL CONSEJO DIRECTIVO DE DAMSU-SAN JUAN
RESUELVE:
Artículo 1º.- Los reintegros que se encuentran previstos por reglamento y sean presentados en forma correcta en cuanto a documentación (médica y fiscal), luego del control: afiliatorio y de pertinencia, deberán ser liquidados y remitidos directamente a Contaduría para el control y carga en sistema. No será necesario su paso por Auditoria Médica. Artículo 2º.- Aquellos reintegros que contemplan Auditoria Médica previa, seguirán el procedimiento establecido, sin necesidad de un segundo aval por parte de Auditores Médicos, ya que se considerará que fue autorizado para su realización, con la sola firma del Auditor o Director Médico en el comprobante y por tanto asumida por esa oficina la responsabilidad de su liquidación. Artículo 3º.- Los reintegros por coseguros de otras obras sociales, no será necesario su paso por la oficina de Auditoria Médica.
8
Artículo 4º.- Los reintegros por coseguros de farmacia de otras obras sociales, no será necesario su paso a la oficina de Auditoria Médica, si ya se encuentran liquidados por la persona responsable de este tipo de liquidaciones. Artículo 5º.- En todo momento Jefatura de Prestaciones y el personal responsable de liquidación de reintegros evaluará cuáles trámites merecen nuevamente el paso a Auditoria Médica, tendiendo en general a evitar el doble paso de documentaciones por la oficina de Auditoria Médica. Artículo 6º.- Comuníquese a las oficinas internas involucradas y archívese. RESOLUCION Nº 33/08
PROTESIS
SAN JUAN, 28 DE MARZO DE 2008 VISTO:
El Reglamento para Reintegros por Prótesis y Ortopedia, y
CONSIDERANDO:
Que es necesario producir su actualización en cuanto a porcentaje de reconocimiento, así
como al procedimiento para acceder al mismo.
Que teniendo en cuenta que son dispositivos mecánicos diseñados para reproducir la
forma y/o la función de un miembro u órgano (o parte de él) ausente o afectado, así como para el
tratar enfermedades, lesiones, deformidades y malformaciones, traumatológicas o no, y de
etiología traumática, congénita etc.
Que al efecto se consideran los dos grandes tipos: prótesis internas o endoprótesis y
prótesis externas o exoprótesis. Entre las primeras, se encuentran por ejemplo aquellas que se
implantan mediante cirugías, se anclan al hueso y sirven para sustituir una articulación dañada por
9
artrosis, artritis, traumatismo u otras enfermedades, así como otras de tipo gástricas, neurológicas,
etc.; las externas sirven para sustituir un miembro amputado o inexistente.
Que estos dispositivos permiten un cambio en la calidad de vida de los pacientes.
Que es necesario también contemplar las órtesis, que ayudan, corrigen o evitan
deformidades y malformaciones, permitiendo que el paciente desarrolle sus actividades de manera
más normal y confortable.
Que el tema ha sido considerado por Consejo Directivo en sesión del 26 de Marzo 2008,
Acta Nº 997.
POR ELLO, EN USO DE SUS ATRIBUCIONES,
EL CONSEJO DIRECTIVO
DE D.A.M.S.U. - SAN JUAN
RESUELVE:
ART. 1º : Aprobar el Reglamento para Reconocimiento de Prótesis y órtesis que como Anexo I. se
adjunta a la presente.
ART. 2º : Regístrese, comuníquese y archívese
-RES.Nº 09/08 C.D.-
ANEXO I (Res. 09/08)
RECONOCIMIENTO DE PRÓTESIS Y ÓRTESIS
Consideraciones:
10
Teniendo en cuenta que las prótesis son dispositivos mecánicos diseñados para reproducir la forma y/o la función de un miembro u órgano (o parte de él) ausente o afectado, así como para el tratar enfermedades, lesiones, deformidades y malformaciones, traumatológicas o no, y de etiología traumática, congénita etc. Al efecto se consideran los dos grandes tipos: prótesis internas o endoprótesis y prótesis externas o exoprótesis. Entre las primeras, se encuentran por ejemplo aquellas que se implantan mediante cirugías, se anclan al hueso y sirven para sustituir una articulación dañada por artrosis, artritis, traumatismo u otras enfermedades, así como otras de tipo gástricas, neurológicas, cardiológicas etc., las externas sirven para sustituir un miembro amputado o inexistente. Estos dispositivos permiten un cambio en la calidad de vida de los pacientes. Por otra parte es necesario también contemplar las órtesis, que ayudan, corrigen o evitan deformidades y malformaciones, permitiendo que el paciente desarrolle sus actividades de manera más normal y confortable, REGLAMENTACIÓN ARTICULO 1º: Se reconocerán los porcentajes y en las modalidades que se explicitan a
continuación:
a) El afiliado deberá presentar ante D.A.M.S.U. - SAN JUAN la
respectiva prescripción médica del elemento indicado, el pronóstico y
evolución probable de la afección que se pretende corregir y los datos
de afiliación pertinentes. La indicación deberá efectuarse por nombre
genérico, sin mención o sugerencia de marcas, proveedor u
especificaciones técnicas que orienten la prescripción encubierta de
determinado producto.
b) El paciente deberá concurrir a Auditoria / Dirección Médica, para su
examen y autorización de la prescripción.
c) Autorizada la provisión del elemento prescripto, podrá adquirirlo a su
elección en cuanto a calidad y precio, pero deberá ajustarse para el
reconocimiento por la Obra Social al porcentaje que para ese fin se
determina en el artículo 4º del presente reglamento. El
reconocimiento se hará sobre prótesis (internas o externas) u órtesis,
de origen nacional.
11
d) Cuando se trate de prótesis e implantes de colocación interna
permanente, u órtesis y prótesis externas, el afiliado aportará tres
presupuestos.
ARTICULO 2º: No se reconocerán prótesis internas o externas y órtesis que atiendan sólo
a cuestiones estéticas salvo cuando su connotación psicológica-funcional
y según estricto criterio de Auditoria/ Dirección Médica, así lo aconsejen.
ARTICULO 3º: Reglamentariamente, no se admitirán repeticiones de órtesis o prótesis
externas que excedan los dos años calendario de uso. En cuanto a zapatos
o plantillas ortopédicas se autorizarán hasta dos pares anuales, solamente
a afiliados hasta los 18 años. Cualquier otro caso merecerá, criterio de
Auditoría / Dirección Médica, y en los tratamientos de excepción que el
Consejo de Administración determine.
ARTICULO 4º: D.A.M.S.U. - SAN JUAN reconocerá al afiliado el 100% en prótesis e
implantes de colocación interna permanente y el 50% en órtesis y
prótesis externas, no reconociéndose las prótesis denominadas
miogénicas o bioeléctricas. El monto máximo a erogar, será el de la
menor cotización en plaza. En el caso de prótesis e implantes de
colocación interna permanente, u órtesis y prótesis externas, el porcentaje
se aplicará sobre el menor presupuesto presentado, en prótesis
nacionales.
ARTICULO 5º: Cuando se trate de órtesis y así lo considere Auditoria / Dirección
Médica, se podrá autorizar el reconocimiento del 100% en lugar del 50%,
debiendo el afiliado usar en comodato el elemento, que luego de su uso
será entregado nuevamente a DAMSU, para conformar el banco de
elementos que podrían ser usados por otros afiliados.
ARTICULO 6º: En el caso de prótesis internas, la casa de ortopedia que provee el
elemento, al efectuar el cobro aportando factura “A”, deberá presentar
también la aprobación del profesional, conjuntamente con la
identificación del elemento colocado al afiliado.
12
ARTICULO 7º: Se excluyen de la presente reglamentación las prótesis e implantes
odontológicos.
ARTICULO 8º: Para los casos donde no se disponga de prótesis nacionales, atendiendo a
la patología del afiliado, el mismo será considerado y evaluado por
Auditoria / Dirección Médica.
ARTICULO 9º: En la adquisición o alquiler de tutores externos para el tratamiento de
fracturas comunes o expuestas, se establece el siguiente reconocimiento:
a) 30% en caso de fracturas no expuestas
b) 60% en caso de fracturas expuestas
El fondo especial solidario reconocerá el 40% más en a) o en b). Debe
cumplirse también con el requisito de presentación de tres presupuestos.
ARTICULO 10º: Para el caso de discapacidad, será de aplicación la Resolución 12/07.
13
REINTEGROS POR SERVICIOS MEDICO-ASISTENCIALES
EFECTUADOS EN OTRAS OBRAS SOCIALES
REGLAMENTACION ARTICULO 1º: Todo afiliado de D.A.M.S.U. - SAN JUAN, que paralelamente goce de
los beneficios de otra Obra Social, tendrá derecho a un reintegro especial
sobre el gasto efectuado en concepto de coseguro de prestaciones médico
asistenciales autorizadas por la otra obra social. El trámite se realizará
por reintegro.
ARTICULO 2º: El interesado deberá acreditar la condición de afiliado a otra Obra Social,
mediante la exhibición del carné correspondiente, cuando presente la
solicitud de reintegro adjuntará el original de factura formal (“A” o “C” a
nombre de DAMSU-SAN JUAN y el nombre del afiliado) con detalle de
la práctica realizada, más fotocopia de la receta médica que avala el uso
de la otra Obra Social. En el caso de los medicamentos la fotocopia
deberá transparentar el troquel.
ARTICULO 3º: El monto a reintegrar por coseguros abonados a otras Obras Sociales, se
ajustará a los siguientes conceptos y porcentajes:
a) Prácticas ambulatorias o de internación, realizadas sin finalidad
estética: cien por ciento (100%), siempre que dicho valor no supere el
reconocimiento de D.A.M.S.U. - SAN JUAN para dicha práctica.
b) Gastos de Farmacia: Medicamentos en internación: Cuarenta por
ciento (40%) vademécum. En sistema ambulatorio: cuarenta por
ciento (40%) vademécum. Descartables ambulatorio o en internación,
así como medicamentos fuera del vademécum: veinte por ciento
(20%). En todo lo detallado se tendrá en cuenta lo normado para el
sistema de venta de Farmacia Propia. En ambos casos, Dirección
Médica podrá realizar averiguaciones pertinentes si así lo considera
necesario. Los porcentajes son de aplicación sobre lo pagado por el
afiliado.
14
ARTICULO 4º: Para los adherentes jubilados universitarios voluntarios, que presenten
reintegro por prestaciones realizadas a través de PAMI u Ob.Soc.Pcia., o
adquisición de medicamentos, operará el 100% de reconocimiento del co
pago, con el tope del valor que hubiera reconocido DAMSU-SAN JUAN,
por tal prestación o medicamento en Farmacia Propia.
ARTICULO 5º: No se efectuará reconocimiento en gastos por prótesis dentales.
15
BENEFICIO PARA AFILIADOS ADHERENTES JUBILADOS UNIVERSITARIOS VOLUNTARIOS QUE TAMBIEN POSEEN O.S.Pcia.
SAN JUAN, 20 DE OCTUBRE DE 2008.-
VISTO:
La solicitud de la Asoc. de Jubilados y Pensionados Docentes y No-Docentes de la Univ. Nac.
de San Juan, para el reconocimiento del cien por ciento del coseguro de Farmacia de los afiliados
jubilados que poseen y realizan la compra por Obra Social Provincia, y
CONSIDERANDO:
Que a iniciativa de Dirección Médica, se evaluó la posibilidad de ampliar el convenio
existente con dicha Obra Social a fin de lograr el 100% entre las dos obras sociales también en
medicamentos,
Que elevado el informe del Director Médico, tal posibilidad no es viable dada la variedad
de convenios y metodologías que posee Obra Social Provincia para brindar este servicio,
Que en su oportunidad y a efectos de incentivar el uso de PAMI, el Consejo Directivo
resolvió el 100% de reconocimiento en el coseguro de farmacia a los Adherentes Jubilados
beneficiarios de PAMI,
Que no existe coincidencia entre DAMSU y OSP, en el porcentaje de cobertura de
farmacia, por tanto según el medicamento y la situación particular de su prescripción, la cobertura no
debe exceder el reconocimiento que se realiza en farmacia propia,
Que el tema ha sido considerado en Sesión Ordinaria de Consejo Directivo de fecha 8 de
octubre 2008, según consta en Acta Nº 1021,
POR ELLO, EN USO DE SUS ATRIBUCIONES,
EL CONSEJO DIRECTIVO
DE D.A.M.S.U. - SAN JUAN
16
RESUELVE:
ART. 1º: Beneficiar a los Afiliados Adherentes Jubilados Universitarios Voluntarios de D.A.M.SU.-
SAN JUAN que cuenten además con la Obra Social Provincia y que gestionen los servicios de
cobertura en forma previa por esta última Obra Social, con una cobertura complementaria hasta
cubrir el 100% de la erogación efectuada en concepto de medicamentos y sin superar el
reconocimiento que se realizaría en la compra por Farmacia DAMSU.
ART. 2º: La medida entrará en vigencia a partir de los gastos cuyas facturas figuren con fecha
01/11/08 y se realizarán por el método de reintegro, según las normas que ya se encuentran
implementadas.
ART. 3º: Déjase sin efecto cualquier otra norma establecida anteriormente al respecto.
ART. 4º: Comuníquese a quien corresponda, dése amplia difusión, y archívese.
-RES. Nº 35/08 CD.-
RECONOCIMIENTO SILLAS DE RUEDAS PARA DISCAPACITADOS
17
REGLAMENTACIÓN ARTICULO 1º: El reconocimiento está dirigido a afiliados que padezcan patologías
comunes que hagan necesario un uso permanente de este elemento,
cuando en la institución no exista ninguna en disponibilidad para
otorgarla en préstamo.
ARTICULO 2º: Se establece el reconocimiento en forma de subsidio hasta un tope
máximo de un mil quinientos pesos ($1.500.-) con un intervalo de cinco
años entre cada solicitud, previo trámite formal, a consideración de
Auditoria / Dirección Médica.
ARTICULO 3º: Para el caso de sillas de ruedas de uso permanente en Parálisis Cerebral
y/o afecciones neurológicas análogas el monto del subsidio se eleva hasta
un tope máximo de cuatro mil pesos ($ 4.000.-).
ARTICULO 4º: El trámite debe completarse mediante la presentación de tres (3) presupuestos, tomándose en cuenta el que resulte más conveniente en cuanto a la calidad de la silla valorada.
ARTICULO 5º: En el momento de la entrega de la silla de ruedas, el afiliado firmará el compromiso de devolución para cuando finalice su uso. Al solicitar la renovación de la silla, debe cumplir con la entrega de la anterior.
ATENCION PSIQUIATRICA
18
REGLAMENTACION ARTICULO 1º: INTERNACION:
a) D.A.M.S.U. - SAN JUAN reconocerá la internación de cuadros
psiquiátricos agudos, por un periodo no mayor de veinte (20) días; los
primeros diez (10) días haciéndose cargo el cien por ciento (100%) y
los restantes diez (10) días del cincuenta por ciento (50%), todo ello
de acuerdo a las normas del Reglamento de Internación de la Obra
Social, con un máximo de dos (2) internaciones por año y estando la
segunda internación, supeditada a la autorización de D.A.M.S.U. -
SAN JUAN.
b) Por una sola vez, se reconocerán con los porcentajes y los términos
del inciso anterior, tratamientos adictivos en razón de su posibilidad
de tratamiento según servicios disponibles en DAMSU.
c) Los días de internación podrán ser acumulados, quedando una sola
internación al año con veinte (20) días al cien por ciento (100%) y
veinte (20) días al cincuenta por ciento (50%) de reconocimiento. O se
podrá considerar una internación por treinta (30) días al 100%.
ARTICULO 2º: CONSULTAS PARA MEDICOS PSIQUIATRAS:
Se expenderá en la sede de la Obra Social, según la modalidad de
convenios suscriptos entre profesionales y DAMSU-SAN JUAN.
ARTICULO 3º: PRACTICAS DE DIAGNOSTICO: (Electrodiagnóstico, pruebas
psico-métricas, etc.)
Será reconocida la tabla de aranceles de la Obra Social, en un tratamiento
igualitario con respecto a las otras especialidades médicas, previa
autorización expresa de Dirección Médica.
ARTICULO 4º: PRACTICAS TERAPEUTICAS: (Sesiones, electroshock, etc.)
D.A.M.S.U. - SAN JUAN reconocerá el sesenta por ciento (60%) de
dichas prácticas. Las sesiones psiquiátricas tendrán el tope de 30 al año.
ARTICULO 5º: PROFESIONALES QUE NO ATIENDAN POR OBRA SOCIAL:
19
Para el reconocimiento de sesiones psiquiátricas, con profesionales que
no atiendan por Obra Social tanto en la provincia como fuera de ella se
efectuará por sistema de reintegro, previo trámite formal, cuya
consideración estará a cargo de Auditoria/Dirección Médica, con la
presentación de la documentación que estime necesaria. El importe de
reconocimiento no superará lo previsto en convenios que posea DAMSU-
SAN JUAN, en la provincia y con el tope de 30 sesiones anuales.
ARTICULO 6º: CASOS DE DISCAPACIDAD:
En los casos de discapacidad, corresponde la aplicación de la Resolución
12/07 C.D. de DAMSU-SAN JUAN.
ACLARACIÓN: la atención de psicología y psicopedagogía serán brindadas según la
modalidad de convenio existente entre DAMSU-SAN JUAN y los Colegios respectivos.
20
SERVICIOS ESPECIALES
REGLAMENTACION ARTICULO 1º: D.A.M.S.U. - SAN JUAN otorgará a sus afiliados servicios especiales,
conforme al detalle y modalidades que se determinan en los artículos
siguientes del presente reglamento, previo trámite ante
Auditoria/Dirección Médica y según sea su condición de ambulatorio o
internado.
ARTICULO 2º: A los efectos del presente reglamento, se consideran servicios especiales:
a) Elementos de ortopedia (cama, silla de ruedas y otros).
ARTICULO 3º: Los servicios especiales consignados en el artículo anterior, serán
prestados a los afiliados mediante los elementos propios que obran en
poder de DAMSU-SAN JUAN (*) o con efectores privados ya sea por
convenios existentes o por reintegro. En este último caso se considerará
el porcentaje de reconocimiento existente, con el tope de valores en
convenio.
ARTICULO 4º: CAMAS ORTOPEDICAS, SILLAS DE RUEDAS, Y OTROS:
a) Sin cargo: hasta los cuarenta y cinco (45) primeros días.
b) Mediante el pago del coseguro o reconocimiento por reintegro: 50%
de los aranceles, los subsiguientes días que se autoricen o según
criterio de Auditoria/Dirección Médica.
ARTICULO 6º: TUBOS DE OXIGENO, NEBULIZADORES, CARPAS E
INCUBADORAS, COMPRESORES Y EXTRACTORES DE
SECRECIONES:
a) Pago del coseguro o por reintegro: porcentaje del 40 o 100 según lo
establezca Auditoria/Dirección Médica, de acuerdo a la patología y
por el tiempo que la misma determine.
b) En el caso de oxígeno que se consuma, por razones obvias, se
realizará por reintegro según lo determinado en el punto anterior.
(*) En la medida que se encuentren disponibles. En forma gratuita, sin coseguro.
21
CONCENTRADORES DE OXÍGENO (BPAP-CPAP)
REGLAMENTACION – DAMSU-SAN JUAN
ARTICULO 1º: FINALIDAD:
Está destinado a afiliados que presentan insuficiencias respiratorias de
cualquier origen y necesitan asistencia domiciliaria permanente o alternada, sin
la cuál corre riesgo su vida.
ARTICULO 2º: BENEFICIARIOS:
Afiliados, titulares o adherentes y sus familiares incluidos, que presenten
patología respiratoria grave.
ARTICULO 3º: CONDICIONES:
El beneficio consiste en proporcionar, por intermedio de una empresa
contratada, Concentradores de Oxígeno, CPAP o BPAP según le sea
prescripto por el profesional.
Ante la necesidad, el afiliado deberá presentar por separado el pedido del
médico (orden) copia de estudios realizados y la historia clínica donde constará
diagnóstico, tiempo de tratamiento y elemento/s necesarios, para su evaluación
por parte de Auditoria/Dirección Médica. El reconocimiento será del 100% en
afiliados en situación de pre-transplante de pulmón y del 80% en las demás
patologías. La historia clínica quedará archivada en el legajo del afiliado y la
orden será autorizada por mostrador.
Con la orden autorizada, el afiliado toma contacto con el proveedor en forma
personal para la obtención del servicio, provisión de los elementos etc.
La autorización deberá ser renovada en forma mensual con la orden del
médico tratante. Códigos de autorización por día: 28.10.11, 28.10.12, 28.10.13.
La provisión, adaptación y/o reparación de los elementos se encuentran
garantizadas por el proveedor, por tanto es el afiliado o el familiar de quién
recibe el servicio, el responsable de mantener el contacto con el proveedor.
Si además es necesario el uso de oxígeno el reconocimiento se realizará por
reintegro ya que no se encuentra incluido en convenio con el prestador.
ARTICULO 4º: CONTROL:
Auditoria / Dirección Médica podrá realizar los controles que crea conveniente
mediante el pedido de presentación de informes o mediante auditorias
domiciliarias.
22
ARTICULO 5º: MODALIDAD:
El afiliado accede al Servicio poniéndose en contacto con el prestador en forma
personal, quién lo brinda contra entrega de la orden autorizada, la cuál deberá
ser renovada mes a mes por el afiliado. Si el afiliado opta por un prestador que
no se encuentra en convenio podrá tramitarlo por reintegro, (mediante la
presentación de factura “A” o “C” según disposición tributaria vigente). El
reconocimiento se hará según valores vigentes en convenio y el trámite
preliminar se instrumentará según lo descripto en el Artículo 3º Condiciones.
**************
23
COBERTURA PARA AFILIADOS DIABETICOS
REGLAMENTACION
ARTICULO 1º: CONSTATACION:
Para tener acceso al presente beneficio, el afiliado titular deberá presentar
certificado del médico tratante, en el que se acredite la patología diabética (insulino
dependiente o no), explicitando asimismo, el tratamiento ordenado, acompañando al
mismo tiempo el resultado de análisis.
ARTICULO 2º: IDENTIFICACION DEL BENEFICIARIO SEGÚN
GRADUACION DIABETICA:
Conforme al certificado exigido, se habilitará en la Auditoria / Dirección
Medica de la Obra Social un carné para el afiliado insulino dependiente con el detalle de la
Insulina e insumos autorizados para su retiro en Farmacia DAMSU.
ARTICULO 3º: REQUISITOS:
Será condición indefectible que el afiliado diabético cumpla con las
siguientes pruebas de diagnóstico y en los períodos consignados expresamente:
a) Glucemia y orina: mensual
b) Colesterol total: Semestral
c) Electrocardiogramas y valoración cardiológica: anual
d) Consulta Oftalmológica para control de fondo de ojo: anual
e) Confección de dieta: anual (consultorios propios)
f) Hemoglobina Glicosilada: Cuatrimestral
ARTICULO 4º: BENEFICIOS:
24
Las pruebas de diagnóstico mencionadas serán sin cargo para el afiliado,
como así también la cobertura de dos (2) frascos de insulina en forma mensual (100%).
Medicamentos / Insumos Básicos Cobertura Cantidad
1. Comprende pacientes diabéticos tipo 1 (ID)
* Insulina: Concentración U – 100
Tipos: Lispro, Corriente, NPH, Lenta, Ultralenta
Origen: Bovino, Porcino, Humano, Análogos
100% Según Prescripción
* Jeringas descartables para insulina U-100 100% 24 por año
* Agujas descartables p/uso subcutáneo 100% 100 por año
* Lancetas descartables para punción digital 70% 50 por año
* Digitopunsor automático 70% 1 cada dos años
* Tiras reactivas para glucosa en sangre (Colorimétricas) 100% 400 por año
* Tiras reactivas para glucosa en sangre (De Precisión) 70% 400 por año
* Tiras reactivas para cetona en orina 70% 50 por año
* Tiras reactivas para glucosa en orina 70% 100 por año
2. Comprende pacientes Diabéticos tipo 2 (NID)
* Antidiabéticos orales 70% Según Prescripción
* Tiras reactivas para glucosa en sangre (Colorimétricas) 70% 50 por año
* Tiras reactivas para glucosa en orina 70% 100 por año
* Reflectometro para lectura de las tiras reactivas
para glucosa en sangre de precisión, se entregaran
a mujeres diabéticas embarazadas o personas con
alteraciones visuales de los colores. Previa autori-
zación de Auditoria / Dirección Medica.
ARTICULO 5º: INSULINO DEPENDIENTE:
Para acceder a la cobertura del articulo anterior, deberá presentarse
mensualmente análisis de glucemia y orina, y en todos los casos será con la previa
autorización de Auditoria/ Dirección Médica.
25
SUBSIDIO POR TRASLADO PARA PACIENTES EN
TRATAMIENTO DE HEMODIÁLISIS (Acta 1029)
REGLAMENTACIÓN ARTICULO 1º: FINALIDAD:
Tiene por objeto contribuir al gasto por traslado del paciente que debe ser
hemodializado, desde el domicilio al centro de tratamiento (clínicas,
sanatorios u otros) y viceversa.
ARTICULO 2º: MODALIDAD:
El presente subsidio se regirá conforme a los puntos que se establecen a
continuación:
a) Por única vez, el titular solicitará formalmente el subsidio detallando
domicilio (propio y de la institución donde será dializado), frecuencia
de las diálisis y acompañando el certificado médico correspondiente.
b) Intervendrá la Trabajadora Social, Auditoria / Dirección Médica a fin
de su evaluación y para establecer el monto del subsidio, según lo
determinado por Consejo Directivo.
c) El afiliado titular o su autorizado, suscribirá cada mes una solicitud
en DAMSU. Internamente y para control, personal de atención
público consignará el mes a que corresponde el subsidio. Luego de la
autorización de Auditoria / Dirección Médica se elevará a Contaduría
para su liquidación.
d) El subsidio consistirá en el otorgamiento, a principios de cada mes,
de una suma determinada por el Consejo Directivo destinada al gasto
de traslado.
e) El afiliado que no haya tramitado el subsidio dentro del mes, perderá
todo derecho a su reclamo.
26
f) Código de autorización 27.99.01 – 27.99.02 – 27.99.03.-
27
COBERTURA PARA AFILIADOS CELIACOS
REGLAMENTACIÓN
ARTICULO 1º: ACREDITACIÓN DE LA PATOLOGÍA:
Para tener acceso al plan y a la cobertura, el afiliado titular deberá
presentar junto a la nota de solicitud una Historia Clínica detallada, en la que conste la
Enfermedad Celíaca de él o del familiar a cargo, adjuntando sin excepción, la respectiva
Biopsia de Intestino.
ARTICULO 2º: IDENTIFICACION DEL BENEFICIARIO:
De conformidad al certificado y biopsia de intestino exigidos, Auditoría
Médica lo incluirá en el Plan de Celíacos, quedará el afiliado registrado en la Base de
Datos y en su legajo personal mediante una planilla específica; de este modo el afiliado
queda habilitado para hacer uso de la cobertura prevista en la reglamentación vigente.
Se comunicará su inclusión a la nutricionista de consultorios propios para
su conocimiento
ARTICULO 3º: BENEFICIOS:
Para mejor control de su enfermedad será conveniente que el afiliado
celíaco cumpla con las siguientes prácticas y tratamientos para su seguimiento, en los
periodos consignados expresamente:
a) ANALISIS CLINICOS: con cobertura al 100%
Cada 6 meses
I. Citológico
II. Ferremia
III. Calcemia
IV. Proteinograma
V. Transglutaminasa Tisular (TTG)
Una vez al año
I. Antinendomisio (EMA)
II. Antigliadina (AGA)
III. Colesterol Total
IV. Creatinina en sangre
28
V. Glucemia
VI. Hepatograma
VII. Triglicéridos
VIII. Uremia
IX. Eritrosedimentación
b) BIOPSIA INTESTINAL: después de dos años de iniciado el tratamiento con Dieta
Libre de Gluten, con cobertura al 100%; (COLONOFIBROSCOPIA).
c) ECOGRAFIA ABDOMINAL: cobertura 100%
c) EDAD ÓSEA: en menores de 13 años, una vez por año, con radiografías adecuadas
según la edad de mano-muñeca, rodilla y/o talón;
d) DENSITOMETRIA OSEA: mayores de 14 años, cada dos años, con cobertura al 100%
(una zona)
e) CONSULTA A LA DIETISTA: Reconocimiento de entrevista sin cargo dos veces al
año, los dos primeros años de diagnosticada la enfermedad y luego una consulta por año
sin cargo, con la Nutricionista de consultorios propios. Quien deberá presentar ante la
Auditoria/ Dirección Médica de DAMSU la dieta otorgada para su conocimiento y control
del plan. También deberá llevar un registro de los afiliados con Plan Celíaco que incluirá
fecha de primera entrevista realizada con cada afiliado y seguimiento de cada uno de ellos,
entre otros datos que considere de vital importancia. Cada seis (6) meses elevará un
informe a Auditoria/ Dirección Médica
f) DACION DE LECHE: con reconocimiento del 100% hasta los dos años de edad con
tope de hasta 4 kg por mes, en leche entera especial para celiacos o tipo deslactosada (LK
infantil o K1000); luego de los dos años de edad la cobertura será del 70% para leches
especiales siempre y cuando se justifique su necesidad con Historia Clínica previa
autorización de Auditoria / Dirección Medica.
g) MEDICACION: por ser una enfermedad crónica y de ser necesaria algún tipo de
medicación específica por complicaciones que surjan de dicha patología (ej. anemia,
cirrosis, etc.) se otorgará cobertura especial del 70% según lo determine Auditoria /
Dirección Medica.
h) El reconocimiento en medicación como en leches especiales se hará siempre y cuando
su compra sea realizada en Farmacia propia.
29
i) Para aquellos casos especiales y que lo requiera, se le dará intervención a la Trabajadora
Social para la realización de Informes Socio-económicos.
ARTICULO 4º: PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD
A través de entregas de folletos informativos (ver anexo I y II).
Seguimiento del tratamiento a todos los afiliados que estén incluidos en el plan. Por parte
de la nutricionista de consultorios propios de DAMSU
ANEXO I NORMAS GENERALES PARA EL SEGUIMIENTO DE UNA DIETA SIN GLUTEN
1º No debe iniciarse una dieta sin gluten, sin haber realizado previamente una biopsia intestinal que
demuestre la intolerancia al mismo, por alteración de la mucosa.
2º La dieta debe seguirse estrictamente durante toda la vida. La ingestión de pequeñas cantidades
de gluten puede producir lesión de las vellosidades intestinales, aunque no siempre estas lesiones
tienen por qué ir acompañadas de síntomas clínicos.
3º Se eliminará de la dieta cualquier producto que lleve como ingrediente trigo, avena, cebada,
centeno, triticale y/o productos derivados de los mismos: almidón, harina, panes, pastas
alimenticias, etc.
4º El celíaco puede tomar todo tipo de alimentos naturales que no contienen gluten en su origen:
carnes, pescados, huevos, leche, cereales sin gluten (arroz y maíz), legumbres, tubérculos, frutas,
verduras, hortalizas, grasas comestibles y azúcar.
5º El consumo de productos manufacturados conlleva asumir riesgos potenciales. Hoy en día, la
lectura de la etiqueta del producto, en el momento de la compra, no es una medida del todo segura,
porque la legislación vigente no obliga:
• A especificar el origen botánico de las harinas, almidones, fécula, sémolas y cualquier otro
derivado de los cereales trigo, avena, cebada, centeno y triticale, utilizados.
• A declarar el gluten cuando se utiliza como soporte de aromas y otros aditivos.
• A declarar el gluten cuando se utiliza como componente de un ingrediente compuesto, en
proporción inferior al 25% (Norma del 25%).
Aún así, es conveniente leer siempre la etiqueta del producto que se compra, aunque siempre sea el
mismo, y comprobar que dicha información se ajusta a lo que señala la publicación Lista de
30
Alimentos Sin Gluten, vigente en ese momento. Podría haber variado la composición de un
producto sin que el fabricante nos hubiera advertido de ello.
6º Como norma general, deben eliminarse de la dieta todos los productos a granel, los elaborados
artesanalmente y los que no estén etiquetados, donde no se pueda comprobar el listado de
ingredientes.
7º Se ha de tener precaución con la manipulación de alimentos, en bares y restaurantes, e
igualmente en comedores escolares. Consúltese la forma de elaboración e ingredientes de cada
plato, antes de su consumo.
8º Se evitará freír alimentos sin gluten en aceites donde previamente se hayan frito productos con
gluten.
9º Precaución con las harinas de maíz y otras de venta en panaderías o supermercados. Pueden estar
contaminadas si su molienda se ha realizado en molinos que también muelen otros cereales como
trigo o avena.
10º No encargue ni adquiera panes de maíz fuera de las panaderías o tahonas supervisadas por las
asociaciones de celíacos. La elaboración de un pan sin gluten en una panadería que trabaja con
harinas de trigo conlleva un alto riesgo de contaminación y el hecho de utilizar ingredientes sin
gluten no garantiza la ausencia de gluten en el producto final, si no se han tomado las medidas
adecuadas.
11º En las familias en las que hay un celíaco, se recomienda eliminar las harinas y el pan rallado de
trigo y utilizar en su lugar harinas y pan rallado sin gluten o copos de puré de patata para rebozar,
albardar, empanar o espesar salsas. De esta forma, muchos de los alimentos que se preparen los
podrá tomar toda la familia, incluido el celíaco.
12º Precaución con los alimentos importados. Un fabricante puede emplear según los diferentes
países de distribución, distintos ingredientes para un producto que se comercializa en todos ellos
bajo la misma marca comercial.
13º Ante la duda de si un producto puede contener gluten, no lo consuma.
31
ANEXO II CLASIFICACIÓN DE LOS ALIMENTOS SEGÚN SU CONTENIDO EN GLUTEN
A) Alimentos que con seguridad contienen gluten:
– Pan, harina de trigo, cebada, centeno y avena.
– Bollos, pasteles, tartas.
– Galletas, bizcochos y productos de repostería.
– Pasta alimenticia: fideos, macarrones, tallarines, etc.
– Higos secos.
– Bebidas malteadas.
– Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales: cerveza, whisky, agua de cebada, algunos
licores.
– Productos manufacturados en los que entre en su composición cualquiera de las harinas ya
citadas y en cualquiera de sus formas: almidones, féculas, sémolas, proteínas, etc.
B) Alimentos que pueden contener gluten:
– Embutidos: choped, mortadela, chorizo, morcilla, etc.
– Productos de charcutería.
– Quesos fundidos, de untar, especiales para pizzas.
– Patés.
– Conservas de carne: albóndigas, hamburguesas.
– Conservas de pescado: en salsa, con tomate frito.
– Caramelos y golosinas.
– Sucedáneos de café y otras bebidas de máquina.
– Frutos secos tostados o fritos con harina y sal.
– Algunos tipos de helados.
– Sucedáneos de chocolate.
– Salsas, condimentos y colorantes alimentarios.
C) Alimentos que no contienen gluten:
– Leche y derivados: quesos, requesón, nata, yogures naturales y de sabores, cuajada.
– Todo tipo de carnes y vísceras frescas, congeladas y en conserva al natural, cecina, jamón serrano
y jamón cocido de calidad extra.
32
– Pescados frescos y congelados sin rebozar, mariscos frescos y pescados y mariscos en conserva al
natural o en aceite.
– Huevos.
– Verduras, hortalizas y tubérculos.
– Frutas.
– Arroz, maíz y tapioca así como sus derivados.
– Topo tipo de legumbres.
– Azúcar y miel.
– Aceites y mantequillas.
– Café en grano o molido, infusiones y refrescos de naranja, limón y cola.
– Toda clase de vinos y bebidas espumosas.
– Frutos secos naturales.
– Sal, vinagre de vino, especias en rama, en grano y todas las naturales.
Como pauta general, deben evitarse todos los productos a granel, los elaborados artesanalmente y
los que no estén etiquetados, donde no se puede comprobar el listado de ingredientes.
33
REGLAMENTACIÓN AFILIADOS CON DISCAPACIDAD
SAN JUAN, 18 DE MAYO 2007
VISTO:
El Reglamento existente para el reconocimiento de prestaciones en Afiliados Discapacitados.
La Ley 24.901, su Decreto Reglamentario 1193/1998 P.E.N. y Resolución 428/1999 M.S., y
CONSIDERANDO:
Que si bien el citado Reglamento establece las coberturas correspondientes, se hace
necesaria su revisión, en vista de los planteos realizados por nuestros afiliados y para adaptarlo a
la citada normativa.
Que dicha normativa establece prestaciones de distinto tipo, todas ellas tendientes a la
adquisición y/o restauración de aptitudes para lograr la integración social de la persona con
discapacidad, a través de la recuperación de todas o la mayor parte posible de las capacidades
motoras, sensoriales, mentales y/o viscerales, alteradas total o parcialmente por una o más
afecciones, sean éstas de origen congénito o adquirido.
Que las obras sociales, de acuerdo a la Ley, tienen obligación de conformar un plan
específico y adecuado a las necesidades de cada paciente, de acuerdo a su edad, discapacidad y
posibilidades de rehabilitación o habilitación, tendientes a mejorar la capacidad de comunicación,
desarrollo de destrezas motoras y habilidades sociales básicas que permitan una interacción con
el medio físico social.
Que dicha Ley indica a las propias personas con discapacidad y a las personas de
quienes dependan, como responsables principales, dando un cierto límite a las
prestaciones asistenciales a brindarse a los mismos, para que no constituya un uso abusivo de un
derecho legítimo, evitando el estancamiento y propiciando su rápida inserción en el sistema de
prestaciones básicas.
Que a los efectos de un mejor ordenamiento, se hace necesario establecer los requisitos
para el acceso de las personas con discapacidad a los beneficios, adaptando los mismos a lo
instituido por Ley.
Que analizado el tema por el Consejo Directivo en su Sesión de fecha 16 de mayo 2007,
según consta en Acta Nº 966 es interés del Consejo.
-Corresponde a Res. Nº 12/07 –C.D.-
34
Por ello, en uso de sus atribuciones,
EL CONSEJO DIRECTIVO
DE D.A.M.S.U. - SAN JUAN
RESUELVE:
ART. 1º: Aprobar el Reglamento para personas con capacidades especiales que se adjunta como
Anexo I a la presente Resolución, teniendo en cuenta el marco normativo de la Ley de
Discapacidad 24.901.
ART. 2º: Su aplicación se hará efectiva a partir del 21 DE MAYO 2007, adaptándose
gradualmente los casos ya existentes, en la medida en que se considere necesaria su
actualización.
ART. 3°: La Dirección Médica, a través de las distintas estructuras, será la responsable de la
aplicación de lo establecido en el presente Reglamento, en cuanto a brindar las prestaciones
médicas que el afiliado discapacitado necesita para la atención de su patología de base, pero que
también favorezcan su integración social y su inserción en el sistema de prestaciones básicas.
Será también responsable de la confección de un Registro permanentemente actualizado.
ART. 4º: Tanto las entidades prestadoras de servicio, los establecimientos de atención a personas
con discapacidad, como los profesionales deberán estar debidamente acreditados por el
Organismo competente, encuadrados según Resolución 705/00 y atendiendo al Nomenclador de
Atenciones Básicas, Resolución 428/99.
ART. 5º: En caso de discrepancia entre una certificación de discapacidad otorgada por ente oficial
y la opinión del equipo de evaluación de la Obra Social, se arbitrarán los medios necesarios para
establecer la resolución final del caso.
ART. 6º: En cuanto a potenciales planteos sobre la interpretación o alcances de la presente
Resolución, será el Consejo Directivo quién resuelva el caso llevado a su consideración.
ART. 7º: Comuníquese a todas las áreas de D.A.M.S.U.- San Juan; dése a conocer a los
afiliados; y Archívese.
-RES. Nº 12/07 CD.-
35
ANEXO IANEXO IANEXO IANEXO I
DE RESOLUCIÓN Nº 12/07 CD.DE RESOLUCIÓN Nº 12/07 CD.DE RESOLUCIÓN Nº 12/07 CD.DE RESOLUCIÓN Nº 12/07 CD.
REGLAMENTACIÓN AFILIADOS CON DISCAPACIDAD
1.- BENEFICIARIOS
Son beneficiarios los afiliados titulares o familiares que presenten discapacidad,
según la descripción que realiza el Art. 9 de la Ley 24.901: “toda aquella persona que
padezca una alteración funcional permanente o prolongada, motora, sensorial o mental, que
en relación a su edad y medio social implique desventajas considerables para su
integración familiar, social, educacional o laboral”.
2.- INCORPORACIÓN AL SISTEMA
a) El afiliado titular será quién solicite por escrito su incorporación (o la de su
familiar) al servicio, dando detalles de filiación, número de documento, nombre
y número de carné de la persona con discapacidad. Sólo cuando por su
discapacidad no pueda hacerlo el titular, el pedido será realizado por un familiar
directo o responsable.
b) Acreditará la discapacidad mediante certificación, conforme al artículo 3º de la
Ley 22.431, emitido por la Junta Evaluadora de Personas con Discapacidad,
organismo oficial de la Dirección de Personas con Capacidades Especiales –
Secretaría de Acción Social.
c) Deberá también adjuntar Historia Clínica acorde al certificado de discapacidad,
suscripta por el profesional o profesionales especialistas y que lo atienden en su
patología específica, debidamente conformada, con identificación, informe de
la sintomatología o situación actual, en letra clara o tipeada. Al mismo tiempo,
mencionará diagnóstico, plan de tratamiento y estudios de control sugeridos, así
como tiempo de evolución y pronóstico previstos para un (1) año. En
36
medicamentos, se deberán prescribir por genéricos, indicando dosis y duración
del tratamiento.
d) Para el caso de doble afiliación, debe realizar los trámites también en la otra
obra social, ya que todas están alcanzadas por la obligatoriedad de la Ley
24.901, debiendo presentar certificado de los servicios que le brinda, a fin de
evitar doble prestación.
e) Para el caso de discapacidad visceral, cuando ésta sea resuelta a futuro, con
Transplante de Órgano, deberá adjuntarse la inscripción del INCUCAI, como
requisito indispensable para acceder a las coberturas inherentes a tal situación.
f) Toda la documentación, de acuerdo a la Ley, deberá ser renovada cada cuatro
(4) años como máximo o antes si los responsables de la auditoría específica lo
consideran pertinente. La falta de renovación, podrá dar origen a la suspensión
de los servicios específicos y la baja del padrón de Discapacitados.
3.- EVALUACIÓN
a) La primera evaluación del caso se encontrará a cargo del Area de Trabajo
Social, realizando al efecto las entrevistas que considere necesarias (al afiliado
o al profesional que lo atiende), para relevar los datos y producir un informe
completo, que posibilite a la Dirección Médica establecer las prestaciones y
asiduidad de las mismas. Para el caso de escolaridad, en las distintas
alternativas, estará a su cargo la orientación del afiliado, priorizando su
inclusión en entes estatales adecuados a su discapacidad y sólo cuando esto no
sea posible orientará respecto de instituciones privadas, teniendo en cuenta las
Resoluciones 428/99 y 705/00 del Ministerio de Salud y Acción Social. Si
resulta oportuno, a su criterio, se trasladará al domicilio del solicitante.
b) El informe deberá ser elevado a Dirección Médica y contendrá los datos
mencionados en el apartado a).
37
c) Cada caso deberá ser analizado por lo menos con un auditor médico,
intervendrá Dirección Médica, Trabajadora Social y quedará a consideración de
Dirección Médica la inclusión de otro u otros profesionales especialistas para su
mejor decisión. En caso de necesidad, podrá establecerse contacto con
profesionales externos.
4.- ACEPTACIÓN
a) Dirección Médica determinará la aceptación de la incorporación a la Nómina de
Personas Afiliadas con Discapacidad, estableciendo la característica de tipo
transitoria o permanente. En base al informe del Área de Trabajo Social, se
determinarán las prestaciones, tiempo de cobertura de las mismas y cualquier
otra especificación que se considere pertinente.
b) Una vez determinados los servicios y condiciones, éstos serán comunicados a
las áreas respectivas, a fin de hacerlos efectivos.
c) No se efectuarán reconocimientos en prestaciones emergentes de
discapacidades sufridas en ámbito laboral, ya que deben ser cubiertas por la
ART en virtud de la Ley 24.557.
d) La aceptación o rechazo de la solicitud, se deberá notificar al interesado.
5.- SERVICIOS
a) Dirección Médica auditará y autorizará las prestaciones, medicamentos y su
frecuencia. El porcentaje de reconocimiento será al 100%, con el tope de
valores convenidos con los prestadores. Los servicios que se brindarán con este
porcentaje serán siempre los destinados al tratamiento de su discapacidad o
patología de base y no a las patologías resultantes de dichos tratamientos. Se
priorizará la atención con profesionales de la provincia, que se encuentren
contratados por DAMSU-SAN JUAN. Para el caso de los medicamentos,
deberán adquirirse en Farmacia Propia. No obstante, si no fuera posible por
38
cualquier circunstancia razonable, podrá acceder igualmente al beneficio por el
sistema de reintegro o reciprocidad, debiendo ser autorizado previamente por
Auditoria / Dirección médica.
b) Para el caso de atenciones fuera de la provincia, deberán siempre realizarse por
el sistema de reciprocidad con la red COSUN, respetando la norma de
autorización previa y el reconocimiento contará con el tope de valores de
DAMSU-SAN JUAN, excepto en el caso detallado en el inciso f).
c) Cuando el afiliado, contando con atención en la provincia y por decisión propia,
opte por atención fuera de ella, fuera del sistema de la Red COSUN y se trate de
profesionales o centros sin convenio con Obras Sociales, el financiamiento de
los gastos será por cuenta del afiliado y no habrá reconocimiento por parte de
DAMSU.
d) En cuanto al porcentaje de reconocimiento en la atención de la patología
específica, ya sea para evaluación o tratamiento, cuando necesariamente la
prestación deba ser brindada por profesional que no atiende por obra social, el
reconocimiento se hará por reintegro; su cobertura, será analizada por el equipo
de auditoría de discapacidad.
e) Cuando la prestación se efectivice por intermedio de otra obra social, el
reconocimiento será el 100% del gasto, hasta el monto que esa prestación tiene
por convenios DAMSU. El reintegro, por dicho concepto se hará presentando la
documentación establecida para reintegros, original de factura y copia de receta
con detalle de la prestación.
Para el caso de prestaciones para pacientes con indicación medica de transplante, su
inclusión en el área de discapacidad, operará con los mismos requisitos enunciados. El
reconocimiento, en cuanto a tipos de prestaciones y frecuencias, se hará teniendo en cuenta
las siguientes consideraciones:
1) Estudios de pre-transplante, necesarios para su inclusión en INCUCAI.
39
2) Estudios, tratamientos y medicamentos en el período de espera del
transplante.
3) Transplante propiamente dicho.
4) Estudios, tratamientos y medicamentos por control post-transplante
inmediato.
5) Estudios, tratamientos y medicamentos en período de post-transplante
mediato.
Los reconocimientos de las prestaciones establecidas por la Dirección Médica y
equipo, se harán al 100% de los valores pactados por la Obra Social, únicamente en los
centros en convenio ofrecidos por DAMSU-SAN JUAN y/o por convenio de reciprocidad,
siempre en las prestaciones establecidas y con los montos topes evaluados oportunamente
por el equipo de Auditoria de Discapacidad.
Culminado el periodo de control de post-transplante, el afiliado deberá presentar
nuevo certificado de discapacidad emitido por el ente pertinente.
DETALLE DE SERVICIOS A BRINDAR
- Servicios Médico Asistenciales Básicos: Diagnósticos o terapéuticos.
- Medicamentos relacionados directamente con su discapacidad
- Prótesis y Ortesis. (50% DAMSU y 50 % FES)
- Transporte (cuando el discapacitado se vea imposibilitado de usufructuar el traslado
gratuito en transportes públicos) a valores según el Nomenclador de Prestaciones
Básicas (Res. 428/99)
- En caso de traslados de larga distancia, siempre que el traslado o pasaje, no haya
sido reconocido por Transporte Público, según lo dispuesto por Ley Nacional
Nº25.635, debiendo acreditar formalmente el rechazo con certificado emitido por
firma autorizada de la empresa o autoridad oficial competente. Tope de hasta 3
viajes por año.
- Fisioterapia – Kinesiología – tope de 12 sesiones por mes –
40
- Fonoaudiología – tope de 8 sesiones por mes –
- Estimulación Temprana – tope de 12 sesiones por mes –
- Terapia del Lenguaje, Visual y Ocupacional – hasta 8 sesiones por mes –
- Psicomotricidad – tope de 8 sesiones por mes –
- Psicopedagogía con especialización neurológica – hasta 8 sesiones por mes –
- Psiquiatría y Psicología – hasta 4 sesiones por mes –
- Psicodiagnóstico – una vez al año –
Las siguientes prestaciones se realizaran teniendo en cuenta lo establecido en el
Nomenclador de Prestaciones Básicas (Res. 428/99) y Marco Básico de Organización y
Funcionamiento de Prestaciones y Establecimientos de Atención a Personas con
Discapacidad (Res. 705/00).
Modalidad de Atención Ambulatoria:
- Atención Ambulatoria:
. Clínicas o Centros de Rehabilitación
. Hospitales con Servicios de Rehabilitación
. Consultorios de Rehabilitación
. Centros de Rehabilitación
. Consultorio Particular
- Modulo Hospital de Día
- Módulo Centro de Día
- Módulo Centro Educativo Terapéutico
- Módulo Estimulación Temprana
- Prestaciones Educativas:
. Educación inicial
. EGB
. Apoyo a la Integración Escolar
. Formación Laboral y/o Rehabilitación Profesional
Modalidad de Internación:
41
- Módulo de internación en Rehabilitación.
- Módulo Hogar: con Centro de Día, con Centro Educativo Terapéutico,
con Educación Inicial, con EGB, con Formación Laboral.
- Residencia
- Pequeño Hogar
Las instituciones que brinden cualquiera de estas prestaciones deberán contar con la
habilitación correspondiente, según lo establecido en la Resolución 705/00.
42
AFILIADOS CON DISCAPACIDAD.
REQUISITOS PARA OBTENER BENEFICIOS El afiliado titular solicitará por escrito su incorporación al sistema, elevar la nota a
Dirección Medica. Detallar:
� la filiación.
� nº de documento.
� nombre y apellido.
� nº de carné de la persona con discapacidad.
� Teléfono donde ubicarlo y domicilio particular.
Adjuntar:
1. Certificado de Discapacidad (actualizado) emitido por la Dirección de Personas con
Capacidades Especiales.
2. Historia Clinica, (acorde al certificado de discapacidad) suscripta por el profesional
especialista, con identificación, incluir en el informe: (en letra clara y tipeada)
� Diagnostico
� Plan de Tratamiento.
� Estudios de control sugeridos
� Tiempo de evolución
� Pronóstico previstos para un año
� Para Medicamentos: prescribir por genéricos, indicando dosis y
duración del tratamiento
- Para obtener cobertura en los servicios que requiera, destinados al tratamiento de su
discapacidad deberá presentar: Nota, Historia Clinica (según descripción inciso 2)
derivación y/o aval del profesional para el tratamiento e Informe del o los profesionales
que intervienen con un plan de tratamiento, presupuesto, etc.
- Toda la documentación deberá ser renovada cada cuatro años o periodo que dure el
Certificado de Discapacidad.
43
COBERTURA DE MEDICAMENTOS REGLAMENTACIÓN
EN INTERNACIONES: ARTICULO 1º: ALCANCE DE APLICACION:
Los medicamentos y soluciones de hidratación, para el afiliado en
internaciones psiquiátricas, adicciones, rehabilitación, trastornos
alimentarios o geriátricos, merecerán la consideración previa de
Auditoria / Dirección Médica. Igual tratamiento corresponderá para los
casos oncológicos no incluidos en protocolos convencionales.
ARTICULO 2º: COBERTURA:
El reconocimiento será el cien por ciento (100%) del valor de los
medicamentos recetados, así también en soluciones parenterales. Los
descartables tendrán reconocimiento del 30% por DAMSU y 70% por
FES.
Cuando por urgencias la compra se realice en farmacias externas, tendrán
el mismo reconocimiento, siempre en medicamentos genéricos.
ARTICULO 3º: ADQUISICION:
La compra de los mismos deberá efectuarse en Farmacia Propia de la
Institución, previa autorización de Auditoria o Dirección Médica en los
recetarios específicos para internados.
Cuando la urgencia de la medicación, obligue la compra en farmacias
particulares fuera de los horarios habituales de Farmacia Propia, el
afiliado deberá solicitar el reintegro del valor abonado dentro del primer
día hábil siguiente de haberlo adquirido, quedando a criterio de Auditoria
o Dirección Médica su autorización o no.
Reciprocidad: Según reglamento Reciprocidad.
AMBULATORIOS: En la compra de medicamentos genéricos bajo receta, la cobertura será
del 50% Farmacia DAMSU-SAN JUAN y 20% por FES. No genéricos
20% DAMSU, 10% FES.
Cuando se trate de descartables, se reconocerá el 30% por DAMSU.
44
Compras farmacias externas, por reintegro, genéricos 40% DAMSU y
10% FES –medicamentos en vademécum-
Farmacias externas, por reintegro, con receta, no genéricos o fuera de
vademécum: 20% DAMSU.
Reciprocidad: Según Reglamento.
Tendrán cobertura especial autorizada por Auditoria/Dirección Médica,
mediante pedido formal con historia Clínica, Protocolo de Tratamiento
incluyendo dosis diarias y tiempo estimado del mismo, los siguientes
medicamentos (y no podrán ser dispensados en forma directa):
� Eritropoyetina en el tratamiento de la anemia por Insuficiencia Renal
Crónica.
� Medicamentos oncológicos (incluyendo dosis ablativas de I131).
� La medicación no oncológica, de uso en protocolos oncológicos,
tendrá la misma cobertura que la medicación ambulatoria, a
excepción del ondasetron en el tratamiento de los vómitos agudos
inducidos por drogas altamente emetizantes (cisplatino, carboplatino,
ciclofosfamida, ifosfamida, dactinomicinaD, dacarbazina,
doxorrubicina, idarrubicina, epirrubicina, estreptozotocina,
citarabina).
� Cobertura del 100% del Mestinón 60Mg para el tratamiento de la
Miastenia Gravis.
� Medicación anti HIV y anti SIDA.
� Insulina. (Según Reglamentación para Diabéticos)
� Kas 1000 para patologías de insuficiencia pancreática, enfermedad
fibroquística del páncreas, resecciones intestinales, alimentación de
transición entre alimentación parenteral y dieta normal.
� Reconocimiento del 100% en vacunas para Hepatitis B, en pacientes
con insuficiencia renal crónica en plan para y en diálisis, previa
autorización de Auditoría / Dirección Médica y en adquisición en
Farmacia Propia. (Hasta dos veces anuales).
45
� Cobertura del 80% en Eritropoyetina en pacientes oncológicos en
tratamiento aprobado por C.O.I.R., previa autorización de Auditoria /
Dirección Médica y en adquisición en Farmacia Propia.
� Reconocimiento del 80% en Filgrastim para pacientes en tratamiento
oncológico aprobado por C.O.I.R., previa autorización de Auditoria /
Dirección Médica y en adquisición en Farmacia Propia.
� Metilfenidato en ADHD (Síndrome de Déficit de Atención con
Hiperactividad): Según Reglamento específico.
� Thyrogen: para rastreo tiroideo: 50% DAMSU y 20% FES previa
intervención de Auditoria/Dirección Médica. (Acta 1047/1048)
46
CRITERIOS PARA LA AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTOS CON METILFENIDATO EN ADHD (Síndrome de Déficit de Atención con Hiperactividad) - ARTICULO 1º: El reconocimiento está dirigido a afiliados con síndrome de ADD a cuyo
efecto debe estar establecido el diagnóstico conforme a los criterios del
DSM IV (Masson SA 1195 82ss): .
a. Criterio A: “Patrón permanente de desatención y/o hiperactividad-
impulsividad”;
b. Criterio B: Muchos pacientes son diagnosticados luego de varios años de
síntomas, pocos casos son diagnosticados antes de los 7 años de edad;
c. Criterio C: Problemas relacionados con los síntomas deben ocurrir en al
menos dos ambientes distintos (casa y escuela o trabajo);
d. Criterio D: Deben haber pruebas claras de interferencia con la actividad
social, académica o laboral.
ARTICULO 2º: La cobertura corresponderá al 90%, en compra en Farmacia Propia, con
presentación de informes semestrales del médico tratante, en los
medicamentos que se detallan a continuación, teniendo en cuenta los
esquemas de tratamiento que se mencionan:
a. Primer esquema de tratamiento:
Metilfenidato de acción rápida más terapia del paciente (preferentemente
cognitivo conductual) y de su familia.
b. Segundo esquema de tratamiento, si fallare el anterior:
Atomoxetina más terapia del paciente (preferentemente cognitivo conductual)
y de su familia.
c. Tercer esquema de Tratamiento, si fallare el anterior:
Metilfenidato de acción prolongada más terapia del paciente
(preferentemente cognitivo conductual) y de su familia.
ARTICULO 3º: En lo que respecta al reconocimiento de prestaciones serán consideradas
según solicitud del afiliado y criterio de Auditoría/Dirección Médica.
ARTICULO 4º: La solicitud formal deberá efectuarla el afiliado titular adjuntando historia clínica y demás comprobantes necesarios según criterio de Auditoria Médica / Dirección Médica.
47
COBERTURA EN INTERNACION SEGÚN CONVENIOS
SUSCRIPTOS CON ENTIDADES EN LA PROVINCIA DE SAN JUAN
ARTICULO 1º: D.A.M.S.U. - SAN JUAN reconoce el cien por ciento (100%) de los
gastos que ocasione la internación de sus afiliados, previa autorización de
Auditoria / Dirección Médica de:
a) Pensión en habitación compartida;
b) Derechos de cualquier índole reconocidos en el Nomenclador
Nacional de Prestaciones o según convenios suscriptos por DAMSU-
SAN JUAN, p/practicas terapéuticas;
c) Honorarios médicos que demande la prestación, o el motivo por el
cual se ha internado al afiliado (prácticas terapéuticas).
ARTICULO 2º: D.A.M.S.U. - SAN JUAN reconoce, previa autorización por parte de
Auditoria/Dirección Médica, las prácticas diagnósticas y terapéuticas al
cien por ciento (100%), incluidas las de alta complejidad y material
radiactivo, en internación común, Terapia Intensiva Polivalente, Unidad
Coronaria o para Cirugía Cardiovascular. (Acta 1048).
ARTICULO 3º: El Confort en las internaciones en Instituciones Provinciales con un nivel
edilicio y tecnológico superior, será reconocido por FES, posterior a la
facturación de la Institución o por reintegro autorizado por
Auditoria/Dirección Médica.
48
ANEXO I – RESOLUCIÓN Nº 21/04 (Internaciones Domiciliarias y Alta Precoz)
INTERNACION DOMICILIARIA Y ALTA PRECOZ
OBJETIVOS:
- Lograr la recuperación y rehabilitación del estado de salud del paciente en su propio domicilio. - Disminuir el promedio de días de internación por patologías. - Disminuir las posibilidades de infecciones intrahospitalarias. - Facilitar la participación activa de la familia o responsable del paciente para una pronta y mejor
recuperación del proceso de la enfermedad.
CONSIDERACIONES:
- Evaluar las condiciones emocionales, socioeconómicas, culturales y habitacionales en la que se encuentra el enfermo.
CONDICIONES PARA SU AUTORIZACIÓN:
- Se deben considerar como condiciones para ingresar a la misma, los pacientes que cursan una patología aguda, que justifique estar internado y, que esté suficientemente estable como para ser tratado en su domicilio.
- Pueden ser incluidos los pacientes internados en hospital o clínicas privadas, compensados y que necesitan solamente la atención médica y asistencia de enfermería para completar su tratamiento; procesos agudos en pacientes con patologías crónicas hasta la resolución de dichos cuadros; cuidados de enfermería con exclusividad para curaciones, en pacientes con procesos terminales; y pacientes terminales que demuestren tal situación.
- Deben ser excluidos los pacientes con patologías crónicas o quienes simplemente necesitan cuidados de enfermería.
En todo caso, es el auditor de terreno de DAMSU quién evaluará caso por caso y constatará con la Dirección Médica la autorización de la misma cuando haya dudas. PROCEDIMIENTOS PARA ACCEDER A INTERNACIÓN DOMICILIARIA 1- Contra presentación de la solicitud de internación domiciliaria del médico tratante, el afiliado deberá
requerir al Médico Auditor de DAMSU, la ficha especial para internación domiciliaria, para ser completada por el médico responsable de la internación domiciliaria, donde constará la enfermedad que causa el pedido, fundamento de la solicitud, plan terapéutico a realizar (dosis diaria), necesidad de enfermería y otras especialidades, etc. para que Auditoría Médica proceda a la evaluación y autorización según corresponda, y será registrada por Atención de Público en el Sistema.
49
2- Auditoria Médica considera que el médico tratante y/o de cabecera del paciente, debe ser quién se encargue del seguimiento del mismo, en caso de no suceder esto, Auditoria Médica propondrá que el mismo sea un médico de nuestros Consultorios Propios y/o el que surja de la designación de Auditoria Médica.
3- El paciente (afiliado) y/o familiar o tutor a cargo del mismo deben brindar consentimiento escrito para esta modalidad de atención, según formulario. (Anexo I).
4- Se autorizará un período inicial de 4 (cuatro) días o lo que el médico solicitante y auditor consideren lo más apropiado para el caso.
5- Todos los estudios y las recetas de medicamentos deberán venir solicitados por el profesional responsable de la internación, en formularios específicos de “internación domiciliaria” y serán autorizados previamente según normas y criterio de Auditoria Médica, de acuerdo a la patología y al tratamiento indicado.
6- En el caso de las prestaciones, por mostrador, se emitirá y será adjuntada al pedido, la orden de rigor, para que pueda ser facturada por el prestador del servicio. El reconocimiento será del 90% en prestaciones diagnósticas y 100% en las terapéuticas.
7- Al vencimiento de la internación, de requerirse prórroga, el médico responsable de la internación o el médico tratante emitirá un nuevo pedido justificando la misma y operará el paso 1 de la presente reglamentación.
8- Los medicamentos deberán ser prescriptos por genéricos y adquiridos en Farmacia DAMSU con el 100% de reconocimiento por parte de DAMSU, mientras dure la internación y solamente en la medicación inherente a la patología aguda. La compra programada de medicación puede ser realizada a través de FARMACIA DAMSU, siempre y cuando sea en farmacia propia. No se realizará reintegro por medicación comprada fuera de la misma, por lo que el paciente deberá prever la provisión de fármacos durante el fin de semana o en días feriados. La excepción a la regla será cuando haya cambios de medicación por urgencias debidamente justificadas y la farmacia de DAMSU esté cerrada. En este caso operará reconocimiento del 70% por DAMSU y 10% por FES.
9- En los descartables el reconocimiento será del 80%. Solo en justificados casos, autorizados por Auditoria Médica, la compra en farmacia particular, obtendrá el reconocimiento por reintegro, ajustándose a la operativa normal de reintegro.
10- El reconocimiento de las consultas, al profesional, será de hasta una por día, a valores DAMSU, según se desprenda de los informes en la evolución médica, de acuerdo al control que el profesional haya hecho al paciente. Si se necesitare más de una consulta médica por día, y cuando la patología lo justifique, la autorización será efectuada por Auditoria Médica acordando con el profesional actuante el valor de dicha segunda consulta. La liquidación debe presentarse a DAMSU, junto con los formularios autorizados, en forma quincenal o mensual. En el caso de que el profesional que efectúa la atención no acepte la orden de DAMSU, el reconocimiento se hará por reintegro, contra presentación de la factura oficial, hasta $ 20.- o su valor actualizado a la fecha de la prestación.
11- En el caso de enfermería se hará un reconocimiento de hasta $ 12.- por día (o su valor de reconocimiento actualizado), con un mínimo de una visita por día, en la modalidad de autorización o reintegro. En el primer caso se extenderá orden con código 43.02.01 sin cargo para el afiliado, según autorice Auditoria Médica, si el profesional actúa en forma particular el reconocimiento será el mismo por sistema de reintegro, contra presentación de factura oficial.
12- Las prestaciones autorizadas en domicilio, siempre que sean brindadas en el domicilio del paciente, tienen según nomenclador el costo establecido, por tanto no es necesario aclaración al respecto. Referido en Item 5.
13- Provisión de Oxígeno: el reconocimiento será del 50% por DAMSU, por sistema de reintegro, contra presentación de la factura oficial, mientras dure la fase aguda de la enfermedad.
50
ANEXO I – ACEPTACION DE INTERNACION DOMICILIARIA
Identificación del Paciente: AFILIADO Nº ……………
• APELLIDO Y NOMBRE: ……………………………………………………
• TIPO Y Nº DE DOCUMENTO: ……………………………………………..
• FECHA: ………….. MES ……………………….. AÑO …………………
EL QUE SUSCRIBE Y/O FAMILIAR MANIFIESTA QUE: HABIENDO SIDO
DEBIDAMENTE INFORMADO POR EL MEDICO DE CABECERA
RESPONSABLE SOBRE LA NATURALEZA, CONSECUENCIAS,
COMPLICACIONES Y RIESGOS POSIBLES, DE LA AFECCIÓN EN
TRATAMIENTO, E INFORMADO POR AUDITORIA MEDICA DE LA OBRA
SOCIAL, SOBRE LOS OBJETIVOS Y PROCEDIMIENTOS DE LA
INTERNACIÓN EN MI DOMICILIO, ES QUE DOY EL CONSENTIMIENTO
PARA LA MISMA.
…………………………………………….
(Firma y aclaración del afiliado o familiar)
51
PLAN MATERNO INFANTIL a) EMBARAZADAS:
ARTICULO 1º: Las prestaciones abarcarán desde el 3er mes de gestación hasta el primer
mes luego del nacimiento, a tal fin deberá adjuntarse certificado del
médico especialista con fecha probable de parto, fecha de última
menstruación y cantidad de días de gestación.
ARTICULO 2º: La cobertura abarca el 100% de la atención integral del embarazo, parto y
del recién nacido. Incluye el 100% en medicamentos inherentes al estado
de embarazo, parto y puerperio para la madre, en la adquisición en
Farmacia Propia únicamente, previa autorización de Auditoria /
Dirección Médica en la receta. Los medicamentos no relacionados,
tendrán la cobertura habitual.
ARTICULO 3º: Las Prestaciones se brindarán al 100% como sigue:
CONSULTAS DE CONTROL: Una (1) por mes sin cargo, del 3º al 7º mes.
Dos (2) por mes sin cargo, 8º y 9º mes.
(No habrá restricciones en embarazos de riesgo, previa autorización de
Auditoria / Dirección Médica).
ANÁLISIS: Durante el embarazo:
Hemograma Completo Hasta 3
Grupo Sang. y Fact. R H
(También para el padre, cuando la madre es RH
negativa)
Hasta 1
Glucemia Hasta 3
Uremia Hasta 2
Orina Completa Hasta 3
V.D.R.L. Hasta 2
Machado Guerreiro Hasta 1
Uricemia Hasta 1
Toxoplasmosis Hasta 1
HbsAg Hasta 1
HIV Hasta 1
52
Bacteriológico de orina, en madres con
antecedentes de infección urinaria.
Hasta 1
Coombs indirecta en madres Rh negativas Hasta 2
Coagulograma Hasta 1
Glucemia postprandial o curva de tolerancia a la
glucosa
Según
necesidad
Streptococus Beta Hemolítico – Grupo B –
Prenatal – a partir de las 35 semanas de embarazo
(Cód.Col.Bioq. 9127)
PRACTICAS ESPECIALIZADAS:
Electrocardiograma y
riesgo quirúrgico
Cód. 17.01.01 (en Consultorios Propios)
Ecografía ginecológica Cód. 18.01.99 (en Consultorios Propios:
hasta 2 sin cargo)
Leche Un (1) kg. por mes, sin cargo (Farmacia
DAMSU)
Odontología Tres (3) consultas sin cargo (Servicio
Propio únicamente)
Colposcopía, PAP y
control mamario
Servicio Propio.
Monitoreo semanal Desde la semana 36, 1 por semana
Consulta nutricional Consultorios Propios
b) RECIEN NACIDO: (100% de cobertura)
LACTANCIA: Desde el nacimiento hasta los doce (12) meses de vida.
CONSULTAS PEDIATRICAS: Una (1) por mes sin cargo.
ANALISIS: Básicos:
Hemograma Completo
Glucemia
Uremia
53
Orina Completa
Grupo sng.- factor RH
Eritrosedimentación
TSH
Fenilcetonuria
Hipotiroidismo
Fibrosis Quística.
Screen. Galactosemia.
Screen. Biotinidasa.
Screen Hiperplasia.
Específicos: Consultar Médico
Auditor .
PRACTICAS ESPECIALIZADAS: Una (1) sin cargo
LECHE (Fcia. DAMSU):
Entera - Dos (2) kgrs. en forma mensual hasta los seis (6) meses
y Tres (3) kgrs. desde el 7º mes hasta los 11 meses y 29 días.
Electrocardiograma Cód. 17.01.01
RX de Tórax 1ª Exposición Cód. 34.03.01
RX de Cadera1ª Exposición Cód. 34.02.11
Ecografía de cadera en
nacimiento en podálica
Cód. 18.01.30
Exposiciones subsiguientes Consultar Médico Auditor
Detección precoz de
hipoacusia
Una, gratuita, hasta el 3º mes de vida
54
Leches Especiales En Plan Materno Infantil:
Intolerancia a la Lactosa: Requisitos: Nota del afiliado solicitando la provisión
de leche especial, adjuntando prescripción médica con la historia clínica
respectiva y estudios que certifiquen la patología; Autorización por parte de
Auditoría / Dirección Médica y provisión en Farmacia Propia de DAMSU,
únicamente. Se otorgará:
1) Provisión de leche “Kas Mil”, envases de 400 grs: 4 envases por mes, el
primer semestre de vida (5 envases el tercer mes por única vez) y 6 envases por
mes en el segundo semestre de vida (7 envases en el noveno mes, por única
vez).
2) Provisión de Leche “Nutrilón sin lactosa”, envases de 400 grs: Primer
semestre de vida 4 estuches, en meses pares y 5 estuches en meses impares y
Segundo semestre de vida: 6 estuches en meses pares y 7 estuches en meses
impares. (Aprobado según Acta 1020, Consejo Directivo).
Condición indispensable para la permanencia del Plan Recién Nacido: Presentar informe
pediátrico donde conste peso, talla y perímetro cefálico en forma trimestral.
OTRAS PRESTACIONES: Hasta el año, medicamentos e inmunización (según
Calendario Oficial de Vacunación) gratuita, con expendio bajo receta en Farmacia
DAMSU-SAN JUAN.
55
COBERTURA PARA TRATAMIENTO DE TRASTORNOS ALIMENTICIOS ARTICULO 1º: El servicio es brindado a través de la Asociación Civil de Lucha contra
los Desórdenes Alimentarios, mediante presentación formal e historia
clínica del médico clínico de Consultorios Propios de DAMSU, para
luego ser evaluado por parte de Auditoria/Dirección Médica, con
intervención de la Trabajadora social para su registro y control. Posterior
a la entrevista de admisión en la institución (Módulo I), el afiliado aporta
el informe correspondiente, que deberá renovar cada 6 meses.
ARTICULO 2º: El pedido para autorización será extendido individualmente al afiliado,
por la institución, en forma mensual y autorizado por el afiliado en
DAMSU mediante códigos incorporados al sistema y consta de tres
módulos o etapas, con una duración aproximada de dos meses (Módulo
de Ingreso, Jornada Completa), quince meses (Módulo II, Media
Jornada) y dieciocho meses (Módulo III, Última Etapa).
ARTICULO 3º: El servicio se brinda con cobertura del 70% del valor mensual del
módulo, con un total de treinta y seis (36) meses, aproximadamente.
ARTICULO 4º: El tratamiento en otras instituciones (dentro o fuera de la provincia)
deberá contar con la autorización previa de Auditoria / Dirección Médica,
con pedido formal, historia clínica y plan terapéutico a seguir. El
reconocimiento se hará por reintegro teniendo en cuenta la modalidad y
valores referenciados con la entidad por convenio.
Códigos de autorización: 19.10.01 – 19.10.02 – 19.10.03
56
BENEFICIO DE OPTICA (Modificación Acta 1007 – 18/06/08) ARTICULO 1º: El afiliado, con la receta del médico oftalmólogo, requerirá la
autorización en Atención Público de la Institución abonando el coseguro
correspondiente a la prescripción realizada. En la/s óptica/s con la/s que
D.A.M.S.U.-SAN JUAN mantenga convenio, a la presentación de dicha
autorización, le entregarán armazón y/o cristales sin costo alguno. El
afiliado podrá elegir elementos de características distintas a las
autorizadas, pero cancelará en la óptica la diferencia.
ARTICULO 2º: El reconocimiento de óptica será del 40% y se hará de acuerdo a la
prescripción del oftalmólogo y según la siguiente modalidad:
a) Armazones: 1 (uno) cada dos años. A contar de la última
autorización.
b) Cristales: 1 (un) par blancos al año. A contar de la última
autorización.
1. Orgánicos: En afiliados de hasta doce (12) años de edad.
2. Comunes: esféricos o cilíndricos.
3. Bifocales: Según prescripción médica. Se considerarán como 4
cristales (2 de cerca más 2 de lejos).
4. Lentes de Contacto: Se reconocerán solo a partir de 2 dioptrías y
hasta un (1) par por año.
5. Lentes de Contacto Descartables: Se reconocerán hasta 2 cajas de 6
lentes por año. No se realizarán reconocimiento de
lentes semanales o diarios.
6. Lentes de Contacto Flexibles Gas Permeables: Solamente en los
casos de queratocono incipiente. Autorización por
Auditoria / Dirección Médica.
7. Lentes de Contacto Blandas Tóricas: autorización sin cobertura
DAMSU.
8. Lentes Multifocales: Sin cobertura por DAMSU. 100% por FES.
57
ARTICULO 3º: Para el supuesto de prescripciones de anteojos de “lejos” y “cerca” (en
una misma receta) no bifocales, se autorizará por excepción a lo previsto,
un segundo par al año.
ARTICULO 4º: En ningún caso se efectuará reconocimiento de cristales o armazón a
aquellos afiliados intervenidos quirúrgicamente por corrección de
miopía.
ARTICULO 5º: Cuando el afiliado opte por la compra en ópticas sin convenio, contra
presentación de copia de receta y factura original detallada, se
reconocerán los valores por convenio, teniendo en cuenta los mismos
topes por elemento.
58
TRATAMIENTO ANTINEOPLASICO (ONCOLÓGICO)
REGLAMENTACIÓN (Modificado Actas CD 1047/1048) ARTICULO 1º: FINALIDAD:
Tiene por objeto cubrir las necesidades de enfermos que padecen
afecciones neoplásicas, para todas las prestaciones relacionadas con el
diagnóstico, seguimiento y tratamiento de su enfermedad de base una vez
diagnosticada.
ARTICULO 2º: MODALIDAD DE PRESTACION:
El presente tratamiento se regirá conforme a los puntos que se establecen
a continuación:
a) La cobertura consistirá en el 100% en Quimioterapia y 100% en
radioterapia. Según valores con nuestros prestadores en San Juan.
b) Las drogas antineoplásicas, serán autorizadas por Auditoría /
Dirección Médica, debiendo presentar para tal fin la documentación
que sea solicitada, según protocolo del Centro Oncológico de
Integración Regional (COIR), o entidad alternativa con la que
DAMSU celebre convenio, al que será remitido el informe para su
control y opinión.
c) Corresponderá 50% de reconocimiento en Thyrogen para rastreo de
células tiroideas (con más la cobertura del FES para medicamentos
con receta), previa autorización expresa de Auditoria/Dirección
Médica.
d) Sólo se reconocerán las drogas cuando sean indicadas por su
nombre genérico (no por el nombre comercial), que figuren en el
Vademécum y en Protocolos Nacionales; no se cubrirá medicación
incluida en Protocolos Experimentales ni en periodos de prueba. Se
excluyen también las denominadas terapias alternativas.
e) Las drogas que se suministren en internación, deberán coincidir en
dosis y tiempo de tratamiento, con la indicación que figure en el
protocolo terapéutico de cada paciente.
59
f) En todos los casos se realizará un seguimiento médico del paciente,
mediante las normas establecidas para tal fin.
ARTICULO 3º: RECONOCIMIENTO DE GASTOS:
El valor de las drogas y de los medicamentos para afecciones
neoplásicas, como así también de los elementos utilizados en internación
para la aplicación de los mismos, será cubierto en un cien por ciento
(100%) por la Obra Social.
En cuanto a las prácticas terapéuticas, diagnósticas y de laboratorio, (así
también el gasto de material radiactivo) inherente al seguimiento de la
afección neoplásica, su cobertura será del cien por ciento (100%) durante
2 años, pero podrá ser ampliado según lo determine Auditoria/Dirección
Médica. A partir del 2º año la cobertura será la normal de la Obra Social.
ARTICULO 4º: Déjase aclarado que el reconocimiento del 100% de las drogas y
medicamentos consignados, solamente operará cuando sean adquiridos
en Farmacia Propia, aún cuando se encuentren fuera de la provincia, a tal
efecto el afiliado deberá ponerse en contacto con Farmacia Propia para su
entrega.
ARTICULO 5º: Cuando por propia elección el afiliado opta por su atención fuera de la
provincia, pudiéndolo hacer en San Juan, las prestaciones tendrán
cobertura con los topes de valores de nuestros convenios y el
reconocimiento operará únicamente en atenciones por reciprocidad con la
Red COSUN.
Códigos COIR: 26.66.25 – 26.66.26 – 26-66-03 – 26-66-02
Códigos COIR Hematologia: 24.03.01 – 24.03.07 – 24.03.08 – 24.03.09
Códigos OTROS: 07.07.17 – 07.07.18
60
SERVICIO FUNEBRE
REGLAMENTACION
ARTICULO 1º: Institúyese el Servicio Fúnebre para los afiliados Titulares y Adherentes
Jubilados Universitarios de D.A.M.S.U. - SAN JUAN, con su
correspondiente grupo familiar autorizado en la Obra Social.
ARTICULO 2º: Los alcances del presente Servicio Fúnebre quedan fijados como sigue:
a) Fallecimiento del afiliado titular en actividad: Se brindará con cargo
de devolución del importe de dicho servicio por parte de los derecho-
habientes, quienes autorizarán a la Obra Social a percibirlo, en
oportunidad en que la Universidad Nacional de San Juan liquide a los
mismos, el subsidio por Fallecimiento, conforme lo establece el
Decreto Nacional Nº 93/79.
b) Fallecimiento del afiliado familiar: se reconocerá el cien por ciento
(100%) del servicio prestado, tanto para el familiar del afiliado activo
como del adherente.
c) Fallecimiento del afiliado Adherente Jubilado Universitario: Se
prestará sin cargo de devolución.
ARTICULO 3º: D.A.M.S.U. - SAN JUAN prestará el servicio a sus afiliados, mediante la
contratación con empresas fúnebres de la Provincia.
El servicio así contratado, será de los denominados “Categoría de
Primera”. Si el solicitante requiere a la empresa fúnebre un servicio de
mayor precio al contratado por la Obra Social para sus afiliados, podrá
solicitarlo a aquella siempre y cuando abone la diferencia, en las
condiciones que se establezca.
ARTICULO 4º: La prestación del servicio, se hará dentro de un radio de treinta (60)
kilómetros contados desde la ciudad de San Juan, tomando como punto
de partida la Plaza 25 de Mayo. En caso de que el traslado del fallecido
hubiere que realizarlo a mayor distancia, los gastos que se originen al
respecto, serán por cuenta exclusiva del solicitante del servicio.
61
ARTICULO 5º: Serán por cuenta del Afiliado los derechos de introducción municipal y la
realización de todo trámite inherente a tal fin. Queda excluido del
servicio de sepelio, el costo del nicho, publicaciones necrológicas y todo
aquello que no esté expresamente consignado en el contrato respectivo.
ARTICULO 6º: El servicio fúnebre se prestará de acuerdo a la siguiente operativa:
a) Se solicitará directamente en la Empresa Fúnebre elegida entre las
contratadas por D.A.M.S.U. - SAN JUAN.
b) Al solo requerimiento del servicio, previa acreditación del
fallecimiento, la identidad y la condición de afiliado del extinto, la
Empresa Fúnebre prestará el mismo, según la categoría consignada
en el artículo 3º.
c) La Empresa Fúnebre cumplimentará en ese momento, el llenado del
formulario u Orden de Servicio de Sepelio, el que indefectiblemente
deberá ser suscripto por el solicitante, una vez recibido de
conformidad dicho servicio, a efectos de su posterior remisión a la
Obra Social para su cobro.
d) Dentro de los cinco (5) días posteriores al fallecimiento del afiliado
extinto, el solicitante del servicio deberá presentar en la Obra Social,
fotocopia autenticada del certificado de defunción respectivo, y
procederá a la devolución del correspondiente carné.
ARTICULO 7º: En caso de no cumplirse en término con la presentación de la copia
autenticada del certificado de defunción del extinto, según lo consignado
en el artículo 6º, inc. d) de la presente reglamentación, la Obra Social
arbitrará los medios necesarios para exigir a los responsables legales, el
reintegro de los gastos originados en la prestación del servicio fúnebre
utilizado.
Actualmente el Servicio es brindado a través de Cochería San José y
Oasis Plus.
62
PREVENCION PATOLOGIA DE COLON R E G L A M E N T O
ARTICULO 1º: El objetivo es lograr diagnóstico y tratamiento precoz de las patologías
de colon y vías digestivas baja, a tal efecto se permite el acceso al plan de
todos los afiliados mayores de 50 años, mediante controles anuales en
forma gratuita.
ARTICULO 2º: Una vez por año, en forma gratuita se entregará en DAMSU, en Atención
de Público, a todo afiliado que lo solicite, el instructivo, así como la
orden autorizada para la realización del análisis de “sangre oculta en
materia fecal”. También se autorizará en forma gratuita si es solicitado
por profesional.
ARTICULO 3º: El afiliado podrá concurrir a cualquiera de los bioquímicos inscriptos en
el Colegio, para la realización del estudio. Una vez obtenido el resultado,
podrá concurrir al profesional de su confianza para la realización del
tratamiento respectivo.
ARTICULO 4º: Son síntomas para la consulta: Sangrado por vía anal, cambios en la
forma habitual de evacuación (o alternancia constipación diarrea),
dolores abdominales frecuentes, anemia, pérdida de peso.
63
PREVENCION PATOLOGIA DE LA MUJER
R E G L A M E N T O
ARTICULO 1º: El objetivo es crear conciencia en la mujer universitaria, sobre la
necesidad de realizar un examen ginecológico en forma periódica,
estimulando la demanda anual para lo cuál se establecen controles en
forma gratuita según se detalla.
ARTICULO 2º: Se concederá una consulta para examen ginecológico gratuito en
consultorios propios, para la realización de Papanicolau (Colpocitograma
Hormonal y Oncológico) anual, que se realizará con profesional propio y
será también sin cargo.
ARTICULO 3º: En caso que la afiliada prefiera la atención con otro profesional, se
brindará una consulta gratuita y el material necesario para la realización
del Papanicolau (Colpocitograma Hormonal y Oncológico) sin cargo, en
Consultorios Propios, donde posteriormente aportará la muestra para la
entrega del informe.
ARTICULO 4º: Se establece también una consulta para revisación mamaria y una
mamografía anual gratuita con profesional de Consultorios Propios a
efectos del control de patología.
ARTICULO 5º: Ante resultados positivos, los profesionales mantendrán entrevista
personal con la afiliada. Asimismo serán los encargados de elevar
informes periódicos o a solicitud de Dirección Médica, respecto de la
cantidad de controles realizados y sus resultados.
64
PREVENCION PATOLOGIA DE PRÓSTATA
R E G L A M E N T O
ARTICULO 1º: El cáncer de próstata es una enfermedad frecuente que diagnosticada a
tiempo puede ser curada. Se clasifica en Patología Prostática Benigna y
Patología Prostática Maligna. Dentro de la Benigna se encuentra la
Prostatitis y el Adenoma de Próstata. Dentro de la Maligna, se incluye el
Carcinoma de Próstata.
ARTICULO 2º: La cobertura abarca, una autorización anual, al 100% de Antígeno
Prostático Específico, con la presentación de la respectiva orden
extendida por médico urólogo y entrega de consulta urológica gratuita,
para el examen prostático a través del tacto rectal.
ARTICULO 3º: El afiliado podrá concurrir a cualquiera de los prestadores bioquímicos y
médicos urólogos con los que DAMSU-SAN JUAN, posee convenio en
la provincia de San Juan exclusivamente.
ARTICULO 4º: Las prestaciones están dirigidas a afiliados de cualquier condición,
mayores de 45 años.
65
AUDIFONOS
SAN JUAN, 28 DE MARZO DE 2008
VISTO:
El pedido de mayor cobertura por parte de los afiliados para el reconocimiento de
audífonos debido al incremento en el mercado para este tipo de prótesis, y
CONSIDERANDO:
Que la audición, es uno de los cinco sentidos principales, por el cual el órgano auditivo, u
oído en los vertebrados, percibe las ondas de sonido.
Que la sordera, también conocida como hipoacusia, es la incapacidad para oír; esta
alteración afecta de forma especial a las personas que la padecen ya que dificulta en gran manera
su integración en la sociedad.
Que se distinguen 4 tipos de sordera: de conducción, neurosensorial, mixta y central. La
sordera de conducción se produce por enfermedades u obstrucciones del oído externo o medio y
no suele ser grave; puede mejorar con audífonos y puede corregirse con tratamiento médico o
quirúrgico. La sordera neurosensorial se produce por lesión de las células sensitivas o de las
terminaciones nerviosas del oído interno; puede ser desde leve hasta grave. La pérdida auditiva es
mayor en unas frecuencias que en otras y queda distorsionada la percepción sonora aunque el
sonido se amplifique. En este caso, los audífonos no son útiles. La sordera mixta se produce por
problemas tanto en el oído externo o medio como en el interno. La sordera central se debe a la
lesión del nervio auditivo (octavo par craneal) o de la corteza cerebral auditiva.
Que la solución a los diversos problemas de audición está dada por el audífono, y es
66
-Corresponde a Res. Nº 08 /08 –C.D.-
competencia de la obra social ayudar a los afiliados para que mejoren su calidad de vida,
contemplando este tipo de prótesis.
Que resulta necesario normalizar la provisión de equipamientos audiológicos por parte de
DAMSU, ampliándose la misma cuando los afiliados posean Fondo Especial Solidario (FES).
Que debido a los avances tecnológicos, la existencia en el mercado de los equipos
audiológicos y sus repuestos, duran aproximadamente cinco años.
Que dada la gran variedad de equipos audiológicos existentes en el mercado, que
solucionan las distinta alteraciones en la audición, así como sus costos, se hace necesaria la
participación a las áreas técnicas correspondientes para establecer así la cobertura de los mismos
racionalmente, puesto que no se pone en tela de juicio el derecho de los afiliados a obtener los
audífonos de mayor tecnología, pero a la luz de la responsabilidad que le compete a las
autoridades en el manejo de los recursos, sin dejar de otorgar lo justo y razonable, privilegiando a
los sectores más vulnerables y que se encuentran en los primeros años de vida para ayudar a los
niños a desarrollar sus habilidades de comunicación natural
Que realizado un profundo estudio por parte del área de Trabajo Social, conjuntamente
con auditoria y dirección médica de la institución, con asesoramiento y apoyo de profesionales
audiológicos se han podido establecer pautas para el reconocimiento de audífonos en sus distintos
tipos según las etapas de la vida en que se encuentran y su aplicación,
Que informado el Consejo Directivo convenientemente respecto del resultado de los
estudios realizados, el mismo dispuso la modificación de la modalidad y cobertura de
reconocimiento, en oportunidad de su sesión de fecha 26/03/08 Acta Nº 997,
POR ELLO, EN USO DE SUS ATRIBUCIONES,
Corresponde a Res. Nº 08 /08 –C.D.-
67
EL CONSEJO DIRECTIVO
DE D.A.M.S.U. - SAN JUAN
RESUELVE:
ART. 1°: Aprobar la Reglamentación para el reconocimiento de Audífonos que como Anexo I
se adjunta a la presente.
ART. 2°: Establecer su reconocimiento a partir de los casos que se encuentran actualmente
pendientes y en estudio.
ART. 3°: El presente Reglamento será complementado con el reconocimiento que actualmente
rige la cobertura de Audífonos por FES, a los afiliados que lo poseen.
ART. 4°: Comuníquese, dése a conocer a los afiliados y archívese.
-RES. Nº 08/08 C.D.-
68
ANEXO I – AUDIFONOS (RES. Nº 08/08 CD-)
REGLAMENTACIÓN
GENERALIDADES:
Por DAMSU, se efectuará reconocimiento únicamente a afiliados que padecen Hipoacusia
Bilateral. Luego de la evaluación de los informes adjuntados, se realizará la cobertura sobre el
menor presupuesto de los tres presentados.
La evaluación para reconocimiento, como también el control previo y posterior de los
audífonos solicitados estará a cargo de Auditoria / Dirección Médica y Trabajadora Social.
El afiliado deberá dejar (para ser adjuntado en su legajo), una copia de la garantía del
audífono provisto.
Cuando al autorizarse el reconocimiento del o los audífonos, se cubra por parte de
DAMSU/FES la mayor parte del presupuesto, el afiliado firmará un comodato a efectos de la
entrega del audífono cuando ya no le sea de utilidad.
En caso de cambio de prótesis audiológica, la anteriormente provista, deberá ser
entregada a DAMSU-SAN JUAN, para realizar un banco de audífonos, cuyo control, estará a
cargo de Departamento de Trabajo Social.
Cuando el afiliado opte por una Prótesis Audiológica, por encima del presupuesto
aprobado por DAMSU/FES, abonará la diferencia en la entidad proveedora.
TIPOS DE PRÓTESIS AUDIOLÓGICAS:
Se otorgará reconocimiento en Audífonos Analógicos y/o Digitales:
69
a) Retroauriculares (se coloca detrás del pabellón auricular).
b) Intraauriculares (se colocan dentro del conducto auditivo)
b) 1. Intracanales (ubicados profundamente en el conducto auditivo, sobresalen
3 mm del mismo).
b) 2. Intracanales de Inserción Profunda –CIC– (ubicados completamente
dentro del conducto auditivo).
c) Vinchas Acústicas: solo en casos de agenesia auricular y/o bilateral.
EDADES:
Desde el nacimiento hasta los 18 años de edad, se otorgará el equipamiento bilateral con
audífonos retroauriculares.
A partir de los 18 años de edad y hasta los 65 años, se otorgará equipamiento de un
audífono retroauricular o intracanal. En caso que requiera biaural (para ambos oídos), el afiliado
deberá presentar certificado de estudios y/o trabajo donde detalle las funciones por las cuales
requiere el citado equipamiento, quedando a criterio de Auditoria / Dirección Médica su
autorización. Dirección / Auditoria Médica solicitará la intervención del Departamento de Trabajo
Social cuando crea necesaria mayor información sobre la situación del afiliado.
Para afiliados mayores de 65 años se otorgará equipamiento monoaural (para un oído).
PERIODICIDAD:
El afiliado podrá solicitar renovación del equipo de Audífonos cada cinco (5) años
calendario, en razón de ser esa la vida útil promedio de los equipos y sus repuestos.
Las sustracciones, pérdidas, destrucciones o roturas del equipamiento audiológico estarán
exclusivamente a cargo del afiliado, sin afectar el período de carencia de cinco (5) años.
70
Desde el nacimiento hasta los 18 años de edad se reconocerá el cambio de hasta dos (2)
moldes y una (1) limpieza por año en los retroauriculares.
Desde los 18 años en adelante se reconocerá cambio de un (1) molde y una (1) limpieza
anual para los retroauriculares y cambio de una (1) cápsula y una (1) limpieza anual para los
intracanales.
PROCEDIMIENTO:
La solicitud se realiza por medio de nota formal, adjuntando:
� Prescripción médica que incluya diagnóstico médico preciso y el/los audífonos
indicado/s, por nombre genérico, sin mención o sugerencia de marcas.
� Informe Fonoaudiológico que incluya audiometría, logoaudiometría e
impedanciometría (esta última, en caso de haber sido solicitada).
� Selección de Audífonos efectuada por profesional fonoaudiólogo, con el detalle de
medición de por lo menos tres marcas diferentes, con informe de rendimiento de las
mismas y sus correspondientes presupuestos.
� Dirección Médica y Auditoria Médica y/o Fonoaudiológica solicitará al médico
prescriptor o al profesional fonoaudiológico cualquier otra información y
documentación necesaria a los fines de la justificación o imprescindibilidad del
equipamiento solicitado.
� Si Auditoria / Dirección Médica lo consideran conveniente, podrán solicitar
presupuestos a entidades proveedoras, ya sea dentro o fuera de la provincia de San
Juan.
Tres presupuestos de los audífonos. Este requisito podrá obviarse cuando el valor
presupuestado por uno de ellos no supere el reconocimiento que se establece.
RECONOCIMIENTO
71
Se reconocerá por cada audífono, hasta tres mil doscientos pesos ($ 3.200.-).y para los
afiliados que posean el FES, un reconocimiento adicional de hasta mil ochocientos pesos
($1.850.-) por cada audífono.
Se procederá por autorización de presupuesto hacia la entidad proveedora o podrá
entregarse el cheque al afiliado a nombre de la entidad proveedora. Será también posible el
método de reintegro, si el afiliado ha efectuado ya la cancelación, en cuyo caso deberá aportar
factura “A” o “C” a nombre de DAMSU-SAN JUAN, IVA responsable con descripción del nombre
del afiliado y concepto.
Cuando el afiliado posea otra obra social y efectúe el pedido de reconocimiento por ella,
podrá solicitar a DAMSU/FES la cobertura por la diferencia no reconocida, hasta los valores
mencionados, ajustándose en todo a lo Reglamentado en la presente.
72
NORMAS PARA LA ATENCION ODONTOLÓGICA SERVICIO ODONTOLÓGICO INTERNO:
Se brinda con profesionales en consultorios propios mediante el coseguro de valores
reducidos, según prestación realizada. Se accede a prestaciones para adultos y niños de:
- Primera consulta o consulta de urgencia (gratuita)
- Endodoncia
- Lámpara halógena
- Extracciones
- Placas radiográficas
- Prótesis: aranceles preferenciales.
- Auditorías del Servicio Externo que realizan los afiliados
- Auditorías de Ortodoncia, Prótesis e Implantes (para trámite del FES)
Reglamentación:
ARTICULO 1º: Cada afiliado que concurra al Servicio Odontológico Interno de la Obra
Social, luego de realizar la consulta y determinarse el plan de
tratamiento, se entregará un talón con el día, hora, mes, año, y
profesional que le realizará el tratamiento. Dicho talón debe conservarse
para ser exhibido cuando asista al turno.
ARTICULO 2º: En el caso de no poder asistir por impostergables y graves razones que no
pueden preverse, deberá comunicar esa circunstancia al Servicio, con no
menos de 24 horas de anticipación. Pasado ese plazo, se deberá cobrar
indefectiblemente una multa conforme lo establece el articulo 5º de las
presente normas.
ARTICULO 3º: El plazo mínimo de aviso se computara hasta las 13 horas del día anterior
al turno, pudiendo hacerlo telefónicamente. En este ultimo caso, el
afiliado deberá asegurarse de que quien recibe el mensaje, pertenezca al
Servicio Odontológico.
ARTICULO 4º: El hecho de comunicar la inasistencia, no da derecho a que
inmediatamente se le proporcione una fecha cercana, sino que se
determinará conforme los turnos que dispongan los profesionales.
73
ARTICULO 5º: Si el afiliado no comunica su inasistencia al turno previsto, dentro del
término consignado en el articulo 2º, se hará pasible a una multa
equivalente al valor de dos y ½ (2.5) consultas odontológicas del servicio
propio. Cuando el turno para el tratamiento previsto sea de una (1) hora o
más, será de tres (3) consultas. Si el turno acordado fuera para
endodoncia, el importe punitivo será el correspondiente al 30% del valor
del respectivo tratamiento.
ARTICULO 6º: El asistente administrativo de los consultorios, tendrá la obligación de
informar periódicamente a la Jefatura del Servicio, sobre las novedades
en materia de cumplimientos a turnos y las sanciones que pudieren
merecer los afiliados.
SERVICIO ODONTOLÓGICO EXTERNO:
ARTICULO 7º: En caso que el afiliado realice la atención en consultorios externos,
deberá solicitar previamente la ficha correspondiente. Una vez
completada la ficha con el tratamiento a realizar por el profesional de
Consultorios Externos, deberá concurrir al Servicio Odontológico Interno
a efectos de realizar la auditoria odontológica previa, oportunidad en que
se registrará en la ficha catastral para control. Luego operará el trámite
normal de autorización de las prestaciones mediante el coseguro del 50%
de los valores pactados, según prestación o el que se encuentre fijado en
algunas prácticas especiales.
ARTICULO 8º: Por razones obvias de incompatibilidad, los profesionales del Servicio
Propio se encuentran inhibidos de recibir órdenes de DAMSU en sus
consultorios particulares para la atención de nuestros afiliados.
Asimismo, no se realizarán reconocimiento por reintegro en aquellas
prestaciones accesibles por el servicio interno o externo de odontología.
RECONOCIMIENTO EN ATENCIÓN DE ORTODONCIA
REGLAMENTO
El reconocimiento se encuentra establecido mediante subsidio, para afiliados que no hayan
cumplido los veintiún años de edad.
74
ARTICULO 9º: El arancel que regirá la prestación de ortodoncia, que únicamente puede
efectuarse con Profesionales Externos a la Obra Social, se identificará
con los códigos 0602 y 0603 del Nomenclador Nacional correspondiente
a Odontología.
ARTICULO 10º: El paciente concurrirá al Servicio Interno donde se entregará la ficha de
ortodoncia respectiva. Una vez completada por el profesional que
realizará el tratamiento, concurrirá nuevamente al Servicio Propio para
auditoria. La ficha deberá contener diagnóstico, pronóstico y plan de
tratamiento y deberán adjuntarse estudios radiológicos cefalométricos y
modelos de estudio.
ATICULO 11º: El Servicio Odontológico D.A.M.S.U. San Juan informará al afiliado el
resultado de la auditoria e indicará la tramitación para obtener el subsidio
correspondiente que otorga D.A.M.S.U. San Juan por única vez, por un
monto total de seiscientos pesos ($600.-). El subsidio se encuentra
estructurado mediante la entrega inicial de doscientos pesos ($200.-) y
cuatro cuotas consecutivas de cien pesos ($100.-), por reintegro.
ARTICULO 12º: Una vez autorizado el tratamiento el afiliado podrá solicitar el subsidio
por reintegro, contra presentación de facturas “A” o “C”. Asimismo,
podrá hacer uso del sistema de Crédito Sanitario para el pago del
tratamiento, debiendo al efecto realizar el trámite en la oficina respectiva
de DAMSU-SAN JUAN.
ARTICULO 13º: En todos los casos el límite de edad para este subsidio es no tener
cumplidos los veintiún años de edad. El afiliado se hace solidariamente
responsable por la devolución total del subsidio en caso de observarse
falta de cumplimiento del tratamiento y/o abandono del mismo.
75
SISTEMA DE CUENTA CORRIENTE (PAGO DIFERIDO)
REGLAMENTACION
ARTICULO 1º: FINALIDAD:
Este Sistema de cuenta corriente tiene por objeto permitirle acceder al
afiliado/a la cobertura asistencial en prestaciones médicas, odontológicas,
farmacia propia, gastos de traslado, adhesión a otros servicios, en
cualquier período del mes, principalmente cuando por lo significativo del
gasto a realizar, origina un marcado desequilibrio en su presupuesto
familiar.
ARTICULO 2º: BENEFICIARIOS:
El Servicio de cuenta corriente determinado en el artículo anterior, será
para uso exclusivo de:
a) Afiliados genuinos activos de la Obra Social y su grupo familiar a
cargo.
b) Afiliados genuinos de la Obra Social y su grupo familiar a cargo,
en uso de licencia sin goce de haberes, con garantía de agente
permanente de la U.N.S.J.
c) Afiliados de categoría Extra Universitarios, para los cuales se
podrán arbitrar los medios necesarios para una operación del
sistema, garantizada convenientemente.
d) Afiliados adherentes, Jubilados Universitarios Voluntarios, con
una garantía de agente permanente de la U.N.S.J.
ARTICULO 3º: CONDICIONES:
a) Será utilizado por el afiliado, cuando así lo requiera, para abonar el
coseguro de las diferentes prestaciones médico-asistenciales que
habitualmente efectúa en la Sede de la Obra Social, como así
también para adquirir productos medicinales en Farmacia Propia,
atención odontológica. Así mismo para abonar cuotas de servicios
como gimnasio, consultas en consultorios propios, etc., siempre
76
que exista adhesión expresa al sistema mediante el trámite
pertinente.
b) El pago en término de los montos originados en el uso del Servicio
de Cuenta Corriente, será dentro de un período de cinco (5) días
hábiles, desde el día siguiente en que la U.N.S.J. comienza a
abonar los sueldos de su personal, a través de planilla o de débito
automático. En los adherentes jubilados universitarios, el
vencimiento del pago será dentro de los cinco (5) días hábiles en
que percibió su haber jubilatorio, corroborando la fecha con la
presentación del recibo.
c) El pago fuera de término establecido en el inciso anterior,
originará un resarcimiento económico a favor de D.A.M.S.U. que
disponga el Consejo Directivo, que será descontado por planilla o
por los mecanismos de débito automático, con las penalidades
previstas en el artículo 6º, inciso b)
d) Cuando se trate de Adherentes, la deuda en cuenta corriente deberá
ser abonada antes o con el pago de la cuota aporte,
indefectiblemente.
e) Para tener acceso al Servicio de cuenta corriente, será condición
ineludible haber cancelado, previamente, lo adeudado y vencido a
la fecha, por ese concepto.
f) Se establece un recargo del dos por ciento (2%) mensual, en
concepto de gastos administrativos, sobre todo monto emergente
del coseguro prestaciones o servicios realizados y autorizados en
la sede de D.A.M.S.U.-SAN JUAN, incluido ordenes de consulta.
ARTICULO 4º: SERVICIOS POR PRESTACIONES MEDICAS,
ODONTOLOGICAS Y FARMACIA.
a) El afiliado que requiera cuenta corriente, podrá utilizarla mediante
la suscripción de los formularios habilitados al efecto, donde
constará el tipo de descuento ya sea por planilla o débito etc.,
pudiendo también hacerlo la ó las personas que expresamente
autorice el titular.
77
b) El monto mínimo de cada orden de cuenta corriente, para
cualquiera de las prestaciones consignadas en el título del presente
artículo, será fijado por el Consejo Directivo.
c) La obligación establecido en el artículo 3º, inc. d), no rige para
aquellos casos graves o de urgencia, debidamente comprobados y
autorizados por Dirección Médica y/o Autoridad Superior.
ARTICULO 5º:
b) RESPONSABILIDAD DEL BENEFICIARIO:
1. El afiliado titular y su garante, son los principales, lisos y llanos
pagadores, responsables de todas y cada una de las operaciones en
cuenta corriente efectuadas.
2. El afiliado declara, desde el momento en que utilice el Sistema,
conocer y aceptar la presente reglamentación.
b) PENALIDADES:
La falta de cancelación de los montos adeudados por el Servicio de
cuenta corriente, en las fechas previstas en el presente reglamento,
producirá la inmediata suspensión de su uso, aplicándose las sanciones
económicas que en su momento haya dispuesto el Consejo Directivo.
c) NUEVA HABILITACION:
Efectuada la cancelación del importe adeudado, en forma automática se
habilitará nuevamente al afiliado en mora, para continuar operando con el
mencionado Servicios.
d) CESACION DE SERVICIOS DEL AFILIADO:
1) En caso que el afiliado, por cualquier causa, no continuare prestando
servicios en la U.N.S.J. o en cualquiera otra Entidad adherida, autoriza
expresamente a D.A.M.S.U.-SAN JUAN, a que el saldo deudor se
descuente en forma íntegra en la anteúltima o última liquidación de
haberes del titular o su garante.
2) El afiliado cualquiera sea su categoría, al momento de producirse el
cese de su afiliación a DAMSU-SAN JUAN, y que tenga deuda en su
78
cuenta corriente, no se le otorgará la baja definitiva o se le aceptará la
renuncia mientras figure en el registro de deudores creado a tal efecto por
el Sector de Créditos y hasta tanto cancele todas las obligaciones
contraídas, originándose un estado de cuenta para dar cumplimiento a tal
efecto.
e) INTERPRETACION:
Cualquier interpretación, excepción o disposición no contemplada en el
presente reglamento, quedará a resolución del Consejo Directivo de
DAMSU-SAN JUAN.
ARTICULO 6º: DEBITO AUTOMATICO EN TARJETA DE CREDITO O
CUENTA BANCARIA:
a) Para adherir al sistema de débito automático en tarjeta de crédito o cuenta bancaria el Afiliado Titular cualquiera sea su categoría, deberá concurrir al sector de Créditos y Descuentos a fin de cumplimentar la adhesión en formulario preestablecido por la Obra Social.
b) Podrá incluir en el sistema de débito automático todos los consumos, ya sean de prestaciones medico asistenciales, farmacia, cuota de afiliación, y cualquier pago diferido que se genera por algún servicio o beneficio de la Obra Social.
c) El afiliado una vez que ha cumplimentado con la aplicación para el débito en la oficina de Créditos y Descuentos, esta será la encargada de solicitar a las distintas dependencias ya sea por sistema o por despacho las novedades respecto de afiliación y los consumos registrados en el periodo respectivo para mandar a debitar. Es decir que respecto de la cuota por afiliación si correspondiere esta se informara por primera vez por el sector de afiliaciones y en lo sucesivo solo informara las modificaciones que se produzcan en el grupo familiar del afiliado y que incidan en el calculo de la cuota. Por otra parte la Oficina de Créditos como se menciono anteriormente vía sistema o por nota solicitara los demás cargos que por consumo deba debitar a cada afiliado.
CREDITO SANITARIO
79
REGLAMENTACION
ARTICULO 1º: FINALIDAD Y ALCANCES:
La implementación de este servicio tiene por fin esencial satisfacer
imprevistos, de elevados montos para el presupuesto individual o familiar,
originados en la atención de enfermedades del beneficiario y de su grupo
familiar a cargo. Están contemplados en el mismo aquellos gastos
generados en los siguientes casos:
a) Servicios Asistenciales incluidos en el Nomenclador Nacional.
b) Odontología, servicio propio o externo: Prótesis, ortodoncia o Implantes
odontológicos, mediante la intervención del Departamento de
Odontología, según Reglamentos de autorización y reconocimiento.
c) Traslados de enfermos de grave dolencia fuera de la Provincia de San
Juan a cualquier lugar del País. Según autorización de Auditoria /
Dirección Médica.
d) Elementos de óptica, prótesis y ortopedia; podrá disponerse el anticipo
de fondos para su adquisición, formalizándose el crédito respectivo por
la diferencia no cubierta según reconocimiento reglamentariamente.
e) Farmacia: solamente los medicamentos expedidos bajo receta, en
farmacia propia.
f) Obligaciones de mayor pago al reconocido por la Obra Social en
internaciones clínicas y quirúrgicas y en prácticas no nomencladas, en
ambos casos de comprobada urgencia; previa opinión fundada de
Auditoria / Dirección Médica, mediante el servicio de Anticipo Sanitario.
g) Anticipo Sanitario:
g.1. Se otorgara, previa opinión fundada de Dirección Medica.
g.2. Podrá disponerse el anticipo de los fondos respectivos
mediante la cumplimentación del crédito pertinente, cuyo
80
monto no será superior al equivalente a cinco (5) sueldos del
afiliado.
g.3. La justificación del anticipo se probará mediante la
acreditación de comprobantes que correspondan (recibos,
facturas, presupuestos, etc.), ante Auditoría / Dirección
Médica quien analizará lo solicitado, pudiendo requerir
además la documentación médica que estime conveniente
(historia clínica, análisis, etc.). La Auditoría / Dirección Médica
está facultada para disponer toda la información que
considere necesaria, mediante la Asistente Social.
g.4. La autorización administrativa y económico-financiera
dependerá de las direcciones pertinentes que comprobaran
los antecedentes necesarios para disponer financieramente
en tiempo y forma los fondos solicitados, siempre que estos
se soliciten con una antelación no menor a 72 hrs. La
consideración del crédito lo hará la autoridad respectiva que
determinara el monto y plazos de amortización, pudiendo
modificarse lo solicitado por el afiliado, cuando exista una
notable desproporción entre los ingresos y el monto del
crédito solicitado.
g.5. La justificación de los gastos se realizara mediante
recibos y/o facturas correspondientes para luego determinar
porcentajes a cargo de obra social y el plazo que se deberá
devolver la diferencia si correspondiere. Así mismo el no-
cumplimiento de la presente cláusula se aplicara una tasa
punitiva del 2 % adicional por cuota.
h) Reliquidaciones:
a) Ampliaciones de plazos mediante la autorización de
autoridad competente.
b) Cuando por el volumen de gastos del mes o por razones
de salud, así lo justifiquen; con conocimiento y autorización de
autoridad competente.
81
ARTICULO 2º:BENEFICIARIOS:
Son destinatarios del presente servicio, los siguientes afiliados:
a) Titulares Activos y su grupo familiar.
b) Adherentes Jubilados.
c) Adherentes Extra Universitarios.
ARTICULO 3º: CONDICIONES:
El Crédito Sanitario se ajustará a los siguientes puntos:
a) Se otorgara dicho crédito, cuando el afiliado presente
comprobantes de gastos mediante el sistema cuenta corriente
en prácticas medicas, odontológicas y/o farmacia, siempre que
el vencimiento de la deuda por ese concepto, opere en el mes
en curso o en el mes próximo siguiente.
b) Cuando se trate del grupo familiar del cónyuge afiliado activo,
a los efectos del importe mínimo exigido en el punto c) del
presente artículo, uno de los cónyuges podrá solicitar el
crédito, adjuntando la sumatoria de los gastos incurridos por
ambos y/o en su grupo familiar, en su carácter de afiliados
activos de la Obra Social.
c) Se acordará por importes cuyo mínimo debe ser equivalente al
10% de los haberes del afiliado, deducidos los descuentos de
ley.
d) La cuota mínima emergente no podrá ser inferior al
equivalente del 50% del mínimo fijado en el punto anterior.
e) Será otorgado con garantía personal, la que para las distintas
categorías de afiliación, se cumplimentará como sigue:
82
e.1.) Activos, Adherentes Jubilados o Extra Universitarios: Con
garantía de un agente de la U.N.S.J. que revista como
permanente en su cargo, mediante otro sistema de
respaldo (tarjeta de crédito, débito automático, etc.), u otra
a satisfacción de DAMSU.
e.2.) Incorporados en virtud de convenios: con garantía de un
agente de la U.N.S.J. que revista como permanente en su
cargo, mediante otro sistema de respaldo (tarjeta de
crédito, débito automático, etc.), u otra a satisfacción de
DAMSU.
e.3.) Activos: Se otorgaran créditos a sola firma solamente en
dos cuotas, acreditando estados de cuenta de otras
entidades como son MUTUAL, UNSJ, INCJUPEN y/u
otros.
ARTICULO 4º: PLAZOS, FORMA DE PAGO E INTERESES:
a) Los créditos serán amortizables en cuotas iguales, mensuales
y consecutivas, cuyo número e intereses se ajustará a la
siguiente consideración:
a.1: Liquidación hasta en doce (12) cuotas: 1.35 %, y hasta en
(18) 1.50 % de interés directo mensual.
a.2: La tasa se incrementara al 3,00%, para el caso de
anticipos de crédito no rendidos con un plazo no superior a
seis (6) cuotas.
b) Los Activos e Incorporados en virtud de convenios, abonarán
las cuotas resultantes mediante el descuento en sus haberes.
de la U.N.S.J.o empresa.
c) Los afiliados Adherentes Jubilados y Extra Universitarios,
abonarán las cuotas respectivas en la Sede de la Obra Social;
conforme a lo especialmente establecido para ellos, ambos
83
casos por mes adelantado y mediante el instrumento de pago
que el afiliado elija.
d) La garantía es solidariamente responsable por el pago de las
cuotas impagas del solicitante.
ARTICULO 5º: DISPOSICIONES VARIAS:
a) Se descontarán automáticamente las cuotas a las garantías
respectivas, cuando por: haberes con afectaciones totales,
falta de pago directo, renuncia, cesantía, exoneración o
fallecimiento del titular, resulte imposible su cobranza.
b) Las cuotas caídas en mora, deberán ser canceladas con el
resarcimiento económico que en su momento, haya dispuesto
el Consejo Directivo, siendo el mismo del 2% mensual.
c) La reincidencia en mora, determinará la inhabilitación para
otros créditos similares.
84
RECUPERACIÓN PACIENTES ADICTOS
San Juan, 05/05/09.-
VISTO
La necesidad de actualizar la Reglamentación que contempla la cobertura para pacientes adictos
según Resolución 06/00 y,
CONSIDERANDO
Que los tratamientos para los casos de adicción a la fecha contemplan una diversidad de patologías
antes no previstas.
Que se hace necesaria la inclusión de reconocimiento para la cobertura de las mismas
Que ha aumentado la demanda para atender casos de adicción.
Por lo expuesto el Consejo Directivo trata el tema en reunión del día 05/05/09 Acta Nº 1047
EN ATENCION A LAS CONSIDERACIONES PRECEDENTES,
EL CONSEJO DIRECTIVO
DE DAMSU SAN JUAN
RESUELVE:
Articulo 1º: Aprobar el nuevo Reglamento para la Cobertura de Tratamiento para Afiliados con
Trastornos Adictivos que, como Anexo I y II, acompañan a la presente.
Articulo 2º: Se reconocerá el Tratamiento de Trastornos Adictivos por un plazo máximo de dos
años, que podrá extenderse por seis (6) meses más por una única vez, previa autorización de
Auditoria/Dirección Médica.
Artículo 3º: El Reconocimiento se realizará por medio de autorizaciones mensuales con los centros
que DAMSU-SAN JUAN posea convenio.
Artículo 4º: Cuando el afiliado prefiera el tratamiento con otros centros de la provincia o fuera de
ella, en este último caso por reciprocidad Red COSUN o particular, el porcentaje que se aplicará
será el mismo con el monto tope de lo que se reconoce en las instituciones de San Juan por
convenio.
Artículo 5º: Queda sin efecto cualquier norma anterior a la presente.
85
Artículo 6º: Comuníquese a las Áreas pertinentes, dése difusión a las mismas y archívese.
RESOLUCIÓN Nº 08/09 CD.-
Firmado: Ing. Mirtha Ríos (Presidente C.D.)
Prof. Mónica Alsina (Secretaria C.D.)
ANEXO I RES. 08/09
COBERTURA DE TRATAMIENTO PARA AFILIADOS CON TRASTORNOS
ADICTIVOS
ARTICULO 1º: El reconocimiento está dirigido a afiliados – titular o familiar – consumidores
de sustancias psicoactivas legales (tabaco, alcohol, inhalantes y psicofármacos)
e ilegales (marihuana, cocaína, heroína, LSD, mezcalina y drogas de diseño) y
no químicas (juego compulsivo, codependencia) a efectos de lograr su
recuperación.
ARTICULO 2º: El afiliado titular o persona autorizada solicitará por nota la incorporación al
tratamiento, acompañando el informe del profesional especialista.
La solicitud será evaluada por Auditoria / Dirección Médica y la Trabajadora
Social para registro y seguimiento de la evolución de la patología tratada,
mediante informes que deberán elevarse cuatrimestralmente.
ARTICULO 3º: Tratamiento: (ver Anexo I)
A los fines del procedimiento terapéutico se establecen las siguientes
modalidades:
- Tratamiento ambulatorio simple: Tres veces por semana – Cód. 19.11.01
a) Rehabilitación (alcoholismo, tabaco, adicción al juego)
- Tratamiento ambulatorio intensivo:
a) Media Jornada – Lunes a Viernes – Cinco horas diarias – Cód.
19.11.02
b) Jornada Completa - Lunes a Viernes – Doce horas diarias de 8 a
20 hs. – Cód. 19.11.03
86
- Tratamiento en Internación: Lunes a Domingo – Veinticuatro horas
diarias Cód. 19.11.04 – Máximo tres (3) meses.
Estos dos últimos tratan el consumo y adicción de sustancias psicoactivas
legales tales como inhalantes y psicofármacos, todas las ilegales y de
codependencia.
ARTICULO 4º: El plazo máximo de reconocimiento del tratamiento por única vez, será de dos
(2) años, para cualquiera de las modalidades requeridas, aún cuando se
produzcan cambios de una a otra por evolución o retroceso en el tratamiento. En
este caso será necesaria la presentación de informe completo justificando dicho
cambio.
El servicio se brinda con la siguiente cobertura según la modalidad realizada:
- Tratamiento Ambulatorio Simple: 75%
- Tratamiento Ambulatorio Intensivo:
* Media Jornada: 75%
* Jornada Completa: 75%
- Tratamiento de Internación: 80%
ARTICULO 5º: Excepcionalmente el tratamiento podrá ser extendido por el término de seis (6)
meses más. Según criterio de Auditoria Médica / Dirección Médica, por medio
de solicitud formal del afiliado, adjuntando la justificación fundamentada del
profesional tratante.
ARTICULO 6º: En las instituciones por convenio el afiliado presentará el pedido mensual de la
prestación y DAMSU extenderá la respectiva orden de autorización por sistema.
ARTÍCULO 7º: Cuando el afiliado opte por una Institución sin convenio dentro o fuera de la
provincia, en éste último caso por la Red COSUN o fuera de ella, el porcentaje
de reconocimiento será el establecido por DAMSU, con el tope de lo que se
reconoce en San Juan en las instituciones por convenio. Ante esta alternativa
será necesaria la evaluación del servicio y del tratamiento, por parte de
Auditoria/Dirección Médica, con intervención del área de Trabajo Social, el
reconocimiento operará por reintegro y será también necesaria la presentación
de informes cuatrimestrales.
87
ANEXO II RES. 08/09
PLAN TERAPEUTICO:
El Tratamiento está orientado a la rehabilitación de personas consumidoras y/o adictas y
posterior reinserción social de los asistidos.
Las Actividades Terapéuticas son a nivel individual, grupal y familiar.
El Proceso Terapéutico dura un año y medio aproximadamente,
El Alta Terapéutica sobreviene cuando la persona ha superado varias crisis de abstinencia,
ha aprendido a detectar y evitar situaciones de riesgo internas y externas, ha logrado una
estabilización de su personalidad y tiene un proyecto de vida sano y orientado a su
crecimiento a través del estudio, de una carrera o de un trabajo digno y honesto.
De acuerdo a la situación personal y contextual, el tratamiento se desarrolla bajo las
siguientes modalidades.
a) Modalidad de Tratamiento Ambulatorio Simple: es sugerida a personas con
adicción de tipo leve, que tienen entorno familiar con características de contención y
con vínculos sociales conservados y que aun no han sido involucrados en el consumo.
Plan Terapéutico:
- Evaluación psicodiagnóstica, clínica-medica y psiquiatrica
- Entrevista psicoterapéutica semanal con profesional psicólogo
- Asistencia psiquiatrica según necesidad observada.
- Grupo terapéutico semanal, de quienes comparten esta modalidad
- Grupo de familiares semanal, de quienes comparten esta modalidad
- Guardia pasiva las 24 hs.
b) Modalidad Comunidad Terapéutica Ambulatoria, tiene dos niveles:
• Media Jornada de cinco horas diarias matinales o vespertinas
• Jornada Completa de doce horas diarias de 8 a 20 hs.
Plan Terapéutico:
- Evaluación psicodiagnóstica, clínica-medica y psiquiatrica
88
- Entrevista psicoterapéutica semanal con profesional psicólogo
- Asistencia psiquiatrica según necesidad observada.
- Grupo de Padres quincenal, de quienes comparten esta modalidad
- Entrevista Familiar quincenal
- Entrevista de pareja de padres mensual
- Acompañamiento Terapéutico diario
- Guardia pasiva las 24 hs.
- Taller vivencial semanal
- Grupo de reflexión semanal
- Merienda
- Desayuno, almuerzo, colación media mañana y media tarde (casos de
jornada completa)
- Grupo Matinal (caso de jornada completa)
- Laborterapia semanal (carpintería, huerta orgánica, dulces y conservas,
panadería)
- Recreación y deportes semanal
- Estudio y computación semanal
- Sub-programas de prevención de recaídas
- Sub-programa de reinserción semanal para asistidos en etapas avanzadas del
tratamiento.
c) Modalidad Comunidad Terapéutica Internación: contempla las mismas
actividades de la Comunidad Terapéutica Diurna a las que se suman actividades
nocturnas y de fin de semana, a saber:
Plan Terapéutico:
- Cena
- Horario para descanso y sueño nocturno con guardia terapéutica
- Lavado de ropa personal y de cama sábado de mañana
- Salidas terapéuticas recreativas y deportivas de sábado a la tarde
89
- Cena especial de sábado a la noche
- Horarios de descanso y visitas familiares de día domingo
RECONOCIMIENTO DE STENT LIBERADOR DE DROGAS
San Juan, 26 de Diciembre de 2007
VISTO:
La incorporación de la Angioplastía Transluminal Coronaria con Colocación de Stent
“Liberadores de Fármacos” en las cirugías cardiológicas.
CONSIDERANDO:
Que la Angioplastía Transluminal Percutánea, es el método de re- vascularización
coronaria más utilizado en la actualidad y que la principal limitación de la Angioplastía la constituye
la re –estenosis.
Que la re - vascularización se realiza mediante balón o mediante stent,
Que a pesar del uso del stent para evitar la re - estenosis, un número significativo de
pacientes presenta recurrencia de la re - estenosis en el interior de este dispositivo.
Que la liberación directa de fármacos específicos, usando un stent permite conseguir
concentraciones adecuadas del fármaco en el tejido, dando comienzo al éxito en la solución del
problema de la re -estenosis.
90
Que tanto las angioplastías como los stents se encuentran contempladas en el
reconocimiento que se realiza por parte de D.A.M.S.U.-.SAN JUAN, no así los stents liberadores
de fármacos.
Que considerada la solicitud de afiliados, por parte del Consejo Directivo, en reunión de
fecha 19 de Diciembre 2007, Acta 991, se establecieron normas para su reconocimiento tanto por
D.A.M.S.U. - SAN JUAN, como por parte del Fondo Especial Solidario,
-Corresponde a Res. Nº 49/07 –C.D.-
POR ELLO, EN USO DE SUS ATRIBUCIONES,
EL CONS-EJO DIRECTIVO
DE D.A.M.S.U. - SAN JUAN
RESUELVE:
ARTICULO 1º: Establecer el reconocimiento de STENT LIBERADORES DE FÁRMACOS
(Rapamicina – Paclitaxel), en Angioplastía Coronaria, previa intervención de Auditoría Médica para
la evaluación de su pertinencia, a cuyo efecto deberá acompañar historia clínica legible.
ARTICULO 2º: Para el reconocimiento de Stent con Liberación de Drogas, deberá reunir las
siguientes consideraciones: A) Pacientes con lesión de novo, larga (mayor de 20 mm ) o en vaso
coronario mayor (no ramas) o de menos de 3 mm de diámetro. B) Pacientes diabéticos. C) Re-
estenosis intra-stent proliferativa y/o oclusión total. D) Pacientes con al menos dos criterios de los
anteriores y siempre que el paciente se encuentre sintomático o con tests evocadores de isquemia
positivos. La condición angiográfica per se, no es razón suficiente. E) Pacientes no fumadores. O
que no se encuentren bajo terapia antitabáquica. El operador hemodinamista deberá estar
certificadoj por el Colegio Argentino de Cardiólogos Intervencionistas.
ARTICULO 3º: Será necesario a estos efectos la evaluación del Presupuesto elevado por el
Hemodinamista y la referencia de un presupuesto base.
91
ARTICULO 4º: Se dispone el reconocimiento por parte de DAMSU-SAN JUAN de hasta
$ 5.000.- por Stent.
ARTICULO 5º: Incluir el reconocimiento de la diferencia, hasta completar el total del presupuesto
de menor valor, en el Anexo II del Fondo Especial Solidario.
ARTICULO 6º: Comuníquese a los distintos sectores, publíquese y archívese.
-RESOLUCION Nº 49/07 CD-
SERVICIO RECIPROCIDAD
ANEXO I – Reglamento de Reciprocidad (Res.C.D. 42/08)
SERVICIO MÉDICO FUERA DE LA PROVINCIA
Las derivaciones fuera de la provincia de San Juan, para afiliados de DAMSU SJ -estén o no adheridos al FES- sean afiliados obligatorios o adherentes, titulares o familiares, deberán contar con la correspondiente AUTORIZACIÓN PREVIA y se regirán por el siguiente reglamento.
ARTICULO 1: FINALIDAD Y CASOS DE COBERTURA:
La prestación de servicios será brindada conforme a los siguientes casos:
a) Afiliado en Tránsito o con residencia permanente fuera de la jurisdicción de DAMSU-SAN JUAN:
Cuando el afiliado se encuentre circunstancialmente, –en tránsito, por estudio, razones particulares o laborales– en localidades donde funcionen obras sociales universitarias, y necesite prestación médica, con la presentación del certificado administrativo de reciprocidad actualizado, tendrá acceso a los servicios médicos detallados en la “Canasta Básica” (Ver Anexo II), del COSUN (Consejo de Obras Sociales Universitarias).
Las prestaciones no incluidas en la “Canasta Básica” son remitidas por fax por la Obra Social Universitaria prestataria y su autorización queda a criterio de Auditoria Médica de DAMSU-SAN JUAN.
La no observancia de este requisito, significa el no reconocimiento de las prácticas realizadas fuera del alcance de la derivación.
Cuando el afiliado viaja circunstancialmente a otra Provincia o Lugar donde no hubiera obra social universitaria y/o Delegación y requiere una prestación médica de urgencia, debe comunicar a DAMSU San Juan tal situación y requerir de la Institución prestadora los comprobantes necesarios para el posterior trámite de reconocimiento por reintegro, una vez de regreso en nuestra provincia.
Para el reconocimiento en cualquiera de los casos antes mencionados, se tendrá en cuenta el porcentaje de cobertura según se brinda en la Provincia de San Juan, con el valor tope de la
92
prestación en nuestra provincia. Para las prácticas Nomencladas o que se encuentran en Convenio con prestadores en la Provincia de San Juan.
b) Derivación Médica expresa: Para consulta, cirugía y/o procedimiento programable, (pueda o no ser realizado en nuestra provincia), deberá solicitarse “con adecuada anticipación” el certificado médico de reciprocidad, para acceder a los servicios que brindan las distintas obras sociales universitarias en la Provincia donde desea realizar su atención.
1) Auditoria Médica extenderá la certificación médica específica de la patología que será atendida. Dejará constancia en el legajo si la derivación es por propia decisión del afiliado. El afiliado deberá mantenerse dentro de dicha autorización. No serán reconocidas las prácticas realizadas fuera del alcance de la derivación.
2) Cuando la atención sea para prestación que no se realiza en la provincia, deberá adjuntar certificado de un especialista que integre el padrón de prestadores de DAMSU SJ, por una patología propia de la especialidad del profesional derivador; en dicha derivación deberá expresar las razones médicas que impiden su tratamiento en esta provincia y hacen aconsejable su tratamiento afuera. Este certificado, será archivado en el legajo del afiliado.
3) Para el caso de afiliados con doble cobertura, DAMSU y otra obra social, el afiliado deberá expresarlo para posibilitar un mayor reconocimiento en la prestación.
4) Las derivaciones serán autorizadas teniendo en cuenta prioritariamente a los profesionales que integran la Red COSUN de Reciprocidad. Si el profesional o la institución que brinda el servicio no tiene convenio con la Obra Social Universitaria del lugar, operará el reconocimiento por reintegro, contra presentación de los comprobantes de pago historia clínica y cualquier otra documentación que Auditoria/Dirección Médica le requiera para mejor resolución del reintegro.
En toda derivación serán de aplicación los Reglamentos existentes.
Los beneficios establecidos para ser usados en nuestra provincia no serán de aplicación ante su uso por reciprocidad.
Auditoria / Dirección Médica podrá solicitar del profesional que el afiliado desea consultar, una certificación donde exprese diagnóstico, evolución de la enfermedad, posibilidad de atención en nuestro medio etc., a fin de evaluar futuras derivaciones, a tal efecto entregará al afiliado el pedido de informe respectivo.
ARTICULO 2: FORMA DE PAGO:
Todo afiliado titular que no cuente con designación efectiva, al igual que los adherentes de cualquier categoría, deberán constituir garantía a través de un agente universitario con designación efectiva o a satisfacción de DAMSU-SAN JUAN (Tarjeta de crédito, etc.)
Toda atención médico-asistencial que reciban los afiliados de DAMSU-SAN JUAN en otra Obra Social Universitaria o institución contratada, serán abonados por DAMSU-SAN JUAN, y los copagos que se originen por el uso del presente servicio, serán afectados en el Resumen de Pago Diferido del afiliado, durante el mes en que sea receptada por DAMSU la respectiva facturación. Consecuentemente, la cancelación de dichos copagos, operará dentro del plazo establecido específicamente en la Reglamentación del Sistema de Pago Diferido.
Ante una solicitud de derivación, DAMSU se reserva el derecho de requerir garantía/s a satisfacción.
ARTICULO 3: RECONOCIMIENTOS
93
En los casos de derivaciones realizadas por DAMSU San Juan, por prestaciones que no se realicen en la Provincia, el reconocimiento será según lo detallado en el ANEXO III.
En los casos de derivaciones solicitadas por un especialista que se encuentre en el padrón de prestadores y que, si bien son prestaciones que se efectúan en la Provincia, pero por decisión del afiliado con el médico tratante, desea realizar esta prestación fuera de la provincia con prestadores que pertenezcan o no a la red COSUN, se reconocerá, exclusivamente, el porcentaje de cobertura según se brinda en la Provincia de San Juan, con el valor tope de la prestación convenida en nuestra provincia. Si la prestación no se encuentra convenida, el reconocimiento será homologado a una Obra Social Universitaria y/o menor valor de referencia obtenido.
Los medicamentos, descartables y soluciones parenterales, tendrán el mismo reconocimiento que se aplica para la compra en farmacias externas, además del reconocimiento por FES, que posee su propia reglamentación al respecto.
ARTICULO 4: ACEPTACIÓN DE LA NORMATIVA:
El afiliado declara, desde el momento en que utilice el presente Servicio de Reciprocidad, conocer y aceptar la presente reglamentación, a los efectos que pudiere corresponder.
ARTICULO 5: INTERPRETACION:
Cualquier interpretación o disposición no contemplada en la presente Reglamentación, quedará a resolución del Consejo Directivo de DAMSU-SAN JUAN.
*************************
ANEXO II Reglamento Reciprocidad – Canasta Básica COSUN
“Canasta Básica de Reciprocidad”: Consulta médica: hasta 4 (cuatro) por mes por afiliado. Laboratorio: Determinaciones incluidas en el Nomenclador Nacional, salvo RIE. Radiología: Prácticas incluidas en el Nomenclador Nacional, salvo TAC (cod: 34-10) y Angiocardiología (Cod: 34-08). Prácticas Médicas Ambulatorias incluidas en el Nomenclador Nacional. Kinesiología: 25.01.01 y 25.01.02 hasta 10 sesiones por mes y 30 totales. Psicología: 33.01.01 y 33.01.03 hasta 3 sesiones por elaboración de diagnóstico. Fonoaudiología: Códigos Nomenclador Nacional hasta 10 sesiones. Enfermería: Ambulatoria incluidos en Nomenclador Nacional.
Oftalmología: Consulta y Urgencias ambulatorias. Odontología: Prácticas incluidas en Nomenclador Nacional, salvo cód.: 10.10 y capítulos 04 y 06 Nomenclador Nacional. Medicamentos: Los reconocidos a los Afiliados de la Obra Social que brinda el servicio, salvo los de altos costo como oncológicos, HIV, etc. y en aquellos casos que la compra supere los $200 por afiliado.
**********************
ANEXO III Reglamento de Reconocimientos
94
Coberturas para prácticas terapéuticas o diagnósticas, en internación o ambulatorias que pueden ser realizadas en nuestro medio, pero que el afiliado opte su atención por reciprocidad en otra Provincia o cuando se encuentre en tránsito o residiendo por otros motivos fuera del área de cobertura de DAMSU, el reconocimiento se hará aplicando los porcentajes en San Juan, con el tope del valor de la prestación en los convenio existentes. Sí se aplicará el porcentaje de cobertura por FES al copago, con el porcentaje existente: 50% de las prácticas tanto en los casos de internados o ambulatorios.
Coberturas para prácticas terapéuticas o diagnósticas, en internación o ambulatorias que no se realizan en nuestro medio, realizadas por Red COSUN o con instituciones en convenio el reconocimiento se hará aplicando los porcentajes establecidos según la práctica sobre el menor valor de referencia obtenido para igual prestación, o lo detallado en el presente Anexo. Sí se aplicará el porcentaje de cobertura por FES al copago, con el porcentaje existente: 50% de las prácticas tanto en los casos de internados o ambulatorios.
En el caso de autorizarse prestaciones no contempladas en el párrafo anterior, regirá la pauta de reconocimiento aplicando los porcentajes establecidos según la práctica sobre el menor valor de referencia obtenido para igual prestación, o lo detallado en el presente Anexo. Sí se aplicará el porcentaje de cobertura por FES al copago, con el porcentaje existente: 50% de las prácticas tanto en los casos de internados o ambulatorios.
Prácticas Terapéuticas o Diagnósticas no Nomencladas en Internación de cualquier condición (U.T.I., U.C.O. etc.):
Honorarios quirúrgicos o de cualquier tipo y anestesia: 80% de reconocimiento. Se aplicará el porcentaje de cobertura por FES al copago, con el porcentaje existente: 50%
Moduladas: 70% de cobertura. Se aplicará el porcentaje de cobertura por FES al copago, con el porcentaje existente: 50%
Pensión internación: 80%. Se aplicará el porcentaje de cobertura por FES al copago, con el porcentaje existente: 50%
Bloqueo de habitación, solo bajo autorización expresa de Auditoria/Dirección Médica: 80%. Se aplicará el porcentaje de cobertura por FES al copago, con el porcentaje existente: 50%
Prácticas Terapéuticas o Diagnósticas no Nomencladas en Ambulatorio:
Prácticas terapéuticas o diagnósticas no Nomencladas, honorarios quirúrgicos o de cualquier tipo y anestesia: 50% de cobertura. Sí se aplicará el porcentaje de cobertura por FES al copago, con el porcentaje existente: 50%.
Prácticas diagnósticas o terapéuticas moduladas: 50% de cobertura. Sí se aplicará el porcentaje de cobertura por FES al copago, con el porcentaje existente: 50% .
Oncología:
Las prácticas diagnósticas o terapéuticas, en internación o ambulatorio tendrán las mismas consideraciones establecidas anteriormente, en cuanto a diagnóstico y seguimiento de la enfermedad de base.
95
Los reconocimientos especiales del plan oncológico corresponderán una vez diagnosticada y realizada su acreditación oncológica ante DAMSU incluso lo que se refiere a radioterapia que contará con el 100% de cobertura, previa consideración de valores y situación por parte de Auditoria/Dirección Médica.
Sí se aplicará el porcentaje de cobertura por FES al copago, con el porcentaje existente: 50% .
Coberturas para prácticas terapéuticas o diagnósticas, en internación o ambulatorias que no se realizan en nuestro medio, en instituciones sin convenio o fuera de la red COSUN, el reconocimiento operará por reintegro, contra presentación de los comprobantes de pago, historia clínica y cualquier otra documentación que Auditoria/Dirección Médica le requiera para mejor resolución del reintegro, la cobertura será la detallada en el presente Anexo.
Prácticas por atención y controles Pre y Post Transplantes:
Cuando el afiliado se encontrare ya inscripto en el INCUCAI o INAISA, se realizará el reconocimiento del 90%, correspondiendo la aplicación de lo normado por FES para el copago a cargo del afiliado. (Acta 1016).
Farmacia todos los casos:
En ambulatorio: farmacia operará la aplicación del 40% en medicamentos con receta y en vademécum y el 20% en los no contemplados. En el primer caso, se efectuará un descuento adicional del 10% por el FES.
En internación: farmacia operará la aplicación del 70% en medicamentos, 30% descartables, 100% soluciones de hidratación y la diferencia será absorbida por FES.
Respecto de las drogas oncológicas, al igual que las que corresponden a tratamiento de enfermedades crónicas, obtendrán el mayor reconocimiento cuando sea tramitada su provisión en Farmacia Propia de DAMSU-SAN JUAN. Cuando esta norma no sea respetada, el medicamento tendrá la cobertura de farmacia externa.
****************
96
COBERTURA PARA RECONOCIMIENTO DE DRENAJE
LINFÁTICO
R E G L A M E N T O (Acta 1029)
ARTICULO 1º: Es un método terapéutico que se realiza en forma manual con el fin de
drenar o desplazar la linfa que se encuentra estancada a territorios
linfáticos sanos para su evacuación normal hacia el torrente venoso. Es
de utilidad, en los casos de cirugía oncológica y/o trastornos derivados de
radioterapia.
ARTICULO 2º: El trámite debe iniciarse por parte del afiliado titular mediante pedido
formal (nota) con historia clínica y constancia de especialización del
profesional que realizará el tratamiento, para evaluación por parte de
Auditoria / Dirección Médica.
ARTICULO 3º: La cobertura abarcará, hasta quince (15) sesiones, para tratamiento
posterior a cirugía oncológica y/o trastornos derivados de radioterapia,
según consideración de Auditoría/Dirección Médica. Este tope podrá ser
extendido únicamente a criterio de Auditoría / Dirección Médica.
ARTICULO 4º: Se reconocerá por DAMSU cincuenta por ciento (50%) de $ 30.- por
cada sesión y de la diferencia a cargo del afiliado, hasta completar $ 70.-
por cada sesión, FES reconocerá otro cincuenta por ciento, según item K
del Anexo II.
ARTICULO 5º: El afiliado accede al Servicio mediante autorización con profesionales
incluidos en el listado de prestadores, si existiera convenio o también por
reintegro, (mediante la presentación de factura “A” o “C” según
disposición tributaria vigente) según valores vigentes en convenio y/o
autorización de Auditoria/Dirección Médica.
97
COBERTURA DE REEDUCACIÓN GLOBAL DE LA POSTURA
R E G L A M E N T O (Acta 1044) (RPG)
ARTICULO 1º: Es un método terapéutico que se realiza en forma manual para la
corrección de vicios posturales, por intermedio de ejercicios de
estiramiento progresivos, para recuperar elasticidad y flexibilidad de
masas musculares y lograr alineación corporal eliminando dolor y
restableciendo la función neuro-musculo-esqueléticas. Es de utilidad para
tratar de recuperar las características y funciones anatómicas y
fisiológicas.
ARTICULO 2º: El trámite debe iniciarse por parte del afiliado titular mediante pedido
formal (nota) con historia clínica y constancia de post grado del
profesional actuante, para evaluación por parte de Auditoria / Dirección
Médica.
ARTICULO 3º: La cobertura abarca, una sesión semanal durante tres meses en el año por
reintegro, contra presentación de factura en legal forma.
ARTICULO 4º: Se reconocerá cincuenta por ciento (50%) de treinta pesos ($ 30.-) por
cada sesión.
ARTICULO 5º: De la diferencia a cargo del afiliado, hasta completar $ 70.- por sesión, el
50% será cubierto por FES, si lo poseyera, según item K, Anexo II.
AYUDA ECONOMICA AFILIADOS INTERNADOS EN
GERIATRICOS (Acta 1047):
98
ARTICULO 1º: Se instituye como Ayuda Económica para afiliados que presentan
determinada condición médico – económico – social, a cuyo efecto,
corresponderá a Auditoria/Dirección Médica junto a la Trabajadora
Social, su evaluación en cuanto a la pertinencia de aplicación. Los
mismos solicitarán los documentos que estimen necesarios para
fundamentar o no su acuerdo, como así también el tiempo estimado de la
Ayuda.
ARTICULO 2º: El establecimiento será previamente evaluado en cuanto a requisitos
mínimos de higiene y asistencia médica así como que deberá contar con
las habilitaciones correspondientes para su funcionamiento.
ARTICULO 3º: El trámite lo iniciará el afiliado o familiar autorizado, mediante
presentación formal con las explicaciones del pedido y acompañando un
presupuesto del Geriátrico elegido. Una vez acordada la Ayuda,
Auditoria/Dirección Médica o Trabajadora Social efectuarán controles
mediante visitas periódicas al Geriátrico.
ARTICULO 4º: La ayuda será mensual, al 75% del valor más bajo vigente en el mercado
para instituciones que cuenten con requisitos mínimos de higiene y
asistencia médica. De la diferencia que quede a cargo del afiliado, hasta
completar el valor Standard que posee Trabajadora Social o Dirección
Médica, el Fondo Especial Solidario reconocerá el 50% que tramitará
personalmente el afiliado por reintegro. Si la mensualidad es inferior o
igual al total del reconocimiento operará el 100%.
ARTICULO 5º: Esta Ayuda se otorgará por DAMSU, efectivizada en forma directa a la
residencia Geriátrica, contra presentación de factura emitida por la
misma en legal forma a DAMSU-SAN JUAN, por el valor acordado.
El Geriátrico hace factura a DAMSU del 75% del valor Standard que posee Trabajadora
Social o Dirección Médica.
Por FES recuperará el afiliado el 50% de la diferencia hasta completar el valor Standard
fijado que haya pagado contra-presentación de factura A ó C en DAMSU.
*************
99
II.M) PAUTAS DEL SERVICIO DE EMERGENCIAS (SMI emergencias – TE 4204343 – 4203862 – Av. Córdoba 259 oeste)
ÚNICAMENTE AFILIADOS FES con cobertura – SIN AFILIACIÓN AL FES CON CARGO Los servicios sin cargo que se incluyen son:
1) Emergencia Médica (código rojo): Atención las 24 horas, en cualquier lugar donde se
encuentre el afiliado, con ambulancias de alta complejidad, incluye medicación,
descartables y traslado de emergencia si fuere necesario, al lugar que solicite el afiliado.
Sin cargo.
2) Urgencia Médica (código amarillo): Atención las 24 horas, en el domicilio del paciente:
atención por profesionales que se trasladan en ambulancia o movilidad particular provistos
de medicación y descartables de urgencia. Incluye traslado de urgencia si fuere necesario,
al lugar que solicite el afiliado. Sin cargo.
3) Traslados programados que incluyen distintas alternativas con autorización expresa de
DAMSU-SAN JUAN.
Procedimiento:
� El afiliado se contactará con la Empresa de Servicios mencionando apellido y nombre,
número de documento y/o número de carné de la persona que requiere el servicio,
además de un informe de los síntomas según le sean solicitados.
� La Empresa constatará si procede o no a su atención, según las condiciones de
afiliación al Fondo Especial Solidario (F.E.S.) que posea.
� En los traslados programados deberá requerirse el traslado en oficinas de DAMSU-
SAN JUAN, con una anticipación de por lo menos veinticuatro horas. Es necesaria la
presentación de certificado médico ante Auditoría y/o Dirección Médica quienes son
los únicos responsables de determinar o no su autorización, así como la modalidad del
traslado. DAMSU-SAN JUAN, informará a la Empresa de Servicios del traslado a
realizar.
� En caso de que los síntomas del paciente o su estado de salud no corresponda a una
URGENCIA o EMERGENCIA, la prestación a realizar será una consulta médica en
domicilio, cuyo valor le será acreditado por diferido cuando la Empresa presente la
liquidación mensual.
100
� También será factible el uso por parte de afiliados sin FES, como así la obtención de
los demás servicios brindados por SMI, los que serán facturados en diferido al afiliado,
una vez que la empresa presente la liquidación mensual.
� Será severamente sancionado el afiliado que falseare la información de la persona
para la cuál se solicita el servicio.
BENEFICIO DE CONSULTAS PARA NUTRICIONISTA (Acta 1058)
REGLAMENTACION – DAMSU-SAN JUAN
ARTICULO 1º: FINALIDAD:
101
Este Beneficio tiene por objeto crear hábitos alimentarios tendientes a la
recuperación de su salud a los afiliados que presentan patologías cuyo
tratamiento necesita de la orientación y guía de un profesional en nutrición con
el fin de corregir o modificar conductas alimenticias.
ARTICULO 2º: BENEFICIARIOS:
Está dirigido a todos los afiliados, titulares o adherentes y sus familiares
incluidos, que presenten diabetes, desnutrición, obesidad, dislipemias,
trastornos alimenticios, entre otros, y cuya atención no se encuentre ya incluida
en tratamiento específico.
ARTICULO 3º: CONDICIONES:
El tratamiento completo incluirá: consulta – plan alimentario y hasta dos
consultas posteriores de “control nutricional”, al que podrá agregarse una
consulta mensual de seguimiento. No obstante, de acuerdo a la o las
patologías del paciente podrá ampliarse este número de acuerdo con la
autorización de Auditoría/Dirección Médica.
Para la primera consulta será necesaria la solicitud del médico de cabecera,
mediante la confección de historia clínica que resuma la afección que presenta
el afiliado y que hace necesario el apoyo de nutricionista, evaluada por
Auditoría/Dirección Médica, una vez autorizada, será archivada en el legajo del
afiliado. Si de acuerdo a su criterio, se justifica, la autorización incluirá:
a) Entrega de una consulta preliminar con la Nutricionista detallada en la
tabla de prestadores. (Código 19.99.19-Consultas). – 45-60 minutos aprox.
Incluye Anamnesis Alimentaria-nutricional: es una entrevista al paciente y/o
sus familiares para indagar datos personales, patológicos, antecedentes
familiares. Se realiza antropometría, medición de pliegues, estimación de
distribución de grasa y masa muscular, valoración de análisis de laboratorio
(si fuera posible), estudio de hábito, gustos y aversiones referidos a la
alimentación habitual del paciente.
b) Luego, a solicitud (receta) de la misma profesional, se autorizará el Plan
Nutricional, mediante el código 19.01.02. – 60 minutos o más para su
confección y explicación posterior.
Incluye, teniendo en cuenta anamnesis alimentaria-nutricional, se estipula el
requerimiento calórico, se llevan a cabo los cálculos calórico-proteicos
necesarios, y se conforma el Plan Alimentario Personalizado. Se entrega el
mencionado plan, que incluye: lista de alimentos permitidos, cantidades y
frecuencia de consumo de los mismos, listado de alimentos que debe evitar,
como así medidas higiénico-dietéticas.
c) Posterior al plan corresponderá la entrega de hasta dos consultas para
“control nutricional” (Código 19.99.20 – Consultas), que podrá ampliarse a
102
razón de una por mes, según autorice Auditoría/Dirección Médica al
comienzo del tratamiento. 30-40 minutos aproximadamente.
Incluye: Una vez iniciado el tratamiento se cita al paciente al control
semanal para poder valorarlo nuevamente. Se realiza evaluación nutricional
y de los resultados de análisis químicos de ser factible (para saber como
esta respondiendo al tratamiento), posteriormente Educación Nutricional
(resaltando aquellos hábitos alimentarios adecuados y corrigiendo aquellos
incorrectos o erróneos) el paciente aprende a escoger los alimentos y tipo
de elaboraciones, logrando poco a poco, modificaciones de la conducta
alimentaria.
ARTICULO 4º: CONTROL:
Auditoria / Dirección Médica podrá realizar los controles que crea
conveniente mediante el pedido de presentación de informes y/o resultados
de análisis para evaluar el éxito del tratamiento indicado.
ARTICULO 5º: MODALIDAD:
El afiliado accede al Servicio mediante consultas y autorizaciones con
profesionales incluidos en el listado de prestadores o también por reintegro,
(mediante la presentación de factura “A” o “C” según disposición tributaria
vigente) según valores vigentes en convenio y autorización de
Auditoria/Dirección Médica.
**************************************************
103
COBERTURA DENSITOMETRÍAS
SAN JUAN, 01 DE JULIO 2009.
VISTO:
Que la Densitometría es una práctica válida tanto en diagnóstico como en controles de
algunas patologías.
CONSIDERANDO:
Que se trata de de un examen no invasivo para el paciente y que aporta resultados
altamente precisos.
Que el diagnóstico precoz de la pérdida de calcio en los huesos conlleva a que el
paciente pueda ser convenientemente tratado a tiempo.
Que como método de control de patologías óseas u otras posibilita una mejor calidad de
vida al enfermo.
104
Que por las razones antes señaladas es evidente el interés de los afiliados por concretar
este tipo de examen toda vez que le es indicado.
Que el tema ha sido considerado en Sesión de la fecha, Acta Nº 1054, y unánimemente
se ha estimado conveniente actualizar el marco que respecto de la práctica da la Resolución Nº
04/07.
POR ELLO, EN USO DE SUS ATRIBUCIONES,
EL CONSEJO DIRECTIVO
DE D.A.M.S.U. - SAN JUAN
RESUELVE:
ART. 1º: Fijar el 80% de cobertura para la realización de la práctica diagnóstica denominada
DENSITOMETRÍA ÓSEA, a valores pactados por D.A.M.S.U.- San Juan.
ART. 2º: Reconocer una zona a estudiar y cada 2 (dos) años entre prácticas a todo afiliada/o a
partir de los 40 (cuarenta) años, (sin auditoría previa)
ART. 3º: Para los casos de afiliados que no alcancen el piso etario que establece el Art. 1º)
autorizarle la práctica diagnóstica en caso de patología que la justifique, y también en período
menopáusico y menopausia precoz, en este último caso con Historia Clínica detallada.
ART. 4º: Reconocer una segunda zona, con expresa autorización de Dirección/Auditoría Médica y
exclusivamente a afiliados que se encuentren incluídos en Planes Especiales, como son:
• Tratamiento prolongado con corticoides
• Tratamiento Oncológico
• Hiperparatiroidismo
ART. 5º: Para los casos que enumera el Artículo 4º de la presente la cobertura puede alcanzar hasta
el 100% según criterio de Auditoría/Dirección Médica y/o Reglamentación.
ART. 6º: A los fines de la aplicación de la presente, dejar sin efecto la Resolución Nº 04/2007 del
Consejo Directivo.
ART. 7º: Regístrese, comuníquese y archívese.
-RES. Nº 12/09 CD.-
105
SANUAN, 30 DE JULIO 2009.
-RESOLUCIÓN Nº 18/09 CD-
VISTO:
La Resolución Nº 22 de junio 2008, del Consejo Directivo que instrumenta el
procedimiento para la autorización de la cirugía bariátrica o Bypass Gástrico y su Anexo I
adjuntado como “Guía Clínica” .
CONSIDERANDO:
Que el trámite previo contó con el informe de Asesoría Letrada y Dirección Médica.
Que se resolvió reconocimiento como “Ayuda Económica” ante la ausencia de una
legislación que obligara a las Obras Sociales a cubrir esta cirugía.
Que al encontrarse incluida en Convenio con Colegio Médico pero no resultar obligatorio
su reconocimiento se estableció la cobertura del 50% por DAMSU y del 35% por FES, cuando se
cumplieran determinados pasos que eran establecidos en Anexo I de la misma Resolución.
Que por Resolución 742/09 – MS – SALUD PUBLICA – Programa Médico Obligatorio,
incorpora al PMO el conjunto de prestaciones básicas esenciales para la cobertura de
106
prestaciones por problemas de obesidad, teniendo en cuenta la Ley Nº 26.396 que declara de
interés nacional la prevención y control de los trastornos alimentarios.
Que al mismo tiempo, en el Anexo I se contemplan Comorbilidades, Cobertura
Ambulatoria y de seguimiento del tratamiento, así como el porcentaje de reconocimiento
Farmacológico de la misma patología, estableciendo al mismo tiempo los criterios a tener en
cuenta para acceder al tratamiento quirúrgico, procedimientos y contraindicaciones.
Que el Consejo Directivo considera que los requisitos y condiciones que se establecen en
la norma son suficientes para permitir que la Dirección Médica sea la responsable de la evaluación
de los casos que se presenten para su autorización.
Que el tema ha sido considerado por Consejo Directivo en su reunión del 29/07/09, Acta
1056.
POR ELLO HACIENDO USO DE SUS ATRIBUCIONES,
EL CONSEJO DIRECTIVO DE D.A.M.S.U. - SAN JUAN
RESUELVE:
ART. 1º: Se deja sin efecto la Resolución Nº 22/08 CD en todos sus artículos y Anexo I.
ART. 2º: Será de aplicación para la autorización de la denominada cirugía bariátrica o Bypass
gástrico lo normado por la Resolución 742/09 – MS – Salud Pública que como Anexo I figura en la
presente Resolución..
ART. 3º: El reconocimiento será el que se aplica a las cirugías convencionales según Convenios.
ART. 4º : Comuníquese y archívese según corresponda.
-RESOLUCIÓN Nº 18/09-CD-
107
ANEXO I
-RESOLUCIÓN Nº 18/09 C. D.-
CIRUGÍA BARIÁTRICA
Ministerio de Salud - SALUD PUBLICA - Resolución 742/2009
Apruébanse e incorpóranse al Programa Médico Obligatorio prestaciones básicas
esenciales para la cobertura de la obesidad en pacientes.
Bs. As., 21/5/2009
VISTO el Expediente 2002-3583/09-2 del Registro del MINISTERIO DE SALUD, las Leyes Nros.
26.396, 24.754, 23.660 y 23.661, y la Resolución del ex MINISTERIO DE SALUD Y AMBIENTE Nº
1991 del 28 de diciembre de 2005, y
CONSIDERANDO:
Que por la Ley Nº 26.396 se declara de interés nacional la prevención y control de los trastornos
alimentarios, que comprenderá la investigación de sus agentes causales, el diagnóstico y
tratamiento de las enfermedades vinculadas, asistencia integral y rehabilitación, incluyendo la de
sus patologías derivadas, y las medidas tendientes a evitar su propagación.
Que se entiende por trastornos alimentarios, entre otros, a la obesidad.
Que, por otra parte, se establece que quedarán incorporadas en el PROGRAMA MEDICO
OBLIGATORIO, la cobertura del tratamiento integral de los trastornos alimentarios según las
especificaciones que a tal efecto dicte la autoridad de aplicación.
108
Que, asimismo, se determina que la cobertura que deberán brindar todas las obras sociales y
asociaciones de obras sociales del Sistema Nacional incluidas en la Ley Nº 23.660, recipiendarias
del fondo de redistribución de la Ley Nº 23.661, las demás obras sociales y organismos que hagan
sus veces creadas o regidas por leyes nacionales, y las empresas o entidades que presten
servicios de medicina prepaga, conforme a lo establecido en la Ley Nº 24.754, incluirá los
tratamientos médicos necesarios, incluyendo los nutricionales, psicológicos, clínicos, quirúrgicos,
farmacológicos y todas las prácticas médicas necesarias para una atención multidisciplinaria e
integral de las enfermedades.
Que varias de las prácticas y tratamientos que forman parte del tratamiento integral de la obesidad
ya están incluidas en el PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO hoy vigente.
Que, no obstante, se torna necesario incorporar otras prácticas y tratamientos destinados a
pacientes con obesidad con comorbilidades y obesidad mórbida.
Que, en tal sentido, se han evaluado y definido una serie prácticas y tratamientos para su
incorporación al PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO.
Que la DIRECCION NACIONAL DE REGULACION Y FISCALIZACION, la SUBSECRETARIA DE
POLITICAS, REGULACION Y FISCALIZACION y la SECRETARIA DE POLITICAS,
REGULACION Y RELACIONES SANITARIAS han prestado conformidad a esta propuesta.
Que la DIRECCION GENERAL DE ASUNTOS JURIDICOS ha tomado la intervención de su
competencia.
Que se actúa conforme a las disposiciones de la “Ley de Ministerios - T.O. 1992″, modificada por
Ley Nº 26.338 y las Leyes Nº 26.396 y Nº 23.660.
RESUELVE:
Artículo 1º - Apruébese e incorpórese al PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO el conjunto de
prestaciones básicas esenciales para la cobertura de la obesidad en pacientes, detalladas en el
ANEXO I que forma parte de la presente Resolución y que se agregan a las ya contempladas
actualmente en dicho Programa.
Art. 2º - Los Establecimientos de Salud que quieran realizar procedimientos quirúrgicos vinculados
al tratamiento de la obesidad a pacientes afiliados a las Obras Sociales incluidas en la Ley Nº
23.660, recipiendarias del fondo de redistribución de la Ley Nº 23.661, las demás obras sociales y
organismos que hagan sus veces creadas o regidas por leyes nacionales, y las empresas o
109
entidades que presten servicios de medicina prepaga, conforme a lo establecido en la Ley Nº
24.754, deberán estar registrados en la DIRECCION NACIONAL DE REGULACION SANITARIA Y
CALIDAD EN SERVICIOS DE SALUD del MINISTERIO DE SALUD. La SECRETARIA DE
POLITICAS, REGULACION E INSTITUTOS del MINISTERIO DE SALUD establecerá los
requisitos para ser inscriptos en dicho Registro.
Art. 3º - Regístrese, comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial y
archívese. - María G. Ocaña.
ANEXO I
COBERTURA DE PACIENTES ADULTOS CON INDICE DE MASA CORPORAL (IMC) IGUAL O
MAYOR A TREINTA (30) CON AL MENOS UNA COMORBILIDAD
Comorbilidades:
• Diabetes
• Hipertensión arterial,
• Dislipemia,
• Insuficiencia respiratoria,
• Cáncer de mama post-menopáusica
1- COBERTURA AMBULATORIA
1.1 Consulta diagnóstica realizada por médico de primer nivel de atención.
2. 1 Interconsulta con licenciado en nutrición o médico especialista en nutrición.
3. 1 Interconsulta con médico con expertiz en obesidad.
2- COBERTURA DEL SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO:
1.2 TRES (3) meses con cobertura del control y seguimiento por un profesional de la salud
reconocido por autoridad competente y preferentemente de un equipo multidisciplinario hasta una
vez por semana.
2.2 Ampliación por TRES (3) meses más en la medida que se haya asegurado que el paciente
esté bajando de peso a un ritmo de no menos de UNO COMA CINCO POR CIENTO (1,5%) de su
peso al menos por mes.
3. 2 UNA (1) consulta mensual a partir del descenso de al menos el DIEZ POR CIENTO (10%) de
su peso de inicio el paciente para el plan de mantenimiento.
3- TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Estarán cubiertos con el SETENTA POR CIENTO (70%) de descuento:
- ORLISTAT Inhibidor de la absorción de grasas
110
- SIBUTRAMINA - Anorexígeno
4- TRATAMIENTOS QUIRURGICOS PARA INDICE DE MASA CORPORAL IGUAL O MAYOR A
CUARENTA (40) KG/M2
Podrán acceder al tratamiento quirúrgico los pacientes que cumplan los siguientes:
Criterios de inclusión
1. Edad de VEINTIUNO (21) a SESENTA Y CINCO (65) años
2. Indice de Masa Corporal mayor de CUARENTA (40) kg/m2
3. Más de CINCO (5) años de padecimiento de obesidad no reductible demostrado mediante
resumen de Historia Clínica de Centros donde haya sido evaluado en los últimos CINCO (5) años.
4. Riesgo quirúrgico aceptable, es decir tener controlada las comorbilidades antes de la cirugía
según escala ASA (American Society of Anesthesiologists Physical Status Scale).
5. Haber intentado otros métodos no quirúrgicos para control de la obesidad bajo supervisión
médica, por lo menos por VEINTICUATRO (24) meses, sin éxito o con éxito
inicial, pero volviendo a recuperar el peso perdido, estableciéndose como tratamiento a contactos
de al menos UNA (1) vez por mes con equipo multidisciplinario durante los dos años previos en
forma ininterrumpida.
6. Aceptación y deseo del procedimiento, con compromiso de los requerimientos del mismo
evaluado por el equipo multidisciplinario que valorará las expectativas que coloca el paciente en la
intervención y evaluará el compromiso del paciente para sostener los cambios de estilo de vida
asociados al by pass.
7. No adicción a drogas ni alcohol evaluado por equipo multidisciplinario.
8. Estabilidad psicológica.
9. Comprensión clara del tratamiento y visión positiva del mismo.
10. Consentimiento informado.
11. Disposición completa para seguir las instrucciones del grupo multidisciplinario tratante
12. Buena relación médico-paciente
Toda la información recabada en los criterios de inclusión debe ser volcada en un resumen de
historia clínica que avale la aptitud para efectuar la cirugía que debe ser firmado y sellado por:
- cirujano capacitado en cirugía bariátrica.
- médico con experiencia y capacitación en obesidad,
- Licenciado en nutrición y/o médico nutricionista
- Especialista en Salud Mental (Psicólogo y/o médico psiquiatra)
- En el caso de ser un paciente con alguna comorbilidad endocrina o psiquiátrica, el especialista
de dichas áreas debe firmar junto al equipo antes citado el pedido de cirugía, confirmando la
111
estabilidad del paciente.
Procedimientos Quirúrgicos con cobertura
Banda gástrica ajustable (BGA)
By-pass gástrico
Contraindicaciones para la Cirugía
• Adicción a drogas o alcoholismo
• Pacientes embarazadas, en lactancia
• Insuficiencias de órganos o sistemas incompatible con el riesgo anestesiológicos descrito con
anterioridad
• Depresión severa, patología psiquiátrica con comportamiento autodestructivo
• Obesidad secundaria a otra patología ejemplo Sme de Cushing, acromegaglia, hipogonadismo,
enfermedad hipotalámica
• Riesgo quirúrgico elevado
• No entender o no estar dispuesto a seguir correctamente el tratamiento
• No aceptar firmar el consentimiento escrito de la cirugía.
******************************* ********************
**********
112
COBERTURA PARA CIRUGIA OCULAR CON COLOCACIÓN DE
ANILLOS INTRACORNEALES CON INTRALASE (Acta 1060) (Reglamentación en Redacción)
Reconocimiento a valores de DASPU/CORDOBA, con las siguientes coberturas:
A) del 100% cuando la práctica se realice en aquella provincia y con prestador de la
Red COSUN, con afectación a DAMSU-SAN JUAN.
B) Aplicar la misma afectación cuando la práctica sea realizada en otra provincia o
institución, con el monto tope por cirugía según valores del Nomenclador detallado
en A), con más el 50% por el FES, de la diferencia que pueda quedar a cargo del
afiliado.
113