anexo 12 modelo de solicitud de excusa[1]
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MODELI 1
MODELO 1
MODELO DE SOLICITUD DE EXCUSA AL CARGO DE MIEMBRO DE MESA
SOLICITUD: Excusa de cargo de miembro de mesa
Seora Jefa ODPE Lima Centro:____________________________________________
Apellido Paterno: _______________________________________________________
Apellido Materno: ______________________________________________________
Nombres: ____________________________________________________________
DNI: _______________________
Grupo de Votacin N: _______________
(Ver reverso del DNI)
Miembro de mesa de Sufragio N:
___________________
Cargo: Marque con un aspa (x) el cargo correspondiente
PresidentePrimer Suplente
SecretarioSegundo Suplente
Tercer MiembroTercer Suplente
Solicito: Excusa al Cargo de de miembro de mesa por el siguiente motivo:
Marque con una (x) la causal por la que solicita la excusa:
Ser candidato a personero de una organizacin poltica inscrita en el registro pertinente
Ser Funcionario o empleado del organismo que conforma el Sistema Electoral Peruano
Ser autoridad poltica
Ser miembro del Consejo Municipal ( Alcalde o Regidor )
Ser ciudadano integrante de Comit Directivo de un partido poltico, organizacin o alianza inscrita en el JNE
Ser miembro activo de las FF.AA y PNP
Ser cnyuge o pariente dentro del segundo grado de consaguinidad o afinidad entre miembros de una misma mesa
Ser elector temporalmente ausente de la Repblica
Por notrio o grave impedimento fsico o mental
Por necesidad de ausentarse del territorio de la Repblica
Ser mayor de 70 aos
Al amparo de lo establecido en los artculos 57 y 58 de la Ley 26859 Ley Orgnica de Elecciones
________________________, ___de ________________del 2011
(Ciudad) (da) (mes)
________________________
(Firma del Miembro de Mesa solicitante)
Nombre:_______________________________
(Nombre/ Apellido Paterno/ Apellido Materno)
Adjunto:
Copia DNI
Credencial Original de Miembro de Mesa; y
El siguiente documento sustentatorio (*)
________________________________
(*) Adjuntar copia del documento sustentatorio correspondiente segn causal invocada.
MODELO 2
MODELO DE SOLICITUD DE JUSTIFICACION DE INASISTENCIA AL CARGO DE MIEMBRO DE MESA
SOLICITUD: Justificacin de Inasistencia al cargo de miembro de mesa
Seora Jefa ODPE Lima Centro:______________________________________________
Apellido Paterno: _______________________________________________________
Apellido Materno: ______________________________________________________
Nombres: ____________________________________________________________
DNI: _______________________
Grupo de Votacin N: _______________
(Ver reverso del DNI)
Miembro de mesa de Sufragio N:
___________________
Cargo: Marque con un aspa (x) el cargo correspondiente
PresidentePrimer Suplente
SecretarioSegundo Suplente
Tercer MiembroTercer Suplente
Solicito: Justificacin de Inasistencia al cargo de miembro de mesa al amparo de lo establecido en el artculo 253 de la ley 26859 Ley Orgnica de Elecciones
________________________, ___de ________________del 2011
(Ciudad) (da) (mes)
________________________
(Firma del Miembro de Mesa solicitante)
Nombre:_______________________________
(Nombre/ Apellido Paterno/ Apellido Materno)
Adjunto:
Copia DNI
Credencial Original de Miembro de Mesa; y
Certificado mdico original (Expedido por mdico local)