MODELI 1

MODELO 1

MODELO DE SOLICITUD DE EXCUSA AL CARGO DE MIEMBRO DE MESA

SOLICITUD: Excusa de cargo de miembro de mesa

Seora Jefa ODPE Lima Centro:____________________________________________

Apellido Paterno: _______________________________________________________

Apellido Materno: ______________________________________________________

Nombres: ____________________________________________________________

DNI: _______________________

Grupo de Votacin N: _______________

(Ver reverso del DNI)

Miembro de mesa de Sufragio N:

___________________

Cargo: Marque con un aspa (x) el cargo correspondiente

PresidentePrimer Suplente

SecretarioSegundo Suplente

Tercer MiembroTercer Suplente

Solicito: Excusa al Cargo de de miembro de mesa por el siguiente motivo:

Marque con una (x) la causal por la que solicita la excusa:

Ser candidato a personero de una organizacin poltica inscrita en el registro pertinente

Ser Funcionario o empleado del organismo que conforma el Sistema Electoral Peruano

Ser autoridad poltica

Ser miembro del Consejo Municipal ( Alcalde o Regidor )

Ser ciudadano integrante de Comit Directivo de un partido poltico, organizacin o alianza inscrita en el JNE

Ser miembro activo de las FF.AA y PNP

Ser cnyuge o pariente dentro del segundo grado de consaguinidad o afinidad entre miembros de una misma mesa

Ser elector temporalmente ausente de la Repblica

Por notrio o grave impedimento fsico o mental

Por necesidad de ausentarse del territorio de la Repblica

Ser mayor de 70 aos

Al amparo de lo establecido en los artculos 57 y 58 de la Ley 26859 Ley Orgnica de Elecciones

________________________, ___de ________________del 2011

(Ciudad) (da) (mes)

________________________

(Firma del Miembro de Mesa solicitante)

Nombre:_______________________________

(Nombre/ Apellido Paterno/ Apellido Materno)

Adjunto:

Copia DNI

Credencial Original de Miembro de Mesa; y

El siguiente documento sustentatorio (*)

________________________________

(*) Adjuntar copia del documento sustentatorio correspondiente segn causal invocada.

MODELO 2

MODELO DE SOLICITUD DE JUSTIFICACION DE INASISTENCIA AL CARGO DE MIEMBRO DE MESA

SOLICITUD: Justificacin de Inasistencia al cargo de miembro de mesa

Seora Jefa ODPE Lima Centro:______________________________________________

Apellido Paterno: _______________________________________________________

Apellido Materno: ______________________________________________________

Nombres: ____________________________________________________________

DNI: _______________________

Grupo de Votacin N: _______________

(Ver reverso del DNI)

Miembro de mesa de Sufragio N:

___________________

Cargo: Marque con un aspa (x) el cargo correspondiente

PresidentePrimer Suplente

SecretarioSegundo Suplente

Tercer MiembroTercer Suplente

Solicito: Justificacin de Inasistencia al cargo de miembro de mesa al amparo de lo establecido en el artculo 253 de la ley 26859 Ley Orgnica de Elecciones

________________________, ___de ________________del 2011

(Ciudad) (da) (mes)

________________________

(Firma del Miembro de Mesa solicitante)

Nombre:_______________________________

(Nombre/ Apellido Paterno/ Apellido Materno)

Adjunto:

Copia DNI

Credencial Original de Miembro de Mesa; y

Certificado mdico original (Expedido por mdico local)