aneurisma de la aorta abdominal: tratamiento...

77Aneurisma de la aorta abdominal: tratamiento quirúrgico – Módulo 9 – Fascículo Nº 1 – 2013

1 Jefe de División Cirugía Cardíaca - Hospital de Clínicas, UBA Jefe de Cirugía Cardiovascular Adultos Clínica Bazterrica MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología

Aneurisma de la aorta abdominal:tratamiento quirúrgicoProf. Dr. Miguel rubio1, MTSAC

Historia natural del aneurisma de la aorta abdominal_____________

Desde largo tiempo atrás se conoce este tipo de patología. Es así que ya en 1554 el clínico francés Fernel describió un aneurisma como una dilata-ción de “una arteria llena de sangre espirituosa”.(1) Ilustres personajes como Albert Einstein falle-cieron por un aneurisma de la aorta abdominal complicado.

El avance médico, especialmente en anestesia, y el desarrollo de las técnicas quirúrgicas permi-tieron la primera resección de esta anomalía en 1952, publicada por Dubost en Europa y un año después por Debakey(2) y Cooley(3) en los Estados

Unidos, estableciendo las bases actuales de la cirugía abierta, hoy denominada convencional.

La detección de un aneurisma de la aorta abdominal (AAA) es de frecuencia elevada en los pacientes añosos. El envejecimiento de la pobla-ción, dadas las mejores condiciones sanitarias en los países desarrollados y en aquellos que dispo-nen de tecnología médica adecuada, aumenta la prevalencia de esta patología. Es de notar que, al hacer referencia a esta enfermedad, lo habitual es que exista compromiso anatómico de la aorta infrarrenal y de la bifurcación aortoilíaca. El compromiso de las arterias renales es muy poco frecuente y constituye menos del 1% de esta patología (Figura 1). Esta dilatación responde

Abreviaturas

AAA Aneurisma de la aorta abdominal TAC Tomografía axial computarizada

Contenidos

– Historia natural del aneurisma de la aorta abdominal

– Cirugía del aneurisma de la aorta abdominal

– Abordaje quirúrgico de la aorta abdominal

– Complicaciones asociadas con el procedimiento quirúrgico convencional

– Complicaciones respiratorias

– Complicaciones cardíacas

– Complicaciones renales

– Complicaciones abdominales

– Complicaciones de la herida

– Complicaciones isquémicas en el sector vascular periférico

– Complicaciones vasculares no isquémicas

– ¿Por qué sigue existiendo la cirugía abierta?

– Conclusiones

– Referencias

78 – Módulo 9 – Fascículo Nº 1 – 2012

fundamentalmente a dos causas. En los sexage-narios la condición está asociada primordialmente con la enfermedad aterosclerótica y en el grupo más joven, con la presencia de alteraciones de la elastina mediada genéticamente.

Desde mucho tiempo atrás se conoce que la rotura del aneurisma es una condición inevitable en la dilatación mayor de 6 cm y que ocurra solo depende de la longevidad del paciente. El hallazgo ocasional de aneurismas que llegaron en forma espontánea a diámetros mayores de 10 cm debe considerarse una rareza médica y una falla de muestreo en salud de la población.

El método básico de diagnóstico es la ecografía simple de abdomen con medición del diámetro aórtico abdominal. Es muy bueno para detección y seguimiento, pero no brinda precisión anatómica como lo hace la tomografía axial computarizada (TAC). Es preciso señalar que para definir con claridad se requiere contraste endovenoso con sus-tancias que pueden impactar en la función renal.

En la Figura 2 se puede observar un AAA sin que se pueda confirmar la presencia de trombo o lámina de disección verdadera.

Existe una cuestión de nomenclatura que es bueno aclarar.

El aneurisma verdadero (Figura 3) se rompe perforando todas sus capas y se acompaña de hematoma paraaórtico o sangrado intraperitoneal. El término disección debe utilizarse exclusivamente en otra entidad clínica denominada disección aórtica, aguda o crónica, en la que existe separación laminar en la capa media de la aorta en cualquier ubicación anatómica de ella y habitualmente con una longitud importante.

En el estudio radiológico directo sin contraste (radiografía simple de abdomen) puede verse la imagen del contorno cuando presenta calcio. No es habitual ahora efectuar este estudio para la búsqueda del aneurisma, pero en un estudio de co-lumna lumbar puede ser un diagnóstico ocasional.

El estudio con eco-Doppler, no utilizado en épocas previas, ha modificado su indicación con el seguimiento de las prótesis endovasculares. Es muy importante para detectar flujo, estable-ciendo el área de flujo vascular, el trombo mural y, en caso de procedimiento previo, si existe flujo periprotésico.

Fig. 1. El compromiso alto hasta el sector renal es poco frecuente.Fig. 2. Aneurisma de la aorta abdominal (AAA). Imagen tomográ-fica sin contraste.

Fig. 3. Aneurisma verdadero de la aorta abdominal. Vista por angio-TAC. El contraste tiñe solo la luz vascular. En una angiografía con-vencional puede malinterpretarse el diámetro arterial por el trombo mural que rodea la luz e ignorarse la presencia del saco.

79Aneurisma de la aorta abdominal: tratamiento quirúrgico

En la Figura 4 se puede ver claramente el sector central en rojo (R) marcando el flujo con área circundante en negro (N) indicando su ausen-cia. Esto corresponde a trombo mural y la suma equivale al diámetro aneurismático.

La razón de la rotura subyace en la ley de Laplace, que establece que la tensión parietal (T) es directamente proporcional a la presión trans-mural (P) y al radio del vaso (r) e inversamente proporcional al grosor de la pared vascular (w):

T = P × r / w

La tensión parietal representa la fuerza por unidad de longitud tangencial de la pared vascular, la cual se opone a la fuerza de disten-sión vascular generada por la tensión vascular. La tensión parietal de la aorta tiene valores de 170.000 a 200.000 dinas/cm, lo cual corresponde a un radio de 1,5 cm y a una presión de 10 cm Hg. En contraste con la aorta, los capilares presentan una tensión parietal de solo 16 a 17 dinas/cm de-bido a su pequeño radio (0,0005 cm) y su presión interna (17 a 25 mm Hg). El diámetro pequeño de los capilares es una propiedad que les permite soportar presiones relativamente grandes aunque su pared sea lábil.

La mortalidad de la cirugía electiva de la aorta abdominal en un paciente sin patologías asociadas puede ser inferior al 1% y existen cifras seleccio-nadas de series nacionales con una mortalidad de 0%. La complicación por rotura eleva estos

valores a cifras tan altas que varían entre 50% y 75%. La presencia de shock en un paciente añoso implica la casi certeza del óbito y la presentación en forma de rotura contenida ocupa el sitial dia-metralmente opuesto.

Un signo de control inadecuado es la presencia en la sala de emergencias de un aneurisma roto no sospechado en un individuo sexagenario.(4) Esto implica solo dos posibilidades: ausencia de con-troles médicos generales por cuestiones de edu-cación poblacional o falta de alerta en el médico encargado del seguimiento en salud. Una cuestión ética aparte la constituye la presencia de la misma situación clínica en un aneurisma diagnosticado previamente y cuyo tratamiento fue negado por considerarlo intratable por el alto riesgo.

La época actual marcada por el desarrollo tec-nológico hace desaparecer paradigmas aplicados hasta hace pocos años. Un ejemplo de esto es el siguiente: masa expansiva abdominal con posi-bilidad de enmarcarla colocando ambas manos por debajo de la arcada costal; esto descartaba compromiso renal, ecografía con aorta dilatada y pulso femoral bilateral eran suficientes para realizar la cirugía. La presencia de hipertensión arterial, soplo abdominal o alteración de los pulsos obligaban a una aortografía previa. No hace falta mencionar la escasa información disponible para el cirujano que llevará a cabo su procedimiento con aumento innegable en la morbimortalidad. Los datos básicos ausentes son: patologías viscera-les concomitantes, detalle anatómico preciso de la aorta, ramas y bifurcación, presencia y ubicación de las placas ateromatosas y su contenido y una alteración no muy frecuente pero posible con un riñón en herradura y su ubicación preaórtica.

En la época actual la historia natural es si-nónimo de seguimiento médico por imágenes y constituye un desafío para el clínico y el cardiólogo porque la irrupción de las nuevas tecnologías en su terapéutica como el abordaje endovascular por la vía quirúrgica femoral genera confusión en el momento de su indicación.

En mi opinión, las indicaciones generales del tratamiento quirúrgico del aneurisma de la aorta abdominal no se han modificado en sus principios generales; lo que cambia es el tipo de procedimiento a emplear condicionado al riesgo operatorio.Fig. 4. Aneurisma de la aorta abdominal. Diagnóstico con eco-

Doppler color.


El punto de inflexión se produce en los años noventa cuando Parodi(5) presenta su técnica de menor invasividad y entusiasma a la población médica con una indicación más precoz y amplia.

En la década de los ochenta, Denton Cooley(6) ya adelantaba un gran problema sanitario por sus implicaciones económicas relacionadas con el diag-nóstico ecográfico del AAA y ponía reparos en los límites de su indicación y en la población a tratar.

Esto, finalmente, se aclara con dos importan-tes trabajos prospectivos que contaron con un destacable seguimiento y permitieron entender el comportamiento biológico de la expansión aórtica. Estas investigaciones se llevaron a cabo en Reino Unido y en los Estados Unidos.

Estos estudios, The United Kingdom (UK) Small Aneurysm Trial(7) y Aneurysm Detection and Management Study (ADAM),(8) incluyeron más de mil pacientes cada uno con AAA de entre 4 y 5,4 cm asignados aleatoriamente a cirugía electiva o con-trol ecográfico cada 3 meses con ecografía o TAC.

Los pacientes de la cohorte en observación se enviaban a cirugía cuando el aneurisma superaba los 5,5 cm de diámetro o se expandía más de 1 cm en un año o cuando desarrollaban síntomas. El punto final primario fue el deceso del paciente. El promedio del seguimiento inicial en ambos fue de cerca de 5 años. Ambos concluyen que entre los 4 y 5,4 cm el seguimiento es seguro. La cirugía en este grupo no mostró ventajas en la supervivencia a largo plazo, aunque esto puede haber sido influido por la mortalidad del 5,8% en el estudio UK. Sin embargo, el ADAM, con el 2,7%, resolvió este conflicto.

Como dato fundamental, más del 60% del grupo en observación en la parte final del estudio fue sometido a cirugía por aumento del diámetro o sintomatología. También fue muy importante el tamaño aneurismático en el momento de la aleatorización, ya que en el estudio ADAM el 81% de los pacientes con 5-5,4 cm fueron cruzados a cirugía. En el seguimiento, el riesgo de rotura fue menor del 1% por año.

Existe el riesgo de malinterpretar la historia natural del AAA de escaso tamaño, ya que el 75% de los pacientes del estudio UK pertenecían a este grupo y el 60% se cruzó al brazo quirúrgico con el transcurrir del tiempo.(9) Afortunadamente, se

publicaron los resultados de la misma cohorte superados los diez años de seguimiento, que mostraron que el 74% había ingresado a cirugía.(10) La conclusión se orienta no a la posibilidad de tratamiento convencional o endovascular, sino al momento apropiado para indicarlo.

Los últimos años han enriquecido el conoci-miento de la evolución espontánea del aneurisma aórtico. Los controles prospectivos de enormes muestreos de población como el llevado a cabo en el Multicentre Aneurysm Screening Study, con más de 65.000 sujetos enrolados, demuestra la ineficiencia de los estudios seriados en aquellos individuos con aorta normal, ya que no se presentan crecimientos desmedidos con el transcurrir del tiempo. Establece el beneficio en el examen ecográfico general con con-troles reiterados en los aneurismas y cumple en de-rivar a cirugía a todos aquellos que son compatibles con las indicaciones habituales. Además, para que todos los requisitos se cumplan, es esencial contar con resultados quirúrgicos de baja mortalidad.(11)

La historia natural, seguida por imágenes, en un interesante estudio de la Universidad de Ottawa confirma el poco riesgo en el seguimiento de los aneurismas de escaso diámetro y establece la diferencia en los mayores de 5 cm. Evaluaron 300 individuos en forma prospectiva durante 6 años. Al ingreso presentaban un diámetro promedio de 4,1 cm con una expansión que no superaba los 0,3 cm por año, con una rotura del 1% cuando no superaban esa medida y del 2% en el grupo inferior a 4,9 cm.(12) La diferencia importante fue que en los mayores de 5 cm hubo una frecuencia cercana al 20% de complicaciones anuales. El tamaño del aneurisma es el principal indicador para repararlo. En los dos grandes ensayos clínicos, UK Small Aneurysm Trial(13) y Aneurysm Detection and Management (ADAM) Veterans Affairs Cooperative Study,(14) en los que pacientes con aneurismas de pequeño tamaño (4 a 5,5 cm) fueron aleatorizados a cirugía electiva o seguimiento estrecho, no se encontraron diferen-cias significativas en la sobrevida. En el Cuadro 1 se presentan los diámetros del aneurisma y su riesgo de complicaciones. Los valores presenta-dos corresponden a rangos promedio de varias investigaciones.


La incidencia de este tipo de aneurismas va en aumento,(15) principalmente por el envejecimiento de la población, y afecta al 1,5-2% de los adultos y al 6-7% de los mayores de 60 años y hasta el 12% de los mayores de 80 años. La asociación con las cardiopatías y el hábito de fumar debe estimular su búsqueda en estos grupos de riesgo. Es así que propuestas como la presentada por el grupo español de asociar en el estudio ecocardiográfico transtorácico una vista para umbilical de la aorta abdominal les permitió detectar esta patología en un 5% de los estudios realizados con otra finali-dad, sin necesidad de ningún equipamiento extra y con el requerimiento de solo 3 minutos más en el examen.(16)

Los estudios de grandes masas poblacionales son excelentes para establecer criterios de conduc-tas médicas sin descuidar el enorme costo que las políticas de salud establecidas acarrean.(17) Para la Organización Mundial de la Salud es altamente valioso un muestreo de individuos (screening) con un método económico y que impacte en forma efectiva en la disminución de la mortalidad de una patología específica.

La detección por imágenes del AAA parece ser un caso paradigmático. El control de la mortalidad en los individuos mayores de 65 años puede llegar a un descenso de hasta el 50% según lo verificado en el seguimiento.(18) Muchos estudios han esta-blecido modelos analíticos y predictivos basados en hallazgos de estudios controlados, aunque debe

tenerse en cuenta que los procesos biológicos son evolutivos y por lo tanto pueden cambiar con el paso del tiempo. La investigación permanente y su verificación constante harán que sus resulta-dos sean confiables y certeros. La utilización de métodos de diagnóstico influye, sin duda, en los planteos de muestreo. Ejemplo de esto es que cuando la tasa de aneurismas detectados inci-dentalmente sube, la tasa de no detectados baja, lo cual influye en la racionalidad del muestreo.

El desarrollo actual hace que tanto la eco-grafía como la tomografía y la resonancia se utilicen a diario con mayor chance de detección del aneurisma. Esto trae aparejada la cirugía en forma inmediata, modificando la presentación en la población.

Las ventajas de los países desarrollados son tan increíbles como valiosas. Los cuatro ensayos más importantes para detección temprana son el Chichester(19)en el Reino Unido, el Viborg en Dinamarca, el estudio del Oeste de Australia(20) y el MASS en Inglaterra. Concluyeron que el muestreo para AAA en la población de hombres mayores de 60 años, en las regiones donde la prevalencia es del 4% o más, reduce la mortalidad a casi la mitad en un plazo de 4 años, principal-mente evitando la rotura.(21, 22)

Ahora, el sistema de salud del Reino Unido está analizando no solo la realización del estudio, sino también evaluando el costo-beneficio de efectuar en toda su población añosa las siguientes alternativas: 1) no realizar muestreo, 2) un solo muestreo, 3) realizar un muestreo y repetir a los 5 años y 4) repetir cada 5 años durante toda la vida del individuo. Esto contrasta con una cam-paña voluntaria de detección temprana del AAA en los individuos mayores de 60 años efectuada por un solo Hospital Universitario llevada a cabo en nuestra ciudad, durante una semana, donde la llegada a la población general es ínfima y el impacto poblacional es menor.(23) También debe tenerse en cuenta que una campaña de magni-tud debe contar con una capacidad de respuesta equivalente para no llevar a un sistema de salud nacional a un estado de desequilibrio mayor para solucionar la patología detectada.(24)

Diámetro del aneurisma (cm) Riesgo de rotura (%/año)

< 4 0

4-5 0,5/5

5-6 3/15

6-7 10/20

7-8 20/40

> 8 30/40

Factores de distorsión: Mujer -

Hipertensión - Enfermedad pulmonar

obstructiva crónica

Cuadro 1. Tamaño del aneurisma y evolución natural. Análisis de varios estudios


Cirugía del aneurisma de la aorta abdominal_____________

En el segundo siglo de la era cristiana ya existía evidencia de esta patología aneurismática y en los finales de 1800 su ligadura presentaba algún grado de éxito en determinadas presentaciones clínicas.

Vesalio, en 1555, fue el primero en diagnosti-car un AAA. En 1817, Astley Cooper fue el prime-ro en ligar la aorta abdominal para el tratamiento de un aneurisma ilíaco roto. Recién a mediados del siglo xx el tratamiento se acerca a los cánones actuales de la técnica quirúrgica. Hasta ese mo-mento la terapéutica era indirecta, con empleo de materiales extraños dentro del saco para promo-ver su trombosis, o recubriéndolo con materiales plásticos para generar fibrosis periarterial.

En 1888, Rudolph Matas introduce, por un lado, la anestesia raquídea y, por otro, la endoa-neurismorrafia ligando los vasos desde la luz del aneurisma, previo control proximal y distal de este. En un segundo paso, resecaba la porción enferma y se construía un túnel restaurando la luz arterial con el material de la misma pared arterial (Figura 5). La aparición de los injertos sintéticos en 1950 establece en forma definitiva la reconstrucción arterial como la entendemos en la actualidad.(23, 24)

Queda establecido, por lo tanto, que el re-sultado definitivo lo constituyeron las prótesis tubulares de material sintético o plástico tejido con marcas registradas como Dacron®. Un paso previo a esto fue el uso de homoinjertos, como la aorta cadavérica en fresco o las actuales conser-vadas en nitrógeno a muy bajas temperaturas. En el campo experimental se confeccionaron tubos aórticos con piel humana, con rotura al ser sometidos a alta presión.

Las prótesis vasculares que se utilizan para brindar la continuidad aórtica están construidas con los siguientes materiales:

Dacron: es un poliéster comercializado por Dupont. Se obtiene a partir de ácido tereftálico y etilenglicol. Es la fibra sintética de mayor uso (Figura 6).

– Dacron Knitted: punto de malla sintética con mayor porosidad y que permite que los fibroblastos migren a su través con formación de muy buena neoíntima y gran fijación a los tejidos circundantes. Su defecto es la gran pérdida sanguínea inicial al restablecer el flujo, excepto que se someta a precoagulación antes de aplicar la heparina al paciente.

– Dacron Woven: es una forma de tejido sintéti-co entrelazado con una malla cerrada. La gran ventaja es que la pérdida hemática es menor, aunque es más rígida, con mayor dificultad para la sutura y menor integración tisular.

– Doble Velour: hace referencia a ambas super-ficies de la prótesis que permiten una mejor fijación.

Fig. 5. Técnica de Rudolph Matas. Plegado del aneurisma con luz conservada con la misma pared aórtica. Nótese (dibujo superior) que la luz arterial está en la parte inferior y las múltiples suturas circulares con empleo de capitones en la sutura de la piel.

Fig. 6. Material de Dacron.

Rudolph Matas (1860-1957) Técnica quirúrgica


– Goretex: es un material sintético denominado politetrafluoroetileno (PTFE) expandido que es impermeable, aunque permite que el tejido transpire ligeramente en forma inicial. Evita la pérdida sanguínea, es resistente a la infec-ción, pero no logra la integración a los tejidos como las anteriores. Algunos años atrás hubo un gran interés en su uso por los cirujanos vasculares en esta patología.En la actualidad se ha llegado a la prótesis

casi ideal como lo es el Dacron Knitted (Figura 7), tejido sintético muy blando, de gran calidad, flexible y fácil de suturar con colágeno bovino en su superficie que lo hace impermeable, evitando la pérdida sanguínea. La cobertura se elimina al poco tiempo, lo que permite la formación intimal y la fijación tisular.

Abordaje quirúrgico de la aorta abdominalEl tratamiento quirúrgico convencional consiste en el abordaje directo y abierto de la aorta abdo-minal. Esta puede accederse técnicamente de dos maneras. Una es por incisión vertical mediana del sector supraumbilical e infraumbilical a través de las vísceras abdominales, denominada laparo-tomía (Figura 8). Este tipo de acceso otorga un amplio campo operatorio y permite explorar en su totalidad la cavidad en el sector intraperito-neal y retroperitoneal. La otra alternativa es por medio de abordaje lateral izquierdo haciendo una lumbotomía y accediendo por vía extraperitoneal porque reclina el saco visceral hacia la derecha del paciente y entra en la fosa adyacente al riñón izquierdo, el cual puede dejarse en su sitio o bien movilizarlo hacia la derecha según se requiera para un clampeo más proximal.

La decisión pertenece al cirujano consideran-do ventajas y desventajas para cada una de las técnicas. El abordaje anterior transperitoneal logra una buena exposición de la aorta infrarre-nal y cuenta con la ventaja de la posibilidad de observación directa del contenido abdominal y el tratamiento de cualquier patología asociada. Algunos estudios la relacionan con trastorno en la motilidad intestinal en el posoperatorio inmediato y por sus características está asociada con mayor eventración a largo plazo de la herida quirúrgica.

El acceso retroperitoneal es obligatorio cuando el aneurisma se extiende proximalmente más allá de las arterias renales; extendiéndolo, se puede llegar incluso al manejo del aneurisma toracoabdominal. Cuando la incisión es pequeña y el paciente es obeso, las maniobras operatorias pueden ser dificultosas y cuando se produce even-tración, esta no es de fácil manejo. Sicard,(27) en un estudio aleatorizado, demostró ventajas que consisten en menor íleo posoperatorio y menos complicaciones en general con este abordaje, con un aumento del dolor en la herida operatoria.

Fig. 7. Moderna prótesis bifurcada de Dacron Knitted recubierta, para la aorta y ambas ilíacas.

Fig. 8. Laparotomía mediana exponiendo la región de la aorta in-frarrenal. Se observa una formación aneurismática de gran tamaño.


Una vez accedida la aorta, el paciente es hepa-rinizado y luego se ocluyen con pinzas especiales la aorta por debajo de las arterias renales y ambas ilíacas (Figura 9). El paso siguiente es incidir en forma vertical la pared del aneurisma y lograr el acceso al plano de la íntima aórtica. En el interior se encuentra el trombo mural que ocupa todo el interior hasta la luz arterial. Esto es importante tenerlo en cuenta porque en los estudios angio-gráficos por TAC o cateterismo solo se tiñe la luz vascular ocultando la pared aneurismática y su verdadera extensión.

El interior del saco aneurismático tiene ha-bitualmente arterias lumbares que nacen de a pares en la cara posterior y son causa de sangrado intraoperatorio. Estas arterias son responsables en las prótesis colocadas por vía percutánea de generar las fugas o leaks que hacen que persista el crecimiento aneurismático luego de su tratamien-to. En este aspecto, la gran ventaja que presenta la vía convencional es que esa complicación no existe porque las arterias se ligan en forma directa con amplia visión de ellas.

Una vez aclarado el campo operatorio y sin sangre se procede a fijar la prótesis en el sector proximal con una sutura habitualmente continua de material de nailon monofilamento logrando el sello completo. Esto elimina la posibilidad del en-doleak que puede presentarse en la endoprótesis cuando no apoya bien en el cuello proximal del aneurisma.

La segunda fase consiste en suturar la prótesis en el área distal. Si las ilíacas están dilatadas, la prótesis será bifurcada o en pantalón y se une en forma separada en cada ilíaca, con dependencia de la ubicación por la patología encontrada. La alternativa más frecuente es ir a la bifurcación de la aorta con sutura directa (Figura 10). Este sitio es donde se originan los endoleaks durante el procedimiento endovascular por mal control del cuello distal.

Un desafío especial es la presencia de calcio en la pared aórtica y debe ser evaluado previamente con imágenes. Los dos inconvenientes asociados son la dificultad de la oclusión aórtica antes de la apertura del saco y la posibilidad de que no se pueda perforar la pared aórtica con la aguja de

sutura en el momento de la fijación de la prótesis vascular. Este inconveniente habitualmente pone a prueba la experiencia del equipo quirúrgico.

Antes de liberar el flujo se deben retirar todos los detritos dentro de la luz vascular, como trom-bos o restos de la pared, obteniendo buen reflujo distal de ambas ilíacas. La falta de control en esta fase cuando se trabaja por vía percutánea puede generar embolia distal en los miembros inferiores como complicación de muy baja frecuencia pero muy grave, como es el pie de desechos con isque-mia grave por obstrucción del flujo distal.

Fig. 9. En la parte central se observa una pinza-clamp que ocluye la aorta permitiendo la sutura de la prótesis vascular que se encuentra presentada por el ayudante.

Fig. 10. La imagen muestra una prótesis vascular tubular reem-plazando la aorta infrarrenal hasta la bifurcación de esta. El flujo está restablecido y no se evidencia filtración.


El cierre de la laparotomía o lumbotomía son excluyentes de la técnica convencional, aunque la sutura directa arterial del sector ilíaco externo/femoral es patrimonio también del abordaje en-dovascular con la posibilidad de complicaciones como rotura o disección arterial con isquemia asociada, además de las infecciones locales, lin-forragia o seudoaneurismas.

El tratamiento convencional trata, habitual-mente en forma definitiva, el aneurisma aórtico con una incidencia muy baja de complicaciones relacionadas con la prótesis, con la presencia de una cicatriz mayor y un posoperatorio más pro-longado. El tratamiento quirúrgico endovascular tiene una incisión menor y una externación más rápida, pero con los interrogantes de un buen número de endoleaks inmediatos y alejados con riesgo de rotura posterior y de la estabilidad es-tructural de la endoprótesis a largo plazo.

Complicaciones asociadas con el procedimiento quirúrgico convencionalAunque parezca una redundancia, la aparición de complicaciones en este tipo de cirugías tiene su correlación con la experiencia del equipo quirúrgi-co. Es un ejemplo típico de procedimiento depen-diente del volumen. Los grupos con un número importante de cirugías anuales de esta índole presentan resultados con bajísima mortalidad.

En nuestro país, las últimas cifras presenta-das en los eventos científicos muestran una mor-talidad cercana a cero en los años recientes. Esto demuestra un gran avance técnico-quirúrgico, pero podría estar sesgado por el cruce a endopró-tesis de los pacientes de altísimo riesgo. Para des-cartar esto se deberá analizar durante el período incluido toda la población aneurismática tratada y su vía de abordaje. La situación ideal es el ha-llazgo de mortalidad cero en los dos abordajes, endovascular y convencional, lo que demostraría una excelente situación por parte del equipo tra-tante, asignando cada uno al método adecuado.

Complicaciones respiratoriasEs uno de los parámetros más críticos y quizá el único que puede contraindicar en forma definitiva el abordaje convencional. El enfisema pulmonar/

enfermedad pulmonar obstructiva crónica con impacto clínico grave y disnea a esfuerzos mí-nimos pueden crear una situación imposible de manejar en el posoperatorio y debe evitarse la anestesia general con intubación orotraqueal. Otro punto para considerar lo constituye el pro-tocolo de respiración asistida forzada en todos los pacientes durante el posoperatorio inmediato. Al no discriminar a los individuos que realmente lo requieren se generan cuadros de asistencia res-piratoria prolongada con la secuela de infección y falla multiorgánica asociada. La selección previa adecuada hace que prácticamente el 100% de los pacientes puedan ser extubados en la sala de operaciones.

Complicaciones cardíacasEl clínico y el cirujano vascular temen en exceso la posibilidad de un infarto posoperatorio. La presentación del aneurisma en enfermos añosos no implica que todos tengan patología coronaria. Hay que tener en cuenta que el origen genético de esta patología hace que muchos individuos no tengan enfermedad coronaria. Quizá este preconcepto se asocie con el tratamiento de otra patología de la aorta distal como es la enferme-dad de Leriche, donde existe oclusión aortoilíaca y donde la enfermedad coronaria es la regla. Es obvio que la semiología es básica para descartar la presencia de angina inestable, que por sí misma se constituye en un factor de riesgo y obliga a un estudio más profundo. En este caso, conocer la anatomía coronaria es fundamental y obliga al tratamiento previo de las lesiones encontradas.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––La isquemia silente, detectada por estudios no invasivos, cuando incluye pequeños territorios no es causa suficiente para evitar la cirugía y derivar a un paciente a endoprótesis.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––La presencia de grandes áreas cardíacas con

flujo comprometido indica la necesidad de evalua-ción angiográfica de las arterias coronarias previo a la cirugía. El manejo anestésico adecuado que evita grandes variaciones del gasto cardíaco, con un aporte adecuado de volumen que compense las pérdidas intraoperatorias, previene la isquemia


miocárdica. En caso de compromiso de la fracción de eyección ventricular, debería evaluarse cómo optimizar el manejo hemodinámico.

Complicaciones renalesEs un punto de gran trascendencia y un factor de gran peso en la decisión de la indicación quirúr-gica. Un análisis estricto de los valores de creati-nina es obligatorio, un aumento de su nivel debe conducir a un estudio de filtración glomerular para establecer con precisión la función renal. En caso de falla, debe establecerse con nefrología el manejo más adecuado. Este punto es crítico para el abordaje endovascular, que obligatoriamente requiere el uso de contraste nefrotóxico.

La aparición de insuficiencia renal posopera-toria en caso de clampeo infrarrenal es muy baja, excepto que un volumen de pérdida hemática im-portante haya cursado con hipotensión sostenida intraoperatoria. En caso de oclusión transitoria de la aorta suprarrenal, la disfunción posoperatoria es la regla, aunque en las situaciones con tiempo de isquemia renal corto la recuperación completa es habitual. El daño previo marcado debe poner en aviso al paciente sobre la posibilidad de diálisis permanente posprocedimiento.

Complicaciones abdominalesEl íleo posoperatorio es lo habitual y debe sos-pecharse isquemia visceral cuando se prolonga. Esto se genera con los dos abordajes, endovas-cular y convencional, y es consecuencia de la modificación de la circulación intestinal por la ligadura u oclusión de vasos mesentéricos o ilíacos. La ventaja de tener el abdomen abierto hace que se pueda evaluar en forma directa la situación de irrigación intestinal por el examen visual. La necrosis intestinal es excepcional y debe evitarse, ya que una vez establecida es de mortalidad muy elevada.

La angiografía previa en los pacientes con enfermedad oclusiva puede ser beneficiosa, dado que permite detectar estenosis u oclusión de las arterias mesentéricas y, en los casos indicados, efectuar anastomosis arteriales colaterales. La falla cardíaca, la historia de fibrilación auricular y la cirugía reciente se han asociado con isquemia

mesentérica no oclusiva mortal. La trombosis de la vena mesentérica es causada por trombofilia, daño directo o congestión venosa local. La fistula aortoentérica es una rareza, generalmente vin-culada a infección protésica. Esta complicación también la hemos presenciado con prótesis en-dovascular con implante inadecuado.

Otro episodio posible es la colecistitis alitiá-sica necrótica que requiera intervención y no debe descartarse además la presentación de per-foración ulcerosa gastroduodenal en el abdomen agudo posoperatorio.

Complicaciones de la heridaObviamente, estas complicaciones son el punto de mayor diferencia en el abordaje convencio-nal, con su implicación estética y funcional. Las eventraciones en la línea media son bastante frecuentes y pueden requerir una plástica poste-rior. Las hernias lumbares son de baja frecuencia de aparición.

El abordaje endovascular también deja ci-catrices, aunque de menor tamaño, en ambas regiones inguinales. Pueden asociarse también con hematomas, linforragia e infección en los pacientes obesos con panículo adiposo impor-tante.

Complicaciones isquémicas en el sector vascular periféricoEn la cirugía convencional, la aparición de embo-lias distales es poco frecuente y es dependiente de la técnica. En los primeros implantes endovas-culares era relativamente frecuente la isquemia distal de muy difícil solución. La disección ilíaca externa o femoral para avanzar el dispositivo lleva implícito el riesgo de lesión intimal extensa, ya que se puede arrastrar todo el interior arterial y, según su magnitud, puede generar un cuadro de difícil solución. Algunos pacientes requieren puentes arteriales protésicos extra anatómicos que pueden ser un problema alejado en los pa-cientes más jóvenes.

Complicaciones vasculares no isquémicasMuchos años de seguimiento en las prótesis vas-culares aórticas demuestran una incidencia muy


baja de complicaciones de tipo seudoaneurismá-tico. Se observaron en la era inicial con el uso de seda en la sutura vascular. La generalización del uso de material sintético monofilamento o multifilamento solucionaron este inconveniente. Las dehiscencias tardías de las anastomosis son causadas mayormente por infección o tensión mecánica en la línea de unión.

Las prótesis endovasculares tienen este punto crítico y es la razón para desaconsejarlas en los pacientes más jóvenes. La presencia de fugas, denominadas leaks, sigue siendo consi-derable a pesar de los adelantos en el desarrollo de prótesis. Algunas deben ser retiradas por fatiga del material y por rotura. El desacople de los segmentos y el apoyo inadecuado sobre la íntima contribuyen a estos problemas. Esto permanece en un constante desarrollo evoluti-vo con problemas no resueltos, como las fugas denominadas tipo II por colaterales que hacen que el aneurisma siga creciendo por la tensión intrasaco aneurismático a pesar del implante de la endoprótesis.

Al evaluar los resultados debemos recordar que la endovía no es una técnica nueva y que ya superó largamente la mayoría de edad, con más de veintiún años de su presencia en el ámbito de la cirugía. Por lo tanto, debemos exigir el mejor de los resultados a mediano y a largo plazos. Una muestra de esto es la dificultad para conseguir bibliografía sobre la cirugía convencional, ya que las revistas médicas están inundadas de estudios sobre las endoprótesis, lo cual marca dónde la industria colocó su interés en el desarrollo y la investigación.

Una investigación interesante fue realizada pocos años atrás en los Estados Unidos, y que im-presiona bastante acertada en sus conclusiones de acuerdo con lo que se observa en la práctica diaria. En los pacientes añosos que no fueron candidatos por anatomía a tratamiento endovascular, cuando tenían bajo riesgo los resultados inmediatos de la cirugía abierta no diferían mayormente de los cerrados. Si había comorbilidades, se traducían en una internación más prolongada y en los de alto riesgo la mortalidad fue aceptable (4,8%).

¿Por qué sigue existiendo la cirugía abierta?_____________

Es necesario considerar varios puntos para res-ponder esta pregunta:– El tratamiento endovascular no trata siempre

en forma completa el aneurisma y puede dejar un saco remanente presurizado con riesgo de rotura posterior.

– Una incisión menor no descarta el riesgo de lesión vascular del sitio de acceso ni la posibilidad de embolias distales o trombosis locales. No debe ignorarse que por la arteria de acceso se introduce y manipula un sistema rígido donde viene plegada la endoprótesis y esto daña la íntima arterial.

– Las fugas o endoleaks constituyen entidades nosológicas nuevas, no vistas en el tratamien-to convencional.

– El alto costo de las endoprótesis y la posi-bilidad frecuente de un nuevo acceso y otro módulo protésico.

– El alto costo del seguimiento obligatorio por TAC/Doppler para descartar el crecimiento aneurismático luego de un procedimiento por la endovía.

– La casi ausencia de tratamiento complemen-tario en la cirugía abierta y la estabilidad de las prótesis con el paso del tiempo.

– La afirmación, no cierta en la práctica, de que todos los problemas del abordaje endovascular se solucionan por la misma vía.

Conclusiones_____________

La historia natural de esta patología justifica que se establezca un patrón de detección similar a lo su-gerido en el Reino Unido. Un muestreo diagnóstico en todos los mayores de 65 años está plenamente justificado. La presencia de patología vascular debe ser un signo de alerta.(28, 29) Un diámetro menor de 30 mm descarta el aneurisma y no requiere más controles, con lo cual se logra optimizar la relación costo-beneficio. Si el tamaño encontrado está por encima de 55 mm, se envía directamente a trata-miento quirúrgico. En la situación intermedia de


49-54 mm está justificado el control cada 6 meses y si está por debajo de estas cifras, un control anual parece lo más aconsejable.

Hay circunstancias clínicas que están re-lacionadas con el aneurisma sintomático, aun con diámetros no críticos, entendiendo que el estudio exhaustivo del individuo debe ser la regla para aceptar como causa final las mo-lestias ocasionadas por la tensión de la pared aneurismática. Existen situaciones fáciles de discernir con las imágenes por TAC, como son la rotura contenida del saco aneurismático, la erosión de la cara anterior del cuerpo vertebral y los denominados aneurismas inflamatorios con engrosamiento marcado de la cara anterior del saco y compromiso ureteral por la fibrosis en algunos pacientes.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––La indicación de cirugía convencional estaría indicada si los pacientes son jóvenes o mayores con expectativas de vida prolongada; y en centros con bajas tasas de morbimortalidad.––––––––––––––––––––––––––––––––––––

La nueva tecnología endovascular tiende a aceptarse por varios motivos más allá de los re-sultados en términos de morbimortalidad:– La información y el marketing actual imponen

la novedad sin analizar la relación costo-beneficio.

– El beneficio estético, por la falta de cicatriz significativa (años atrás una gran marca es-ternal mediana, como en la cirugía coronaria, era signo de decisión y valentía).

– Temor al dolor posoperatorio.– Rápido reintegro laboral.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––La decisión del abordaje endoluminal queda reservada muy especialmente para los pacientes de riesgo alto con anatomía vascular adecuada:– Disfunción respiratoria grave con afectación

clínica mensurable.– Compromiso neurológico general que sugiere

difícil recuperación posoperatoria.– Cardiopatía isquémica con compromiso de la

función ventricular de grado grave.– Abdomen hostil por cirugías previas.––––––––––––––––––––––––––––––––––––

El daño renal debe evaluarse cuidadosamente porque la endoprótesis requiere contraste intrao-peratorio nefrotóxico, elemento no requerido para la cirugía de abordaje directo.

El individuo que será sometido a un implante endovascular exige la posibilidad de acceso simple y fácil a un centro de diagnóstico por imágenes de alta calidad. Este requisito es esencial por la frecuencia importante de fugas protésicas poso-peratorias que requieren como condición básica el seguimiento eco/tomográfico estrecho y frecuente.

Referencias_____________

(La bibliografía en negrita es la que los autores destacan como lectura complementaria al texto. Se encuentra a su disposición en nuestra biblioteca o a través de www.sac.org.ar [tres, sin cargo]).

1. Cooley-Wukasch. Técnicas en cirugía vascular. Editorial Médica Panamericana SA; 1982. p. 55.

2. DeBakey ME, Cooley DA. Surgical treatment of aneurysm of abdominal aorta by resection and restoration of conti-nuity with homograft. Surg Gynecol Obstet 1953;97:257.

3. Cooley DA, DeBakey ME. Ruptured aneurysm of ab-dominal aorta. Excision and homograft replacement. Postgrad Med 1954;16:334.

4. Scott RA, Wilson NM, Ashton HA, et al. Influence of screening on the incidence of ruptured abdominal aortic aneurysm: 5 years results of randomized con-trolled study. Br J Surg 1995;82:1066-70.

5. Veith FJ, Marin ML, Cynamon J, Schonholz C, Parodi J. 1992: Parodi, Montefiore, and the first abdominal aortic aneurysm stent graft in the United States. Ann Vasc Surg 2005;19:749-51.

6. Cooley DA, Carmichael MJ. Abdominal aortic aneu-rysm. Circulation 1984;70:I5-6.

7. Schermerhorn ML, Birkmeyer JD, Gould DA, Cronen-wett JL. Cost-effectiveness of surgery for small ab-dominal aortic aneurysms on the basis of data from the United Kingdom small aneurysm trial. J Vasc Surg 2000;31:217-26.

8. Lederle FA, Wilson SE, Johnson GR, Littooy FN, Acher C, Messina LM, et al. Design of the abdominal aortic Aneurysm Detection and Management Study. ADAM VA Cooperative Study Group. J Vasc Surg 1994;20:296-303.

9. Brewster DC, Cronenwett JL, Hallett JW Jr, Johnston KW, Krupski WC, Matsumura JS. Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms: report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg 2003;37(5):1106-17.

10. United Kingdom Small Aneurysm Trial Partici-pants. Long term outcomes of immediate repair


compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med 2002;346:1445-52.

11. Thompson SG, Ashton HA, Gao L, Scott RA; Mul-ticentre Aneurysm Screening Study Group Screen-ing men for abdominal aortic aneurysm: 10 year mortality and cost effectiveness results from the randomised Multicentre Aneurysm Screening Study. BMJ 2009;338:b2307.

12. Guirquis EM, Barber GG. The natural history of ab-dominal aortic aneurysm. Am J Surg 1991;162:481-3.

13. The UK Small Aneurysm Trial Participants. Mortality results for randomized controlled trial of early elective surgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aortic aneurysms. Lancet 1998;352:1649-55.

14. Lederle FA, Wilson SE, Johnson GR, Reinke DB, Lit-tooy FN, Acher CW, et al. Aneurysm Detection And Management Veterans Affairs Cooperative Study Group. Immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2002;346:1437-44.

15. Shires, Spencer and Stores. Principles of surgery. 6th ed. Schwartz, McGraw-Hill Book Company Toronto; 1994.

16. Gentille-Lorente DI, Salvado-Usach T. Screening del aneurisma de aorta abdominal mediante ecocardiografía transtorácica. Rev Esp Cardiol 2011;64:395-400.

17. Sogaard R, Laustsen J, Lindholt J. Cost effective-ness of abdominal aortic aneurysm screening and rescreening in men in a modern context: evalu-ation of a hypothetical cohort using a decision analytical model. BMJ 2012;345:e4276. Published online 2012 July 5. doi: 10.1136/bmj.e4276

18. Ashton HA, Buxton MJ, Day NE, Kim LG, Marteau TM, Scott RA, et al. The Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) into the effect of abdominal aortic aneurysm screening on mortality in men: a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1531-9.

19. Scott RA, Wilson NM, Ashton HA, Kay DN. Influence

of screening on the incidence of ruptured abdominal aortic aneurysm: 5-year results of a randomized con-trolled study. Br J Surg 1995;82:1066-70.

20. Lindholt JS, Suul, S, Fasting H. Screening for ab-dominal aortic aneurysm: single centre randomized controlled trial. BMJ 2005;330:750-3.

21. Norman PE, Jamrozik K, Lawrence-Brown MM, Spencer CA. Population based randomized controlled trial on impact of screening on mortality from abdomi-nal aortic aneurysm. BMJ 2004;329:1259-62.

22. Symons NR, Gibbs RG. The management of ab-dominal aortic aneurysms. Br J Hosp Med (Lond) 2009;70(10):566-71. Review.

23. Semana del Aneurisma de Aorta Abdominal. Muestreo de Población. Hospital de Clínicas. I Cat de Cirugía. UBA. Noviembre 2012.

24. Ferreira ML. Endofuga: complicación del tratamiento endovascular del aneurisma de la aorta abdominal. Carta de lectores. Rev Argent Cardiol 2012;80:414-5.

25. Cooley DA. Aortic surgery: a historical perspective. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2012;16:7-10.

26. Cooley DA. Milestones in treatment of aortic aneu-rysm. Tex Heart Inst J 2005;32:130-4.

27. Sicard GA, Reilly JM, Rubin BG, Thompson RW, Allen BT, Flye MW, et al. Transabdominal versus retroperitoneal incision for abdominal aortic surgery: report of a prospective randomized trial. J Vasc Surg 1995;21:174-81.

28. Saphira OM, Pasik S, Wassermann JP, Barzilai N, Mashiah A. Ultrasound screening for abdominal aortic aneurysms in patients with atherosclerotic peripheral vascular disease. J Cardiovasc Surg 1990;31:170-2.

29. Forsdahl SH, Singh K, Solberg S, Jacobsen BK. Risk factors for abdominal aortic aneurysms. A 7-year prospective study: the Tromsøn Study, 1994-2001. Circulation 2009;119:2202-8.

aneurisma de la aorta abdominal: tratamiento...

Documents