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Dra. Adriana QuirósDra. Adriana QuirósAnestesiología y Anestesiología y
RecuperaciónRecuperaciónHospital San Juan de Hospital San Juan de
DiosDios
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Contenido
•Caracterización de la especialidad
•Técnicas y medicamentos anestésicos
•Preparación preanestésica
•Valoración preoperatoria
•Ayuno
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Tareas del Anestesiólogo
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Medicina Perioperatoria• Preparación preanestésica
• Participación en procedimientos quirúrgicos, obstétricos, diagnósticos y terapeúticos
• Vigilancia y mantenimiento de la fisiología normal durante el periodo perioperatorio
• Manejo postoperatorio del paciente crítico
• Diagnóstico y tratamiento de dolor agudo, crónico y secundario a cáncer
• Manejo médico y logístico de quirófanos y unidades de recuperación post-anestésica
Del American Board of Anesthesiology Booklet of Information, January 2003
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Elección de la técnica anestésica
ProcedimientProcedimientoo
PacientePaciente
AnestesiólogoAnestesiólogo
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Anestesiageneral
Anestesiaregional
Sedación
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Anestesia general
•Depresión del SNC
•REVERSIBLE
•Inducida por drogas
•Pérdida de percepción y respuesta a los estímulos externos
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InconscienciaInconsciencia
AGAGAmnesia
Amnesia
InmovilidadInmovilidad ↓respuesta
a estímulos
↓respuesta a estímulos
AnalgesiaAnalgesia
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InconscienciaInconsciencia
AGAGAmnesia
Amnesia
InmovilidadInmovilidad ↓respuesta
a estímulos
↓respuesta a estímulos
AnalgesiaAnalgesia
Propofol
Opioides
Midazolan
Ketamina
Sevoflurane
Tiopental
Atracurio, Succinilcolina,...
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Halotano, 1956
Enflurano, 1972
Isoflurano, 1981
Sevoflurano, 1994
Anestésicos inhalatoriosDesflurane, 1992
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Anestésicos inhalatorios• Efectos: hipnosis, amnesia, inmovilidad,
analgesia
• Éteres halogenados: isoflurano, desflurano, sevoflurano
• Efecto depresor sobre el sistema respiratorio
• Disminuyen contractibilidad cardíaca y resistencias vasculares sistémicas
• Pueden desencadenar hipertermia maligna
• Óxido nitroso: adyuvante
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Benzodiacepinas•Potencian la unión del GABA a su receptor
•Los más utilizados en el periodo perioperatorio: midazolam, loracepam, diacepam
•Efectos principales: Ansiólisis, sedación, amnesia y supresión de la actividad anticonvulsivante
•Altas dosis: Pérdida de conciencia y depresión respiratoria
•El midazolam es el más liposoluble de los tres (comienzo rápido y duración menor)
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Opiáceos• Fármacos sintéticos o naturales con
acciones parecidas a la morfina
• Ejemplos: fentanilo, codeína, tramadol, metadona, endorfinas
• Receptores:
• µ1: Analgesia
• µ2: Depresión respiratoria, bradicardia, dependencia física, euforia, íleo
• Otros efectos secundarios: prurito, náuseas, vómitos, retención urinaria
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Otros agentes de inducción
• Tiopental:
• Efecto hipnótico rápido
• Depresión miocárdica directa y vasodilatación periférica
• Sensación de resaca al despertar
• Etomidato:
• Mantiene GC
• Disminuye niveles de cortisol
• No disponible en CR
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Propofol•Utilizado para inducción y
mantenimiento de la anestesia
•Efecto rápido
•Depresor miocárdico y vasodilatación periférica
•Menos probabilidad de náuseas y vómitos
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Ketamina• Ketamina
•Anestesia disociativa
•Analgesia
•Estimulación del SNA simpático (paciente hipovolémico)
•Puede aumentar la presión intracraneal
•Alucinaciones y pesadillas
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Efectos sobre el sistema respiratorio•Todos los anestésicos intravenosos
pueden causar depresión respiratoria
•Disminuyen volumen corriente y/o frecuencia respiratoria
•Disminuyen la respuesta a la hipoxia e hipercapnia
•Efecto depresor se potencializa al combinar medicamentos
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Bloqueadores neuromusculares
• Actúan sobre los receptores de ACh que se encuentran en la membrana de la célula motora
• Despolarizantes: Succinilcolina
• No despolarizantes: Atracurio, pancuronio, rocuronio
• Paralizan el músculo esquelético
• Se utilizan para facilitar intubación endotraqueal, ayudar con la ventilación mecánica y optimizar las condiciones quirúrgicas
• No afectan la conciencia• Fármacos peligrosos, a menos que lo administre alguien con entrenamiento en manejo de vía aérea
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Anestesia regional
•Anestesia local
•Anestesia neuroaxial
•Bloqueo de nervios periféricos
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Anestesia neuroaxial
•Bloqueos raquídeos (espinales, subaracnoideos, intratecales), epidurales o caudales
•Puede realizarse como punción única o mediante catéter
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Anestesia neuroaxial
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SedaciónSedación Sedación mínima mínima
(ansiólisis)(ansiólisis)
Sedación/Sedación/analgesiaanalgesiamoderada moderada (sedación (sedación
consciente)consciente)
Sedación/Sedación/analgesia analgesia profundaprofunda
Anestesia Anestesia generalgeneral
RespuestaNormal frente a
estímulos verbales
Intencionada frente a
estímulos verbales o
táctiles
Intencionada después de estimulación repetida o dolorosa
No responde a ningún estímulo
Vía aérea IntegraNo es necesaria la intervención
Puede ser necesaria la intervención
Necesario realizar alguna maniobra
Ventilación espontánea
Integra SuficientePuede ser
insuficienteHabitualmente
insuficiente
Función cardiovascular
IntegraHabitualmente se mantiene
Habitualmente se mantiene
Puede estar alterada
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Vigilancia•Monitorización anestésica
•Servicio anestésico específico en el que se ha solicitado que un anestesiólogo participe en los cuidados de un paciente sometido a un procedimiento diagnóstico o terapéutico.
Adaptado de American Society of Anesthesiologists. Task force on Sedation and Analgesia by Nonanesthesiologist; Practice guidelines for sedation and analgesia by non-
anesthesiologist. Anesthesiology 96: 1004-1017, 2002
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Valoración preoperatoria
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Objetivo
•Disminuir la morbilidad y mortalidad perioperatoria reconociendo los factores predisponentes
•No se debe proceder a la anestesia ni a la cirugía electiva hasta que el paciente esté en condiciones óptimas
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•El anestesiólogo es el responsable de:
•determinar el estado médico
•desarrollar un plan anestésico
•comunicarlo al paciente
•El plan anestésico se basa en:
• 1. Revisión del expediente médico
• 2. Examen físico del paciente
• 3. Obtener y/o revisar exámenes e interconsultas
•Prescripción de medicación preoperatoria
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Historia clínica
•Problema actual
•Diagnóstico quirúrgico
•Intervención planeada
•Otros trastornos conocidos
•Revisión por sistemas
•Última ingesta
AlergiasAlergiasIntoleranciaIntoleranciaTerapéutica Terapéutica actualactualPrescritaPrescritaNo prescritaNo prescritaSin terapéuticaSin terapéuticaAlcoholAlcoholTabacoTabacoIlícitaIlícita
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Otros antecedentes•Anestésicos
•Historia de intubación difícil, retraso del despertar, hipertermia maligna, bloqueo neuromuscular prolongado, náuseas y vómitos postoperatorios
•Cirugía, partos previos y antecedentes de dolor, si es aplicable
•Antecedentes familiares
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Plan anestésico
•Premedicación
•Tipo de anestesia
•General
•Regional
•Vigilancia
Tx de vías Tx de vías respiratoriasrespiratorias
InducciónInducciónMantenimientoMantenimiento
Relajación Relajación muscularmuscular
TécnicaTécnicaAgentesAgentes
Oxígeno Oxígeno complementariocomplementario
SedaciónSedación
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•Tratamiento transoperatorio
•Monitorización
•Posiciones
•Terapéutica de líquidos
•Técnicas especiales
•Tratamiento posoperatorio
•Control del dolor
•Cuidados intensivos
•Ventilación posoperatoria
•Vigilancia hemodinámica
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Clasificación del estado físico según la ASA1. Sano
2. Enfermedad sistémica leve, sin limitaciones funcionales
3. Enfermedad sistémica severa, con limitaciones
4. Enfermedad sistémica severa que amenaza la vida
5. Moribundo, no se espera que sobreviva sin la cirugía
6. Donador cadavérico
E Cualquier paciente cuya cirugía es una emergenciaModificado de American Society of
Anesthesiologist, last atended October 1984
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Enfermedad cardiaca
•Identificar la presencia de enfermedad
•Tipificar gravedad
•Estabilidad
•Tratamiento previo
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Enfermedad cardiaca•Incidencia perioperatoria de infarto miocárdico en
cirugía no cardiaca: 1.1%
•Mortalidad: 26-70%
•Controversia en el manejo perioperatorio
•FARMACOTERAPIA VS REVASCULARIZACION
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•Clasificación de riesgo
•Disminución del riesgo perioperatorio:
•(a) Modificación de la farmacoterapia o del tipo de intervención quirúrgica
•(b) Monitorización transoperatoria exhaustiva
•(c) Técnica anestésica apropiada
•(d) Revascularización miocárdica*
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Clase 1 (0 factores) : 0,4% de riesgo de complicaciones cardíacasClase 2 (1 factor) : 1,1%Clase 3 (2 factores) : 4,6%Clase 4 (3 ó más factores): 9,7%
Complicaciones cardiacas: IAM, EAP, FV, Bloqueo AV completo
Indice de Riesgo Cardiaco Revisado (Lee, 1999)
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Predictores mayores• Síndromes coronarios inestables
• IAM reciente
• Angina inestable o severa
• Disrritmias
• Bloqueo AV tercer grado
• CVP sintomáticas
• CAP con frecuencia ventricular descontrolada
• ICC descompensada
• Valvulopatía severa
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Intermedios
•Angina leve
•Infarto miocárdico previo
•ICC compensada o previa
•Diabetes mellitus
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Menores
•Edad avanzada
•EKG anormal (HVI, BRIHH)
•Ritmo EKG que no sea sinusal
•Capacidad funcional baja
•HTA no controlada
•Historia de AVC
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Ejemplo•Clasificación General ASA:
•Clase 2: pacientes con cardiopatía asintomática
•Clase 3: angina controlada efectivamente con fármacos
•Clase 4: pacientes con angina inestable
•Clase 5: pacientes con infarto miocárdico y shock cardiogénico
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Riesgo según procedimientoAlto
Emergencia, vascular, prolongada
IntermedioCabeza, cuello, tórax, abdomen, ortopedia,
próstata
BajoMama, tejidos
superficiales, endoscopia, cataratas
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Capacidad funcional1 MET 3.5 ml = O2 kg min
1- 4 MET
Puede cuidar de usted mismo ?Trabajo en casa (lavar platos, sacudir)
Caminar en terreno plano 500 m velocidad 4 km/h
4 - 9 MET
Caminar cuesta arriba2 pisos de escaleras o más
Deportes moderados (golf, caminata, natación)
〉 9 MET
Deportes intensos (tenis, escalar montañas, bicicleta, correr)
Trabajo físico intenso (construcción, leñador)
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Hipertensión arterial- 40% de los pacientes hipertensos: sin tratamiento o inadecuadamente tratados
- Isquemia silente e infarto - Isquemia crónica en aquellos con alteraciones
en el EKG - Hipertensión sistólica ha sido un predictor más
consistente, comparado con la HTA diastólica, de riesgo de enfermedad arterial coronaria
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Diabetes Mellitus
•Multisistémica
•Causa de cirugías urgentes o emergentes
•Acelera la progresión de la aterosclerosis
•Enfermedad coronaria silente
•Neuropatía autonómica
•Régimen de tratamiento usual y recientes cambios
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Enfermedad pulmonar•Evaluación preoperatoria:
•Tipo de enfermedad pulmonar
•Severidad
•Reversibilidad
•Disnea / tolerancia al ejercicio:
•Riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias
•Fumado: factor de riesgo para enfermedad cardiaca y pulmonar
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Estrategias para reducir riesgo en pacientes
para cirugía electiva no cardiaca Preoperatorio Suspensión de cigarrillo al menos 8 semanas antes Tratamiento de la obstrucción al flujo aéreo en pacientes con EPOC o asma Administrar antibióticos y posponer la cirugía en presencia de infección respiratoria Iniciar educación en maniobras de expansión pulmonar
Intraoperatorio Limitar la duración de cirugía a menos de 3 horas Uso de anestesia regional cuando sea posible (eficacia variable ha sido reportada en la literatura) Evitar uso de pancuronio Procedimientos laparoscópicos cuando sea posible
Postoperatorio Uso de ejercicios de respiración profunda o inspirometría incentiva, CPAP Adecuada analgesia postoperatoria (epidural, intercostal)
Adaptado de Smetana GW: Preoperative pulmonary evaluation. N Engl J Med 340:942-948, 1999.
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Exámenes preoperatorios• Útil si implica:
• aumento en el riesgo perioperatorio cuando el resultado es anormal
• disminución de este riesgo cuando se corrige dicha anormalidad
• La utilidad de una prueba depende de su sensibilidad y especificidad
• Sensibilidad: tasa baja de resultados falsos negativos
• Especificidad: Tasa baja de resultados falsos positivos
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Electrocardiograma•Los problemas EKG con impacto
perioperatorio son detectables con la monitorización
•Identificar los problemas que requieren intervención:
•Bloqueo AV de segundo o tercer grado
•Alteraciones del ST
•Arritmias
•Eventos isquémicos
•Impacto de anomalías electrolíticas
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Reposo
Esfuerzo
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Implicaciones médico-legales
•La evidencia de que realizar tamizaje preoperatorio a todos los pacientes pueda evitar morbilidad es inexistente
•La probabilidad de falsos positivos aumenta con el número de exámenes
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PruebaPrueba IndicacionesIndicaciones
EKGCardiopatía, neumopatía,
edad avanzada
Rx de tórax Neumopatía, ICC
PFP (Gasometría, espirometría)
Enf reactiva de vía aérea, neumopatía enf pulm restrictiva (escoliosis)
Hb/HtoEdad avanzada, anemia, otros
trastornos hematológicos
Pruebas de coagulaciónTrast de sangrado, disfunción
hepática, anticoagulantes
Bioquímica sérica (Na, K, Cl, Glc)
Trast endocrinos, disfunción renal, fármacos
Test de embarazo Historia que sugiera embarazo
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Razón del estado NVO
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- 1956: Curtis Mendelson publicó 66 casos de aspiración en pacientes obstétricas
- Incidencia: 0,05% (Estudio de Olsson, 1986, análisis de 185.358 anestesias)
- Mortalidad: 30% (depende de muchos factores)
Neumonitis por aspiración
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Factores de riesgo•Alteración del estado de conciencia
•Alteración de la deglución normal o de los mecanismos laríngeos protectores
•Alteraciones neuromusculares
•Accidente vascular cerebral
•Paro cardiorrespiratorio
•Drogas o alcohol
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Factores de riesgo•Anestesia general
•Postoperatorio
•Patología ORL
•Enfermedades debilitantes
•Presencia de tubo orotraqueal, cánula de traqueostomía o sonda nasogástrica
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Material ingeridoPeriodo mínimo de
ayuno (horas)
Líquidos claros 2
Leche materna 4
Fórmula infantil 6
Leche no humana 6
Comida ligera 6-8
Report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology 1999;90:896–905
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