anestesia para pacientes con masas de mediastino anterior

Tumores Tumores MediastínicosMediastínicos¿Qué hacer?¿Qué hacer?

Sandra Benavides Olivos Sandra Benavides Olivos H.Exequiel González CortésH.Exequiel González Cortés

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Anatomía

Anatomía

Anterior

Medio

Posterior

Etiologias de Masas Mediastínicas en Niños

Mediastino Anterior

Mediastino Medio Mediastino Posterior

LinfomasLinfangiomasTeratomasTimomasLesiones TiroideasQuistes pericárdicos Tumores Malignos de células GerminalesTumores del mesénquimaQuiste del Timo

Linfoma

Tuberculosis

Quistes de duplicación intestinal

Tuberculosis Sarcoidosis

Histoplasmosis

Sarcoma

Neuroblastoma

Ganglioneuroma

Neurofibroma

Quistes de duplicación intestinal

Tumor de células germinales

Schwannoma

Espectro clínico de los Tumores Mediastínicos Primarios : comparación de poblaciones Adultas y Pediátricas Takeda,Chest , 2000

Conclusión : demostramos diferencias definidas en la distribución histológica,localización y sintomatología en tumores mediastínicos entre poblaciones Adultas y Pediátricas

Estas diferencias deben ser reconocidas al evaluar y planificar la modalidad terapéutica

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Consecuencias Anatómicas

Anterior mediastinal mass

.

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Five-year-oldpatient presented with a 1-week history of nonspecific mild chest and upper backpain that were worse at night. Chest radiograph showed anterior mediastinal mass.Percutaneous ultrasound-guided

biopsy was performed, which was inclusive. Right anteriorthoracotomy was performed for biopsy with pathology consistent with pleurpleuropulmonaryblastoma

• Disnea (Ortopnea) (18%-60%)• Dificultad Respiratoria (16%-42%)• Cianosis (16%-24%)• Asfixia / Paro respiratorio (11%)• Estridor (16%-33%)• Tos (37%-42%)• Disfagia (no hay datos disponibles)• Dolor Torácico (4%)• Sibilancias (no hay datos disponibles)• Síntomas Neurológicos (no hay datos disponibles)• Sindrome de Vena Cava Superior (16%)• Hepatoesplenomegalia (20%)• Aumento de Volumen del torso superior o tejidos faciales (3%)• Ingurgitación de venas cervicales (no hay datos disponibles)

Síntomas Típicos e Incidencia Reportada en Niños con una Masa Mediastínica

Right paratracheal ectopic thymus









Algunas manifestaciones clínicas del Sindrome de Vena Cava Superior en niños

1) Aumento de Volumen facial,cervical y de torso superior2) Prominencia de las venas superficiales del cuello y tórax3) Cianosis o plétora,particularmente facial o de torso superior4) Estridor5) Disnea6) Tos7) Dolor torácico ,y 8) Paro respiratorio súbito

Superior vena cava syndrome.



Fifteen-year-oldpatient presented with history of a prominent vein on the right side of her neck for 3 weeks. She was seen by her primary care physician who advised her to observe the prominence. When this persisted for a week, CXR was obtained, which led to a chest CT that showed a large posterior mediastinal mass. Many small veins in the back and paravertebral plexus fill with contrast material because of partial obstruction of the right subclavian veins and SVC.

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Evaluación Preoperatoria

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Objetivo Fundamental 1.delimitar compromiso de otras estructuras2. Sospechar y adelantarse a cualquier compromiso cardiorrespiratorio funcional causado por lo anterior

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RxTx: identifica al 97% de todos los tumores de mediastino. La proyección lateral es la más importante.

Hiperplasia del timo:9 meses

Masa izquierda con desplazamiento del mediastino hacia la derecha y pérdida del volumen del pulmón izquierdo

Derrame pleural derecho masivo que desplaza el mediastino de derecha a izquierda

Five-month-old child who presented with 2 days of noisy breathing and decreased use of the left leg. The round shape of the posterior mediastinal mass bulging anteriorly into the

right side of the chest is fairly well seen. The middle part of the trachea can be seen going anteriorly, and the lower part of the trachea and carina is not seen at all. Pathology

demonstrated a neuroblastoma, which had invaded into the spinal canal.



Posterior mediastinal mass

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Evaluación PreoperatoriaTAC de Tórax: indicado en todos los pacientes. Información sobre localización y tamaño de la masaReducción del diámetro traqueal de un 50 % es de mal pronósticoPresencia de derrame pleural.Indice tumor-tórax 0.4

Gran masa de mediastino anterior y medio.

El mediastino desplazado de derecha a izquierdo con gran derrame pleural. Pulmón derecho atelectasiado y colapsado contra el mediastino.

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Evaluación PreoperatoriaTest de función pulmonar:

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Flow-volume loops.A, Fixed airway obstruction; B, variable extrathoracic obstruction where inspiration collapses the extrathoracic trachea but expiration stents the obstruction open; and C, variable intrathoracic obstruction where inspiration stents the intrathoracic trachea open but expiration compresses the trachea and collapses the airway.

A, Fixed airway obstruction

B, variable extrathoracic obstruction

C, variable intrathoracic obstruction

Redford, D. T. et al. Anesth Analg 2006;103:578-579

Midesophageal modified right ventricular

inflow/outflow view showing the right atrium (RA), right ventricle (RV), and the right ventricular

outflow tract (RVOT), including the pulmonary

valve and pulmonary artery (PA)

Linfoma:niña de 3 años con estridor. Gran masa mediastínica con desviación de la tráquea hacia la derecha.

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Manejo

1. a. Estabilización del paciente en el Servicio de Urgencia y una infraestructura de Cuidado Intensivo b. Monitorización cardiovascular máxima lo antes posible c. Mantener ventilación espontánea (si es clínicamente aceptable) para evitar los efectos negativos de la sedación profunda y la parálisis muscular d. ¿Tratamiento de la Ansiedad ?

e . Ventilación con Presión de soporte (CPAP/ BiPAP)puede ser mejor tolerada

Manejo

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2 .Aproximación terapéutica :a.Idealmente guiada por Diagnóstico Histológico,pero los procedimientos diagnósticos son a menudo mal tolerados,consumen tiempo y pueden producir deterioro clínico .

b.Los procedimientos menos invasivos debieran realizarse bajo Anestesia Local,evitando los riesgos de la Anestesia General

c. Se ha propuesto usar criterios basados en la Tasa de Flujo Expiratorio Peak y el Área de Sección Traqueal para identificar a los pacientes de alto riesgo .

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3 .a. Los pacientes severamente sintomáticos ,con estabilización hemodinámica y/o ventilatoria insatisfactorias requieren tratamiento empírico de la masa antes del diagnóstico definitivo

b. la estrategia terapéutica será guiada por los hallazgos clínicos / radiológicos

Chest radiograph of a 15-year-old child with a mediastinal mass. Anterior mediastinal mass central/left chest is visible on posterior-anterior and

lateral views. In the lateral view, the entire anterior mediastinal compartment is filled by the mass.

CT scan of a 15-year-old child with a mediastinal mass. This view is taken at the level of the lower cervical vertebrae. A large anterior

mediastinal mass is present in the anterior mediastinal compartment. Compression of the trachea by a posteriorly displaced aorta is shown.

Postero-lateral of the vertebrae is the descending aorta.

Algoritmo de aproximación a las masas mediastínicas en niños

Masa mediastínica No diagnosticada Interconsulta : Pediatría ,Cirugía, Oncología ,o Cuidado Intensivo

Estudios Esenciales :Hemograma , TAC Tórax/Abdomen , Mielograma

Si es necesaria sedación,consultar Anestesiólogo

Iniciar tratamiento según indicaciones de Oncología

Diagnóstico

No-Diagnóstico

¿Sintomático?Disnea ,posición,Tolerancia, Sindrome de Vena Cava Superior, Compresión significativa

¿Paciente in extremis o biopsia con A.Local no factible por síntomas ?

Terapia empírica hasta que esté suficientemente estable para diagnóstico definitivo

Sí :Biopsia bajo An.Local Broncoscopio Rígido a mano ¿Bypass Cardiopulmonar disponible?

No :Biopsia bajo An.Local con Sedación oBiopsia con An.General


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• Recent findings

• With increased appreciation of the correct intraoperativemanagement of these cases severe intraoperativerespiratory or cardiovascular collapse is less likely to occurduring general anesthesia. • Maintenance of spontaneous ventilation is the anesthetic

goal whenever possible.

• Major life-threatening complications now occur more frequently postoperatively.

EDITORIAL REVIEW

Management of the patient with a large anterior mediastinal mass: recurring mythsrecurring myths

Peter Slingera and Cengiz Karslib Curr Opin Anaesthesiol 20:1–3. 2007 Toronto General Hospital and Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada

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EDITORIAL REVIEW

Management of the patient with a large anterior mediastinal mass: recurring mythsrecurring myths

Peter Slingera and Cengiz Karslib Curr Opin Anaesthesiol 20:1–3. 2007 Toronto General Hospital and Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada

Summary

•General anesthesia is not safe in patients with severepositional symptoms from an anterior mediastinal mass.With modern imaging techniques, general anesthesia israrely needed for diagnostic procedures in these patients.

•Preoperative flow-volume loops are not useful in themanagement of these patients and the concept ofcardiopulmonary bypass on ‘standby’ is not appropriateduring induction of anesthesia

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Tumores Tumores MediastínicosMediastínicos¿Qué hacer?¿Qué hacer?

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