anestesia enembarazada para procedimientos no obstetricos

ANESTESIA PARA PROCEDIMIENTOS NO OBSTETRICOS EN LA

PACIENTE EMBARAZADA

CHET - 2013

Dra. Veronica Fernandez TalaveraResidente de 2do año

Postgrado de AnestesiologiaCiudad Hospitalaria Dr Enrique Tejera

ARS DEORUM

IntroducciónTratamiento anestésico. Objetivos• Seguridad

materna• Preservación

del embarazo• Bienestar fetal• Evitar

teratogenia

Tenerlo en cuenta en toda mujer en edad

fértil

Frecuencia: hasta un 2%

Norris. Anestesia Obstetrica. 2da edicion. 2000. Miller R. Anestesiologia 2010. Longnecker. Anestesiologia 2010Manrique y otros. Anestesia durante el embarazo para cirugia no obstetrica. Societat Catalana de anestesiologia, Reanimacio y terapia del dolor.

2009Rosen MA. Anesthesioloy 1999;91:1159-1163

ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICA

IntroducciónTraumatismos

Abdomen agudo quirúrgico : apendicitis,quistes de ovario.

Cirugía programada que no se puedediferir: c. cardiaca, neurocirugía.

Cirugía obstétrica: cerclaje cervical.

Cirugía fetal intrauterina: cordocentesis

TIPOS DE CIRUGIA


2009Gogarten W. Curr Opin Anesthesioloy 2000; 13:277-281. Rosen MA. Anesthesioloy 1999;91:1159-1163



CAMBIOS FISIOLOGICOS

Expansion del volumen sanguineo materno 25-40%VP/Masa eritorcitaria - 40%/15% = Anemia fisiologica del

embarazo

Hemodilucion = disminucion de Proteinas plasmaticas Toxicidad

Actividad de la seudocolinesterasa

Compresion Aorto Cava - 10% Sx Hipotension Supina. Inicio 24-27 sem


2009


CAMBIOS FISIOLOGICOS RESPIRATORIOS

Elevacion del

diafragmaEnsanchamiento de las

costillas inferiores

Disminucion de

VRE VR y CRF.

Inicio al 5to mes

Aumento del

consumo de O2

gradual hasta el

40%


2009

GASOMETRIA

- ligero aumento de la PaO2

- disminución de PaCO2

- compensación metabólica parcial

Dificultad

para intubar

Valorar hemograma y coagulación

Profilaxis de TVP (vendaje elástico de las piernas en 2º trimestre)

↓ CAM

↑ Sensibilidad a AL

↑ Sensibilidad a Agentes endovenosos

↓ 30% de las dosis de AL y anestésicos volátiles


CAMBIOS FISIOLOGICOS HEMATOLOGICOS

CAMBIOS FISIOLOGICOS SNC

Anemia dilucion

alLeucocitosis

Hipercoagulabilidad

Aumento de volumen y

acidez gástricas

Relajación del EEI

Relajacion del muscuo liso intestinal

• Evacuación, alcalinización del contenido: citrato sódico de elección.

• Evitar en primer trimestre : omeprazol y antiH2

• Protección vía aérea. “Estómago lleno “ > 18 sem


CAMBIOS FISIOLOGICOS

DIGESTIVOS

Renal

↑ FG y ↓ creatinina

Compresión ureteral

Ajustar dosis fármacos

Prevención de ITU


Bienestar fetalHipoxia materna hipoxia fetal

Hiperoxia materna : No efectos nocivos

La PaO2 fetal no supera 65 mmHg

Hipercapnia materna acidosis materna acidosis fetal

Hipocapnia materna alcalosis produce hipoxia fetal:

constricción arteria umbilical

Desviación a la izquierda de la curva de Hb

¡NO HIPERVENTILAR !

PH PaO2 PCO2 HCO3

Gestante 7.4-7.47

85-103 27-33 21-27

No Gestante

7.35-7.45

60-100 35-45 24


La PCO2 se reduce a 30 mmHg ≥ 12

semana

ALCALOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA

Preservación del embarazo

↑ riesgo contracciones uterinas (1% en general, hasta 10% en cirugía pélvica) NO betamiméticos de forma profiláctica. Monitorizar frecuencia cardiaca fetal y dinámica uterina a partir de la semana

24. Si inicio de contracciones Terbutalina o ritodrine. En casos graves, sulfato

de magnesio. Anestésicos volátiles: especialmente indicados por ↓ tono uterino.

(dosis 0,5 – 1 CAM ). Evitar ketamina (↑ tono) y cuidado con neostigmina liberación de

acetilcolina tono uterino (administrarla después de un anticolinérgico y de forma muy lenta).


Seguridad para dos pacientes

MADRE FETO


Pacientes jóvenes y sanas.Cambios fisiológicos y anatómicos del embarazo

Complicaciones obstétricas

DudasRetrasos

Diagnosticos

Alteraciones en la respuesta a la

anestesia y cirugia

Norris. Anestesia Obstetrica. 2da edicion. 2000. Miller R. Anestesiologia 2010. Longnecker. Anestesiologia 2010 Manrique y otros. Anestesia durante el embarazo para cirugia no obstetrica. Societat Catalana de anestesiologia, Reanimacio y terapia del dolor. 2009 Martin-Larrauri R. Act Anest Reanim 2002;12(4).152-160

VAD

Muerte materna

SEGURIDAD MATERNAVIA AEREA

Utilizar T.E. mas pequeños

Intubación difícil Evitar intubación

nasotraqueal y sondas nasogástricas

estomago lleno” Cambios fisiologicos


↑consumo de o2

disminución de la CFR

menor concentración

de HB

DESATURACIÓN RAPIDA E

HIPOXIA

Incremento de la

ventilación minuto

Disminución de la CFR

Disminución de la CAM

INDUCCIÓN INHALATORIA

Preoxigenar siempre Administrar O2 suplementario en

sedación o A.L.R. Ajustar VM para mantener PCO2

~ 30 mmHg

Anestesia/analgesia obstétrica Anestesia no obstétrica

Parto sin dolor para la madre Anestesia efectiva para la madre y el feto

No deprimir la actividad uterina No estimular la actividad uterina

Mantener trabajo del parto No estimular el trabajo del parto

Efecto en la madre con mínimo efecto en el feto

Poca importancia la sedación o depresión respiratoria del feto

Mantener intercambio uteroplacentario Mantener intercambio uteroplacentario

Consideraciones anestésicas


El periodo de mayor riesgo va del día 14 al 56 (organogénesis)

Evitar sustancias teratógenasLa recomendación

universal es utilizar los fármacos que se

consideran más seguros por los años de experiencia

y a los que no se han atribuido efectos adversos

para el feto”Anestésicos.Halogena

dos son seguros. ¿N2O?

Opioides, AL, relajantes

musculares y agentes

inductores iv: no existe

evidencia de teratogenicidad

No hay asociación

entre el uso puntual de

benzodiacepinas y el labio

leporino


Bienestar fetalDuncan et al: ↑ porcentaje de abortos ( 9%) en mujeres anestesiadas respecto a las no anestesiadas ( 2,2% )NO se demuestra ↑ anomalías congénitas

Riesgo de usar fármacos en el embarazo

Categoría A Categorí

a B Categoría C Categoría

D

Categoría X

Paladino, M. Farmacología para Anestesiólogos e Intensivistas. Norris. Anestesia Obstetrica. 2da edicion. 2000. Miller R. Anestesiologia 2010. .


Midazolam CategoriaDTiopental Categoria CMetohexital Categoria BKetamina Categoria CEtomidato Categoria CPropofol Categoria BHalotano Categoria C

Enflurano Categoria BIsoflurano CategoriaCDesflurano Categoria BSevoflurano Categoria BO. Nitroso Categoria CBupivacaina CCategoria CLidocaina Categoria BRopivacaina Categoria B

• Penicilinas y cefalosporinas son inocuas.• Aminoglucósidos son potencialmente ototóxicos y

nefrotóxicos . Pueden ser usados en caso de infecciones graves.

• Contraindicadas tetraciclinas y cloranfenicol.

Antibióticos

• NTG y nitroprusiato pueden ser usados. • ¿Betabloqueantes? Uso puntual de esmolol y

labetalol no produce bloqueo importante en el feto.• Evitar IECA.

Antihipertensivos.

• Evitar, salvo absolutamente necesario. Protección fetal con delantal de plomo.

• Hasta 5 rads no teratogenia. ¿Carcinogénesis?

Exploraciones radiológicas.


Bienestar fetal

•Hidratación con cristaloides.

•Desplazamiento uterino o decúbito lateral.

• Inducción anestésica “suave”. Se puede usar tiopental, etomidato y propofol sin problemas.

•Usar efedrina si TA disminuye más del 20% de las cifras basales.

•Evitar resto de vasoconstrictores por ↓ flujo UP.

Normalizar PaO2 materna. Mantener

PaCO2 alrededor de 30 mm Hg.

Evitar hipotens

ión:

Extracción fetal ante signos de

sufrimiento (feto viable)

Usar fentanilo

a demanda (poca importancia la

depresión

respiratoria fetal)


RIESGOS

Hipoperfusión útero placentaria (neumoperitoneo)

Lesiones uterinas y fetales (trocar)

BENEFICIOS

analgesia postoperatoria

complicaciones herida

riesgo de parto prematuro

RECOMENDACIONES Diferir cirugía a 2º trimestreUsar técnica abierta para entrar en abdomenMantener el ETCO2 ~ 32 mmHg durante el neumoperitoneoMantener presiones de neumoperitoneo bajas (<15 mm Hg)

CIRUGIA LAPAROSCÓPICA


Frecuencia : ~ 10% Principal causa de muerte en EEUU

Traumatismos

CONSIDERACIONES

• No aparecen signos de shock hipovolémico perdidas ~ 40%• La aparente estabilidad hemodinámica materna puede no reflejar una adecuada perfusión uteroplacentaria.• La capacidad de compensación metabólica esta reducida


Willians JK. Obstet Gynecol. 1990; 75:33-37

Frye V. JAMA. 2001; 285:1455-1456

El ABC de la reanimación no varía. Reanimación materna = Reanimación fetal Viabilidad fetal 25-26 sem. (750 g.)

PIC medidas para Aporte temprano O2 TA cruenta.Evitar compresión aorto-cava Accesos venosos gruesosSangrado trauma abdominal/pélvico Restitución enérgica de volumen Si hay viabilidad fetal valorar cesárea urgente


Traumatismos

Cirugía Cardiaca Las cardiopatías 0’5 - 4% CEC se asocia Retrasar cirugía a 24-28 semanas Si feto maduro cesárea antes de CEC

Incremento riesgo maternoMortalidad fetal 30%

RECOMENDACIONES PARA CEC:

- Mantener presión de perfusión y flujo sanguíneo más alto.- Evitar la hemodilución severa.- Mantener normotermia o ligera hipotermia. -Monitorización fetal continua/utilización profiláctica de tocolíticos.


Mahli A. Ann Thorac Surg 2000; 69:1622-1626

Recomendaciones generales para la anestesia

Aplazar la cirugía electiva hasta después del parto. Si no es posible, hacerla en el segundo trimestre.

Visita preanestésica para ↓ ansiedad. Profilaxis broncoaspiración y TVP. Atención a la dificultad de intubación. Lateralizar útero con cuña bajo nalga dcha. a partir de la

semana 20 Preferible anestesia locorregional. Analgesia Una pobre analgesia compromete al feto. Hidratación abundante y oxigenación de la paciente. ↓ 30% dosis de AL y halogenados. Evitar N20 en el primer trimestre Monitorización estándar. Monitorizar FCF y dinámica uterina a

partir del segundo trimestre. Usar tocolíticos si es preciso.


GRACIAS!!!

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