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Anestesia en México 2017; Volumen 29: No. 3. Septiembre-Diciembre
CONTENIDO
(1-3) Editorial invitado La hermana república de Yucatán: Nosotros y vosotros. LI congreso mexicano de anestesiología Carlos Sáenz Larrache. Primer secretario de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología AC: Mérida, Yucatán, México (4-15) Artículo de Revisión Artificios ecográficos más frecuentes del modo B: Consideraciones para la adecuada interpretación en la práctica del ultrasonido aplicado a los cuidados médicos perioperatorios. María Fernanda Rojas-Gómez, Luis Guillermo Ardila-Torres, Natalia Jaramillo-Botero. (16-25) Laringoespasmo vieja complicación: nuevos tratamientos Enrique Hernández-Cortez. Artículos originales (26-32) Hipotermia posoperatoria en el paciente pediátrico en cirugía electiva. Alejandrina Guadalupe Bojórquez-Arredondo, Lucía Álvarez-Bastidas, Jesús Marroquín-González. (31-41) Percepción del anestesiólogo de las comisiones de arbitraje médico, el problema médico legal y su desempeño profesional. Rosa Magdalena Márquez-Castillo, Vitelio Antonio Monjardin-Bourguete, José Antonio Ramírez- Ceballos, Félix Fernando Hinojosa-Núñez. Casos clínicos (42-47) Síndrome de Insensibilidad Congénita al Dolor: Sufriendo sin dolor. Romero-Guillén LP, Pavia-Vega S, Saquelares-Rodriguez B, Hurtado-Reyes Luis Carlos. Rojas-Zarco EM. Sánchez-Tapia MA Aguirre-María Eugenia. (48-51) Manejo anestésico para resección de tumor cerebral intrínseco en paciente pediátrico despierto: reporte de caso. Nelly Martínez-Barreto, Berenice Ruelas-León, Rafael Ruvalcaba-Sánchez, Carolina Núñez-Valencia, Gabriela Escamilla-Asiain, Lourdes Vega-Vega.
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Editorial invitado
La hermana república de Yucatán: Nosotros y vosotros. LI Congreso Mexicano de Anestesiología
The sister republic of Yucatan: We and you: LI Mexican Congress of Anesthesiology
¹Carlos Saenz Larrache. ¹Primer secretario de la Federacion Mexicana de Colegios de Anestesiología AC: Mérida, Yucatán, México.
Siempre he considerado una curiosidad recibir el amigable saludo de algun colega durante los congresos medicos, y al identificarme como procedente de la penınsula de Yucatan, le salga de improviso la pregunta: ¿Como esta la Hermana República de Yucatán? Aprovecho la oportunidad que me brinda disertar con ustedes la tarde de hoy, para hacer un somero analisis de esta caracterıstica unica en el paıs, que es la de haber nacido nuestra entidad yucateca de manera independiente. En efecto, la llamada Independencia de Yucatan proviene de que nuestro estado fue en origen una Capitanıa Virreinal derivada de la colonizacion y fundacion del estado por el Capitan, Francisco de Montejo el Adelantado, seguido por su hijo Francisco de Montejo el Mozo y sobrino homonimo, en esta Capitanıa de Yucatan, el Virrey de la Nueva Espana podıa nombrar una autoridad civil o militar de manera interina, pero la titularidad definitiva de dicho nombramiento solo la otorgaba el rey de España, ya que su carácter de Capitanía, le otorgaba independencia de penınsula, en la epoca colonial a la que nos referimos. Por tanto la Independencia de la Capitanıa Yucateca se consuma de manera simultanea en las mismas fechas en que se logra la Independencia de la Nueva Espana, en 1821, despues de once anos de lucha, que inicia con el Grito de Dolores y finaliza con los Tratados de
Cordova y la entrada del Ejercito Trigarante a la ciudad de Mexico encabezada por la alianza de Agustın de Iturbide y Vicente Guerrero. La anexion de la Capitanıa de Yucatan a la estructura gobernante de la Nueva Espana se hace en 1823 con el acuerdo mutuo de aceptar y mantener un gobierno de caracter federalista. Este acuerdo relacionado con el tipo de gobierno nunca fue completamente respetado por los gobiernos de la Nueva Espana, pero la concordia y la negociacion permanente se mantuvo durante unos pocos anos. Las primeras inconformidades serias se presentaron cuando se inicia la guerra entre el gobierno mexicano y el estado de Texas en 1836 y la necesidad de mantener y crecer los activos de las tropas en los diferentes frentes requirio de una leva no declarada escondida en una proclama gobiernista. Las inconformidades yucatecas llegaron al extremo pues los combatientes elegidos en forma de sorteo solo podıan provenir de blancos, mestizos y criollos ya que los mayas indıgenas eran inelegibles para activos de tropa. La sociedad se inconformo al percibir que los hombres de lucha provenıan solamente del sector constituido por criollos y mestizos, poseedora de los mayores activos económicos de la península. Se generaron sendas proclamas en las ciudades de Merida y Valladolid “por la necesidad de cancelar la deportacion de los hijos de esta penınsula para sostener en paıses insanos una guerra ruinosa para la Republica”. Merida se pronuncio el 18 de febrero de
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1840 bajo la dirección de los caudillos de Merida y Valladolid, Juan de Dios Cosgaya y Santiago Iman respectivamente. El presidente de la Republica Centralista de la Nueva Espana era, en una de sus multiples y fracasadas actividades el General de Division Antonio Lopez de Santa Anna. Existıan divergencias entre la ruptura definitiva y la condicionada. Finalmente prevalecio esta ultima. La Comision correspondiente dictamino las siguientes bases: 1.- La penınsula de Yucatan es libre e independiente y establece su constitucion particular en conjunto con la de 1834. 2.- Mientras en la nacion mexicana no rigiera el caracter federativo, el Estado de Yucatan permanecera apartado de ella y su gobernador asumira funciones del Congreso y del Presidente. De esta manera se establece la figura de gobernador-presidente. Las circunstancias cambiaron en 1846, ano en que se inicia en la penınsula una sublevacion indıgena, derivada de las condiciones laborables cercanas a la esclavitud en que eran sojuzgados los indıgenas por una oligocracia economicamente poderosa, decadas despues nominada por el Gral. Salvador Alvarado como la “casta divina”. Este conflicto fratricida entre los “blancos “mestizos y criollos y la mayorıa indıgena es conocido como la “Guerra de Castas” y puso a los criollos y blancos en situacion cercana a la extincion y que coincidio con el conflicto armado internacional de 1846-1848 entre Mexico y los Estados Unidos.
La neutralidad indispensable de la penınsula yucateca
con respecto a esta guerra, puso las bases para que en la
ciudad de Merida se conociera acerca del evento de la
inhalacion del eter en octubre de 1846 por William
Morton en la ciudad de Boston en los Estados Unidos
(1), y su aplicacion en esta ciudad de Merida el 20 de
junio de 1847 y que serıa la primera anestesia
inhalatoria aplicada en la republica mexicana (3). La
magnitud en crueldad e intensidad en esta Guerra de
Castas, condujo a las negociaciones entre Mexico y la
Península de Yucatán, cuya re-anexion se hizo ya definitiva en 1848. Nosotros y vosotros. Las caracterısticas relacionadas con el biotipo y la manera de
hablar de los yucatecos estan ampliamente documentadas por
circunstancias con antecedentes historicos de valor intrınseco,
lo cual configura nuestra otredad. No hay que insistir en el
primerısimo elemento de nuestro mestizaje maya-espanol;
condicionado por inmigraciones de gran importancia como
son la sirio- libanesa en el siglo XVIII, inmigracion coreana en
el siglo XIX, y algunas otras confirmadas por registros de
poblaciones con predominancia de ciertos tipos sanguıneos.
Por lo que atane al idioma maya, hay que considerar que
originalmente fue encontrado con una estructura jeroglıfica
que luego se tradujo, con significado y guturalizacion diferente
(3). La pronunciacion en el idioma maya se amalgamo con la
llegada de los espanoles, pero la mayor inmigración se
produjo en la segunda mitad del siglo XVIII de
espanoles procedentes de las islas Canarias
especialmente, cuyo lexico castellano difiere
importantemente del de los espanoles peninsulares.
Por tanto, vosotros escuchareis vocablos
pertenecientes a la lengua espanola pero de uso casi
restringido a esta zona peninsular. En Yucatan, buscar
y encontrar son verbos equivalentes y acechar, anolar
y gastar, nos ofrecen en el maya-yucateco, significados
diferentes al original. Toda esta policromıa y polifonıa
castellanizada, contribuyo a establecer este hablar
cantado que tenemos los yucatecos. Somos detectados
en nuestro paıs y tambien en el extranjero. Nosotros
cantamos al hablar, estamos orgullosos de ello, pues
desde hace 150 anos que traemos una estructura
musical conocida por todos ustedes al ser productores,
creadores, promotores y cantadores de un ensueno
estilıstico conocido como la Cancion Yucateca.
Sirva este espacio introductorio, como un conducto
para presentar a vosotros, gentiles visitantes, damas y
caballeros, algunas pinceladas historicas de nuestro
pasado reciente, y unas consideraciones de nuestro
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Anestesia en México 2017; volumen 29 Nº.3 Septiembre-Diciembre (1-3) entorno étnico y de nuestra caracterıstica manera de salmodiar, y establecer de esta manera decididamente amorosa, que nosotros los yucatecos de hoy, sus anfitriones de este LI CONGRESO MEXICANO DE ANESTESIOLOGIA, ofrecemos a vosotros, nuestra ciudad, nuestra musica, nuestra idiosincrasia y nuestro
corazon. La HERMANA REPUÚBLICA DE YUCATÁN
desea para vosotros y para nosotros, un congreso grande y un gran congreso.
Referencias 1. ¿Es la Primera Anestesia por Inhalación Administrada en Yucatán, la
Primera en la Republica Mexicana? Carlos Saenz Larrache. Rev. Mex. Anest. 1985;8:151-154.
2. Perfil histórico de la Anestesiología. Carlos Sáenz-Larrache. Rev Biomed 1996;7:173-184.
3. Sansores JM: Supresión del dolor en las grandes operaciones
quirúrgicas por medio del éter. "El Noticioso" Estado de Yucatán,
Año I Num.150 pag.2. 15 de junio de 1847.
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Artículo de revisión
Artificios ecográficos más frecuentes del modo B: Consideraciones para la
adecuada interpretación en la práctica del ultrasonido aplicado a los cuidados
médicos perioperatorios.
Most frequent ultrasound artifacts of B mode: Considerations for the proper interpretation
in the practice of ultrasound applied to perioperative medical care. Fecha de recepción Septiembre 10,2017 Fecha de publicación Noviembre 15,2017
¹María Fernanda Rojas-Gómez, ²Luis Guillermo Ardila-Torres, ³Natalia Jaramillo-Botero. ¹MD Universidad Industrial de Santander,
Anestesióloga Universidad Militar Nueva Granada, Fellow Anestesia Regional guiada por Ultrasonido programa CLASA-WFSA-SBA,
Anestesióloga Sociedad Especializada de Anestesiología SEA SA. Clínica Carlos Ardila Lulle, Floridablanca. ²MD Universidad
Autónoma de Bucaramanga, Médico Unidad de Cuidados Post-Anestésicos Clínica Carlos Ardila Lulle, Floridablanca Santander
Colombia. ³MD Universidad Militar Nueva Granada, Especialista en Radiología e imágenes diagnósticas de la Universidad
Autónoma de Bucaramanga, Medica Radióloga de servicio de Radiología FOSCAL y FOSCAL Internacional, Floridablanca Santander.
[email protected] [email protected]
Resumen: Con el advenimiento de las múltiples aplicaciones médicas del
ultrasonido es necesario un adecuado conocimiento de esta
extraordinaria herramienta tecnológica; que exige un proceso
educativo intenso que debe estar acompañado de una práctica
cotidiana y la adquisición de nuevas habilidades operativas en
el uso de los equipos de ultrasonido y en la óptima
interpretación de las imágenes. La estandarización de
propiedades físicas de las ondas ultrasonográficas y de la
interacción de estas con los
tejidos con el objeto de facilitar el funcionamiento y el manejo
de los equipos, genera en ocasiones la creación de imágenes
que no corresponden con las estructuras que están siendo
evaluadas y que pueden llevar al operador en formación a una
inadecuada interpretación de dichas imágenes, por lo que
revisaremos los errores gráficos más frecuentes, su causa,
desventajas, ventajas y alternativas de corrección con el objeto
de incrementar la calidad de la evaluación tisular, pero sobre
todo de la interpretación que el anestesiólogo debe darle en
dinámico durante la
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guía de procedimientos como la anestesia regional o los
accesos vasculares a las imágenes ultrasonográficas
paro obtener su mejor beneficio. Palabras clave: Física del sonido, ultrasonido,
ecogenicidad, interacción con los tejidos,
atenuación, artificios.
Abstract With the advent of the multiple medical applications of
ultrasound, an adequate knowledge of this extraordinary
technological tool is necessary; which requires an intense
educational process that must be accompanied by a daily
practice and the acquisition of new operational skills in the use
of ultrasound equipment and in the optimal interpretation of
the images. The standarization of physical properties of the
ultrasound waves and the interaction of these with the tissues
in order to facilitate the operation and the management of the
equipment; sometimes generates the creation of images that
do not correspond to the structures that are being evaluated
and which may lead the operator in training to an inadequate
interpretation of these images, so we will review the most
frequent graphic errors, their cause, disadvantages, advantages
and correction alternatives in order to increase the quality of
tissue evaluation, but above all of the interpretation that the
anesthesiologist must give in dynamic during the guide of
procedures like the regional anesthesia or the vascular accesses
to the ultrasonographic images to obtain its better benefit. Key words: Sound physics, ultrasound, echogenicity,
interaction with tissues, attenuation, artifices.
Introducción: El advenimiento del ultrasonido como una herramienta no
invasiva, segura y eficaz para la realización de procedimientos
diagnósticos y terapeuticos ha mostrado una gran aplicación en
todas las áreas de la medicina (1), paralelo al desarrollo
permanente de equipos de alta complejidad y versatilidad (2).
En los últimos 40 años se ha popularizado su uso en anestesia
regional (3,4,5,6),
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accesos vasculares (7) y evaluación médica peri-
operatoria (8,9,10,11,12,13,14,15) entre otros campos;
lo que contextualiza la práctica del Anestesiólogo en un
nuevo marco de conocimientos y habilidades antes
reservadas a los Radiólogos y que hoy se extiende a la
mayoría de las especialidades médicas y quirúrgicas.
El beneficio ha incluido mayor seguridad en los
procedimientos y mayor satisfacción en los pacientes,
con menores complicaciones inherentes de las técnicas
a ciegas (16,17) y disminución de la exposición a
radiación ionizante (2,17,18) mejor manejo del dolor,
menores efectos secundarios de la analgesia basada en
opioides o AINES, pronta movilidad, reducción en la
estancia en la unidad de cuidados post-anestésicos y
hospitalaria así como los costos integrales de la
prestación de los servicios médicos (5,6,19).
El entrenamiento en principios básicos del ultrasonido
es crítico para efectuar una adecuada interpretación de
imágenes que definitivamente es operador
dependiente, por lo que recomendamos profundizar en
estos aspectos básicos que no serán tratados en detalle
en esta revisión (20,21).
El sonido es una onda mecánica que se propaga en
diferentes medios, pero no en el vacío. En los medios
densos donde las moléculas se encuentran más cerca
entre si, la propagación se da a mayor velocidad (20,22);
a mayor compresibilidad del medio, menor será la
velocidad de propagación tal como ocurre con el aire;
en el agua el sonido viaja cuatro veces más rápido que
en aire dando como resultado un medio ideal para la
transmisión del sonido (20,23).
El sonido audible para el ser humano se encuentra en
un rango de frecuencias que oscila entre 20 Hz a 20 KHz,
y sirve como referencia para clasificar el sonido en
comparación con dicho espectro. Se clasifica como
ultrasonido aquellas frecuencias de sonido mayores de
20 KHz, e infrasonido a las inferiores a 20 Hz, como se
muestra en la (Figura 1) (20,23,24); actualmente el
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ultrasonido de aplicación médica tiene frecuencias que
están entre 2-30 Mhz.
Figura 1: Clasificación del sonido según su frecuencia
Construcción de imágenes ultrasonográficas: En los transductores encontramos dispuestas líneas de
cerámicas de titanio o plomo denominados cristales
piezoeléctricos en posiciones que varían según el tipo
de transductor. La estimulación eléctrica de estos
cristales los hace vibrar ocasionando la formación de
ondas mecánicas; estas al viajar por los tejidos
presentan diferentes interacciones para finalmente ser
reflejadas en forma de ecos que son nuevamente
captadas por el transductor; que las convierte en una
señal eléctrica y es procesada para ser mostrada en la
pantalla de manera gráfica (25,26). Los transductores están constantemente alternando entre
emisión y captación de ondas en ciclos que pueden repetirse
hasta 7.000 veces por segundo (27). El tiempo que transcurre
después de que la señal es emitida y es luego recibida, se usa
para calcular la distancia desde el punto de reflexión/eco hasta
el transductor, asumiendo que las ondas viajan en los tejidos a
una velocidad promedio de 1540 m/seg en línea recta (24,28). El término ecogenicidad tisular se refiere a la capacidad de los
tejidos para generar ecos o reflexiones, las cuales son
mostradas en pantalla como puntos blancos. Los
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tejidos que generan gran cantidad de ecos se denominan
hiperecoicos y tienen una apariencia más blanca que los tejidos
que generan pocos ecos o hipoecoicos, que se muestran en una
gama variada de grises, los tejidos que no generan ecos se
denominan anecoicos y son presentados de color oscuro o negro
como se muestra en la (Figura 2) (29). Los transductores de alta
frecuencia nos dan imágenes de alta resolución axial pero con baja
capacidad de penetración por su alta atenuación al contrario de
los transductores convexos de baja frecuencia (22,30).
Figura 2. Esquema de ecogenicidad, basada en las
reflexiones acústicas
Artificios ecográficos: Son imágenes que no corresponden a las estructuras anatómicas
reales que se están evaluando, debido a alteraciones durante el
proceso de transducción de la señal y secundarios a: la
interpretación de la física del sonido, la interacción de las ondas
con los tejidos, los fenómenos de refracción, reflexión,
reverberancia o al programa de los
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equipos (23,24,31,32,33); los errores gráficos secundarios a errores en los ajustes del equipo no son considerados artificios por algunos autores (34). Su adecuado reconocimiento nos permite una mejor interpretación de las imágenes; en este documento revisaremos los artificios más frecuentes del modo B sin entrar en detalle en los asociados a evaluaciones pulmonares (8). Los Artificios pueden ser imágenes que no corresponden, que están ausentes, que están en el sitio incorrecto, o que muestran alteraciones de brillo, forma y tamaño (34,35). En la formación de gráficas se asumen algunos valores como constantes con el objeto de permitir el post-procesamiento de la información obtenida, como se listan en la (Tabla 1). Estos son algunos ejemplos de afirmaciones que no son constantes y llevan a errores en la información mostrada en el procesamiento de imágenes (14,29). Para efectos de esta revisión clasificaremos los artificios de acuerdo a si se generan por causas de la estructura que está siendo evaluada, o si son causados por las propiedades del haz de ultrasonido o del post-proceso similar a la clasificación realizada por Prabhu y colaboradores (2) (Figura 3).
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Figura 3: Esquema de clasificación de los artificios más frecuentes del modo B
Artificios relacionados con la estructura: Reverberación: Ocurre cuando tenemos dos tejidos
adyacentes con una diferencia notable en su impedancia
acústica y altamente reflectantes donde ocurre un rebote
repetitivo de la onda entre las dos superficies; se producen
imágenes similares repetitivas y equidistantes a la estructura
real (5,23,24,29,32,36,37,38,39), en este suceso ocurre una
reflexión parcial de la onda del ultrasonido, entre las dos
superficies; a medida que una porción de la onda logra avanzar
entre las superficies, esta se refleja parcial, sucesiva y
periódicamente en el espesor de las estructuras, generando
ecos múltiples, las imágenes que se proyectan son visualizadas
con una intensidad decreciente a la estructura real, secundaria
a la atenuación sufrida en las superficies (33); con frecuencia
ocurren entre interfaces como líquido-gas, solido-gas, solido-
liquido. Ejemplo de este artificio se observa en algunas
posiciones de la aguja al penetrar en los tejidos. La
reverberación ayuda al diagnóstico diferencial de objetos
extraños e imágenes hiperecoicas tisulares de características
similares como las agujas vs fascias en una evaluación estática
(33). Para reducir este artificio podemos angular sutilmente el
transductor para modificar el ángulo de incidencia sobre las
estructuras altamente reflectantes o ajustar la ganancia
(23,26).
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Cola de cometa: Este artificio es un ejemplo de reverberación
que se presenta cuando el haz de ultrasonido atraviesa
interfaces próximas de muy diferente impedancia acústica,
generando múltiples y pequeñas imágenes decrecientes,
cortas; dando la apariencia de una cola de cometa. Se da
habitualmente entre un cúmulo de burbujas de aire, vidrio o
metal, (19,37,38,40,41) (Figura 4). Su presencia a nivel
pulmonar nos habla de integridad pleural (42), la maniobra que
nos ayuda a reducir la intensidad de las colas de cometa son los
ajustes en la ganancia (23,43). Tiene importancia para el
operador a la hora de hacer diagnóstico de cuerpo extraño en
tejidos blandos, y además tiene gran utilidad para el
diagnóstico y seguimiento de integridad o patología pulmonar
(14,44,45). Otro artificio similar a las colas de cometa con el
mismo mecanismo de acción es denominado artificio en V (ring
down), frecuentemente encontrado en el hemidiafragma
derecho en presencia de patología pulmonar (26,46).
Figura 4: Artificio en cola de cometa.
Imagen en espejo: Es un tipo de reverberación que se forma
cuando parte del haz de ultrasonido en su trayecto de retorno
toma una ruta más larga o más lenta de regreso al transductor.
El equipo emite el haz de ultrasonido en un tiempo de
transmisión conocido, parte del haz atraviesa el tejido hasta
atenuarse y censar los ecos reflejados desde el mismo;
estimando la profundidad en la cual se encuentran las
estructuras (11). La imagen en espejo se produce por la
interacción del haz con una estructura altamente reflectante,
que al hacer contacto cambia su refracción por el tejido,
generando ecos virtuales en una zona diferente; es decir, al
aumentar el tiempo de retorno del haz de ultrasonido, simula
tratarse de estructuras más profundas, dando como resultado
una imagen falsa en cuanto a la posición real de la estructura
(26,36,37,47,48). No es frecuente, sin embargo, se puede
producir cuando se explora la pleura, la pelvis, la tibia y el
diafragma. Usualmente se observa en Doppler color, en modo
B o en Doppler pulsado al evaluar estructuras como la carótida,
el pulmón o el hígado (49), en la (Figura 5) se muestra el
artificio de imagen en espejo, obsérvese la duplicidad de la
imagen vascular (arteria subclavia) en profundidad a la
estructura real, la cual está inmersa en la sombra acústica de la
cortical ósea de la primera costilla Figura 5: Artificio de imagen en espejo
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Reforzamiento acústico posterior: Se aprecia cuando el haz de
ultrasonido atraviesa un tejido con baja atenuación respecto a
las estructuras periféricas, la compensación a la atenuación
aplicada uniformemente por el equipo hace que con
profundidad a estas estructuras se aprecien ecos que muestran
erróneamente más reflexiones (29); ejemplo de esto son los
vasos sanguíneos donde se observa un falso incremento en la
densidad o reflectividad de los tejidos en su porción más
profunda. Este artificio puede enmascarar estructuras
pequeñas y dificultar su reconocimiento, como en el caso del
nervio radial en un abordaje axilar; no obstante, puede ayudar
a identificar tejidos como los vasos sanguíneos, quistes o
colecciones líquidas (24,31,49) (Figura 6). Frecuentemente
encontrado profundo a estructuras con baja atenuación de las
ondas ultrasonografícas, como en la vejiga.
Sombra acústica: Es un artificio que ocurre cuando el haz de
ultrasonido encuentra una estructura con alta densidad y es
reflejado casi en su totalidad generando una zona carente de
ecos o anecoica; también puede ocurrir por absorción o
refracción (33). Pueden denominarse sombras sucias o limpias,
dependiendo de la formación o no de ecos dentro o debajo de
la misma sombra acústica (23,25,29,31). Las estructuras
circundantes formaran ecos de acuerdo con su capacidad de
reflexión desde su ubicación y profundidad, generando el
contraste entre los distintos medios. Es común encontrarlo en
presencia de hueso, calcificaciones, cálculos y aire entre otros,
la sombra acústica enmascara la evaluación de tejidos en
profundidad a la estructura altamente reflectante (Figura 7).
Algunas superficies muy reflectantes con dimensiones inferiores al haz de ultrasonido no generan sombra acústica debido a la expansión del punto focal del haz, pudiendo evaluar estructuras en profundidad (29).
Figura 6: Artificio de reforzamiento acústico posterior
Figura 7: Artificio de sombra acústica posterior
Figura 7: Artificio de sombra acústica posterior
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Sombreado Limpio: Esta en relación con el fenómeno antes descrito, sin embargo, para que la estructura sea reconocida como una sombra homogénea, la superficie del objeto altamente reflectante es usualmente mayor a 0,5 mm (37).
Sombreado parcial: Ocurre al evaluar tejidos blandos
altamente atenuantes, o calcificaciones y cálculos
pequeños en los cuales el barrido transversal del haz de
US supera en profundidad al diámetro de la estructura,
generalmente con diámetros menores de 0.5 mm, se
observa con frecuencia en las evaluaciones con
transductores de alta frecuencia (37).
Sombreado sucio: Frecuente en las interfaces
gas/tejido, altamente reflectantes, donde la energía
reflejada por el gas es equivalente a la que sale del
transductor; el pulso reflejado interactúa en la interface
con estructuras cercanas a la colección de gas,
generando reflexiones secundarias que viajan de nuevo
a la superficie del gas, y posteriormente al transductor.
Estas reflexiones secundarias, generan ecos de baja
intensidad, las cuales se observan con aspecto de sucio
sobre la sombra acústica (33,37).
Con los transductores de baja frecuencia en
evaluaciones profundas, la intensidad de la sombra
acústica no es tan marcada (50). Las sombras acústicas
ayudan a caracterizar estructuras óseas como en el caso
de las apófisis transversas cervicales o la presencia de
aire tisular en enfisema subcutáneo.
Otros: Artificio por ángulo crítico/ Artificio de Borde/ Artificios
de sombra lateral a un quiste. Este artificio nombrado de varias
maneras, al igual que el anterior, es consecuencia del cambio
de velocidad y dirección del sonido al paso por diferentes
interfaces; el sonido al ser reflejado en una dirección oblicua a
la fuente del transductor, se aleja de la perpendicular de
incidencia; ocurre una pérdida de información y energía en una
dirección distinta a su sitio original de emisión; este fenómeno
omite el supuesto de propagación en línea recta generando una
sombra de borde (33,51), (Figura 8).
Figura 8. Artificio de borde o ángulo crítico
Artificios relacionados con las propiedades del haz de ultrasonido:
Artificios de Resolución: El término resolución espacial hace
referencia a la capacidad de diferenciar dos objetos próximos
uno de otro y graficarlos como estructuras independientes
(23,39); los equipos y transductores de ultrasonido varían en su
capacidad de resolución dependiendo de las características de
fabricación.
La mayor calidad de imagen ocurre cuando el ángulo de
incidencia del haz de ultrasonido sobre determinada estructura
está cerca de los cero grados (39). Para describir estos artificios es necesario mencionar el
concepto de zona focal; en el haz de ultrasonido identificará
tres zonas: el campo cercano, la zona focal y el campo lejano,
La zona focal es el punto en donde el haz
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de ultrasonido es más angosto en diámetro y donde el
reconocimiento de estructuras es más detallado y preciso, el
campo lejano es donde el haz de ultrasonido tiende a divergir,
en esta zona es frecuente encontrar artificios (32) (Figura 9). La
resolución axial está directamente relacionada con la longitud
de onda, por lo que los transductores lineales tienen mejor
resolución axial y los transductores convexos tienen mejor
resolución lateral.
Figura 9. (1) Esquema del haz principal de ultrasonido: A. Campo cercano, B. Zona focal y C. Campo lejano. (2). Esquema de resolución axial y (3). Esquema de resolución lateral.
Resolución Axial: Hace referencia a la distancia mínima que deben tener dos objetos en el plano axial (paralelos al haz) para poder ser interpretadas como independientes. Está determinada por la longitud del pulso, los transductores utilizados tienen rangos de diferenciación de objetos que pueden variar entre 0.5 y 2 mm, la distancia entre ellas debe ser por lo menos la mitad de la longitud de onda especifica (11,27,29). Estructuras con distancias menores son interpretadas como una imagen única.
Resolución Lateral: Hace referencia a la capacidad de reconocimiento de objetos independientes de acuerdo con su proximidad cuando estos se encuentran perpendicular al haz de ultrasonido; depende fundamentalmente del ancho del haz de ultrasonido; los transductores de baja frecuencia tienen mayor resolución lateral que los transductores de alta frecuencia (11,29), (Figura 10). Para corregir los artificios de resolución se debe corregir la zona focal acorde con la estructura que se desea evaluar, modificar la frecuencia y profundidad de evaluación así como la ganancia.
Figura 10. Artificio en Bayoneta
Artificios por Refracción: La velocidad de transmisión del
sonido varía según el tipo de tejido en el cual se propaga,
adicionalmente ocurre un cambio en la dirección de
propagación de acuerdo con el índice de refracción tisular; al
retornar estos ecos desde una posición distinta a la
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emitida por el transductor se genera una imágen de la
estructura en una localización incorrecta (51). Este artificio
causara una imagen más ancha de la real o incluso duplicación
de imágenes. En el proceso de optimización de la imagen se
recomienda mantener el haz de ultrasonido incidiendo a 90
grados sobre la estructura que se está evaluando. Este artificio
se debe tener en cuenta al realizar intervencionismo con agujas
de una estructura determinada. La Imagen Tisular Armónica
(TIH) es un recurso útil en la reducción de este artificio.
Artificio en Bayoneta: Este artificio de refracción describe una
alteración en la visualización de la aguja observándose como
doblada o fracturada, ocurre cuando esta atraviesa dos tejidos
de diferente densidad y velocidad de conducción como
grasa/músculo (28,39,49). Se debe reconocer este artificio y su
localización ya sea en la punta de la aguja o en cualquier
segmento de la misma, para no equivocarse en su evaluación,
(Figura 10).
Artificios de velocidad de propagación: En este las estructuras se observan con un mayor diámetro,
dado que para la construcción de la imagen, se parte de la
premisa, que el sonido viaja de forma uniforme a una velocidad
constante por los diferentes tejidos, l540 m/seg. sin embargo,
las características de un mismo tejido puede variar de un
paciente a otro, e incluso varia de un tejido a su adyacente, por
lo que la estimación en la velocidad y distancia genera
imprecisiones al ahora de realizar los respectivos cálculos para
la construcción de la imagen, restando resolución lateral y
distorsión a la imagen, creando una imagen en una posición
errónea con pérdida del foco de formación, estas imprecisiones
en la velocidad son inversamente proporcionales a la
frecuencia y longitud de onda del sistema de ultrasonografía
(52,53), estos cambios en la velocidad del sonido, se dan
especialmente en el tejido adiposo mamario.
Anisotropía: Este es un artificio se da principalmente porque la imagen proyectada en la pantalla cambia sustancialmente dependiendo del ángulo de incidencia
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del haz de ultrasonido sobre una misma estructura, es
frecuente observarlo durante la evaluación de nervios o
tendones; el no reconocimiento puede ocasionar confusiones
por ausencia o pobre identificación (19,25,51). Es secundario a
la disposición de las fibras del tejido examinado, se puede
corregir angulando o rotando ligeramente el transductor
tratando de acercar el ángulo de incidencia a los 90º, lo cual no
siempre es fácil de lograr teniendo encuentra que algunas
estructuras muestran curvaturas en su disposición (54), (Figura
11).
Conclusiones: A diferencia de otras tecnologías de imagen, el ultrasonido
depende altamente de la habilidad de interpretación del
operador, por lo que el conocimiento profundo de la física del
sonido y la interacción con los tejidos es fundamental. En el
proceso de formación de las imágenes ocurren muchos errores
que llevan a la generación de imágenes no reales o alteradas;
las cuales deben ser adecuadamente analizadas para que la
interpretación sea correcta; muchos de estos artificios
deterioran la visualización de imágenes, pero muchos de ellos
nos permiten caracterizar estructuras y aportan datos
interesantes en el análisis gráfico, por lo que recomendamos
una revisión minuciosa del tema para lograr una mejor
utilización del recurso.
Declaración de conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés que afecte la presentación de este documento. Referencias 1. Hoppmann RA, Rao V V, Bell F, Poston MB, Howe DB, Riffle S,
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Artículo de Revisión
Laringoespasmo vieja complicación: nuevos tratamientos
Old laryngospasm complication: new treatments Enrique Hernandez-Cortez Director de la Revista Anestesia en Mexico Anestesiologo Pediatra. IMSS 48. Leon Guanajuato, Mexico. Correspondencia: Enrique Hernandez-Cortez. Circuito Quinta San Miguel 112, La hacienda, Leon Guanajuato. Mexico. [email protected] Recibido el 01 de julio del 2017,
Aceptado el 10 de agosto del 2017.
Resumen. El laringoespasmo perioperatorio es una emergencia de la vía
aérea, es responsable de un número importante de
complicaciones en el niño que van de leves a graves. Es un
reflejo de cierre protector de la glotis. Se trata de una entidad
relativamente frecuente en el paciente pediátrico. Sus causas
dependen de múltiples factores. El objetivo principal del
tratamiento es hacer el diagnóstico rápido y aplicar un
tratamiento correctivo y oportuno, para no permitir que el
paciente se deteriore con hipoxia, bradicardia, y edema
pulmonar obstructivo. El tratamiento consiste en aplicar algunas maniobras locales para vencer la obstrucción de la vía aérea superior, al mismo tiempo que se administran algunos agentes anestésicos como el propofol. Si la maniobra anterior no tiene éxito, incluyendo maniobras externas para resolver la obstrucción de la vía aérea, (presión pulmonar en la parte superior del tórax y maniobra de Larson´s) entonces la intubación de la tráquea de urgencia con la administración de succinilcolina es la medida salvadora.
Palabras clave. Laringoespasmo, vía aérea superior,
factores de riesgo, prevención y tratamiento. Abstract The perioperative laryngospasm is an emergency of the airway, it is responsible for a large number of complications in the infant ranging from mild to severe. It is a reflection of protective closure of the glottis. It is an entity that is relatively common in the pediatric patient, which depends on multiple factors. The main objective is to make rapid diagnosis and apply corrective and appropriate treatment not to allow the patient to deteriorate with hypoxia, bradycardia, and obstructive pulmonary edema. The treatment consists of applying some local maneuvers to open the upper airway and administer anesthetic agents. If the maneuver is not successful, including external maneuvers, to resolve the blockage of the airway, (pulmonary pressure in the upper part of the chest and Larson´s maneuver) then the intubation of the trachea of urgency with succinylcholine is the standard treatment.
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Keywords. Laryngospasm, risk factors, prevention and treatment.
Introducción
El Laringoespasmo (LEP) se define como el cierre sostenido de las cuerdas vocales. Se trata de un reflejo protector primitivo de la vía aérea (VA) que ocurre para salvaguardar la integridad de la VA, es decir, la VA se protege contra la aspiración pulmonar (1). El LEP también se define como, una respuesta exagerada de un reflejo de cierre o espasmo muscular glótico. Esencialmente es un reflejo protector que actúa para prevenir la entrada de algún material extraño al árbol traqueobronquial. La presencia de este reflejo puede resultar en un impedimento para respirar. En algunas situaciones el espasmo muscular se mantiene mientras el estímulo que lo causal persista, sin embargo una característica del LEP es que el cierre de la VA se mantiene, aún después de desaparecer el estímulo causal inicial. En cualquiera de las situaciones mencionadas anteriormente, nos enfrentamos a una pérdida parcial o total de la VA de causas múltiples. El LEP puede resultar en una complicación severa para la vida, y es una causa importante de paro cardiaco en el paciente pediátrico, que incluye hipoxia severa (61%), bradicardia (6%), edema pulmonar obstructivo (4%), paro cardiaco (0.5), aspiración pulmonar (3%), arritmias y muerte. El 40% de las obstrucciones de la VA son secundarias a LEP. Es de suma importancia recordar que el 43% de las complicaciones por anestesia son de origen respiratorio (2).
El LEP es visto principalmente en el niño, la causa más frecuente de (LEP) es la manipulación de la VA superior, aunque sus casusas son multifactoriales. Su incidencia varía dependiendo del autor citado, Olsson and Hallen mencionan una incidencia del 1% en adultos y niños. La incidencia se duplica en niños lactantes y escolares y se triplica en menores de tres meses de edad. En niños con reactividad de la vía aérea o niños con asma, su incidencia aumenta hasta 10%, y se puede incrementar hasta 25% en pacientes que reciben cirugía de adenoamigdalectomía (3). La incidencia es la más alta en el niño entre uno y tres meses de edad. En los primeros nueve años de edad la incidencia de LEP es de 1.74%. Para los niños escolares es de 2.8%. De la misma
forma hay una mayor incidencia de eventos adversos respiratorios en el niño obeso asmático, no así niños obesos sin asma (4).
Mecanismo de producción del LEP
En el LEP pueden estar involucrados, músculos laríngeos, cuerdas vocales verdaderas y falsas. La mayoría de los reflejos laríngeos son producidos por la estimulación de las fibras aferentes contenidas en la rama interna del nervio laríngeo superior. Estos reflejos controlan la contracción de los músculos laríngeos los cuales protegen la VA durante la deglución (5). Fisiopatología
Las causas del LEP son múltiples, la presencia de estímulos locales, mecánicos, químicos o térmicos, que ascienden por el laríngeo superior vía fibras sensoriales del nervio del vago. Es decir que la sensibilidad de la región supraglótica está dada por el nervio laríngeo superior. Mientras que la inervación sensitiva por debajo de las cuerdas vocales, esta inervada por el nervio laríngeo inferior o recurrente. Existe una cantidad importante de receptores tanto en las cuerdas vocales como en la glotis y estructuras adyacentes. Pero la mayor densidad de receptores se encuentra en la entrada de la laringe, principalmente en la cara laríngea de la epiglotis. La respuesta motora se da principalmente por la presencia de tres músculos laríngeos como el cricoaritenoides lateral, el tiroaritenoides (abductores de la glotis) y el cricoaritenoides (tensor de las cuerdas vocales). Todos inervados por el laríngeo inferior o recurrente, que es una rama del laríngeo superior. Es decir que los músculos laríngeos intrínsecos responsables de las curdas vocales falsas, son los músculos cricoaritenoideos, tiroaritenoideos y cricotiroideos.
Las cuerdas vocales verdaderas funcionan como válvulas unidireccionales, ofreciendo poca resistencia a las presiones ejercidas desde el interior del tórax a la VA, en estas condiciones la presión es de aproximadamente unos 30 mm Hg, pero la presión ejercida desde el exterior de la VA, entonces las cuerdas vocales pueden presentar una resistencia equivalente al 140 mm Hg o
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unos 190 cm H₂0 para el adulto. Lo anterior quiere decir que
será más complicado vencer la resistencia de las cuerdas
vocales con la presión que se ejerce través de la presión de
oxígeno a través de la mascarilla facial. No se conoce cuál es la presión en VA superior en el niño, pero las cuerdas vocales falsas por su ubicación superior, también actúan como compuertas, evitando el escape de aire del sistema respiratorio inferior, lo cual ofrece una resistencia efectiva equivalente a 30 mm Hg, lo que serviría para hacer más efectivo el reflejo de la tos. Estudios recientes han mostrado que la forma de la VA no es
la de un embudo, como se ha afirmado en los últimos 60 años,
sino que tiene una forma más elíptica que redonda, por este
motivo se ha cambiado la forma y el diseño de los tubos
traqueales pediatricos con “globo” o tubos con
“taponamiento”. Las publicaciones mas actuales apoyan el
uso de tubos con manguito con estas características, para la
mayor parte de la población pediátrica, especialmente si el
niño es conectado a un ventilador. Aun en los recién nacidos
(6).
Factores de riesgo Tradicionalmente los factores de riesgo para LEP pueden ser clasificados dentro de tres categorías. Relacionados con el paciente, relacionados con la anestesia y relacionados con la cirugía. Factores relacionados con la anestesia. El factor anestésico más importante se encuentra relacionado
con el nivel de anestesia, una anestesia ligera o insuficiente,
conlleva a una predisposición para desencadenar un LEP. La
inducción y la extubación del paciente son el momento crítico,
que conlleva a una anestesia ligera, y por lo tanto a presentar
dolor durante esta fase de la anestesia, por ejemplo la
anestesia con desflurano puede producir tos durante la
recuperación de la anestesia, particularmente al retirar el tubo
traqueal, ya que se puede correlacionar con un despertar más
rápido y una percepción temprana de cuerpo extraño en la vía
aérea. Lo mismo puede ocurrir por la presencia de secreciones
o sangre alrededor de la laringe, factores descritos como
estímulos fuertes que pueden terminar en un LEP. En
anestesia pediátrica la
técnica más frecuente para inducción anestésica, es mediante la inducción inhalada con alguno de los gases actuales. El halotano y sevoflurano son dos de los gases inhalados con una menor capacidad de pungencia para la vía aérea. No hay diferencia de LEP entre estos dos gases. Desflurano por el contrario muestra una pungencia muy alta, hasta el 50%, seguido de isoflurano y de enflurano. El halotano es el agente inhalado menos productor de irritación de la vía aérea, sin embrago este gas se encuentra prácticamente en desuso en anestesia pediátrica (7). La ausencia de propiedades irritantes del halotano y del
sevoflurano contrasta con las propiedades irritantes del
desflurano y del isoflurano, particularmente en su relación
con la inducción de la anestesia. El halotano y el sevoflurano
pueden utilizarse para inducir anestesia general de forma
gradual, aumentando la concentración inspirada en forma
progresiva de cualquiera de los dos gases, con una incidencia
baja de LEP. La intubación de la tráquea es otro momento crítico para desarrollar un LEP. Tanto por la colocación de un tubo en la tráquea, como por las maniobras de la laringoscopia, en ambas situaciones se puede desencadenar en un fuerte estimulo, que puede termine en un LEP o broncoespasmo. Por otra parte tenemos al propofol el cual actúa deprimiendo
el reflejo laríngeo, produciendo una baja incidencia de LEP. El
tiopental ha mostrado incrementar la incidencia de LEP,
mientras que ketamina rara vez se ha asociado a esta
complicación (8). Los movimientos de la cabeza, la colocación de una sonda nasogástrica, o la irritación de las cuerdas vocales por sustancias como sangre, moco, vómito u otros líquidos, los catéteres de succión, la hoja del laringoscopio, y la intubación con el paciente despierto sin relajantes musculares, son otros factores que pueden desencadenar LEP. La inexperiencia del anestesiólogo a la intubación traqueal,
múltiples intentos de intubación traqueal y la colocación de
una mascarilla laríngea (ML) en un plano anestésico
insuficiente, son otras causas de LEP (9). La inserción de la ML
provoca sustancialmente menos
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estimulación neurocirculatoria que la intubación traqueal durante la anestesia con gases inhalados.
Hay reportes contradictorios respecto a uso del midazolam, y sus efectos sobre el LEP, algunos reportes han mostrado incremento en la incidencia de LEP, sin embargo otros investigadores no han podido demostrar tal afirmación. Por el contrario midazolam con remifentanil ha mostrado una baja incidencia de LEP como en cirugía oftalmológica bajo anestesia general (10). El tiopental está asociada a una alta incidencia de LEP. Aunque no explica satisfactoriamente cuál es la causa (11). Ketamina está asociada al 0.4% de incidencia de LEP muy probablemente por un incremento en la producción de secreciones que actúan como factores irritantes de la VA o de las zonas adyacentes a la laringe (12). Factores relacionados con el paciente Dentro de los factores relacionados con el paciente, tenemos los siguientes. El más importante es la edad, entre más pequeño sea el niño, la incidencia de LEP es mayor. La incidencia de LEP seguida de anestesia general es inversamente relacionada con la edad. Probablemente esto se encuentra relacionado con la anatomía de las estructuras aéreas del neonato y el lactante. El hecho de encontrar una laringe uno o dos segmentos vertebrales más altos, es decir que la laringe tiene un posición cefálica, una epiglotis en forma de “omega”, rígida (larga, firme y angulada) e igualmente alta. Se dispone de un tiempo menor para la intubación de traqueal, por tener menor volumen de reserva disponibles de 0₂. Los recién nacidos (RN), los exprematuros y los menores de un año de edad, son más susceptibles a esta complicación. Lo mismo ocurre frente a una infección de la VA superior, la cual se encuentra asociada a una sensibilización de las vías eferentes bronquiales que pueden durar hasta cuatro o seis semanas. Este tipo de niños deben recibir medicación anestésica preparatoria a base de esteroides. Una sola dosis para tratar de disminuir la posibilidad de LEP. El Anestesiólogo deberá poner especial atención al riesgo
asociado a hiperreactividad de la VA, especialmente si se trata
de infección viral. El daño al epitelio respiratorio puede persistir
varias semanas, los virus son responsables
de incrementar entre dos y cinco veces más el LEP (13). Para otros autores la infección de la VA superior ha sido comparada con colocar un tubo en la tráquea muy ajustado, el cual puede incrementar hasta once veces la posibilidad de presentar un cuadro obstructivo respiratorio secundario. Se sugiere que en aquellos niños con antecedentes de infección de VA reciente en fase de curación, la VA debe manipularse de forma menos invasiva, por ejemplo la ML. Sin embargo los estudios son contradictorios ya que otros han encontrado mayor índice de presentación de LEP después de una infección de VA superior (14). Un apartado importante son los niños fumadores pasivos en el hogar, incluyendo aquellos que son hiperrreactores de la VA y los asmáticos, a los cuales se le ha descrito hasta diez veces mayor la posibilidad de presentar un LEP, sin olvidar a los adolescentes fumadores, que también pueden ser hiperrreactores de la VA (15). La apnea obstructiva del sueño, la obesidad y la VA
complicada, la enfermedad por reflujo gastroesofágico,
pacientes de ASA IV, es decir niños graves, son igualmente
factibles de presentar LEP (16). Factores relacionados con la cirugía Hay una asociación muy estrecha entre LEP y tipo de cirugía. Dentro de los factores relacionados con la cirugía destacan, los procedimientos quirúrgicos de la VA superior, La amigdalectomía y la adenoamigdalectomía son los procedimientos quirúrgicos con una alta incidencia de desarrollar LEP. Se presenta entre el 21 a 27% de probabilidades de que surja esta complicación. Otros tipos de cirugía son la broncoscopia, y la endoscopía digestiva alta. La apendicetomía y la hipospadias o cirugía urológica inferior como la cistoscopia. Los procedimientos de la vía urinaria inferior requieren de un plano anestésico profundo y una adecuada anestesia intraoperatoria, ya que la manipulación uretral puede precipitar un LEP, esto es debido al reflejo de Breuer-Lockhart. Las dilataciones cervicales, y trasplante de piel en niños,
también están asociadas a LEP (17). La cirugía de tiroides
relacionada con el traumatismo del nervio laríngeo superior,
la extracción de las glándulas paratiroides es un motivo de
hipocalcemia, puede producir LEP de repetición (18). Los
pacientes con parálisis cerebral con
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frecuencia tienen problemas de deglución y de reflujo gastroesofágico, pobre reflejo de tos y una capacidad respiratoria disminuida, lo cual predispone a LEP, broncoespasmo y broncoaspiración.
Momento de la cirugía en donde se puede presentar
el LEP El LEP se puede presentar en cualquier momento de la
anestesia, pero los dos momentos más frecuentes son; durante
la intubación o durante la extubación de la VA, debido a un nivel
ligero o superficial del plano anestésico, por lo tanto la
manipulación de la VA es la causa más frecuente de LEP. La
laringoscopia con el paciente despierto, sedado o con anestesia
ligera o sin relajante muscular. La colocación de un tubo mayor
para la edad y peso del niño, son causas frecuentes de LEP.
Aplica mucha presión de aire al “neumotaponamiento” del tubo
traqueal también es causa de LEP. Sin embargo también puede presentarse durante el mantenimiento de la anestesia como resultado de una anestesia ligera o anestesia con dolor. Manejo del LEP El manejo del LEP puede dividirse en preventivo o curativo (Tabla 1). Prevención Las medidas preventivas incluyen; el reconocimiento de todos aquellos factores de riesgo presentes, descritos en secciones anteriores, en este mismo escrito. En recién nacidos, lactantes y niños pequeños, los reflejos de la VA se estimulan en un grado mucho mayor durante la inducción de la anestesia con inhalados. Por lo tanto usar gases inhalados con una baja pungencia o “picor” o sensación de ardor en la garganta durante la inducción inhalada del niño. La técnica de inhalación rápida requiere de bolos altos de gas
acompañados con niveles igualmente altos de oxígeno, por lo
que pueden producir irritación frecuente de la VA, acompañada
de tos, y salivación, además de suprimir la respiración. La
técnica de inducción de 6/6 descrita para algunos inhalados,
particularmente en ausencia de medicación anestésica puede
desencadenar en mayor incidencia LEP. Las técnicas de
inducción con grandes bolos de inhalados y oxígeno con la
finalidad de
hacer una inducción rápida de menos de 40 segundos, puede resultar en LEP. En adultos no medicados, la irritación de la VA es mucho mayor con 2 MAC de desflurano que con 2 MAC de isoflurano o sevoflurano. Hay varias razones para afirmar que el mejor procedimiento de inducción es usar una inducción endovenosa con propofol, en lugar de una inducción inhalada. Es decir que en aquellos niños con antecedentes de asma o que son hiperreactores, la mejor forma de realizar la inducción anestésica es con inductores tipo propofol (19). El pretratamiento con morfina o fentanilo parece que
disminuye la incidencia de tos e irritación de la VA al menos en
un 10% (20). Inductores endovenosos como propofol, produce
una depresión del reflejo laríngeo (21). El uso de atropina es
controversial, reduce la frecuencia de LEP por su efecto
antisialogogo al reducir la cantidad de secreciones de la faringe.
Sin embargo resulta molesto para el niño la sequedad de boca
intensa, el aumento de la frecuencia cardiaca, y de la
temperatura corporal, además del consumo mayor de oxigeno
cardiaco, por lo tanto la administración de atropina solo están
indicados en situaciones especiales, una de estas situaciones es
el RN o el prematuro, el cual tiene una mayor actividad del tono
parasimpático. El uso de relajantes musculares reduce el riesgo
de LEP. Entre los medicamentos más usados y efectivos
tenemos la aplicación de lidocaína 1 a 2 mg/kg, puede
funcionar tanto preventivo como correctivo del LEP. Su
aplicación antes de retirar el tubo traqueal ha sido investigada
desde 1970, un reciente estudio bien conducido ha
demostrado que la aplicación de lidocaína a 1.5 mg/kg, dos
minutos antes de la extubación, reduce la incidencia de LEP y la
tos, ya que la lidocaína actúa a nivel central e incrementa la
profundidad anestésica. El LEP puede disminuir 30% vs 19% con
respecto a los controles (22). Recientemente Qi X y colaboradores realizaron un metaanalisis para demostrar la eficacia de la lidocaína tanto endovenosa como tópica. Demostraron que ambas son efectivas para prevenir el LEP durante la anestesia general en el niño (23). La administración de sulfato de magnesio 15 mg/kg i.v, antes de la intubación de la tráquea, ha resultados en una disminución de la incidencia de LEP en niños
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postamigdalectomisados. El efecto protector del magnesio
parece estar en relación principalmente con la relajación del
musculo y al aumento en la profundidad anestésica, se
requieren más estudios al respecto. Desde luego que incluye remover cualquier posible causa desencadenante, como secreciones y sangre, hasta estar seguro de que la laringe se mantiene completamente limpia. Técnica de “no Touch” Tsui y colaboradores mostraron que utilizando la técnica de “no
touch”, la incidencia de obstrucción de la VA disminuye.
Básicamente es una técnica de extubación con el paciente
despierto, la cual consiste en aspirar cualquier tipo de secreción
aun con el paciente en un buen plano anestésico, después
colocar al paciente en cualquiera de los decúbitos laterales,
acto seguido descontinuar la anestesia, hasta que el paciente
despierte por completo y entonces retirar el tubo traqueal en
forma suave sin producir sobresaltos y sin estimular la laringe y
solo ventilar con oxígeno al 100% con mascarilla facial (24). Esta
maniobra sugiere que el tubo traqueal sea retirado mientras los
pulmones sean inflados por presión positiva, lo cual disminuye
la respuesta aductora de los músculos laríngeos y con ello
reduce la incidencia de LEP. La medicación con alguna de las
benzodiacepina oral, disminuye el reflejo de la vía aérea
superior y por lo tanto disminuye la incidencia de LEP (25).
Tratamiento del LEP En el manejo efectivo del LEP, se requiere primero de un diagnóstico correcto y de una rápida y agresiva intervención del anestesiólogo. Muchos autores recomiendan primero manipular la VA, luego retirar aquellos factores que actúen como irritantes y finalmente administrar agentes farmacológicos (26). El primer pasó en el manejo del LEP es el reconocimiento de aquellos pacientes que tienen factores de riesgo para LEP, tomar las precauciones más adecuadas, individualizando cada caso en particular. El diagnóstico de certeza solo se puede realizar, si logramos visualizar la glotis o las cuerdas vocales cerradas, en la gran mayoría de los casos esto no es
posible. Podemos inferir el diagnóstico por los dados clínicos que presente el paciente. El LEP se divide en parcial y completo, en el primer caso existe una cierta entrada de aire a los pulmones, y desde el punto de vista clínico es reconocido por la presencia de un estridor inspiratorio. En el caso del LEP completo no existe entrada de aire a los pulmones y existe ausencia de la respiración y de los sonidos de respiración. El esfuerzo respiratorio Incluye estridor inspiratorio, el cual
puede progresar a obstrucción completa en cuyo caso
progresará a un esfuerzo respiratorio completo. El tórax
presenta movimientos respiratorios inefectivos, que son
movimientos paradójicos entre el abdomen y el tórax. Existe
retracción supraesternal y/o supraclavicular con movimientos
abdominal exagerados. Además de la desaturación de oxígeno
con o sin bradicardia. En el caso de que se trate de un LEP
completo hay silencio respiratorio. La capnografía mostrará
una onda plana. Ausencia de movimiento en la bolsa de
reinhalación. Después aparecen los signos generales, como
desaturación, bradicardia, cianosis, y arritmias hasta terminar
en paro cardiaco. Si la obstrucción de la VA no responde a la
colocación de una cánula de Guedel. La posibilidad de
regurgitación o la presencia de sangre en la laringe pueden
estarán presente. Manejo en fase de emergencia LEP La primera maniobra para tratar de resolver el LEP, es la movilidad firme y vigorosa de la mandíbula hacia atrás con extensión de cuello y cabeza, es decir subluxar la articulación temporomandibular, también conocida como maniobra de Esmarch-Heiberg (35), es decir se trata del empuje de la mandíbula hacia arriba y hacia adelante con la cabeza ligeramente extendida para retraer la lengua de la parte posterior de la faringe, lo cual favorece la movilidad de la lengua hacia la parte anterior, lo que permite el pasaje laríngeo se abra. La colocación de una cánula de Guedel de un tamaño correcto para la edad del niño, puede ser suficiente, dependiendo del grado de LEP. Si la boca no es posible abrirla, se puede colocar una cánula nasal a través de la nariz, cuidadosamente colocada para no provocar sangrado nasal. Simultáneamente la aplicación de CPAP con oxígeno al 100% vía mascarilla facial, en casos extremos pueden
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usarse a dos manos. Es muy importante tratar de no pasar demasiado aire al estómago, ya que este puede producir regurgitación y/o vómito, con la consiguiente posibilidad de broncoaspiración. El propofol es el medicamento que rompe el LEP en el 77% de los casos, una pequeña dosis subhipnótica de entre 0.25 y 0.8 mg/kg es suficiente. Los efectos secundarios son relativamente benignos. Sin embargo el paciente puede estar en apnea, cianótico y bradicardico para cuando se aplique el propofol, lo cual puede aumentar la depresión cardiovascular. Propofol ofrece más ventajas que succinilcolina (27). Si el LEP no se resuelve, la siguiente medida es la aplicación de succinilcolina. Es considerada como el estándar de oro para resolver esta complicación. Dosis muy bajas de succinilcolina como 0.1 mg/kg han sido reportadas para romper eficientemente el LEP, a esta dosis se preserva la ventilación durante situaciones de urgencia (28). La administración de succinilcolina generalmente debe de ir
acompañada de atropina. Para cuando administremos este
medicamento, es muy posible que el niño, además de
cianótico esté bradicardico, la succinilcolina es peligrosa, en
un miocardio que está sufriendo por hipoxia y bradicardia y
puede terminar por dañar el corazón. La atropina puede
contrarrestar dicho efecto depresor de succinilcolina e
hipoxia. La atropina también disminuye las secreciones
faríngeas. Se recomienda que succinilcolina y atropina sean
administrados antes de que la saturación de oxigeno se
encuentre por debajo de 85% Si no es posible contar con
una vía endovenosa permeable, entonces podemos utilizar
una vía alterna, como por ejemplo la vía intramuscular
intralingual o intraosea, la dosis intralingual es de por lo
menos 2 mg/k. La vía intramuscular tiene la desventaja de
que su absorción es irregular y se han reportado una mayor
incidencia de arritmias, no se conoce la causa exacta. La
dosis intramuscular de succinilcolina requiere de una dosis
mayor hasta de 4 mg/k, su desventaja es que requiere de
por lo menos un minuto para la ruptura total del LEP. En el
caso de no contar con succinilcolina, se puede administrar
un relajante muscular no despolarizante como el rocuronio,
dosis de 1.2 mg por vía
endovenosa es suficientes para romper rápidamente el LEP, el
problema puede surgir cuando el niño no tiene una vía
endovenosa permeable, para lo cual también puede usarse la
vía intramuscular específicamente el musculo deltoides. Lynne
y colaboradores demostraron que la dosis necesaria de
rocuronio para tener una relajación completa al 100% de las
cuerdas vocales, en niños menores de un año es de 1 mg/kg, en
tan solo 2.5 minutos y de 1.8 mg/kg en niños mayores (29). Otras drogas reportadas como efectivas en el tratamiento del
LEP, son el alfentanilo y la meperidina, especialmente si el
factor desencadenante del LEP es un estímulo muy doloroso. El
doxapram a 1.5 mg/kg puede suprimir el LEP al incrementar la
profundidad respiratoria. Nitroglicerina 4 μg/k, también ha sido
reportada como efectiva, pero este fármaco actúa
principalmente sobre la musculatura lisa y no sobre el musculo
esquelético propio de las cuerdas vocales (30). El tratamiento
definitivo para el LEP refractario es con bloqueo del nervio
laríngeo superior con anestésicos locales (31).
Otras maniobras: La primera maniobra es hacer una presión
gentil en la línea media del tórax, tratando de hacer una presión
a la expulsión de aire atrapado en tórax y permitir la apertura
de las cuerdas vocales que funcionan con apertura
unidireccionalmente. Esta maniobra permite vencer una
presión de las cuerdas vocales de tan solo 30 mm Hg, mientras
que con la aplicación de CPAP con oxígeno al 100% vía
mascarilla facial, tenemos que vencer una presión de más de
150 mm Hg (presión de adulto). Es decir que con esta maniobra
se forza la apertura de la glotis al incrementar bruscamente la
presión intratorácica, permitiendo la respiración o estimulando
el reflejo vagal de Hering-Breuer. El 74% de los LEP fueron
corregidos con esta maniobra en contra de un 34% a quienes
se les aplico el tratamiento convencional en niños que
recibieron cirugía de amígdalas (32).
La segunda maniobra es una maniobra con evidencia científica
limitada respecto a su uso terapéutico. Se denomina maniobra
de Larson. Es una técnica que primeramente fue descrita hace
más de 40 años por Guadagni y más tarde retomada por
Larson.
Se trata de una maniobra bilateral que consiste en hacer
presión sobre las apófisis mastoides a nivel de los procesos
estiloideos, entre la rama posterior de la mandíbula y el
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proceso mastoideo anterior, con una pequeña fuerza vigorosa dolorosa, que rompe el LEP por la presencia de dolor, que relaja las cuerdas vocales. Al mismo tiempo que se desplaza la mandíbula hacia adelante y arriba (33). (Figura 1)
Tabla 1. Clasificación del grado de LEP
Es el grado más común, menos riesgoso y no requiere de tratamiento. I
Es una reacción de protección normal.
Los músculos aritenoepiglóticos están en tensión y bloquean la visión de las II cuerdas vocales. Es una reacción de protección más intensa y duradera.
Cede llevando la mandíbula hacia delante. Todos los músculos de la laringe y faringe están en tensión, requiere
III traccionar la laringe hacia la epiglotis, y en muchos casos se requiere la reintubación La epiglotis está atrapada en la porción superior de la laringe. Se requerir el
IV uso de relajantes musculares para su resolución.
Tomado de: Hernández-Cortez E. Complicaciones de la anestesia general en el paciente pediátrico. En: Hernández-Cortez E, Editor. Complicaciones de la anestesia pediátrica. México: Editorial Prado; 2014. p. 63-81
Figura 1: Maniobra de Larsson. Pediatric Anesthesia 2008;18:281-288. El último paso para rescatar una vía aérea de urgencia es hacer una intubación traqueal, aun con las cuerdas vocales cerradas, produciendo un traumatismo en las mismas, pero rescatando la VA de urgencia. La última maniobra será la cricotirotomía o la traqueostomía, como maniobras de extrema urgencia.
Seguimiento después de un LEP Cuando un paciente ha salido de un LEP severo, se recomienda
dejarlo en observación por lo menos dos a tres horas, hasta
estar seguros de que no presente una de las complicaciones
más frecuentes, secundarias a un LEP severo. Es el edema
agudo de pulmón por hipoxia severa. O edema pulmonar no
cardiogénico. Se produce por la generación de presión
negativa, al intentar respirar y enfrentarse con una glotis
cerrada, promoviendo la trasudación de fluidos hacia el
alveolo, además de que la hipoxia aumenta la estimulación
simpática, causando vasoconstricción sistémica y pulmonar
(34). Conclusiones. Lo más importante en el LEP es la prevención, la identificación
de los factores de riesgo en aquellos pacientes susceptibles,
podrá ayudarnos para evitar la obstrucción de la vía aérea,
permitir todas aquellas maniobras que pueden contribuir a la
prevención es prioritario. Si el LEP ya se ha instalado el
tratamiento con propofol a dosis subhipnoticas ayudan a
romper con el espasmo. La administración de relajantes
musculares y la reintubación pueden ser medidas necesarias
para resolver el problema, finalmente el nitroprusiato de sodio
es una alternativa más que contribuye a relajar la musculatura
bronquial y finalmente el bloqueo de los nervios laríngeos
superiores puede ser una medida extrema. El edema pulmonar
obstructivo es una complicación que se puede presentar en el
periodo mediato a esta complicación.
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Anestesia en México 2017; Volumen 29: No. 3. Septiembre-Diciembre (26-32)
Artículo original
Hipotermia posoperatoria en el paciente pediátrico en cirugía electiva
Postoperative hypothermia in the pediatric patient in elective surgery
¹Alejandrina Guadalupe Bojórquez-Arredondo, ²Lucía Álvarez-Bastidas, ³Jesús Marroquín-González. ¹Médico Residente de la especialidad de Anestesiología, Hospital General Regional No. 1 IMSS, Ciudad Obregón Sonora, ²Coordinador Clínico de Educación e Investigación en Salud. Hospital General Regional No. 1 IMSS, Ciudad Obregón Sonora. ³Médico anestesiólogo adscrito al servicio de Anestesiología. Hospital General Regional No. 1 IMSS, Ciudad Obregón Sonora, México. Fecha de recepción. Septiembre 10,2017
Fecha de publicación. Noviembre 15,2017 [email protected] [email protected] Resumen La Temperatura es uno de los signos vitales que se registra con
menor frecuencia en la práctica clínica anestésica, la falta de
cultura y en muchos casos de recursos intraoperatorios hacen
que la hipotermia pase inadvertida. La hipotermia está
asociada a efectos adversos importantes, como retraso en el
despertar anestésico, enlentecimiento en el metabolismo de
relajantes musculares y regularización, aumento de perdida
sanguínea e infecciones intrahospitalarias.
Objetivo: Conocer la incidencia de hipotermia en el paciente
pediátrico en cirugía electiva entre 1 y 6 años de edad.
Material y métodos. Se realizó un estudio clínico,
observacional, analítico, prospectivo y longitudinal, que evaluó
la temperatura de pacientes pediátricos de uno a seis años de
edad, a su ingreso a la unidad de cuidados postanestésicos
posterior a cirugía electiva. La hipotermia central fue
considerada como una temperatura menor a 36°C, y fue
medida en tímpano con un termómetro ThermoScan Pro-6000.
El análisis incluyó medidas de tendencia central y riesgo
relativo, se utilizaron los IC 95%. Resultados:
La incidencia de hipotermia fue de 57%. La población
de un año a un año 11 meses obtuvo riesgo relativo de 1.667 con IC 95% que va de (1.078 a 2.578). Un riesgo relativo de 1.222 en los pacientes sometidos a anestesia general con bloqueo epidural, con IC 95% de (0.794 a 1.882). Conclusiones: Recomendamos monitorizar de manera obligatorio a todos los niños que ingresan a cirugía y a la unidad de cuidados postanestésicos. Palabras clave: Hipotermia. Periodo Posoperatorio. Paciente pediátrico. Abstract Temperature is one of the vital signs that occurs less frequently in anesthetic practice, lack of culture and in many cases of intraoperative resources make hypothermia pass unnoticed. Hypothermia is associated with significant adverse effects, as delay in the awakening of anesthetic, slowing the metabolism of relaxing muscle and regularization, increased blood loss and nosocomial infections.
Objective: To know the incidence of hypothermia in the pediatric patient in elective surgery between 1 and 6
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years of age. Material and methods. A clinical,
observational, analytical, prospective and longitudinal
study that evaluated the temperature of pediatric
patients of one to six years old as they entered after
elective surgery care postanestesia unit. Central
hypothermia was considered to be a temperature lower
than 36° C, and was measured at eardrum with a
thermometer, ThermoScan Pro-6000. The analysis
included measures of central tendency and relative risk,
95% CIS were used. Results: The incidence of
hypothermia was 57%. The population from one year to
one year and 11 months obtained relative risk of 1.667
within 95% CI going (1.078 to 2.578). A relative risk of
1,222 in the patients undergoing general anesthesia
with epidural blockage, with CI 95% (0.794-1882).
Conclusions: We recommend monitoring, in an
obligatory manner, all children admitted to surgery and
the postanesthetic care unit. Key words: hypothermia.
Postoperative period. Pediatric patient. Keyword. Hypothermia. Postoperative Period. Pediatric
Patient. Introducción Una definición fisiológica de hipotermia es el descenso
de la temperatura central mayor a un desvío estándar
por debajo de la media, en condiciones basales y en un
entorno térmico neutro. La hipotermia, definida como
la temperatura corporal central por debajo de 36°C, se
clasifica en 3 niveles; leve de 32 a 35°C, moderada de
28-32°C y severa por debajo de 28°C. La información
térmica proviene de células sensitivas térmicas
localizadas en todo el cuerpo que alcanzan el sistema de
control central a través de las fibras A-delta (señales de
frío) y de fibras C (señales de calor), la mayoría de la
información térmica asciende por los tractos espino-
talámicos del asta dorsal de la medula espinal (1). Para mantener el balance de la temperatura, se llevan a
cabo mecanismos de generación y pérdida de calor
(radiación, convección, conducción, evaporación). Una
forma de termogénesis es sin escalofríos, que es el
aumento de la producción metabólica de calor a partir de
tejido adiposo pardo, especialmente útil en los niños. Por otra
parte el tipo con escalofrios se lleva a cabo por la presencia de
temblores involuntarios de la musculatura y que en
condiciones normales de un adulto, aumentan la producción
de calor en un 50-100%.
Durante la anestesia, la hipotermia en los pacientes
puede ser por: a) La redistribución del calor a partir del
compartimiento central hacia la periferia. b) La pérdida
de los mecanismos de termorregulación. c)
Que haya un balance calórico negativo y la pérdida
exceda la producción metabólica, sobre todo en la
primera hora de la cirugía. d) Por la exposición del
paciente desnudo a una sala fría. e) Por la
administración de líquidos fríos por la vía intravenosa. La ausencia de normotermia se ha relacionado con un marcado
aumento de la morbimortalidad perioperatoria y, por
consiguiente, de la estancia intrahospitalaria y de los costes por
lo que sería un estándar su monitorización y mantenimiento en
la normalidad, como recomienda el National Institute for
Clinical Excellence (NICE)7 del Reino Unido. Son pocas las
recomendaciones que se han dado en relación a la
temperatura. Las guías del Colegio Americano de Cardiología
de 2007 sobre el cuidado y la evaluación cardiovascular
perioperatorios para cirugía no cardiaca recomiendan, como
clase 1 (nivel B), el mantenimiento de la normotermia
perioperatoria.
La guía de la Sociedad Americana de Anestesiólogos
(ASA), se refiere a la temperatura en forma escueta: La
temperatura debe ser periódicamente valorada
durante la recuperación anestésica.
Con el propósito de prevenir y disminuir la hipotermia
transoperatoria se han implementado múltiples
manejos, dentro de los cuales se incluye el
calentamiento con mantas térmicas y colchones de
agua o con aire caliente forzado, se ha concluido que la
mejor manera de mantener la normotermia en el
paciente durante el transoperatorio es la prevención.
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Sin embargo para determinar si es necesario o no estos
métodos de precalentamiento en nuestra región,
primero es necesario saber con qué incidencia se
presenta la hipotermia posoperatoria en la población. El objetivo general fue conocer la incidencia de hipotermia
postoperatoria en el paciente pediátrico de 1 a 6 años de edad
en cirugía electiva, y como objetivos específicos determinar en
qué grupo de edad ocurre con mayor incidencia la hipotermia
posoperatoria y a qué tipo de técnica anestésica, general,
regional, o combinación de ambas se asoció más
frecuentemente (2). Material y métodos Previa autorización del comité local, se llevó a cabo un
estudio clínico, observacional, analítico, prospectivo y
longitudinal, para evaluar la temperatura central de
pacientes pediátricos de uno a seis años de edad y que
ingresaron a la unidad de cuidados post anestésicos
posterior a recibir una anestesia general balanceada o bloqueo neuroaxial. La hipotermia central fue
considerada como una temperatura menor a 36°C, y fue
medida en tímpano con un termómetro ThermoScan
Pro-6000. Se estudiaron 70 niños que cumplieron con los criterios de
inclusión. Se registró en un formato diseñado por los
investigadores la edad, género, procedimiento quirúrgico
electivo realizado, signos vitales (frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, temperatura y saturación parcial de O₂
por pulso oximetría), estado físico por la escala de Aldrete
modificada, temperatura (al momento del ingreso a
recuperación, 20 minutos, 60 minutos posteriores). Criterios de
inclusión: Pacientes pediátricos postoperados de forma
electiva. Ambos sexos. Edad, entre uno y seis años de edad.
Protocolo quirúrgico completo. Consentimiento informado
firmado. ASA: I y II. Criterios de exclusión. Negativa por parte
de los padres participar en el estudio. Pacientes ASA III, IV y V.
Pacientes menores de un año de edad. Mayores de seis años.
Pacientes obesos. Se eliminaron aquellos Pacientes que
egresaron
de quirófano con dispositivo infraglótico de aporte de
oxigeno (cánula de traqueotomía, cánula traqueal).
Pacientes que presenten complicaciones anestésicas o
quirúrgicas. Paciente que egresan de quirófano con
pase directo a unidad de cuidados intensiva. Paciente
que fallece durante el procedimiento quirúrgico
anestésico. El análisis incluyó medidas de tendencia
central y riesgo relativo, se utilizaron IC de 95%.
Resultados: En la (tabla 1) se muestran los datos demográficos del
estudio. La incidencia de hipotermia en general fue de
43% en los masculinos y de 57% en los femeninos. Los
pacientes que recibieron anestesia general fueron 30
(54.5%) y 10 (66.6%) recibieron anestesia mixta. (Tabla
1). La hipotermia se presentó en aquellos niños que
recibieron anestesia general más anestesia epidural,
también llamada anestesia mixta, (66.6%)
Tabla 1: Datos demográficos de los pacientes
Variable Hipotermia Edad (en años) 2.28
Peso ( kg) 13.2
Sexo Masculino Femenino
30 (43%) 40 (57%)
Anestesia general 30 (54.5%)
Anestesia Mixta 10 (66.6%) (RR) 1.222 (0.794 1.882)
Distribución por grupos etarios
De 1 -1 año con 11 meses 25 (35.9%) (RR) 1.667 (1.078-2.578)
De 2- 2 años con 11 mese 5 (7.1%)
De 3- 3 años con 11 meses 5 (7.1%)
De 4- 4 años con 11 meses 0 (0%)
De 5- 5 años con 11 meses 5 (7.1%)
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Discusión La anestesia y la cirugía causan un significativo impacto
sobre el balance térmico corporal a causa de la
alteración de los mecanismos de termorregulación
normales y por la pérdida de calor causada durante la cirugía (exposición a un ambiente con bajas
temperaturas en la sala de operaciones, soluciones frías
de lavado intraoperatorias y de infusiones intravenosa).
La temperatura corporal central se mantiene
normalmente dentro de estrechos límites de seguridad
y es un requisito fundamental para la vida,
principalmente en organismos homeotermicos y
requiere de complejos mecanismos de
retroalimentación para su completo funcionamiento.
La hipotermia es la complicación perioperatoria más
frecuente que ocurre durante la cirugía, más del 80% de
los pacientes procedentes de quirófano egresan con
hipotermia.
Los extremos de la vida son los dos grupos más
afectados por esta complicación. La hipotermia
constituye un factor de riesgo para mortalidad
perioperatoria infantil. La hipotermia moderada afecta
muchos procesos intracelulares, los cuales están
directamente relacionados con el efecto protector.
Estos eventos adversos generalmente ocurren cuando
la temperatura corporal baja de los 35°C. Dichas
alteraciones van acompañadas del aumento de la
morbimortalidad y alteraciones a múltiples niveles
como, alteraciones cardíacas, depresión respiratoria,
mayor estancia hospitalaria, infecciones, despertar
anestésico prolongado, aumento del sangrado, balance
negativo de nitrógeno y aumento del catabolismo,
trombocitopenia, hiperglicemia debida a una
disminución de la acción de la insulina, y a un aumento
en la resistencia de la insulina, aumento en los niveles
de lactato y aumento en las transaminasas como la
amilasa, existe un aumento del gasto urinario (4). El metabolismo hepático se reduce entre 5 y 7% por cada grado celcius de hipotermia debajo de 36°C.
Anestesia en México 2017;volumen 29 Nº.3, Septiembre–Diciembre (26-32)
Liu y colaboradores observaron que el metabolismo de los halogenados como el isoflurano, disminuyó en los niños un 5,1% por cada grado Celsius menor de temperatura al valor normal. Además, los valores mínimos de concentración alveolar de isoflurano disminuyeron de 1,69 ± 0,14% a 1,22 ± 0% a 37°C y 31° C, respectivamente (28). El flujo cerebral también disminuye pero este es a menudo secundario a la disminución del metabolismo corporal por lo tanto disminuye el edema cerebral. La hipotermia inhibe la acción de los neutrófilos y de los macrófagos, suprime la respuesta inflamatoria e inhibe la liberación de citosinas pro inflamatorias por lo que las infecciones intrahospitalarias son más frecuentes en situaciones de hipotermia (5). (Tabla 2).
La incidencia de hipotermia en el presente estudio fue
de (57%), cifra que resulto más bajas según la reportada
por estudios similares (59.3%). Significa que más del
50% de los pacientes que ingresan a quirófano no
tienen buen control de la temperatura y por lo tanto
egresan del quirófano hipotérmicos (6). En Uruguay por
ejemplo la incidencia de hipotermia es de 67%, según
lo reportado en un hospital universitario (7).
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La hipotermia moderada se ha relacionado con algunos
cambios hemodinámicos, por ejemplo se ha visto con
cambios a la función miocárdica, como disminución de
la frecuencia cardiaca principalmente en el paciente
sedado. La presencia de arritmias depende de la
severidad de la hipotermia y es más común observarla
con temperaturas menores a 28 grados. También
incrementa la contractilidad del corazón por lo que
mejora la función sistólica, sin embargo esto deberá de
ocurrir sin la presencia de algún anestésico general
inhalado y generalmente en estado de vigilia o bajo una
sedación ligera, por lo que no es fácil medirlo bajo
anestesia general y sin sedación alguna.
Es probable que una de las variables que tiene mucho
que ver con la hipotermia, es la técnica anestésica
empleada, y el tipo de procedimiento anestésico (13).
La anestesia regional produce una disminución de la
temperatura central entre 0,15° y 0,06°C, por cada
metámera bloqueada y en 0,3°C por cada fracción de
diez años de edad del paciente (8,9). La hipotermia
secundaria a la anestesia regional es causada por una
combinación de factores, por una pérdida tenemos la
pérdida regional térmica de las sensaciones de la parte
anestesiada, de la perdida de la vasoconstricción
farmacológica, a la falta de escalofrió y a un incremento
en la redistribución del calor principalmente en la parte
anestesiada. Los sedantes también contribuyen a la
perdida de calor (10,11). Durante la primera hora de anestesia regional, la
temperatura corporal disminuye 89%, durante las dos
horas subsecuentes de anestesia epidural, la
temperatura corporal disminuye 62%. A las tres horas
disminuye 80% (12). Los pacientes que presentaron más hipotermia fueron aquellos
que recibieron anestesia general con anestesia epidural,
también llamada anestesia mixta, (66.6%) probablemente por
el efecto sumatorio de fármacos
tanto a nivel periférico como a nivel central. Todos los
agentes anestésicos ya sea inhalados o intravenosos
son capaces de inhibir la termorregulación, tanto a nivel
central como periférico en una forma lineal o no linear
y a menudo son dosis dependientes (13,14).
El estudio de Jordis J y colaboradores refiere que la anestesia
epidural con anestesia general producen mayor hipotermia
que la técnica de anestesia general sola (15). Como es de
esperarse entre más pequeño sea el niño, la posibilidad de
presentar hipotermia es mayor, en este estudio el grupo de
niños más pequeños, fue el grupo con mayor incidencia de
hipotermia, esto es normal y lógico. Recordemos que el recién
nacido y lactante tienen una superficie corporal mayor que la
del adulto, significa que el área de superficie corporal es de
aproximadamente 0.07 (0.2m²/3.0 kg) contra 0.023 en el
adulto (1.27-m²/75 kg), es decir se trata de tres veces mayor el
área corporal, por donde se pierde calor (piel). Las formas más
frecuentes de pérdida del calor son los sistemas de
evaporación, radiación, convección y conducción, pero
principalmente radiación y convección. El riesgo relativo o RR de 1.667 (IC 95%) nos habla de
que la hipotermia en este grupo de edad, es de una vez
y media mayor la posibilidad de presentar hipotermia
perioperatoria, en relación a otros grupos de niños
mayores, Es bien conocido que sus características
anatómicas y fisiológicas propias hacen al menor de un
año más susceptible (16). Una limitante del presente estudio es que no se siguió a los
pacientes para analizar cuáles de ellos presentaron alguna
complicación relacionada con infección de la herida quirúrgica,
ya que sabemos que la hipotermia inhibe la quimiotaxis y la
fagocitosis de los granulocitos, e incluye inhibición de
anticuerpos mediados por células T. La hipotermia daña la
función inmunológica e inhibe la liberación de varis sustancias
pro-inflamatorias.
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La hipotermia produce una disminución en la presión
parcial de oxígeno tisular y deterioro de la función
inmunitaria, factores que favorecen la infección de la
herida en el posoperatorio.
La incidencia de infección de la herida operatoria tiene
relación directa con la tensión de oxígeno a nivel
subcutáneo en los bordes de la incisión como lo
demuestran los estudios de Hopf y colaboradores (17).
En humanos, Kurz, Sessler y colaboradores y luego Melling y colaboradore, demostraron que una
disminución de la temperatura central de solo 1.9 °C
aumenta la incidencia de infección de la herida
operatoria de 6% a 19% en cirugía de colon así como
también en cirugías limpias (18-24). Tampoco se registró si la estancia en la unidad de
cuidados intensivos se prolongó más tiempo en relación
a los pacientes normotermicos. Ya que la hipotermia
moderada produce en más de dos veces el tiempo de
estancia en la recuperación del TOF de cuatro. Los
pacientes hipotérmicos pueden presentar falla
respiratoria al momento de recalentar al paciente, en
donde el relajante muscular vuelve a circular por la
sangre, produciéndose más del 20% de accidentes
debido a esta causa (25,26). El vecuronio se prolongaba más del doble de su tiempo de
relajación en los pacientes con hipotermia central de 2°C. Este
efecto es consecuencia de una alteración farmacocinética,
mientras que la farmacodinamia de esta droga permanece sin
cambios durante la hipotermia leve. Situaciones similares
ocurren con otros fármacos (27). La hipotermia perioperatoria es una complicación
frecuente y habitualmente subestimada en el paciente
pediátrico quirúrgico, que determina un aumento
significativo de efectos adversos. Esto contribuye al
aumento de la morbilidad posoperatoria y hospitalaria.
Conclusiones. Debido a la alta incidencia de hipotermia
en este hospital y conociendo los efectos que produce
dicha complicación, recomendamos de manera
obligatoria monitorizar la temperatura en quirófano
con la finalidad de evitar que estos pacientes lleguen
hipotérmicos a las salas de recuperación anestésica,
especialmente en aquellos pacientes altamente
susceptibles. Referencias
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Anestesia en México 2017; Volumen 29: No. 3. Septiembre-Diciembre (33-41)
Articulo original
Percepción del anestesiólogo de las comisiones de arbitraje médico, el
problema médico legal y su desempeño profesional.
Perception of the anesthesiologist's commissions medical arbitration, the legal medical
problem and their professional performance. ¹Rosa Magdalena Márquez-Castillo, ²Vitelio Antonio Monjardin-Bourguete, ³José Antonio Ramírez-Ceballos, ⁴Félix Fernando Hinojosa-Núñez. ¹Medico anestesiólogo del Hospital del Valle, Clínica Oftalmológica las Rosas, Comisión Estatal de Arbitraje Médico de Oaxaca. Oaxaca, Oax.
Fecha de recepción. Septiembre 10,2017 Fecha de publicación. Noviembre 15,2017
Resumen:
Los avances biotecnológicos han dado lugar a mayores exigencias de la sociedad respecto a la esperanza de vida y a la expectativa de curación, situación que ha condicionado descontento de los servicios de salud e incremento de las demandas (1). La creación de comisiones de arbitraje médico, como medio alternativo de solución de conflictos, evidencia los motivos de inconformidad en los tratamientos médicos, quirúrgicos y atención del parto entre otros (6). Objetivo: Buscar la relación entre alteraciones de la práctica médica, con los eventos adversos, problemas médico-legales y la experiencia profesional. Metodología. Se diseñó un estudio descriptivo transversal (encuesta) para analizar cuatro grupos de variables. 1. Datos de origen y experiencia profesional. 2. Conocimiento del funcionamiento de las comisiones de arbitraje médico en el país. 3. Evento médico legal y repercusiones en la práctica médica y 4. Ocurrencia de eventos adversos y su registro. La muestra calculada fue de 131 profesionales pertenecientes a la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología. Resultados: Con respecto a la pregunta: ¿Conoce usted a un Anestesiólogo con algún problema médico legal?, el 70.4% respondió afirmativamente. ¿El problema médico legal se resolvió por la vía penal?, 41%. ¿Conoce el funcionamiento de las comisiones legales?, el 54% respondieron afirmativamente. ¿El problema médico
legal estuvo relacionado a un evento adverso asociado? 50% fue afirmativo. La institución más involucrada en dichos problemas legales fue el Instituto Mexicano del Seguro social con un 37.8%. Conclusión: La incidencia de complicaciones en el ejercicio médico incrementa la morbimortalidad atribuida directa o indirectamente a la práctica anestésica. La medicina defensiva afecta el rendimiento de los profesionales de anestesiología. Urge mejorar protocolos de seguridad del paciente y capacitación médica al personal involucrado.
Palabras clave. Comisiones de arbitraje médico. Problemas medico legales. Anestesia. Abstract: Biotechnological advances have given rise to greater demands of society, regarding life expectancy and expectation of cure, conditioning dissatisfaction with health services and increasing demands (1). The creation of medical arbitration commissions, as an alternative means of conflict resolution, shows the reasons for nonconformity in medical, surgical and childbirth care among others (6). Objective: To search the relationship between alterations in medical practice, adverse events, medical legal problems and professional experience. Methodology. A descriptive cross-sectional study (survey) was designed to analyze four groups of variables. 1. Data from origin and professional experience. 2. Knowledge of the operation of medical arbitration commissions in the
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Anestesia en México 2017; volumen 29 Nº. 3, Septiembre–Diciembre ( 33-41)
country. 3. Legal medical event and repercussions on medical
practice and 4. Occurrence of adverse events and their
registration. With 131 professionals belonging to the Mexican
Federation of Anesthesiology Colleges. Results: Regarding the
question: Do you know an anesthesiologist with any legal
medical problem?, 70.4% answered yes. The legal medical
problem was solved by the criminal, 41%. Do you know the
functioning of the legal commissions?, 54% answered yes. Was
the legal medical problem related to an associated adverse
event? 50% was affirmative. The most involved institution in
these legal problems was the Mexican Institute of Social
Security with 37.8%. Conclusion: The incidence of
complications in medical practice increases morbidity and
mortality attributed directly or indirectly to anesthetic practice.
Defensive medicine affects the performance of anesthesiology
professionals. It is imperative to improve patient safety
protocols and medical training to the personnel involved. Key words. Medical arbitration commissions. Legal medical problems. Anesthesia. Introducción La práctica médica ha tenido una evolución
continua desde su origen, debido al desarrollo científico, con la
aplicación de tecnología cada vez más sofisticada para el
diagnóstico oportuno y tratamiento exitoso de múltiples
patologías, dando lugar a mayor exigencia por la sociedad, con
una creciente esperanza de vida y expectativas de curación, lo
que condiciona el descontento de los usuarios de los servicios
de salud así como el incremento de las demandas (1). La interposición de quejas en contra de los médicos en los
servicios públicos y privados de salud, los juicios por negligencia
o mala práctica y el reclamo para rembolso de gastos
efectuados, por los pacientes inconformes con la atención
recibida, han sido una práctica común en los países
industrializados, y en México no es la excepción, cada vez se
observa con más frecuencia esta práctica (2-4). Estudios en
Estados Unidos de América reportan que el 15% de las
demandas por mala práctica, son en contra de las
especialidades médicas, el 34% en anestesia y gineco-
obstetricia y el 48% en otras especialidades quirúrgicas (5). Con la creación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico
(CONAMED) en 1996, como medio alternativo en
la solución de conflictos derivados del acto médico, se ha
logrado un registro confiable de las quejas presentadas por los
usuarios de los servicios de salud, el cual muestra un
incremento en la tendencia de inconformidades presentadas a
través de los 20 años de su funcionamiento (3). Esta misma tendencia en el incremento de quejas se
observa en la Comisión Estatal de Arbitraje Médico de Oaxaca
(CEAMO) creada en 2004. Los principales motivos que
favorecen la insatisfacción de los servicios de salud otorgados
son por: tratamiento médico, tratamiento quirúrgico, atención
inicial, tratamientos odontológicos, diagnóstico y atención del
parto como principales causas.⁶ Sin embargo, la persistencia de
desinformación respecto al funcionamiento de la CONAMED y
sus homologas comisiones de arbitraje médico en los estados
de la república mexicana, sigue ofreciendo resistencia y
rechazo por parte de asociaciones y colegios de gremios
médicos, quienes asocian a estas comisiones con
procuradurías de salud, tribunales, juzgados o defensorías de
oficio punitivas. El Dr. Valle Gómez realizó un estudio en 140
expedientes de un total de 300, recibidos y concluidos por
diversas modalidades en CONAMED, de los cuales 61 de los
pacientes fueron masculinos y 79 femeninos con promedio de
edad de 37.8 años (RN-81años de edad). La queja se originó
66.4% (93 casos) en instituciones públicas y 33.6% (43)
institución privada. Dentro de las especialidades involucradas:
Anestesiología ocupo el 4° lugar con 7.1% (10 quejas), El motivo
principal que origino la queja fue tratamiento quirúrgico 38%,
tratamiento médico 25%, diagnóstico 22% y anestesia el 6%. La
resolución a través de 27 juicios arbitrales mostro
responsabilidad por negligencia o impericia 12, sin
responsabilidad del prestador de servicio médico diez,
responsabilidad institucional uno, responsabilidad del paciente
o la familia uno, conciliación durante el arbitraje uno,
conclusión por desinterés dos. La conclusión de dictámenes
solicitados por otras instancias de justicia fueron 94, 45 sin
responsabilidad médica, 33 con manejo médico inadecuado o
deficiente, mal praxis 23, responsabilidad administrativa 16,
responsabilidad de enfermería dos, responsabilidad del
paciente o su familia dos (7). Con ello podemos concluir que la
actuación de las comisiones de arbitraje, son una vía
alternativa eficiente en la resolución de las inconformidades
derivadas del acto
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médico a través de la conciliación de las partes involucradas, como organismo no sancionador. La incidencia de complicaciones en el ejercicio de la medicina
incrementa la morbi-mortalidad, imputada directa o
indirectamente a la práctica médica. En anestesiología la
posibilidad de complicaciones se ha reducido, debido a
múltiples factores como el avance científico y tecnológico,
fármacos más seguros, la disponibilidad de mejores equipos y
monitores, guías y protocolos de manejo, así como la exigencia
de estándares. Galindo Arias y colaboradores. Reporta que en
Colombia la técnica anestésica más empleada en los casos de
demanda fue la anestesia (AG) general (66%); Anestesia
raquídea o subaracnoidea (BSA) represento (24.56%), los
bloqueos (BPD) (7%) y la anestesia general endovenosa (TIVA)
(1.74%). La ocurrencia de eventos
adversos (EA) fue agrupada de acuerdo al órgano o sistema
comprometido: Cardiovasculares (29:88%), respiratorios
(26.43%), no existía relación directa con la anestesia (18.39%),
otros sistemas (5.74%) y sistema nervioso periférico (4.59%)
(8). Objetivos: Determinar la percepción de los médicos anestesiólogos respecto a las comisiones de arbitraje médico, la repercusión en el desempeño profesional con los problemas médico-legales. Buscar si existe relación entre las alteraciones de la práctica médica con la ocurrencia de eventos adversos, eventos médico-legales y la experiencia profesional. Método. Se realizó un estudio de corte transversal, a través de encuestas
escritas, aplicadas al azar a médicos anestesiólogos que
asistieron a un Congreso Mexicano de Anestesiología, de la
Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología. El tamaño
de la muestra para poblaciones finitas, con un nivel de
confianza del 95% y un margen de error de 5%. El tamaño de la
muestra arrojo un total de 380 encuestas de las cuales se
contestaron en forma completa 131. Previo al estudio se realizó
un muestreo con el cuestionario para tratar de validar las
preguntas. Se registraron 4 grupos de preguntas: 1. Datos de procedencia
y experiencia profesional. 2. Conocimiento del funcionamiento
de las comisiones de arbitraje médico en el país. 3. Evento
médico legal y repercusiones en la práctica médica y 4.
Ocurrencia de eventos adversos y su
registro. El análisis estadístico se realizó con SPSS 24, análisis descriptivo de variables, univariado. Resultados: De las 38 encuestas, se recuperaron 227, 96 sin resolver y 131
resueltas y completas, en las que participaron Anestesiologos
de 28 estados de la República Mexicana. Los datos
demográficos se muestran en la (Tabla 1). Los resultados de las diferentes variables interrogadas se
muestran en la (Tabla 4). Para efectos de este estudio los
residentes quedan fuera de la experiencia laboral. Los anestesiólogos certificados por el concejo nacional de
certificación en anestesiología fueron 79 (58.5%), no
certificados 25 (18.5%), en trámite de certificación 12 (8.5%),
respuestas omitidas 15 (11.1%). (Tabla 4) La capacitación institucional en derecho sanitario. Nunca haber
recibido capacitación 67 (49.6%), rara vez recibieron
capacitación el 37 (24.7%), reciben capacitación una vez al año
10 (7.4%), tienen capacitación constante 4 (3%), omitieron la
respuesta 13 (9.6%), (tabla 4). El registro sistemático de eventos adversos en la institución de trabajo: 14 (10.4%) hacen registro sistemático, 16 (11.9%) hacen el registro regularmente, 35 (25%) pocas veces, 22 (16.3%) eventualmente, 26 (19.3%) nunca hacen registro, y 18 (13.3%) omitieron responder. (Tabla 4) En relación a la inconformidades médico legales: 33 (24.4%) de los 131 encuestados manifestaron tener al menos un problema médico legal y 98 (72.6%) nunca se han visto involucrados en problemas. (Tabla 4).
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Institución donde se produjo el problema; 51 (37.8%) se originó
en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), 40 (29.6%)
en el sector privado, 21 (15.6%) en la Secretaria
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de Salud 7 (5.2%) en el ISSSTE 7 (5.2%) omitieron la respuesta y 5 (3.7%) en otra Institución.
De los encuestados 95 (70.4%) conocen a algún compañero dentro de la institución de trabajo con problemas médico-legales y 28 (20.7%) tienen algún amigo médico anestesiólogo que trabaja en otras instituciones, con problemas legales. (Tabla 4) La vía de resolución de los conflictos derivados de la atención médica por la vía penal: 54 casos (41%), se solucionaron a través de arbitraje médico y 27 (21%), vía administrativa, 23 (17%), por otra vía 10 (8%), y omitieron la respuesta 17 casos (13%). (Tabla 4). El conocimiento respecto al funcionamiento de las comisiones de arbitraje médico que funcionan en el país, mostro que el 9% lo conoce, 22% conoce lo suficiente, 54% conoce solo un poco del funcionamiento y 12% lo desconoce por completo, 3% omitió la respuesta, (Tabla 4). El conocimiento del modelo de arbitraje médico mexicano se
desconoce el 67% de los encuestados, 24% lo conocen y 9%
omitió la respuesta. El 24% está muy interesado en conocer
este modelo, al 53% le interesa, al 8% le interesa conocer lo
suficiente, 4% mostro poco interés y 11% no respondió la
pregunta, (Tabla 4). Respecto a alteraciones en el ejercicio de la profesión: 32
(23.7%) refiere ejercer de manera importante medicina
defensiva, 31 (23%) parcialmente ejerce medicina defensiva 16
(11.9%) ejerce muy poco medicina defensiva, 26.7% negó
ejercer medicina defensiva, 1.5% no respondió a esta pregunta.
(Tabla 4). La afectación en el rendimiento laboral: refieren que no afecto su rendimiento el tener un problema médico legal, 29 (21.5%) refirieron que le afecto parcialmente, 18 (13.3%) afecto de manera importante, 18 (13.3%) le afecto un poco, 19 (14.1%) se sintió totalmente afectado y 8 (5.9%) no respondieron. (Tabla 4). La distribución respecto a los años de experiencia laboral y la
presencia de algún problema médico legal, muestra que la
ocurrencia mayor de problemas médico legales se acentúa
entre los 26 y 30 años de experiencia laboral en un 33%
respecto a los que no han tenido algún problema, con
experiencia laboral entre 0 y 5 años. (Tabla 4). El análisis bivariado muestra independiente encontramos que
el 15% de las mujeres reportan tener o haber tenido
algún problema médico legal en comparación con el 32% de hombres en la misma situación. La correlación de Pearson, entre variables no muestra una relación significativa (Tabla 5 )
En la re-codificación de variables de la presencia de EA (evento adverso), práctica defensiva de la medicina y desempeño profesional muestra que el ejercicio defensivo se relaciona directamente con el rendimiento profesional muy importante (correlación de Pearson significativa de 0.417), sin embargo, no existe esta relación entre el EA re codificado y el problema médico legal, ya que el resultado no presenta cambios respecto a lo obtenido. (Tabla 6).
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La práctica defensiva de la medicina muestra una fuerte
relación con el rendimiento profesional de los anestesiólogos,
correlación de Pearson de 0.417 (tabla 5). En la correlación
bilateral de variables, encontramos que el rendimiento
profesional se ve afectado por el ejercicio defensivo como se
muestra en la (Tabla 6) con -0.417 significativo en la correlación
de Pearson, respecto a la correlación de las variables presencia
de evento adverso y problemas médico-legales encontramos
que también existe una relación bilateral significativa de 0.231
como se muestra en esa misma tabla. Discusión: La incidencia de complicaciones en el ejercicio de la
medicina incrementa la morbi-mortalidad, atribuida
directa o indirectamente a la práctica médica. La evolución de la medicina y la creciente esperanza de vida y
expectativas de curación ha condicionado el descontento de
los usuarios de los sistemas de salud, así como el incremento
de demandas interpuestas en contra de los médicos de los
servicios públicos y privados de salud. (1,3,4). La práctica de la
anestesia conlleva riesgos inherentes, aunque los avances
tecnológicos y la seguridad farmacológica han disminuido
estos riesgos, la ocurrencia de eventos adversos continua en
niveles alarmantes dentro de la anestesiología como se
reporta en el estudio de Galindo, Arias y colaboradores. En
relación con la técnica anestésica y los órganos o sistemas
afectados (8).
La participación de los anestesiólogos encuestados en el Congreso de la FMA, fue mayor por el género masculino con un 58.5% y 38% femenino, en contraste con la población general de anestesiólogos donde predomina el género femenino, significa muy probablemente que acuden más hombres a los congresos nacionales que mujeres. Llama la atención que el 67% de los encuestados sea socio
activo de la federación, lo cual demuestra que hay
aproximadamente de 33% de médicos Anestesiologos que no
pertenecen a la Federación Mexicana de Colegios de
Anestesiología, lo cual es grave. Más grave es el resultado de que el 18.5% no tenga una
certificación vigente por parte del Consejo Nacional de
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Certificación en Anestesiología, ya que es un parámetro obligatorio para ejercer lícitamente la profesión de la Anestesiología a partir de 2011. La falta de capacitación en derecho sanitario es alarmante ya que solo el 3% de los encuestados refirieron tener capacitación constante y el resto desconoce las bases legales del ejercicio de la profesión, debido a la falta de interés en el tema por parte de las instituciones o de los médicos, Por otra parte, le falta de identificación o reporte de eventos adversos, dejan vulnerable al paciente y a los propios anestesiólogos expuestos a la presentación de nuevos eventos adversos moderados o severos, que derivan en problemas médico-legales, ya que solo una mínima parte de los Anestesiologos (10.4%), hacen un registro sistemático de ellos, en contraste con la baja incidencia de reporte del SINAREA (Sistema Nacional de Reporte de Eventos Adversos) del 7% reportado en México. El 50 % de los conflictos médico- legales evidencian la presencia
de al menos un evento adverso, lo cual nos hace pensar que no
estamos identificando oportunamente el evento adverso u
omitimos el reporte, por temor a ser cuestionados respecto a
nuestro conocimiento. En este estudio también se evidencia
que la mayoría de los médicos Anestesiologos (58%) que se
vieron involucrados en algún problema no recibieron
capacitación respecto a este tema, lo cual alerta sobre la
importancia que tiene que las instituciones y colegios médicos
otorguen capacitación continua en derecho sanitario y
estrategias de prevención del conflicto, derivado del acto
médico. De acuerdo con lo reportado en los informes de actividades
2014 y 2015 de CONAMED (Comisión Nacional de Arbitraje
Médico) Y CEAMO (Comisión Estatal de Arbitraje Médico de
Oaxaca), las instituciones con mayor número de
inconformidades médico-legales son: el IMSS e Instituciones
privadas relacionadas con especialidades quirúrgicas. Situación
que es grave, porque denota que los sistemas preventivos de
accidentes y/o sus políticas internas quirúrgicas no funcionan
adecuadamente, o que la selección del personal no es la
adecuada. Existe un problema real de accidentes en esta
institución. Otro aspecto fundamental en el conflicto médico legal, es que
existen otros medios alternativos para resolver estos conflictos
legales, como son las comisiones de arbitraje médico, las cuales
son conciliadoras y no sancionadoras.
Sin embargo la vía penal intenta resolver el problema (41%), lo
cual complica más el proceso de reparación del daño, por lo
largo de los procesos penales y las sanciones que puede
establecer, aun con la pérdida de la libertad del médico y/o el
retiro de su título de especialista. Existe un desconocimiento
del funcionamiento del modelo de arbitraje médico mexicano,
como se evidencia en nuestro estudio, probablemente porque
el quejoso pide además de la reparación económica del daño,
pide castigo para el o los culpables, a fin de satisfacer
parcialmente la pérdida o el daño del afectado. Respecto a los problemas médico-legales por género, llama la atención que es el género masculino es el que tiene mayor porcentaje de problemas médico-legales, sin embargo, parece que esta relación esta invertida según lo que registra la CEAMO. Probablemente tenga una relación directa con que los encuestados fueron principalmente hombres. Uno de los aspectos importantes es como se ve afectado el
anestesiólogo en su vida diaria, cuando se ve afectado por una
demanda de tipo legal. No hay nada más alarmante para un
médico anestesiólogo que una cita a una contraloría, a una
agencia del ministerio público o a un juzgado, por motivos de
una queja o demanda, a partir de ese día se genera una
sensación de angustia la cual estará presente hasta la
resolución del problema. Esta sensación de angustia puede ir
acompañada de palpitaciones, opresión en la garganta, dolor
en la nuca y cabeza, pérdidas del apetito y del sueño, fatiga y
sensación de falta de aire, punzadas en el pecho, dolor de
espalda, temblores e hipersensibilidad al ruido. Algunas
conductas aparecen francamente anormales, como llorar,
querer estar solo, evitar a la gente, falta de concentración,
tener pesadillas y falta de interés por el sexo. Las alteraciones
del ejercicio médico anestésico, se altera profundamente
debido a la imposibilidad de retirarse del ejercicio profesional
como anestesiólogo y comienza a ejercer una medicina
defensiva. En el presente estudio existe una baja incidencia de
médicos Anestesiologos (13.3%) que se vieron afectados en su
desempeño laboral secundario a la presencia de un problema
legal. Probablemente como resultado de que la encuesta es
pequeña (9). La medicina defensiva es un modo de ejercer la profesión la
cual intenta evitar denuncias por mala práctica médica. En
medicina general se consigue este objetivo, realizando
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un número excesivo de pruebas diagnósticas para descartar
incluso situaciones insólitas (cuando ya está razonablemente
claro otro diagnóstico) y asegurando que el enfermo firma su
consentimiento escrito a todas las pruebas o tratamientos que
se le realizan. Tiene como inconveniente el aumento
desorbitado del costo de la medicina y la pérdida de la
confianza mutua entre médico y paciente. Fenómeno que ha
dado al surgimiento de una medicina que se desarrolla con el
fin de evitar demandas o para defenderse en caso de que surjan
problemas con el otorgamiento de la atención médica,
perdiendo el objetivo central del acto médico. La medicina defensiva surgió en los años 60´s, durante el gobierno del presidente Nixon, cuando nace la comisión de mala práctica, que dio lugar exponencial a las demandas médicas. Se define como la aplicación de tratamientos, pruebas
diagnósticas y procedimientos terapéuticos, más que con el
objetivo de diagnosticar y tratar adecuadamente al paciente,
con el propósito principal de defender al médico de la crítica,
además de contar con evidencias documentales de una
demanda y evitar las controversias. En el estudio de Ramírez-
Alcántara y colaboradores sobre medicina defensiva, en
unidades de medicina familiar de Tuxtla Gutiérrez, Chiapas,
México, el 92% de los médicos encuestados han practicado
algún grado de medicina defensiva, y está relacionado con una
pobre relación médico-paciente. En países como Estados
Unidos de Norteamérica, la práctica de la medicina defensiva
tiene cifras alarmantes hasta de 89%, esta misma situación se
presenta en países como Japón o algunos países de la Unión
Europea (10). En México Sánchez y Tena, en su estudio del 2005, encontraron que la práctica de la medicina defensiva tuvo una incidencia del 61.3% de la población médica, pero en el 2009 Ortega y Méndez reportaron una incidencia del 76.9% (11). La medicina defensiva negativa en anestesiología se presenta
cuando el anestesiólogo ofrece una reducción en la calidad de
atención anestésica, produciendo retardo en la toma de
decisiones en las actividades cotidianas, habitualmente
postergan la atención del enfermo para los siguientes turnos,
con el pretexto de que falta algún estudio o alguna situación
que no es decisiva, o que no
interfiere con el tratamiento o pronostico del paciente, el abuso
de los requerimientos de pruebas diagnósticas con fines
defensivos no tiene sustento, ya que está asociado a baja
probabilidad de encontrar resultados anormales. Esta situación
se presenta especialmente en aquellos casos complicados con
diferentes tipos de riesgos o con familiares demandantes. En los
expedientes se hacen registros defensivos muchas veces
agresivos hacia otros colegas de la institución, adoptando una
actitud de protección y una posición legal supuestamente
segura. En el estudio de Fernández-Varela, sobre las demandas a los médicos y hospitales, señala las conclusiones de los 642 dictámenes elaborados por CONAMED de junio de 1999 a mayo de 2000, se aprecia que existe también un incremento de la proporción entre mala táctica y buena práctica, el riesgo global de mala práctica (Q) la cual fue de 0.572. Dicho factor de riesgo, analizado por especialidades, muestra proporciones distintas en cada una de ellas, siendo el mayor para anestesiología y el menor para neurocirugía (12). La práctica defensiva de la anestesiología y las alteraciones en el
rendimiento profesional está relacionada con el incremento en
el número de inconformidades en la atención médica recibida y
a una sobre información que tienen los usuarios de los servicios
de salud (1,3,4) lo cual contrasta con nuestros resultados
obtenidos. Otras causas que son atribuibles al médico anestesiólogo, son
las deficiencias en sus conocimientos, habilidades y destrezas,
por fallas en su preparación básica. Finalmente es importante
recordar el cuadro que menciona los factores que propician la
práctica de la medicina defensiva, establecida en el artículo de
Ramírez-Alcántara YL (10). abla 7: Factores que propician la
práctica de la medicina defe
Tabla 7: Factores que propician la práctica de la medicina defensiva
Factores condicionantes del Factores condicionantes del Factores condicionantes del
médico paciente entorno social.
Mala relación médico- Mejor información médica Leyes más estrictas
paciente
Aplicación superficial de Más acceso a medios de Difusión inmediata y masiva
procedimientos clínicos comunicación de noticias medicas
Conocimientos habilidades y Menor conocimiento de sus Sesgo de la información
destrezas deficiente derechos
Invasión de campos de la Prepago
medicina que no demanda
Exceso de confianza
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Conclusión: Observamos que existe un gran desconocimiento y desinterés
del gremio médico Anestesiológico por conocer el
funcionamiento de las comisiones de arbitraje médico, así
como el marco legal que rige nuestra especialidad, lo cual se
refleja en un alto porcentaje de práctica médica defensiva. El
sub registro de eventos adversos influye directamente en la
ocurrencia de mayor número de eventos desfavorables, ya que
no permite analizar los casos para buscar y establecer
protocolos de prevención adecuados a cada centro de trabajo,
lo cual condiciona un círculo vicioso de eventos adversos,
problemas médico legales y práctica médica defensiva, que no
solo afecta al anestesiólogo (Síndrome de Burnout), también
afecta a los pacientes que han sufrido eventos adversos. Creemos que la capacitación en derecho sanitario, así como fomentar la cultura de análisis y registro de eventos adversos, disminuirá la práctica defensiva de la medicina y aumentar la seguridad de los pacientes. Referencias 1. Rivero-Serrano O. Factores que han modificado la
práctica médica. Gac Med Méx 2002;138(4) 331-33 2. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR,
Lawthers AG. Incidence of adverse events and negligence
in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical
Practice Study I. N Eng J Med 1991;324:370-376. 3. Fernández-Varela-Mejía H. Síntesis ejecutiva del informe
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Disponible en www.ceamooax.org.mx/ unidad de enlace.
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7. Valle-González A. El médico y la ley. Resolución de quejas
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Colombia. Revista Colombiana de Anestesiología 2003; 1
Disponible en: www.revcolanestold.com.co. 9. Aldrete JA. Texto de anestesiología teórico práctica
2ª.ed. Ed. Manual Moderno. México 2004. 10. Ramírez-Alcántara YL, Parra-Melgar LA, Balcázar-Rincón
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unidades de medicina familiar de Tuxtla Gutiérrez,
Chiapas, México. Aten Fam 2017; 24(2):62-66. 11. Prieto-Miranda SE, Valdepeña-Ramirez MP, Mora-Sota M,
Jiménez-Bernardino CA. Medicina defensiva en un
hospital general regional. Med Int Mex 2013;29(1):32-38. 12. En el estudio de Fernández-Varela, Las demandas a los
médicos y a los hospitales. Gac Med Méx.2002;138;4:336-
339.
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Caso clínico
Síndrome de Insensibilidad Congénita al Dolor: Sufriendo sin dolor.
Syndrome of congenital insensitivity to pain: suffering without pain. ¹Romero-Guillén LP, ²Pavia-Vega S, ³Saquelares-Rodriguez B, ⁴Hurtado-Reyes IC. ⁵Rojas-Zarco EM. ⁶Sanchez-Tapia MA ⁷Aguirre-María E. ¹,²,³Médico residente de anestesiología del Centro Médico ABC Ciudad de México. ⁴Médico anestesiólogo adscrito al Centro Médico ABC, ciudad de México. ⁵Médico residente de anestesiología del Centro Médico ABC, Ciudad de México. ⁶Residente de Medicina del Dolor y Paliativa en INNSZ, ciudad de México. ⁷Médico anestesiólogo Pediatrico y Jefa de anestesiología en el Hospital Shriners para Niños, Ciudad de México. [email protected] Recibido julio 20 del 2017
Resumen
La insensibilidad congénita al dolor es una enfermedad extremadamente rara. Afecta a niños a edades muy temprana de la vida. Existen cinco tipos hereditarios diferentes de neuropatías con trastornos en la sensibilidad de carácter autosómico. Todas las variedades se caracterizan por insensibilidad al dolor, mutilaciones principalmente de las falanges distales de los dedos, los dientes frecuentemente producen lesiones a los tejidos blandos de la boca y de la lengua. Algunas de estas variedades de enfermedad se acompañan de trastornos mentales e hidrosis. No existe tratamiento alguno y frecuentemente ocurre la muerte a edades tempranas de la vida. Tampoco existe un manejo anestésico específico. Palabras clave. Insensibilidad congénita al dolor, sufrimiento sin dolor, analgesia general congénita pura.
Abstract Congenital insensitivity to pain is an extremely rare dis-ease. It affects children at very early ages of life. There are five different hereditary neuropathies with disorders in the sensitivity of autosomal characater. All varieties are
characterized by insensitivity to pain, mutilation mainly of the distal phalanges of the fingers, teeth frequently pro-duce injury to the soft tissues of the mouth and tongue. Some of these varieties of disease have mental disorders and hidrosis. There is no treatment and death at an early age of life often occurs. There is not a specific anaesthetic management.
Keywords. Congenital insensitivity to pain, suffering no pain, congenital pure general analgesia.
Introducción: La insensibilidad congenita al dolor (ICD), es un sındrome raro cuya caracterıstica principal es la insensibilidad al dolor y la automutilacion. Enfermedad que es diagnosticada en etapas tempranas de la niñez. Mantiene un patron autosomico recesivo. Existen cinco tipos diferentes hereditarias de neuropatıa sensorial y autonomica identificados hasta la fecha. Todos ellos con diferente disfuncion y patrones de comportamiento sensitivo-autonomicas, los cuales determinan el comportamiento clınico y las anormalidades genéticas.
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Síndrome que fue originalmente descrito en 1932 por Dearborn como una enfermedad con “analgesia general congenita pura”. Fue un paciente originario de Praga, que se ganaba la vida en el circo, realizando un acto como alfiletero humano, no sentıa dolor cuando los alfileres agujas o instrumentos punzantes eran introducidos en su cuerpo (1). El dolor es una experiencia comun a todos los seres vivos, su funcion protectora es bien conocida, es un hecho inherente a la vida, es universal, serıa inconcebible la ausencia del llamado “quinto signo vital” para la funcion de la vida. Se podrıa decir que protegemos la vida gracias a las sensaciones de dolor. El desorden de la enfermedad afecta el numero y la distribucion de las pequenas fibras nerviosas mielinica y amielinicas (2). Dentro de los trastornos de la reactividad al dolor, se pueden distinguir trastornos congenitos y adquiridos. Actualmente la ICD se encuadra dentro de un grupo de neuropatıas hereditarias llamadas sensitivo-autonomicas, con afectacion de la sensibilidad dolorosa, en relacion con la implicacion de las fibras nerviosas pequenas mielınicas y amielınicas, Es decir que el estımulo doloroso no es transmitido adecuadamente al sistema nervioso central, debido a un defecto en las vıas sensitivas; vehıculos de la mayor parte de la sensibilidad dolorosa, ası como de las fibras autonomicas. En 1984Dyck clasifico a las neuropatıas hereditarias sensitivo-autonomicas en cinco grupos, implicando fibras nerviosas mielınicas pequenas y amielınicas: Neuropatıa Hereditaria tipo 1, Sensitivo-autonomica tipo II, SındromeRiley – Day tipo III, ICD con anhidrosis tipo IV, Insensibilidad al dolor y temperatura tipo V (3,4). Clınicamente en estas neuropatıas se pueden producir lesiones diversas y variadas, en diferentes niveles, como consecuencia de la perdida de la sensibilidad dolorosa. Las alteraciones que se asocian con mayor
frecuencia son: fracturas múltiples, articulaciones de Charcot, dismetría de extremidades inferiores, osteomielitis, artritis septica, luxaciones, autoamputaciones, automutilaciones y escoliosis progresiva (5). En ocasiones estos pacientes pueden perder la vida en la infancia o adolescencia. Existen otros casos en donde el problema radica en que el paciente no identifica el estımulo doloroso como desagradable (6). El grupo 1, tenemos la Neuropatıa hereditaria sensitivo- autosomica, (HSAN), es el trastorno mas frecuente y es el unico trastorno autosomico dominante caracterizado por una aparicion tardıa en la vida y con deficit sensorial mas pronunciado en las piernas que en las manos (neuropatıa sensitiva y autonomica del miembro inferior distal con mutilacion acral). En HSAN I, los deficits sensoriales eclipsan la disfuncion autonomica. Hasta la fecha, al menos dos anomalıas geneticas moleculares se han descrito en HSAN I. Los sıntomas pueden aparecen en la ninez tardıa o en la adolescencia temprana. La velocidad de conduccion de los nervios motores es normal pero los potenciales de accion de los nervios sensitivos están ausentes. Las caracterısticas generales de la HSAN II- V, encontramos las anomalıas son evidentes al nacer y tienden a afectar a las fibras sensoriales pequenas mas que las fibras grandes. La afectacion sensorial tiende a ser mayor en los miembros, pero se extiende hacia las estructuras axiales y craneales. La esperanza de vida se reduce debido a lesiones graves en los tejidos, infecciones e hiperpirexia no reconocida y no tratada. Hasta ahora, el grupo II se ha relacionado con cuatro anomalıas geneticas moleculares. La mayorıa de los pacientes con HSAN II tienden a tener hiposensibilidad al dolor de los miembros superiores e inferiores, y muchos tienen sensacion tactil defectuosa, mientras que una minorıa puede tener areas de sensacion normal del tronco. Las amputaciones de las falanges distales de los dedos. Patológicamente, HSAN II
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demuestra una ausencia virtual de fibras mielinizadas y un numero disminuido de fibras no mielinizadas en biopsias de nervio sura. La disfuncion autonomica relevante puede incluir hipertermia episodica y deficiencias de deglución. En el grupo III HSAN, tambien conocido como sındrome de Riley-Day o disautonomia familiar. Tiene mayor prevalencia en los judıosasquenazíes. Estos pacientes suelen presentarse en la infancia con una disautonomía profunda (alimentacion deficiente con vomitos repetidos, falta de crecimiento, desregulacion de temperatura y vasomotora asociada con hipertension o hipotension), infecciones pulmonares recurrentes, dolor periferico disminuido, ausencia de sensacion de temperatura y percepcion vibratoria y complicaciones anestesicas perioperatorias.
HSAN IV, tambien conocido como insensibilidad congenita al dolor con anhidrosis, es caracterizada por una hiposensibilidad al dolor visceral superficial y profundo, retraso mental de leve a moderado, y episodios recurrentes de hiperpirexia debido a la ausencia de sudoracion (no hay inervacion de las glandulas sudorıparas). La biopsia de los nervios perifericos revela la ausencia de pequenas fibras no mielinizadas con anormalidades en las mitocondrias. HSAN V, ICA sin anhidrosis se asemeja a HSAN tipo IV, pero hay una ausencia selectiva de fibras sensibles mielinizadas (fibras A), que son importantes para detectar sensaciones de dolor agudo y bien localizado. Estos pacientes responden a estımulos tactiles, vibratorios y termicos. La cognicion en estos pacientes es normal. En el grupo III de neuropatıas sensoriales y autonomicas hereditarias (llamadas "Indiferencia al dolor"), no se ha demostrado una anomalıa de los nervios a pesar de la anormalidad en la percepcion del dolor. Se ha sugerido que la indiferencia al dolor puede estar relacionado con anormalidades en el sistema nervioso central, procesamiento del dolor o conectividad (7,8).
Es sabido que la experiencia dolorosa esta integrada por tres componentes, los cuales incluyen el componente sensitivo discriminativo, afectivo motivacional y cognitivo evaluativo (2). Cuando se producen lesiones en areas del cerebro que sustentan el procesamiento del estımulo doloroso, pueden tener lugar deficits en uno o varios componentes de la percepcion dolorosa, y pueden producirse situaciones clınicas similares a la insensibilidad congenita al dolor. Dentro de los trastornos adquiridos se describen la asimbolia dolorosa, la analgotimia y la hemiagnosia dolorosa. Analgotimia. Se caracteriza porque el paciente conoce el dolor y es capaz de percibirlo, pero no percibe sufrimiento, se debe a una interrupcion de las radiaciones talamo-frontales y se observa en pacientes con lobectomıa frontal. Hemiagnosia dolorosa. Se observa en pacientes con lesiones en el hemisferio menor o no dominante. Cuando se estimula el lado afecto, sienten vivamente el dolor pero no intentan alejarse del estımulo ya que no son capaces de localizarlo topograficamente. Asimbolia dolorosa. El paciente es capaz comprender el caracter nocivo del dolor, pero no reaccionan frente a el o lo hacen de manera incompleta. La sensibilidad no esta alterada (requisito para el diagnostico) y las reacciones vegetativas al estımulo doloroso estan conservadas. Podrıa decirse que existe una perdida del componente afectivo motivacional del dolor. El manejo en pacientes con estos trastornos es un reto
en relacion a la tecnica anestesica y dosis de farmacos empleados (9,10). Descripción
Paciente masculino de 18 anos de edad, con diagnostico de Sındrome de ICD tipo II, secuelas de artritis septica de rodilla izquierda, fractura cadera izquierda ya quirurgica. Se diagnostica a los 8 meses, mediante biopsia de nervio sural. Durante su infancia multiples
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cirugıas ortopedicas. Actualmente fractura subtrocanterica cadera izquierda, al quinto día postoperado, crepitacion en cadera izquierda y aumento de volumen. Se diagnostica fatiga del sistema de fijación DHS, (Dynamic Hip System). Cirugía: Retiro de DHS intermedio + revisión, colocación de placa de compresión bloqueada y de injerto óseo. Talla: 1.55 cm Peso: 51 k. Sin datos predictores de vía aérea difícil. (Figura 1). Tratamiento anestésico y/o médico aplicado: Anestesia general balanceada, intubacion endotraqueal. Monitoreo no invasivo. Signos vitales: frecuencia cardiaca, 90 lpm, tension arterial 100/62 mm Hg, saturacion de oxıgeno (SpO2) 96% Induccion: fentanilo 200 μg, propofol 80 mg, vecuronio 5 mg. Preoxigenacion, laringoscopia convencional con hoja Macintosh 3, Cormack-Lehane I, se coloca tubo endotraqueal numero siete con globo, sin incidentes. Ventilacion controlada por volumen, fraccion inspirada de oxıgeno (FIO2) 60%, flujo total 2 L min, Volumen corriente (VT) 350 mL, frecuencia respiratoria (FR) 12-16 rpm, relacion inspiracion espiracion (I:E) 1:2, presion positiva al final de la espiracion (PEEP) 4 cm H2O, presion pico 12-15 cmH2O, sevoflurano 2.5 vol%. Adyuvantes: Cefalotina 1g, ranitidina 50 mg, dexametasona 8 mg. Transanestesico: FC 70-90 lpm, tension arterial media (TAM) 60-80 mm Hg SpO2 mayor a 96%, concentracion alveolar mınima (CAM) 1-1.3.Emersion espontanea, se retira tubo endotraqueal con reflejos protectores de la vıa aérea. Pasa a recuperacion: FC 74 lpm, TA 96/62 mm Hg, SpO2 98%, Aldrete de 8. Tiempo quirúrgico: 3 horas. Tiempo anestésico: 3 horas con 20min. Sangrado: 250 mL. Egresos de lıquidos: 1943 mL. Ingresos: 2000 mL solucion lactato de Ringer. Balance positivo: 57 mL.
Discusión La habilidad de un organismo para detectar y responder efectivamente a estımulos nocivos es un rasgo vital, que a lo largo de la evolucion de los seres vivos, se encuentra altamente conservado en casi todo el reino animal. Suena atractivo no sentir dolor alguno, lo cierto es que la perdida de nuestra capacidad biologica para responder a situaciones que ponen en riesgo nuestra integridad fısica nos situarıa en un escenario altamente peligroso que podrıa causarnos la muerte (2). El caso clınico que presentamos corresponde a un sındrome de insensibilidad congenita al dolor tipo II. Extremadamente raro. La literatura reporta multiples variedades de este sındrome. No se define una tecnica anestesica ideal o estandar para el manejo de estos pacientes. Algunos autores reportan que los pacientes con alguna variedad de este sındrome, requirieron dosis altas de anestesicos para mantenerse hemodinamicamente estables. Se ha reportaron alta incidencia de bradicardia intraoperatoria (2.8%), tratada con atropina o con efedrina. En varios reportes se ha descrito taquicardia, la cual ocurrio en once pacientes, dentro de los diez primeros minutos despues de la induccion anestesica. La hipotension ocurrió en 14 pacientes y en tres de ellos se presentó bradicardia concomitante. La hipertermia es frecuente en algunas variedades o tipos de esta enfermedad, pero no es el caso actual. Sin embargo hay que aclarar que estas complicaciones de fiebre y anhidrosis son comunes en HSAN tipo IV. A pesar de los relatos en la literatura de pacientes sometidos a bloqueos neuroaxiales, o procedimientos sin anestesia, algunos pacientes debutan con hiperestesia táctil, causando sensaciones desagradables durante la cirugía (11). Alrededor del 20% de los pacientes mueren dentro de los tres primeros anos de vida, debido a las fiebres
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severas, y ausencia de inervacion de las glandulas sudorıparas.
A pesar de la aparente paradoja del dolor, los pacientes requieren tratamiento anestesico, ya que en ausencia de este sıntoma pueden cursar con diversos grados de disfuncion autonomica y trastornos del metabolismo de las catecolaminas (3). Los pacientes con ICD son capaces de tolerar procedimientos quirurgicos bajo anestesia general sin mayores problemas (12). No obstante algunos autores refieren que la anestesia regional (epidural) es una opcion anestesica recomendable, pero la anatomıa de la columna vertebral en muchos de estos casos, presenta serios problemas en su anatomıa (escoliosis). El ultrasonido puede ayudar a la localizacion del espacio epidural para la aplicacion de esta tecnica (13). Consideramos de suma importancia mantener estabilidad hemodinamica, la enfermedad no tiene tratamiento alguno, por lo que hay que evitar la respuesta al estres quirurgico y la ansiedad del paciente. Los puntos clave en el manejo anestesico son: monitorizar temperatura, una posicion del paciente en mesa quirurgica adecuada, sin que se danen sus tejidos mas vulnerables, evaluar estado de conciencia previniendo el despertar perioperatorio o altas concentraciones de anestesicos que desencadenen hipotension, bradicardia o paro cardıaco. (14). La vıa aerea puede presentarse como difıcil de manejar, en cuyo caso la mascarilla larıngea sera la segunda opcion, y no hay contraindicacion para usar anestesia general, endovenosa o anestesia regional. Las directrices disponibles hoy en dıa para tratar esta rara enfermedad giran en torno a un tratamiento de caracter preventivo, se basa en una educacion familiar y en una capacitacion al paciente en la medida de lo posible. Es necesario un tratamiento multidisciplinario y especializado junto con la colaboracion paterna para
minimizar las complicaciones de esta enfermedad potencialmente grave. La enfermedad no tiene tratamiento alguno (15,16). Muchos de estos pacientes mueren en edades tem-pranas de la vida, en virtud de las lesiones traumaticas e infecciones, ya que el dolor representa uno de los mayors sistemas de alarma y proteccion a la vida. Los pacientes con ICD no muestran una respuesta de reti-rada ante estımulos normalmente dolorosos, ası pueden soportar quemaduras y otras lesiones sin dem-ostrar reaccion alguna o falta de interes o de preo-cupacion por las lesiones.
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Caso clínico
Manejo anestésico para resección de tumor cerebral intrínseco en
paciente pediátrico despierto: reporte de caso.
Anesthetic management for an intrinsic brain tumor resection in a pediatric awake patient: case report.
¹Martınez-Barreto N, ²Ruelas-Leon B, ³Ruvalcaba-Sanchez R, ⁴Nunez-Valencia C, ⁵Escamilla-Asiain G, ⁶Vega-Vega L. ¹,²Anestesiologo del Departamento de Anestesiologıa Pediatrica, ³Neurocirujano del Departamento de Neurocirugıa Pediatrica,
⁴Psicologa del Departamento de Psico-Oncologıa, ⁵Director Medico, ⁶Director General. Hospital Infantil Teleton de Oncologıa,
Queretaro, Qro. México.
Fecha de recepción junio 08/20174 Fecha de aceptación junio 20/2017 Fecha de publicación noviembre 15/2017 Resumen
Durante los ultimos anos, la tendencia a realizar craneotomıas en paciente despierto ha ido aumentando; desde su utilizacion en pacientes sometidos a neurocirugıas funcionales para el tratamiento de la epilepsia hasta las recomendaciones actuales, en la reseccion de tumores localizados en areas crıticas del sistema nervioso central, donde se requiere monitoreo en tiempo real de las funciones cerebrales superiores y/o motoras durante la exegesis de la lesion, para disminuir el riesgo de déficits neurologicos posoperatorios. Los registros de las tecnicas de reseccion de tumores cerebrales en pacientes pediatricos despiertos son limitados, en parte debido a que esta tecnica quirurgico-anestesica tiene el riesgo de potenciales complicaciones transoperatorias, como obstrucción de la vıa erea, hipoxemia, hipoventilacion y convulsiones
o dolor incontrolable, que pueden poner en riesgo la integridad del paciente. Para la poblacion adulta, se describen diversos abordajes anestesicos, como el de la tecnica “dormido-despierto-dormido”, la cual se ha reportado tambien en pacientes pediatricos. En esta revision, describimos el caso de un paciente masculino de once anos, con una lesion neoplasica intrınseca parietal derecha, quien fue sometido a una craneotomıa, permaneciendo despierto durante la cirugıa, debido a la cercanıa de la lesion con la region sensorio-motriz primaria del hemisferio derecho demostrandose excelentes resultados posoperatorios. Palabras clave: craneotomıa con paciente despierto, monitorizacion neurofisiologica funcional. Abstract During the last few years, the tendency to perform craniotomies in awake patients has increased. Since epilepsy surgery treatment was performed until the
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current recommendations in tumor resection located in critical areas of the central nervous system, where real-time brain monitoring is required during the exci-sion, to avoid the neurological postoperative deficit risks. The record of brain tumor resection techniques in awaken pediatric patients is limited, in part because this anesthesia technique has the risk of potential in-traoperative complications such as airway obstruc-tion, hypoxemia, hypoventilation and seizures or uncontrollable pain, which could compromise the pa-tient integrity. For the adult population, there have been different anesthetic approaches, as the "asleep-awake-asleep” technique, which has also been report-ed in pediatric patients. In this review, we report an 11-year old male, with an intrinsic right- parietal tumor behind primary sensory-motor cortex. During the surgery, he was awake for resection, and a clinical evaluation for sensory-motor and language functioning was performed, which dem-onstrated excellent post -operative results. Keywords: awake craniotomy, real-time brain moni-toring.
Introducción La tecnica de craneotomıa con paciente despierto
fue originalmente introducida para el tratamiento de la epilepsia intratable a principios del siglo XX. Durante las ultimas tres decadas, esta tecnica se ha utilizado con mas frecuencia en pacientes sometidos a cirugıa de reseccion de tumores cerebrales, malformaciones
arteriovenosas, aneurismas micoticos cercanos a las areas elocuentes del cerebro y cirugıa de estimulacion cerebral profunda y el cuidado anestesico durante este tipo de cirugıas es probablemente el aspecto mas significativo durante el procedimiento. En este punto, el objetivo principal del anestesiologo es llevar a cabo una cirugıa segura y eficaz mientras se reduce la angustia psicofısica del paciente (1), maximizando el tamaño de la resección de la lesión, con creciente
evidencia de mejorar la supervivencia, minimizando el dano a la corteza elocuente y el dano neurologico permanente posoperatorio (2). La craneotomıa en el paciente despierto plantea tres dificultades para el anestesiologo: a) proveer una transicion rapida y suave de la profundidad de la anestesia en respuesta a las distintas etapas de la cirugıa; b) mantener una funcion cerebral, hemodinamica y cardiopulmonar estable; y c) manejar las crisis en un paciente despierto con el craneo abierto. Resulta evidente que el anestesiologo tenga que realizar una cuidadosa seleccion de los pacientes. Esta seleccion debe ser individualizada y con base a la valoracion de vıa aerea (VA), riesgos de que falle la sedacion, cooperacion del paciente y riesgos de complicaciones intraquirurgicas (3). Debido a lo anterior, esta tecnica era considerada una contraindicacion en ninos menores de diez anos, por la ansiedad del nino y la falta de colaboracion durante el procedimiento. Sin embargo, una seleccion rigurosa (madurez y motivacion) y preparacion psicologica previas pueden permitir realizar esta tecnica (4). De manera general los abordajes o tecnicas anestesicas, se pueden dividir en: anestesia local, cuidado anestesico monitorizado (MAC), dormido-despierto- dormido y dormido-despierto, todas en combinacion con bloqueo de escalpe. Ninguna de ellas ha demostrado ser superior (3) las cuales se describen a continuacion:
I. Cuidado Anestésico Monitorizado De acuerdo a la Sociedad Americana de Anestesiologıa (ASA), el cuidado anestesico monitorizado (MAC) es un protocolo de anestesia especıfico que consiste en sedacion moderada (consciente) e incluye la monitorizacion del soporte de las funciones vitales (5). Esta tecnica se
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desarrollo de la evolucion y experiencias pioneras de la
neuroleptoanalgesia (8). El objetivo de esta tecnica es
modificar los niveles de sedacion segun a la etapa de la
cirugıa y mantener la ventilacion espontanea sin el uso
de cualquier dispositivo de VA. El nivel de sedacion se
profundiza durante la aplicacion de los pinchos
deMayfield, la incision de la piel, y la craneotomıa. Se
disminuye el nivel de sedacion o se detiene para
realizar el mapeo cerebral y las pruebas
neurocognitivas para la reseccion de la lesion. Y
finalmente la sedacion puede profundizarse para el
cierre. Si el nivel de sedacion no se titula correctamente
existe el riesgo de depresion respiratoria grave o por el
contrario un paciente que no está sedado
adecuadamente estará incomodo y ansioso (6).
II. Dormido-Despierto-Dormido (Asleep-Awake-Asleep) Esta tecnica consiste en la induccion de anestesia general y el control de la VA mediante un dispositivo supragloticos o intubacion traqueal. Cuando las pruebas neurocognitivas y el mapeo cerebral intraoperatorio se deben iniciar, los farmacos anestesicos se reducen o se suspenden y se retira el dispositivo de la VA cuando el paciente ha recuperado los reflejos de las vıas respiratorias. Una vez que la reseccion de la lesion es completada, se reinicia la anestesia general con la reinsercion del dispositivo de VA (6). Las ventajas de esta tecnica incluye la capacidad de controlar la ventilacion y por lo tanto las concentraciones de dioxido de carbono, prevenir la obstruccion de las vıas respiratorias y la hipoventilacion e hipercapnia. Tambien facilita una mayor profundidad de la anestesia durante las etapas mas dolorosas de la cirugıa (7). Los dispositivos reportados en la literatura para el manejo de la VA utilizados con esta tecnica anestesica son el tubo traqueal y dispositivos supragloticos tales como la mascarilla larıngea. La
mascarilla larıngea ofrece ciertas ventajas sobre la
intubacion endotraqueal, ya que evita la
laringoscopia, es de facil colocacion en pacientes en
una posicion difıcil y reduce la incidencia de tos
durante la emersion. Una de las desventajas que se
tiene a invadir la VA es que al ser retirados los
dispositivos de la VA pueden inducir irritacion de
las vıas respiratorias produciendo tos, dando lugar
a movimientos del paciente y el aumento de la
presion intracraneal y edema cerebral. Está tecnica es mas compleja que la tecnica MAC, ya que al final de la cirugıa puede ser difıcil la reinsercion del dispositivo de la VA para el cierre de la duramadre por la posicion del paciente, el mayor estres fısico asociado con la intubacion y la necesidad de ventilacion mecanica. Otra de las desventajas es el efecto residual de los anestesicos utilizados en la fase dormido al momento de realizar el mapeo cerebral, por lo que se aconseja utilizar anestesicos de acción corta y fácilmente titulables (8). III. Dormido-Despierto Es una evolucion de la tecnica descrita anteriormente, consiste en evitar inducir la anestesia de nuevo al final del procedimiento, eliminando ası los problemas relacionados con la reinsercion del dispositivo de ventilacion. Por supuesto, esto implica proporcionar sedacion y
analgesia para el cierre, por lo tanto que resume las
particularidades de ambos la tecnica dormido-
despierto-dormido y cuidado anestesico
monitorizado. Durante esta tecnica anestesica, el
manejo de la VA es mınima y no invasiva. En la
mayorıa de los casos el paciente recibe oxigeno
suplementario a traves de puntas nasales o
mascarilla facial (3). IV. Bloqueo de los nervios del escalpe
Esta técnica comprende bloquear los siguientes troncos nerviosos: auriculotemporal, zigomatico
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temporal, suborbitario, supratroclear, occipital menor y occipital mayor. Los anestesicos locales recomendados son los pertenecientes al grupo aminoamidas con inicio de accion rapida y efecto analgesico prolongado(22).
Periodo dormido: induccion con fentanilo 3μ g/kg y propofol 2 mg/kg, se coloco mascarilla larıngea con canal de aspiracion gastrico No. 3. Modo ventilatorio volumen control. Bloqueo de escalpe con ropivacaına 0.3% y lidocaına/epinefrina al 2%. Mantenimiento: propofol a 150 μg/kg/min y
El exito de cada tecnica anestesica depende de remifentanilo 0.05 μg/kg/min, Índice Biespectral varios factores: adecuada seleccion del paciente, (BIS) de 36-40. Monitoreo invasivo. (Figura 1). preparacion psicologica preoperatoria, adecuada
Figura 1. Periodo dormido. Anestesia general endovenosa
relacion entre el paciente y anestesiologo, comodidad del paciente durante la posición quirurgica, adecuado bloqueo de escalpe, seleccion apropiada de la técnica anestésica, monitorizacion Intraoperatoria adecuada y
comunicacion continua del equipo multidisciplinario (9). Caso clínico Masculino de once años de edad con alteraciones conductuales de 14 meses de evolucion, crisis parcial compleja en una ocasion. Dos meses despues se agrega cefalea holocraneana intermitente, acompanada de nausea y vomitos. Los estudios de imagen mostraron la existencia de un tumor intrınseco parietal derecho inmediatamente detras de la corteza motora primaria. Se decide realizar reseccion quirurgica con paciente despierto. En la cirugıa, el paciente fue despertado durante la reseccion, para la vigilancia y evaluacion de las funciones motriz, sensitiva y verbal durante el transoperatorio. Manejo anestésico Tecnica “dormido-despierto-dormido” mediante una Anestesia Total Endovenosa, Anestesia Regional con Bloqueo de Escalpe. Manejo de la via aerea a traves de una mascarilla larıngea. Premedicacion: clonacepam a 0.010mg/kg la noche previa a la cirugıa.
Periodo despierto: 40 minutos previos al despertar, se inicio infusion de dexmedetomidina a 0.2 μg/kg/h, con disminucion paulatina de infusiones: propofol, remifentanilo y dexmedetomidina, hasta obtener un BIS de 50 e inicio de ventilacion espontanea, se procedio a retirar la mascarilla larıngea sin complicaciones, manteniendo VA permeable con adecuada ventilacion espontanea. Se suspendio la infusion de propofol, se mantuvo con remifentanil a 0.002 μg/kg/min y dexmedetomidina a 0.1 μg/kg/min, se obtuvo apertura ocular espontanea con BIS de 60.
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Se inicio la evaluacion por Psico-oncologıa con BIS de 65. (Figura 2 y 3).
Figura 2: Periodo despierto durante la resección del tumor
Figura 3: Periodo despierto
Figura 4: Evaluación neuro-psicológica durante la
resección quirúrgica con el paciente despierto.
Periodo dormido: se reinició la induccion anestesica con recolocacion de la mascarilla larıngea. Se suspendio dexmedetomidina, y se mantuvo con infusion de propofol y remifentanil. (Figura 5). Transoperatorio: curso con estabilidad hemodinamica y sin eventos adversos. Al termino se extubo y envio a cuidados postanestesicos inmediatos con Aldrete de diez puntos y Ramsay II. Figura 5: Monitoreo invasivo continuo durante las 3 fases quirúrgico-anestésicas. Dormido- despierto-dormido
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Discusión La era moderna de la craneotomıa en paciente despierto empezo hace mas de 50 anos cuando Wilder Penfield y André Pasquet quienes describieron que los pacientes con patologıa neurologica funcional deberıan de ser operados despiertos y realizar una actividad compleja como leer (11,21). En este tipo de procedimientos, uno de los componentes clave del manejo anestesico es el uso de agentes que proporcionan una anestesia y analgesia eficaz ademas de permitir un rápido despertar cuando es necesario. Tradicionalmente se ha asumido que el procedimiento esta contraindicado en menores de diez anos y continua siendo un tema controversial, sin embargo algunos reportes senalan que una rigurosa seleccion (madurez y motivacion) y una adecuada preparacion psicologica previa y el uso de propofol con remifentanilo o alfentanilo y dexmedetomidina (23) pueden permitir realizar el procedimiento con mejores resultados (10). Soriano y colaboradores, establecen que es imperativo que los candidatos a una craneotomıa despierto tengan la suficiente madurez y preparacion psicologica para participar en el procedimiento, enfatizando en la importancia del nivel cognitivo y la motivacion del paciente (12,13), refiriendo que en craneotomıas con paciente pediátrico despierto se debe emplear dosis altas de propofol (1-2 mg/kg en bolo y 9 mg/kg/h en infusión) combinado con fentanilo (0.5-2 μg/kg)¹³. Por otro lado Tobias y Jiménez proponen el uso de midazolam (0.05 mg/kg) 1), con fentanilo (1-2 μg/kg) 1) y propofol (bolo 2 mg/kg y 6-12 mg/kg/h en infusión) (14), mientras que otras referencias remarcan el uso de opiaceos de acción corta y ultra corta como remifentanilo o alfentanilo adjunto a propofol durante el periodo
dormido del procedimiento es ideal para neuromonitorizacion y rapido despertar (1). Otra de las drogas referidas para pacientes pediatricos en este tipo de procedimientos, es la dexmedetomidina, un agonista α2-adrenergico altamente selectivo con efectos simpaticolıticos mediados centralmente, dada su capacidad para sedacion y ansiolisis con efecto limitado sobre la funcion respiratoria (15,16,17). Ademas de la adecuada seleccion de los agentes anestesicos, se debe considerar su impacto en el monitoreo intraoperatorio neurofisiologico incluyendo la electrocorticografıa y la estimulación cortical, ası como el mapeo motor y del lenguaje durante el periodo despierto del procedimiento, con el soporte de que múltiples informes han demostrado que cuando se suspende de 15 a 20 minutos antes de los estudios electrofisiologicos, el propofol no interfiere con electrocorticografıa y estimulacion cortical (18). Por otro lado, se refiere también, que en caso de requerir instrumentacion de la VA, el dispositivo mayormente utilizado es la mascarilla larıngea preformada con canal de aspiración gástrico idealmente. La mascarilla laríngea tiene la ventaja de ser bien tolerada, incluso en planos anestésicos superficiales y colocarse con facilidad (19,20). Con base a lo anterior, compartimos nuestra experiencia con la técnica dormid- despierto-dormido bajo anestesia endovenosa y bloqueo de escalpe, utilizando agentes anestesicos tales como el propofol debido a sus propiedades farmacocineticas predecibles y farmacodinamia confiable, dexmedetomidina por su excelente efecto analgésico con limitada depresion respiratoria, así como la administracion de narcoticos de accion ultra corta con el remifentanilo permitiendo un despertar
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adecuado para realizar una completa evaluación funcional.
Conclusión
La adecuada seleccion de la tecnica anestesica en el tratamiento de procedimientos complejos en ninos como una craneotomıa en paciente despierto ademas de un equipo multidisciplinario formado por neurocirujano, anestesiologo, neurofisiologo, psicologo, neurorradiologo y un trabajador social; son indispensables para obtener mayores posibilidades de exito. Referencias
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