anestesia en cirugÍa cardiÁca - revista cardiovascular · 2010 y 2014, que involucraron todo tipo...

Revista Cardiovascular. 2019; 30-53

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Reyes LE, Jiménez JC, Peña JD.

ANESTESIA EN CIRUGÍA CARDIÁCA Anestesia en cirugía cardíaca mínimamente invasiva: Revisión narrativaReyes LE1, Jiménez JC1, Peña JD1.

IntRoduccIón:En los últimos años, los profesionales de la cirugía cardiovascular y la anestesiología han estado involucrados con nuevos procedimientos quirúrgicos y diferentes enfoques técnicos, que tienen cambios significativos en el manejo operatorio de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca por mínimo acceso. Esta revisión narrativa examinará algunos elementos propios relacionados con la conducta anestésica de esta cirugía.

objetIvos:Describir los aspectos relacionados con la técnica anestésica para cirugía cardíaca mínimamente invasiva, publicados en la literatura científica desde 2010 hasta 2014.

metodoloGía: Se llevó una búsqueda en la literatura en tres bases de datos electrónicas como Science Direct, PubMed y Scopus, identificando artículos publicados en el periodo 2010 y 2014, que involucraron todo tipo de estudios originales tanto experimentales como observacionales. Se evaluó la calidad en el reporte de los artículos utilizando la lista de chequeo STROBE y la declaración CONSORT 2010.

Resultados: Se analizaron 17 artículos completos en la revisión por criterios de inclusión y exclusión, de estos 7 artículos mostraron mayor detalle en aspectos relacionados con la técnica quirúrgica como la premedicación, la inducción del medicamento, el mantenimiento de la anestesia y el manejo del dolor. Otros aspectos no menos importantes evaluados fueron las complicaciones asociadas a la técnica analgésica y la descripción de los datos preoperatorios y post-operatorios.

conclusIón: Son pocos los artículos que dan una descripción completa en su metodología de la técnica y el manejo anestésico; sin embargo los procedimientos hallados en los artículos presentan resultados similares en cuanto al abordaje de la conducta anestésica.

PalabRas clave: Anestesia, Procedimientos quirúrgicos cardíacos, Cirugía mínimamente invasiva.

Doi: 10.34039/rev.card11/laverde

Revisión

1. Fellow especialista en anestesia cardiovascular. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud; Facultad de Ciencias de la Salud - Departamento de Cirugía.

autor de correspondencia: Dr. Juan Carlos Jimenez carrera 4 este N° 31-88 Soacha Cundinamarca – Colombia. Zipcode: 250054393 Tel (057)1-5922979 fax

(057)1-5922979 email: [email protected]


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Anestesia en cirugía cardiáca.

Cardiac surgery anesthesicMinimally invasive surgery anesthesic: narrative reviewReyes LE1, Jiménez JC1, Peña JD1.

abstRact:Recently, professionals in cardiovascular surgery and anesthesiology have been involved with new surgical procedures and different technical approaches that have significant changes in the operative management of patients undergoing minimally invasive cardiac surgery. This narrative review will examine some of its own elements related to the anesthetic behavior of this surgery.

objectIve:To describe the aspects related to the anesthetic technique for minimally invasive cardiac surgery, published in the scientific literature from 2010 to 2014.

metHods:A search of the literature was carried out in three electronic databases such as Sci- ence Direct, PubMed and Scopus, identifying articles published in the period 2010 and 2014, which involved all kinds of original studies, both experimental and obser- vations. The quality of the report of the articles was evaluated using the STROBE checklist and the CONSORT 2010 statement.

Results:17 complete articles were analyzed after inclusion and exclusion criteria aplica- tion. 7 articles showed greater detail in aspects related to the surgical technique such as premedication, medication induction, maintenance of anesthesia and pain management. Other aspects that were no less important were the complications associated with the analgesic technique and the description of the preoperative and post-operative data.

conclusIon:There are few articles that give a complete description in their technique method- ology and anesthetic management; however, the procedures found in the articles present similar results regarding the approach to anesthetic behavior.

KeywoRds:anesthesia, cardiac surgical procedures, minimally invasive surgery.

Doi: 10.34039/rev.card11/laverde

Review

1. Fellow especialista en anestesia cardiovascular. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud; Facultad de Ciencias de la Salud - Departamento de Cirugía.

autor de correspondencia: Dr. Juan Carlos Jimenez carrera 4 este N° 31-88 Soacha Cundinamarca – Colombia. Zipcode: 250054393 Tel (057)1-5922979 fax

(057)1-5922979 email: [email protected]


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IntRoduccIónEn los últimos años, los profesionales de la cirugía cardio-vascular y la anestesiología han estado involucrados con nuevos procedimientos quirúrgicos y diferentes enfoques técnicos que tienen cambios significativos en el manejo perioperatorio de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca (1). La cirugía a corazón abierto convencional se asocia con considerables efectos adversos fisiológicos y psicológicos como resultado de la anestesia general utilizada para esta técnica quirúrgica, la incisión por la esternotomía media y el uso de derivación cardiopulmonar. En los últimos tiempos, la cirugía cardíaca ha avanzado a pasos agigantados, sobre todo por el desarrollo de técnicas menos invasivas, tales como bypass de la arteria coronaria directa mínimamente invasiva, la cirugía sin bomba y endoscópica con o sin la asistencia robótica (2).

Con la cirugía cardíaca mínimamente invasiva se busca reducir la incisión quirúrgica, mejorar la respuesta inflamatoria sistémica, reducir la transfusión de hemoderivados, minimizar los tiempos de estancia hospitalaria, reducir los costos del tratamiento quirúrgico, controlar del dolor postoperatorio, disminuir las complicaciones postoperatorias, permitir una rápida recuperación, además de mejorar la percepción por parte del paciente de una mejor calidad en la atención (3).

Los avances en las técnicas de cirugía vienen de la mano con el progreso de las técnicas anestésicas, lo cual ha demostrado resultados favorables respecto a la calidad del cuidado del paciente cardiovascular sometido a procedimientos quirúrgicos, también la subespecialización de los anestesiólogos y con los avances tecnológicos un monitoreo continuo del paciente durante el acto quirúrgico (4).

El papel de la anestesiología involucra el manejo durante toda la etapa perioperatoria del paciente, esto incluye un manejo del paciente antes de la cirugía, su valoración y optimización en esta etapa y el manejo postoperatorio especialmente en el área del manejo de dolor y la continuación del cuidado intraoperatorio, aspectos que implican una clara reducción de la estancia en cuidados intensivos, estancia intrahospitalaria, menor tiempo de intubación y disminución de la morbimortalidad. El anestesiólogo igualmente en la aplicación de las técnicas anestésicas debe considerar las enfermedades asociadas del paciente, tales como la diabetes mellitus, enfermedad hepática o problemas de coagulación que pueden complicar el cuadro del paciente cardiópata, estos aspectos clínicos junto con aspectos personales son manejados por el especialista de manera interrelacionada (5).

Los cambios en el perfil demográfico de la población sometida a cirugía cardiovascular durante el inicio del siglo XXI, como es el aumento en la proporción de pacientes mayores que por sus características propias de la edad poseen múltiples factores de riesgo, no han impactado directamente en los indicadores de mortalidad perioperatoria; por el contrario se han reducido significativamente. Lo anterior se atribuye en gran parte a una mejor gestión de la anestesia y las más nuevas técnicas quirúrgicas (2).

La importancia de este trabajo investigativo se enmarca en la posibilidad de describir y examinar por medio de una revisión narrativa el desarrollo de las nuevas técnicas de anestesia para cirugía cardiovascular mínimamente invasiva que puedan aportar información a los nuevos especialistas y subespecialistas en anestesiología y cirugía cardiovascular sobre los actuales conocimientos en este tema y a la vez les permitan enfrentar los nuevos retos en estas técnicas que requieren una coordinación de esfuerzos entre el cirujano, el perfusionista y el anestesiólogo.

Dicho esto, es claro que la intención de este trabajo es la de hacer un recorrido por los diferentes tipos de cirugía cardíaca mínimamente invasiva en relación con la conducción anestésica que se utilice, esto para describir las características de cada tipo, destacando características importantes que intervengan en el procedimiento quirúrgico ya mencionado.

mateRIales y métodosSe realizó una descripción narrativa de estudios publicados sobre anestesia para cirugía cardíaca mínimamente invasiva.

Los criterios de inclusión que se tuvieron en cuenta fueron los siguientes:

• Estudios originales: observacionales (descriptivos – analíti-cos) o experimentales (ensayos clínicos).

• Estudios publicados en lengua española o inglesa entre el año 2010 y el primer semestre de 2014.

• Estudios realizados en mayores de 18 años.

• Estudios realizados en humanos vivos (aprobados por comité de ética).Estudios con texto completo disponible.

• Estudios que describan aspectos relacionados de la anes-tesia con la cirugía cardíaca mínimamente invasiva.

Y los criterios de exclusión del presente estudio fueron:

• Revisiones narrativas, cartas al editor o cualquier formato que no corresponda a un estudio original.

• Revisiones bibliográficas o sistemáticas.

Bases de datos y palabras clave: Se llevó a cabo una búsqueda en las bases de datos MEDLINE - PubMed (National Library


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of Medicine, Estados Unidos), Scopus (Elsevier) y Science Direct; los términos de búsqueda utilizados fueron: anesthesia, surgical procedures, minimally invasive, cardiac surgical procedures, heart diseases, heart valve diseases (o sus términos MESH correspondientes); además se combina-ron de la siguiente forma:

1. (“Anesthesia”[Mesh]) AND “Cardiac Surgical Procedures”[Mesh]

2. ((“Anesthesia”[Mesh]) AND “Cardiac Surgical Procedures”[Mesh]) AND “Surgical Procedures, Minimally Invasive”[Mesh]

3. ((“Anesthesia”[Mesh]) AND “Surgical Procedures, Mini-mally Invasive”[Mesh]) AND “Heart Diseases”[Mesh]

4. ((“Anesthesia”[Mesh]) AND “Surgical Procedures, Minimally Invasive”[Mesh]) AND “Heart Valve Diseases”[Mesh]

5. (“Anesthesia”[Mesh] AND “Surgical Procedures, Minimally Invasive”[Mesh]) AND “Coronary Disease”[Mesh]

De igual manera se empleó el GoPubMed.org como motor de búsqueda basado en el conocimiento de los términos (MeSH) anteriormente descritos.

P I C O TPoblación Intervención Comparación Resultados Tipo estudio

Pacientes patología cardíaca

Cirugía mínimamente invasiva

Técnicas de cirugía cardiovascular

Conducción anestésica Observacionales

Ensayos clínicos

estRateGIa PIcot

Se elaboró un instrumento en google drive, donde se recopiló la información de interés correspondiente a los artículos incluidos y excluidos. Inicialmente, se realizó la lectura de títulos y resúmenes (abstract), lo cual permitió descartar artículos que no estaban relacionados con el tema de interés; para los artículos de interés, se realizó lectura completa, excluyendo aquellos artículos que solo contenían el resumen.

Calidad del reporte: La selección de los artículos y la evalu-ación de la calidad de los mismos fueron realizadas por los investigadores. Para cada uno de los estudios incluidos se evaluó la calidad del reporte utilizando la propuesta STROBE (Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology) para estudios observacionales (6). De igual manera, se utilizó la lista de comprobación de la declaración CONSORT 2010 para ensayos clínicos aleatorizados (7). No se aplicó la herramienta SIGN para estudios de cohorte o casos y controles, debido a que no se halló ningún estudio de este tipo.

Técnicas de procesamiento y análisis de los artículos: Los artículos se seleccionaron a criterio de los dos revisores independientes, los cuales determinaron los documentos que se analizaron.

El análisis de los manuscritos se llevó a cabo empleando una ficha descriptivo–analítica. Ésta se constituyó en una herramienta esencial, puesto que allí se consignó la información relevante de cada artículo. En dichas fichas se contemplaron los datos generales de identificación (título, autor, año y medio de publicación), la información metodológica, y las herramientas de reflexión o conclusión que proporcionó el manuscrito (artículo), para ser utilizado

como referencia bibliográfica en el presente trabajo.

Los artículos seleccionados se presentaron en una matriz que involucró los artículos representativos respecto a las dimensiones o fases que intervienen en la conducta anestésica en la técnica quirúrgica cardíaca mínimamente invasiva.

Aspectos Éticos: El presente estudio se clasificó sin riesgos, debido a que no se llevó a cabo ningún tipo de intervención y los métodos de investigación documental y los procesos documentales no exigen modificación de ningún tipo de variables. No se requiere consentimiento informado de acuerdo al diseño del estudio. Una de las principales consideraciones en el estudio es la confidencialidad de los datos. Debido a que la revisión de los artículos se hace a través de bases de datos de revistas indexadas, no existe ninguna evaluación que involucre a más actores en el proceso.

No se declaró ningún tipo de conflicto de interés académico, financiero o político. Este proyecto no atentó, ni afectó o alteró en forma negativa el lugar donde se configurará el estudio.

De los 17 artículos seleccionados, solo 7 describen aspectos relacionados de la cirugía cardíaca mínimamente invasiva con la anestesia; el resto de artículos centra sus puntos en la descripción de una manera muy corta y genérica de la anestesia en materiales y métodos con estos argumentos:

I. …los pacientes recibieron anestesia general e intu-bación endotraqueal de doble luz…o de un lumen endo-traqueal…


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II. …todos los pacientes fueron sometidos al mismo régi-men de anestesia y monitorización…

III. …se dejó a criterios y experiencia del anestesiólogo…

Se describe y organiza la información obtenida de cada uno de los artículos seleccionados. Con esta caracterización se pretende conocer el nombre del artículo, el año, el autor, la revista y los métodos del resumen. Este punto fue fundamental para el proceso de profundización de la

Tabla 1. Descripción de algunos aspectos generales de los artículos clínicos.

Artículo Año Autor Revista Métodos

Extending the use of the pacing pulmo-nary artery catheter for safe minimally invasive cardiac surgery (8).

2010 Levin R, et al.

J Cardiothorac Vasc Anesth. Aug;24(4):56 8-73.

Two hundred eighteen patients underwent mitral valve surgery (97%) alone or in combination with other proce-dures. Six patients underwent other cardiac operations. In all patients, the pacing pulmonary artery catheter was used intraoperatively to induce ventricular fibrillation during the cooling period, and in the postoperative period it also was used in 37 (17%) patients who needed to be paced, mainly for bradyarrhythmias (51%). There were no complications related to the insertion of the catheters. Six (3%) patients experienced a loss of pacingcapture, and 2 (1%) experienced another complication requiring the surgical removal of the catheter. Seven (3%) patients needed postoperative implantation of a permanent pace-maker.

revisión, el cual permitió elegir 7 artículos que cumplieran con los criterios necesarios para el tema central y objeto del presente estudio, estos artículos se pueden identificar en la tabla 1 con el color verde. No se traduce ni el título, ni el método para no alterar la forma como se da a entender y comprender el artículo; y como muchas veces estos ocultan información importante que es necesario abordarla en la metodología completa del mismo.

Minimally invasive versus conventional mitral valve surgery: A propensity- mat-ched comparison (9).

2010Svens-son LG, et al.

J Thorac Cardio-vasc Surg. 2010 Apr;139(4):92 6-32.

From January 1995 to January 2004, 2124 patients un-derwent isolated mitral valve surgery through a minimally invasive approach, and 1047 underwent isolated mitral valve surgery through a conventional sternotomy. Becau-se there were important differences in patient characteris-tics, a propensity score based on 42 factors was used to obtain 590 well- matched patient pairs (56% of cases).

Minimally Invasive Versus Sternotomy Approach for Mitral Valve Surgery: A Propensity Analysis (10).

2010 Iribarne A, et al.

Ann Thorac Surg. 2010 Nov;90(5):14 71-7.

From January 2000 to December 2008, a total of 1,121 isolated mitral valve operations were performed at our institution (548 ST, 573 MI). Data were retrospectively collected on all patients, and a logistic regression model was created to predict selection to a MI versus ST ap-proach.Propensity scores were then generated based on the regression model and matched pairs created using 1:1 nearest neighbor matching. There were 382 matched pairs in the analysis for a total sample size of 764, or 68.2% of the original cohort. Major outcomes of interest included cardiopulmonary bypass time, cross-clamp time, hospital length of stay, major in-hospital complications, and both short- and long-term survival.

The Endovascular Coronary Sinus Catheter in Minima-lly Invasive Mitral and Tricuspid Valve Surgery: A Case Series (11).

2010 Lebon JS.

J Cardiothorac Vasc Anesth. 2010 Oct;24(5):746 -51.

Patients undergoing mitral and/or tricuspid valve surgery using a minimally invasive cardiac surgery approach. An endovascular CS catheter was placed to enable the administration of retrograde cardioplegia using transe-sophageal echocardiography (TEE), fluoroscopy, and CS pressure measurements.


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Postoperative anal-gesia: comparing continuous epidural catheter infusion of local anesthetic and opioid andconti-nuous wound cathe-ter infusion of local anesthetic (12).

2011de Al-meida MC.

Rev Bras Aneste-siol. 2011 May-Jun;61(3):293-303.

Thirty-eight patients undergoing elective laparotomy un-der general anesthesia, randomly divided into two groups, participated in this study. Group I (GI) received postope-rative patient-controlled epidural analgesia (PCEA) with continuous infusion of ropivacaine and fentanyl, while Group II (GII) receive postoperative patient-controlled continuous wound catheter infusion of ropivacaine. In the postoperative period, the following parameters were as-sessed: quality of analgesia through the Visual Analogue Scale; use of rescue opioids; and adverse effects driving patient satisfaction.

Analgesia paraverte-bral continua frente a analgesia intravenosa en cirugía cardiaca mínimamente invasi-va por minitoracoto-mía (3).

2012 Carmona P, et al.

Rev Esp Aneste-siol Reanim. 2012 Nov;59(9):476-82.

A descriptive, observational and retrospective study was conducted on the patients subjected to minimal access cardiac surgery in our centre between the years 2009 to 2011. The patients were divided into two groups accor-ding to the type of analgesia received: analgesia through a paravertebral catheter, with an infusion of local anaesthe-tics (PVB group), and intravenous analgesia with opioids (IOA group). The aim of the study was to compare the analgesic quality and the complications associated to the analgesic technique, extubation time, post-surgical complications, and length of hospital stay between both techniques.

Conducción anestési-ca de la cirugía car-díaca mínimamente invasiva. Estudio preliminar (13).

2012de Ara-zoza H, et al.

CorSalud 2012 Oct-Dic;4(4):246-253.

A retrospective study of patients who underwent heart surgery in the past three years at Cardio- centro CIMEQ. They were divided into two groups according to the surgi-cal technique used. Patients operated using conventional cardiac surgery (median sternotomy) were included in group 1, and those with minimally invasive cardiac sur-gery were included in group 2, to whom an anesthetic technique designed for this purpose was used.

Intrathecal morphine is superior to intrave-nous PCA in patients undergoing minima-lly invasive cardiac surgery (14).

2012 Mukher-jee C.

Ann Card Anaesth. 2012 Apr-Jun;15(2):122-7.

A randomized controlled trial was undertaken after ap-proval from local ethical committee. Written informed consent was obtained from 61 patients receiving mitral or tricuspid or both surgical valve repair in minimal invasive technique. Patients were assigned randomly to 2 groups. Group 1 received general anesthesia and in-travenous patient controlled analgesia (PCA) pump with Piritramide (GA group). Group 2 received a single shot of intrathecalmorphine (1.5 μg/kg body weight) prior to the administration of general anesthesia (ITM group). Site of puncture was confined to lumbar (L1-2 or L2-3)intrathe-cal space. The amount of intravenous piritramide used in post anesthesia care unit (PACU) and the first postopera-tive day was defined as primary end point. Secondary end points included: time for tracheal extubation, pain and sedation scores in PACU upto third postoperative day.

Technical Aspects of Anesthesia and Cardiopulmonary Bypass in Patients Undergoing Totally Thoracoscopic Car-diac Surgery (15).

2012Zhang ZW, et al.

J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012 Apr;26(2):270 -3.

Nonrobotically assisted totally thoracoscopic surgeries were performed for atrial (n = 58) or ventricular septal defect (n = 32), tetralogy of Fallot (n = 2), left atrial myxoma (n = 3), and pulmonary valve stenosis (n = 1). Fast-track general anesthesia was induced with midazo-lam, propofol, fentanyl, and vecuronium and was maintai-ned with remifentanil and sevoflurane. Cardiopulmonary bypass was established peripherally through the femoral vein and artery.


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The Swan-Ganz catheter as a teaching tool for the anesthe-siologist learning minimally invasive cardiac surgery (16).

2012 Pantin EJ.

Innovations (Phi-la). 2012 May-Jun;7(3):204- 7.

In patients in whom a Swan-Ganz catheter was inserted as part of the operative management strategy for non-minimally invasive heartsurgery, we have been using it as a training tool to learn how to visualize and manipulate right-sided catheters under transesophageal echocardio-graphy. We developed this teaching technique to help hone some of the necessary skills needed to place the Endoplege catheter forminimally invasive cardiac sur-gery. Manipulation was done with the goal of visualizing the catheter and guiding it into the coronary sinus. For a 4-month period, anesthesia records were retrospectively reviewed.

Minimally Invasive Aortic Valve Sur-gery. A Safe and Useful Technique Beyond the Cosme-tic Benefits (17).

2013 Paredes FA.

Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2013 Sep;66(9):695-9.

Between 2005 and 2012, 615 patients underwent aortic valve replacement at a single institution, 532 by a median sternotomy (E group) and 83 by a J-shaped ministerno-tomy (M group).

Right Infraaxillary Thoracotomy for Minimally Invasive Aortic Valve Repla-cement (18).

2013 Ito T, et al.

Ann Thorac Surg. 2013 Aug;96(2):715-7.

Minimally invasive aortic valve replacement has been performed via partial sternotomy, the parasternal ap-proach, and anterior intercostal approaches. We suc-cessfully performed aortic valve replacement through a small right infraaxillary thoracotomy in 25 patients, with the aid of a thoracoscope and a knot-pusher. The patients were 9 men and 16 women with a mean age of 72.6 years. Our approach had better cosmetic results than traditional approaches through the anterior chest wall. This method did not require rib transection or sacrifice of the internal thoracic artery.

Totally Thora-coscopic Surgical Treatment for Atrial Septal Defect: Mid-Term Follow-up Results in 45 Conse-cutive Patients (19).

2013 Liu G, et al.

Heart Lung Circ. 2013 Feb;22(2):88-91.

From January 2010 to February 2012, 45 patients with atrial septal defect underwent totally thoracoscopic closu-re as an alternative to traditional median sternotomy sur-gery. The mean age of the patients was 33.2±12.5 years (range 6.3-61.5 years), and mean weight was 55.7±11.1kg (range 30.5-80kg). Based on echocardiography the mean size of the atrial septal defect was 16.0±10.8mm (range 13-39mm).

Minimally Invasive Mitral Valve Surgery using Single Dose Antegrade Custodiol Cardioplegia (20).

2014 Matzelle SJ.

Heart Lung Circ. 2014 Sep;23(9):863-8.

Early clinical outcomes were identified and assessed for the first consecutive 100 MIMS patients with compari-sons made to a historical group operated via a sternotomy (n=113). The efficacy of myocardial protection was assessed using surrogate outcomes of myocardial protec-tion with serial sodium concentrations also analysed.

Percutaneous Supe-rior Vena Cava Drai-nage during Minima-lly Invasive Mitral Valve Surgery: A Randomized, Cros-sover Study (21).

2014

Bain-bridge DT, et al.

Journal of Car-diothoracic and Vascular Anesthesia. DOI: http://dx.doi.org/10.1053/j.jvca.2014.07.020.

Patients undergoing minimally invasive mitral valve surgery via a right minithoracotomy. Twenty minutes of either clamped or unclamped percutaneous superior vena cava neck catheter drainage, during mitral valve repair.


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Análisis de los artículos destacados: Se presenta una descripción de los 7 artículos elegidos para interpretación de resultados. En la parte técnica se observa el objetivo y el año de publicación y en la parte metodológica se describe

el tipo de estudio, el tipo de intervención, el número de participantes (pacientes), el sexo, la edad en promedio y los grupos de comparación, especialmente para los estudios experimentales (ver tabla 2 y 3).

Robotic Mitral Valve Repair: A Review of Anesthetic Manage-ment of the First 200 Patients (22)

2014 Rodri-gues ES.

J Cardiothorac Vasc Anesth. 2014 Feb;28(1):64-8.

After obtaining institutional review board approval, surgical and anesthetic data were recorded. For analysis, patients were placed in 4 groups, each containing 50 consecutive patients, labeled Quartiles 1 to 4. Over time, there were statistically significant decreases in cardiopulmonary bypass and aortic cross-clamp times. Significant differences in the anesthetic management were shown, with a reduction of intraoperative fentanyl and midazolam doses, and the introduction of pa-ravertebral blockade in Quartile 2. There was a reduction of time between incision closure and extubation, and nearly 90% of patients were extubated in the operating room in Quarti-les 3 and 4. Despite changes to the intraoperative analgesic management, and focus on earlier extubation, there were no differences seen in visual analog scale (VAS) pain scores over the 4 quartiles. Reductions were seen in total intensive care unit and hospital length of stay during the study period.

Superior Vena Cava Drainage During Thoracoscopic Car-diac Surgery: Bilate-ral Internal Jugular Vein Sheaths Versus One Percutaneous Superior Vena Cava Cannula (23).

2014 Lei Q, et al.

J Cardiothorac Vasc Anesth. 2014 Aug;28(4):926-30.

Adults undergoing thoracoscopic cardiac surgery. Patients were randomized into a percutaneous superior vena cava cannula group and a bilateral internal jugular vein sheaths group. The superior vena cava drainage for cardiopulmonary bypass was performed with one percutaneous superior vena cava cannula (14-18 Fr) or the bilateral internal jugular vein sheaths (8 Fr).

Tabla 2. Descripción de aspectos técnicos de los artículos.

Artículo Autores Objetivo Año de publicación

Extending the use of the pacing pulmonary artery catheter for safe minimally invasive cardiac surgery (8).

Levin R, Leacche M, Petracek MR, Deegan RJ, Eagle SS, Thompson A, Pretorius M, Solenkova NV, Umakanthan R, Brewer ZE, Byrne JG.

Evaluar el uso terapéutico de la es-timulación de catéteres en la arteria pulmonar en combinación con la cirugía mínimamente invasiva, con énfasis en las indicaciones y las com-plicaciones relacionadas con el uso de este dispositivo.

2010

Analgesia paraverte-bral continua frente a analgesia intravenosa en cirugía cardiaca mínimamente invasiva por minitoracotomía (3).

Carmona P, Llagunes J, Casanova I, Mateo E, Cánovas S, Martín E, Mar-qués JI, Peña JJ, de Andrés J.

Evaluar la calidad analgésica me-diante la escala visual analógica (EVA) de 1-10 a las 6-12 h tras la extubación y las complicaciones asociadas a la técnica analgésica, comparar el tiempo de extubación postoperatoria, complicaciones posquirúrgicas (cardiológicas, res-piratorias, neurológicas y éxitus) y los tiempos de estancia hospitalaria, entre ambas técnicas.

2012

Intrathecal morphine is superior to intrave-nous PCA in patients undergoing minimally invasive cardiac sur-gery (14).

Mukherjee C, Koch E, Banusch J, Scholz M, Kaisers UX, Ender J.

Evaluar el efecto beneficioso de dosis bajas de morfina intratecal en la analgesia postoperatoria, sobre el uso de la anestesia del paciente por vía intravenosa controlada (PCA), en pacientes sometidos a anestesia vía rápida durante los procedimientos quirúrgicos cardíacos mínimamente invasivos.

2012


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Artículo Tipo de estudio Tipo de intervención o procedimiento Pacientes Sexo Edad Grupos de

estudioExtending the use of the pacing pulmonary artery catheter for safe minimally invasive cardiac surgery (8).

Observacional - Retrospectivo.

Toracotomía antero-lateral derecha con arresto fibrilatoria sin pinzamiento aórtico.

224 114 hombres 63,5 ± 11,6 años Un grupo

Analgesia paravertebral continua frente a analgesia intravenosa en cirugía cardiaca mínimamente invasiva por minitoracoto-mía (3).


Acceso mínimo tipo “Heart - Port” modi-ficado.

37 16 hombres 48 ± 13 años Dos grupos

Intrathecal morphine is su-perior to intravenous PCA in patients undergoing minimally invasive cardiac surgery (14).

Ensayo clínico (Aleatorizado controlado).

Cirugía electiva de reparación de la válvu-la mitral o tricúspide mínimamente invasiva para el estudio.

61 42 hombres 58 ± 12 años Dos grupos

Technical aspects of anesthesia and cardiopul-monary bypass in patients undergoing totally thora-coscopiccardiac surgery (15).

Observacional - Prospectivo.

Cirugía totalmente toracoscópica asistida no robóticamente.

96 41 hombres 5 a 47 años Un grupo

Conducción anestésica de la cirugía cardíaca míni-mamente invasiva. Estudio preliminar (13).


Esternotomía media y cirugía cardíaca video asistida.

163 120 hombres 57 años Dos grupos

Tabla 3. Descripción de aspectos metodológicos de los artículos.

Technical aspects of anesthesia and cardio-pulmonary bypass in patients undergoing totally thoracoscopic-cardiac surgery (15).

Zhang ZW, Zhang XJ, Li CY, Ma LL, Wang LX.

Descripción del uso de la vía rápida de anestesia general en pacientes sometidos a cirugía cardíaca no robóticamente asistida y totalmente toracoscópica.

2012

Conducción anestésica de la cirugía cardíaca mínimamente invasi-va. Estudio preliminar (13).

De Arazoza A, Rodríguez FL, Rodri-guez E, et al.

Demostrar la factibilidad de la con-ducta anestésica en un centro cardio-vascular para las técnicas quirúrgicas video-asistidas y comparar el com-portamiento de algunas variables en dos grupos de estudios.

2012

Superior vena cava drainage during thora-coscopic cardiac sur-gery: bilateral internal jugular vein sheaths versusone percuta-neous superior vena cava cannula (23).

Lei Q, Zeng QS, Zhang XS, Xie B, Luo ZC, Guo HM, Chen JM, Zhuang J.

Comparar las fundas BIJV con una cánula pSVc para la eficacia, la seguridad y el resultado estético de drenaje SVC.

2014

Robotic mitral valve repair: a review of anesthetic manage-ment of the first 200 patients (22).

Rodrigues ES, Lynch JJ, Suri RM, Burkhart HM, Li Z, Mauermann WJ, Rehfeldt KH, Nuttall GA.

Describir la evolución de la técnica anestésica utilizada para los primeros 200 pacientes sometidos a cirugía de la válvula mitral robótico.

2014


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Calidad del reporte de los estudios observacionales y ensayos clínicos seleccionados: Una manera de evaluar la calidad del reporte de los estudios elegidos tanto obser-vacionales como experimentales, consistió en utilizar dos instrumentos válidos en el medio académico; la declaración

de STROBE para los 5 estudios observacionales, de los cuales 4 son de tipo retrospectivo y uno de tipo prospectivo; y la Declaración CONSORT 2010 para ensayos clínicos de los cuales tenemos dos artículos elegidos. Los resultados los podemos observar en la tabla 4 y 5 respectivamente.

Superior vena cava drai-nage during thoracoscopic cardiac surgery: bilateral internal jugular vein sheaths versusone percuta-neous superior vena cava cannula (23).

Ensayo clínico (Aleatorizado).

Cirugía cardíaca tora-coscópica. 97 40 hombres 42 ± 15

años Dos grupos

Robotic mitral valve re-pair: a review of anesthetic management of the first 200 patients (22).

Observacional - Retrospectivo

Cirugía de la válvula mitral robótica. 200 151 hombres 56 ± 10

añosGrupos por cuartiles

n = 5 artículos Frecuencia absoluta (n de cumplimiento)

Título y Resumen 5

IntroducciónContexto/fundamentos 5Objetivos 5

Métodos

Diseño del estudio 5Contexto 4Participantes 5Variables 5Fuente de datos/medidas 5Sesgos 1Tamaño muestral 0Variables cuantitativas 5Métodos estadísticos 3

Resultados

Participantes 4Datos descriptivos 5Datos de las variables de resultado 4 Resultados principales 3

Otro análisis 1

Discusión

Resultados clave 5Limitaciones 3Interpretación 4Generabilidad 1

Otra información Financiación 0

Tabla 4. Distribución de la calidad de los estudios observaciones: Declaración de STROBE, de los artículos seleccionados.


40


n = 2 artículos Frecuencia absoluta (n de cumplimiento)

Título y Resumen 2Introducción Antecedentes y objetivos 2

Métodos

Diseño del ensayo 2Participantes 1Intervenciones 2Resultados 2Tamaño muestral 0Aleatorización 2Generación de la secuencia 0Mecanismo de ocultación de la asignación 1Implementación 0Enmascaramiento 0Métodos estadísticos 2

Tabla 5. Distribución de la calidad de los ensayos clínicos: CONSORT 2010, de los artículos seleccionados

Resultados

Flujo de participantes 0Reclutamiento 0Datos basales 0Números analizados 2Resultados y estimación 0Análisis secundarios 0Daños (perjuicios) 0

DiscusiónLimitaciones 2Generalización 0Interpretación 2

Otra información Registro 0Protocolo 1Financiación 1

Interpretación de resultados por medio de matriz: Después de realizar un análisis exhaustivo, se procede a valorar los temas de interés en la literatura descrita en los 7 artículos con mayor poder de argumentación frente al tema a desarrollar del presente trabajo, donde se abordó aspectos y características particulares en cuanto a los protocolos anestésicos utilizados en los diferentes estudios, tanto los de abordaje observacional como los de ensayo clínico. En cuanto a la aprobación del estudio por parte de un comité de ética y la aplicación de consentimiento informado, 2 de los 7 estudios no mencionan este punto en el artículo, siendo ambos estudios de tipo observacional.

Cinco de los siete estudios analizados son estudios obser-vacionales; en la mayoría de ellos, el objetivo fue evaluar la calidad y la conducta anestésica respecto a los procedimien-tos quirúrgicos objeto de cada artículo. En relación con los

dos ensayos clínicos estos buscan describir y demostrar la factibilidad de la conducta anestésica respecto a los grupos a comparar de manera aleatoria en cada estudio.

Respecto a la conducta anestésica, este fue el punto cen-tral de comparación de resultados, sin especificar el tipo de estudio, ya que independientemente de ello, ambos deben cumplir con algunos parámetros propios del manejo anestésico para cirugía cardíaca mínimamente invasiva. Estos parámetros se mostraron por medio de unas fases del proceso anestésico como la premedicación antes del procedimiento quirúrgico, la evaluación de antecedentes clínicos y personales, la inducción del medicamento (la realización de la inyección en bolo), el mantenimiento de la anestesia en el periodo intraoperatorio, los procedimientos para facilitar la anastomosis, la terminación de la anastomo-


41


sis en algunos casos y el manejo del dolor. Otros aspectos no menos importantes evaluados son las complicaciones asociadas a la técnica analgésica, la descripción de los datos preoperatorios y post-operatorios. Para una mejor visualización y comprensión de lo anterior, se representaron

Articulo

Antecedentes de enfermedades cardiovascu-

lares

Antecedentes de enferme-

dades respira-torias

Antecedente de enfermedades cerebrovascu-

lares

Descripción de datos preope-

ratorios

Preme-dicación

antes de la cirugía

Descripción de datos

operativos de la cirugía

Datos posto-peatorios

Extending the use of the pacing pulmonary ar-tery catheter for safe minimally invasive cardiac surgery (8).

SI SI SI SI N.E SI SI

Analgesia paravertebral continua frente a analgesia intra-venosa en cirugía cardiaca mínima-mente invasiva por minitoracoto-mía (3).

SI SI N.E SI SI N.E N.E

Intrathecal mor-phine is superior to intravenous PCA in patients undergoing mi-nimally invasive cardiac surgery (14).

SI SI N.E SI

20-40 mg dipotásico-clorazepato. Midazolam hasta 7,5

mg se le dió 30 minutos antes de la inducción de la anes-

tesia.

SI SI

Technical aspects of anesthesia and cardiopulmonary bypass in pa-tients undergoing totally thora-coscopiccardiac surgery (15).

N.E N.E N.E SI N.E SI N.E

Conducción anestésica de la cirugía cardíaca mínimamente invasiva. Estudio preliminar (13).

N.E N.E N.E SI

Morfina y pene-

hyclidine clorhidrato por vía in-

tramuscular 30 minutos antes de la

cirugía.

SI SI

Tabla 6. Matriz de artículos representativos respecto a antecedentes clínico-personales y premedicación.

las dimensiones del manejo anestésico por medio de una matriz que involucró los artículos representativos respecto a las fases que intervienen en la conducta anestésica en la técnica quirúrgica cardíaca mínimamente invasiva (ver tablas 6, 7, 8, 9, 10).


42


Superior vena cava drainage during thoracos-copic cardiac surgery: bilateral internal jugular vein sheaths versusone percu-taneous superior vena cava cannu-la (23).

N.E N.E N.E SI SI SI SI

Robotic mitral valve repair: a re-view of anesthe-tic management of the first 200 patients (22).

N.E N.E N.E SI

Heparina, ácido ami-nocaproico, bicarbonato

de sodio, manitol.

SI SI

N.E: No Evaluado

Artículo Describe con

detalle la técni-ca analgésica

Descripción deta-llada y ampliada

Vía venosa central

Catéter de Swan-

Ganz

Sonda ecocardio-grafía transesofá-

gica

Tubo endotra-queal de un lumen

Tubo en-dotraqueal

de doble lumen


SI N.E SI SI SI SI N.E

Analgesia paravertebral continua frente a analgesia intra-venosa en cirugía cardíaca mínima-mente invasiva por minitoracoto-mía (3).

SI.

Infusión de anestésicos locales bloqueo paravertebral (BPV) y anal-gesia intraveno-sa con opiáceos (AIO).

En el grupo BPV se usó analgesia mediante bloqueo paravertebral con catéter e infusión continua de anesté-sicos locales. El ca-téter paravertebral se insertó tras la inducción anestési-ca a nivel de T5-T6 según la técnica de Greengrass. Se inyectó una dosis prueba de 4 ml de lidocaína al 2%. Previo al cierre de la incisión torácica se administró lido-caína 2,5% 12 ml por el catéter para-vertebral y paracetamol 1 g por vía intravenosa. Inme-diatamente se ini-ciaba una PCA con ropivacaína 0,2% a 7 ml/h y bolos de 5 ml con un período de cierre de 30 min

SI N.E SI N.E SI

Tabla 7. Matriz de artículos representativos respecto a la descripción de la técnica anestésica y preparación.


43


durante las prime-ras 48 h del posto-peratorio. Se aña-dió como analgesia complementaria paracetamol 1 g/8 h iv. El grupo AIO recibió un bolo de morfina de 0,2mg/kg previamente al cierre de la mi-nitoracotomía y paracetamol 1 g iv. Seguidamente se instauró una per-fusión continua de morfina a 2 mg/h iv y paracetamol 1 g/8 h iv. intraveno-sa. Inmediatamente se iniciaba una PCA con ropivacaí-na 0,2% a 7 ml/h y bolos de 5 ml con un período de cie-rre de 30 min du-rante las primeras 48 h del postope-ratorio. Se añadió como analgesia complementaria paracetamol 1 g/8 h iv. El grupo AIO recibió un bolo de morfina de 0,2mg/kg previamente al cierre de la mi-nitoracotomía y paracetamol 1 g iv. Seguidamente se instauró una per-fusión continua de morfina a 2 mg/h iv y paracetamol 1 g/8 h iv.


Anestesia ge-neral con la administración preoperatoria de morfina intra-tecal (ITM) o anestesia gene-ral solamente (GA).

En el grupo de ITM, se realizó la administración in-tratecal de morfina antes de la induc-ción de la anestesia general con el pa-ciente en posición sentada.1,5 mg por kilogramo de peso corporal de morfina diluida en 10 ml de solución salina se inyecta en el espacio intrate-cal en L1-2 o L2-3 espacio intermedio. El grupo de control no recibió morfina intratecal.

N.E N.E N.E N.E SI


44


Articulo Propofol Midazo-lam Fentanilo Atracurio Rocuronio Sevoflu-

rano Cisatracurio Vecuro-nio


(20-50 mg / kg / min) en la conclusión de la cirugía.

0,03 mg / kg

10 mg / kg N.E N.E N.E N.E 0,1 mg

/ kg

Analgesia paravertebral continua frente a analgesia intra-venosa en cirugía cardiaca mínima-mente invasiva por minitoracoto-mía (3).

SI N.E SI N.E N.E N.E SI N.E


1-2 mg / kg N.E 0,5 a 1 mg 7 kg N.E 0,6 mg / kg N.E N.E N.E


0,5 a 1,5 mg / kg 0,04 mg / kg

3 a 5 mg / kg N.E N.E N.E N.E

0,1 a 0,15 mg

/ kg

Tabla 8. Matriz de artículos representativos respecto a la inducción del medicamento (la realización de la inyección en bolo).


SI N.E N.E N.E SI N.E SI


SI N.E SI N.E SI SI SI

Superior vena cava drainage during thoracos-copic cardiac surgery: bilateral internal jugular vein sheaths versusone percu-taneous superior vena.

SI N.E N.E N.E SI N.E SI


45



SI SI SI N.E N.E SI SI N.E

Superior vena cava drainage during thoracos-copic cardiac surgery: bilateral internal jugular vein sheaths versusone percu-taneous superior vena cava cannu-la (23).

N.E 0,2 mg / kg

10 mcg / kg

0,6 mg / kg N.E N.E N.E N.E

Robotic mitral valve repair: a re-view of anesthe-tic management of the first 200 patients (22).

SI SI SI N.E N.E N.E N.E N.E

N.E: No Evaluado

Artículo Propofol Midazolam Isoflurano Fentanilo Sevoflurano Remifenta-nilo Vecuronio Heparina

Extending the use of the pacing pulmonary artery cathe-ter for safe minimally invasive cardiac sur-gery (8).

20-50 mg / min en UCI N.E N.E N.E N.E N.E N.E SI

Analgesia paraverte-bral conti-nua frente a analgesia intravenosa en cirugía cardiaca mí-nimamente invasiva por minitoraco-tomía (3).

N.E N.E N.E N.E SI SI N.E N.E

Intrathecal morphine is superior to intrave-nous PCA in patients undergoing minimally invasive car-diac surgery (14).

Durante el bypass in-fusión con-tinua 3 mg / kg / h

N.E N.E N.E

Concentra-ción alveolar mínimo 0,8 - 1,1 %

0,2 g / kg / min. N.E N.E

Tabla 9. Matriz de artículos representativos respecto al mantenimiento de la anestesia en el periodo intraoperatorio.


46


Intrathecal morphine is superior to intrave-nous PCA in patients undergoing minimally invasive car-diac surgery (14).

Durante el bypass in-fusión con-tinua 3 mg / kg / h

N.E N.E N.E

Concentra-ción alveolar mínimo 0,8 - 1,1 %

0,2 g / kg / min. N.E N.E

Technical aspects of anesthesia and cardio-pulmonary bypass in patients undergoing totally thora-coscopiccar-diac surgery (15).

2 a 7 mg / kg / h N.E N.E

La dosis total du-rante la cirugía fue de no más de 15 mg / kg

inhalación intermitente 2% a 3 %

0,3 - 0,8 g / kg / min SI N.E

Conducción anestésica de la cirugía cardíaca mínimamen-te invasiva. Estudio preliminar (13).

SI N.E N.E SI SI N.E NE 100 UI / kg

Superior vena cava drainage during tho-racoscopic cardiac sur-gery: bilate-ral internal jugular vein sheaths ver-susone per-cutaneous superior vena cava cannula (23).

N.E 0,07 mg / kg N.E 0,05 ug / kg / min N.E N.E N.E 4 mg / kg

Robotic mitral valve repair: a review of anesthetic management of the first 200 patients (22).

N.E N.E SI SI N.E N.E SI N.E


47


Tabla 9. Matriz de artículos representativos respecto al mantenimiento de la anestesia en el periodo intraoperatorio. (Continuación)

Artículo

Colapso del pulmón durante la disección

Bloqueo neu-romuscular

Glicopirro-lato Neostigmina

Estabilidad hemodiná-mica, He-mostasis y

temperatura apropiada

con propofol

Amicar hasta el final de la

cirugía

Extubación en el quiró-

fano

Extending the use of the pacing pul-monary artery catheter for safe minima-lly invasive cardiac sur-gery (8).

N.E SI 0,004 mg / kg 0,04 mg / kg

Infusión de propofol (20-50 mg / kg / min)

A 10 g de bolo después de hepariniza-ción.

N.E

Analgesia paravertebral continua fren-te a analgesia intravenosa en cirugía cardiaca mí-nimamente invasiva por minitoracoto-mía (3).

N.E N.E N.E N.E N.E N.E SI

Intrathecal morphine is superior to intrave-nous PCA in patients undergoing minimally in-vasive cardiac surgery (14).


Technical aspects of anesthesia and cardiopulmo-nary bypass in patients undergoing totally thora-coscopiccar-diac surgery (15).

SI N.E N.E N.E N.E N.E SI

Conducción anestésica de la cirugía cardíaca mí-nimamente invasiva. Estudio preli-minar (13).

N.E N.E N.E N.E N.E N.E N.E


48


Superior vena cava drainage during thora-coscopic car-diac surgery: bilateral in-ternal jugular vein sheaths versusone percutaneous superior vena cava cannula (23).

SI N.E N.E N.E N.E N.E N.E



N.E: No Evaluado

Artículo Manejo adecuado del dolor Fentanilo Paracetamol

Complicaciones aso-ciadas a la técnica

analgésicaExtending the use of the pacing pulmonary artery catheter for safe mini-mally invasive cardiac surgery (8).

N.E N.E N.E SI

Analgesia paraverte-bral continua frente a analgesia intravenosa en cirugía cardiaca mí-nimamente invasiva por minitoracotomía (3).

SI N.E N.E SI

Intrathecal morphine is superior to intravenous PCA in patients under-going minimally invasi-ve cardiac surgery (14).

SI N.E N.E1 g por vía intrave-nosa. N.E

Technical aspects of anesthesia and cardio-pulmonary bypass in patients undergoing tota-lly thoracoscopiccardiac surgery (15).

N.E N.E N.E N.E


N.E N.E N.E N.E

Tabla 10. Matriz de artículos representativos respecto al manejo de dolor y complicaciones.


49


Superior vena cava drai-nage during thoracos-copic cardiac surgery: bilateral internal jugular vein sheaths versusone percutaneous superior vena cava cannula (23).

N.E N.E N.E N.E


A los pacientes se les ofreció la terapia de analgesia controlada usando fentanilo o

hidromorfona, además de una combinación de paracetamol, tramadol y agentes anti-inflamato-

rios no esteroideos.

SI N.E N.E

N.E: No Evaluado

Otros aspectos: Aunque este trabajo se centró en artículos originales tanto experimental como observacionales, es preciso mencionar otros aspectos que son reiterados en la discusión de estos trabajos y que tienen en común los siguientes puntos que inclusive se fundamentan en estu-dios de revisiones de tema que no fueron incluidos en los criterios de inclusión del presente trabajo.

I. En los procedimientos de valvulogía mitral revisados a partir de la literatura utilizada en el presente estudio, la conducción anestésica fue segura y viable, la recuperación es fácil y presenta una cantidad baja de complicaciones postoperatorias. Esto la convierte en una mejor alternativa para los pacientes con valvulopatía a los que no se puede aplicar la técnica percutánea; además, con estas mismas técnicas pudieran realizarse valvuloplastias mitrales.

II. De acuerdo con la bibliografía revisada la técnica anes-tésica que trae más beneficios al paciente, es la anestesia combinada, dado que al administrar un alto porcentaje de la anestesia por medio del catéter epidural, se requiere una menor cantidad de relajantes musculares, opioides e hipnóticos, estas condiciones posibilitan una mejor recu-peración y control del dolor postoperatorio a través del catéter. Es recomendable que esta técnica se utilice cuando el equipo quirúrgico cuenta con mayor experiencia.

III. En los últimos años, la evolución de las técnicas anestésicas, la tecnología y el avance en el conocimiento de la fisiología cardíaca, ha permitido que exista una mejor interpretación de las enfermedades que afectan al corazón y a su vez el mejoramiento de las opciones terapéuticas.

IV. Un aspecto importante al momento de estudiar una técnica anestésica es el tiempo de aplicación, dado que se relacio-nan directamente con los riesgos de morbi-mortalidad; por ejemplo no se ha podido demostrar que la anestesia epi-dural torácica disminuya de forma demostrativa la respuesta inflamatoria tras la circulación extracorpórea, que es uno de los efectos relacionados con la morbi-mortalidad.

V. La analgesia postoperatoria es uno de los elementos primor-diales en la recuperación funcional tras una intervención quirúrgica. Sin embargo, no es fácil aislar los efectos de la analgesia postoperatoria de otros relacionados con la técnica quirúrgica, la práctica clínica, el tipo de seguimiento analgésico o los principios de organización que sigue el equipo quirúrgico.

VI. La valoración del riesgo/beneficio para la selección de un tipo de analgesia depende de los efectos potenciales secundarios de las técnicas y los fármacos analgésicos. Es complejo demostrar el impacto de la analgesia en resultados generales quirúrgicos como la mortalidad, la morbilidad o la estancia media, que dependen de factores múltiples y heterogéneos. El efecto del tipo de analgesia en el proceso quirúrgico debe investigarse sobre otros resultados orien-tados al paciente, como la calidad analgésica, los efectos adversos y el bienestar postoperatorio.

VII. La reducción de la agresión quirúrgica en cirugía cardíaca busca eliminar o reducir todas las fuentes de morbilidad y buscar la mayor permeabilidad temprana y tardía por medio de la escogencia de unas excelentes técnicas, tanto quirúrgicas como anestésicas.

dIscusIónLa cirugía cardíaca en general, es una cirugía agresiva. Habitualmente supone la detención del corazón y someter al paciente a la circulación extracorpórea. Sin embargo, esto todavía sigue siendo totalmente necesario, aunque es viable utilizar procedimientos y técnicas más “cómodas” para llevar a cabo este tipo de cirugía. Es allí donde aparece el concepto de cirugía mínimamente invasiva; esta tiene muchas ven-tajas para el paciente, que se deben fundamentalmente a que esta técnica quirúrgica es menos agresiva que la cirugía cardíaca convencional. No obstante, la implementación de este procedimiento depende también de la conduc-ción anestésica que se aplique. De este modo, el manejo anestésico de estos pacientes se convierte en un reto para


50


el anestesiólogo. A estas cuestiones es necesario agregar que todas estas técnicas anestésicas van a ser empleadas en pacientes con marcada predisposición a distintas afecciones cardíacas, y a otras complicaciones (24-27).

Estos procedimientos mínimamente invasivos presentan resultados similares en cuanto al estándar de morbimortali-dad y permiten la disminución de la estancia hospitalaria de forma relevante. En casos de sustitución valvular mitral mínimamente invasiva, la conducción anestésica de este procedimiento es segura y factible, de fácil recuperación y muestra pocas complicaciones postoperatorias. Es una buena opción para los pacientes con valvulopatía mitral que no cumplen los criterios para la técnica percutánea, y con esta misma técnica pueden realizarse valvuloplastias mitrales (24,26,28). La conducción anestésica de las susti-tuciones valvulares mínimamente invasivas, permite tres técnicas anestésicas: 1) anestesia general convencional, 2) anestesia combinada (general-epidural) y 3) anestesia general con tubo de doble luz y ventilación pulmonar independiente (24,28-31). En cuanto al uso de la anestesia epidural torácica, las ventajas de esta técnica son la baja demanda de oxígeno miocárdico sumada a la disminución de las resistencias vasculares, de la frecuencia cardíaca y de la supresión de la respuesta simpática a la estimulación quirúrgica. Se ha visto que los pacientes con anestesia epi-dural presentan valores más bajos de adrenalina, glucosa, cortisol y noradrenalina comparados con los pacientes anestesiados con altas dosis de fentanilo. En general es una técnica recomendada para la analgesia y la fisioterapia ventilatoria en el ciclo postoperatorio; si se quiere extubar al paciente al finalizar la intervención, esta técnica es de elección (27,32,33).

Ahora bien, el uso de anestesia general y opiáceos intrate-cales tiene como objetivo suministrar una analgesia intensa durante el período preoperatorio, esto por medio de la administración de una sola dosis (normalmente es morfina en dosis de 0,3-0,5 mg) intratecal antes del procedimiento quirúrgico. Los beneficios de esta conducción anestésica son menores a los de la epidural, ya que no producen simpatectomía torácica ni selectividad analgésica; pero este hecho no la convierte en inadecuada. Otra desventaja son los efectos secundarios de los opiáceos, entre los que se encuentran: la depresión respiratoria, puede retrasar el despertar, la deambulación, el alta del paciente, etc. De igual manera algunos estudios señalan que la literatura es escasa en cuanto al manejo anestésico de estos pacientes. Si bien para técnicas percutáneas se recurrió a la sedación, con anestesia general mediante ventilación unipulmonar, se logró un manejo adecuado en el procedimiento asistido por toracoscopia (14).

Por otro lado, la anestesia general y bloqueos periféricos: intercostal, interpleural o paravertebral, es la asociación de

una técnica de anestesia general superficial y un bloqueo sensitivo unilateral, la unión de estas dos técnicas produce una excelente analgesia intraoperatoria y postoperatoria en los casos en los que la cirugía se realiza por una toracotomía lateral (3,22,32). En una investigación de Carmona y cols, muestran que la analgesia mediante bloqueo paravertebral es una técnica aceptablemente segura en cirugía cardíaca por toracotomía, que permite una extubación precoz con un control óptimo del dolor cuando se compara con analgesia iv con opiáceos (3). La Sociedad Americana de Anestesiólo-gos y su Grupo de trabajo sobre manejo del dolor agudo; y Rodrigues E. S. y cols, en sus estudios consideraron a este tipo de anestesia como una opción de manejo aceptable (22,32).

Algunos de los artículos revisados señalan que la interacción farmacológica con inhalatorios e intravenosos posibilita la disminución de las dosis de fármacos hipnóticos que tienen efectos vasodilatadores o inotrópicos negativos. Esto beneficia la estabilidad hemodinámica y disminuye la respuesta simpático-adrenérgica al estrés quirúrgico. El principal inconveniente de inhalatorios como el remifent-anilo es el tratamiento del dolor postoperatorio dado que el paciente, después del retiro del fármaco no conserva analgesia residual; esta consideración hace que las técnicas de analgesia epidural o intradural, sean más eficaces para controlar el dolor postoperatorio que la administración única intraoperatoria de opiáceos. Para Totaro P. y cols, la cirugía de la válvula mitral ha sido desde los inicios de la cirugía cardiovascular un gran reto, por esta razón para ellos las vías de abordaje anestésico más adecuadas son las técnicas de analgesia epidural e intradural (30).

Según la literatura consultada no hay ningún protocolo a seguir sobre los fármacos a utilizar cuando se realiza sedación en la TRC (Terapia de Resincronización Cardíaca). En investigaciones realizadas por Chiu, K.M. y cols; y Schmitto, J. D. señalan que la analgesia postoperatoria eficaz es importante desde la perspectiva del paciente y también puede mejorar los resultados clínicos, esto aunque las técnicas analgésicas “avanzadas”, como la analgesia epidural o catéteres perineurales, pueden proporcionar una analgesia superior, muchas de estas modalidades analgésicas necesitan mano de obra intensiva y costosa (24,28). Ahora bien, una modalidad prometedora que podría ayudar a mejorar la analgesia postoperatoria es la técnica en la que el cirujano coloca un catéter directamente para infundir anestésico local en heridas al final del procedimiento. Esta modalidad es técnicamente eficiente, ofrece el potencial para proporcionar analgesia completa o para reducir sustancialmente la necesidad de opioides y sus efectos secundarios relacionados, se puede utilizar durante varios días, y puede ser utilizado en forma ambulatoria.

En cuanto a la liposolubilidad del opioide utilizado: Los menos liposolubles aparecen con un inicio de acción lento


51


(morfina) y producen una depresión respiratoria horas después de administrado. Sin embargo no sucede así con la administración de fentanil y remifentanil que son más liposolubles con un rápido comienzo de acción (14). De otro lado, en los estudios realizados por Chiu, K.M. y cols; y Schmitto, J. D. recomiendan que el uso de opioides debe ser reducido (24,28).

De otro lado, es claro que la mayoría de los anestésicos volátiles son vasodilatadores. Su efecto sobre el flujo coronario es variable debido a sus propiedades vasodilatadoras directas, reducción de los requerimientos metabólicos del miocardio (y la disminución secundaria por la autorregulación) y a los efectos sobre la presión arterial. Estos anestésicos volátiles tienen efectos benéficos en caso de isquemia e infarto de miocardio, ya que reducen los requerimientos de oxígeno del miocardio, y también protegen contra la lesión por reperfusión. Algunas publicaciones señalan que los anestésicos volátiles aceleran la recuperación del miocardio afectado; y que además pueden disminuir la contractilidad miocárdica y que pueden ser útiles en pacientes con insuficiencia cardíaca en virtud de que bajan la precarga y la poscarga. A diferencia de los agentes volátiles potentes, el óxido nitroso es un gas a temperatura ambiente. Es incoloro e inodoro y aunque no resulta explosivo ni inflamable, puede sustentar combustión como ocurre con el oxígeno, motivo por el cual es un gas contraindicado en cirugías con láser. Es además relativamente insoluble en sangre (CP sangre/gas de 0,47) por lo que logra su efecto de manera rápida, pero por su baja potencia (CP grasa/gas de 2,3) sólo consigue planos superficiales de anestesia (24,26,30,35). Olper, L. y cols, refieren que los analgésicos volátiles presentan ventajas, ya que reducen algunos de los efectos posoperatorios (35).

Los avances en el conocimiento de la fisiopatología de la fibrilación auricular, en las técnicas y en las herramientas de la ablación con catéter de esta arritmia, han mejorado considerablemente los resultados iniciales y han permitido flexibilizar el perfil de pacientes que potencialmente pueden beneficiarse de estos procedimientos, sin la necesidad de someter al paciente a la morbilidad propia de una intervención de cirugía cardíaca abierta. En el mismo sentido, la experiencia acumulada en más de una década, no sólo en el volumen de procedimientos realizados, sino en el mejor conocimiento de las potenciales complicaciones y medios para minimizarlas, ha permitido reducir considerablemente la morbimortalidad asociada a las técnicas percutáneas, sin obviar que sigue tratándose de un procedimiento complejo y no exento de riesgos para el paciente (3,6,24).

De la misma forma, para Carmona P. y cols, han puesto en consideración los riesgos que se asumen al momento de realizar una cirugía cardíaca, por ello recomiendan el uso

de la técnica anestésica más adecuada de acuerdo con el tipo de procedimiento que se lleve a cabo (3).

Conclusiones: Fueron pocos los artículos que dieron una descripción completa en el punto de materiales y métodos acerca de la técnica y el manejo anestésico; sin embargo los procedimientos hallados en los artículos presentan resultados similares en cuanto al abordaje de la conducta anestésica. “… En los últimos años, la evolución de las técni-cas anestésicas, la tecnología y el avance en el conocimiento de la fisiología cardíaca, ha permitido que exista una mejor interpretación de las enfermedades que afectan al corazón y a su vez el mejoramiento de las opciones en la conducta anestésica”. Este hallazgo fue común en la conclusión de la mayoría de los artículos revisados y que muy pocas veces presento una mejor argumentación y demostración experimental, posiblemente se debe a que menos del 30% de los artículos revisados para este trabajo eran de diseño experimental y en los observacionales, el 80% fueron de tipo retrospectivo. Un aspecto importante al momento de estudiar una técnica anestésica es el tiempo de aplicación, aspecto poco mencionado en los artículos revisados; se resalta este punto dado que se relacionan directamente con los riesgos de morbi-mortalidad.

Recomendaciones: Dado que el presente estudio es de carácter narrativo-descriptivo y retrospectivo, creemos que se deben fortalecer estos hallazgos en estudios de revisión sistemática y de meta-análisis que apoyen la evidencia científica en este tema, permitiendo un mayor avance de conocimiento de la anestesia, un mayor rigor científico para una mejor argumentación y generalización de los resultados respecto a los hallazgos de estudios inviduales (estudio de caso) y narrativos; dando una mayor validez externa debido a que las muestras de los distintos estudios no provienen de la misma población.

Es claro la necesidad de realizar más estudios observacionales analíticos bien sea de casos y controles o de cohorte prospectivos; de igual manera ensayos clínicos aleatorizados y controlados con un número suficiente de pacientes para encontrar la evidencia de los efectos beneficiosos sobre la morbilidad y mortalidad en los pacientes sometidos a cirugía cardíaca mínimamente invasiva y la elección de la mejor alternativa anestésica posible.


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Artículos identificados: 249

PubMed: 117Scopus: 29ScienceDirect: 103

Duplicados: 23

Tamizados por título y resumen: 226

No incluidos porque el título o el resumen no estaban

Evaluados: 53Excluidos: 36

Texto no completo: 6Débil descripción metodológica: 30

Incluidos en el análisis: 17

Resultados

El proceso de selección de artículos se puede observar en la figura 1.

Figura 1. Diagrama de flujo de la información a través de las diferentes fases de revisión de artículos.


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