ANEMIA EN EL EMBARAZOInt. Med. Ricardo Izquierdo NavarroServicio de Ginecología y Obstetricia

COMPLICACIONES HEMATOLOGICASANEMIA FERROPENICA

Anemia:

Definición: Hb < 12 g / dl no embarazadas

Hb < 10 g/ dl embarazadas

Ocurre por mayor aumento de plasma que de masa eritrocitaria en el embarazo. Máxima entre las 28 y 36 semanas.

Volumen PlasmáticoInicia aumento desde sem 6.10 a 15% en 1er trim30 a 50% a términoAumento total de 1 a 1.5L.

Glóbulos RojosAumenta a partir de la semana 8.20% de aumento sin aporte de Fe.30% de aumento con Fe suplementario.

VCM < 80 / mm3

TIBC elevada

Concentracion serica FE > 20 % (60 a 160 µg/dl)

Ferritina < 12-150 ng/mLTransferrina: > 350 mg /dl

INDICIOS

DETERMINACION

ANEMIA LEVE

ANEMIA SEVERA < 8 Gr /dl

• fatiga - cefalea - mareo - complicaciones en el puerperio

• Retraso del crecimiento intrauterino

REQUERIMIENTOS TOTALES:1000 MG NO ANEMICAS:

3,5 MG / DIA

ANEMIA:

3,5 MG / 2V /DIA SULFATO FERROSO

VITAMINA C

HIERRO DEXTRANO IM-IV

300 MG FETOPLACENTARIO

200 MG PARA PERDIDA

SANGRE

500 MG MADRE

REQUERIMIENTOS

RESPEUESTA 7-14 DIAS

ANEMIA MEGALOBLASTICA:

PRINCIPALES CARACTERISTICAS FISIOPATOLOGICAS:

< VCM

Alteraciones morfológicas Anisocitosis- poliquilocitosis – neutrofilos hipersegmentados

Deficiencia de folato

Deficiencia de vitamina B12

Administración de sulfamidas- hidroxureas

?

• Desnutricion• Alcoholismo• Adm Ant.

Convulsivantes Deficiencia

de folato

18 sm 20 sm

• A folico: < 3mg / ml• Vit B12 < 80 pg / ml

Diagnostico

Sospecha de antecedentes hereditariosCitologia periferica

REQUERIMIENTOS TOTALES:

50-100 MG

300-400 MGNO ANEMICAS: 0,4 MG / DIA

ANEMIA:

0,5 – 1 MG / DIA

REQUERIMIENTOS

Antedecentes de Alt del tubo

neural

4 mg /dia

¿Cuáles son las consecuencias funcionales de la deficiencia de hierro?

En la actualidad se conoce que la deficiencia de hierro, aún sin anemia, tiene consecuencias funcionales negativas en la salud de las personas :

Reducción de la actividad física y menor productividad. � Disminución de la respuesta inmune y mayor susceptibilidad a las infecciones. � Retraso en el desarrollo psicomotor y disminución de la capacidad intelectual. � Alteración de la regulación de la temperatura corporal. � Incremento del riesgo de intoxicación por plomo. �

Están en mayor riesgo de presentar anemia por deficiencia de hierro, las mujeres gestantes que presentan las siguientes características:

Alta paridad. � Embarazos múltiples. � Antecedentes de hipermenorrea o metrorragia. � Gestantes que ingieren dietas bajas en hierro hemínico y ácido ascórbico. � Las que pertenecen a estrato socio-económico bajo, generalmente presentan mayor paridad y dietas con bajo �

contenido en hierro hemínico. Las que no reciben suplementos de hierro. �

¿Qué hay que hacer para evitar la deficiencia de hierro y la anemia?

Para evitar la deficiencia de hierro y la anemia debe darse suplemento de hierro a todas las gestantes. Para tener éxito en el cumplimiento de la suplementación es indispensable que el personal de salud oriente a la mujer gestante en la importancia que ésta tiene para su salud y la de su hijo.

� Debe usarse hierro medicinal por vía oral, en la forma de sulfato ferroso en tabletas. Esta sal es efectiva ya que tiene

buena absorción en el tracto gastrointestinal. � De preferencia se indica tomarlo en un horario diferente al de las comidas para favoreces su absorción. Debe indicarse

a la gestante que hay alimentos que promueven la absorción de hierro, como los que tienen una importante concentración de Vitamina C ( naranja, papaya, coliflor, papa). En cambio los cereales, los alimentos ricos en fibras, el té, el café y los mates disminuyen marcadamente la absorción del hierro. La recomendación será tomar la tableta de sulfato ferroso con un vaso de jugo de naranja o papaya. No ingerirla con té o mate.

�

La dosis de sulfato ferroso es de 300 Mg. al día. El sulfato ferroso tiene 20% de hierro elemental. La dosis de hierro elemental a indicarse debe ser de 60 Mg. al día. Es decir, 1 tableta de 300 Mg. De sulfato ferroso al día cubrirá ese requerimiento.

� La suplementación debe iniciarse a partir del 4º mes de gestación y debe mantenerse hasta el final del embarazo.

Es recomendable continuarla los primeros seis meses de lactancia. � Los requerimientos de folato aumentan durante la gestación, por lo que es recomendable que se haga

suplementación de hierro y folato. El costo del suplemento se incrementa poco añadiendo 250 Mg. de folato a la sal de hierro.

� Algunas mujeres pueden experimentar efectos colaterales al ingerir sales de hierro. Estos son generalmente leves

o pasajeros y comprometen sólo el aparato digestivo, pudiendo ocasionar sabor metálico, dolor abdominal, náuseas, pirosis, estreñimiento y rara vez diarrea. Si son muy molestos, se recomienda ingerir la tableta de hierro después del almuerzo o al acostarse, o fraccionar la dosis en dos tomas al día. Si persisten las molestias, deberá disminuir la dosis a la mitad e ir aumentándola a los 15 días.

Anemias Herditarias

Anemias Hereditarias

TALASEMIAS:

Se caracteriza por un fallo en la producción de una o mas cadenas de péptidos, con una incidencia elevada en grupos étnicos (oriente medio , áfrica , Asia)

TALASEMIAS ALT DREPANOCITICAS

Tipo

s de

he

mog

lobi

na HBA1HBA2HBF

α2ß2

α2δ2

α2γ2

Talasemia B menor ( Alt en l1 alelo < B < Hb>α + δ ( Hb A2)

>α + γ (Hb F)

B mayor (Alt en dos alelos B cooley) causando un aumento de la la produciion α hemolisis significativa

Implicaciones Durante El Embarazo:

Talasemia mayor con un alto índice de inestabilidad marchada por la hemolisis podría cursar con :

Arritmias cardiacas--- insuficiencia cardiaca congestiva– hemosiderosis– hipoxemia crónica

MEDIDAS DE DIAGNOTICO PRENATAL:

Estudio de la cadena polipeptidica B:

Mediante un estudio de la Hb por electroforesis se podria establecer un riesgo relativo de paceder talasemias de naturaleza menor o mayor esto deberá contar con el muestreo paterno

Normal con madre portadora50% sano 50 % talasemia menor

Talasemia < paterna con madre portadora25% sano 50 % talasemia menor 25% Talasemia mayor

Implicaciones Durante El Embarazo:

Mediante el estudio de la cadena polipeptidica α es importante establecer alteraciones en los genes de cromosoma 16 que codifica la cadena α y el padecimiento de una talasemia menor:

Anemia Hipocromica Microcitica

VCM disminuido

Hb A2

Afeccion de 2 genes: Talasemia menor

Afeccion de 3 Genes: Hemoglobina H (formacion de 3 cadenas de B globulina- hemolisis IV)

Afeccion de 4 genes: Talasemia B mayor (hidrops fetal– muerte perinatal )

HEMOGLOBINOPATIAS

Mutaciones en los genes que codifican la hemoglobina, generando una reduccion significativa del transporte de O2 y un mayor grado de procesos hemoliticos:

Hemoglobina S Hemoglobina C

TRASTORNOS DREPANOCITICOS:

Formacion de la Hb Drepanocitica ( sustitucion de valina x A glutamico en la proteina B)

Anemia drepanocitica: < Hb f valores normales de la Hb S

Relacion Hb F / Hb S: > Hb F ( mas marcados los cuadreos hemoliticos)

Manejo : hidroxiuera ? ( efecto teratogenico ) CRISIS DREPANOCITICAS:

COMPLICACIONES NEUMONICAS, PIELONEFRITICAS , I C C, EMBOLIA PULMONAR

Hb D

Caída de O2

Alt morfológicas

Alteración en la microcirculación

Isquemia localizada

Agregación y polimerización en forma de bastos

precipitación

Aumenta el grado dehipoxia

ERITROCITOS

BICONCAVO

LUNA CRECIENTE

Manejo de la Hemoglobinopatías

ANEMIA DREPANOCITICA:

I. Medidas de hidratacion y debido Oxigenacion

II. 1 mg de folato / diario

III. 3. vacuna antineumococcica

IV. Fe profilactico

V. Consulta Por oftalmologia

VI. Transfusiones sanguneras Hb A1

Objetivo: HTO> 30 % Hb A1 > 50%

Hb C Mayor estabilidad en estados de

hopxia

Anemia hemolitica leve

Sintomatologia:

Asociada a medula osea necrotica

Dolor óseo– afecciones respiratorias

Hb SA Pacientes heterocigotos

Con una fisiopatologia deformante

En el cual sedebera determinar mediante electroforesis de l Hb

Relacion HbA > 60 % / Hb s 40 %

Sintomatologia:

Asociada a cuadros autolimitados de hematuria con complicaciones de I T U

MANEJO DIAGNOSTICO:prenatal

Consejeria genetica

Estudios paternos

Muestreo de ADN con biopsia de las vellosidades corionicas o amnicentesis

TRASTORNOS DE LA COAGULACION

ANEMIAS HEMOLITICAS HEREDITARIAS

Esferocitosis

Eliptocitosis

Piropoiquilocitosis

Defecto congénito de las membranas eritrocitarias

Defecto de glucosa 6 fosfato

Alteracion en el cromosoma x

Alt Ciclo monosfofato de hexosa

↑ estrés oxidativo

Oxidacion del grupo sulfidrilo Hb

precipitacion

1 / 4000

EMB sin esplenectomia

Embarazada con esplenectomia

A. Hemolitica graveManejo especifico

1 /400 1 /10

Trastornos plaquetarios

Se denomina trombocitopenia a valores:

< 150.000 plt / mm3

Dx de trombocitopenia benigna es de carácter excluyente

Factores patologicos:

Disminucion de la produccion: patologias de la medula osea, leucemia, linfoma, neoplasia

Secuestro: esplenomegalia

Destrucion plaquetria del embarazo: preclampsia abruption placentaria

Inmunologicos: LES. PURPURA TROMBOCITOPENIA

Síndrome urémico hemolítico:

Se establece por microangiopatias que afectan principalmente el lecho renal

Clinica:

Hemorragia de dificil control

Anemia hemolitcia

Trombocitopenia

Hipertension

Insuficiencia renal oligurica

Sintomatologia neurologia leve

Perfil de coagulacionHemogloburinuria

Dentro de los rangos normales

TRATAMIENTO:Dialisis

Transfusiones

HEMOFILIAS

se establecer por mutuaciones especificas de los factores de coagulacion codificados en ll cromosoma X:

TIPO A:

Mutacion en el factor VIII

TIPO B:

Mutaciones en el factor IX

PACIENTE hemofilica

• Mutacion homocigotica

• Portadora con ionizacion desfavorable