Anejos Universidad de Puerto Rico en Carolina

Colectivo Universitario para el Acceso (CUA)

Hoja de datos de estudiantes Año académico 2015-2016

Instrucciones: Debes leer y llenar el formulario en todas sus partes. Este formulario nos permitirá desarrollar actividades educativas según sus necesidades e intereses.

I. Datos Socio-demográficos:

Nombre completo: ___________________________________________________________________

Nombre Apellido Paterno Apellido Materno

Edad:________ Fecha de nacimiento:_______/_____/______ Mes/Día/Año

Teléfono personal:___________________

Dirección:______________________________________________________________________

En caso de emergencia llamar a: _______________________________

Nombre persona contacto 1: _________________________________ Relación:_________________________ Teléfono:_________________________

Nombre persona contacto 2: _________________________________ Relación:__________________________ Teléfono:__________________________

II. Información Escolar:

Nombre de Escuela a la que asistes: ______________________________________________

Marca con una X: Intermedia_____ Superior_____

Grado: ______ Grupo: ______

Nombre del/la maestro/a de salón hogar: __________________________________________

*Para Uso Oficial: Tutor/a asignado en el CUA: ________________________ Mentor/a asignado en el CUA: _______________________

Menciona todas las clases que estas cursando actualmente: 1._________________________ 2. _________________________ 3. _________________________ 4._________________________ 5._________________________ 6._________________________

III. Actividades Extracurriculares: ¿Realizas alguna actividad luego que sales de la escuela? (Baloncesto, baile, arte, entre otras actividades) Sí _____ No _____

Si contestaste que sí, menciona cual: ________________________________

En orden de preferencia, ¿Cuál es tu clase favorita?

a. _______________________

En el orden que aplique, ¿Cuál es la clase que menos te gusta?

a. _______________________

¿Cuál es la clase en la que tienes dificultad? a. _______________________

¿Cuál es la clase más fácil para ti? a. ______________________

Circula las calificaciones has sacado en lo que va del año escolar en la siguientes clases:

a. Español: A B C D F b. Inglés: A B C D F c. Matemáticas: A B C D F

¿Alguna vez has repetido el grado? Si:_____ No:_____ ¿Cuál?____________

¿Qué días realizas estas actividades? _____a. Lunes y miércoles d. Otro: _________________ _____b. Martes y jueves _____c. Lunes, martes, miércoles, jueves

Firma: ___________________________ Fecha:

Informe de labor diaria para tutores/as Fecha: ______________________ Nombre del tutor/a: ___________________________________ Nombre del/a estudiante: _______________________________ Tarea realizada: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Hora de inicio: __________ Hora final: __________ Logro obtenido: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Observaciones o Recomendaciones: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________ _______________________ Firma del Tutor/a Firma del Supervisor/a

Hoja de Incidente

Fecha del incidente: _________ Hora del incidente: __________ Persona/as involucrada/as: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Descripción del incidente: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Comentarios adicionales: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________ _________________________________ Nombre y firma de la persona que atendió Testigo el incidente

Hoja de Progreso

Nombre: ________________________________________________________________ Escuela: ____________________________________________ Grado en que se matriculó: ________ Dirección Residencial_____________________________________________________________ __________________________________________________________ Nombre de padre madre o encargado: __________________________________________________ Progreso de Notas:

Grado: Séptimo (7) Español Inglés Matemáticas 10 semanas 20 semanas 30 semanas 40 semanas

Grado: Octavo (8) Español Inglés Matemáticas

10 semanas 20 semanas 30 semanas 40 semanas

Grado: Noveno (9) Español Inglés Matemáticas

10 semanas 20 semanas 30 semanas 40 semanas

Grado: Décimo (10) Español Inglés Matemáticas

10 semanas 20 semanas 30 semanas 40 semanas

Grado: Undécimo (11) Español Inglés Matemáticas

10 semanas 20 semanas 30 semanas 40 semanas

Grado: Duodécimo (12) Español Inglés Matemáticas 10 semanas 20 semanas 30 semanas 40 semanas

Puntuaciones de College Board:

Intentos Fecha Ra. Mate. Ra. Verbal Español Inglés Matemáticas Primer Intento

Segundo Intento Tercer Intento Cuarto Intento

Comentarios:

Fecha Grado trabajado

Comentario/Asunto/Recomendaciones

Observaciones generales: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________