EDUCACIN ESPECIAL MINISTERIO DE EDUCACIN

Ley 20.201 Decreto 170/2009Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS

Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante

Esta pauta de uso optativo- ha sido diseada para facilitar a los profesionales que realizan los procesos de evaluacin de NEE, en el marco del Decreto 170, la recogida de antecedentes de anamnesis relevantes del estudiante. Puede ser completada por uno o ms profesionales en el proceso de deteccin y evaluacin de las NEE que presenta el alumno(a) y de los apoyos que requiere para aprender y participar en el contexto escolar.1. DENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE

Nombre WILLIAMS REQUENA SexoFMX

Fecha NacimientoEdad actual aosmesesPas natal:

Domicilio actual:Telfono

Lengua maternaGrado dominiocomprende ( habla ( lee ( escribe (

Lengua de uso Grado dominiocomprende ( habla ( lee ( escribe (

Escolaridad actual:Establecimiento

2. IDENTIFICACIN DEL O LOS INFORMANTES

1. Fecha de la entrevista:2. Fecha de la entrevista:

Nombre:Nombre:

Relacin con el/la estudiante:Relacin con el/la estudiante:

En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a)En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a):

3. Fecha de la entrevista:4. Fecha de la entrevista:

Nombre:Nombre:

Relacin con el/la estudiante:

Relacin con el/la estudiante:

En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a)En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a):

3. IDENTIFICACIN DEL O LOS ENTREVISTADORES1. Fecha de la entrevista:2. Fecha de la entrevista:

Nombre:Nombre:

Rol/cargo:Rol/cargo:

3. Fecha de la entrevista:3. Fecha de la entrevista:

Nombre:Nombre:

Rol/cargo:Rol/cargo:

4. DEFINICIN DEL PROBLEMA O SITUACIN QUE MOTIVA LA ENTREVISTA

5. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA ESTUDIANTEEl o la estudiante tiene algn diagnstico previo? ( No ( S (especificar)

Pediatra:Psicologa:

Kinesiologa:Psiquiatra:

Gentico:Psicopedagoga:

Fonoaudiologa:Terapia Ocupacional:

Neurologa:Otro:

5.1. Primer ao de vida

Tipo de parto: ( normal ( inducido ( frceps ( cesrea (sealar motivo)

Tuvo asistencia mdica durante el parto? ( SI ( NOPeso: Talla:

Seale antecedentes relevantes del Embarazo y Parto:

Seale si durante los doce primeros meses de vida el nio o nia present:

DesnutricinSNoTraumatismosSNoEncefalitisSNo

Obesidad SNoIntoxicacinSNoMeningitisSNo

Fiebre altaSNoEnfermedad respiratoriaSNoOtra(s)

ConvulsionesSNoAsmaSNo

HospitalizacionesSNoEspecifique motivos y duracin:

Se realizaron controles peridicos de saludSNoVacunasSiNo

Observaciones:

5.2. Desarrollo Sensorio Motriz

Edad en que el nio (a)

Fija la cabeza:Se sienta slo/a:Camina sin apoyo:

Primeras palabras:Primeras frases:Se viste solo/a:

Controla esfnter vesical

Diurno: ______ Nocturno:______Controla esfnter anal

Diurno: _______ Nocturno:________

Observaciones:

En su actividad motora general se aprecia:

( normal ( activo ( hiperactivo ( hipoactivoSu tono muscular general se aprecia:

( normal ( hipertnico ( hipotnico

En relacin con su motricidad gruesa se aprecia:

Estabilidad al caminar SNoCadas frecuentes SNoDominancia lateralSNo

En relacin con su motricidad fina el nio (a) logra:

GarraSNoPrensinSNoPinzaSNo

Ensarta SNoDibuja SNoEscribe SNo

En relacin con algunos signos cognitivos el nio (a)

Reacciona a voces o caras familiaresSNoManipula y Explora objetos SNo

Demanda objetos y compaaSNoComprende prohibicionesSNo

Sonre, balbucea, grita, llora, indica o sealaSNoPosee evidente descoordinacin ojo-manoSiNo

Observaciones:

5.3. Visin - Audicin:

Se interesa por los estmulos visuales (colores, formas, movimientos, etc.)SNoSe interesa por los estmulos auditivos (ruidos, voces, msica, etc.)SNo

En ocasiones tiene los ojos irritados o llorososSNoReacciona o reconoce voces o sonidos familiares SNo

Presenta dolores frecuentes de cabezaSNoGira la cabeza cuando se le llama o ante un ruido fuerteSNo

Se acerca o aleja demasiado los objetos a la vista (frunce el ceo)SNoAcerca los odos a la TV, radio o fuente de sonido.SNo

Sigue con la vista el desplazamiento de los objetos o personasSNoEn ocasiones se tapa o golpea los odos SNo

Presenta movimientos oculares anormalesSNoPresenta frecuentes dolores de odos SNo

Manifiesta conductas errneas (tropiezos, choques)SNoLa pronunciacin oral es adecuadaSNo

Presenta diagnstico mdico de miopa, estrabismo, astigmatismo, u otro.SNoPresenta diagnstico mdico de otitis crnica, hipoacusia u otra.SNo

Observaciones:

5.4. Desarrollo del Lenguaje

El nio (a) se comunica preferentemente en forma

( oral ( gestual ( mixto ( otro (especifique):

Caractersticas del lenguaje expresivo

Balbucea (oral o seas)/emite sonidosSNoEmite/produce frasesSNo

Vocaliza/realiza gestos o seas aisladasSNoRelata experienciasSNo

Emite palabras/produce seasSNoLa emisin/pronunciacin/produccin es claraSNo

Caractersticas del lenguaje comprensivo

Identifica objetosSNoSigue instrucciones simplesSNo

Identifica personasSNoSigue instrucciones complejasSNo

Comprende conceptos abstractosSNoSigue instrucciones grupalesSNo

Responde en forma coherente preguntas de la vida diariaSNoComprende relatos, noticias, cuentos cortosSNo

Manifest prdida del lenguaje oral (especifique edad y motivos):

Observaciones:

5.5. Desarrollo Social

Se relaciona espontneamente con las personas de su entorno natural.SNoSe relaciona en forma colaborativaSNo

Explica razones de sus comportamientos y actitudesSNoRespeta normas socialesSNo

Participa en actividades grupales SNoRespeta normas escolaresSNo

Opta por trabajo individual SNoMuestra sentido del humorSNo

Presenta lenguaje ecollicoSNoMovimientos estereotipadosSNo

Exhibe dificultad para adaptarse a situaciones nuevasSNoPataletas frecuentesSNo

Ante los siguientes estmulos su reaccin es:

Luces:

( natural ( desmesurada Sonidos:

( natural ( desmesurada Personas extraas:

( natural ( desmesurada

Observaciones:

5.6. Estado Actual de Salud del/la Estudiante

Vacunas al daSNo Trastorno motorSNo

EpilepsiaSNo Problema bronco-respiratorioSNo

Problemas cardiacosSNo Enfermedad infecto-contagiosaSNo

ParaplejiaSNo Trastorno emocionalSNo

Prdida auditivaSNo Trastorno conductualSNo

Prdida visualSNo Otro (especifique):

El o los problemas de salud reciben control/tratamiento (especifique):

Alimentacin: ( normal ( malo/a para comer ( bueno/a para comer ( Otro (especifique)

Peso (apreciacin del informante): ( normal ( bajo peso ( obesidad

Sueo: ( normal ( tranquilo ( inquieto Horas que duerme:

( insomnio ( pesadillas ( terrores nocturnos

( sonambulismo ( despierta de buen humorDuerme: ( solo ( acompaado

(Especifique):

Humor/comportamiento (seale el comportamiento habitual)

( alegre ( juguetn/bromista ( risueo(a) ( triste ( serio ( rebelde ( aptico ( violento(a) Otro:

Observaciones:

6. ANTECEDENTES FAMILIARES

Personas que viven con el nio o nia y/o que son que son responsables de su cuidado.

NombreParentescoEdadEscolaridadOcupacin actual

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Antecedentes de Salud de la Familia

(Seale aquellos antecedentes que son relevantes en funcin de la entrega de apoyos que requiere el o la estudiante):

Observaciones:

7. ANTECEDENTES ESCOLARES Y APOYO DE LA FAMILIATrayectoria escolar

Edad de ingreso al sistema escolarAsisti a jardn infantilSNo

N de colegios en que ha estudiadoModalidad de enseanza

Regular ( Especial ( Tcnica (:

Motivo de los cambios:

Ha repetido curso/sSNoCurso(s)Motivo:

Situacin actual

Nivel/curso actualDificultad de aprendizajeSNoDificultad para participarSNoConducta disruptivaSNo

Asiste regularmenteSNoAsiste con agradoSNoApoyo familiar

en tareasSNoAmigos (as)SNo

Actitud de la familia

Cmo evala la familia el desempeo escolar del estudiante?

( satisfactorio ( insatisfactorio (motivos) .

Cul es la respuesta de la familia frente a las dificultades escolares del estudiante?( apoyo ( castigo ( indiferencia (compasin ( tensin ( otra

Cul es la respuesta de la familia frente a los xitos escolares del estudiante?( apoyo ( indiferencia ( otra

Especifique el tipo de refuerzos o premios:

( expresiones afectivas ( alimentos preferidos ( ver TV ( juguetes ( tiempo libre ( otro(s)...

Quines apoyan el proceso de aprendizaje y desarrollo del estudiante?( madre ( padre ( hermanos/as ( Otros familiares ( Otros profesionales ...

Qu expectativas muestra la familia frente al futuro escolar del estudiante?( alta (incluye al grupo familiar) ( mediana (incluye slo madre/padre) ( baja (no incluye a ningn miembro)

Ofrece la familia un ambiente fsico y emocional adecuado para el aprendizaje?( Ambos ( Slo fsico (espacios, materiales, ventilacin, luminosidad) ( Slo emocional (tranquilo, relajado, comprensivo)

Comentarios u otras observaciones relevantes que no se han registrado o explorado:

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