anÁlisis farmacoeconÓmico de lopinavir / ritonavir como Único tratamiento antirretroviral en el...
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ANÁLISIS FARMACOECONÓMICO DE
LOPINAVIR / RITONAVIR COMO ÚNICO TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
EN EL PACIENTE CON INFECCIÓN POR EL VIH
Dr. Ismael Escobar RodríguezFacultativo Especialista de Área
SERVICIO DE FARMACIA
Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid
Curso de Selección y Evaluación de MedicamentosMallorca, 2006
Análisis farmacoeconómico aplicado al TARExperiencia práctica
• Presentado como comunicación en el 10th European AIDS Conference (EACS). Dublín, 2005 (Abstract PE 19.5/2)
• Aceptado para publicación en Enf Infecc y Microbiol Clin (2006) (Revista órgano de expresión de la SEIMC)
Problemas asociados al TARGA
• ADHERENCIA
• TOXICIDAD
• COSTE
Estrategias alternativas al TARGA “clásico”
• INTERRRUPCIONES ESTRUCTURADAS DE TRATAMIENTO
• SIMPLIFICACION
• INDUCCION-MANTENIMIENTO
Concepto de Inducción-Mantenimiento
• Utilización de fármacos antirretrovirales en dos esquemas diferentes aplicados secuencialmente:
1º FASE DE INDUCCION
2º FASE DE MANTENIMIENTO
Concepto de Inducción-Mantenimiento
• FASE DE INDUCCION– Conseguir la mayor supresión posible
de la replicación viral
– Régimen potente:• Indetectabilidad de la viremia• Minimizar resistencias• Reconstitución inmune
Concepto de Inducción-Mantenimiento
• FASE DE MANTENIMIENTO– Reducir el nº de fármacos a dos, o
preferiblemente uno
– Mantener el control:• Virológico• Inmunológico• Clínico
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SIMPLIFICACIÓNINDUCCION-
MANTENIMIENTO
• Menos exposición a fármacos potencialmente tóxicos.
• Preservar opciones de tratamiento futuras.
• Minimizar el riesgo de efectos adversos o resistencia
• Menor número de formas farmacéuticas, ayudando en el cumplimiento
• Menos caro
¿Por qué Inducción-Mantenimiento?
64%9%
d4T + NFV o SQV + NFV (14)3TC + d4T + SQV + NFV (11)
3TC + d4T + SQV + NFV26 semanasCV < 50, 4 semanas
ADAM
RejersLancet 98
64%
9%d4T + NFV o SQV + NFV (14)3TC + d4T + SQV + NFV (11)
3TC + d4T + SQV + NFVADAM3
RejersLancet 98
31%22%9%
AZT + 3TC (93)AZT + IDV (94)AZT + 3TC + IDV (92)
AZT + 3TC + IDV12 semanasCV < 500, 4 semanas
TRILEGE
Pialoux GNEJM 98
31%
22%
9%
AZT + 3TC (93)AZT + IDV (94)AZT + 3TC + IDV (92)
AZT + 3TC + IDVTRILEGE2
Pialoux GNEJM 98
23%23%4%
IDV (103)AZT + 3TC (107)AZT + 3TC + IDV (106)
AZT + 3TC + IDV24 semanasCD4 > 200CV < 200, 8 semanas
ACTG 343
HavlirNEJM 98
23%
23%
4%
IDV (103)AZT + 3TC (107)AZT + 3TC + IDV (106)
AZT + 3TC + IDV
CD4 > 200
ACTG 3431
HavlirNEJM 98
Tasa de fracasoMantenimientoInducciónReferencia
Inducción-Mantenimiento: Tres fracasos
(1) N Engl J Med 1998;339:1261-8(2) N Engl J Med. 1998;339:1269-76. (3) Lancet. 1998 Jul 18;352(9123):185-90.
ACTG-343
N Engl J Med 1998;339:1261-8.
Razones para el fracaso
• Potencia limitada : Nelfinavir• Baja barrera genética: Lamivudina• Baja barrera farmacológica
– Indinavir– Nelfinavir
• Esquemas de dosificación complejos– Indinavir– Nelfinavir/Saquinavir
¿Puede un solo fármaco reproducir
los atributos del tratamiento triple?
Lopinavir/ritonavir como TARGA en monoterapia
PotenciaBarrera GenéticaSeguro: fracaso no asociado con un
desarrollo acelerado de resistencia
TARGA con fármaco único (Lopinavir/r) para el mantenimiento de la supresión
de la replicación de VIH
Resultados de 72 semanas de un ensayo clínico randomizado, abierto y piloto
Estudio Only Kaletra (OK)
Investigadores principales: Dr. F. Pulido y Dr. J.A. Arribas
(H. Doce de Octubre y H. La Paz)
Estudio OK: Diseño
LPV/r 400/100 mg BIDNo NRTIs (“Only Kaletra-OK”)
(n=21)
LPV/r 400/100 mg BID + 2 NRTIs (“Triple”)
(n=21)
Definición de fracaso de mantenimiento (ITT-DP= F)
2 cargas virales >500 c/mL separadas 2 semanas, o Cambio en tto aleatorizado, o Discontinuación de tratamiento, o Perdida de seguimiento
96 semanas
VIH RNA <50 c/mL > 6 meses No historia de fracaso
virologico con IPs En Tto con LPV/r + 2 NRTIs > 1
mes
Porcentaje VIH-RNA < 50 copias/mL (ITT, DP = F)
- *Los 3 rebotes virológicos confirmados. - Ninguno de ellos presentó mutaciones primarias a IPs- Todos volvieron a quedarse indetectables tras reintroducir los mismos nucleósidos y permanecen indetectables.
0
20
40
60
80
100
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72
semanas tras la aleatorización
OK (n = 21)Triple (n = 21)
% d
e p
acie
nte
s
90%
81%
2 Hiperlipidemia2 Hiperlipidemia
1 Abandono1 Abandono3 Rebotes > 503 Rebotes > 50
Estudio NEFA (2002)
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SIMPLIFICACIÓNINDUCCION-
MANTENIMIENTO
• Menos exposición a fármacos potencialmente tóxicos.
• Preservar opciones de tratamiento futuras.
• Minimizar el riesgo de efectos adversos o resistencia
• Menor número de formas farmacéuticas, ayudando en el cumplimiento
• Menos caro
¿Por qué Inducción-Mantenimiento?
¿CUANTO?
ANALISIS COSTE-EFICACIAEnsayo OK (48 semanas)
• Eficacia: Porcentaje de pacientes (%) con CVP indetectable a las 48 semanas
• Perspectiva del Sistema Nacional de Salud
• Costes directos
• No tasa de actualización o descuento (48 semanas)
GRUPO DECAMBIO
Monoterapia(N=21)
GRUPO DEMANTENIMIENTO
Triple Terapia(N=21)
- Discontinuación debido a
falta de adherencia 1 0
- Efecto adverso 0 1
- Fracaso virológico 3 0
- Resto de pacientes 17 20
- Pacientes con carga viral
plasmática indetectable tras
48 semanas de tratamiento
20 21
EFICACIA FINAL (%) 95,24 100
RESUMEN DE RESULTADOS (EFICACIA)
COSTESGRUPO DE
CAMBIOMonoterapia
(N=21)
GRUPO DEMANTENIMIENTO
Triple Terapia(N=21)
- TAR sin fracaso (euros)82.416 171.951
- TAR de los pacientes confracaso y rescatados (euros) 8.888 -
- TAR de los pacientes contoxicidad y rescatados (euros) - 5.451
Evaluación de fracasoterapéutico (euros) 3.060 -
- TAR de rescate (euros)7.733 -
- TAR de los pacientes confracaso no rescatados (euros) 1.616 -
Total (euros) 103.713 182.456
RESUMEN DE COSTES
GRUPO DECAMBIO
Monoterapia(N=21)
GRUPO DEMANTENIMIENTO
Triple Terapia(N=21)
- Costes totales (euros)-
103.713 182.456
- Pacientes con carga viralplasmática indetectable tras48 semanas de tratamiento
20 21
- Ratio medio coste-eficacia 5.186 8.688
- Coste eficacia incremental 3.502
ANALISIS FARMACOECONOMICO
¿Y ahora...?
• Estudio OK 2004• Promovido por investigadores españoles• Estudia la viabilidad de retirar los nucleósidos cuando el
tercer fármaco es LOPINAVIR/Rt, en una ensayo con potencia estadística para demostrar no-inferioridad.
• 200 pacientes. 8 Comunidades Autónomas. 28 hospitales españoles. 2 años de seguimiento
• Si el resultado fuera favorable, utilizar el modelo farmacoeconómico propuesto para analizar la eficiencia de la estrategia desarrollada.
Muchas gracias por vuestra Muchas gracias por vuestra atenciónatención
Dr. Ismael Escobar RodríguezDr. Ismael Escobar Rodríguez
SERVICIO DE FARMACIASERVICIO DE FARMACIA
Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid
[email protected]@salud.madrid.org