ANALGESIA Y ANESTESIA EN OBSTETRICIA

Contractilidad uterina

Sustancia PNeurotensinaEncefalinasGABAProstaglandinas

Identificación, cuantificación, localización, atención, valoración cognitiva, reacción afectiva

↑PA↑Gasto cardíaco↑Trabajo ventricular izquierdo↑Consumo de oxígeno↑Lactato y AG libres

Es un acto médico controlado en el que el paciente, inducido por diversos fármacos, entra en un estado de pérdida de la sensibilidad.

Consiste en la atenuación o abolición de la sensación dolorosa sin provocar pérdida de la conciencia.

Analgésicoscentrales

Hipnoanalgésicos u opiáceos

Analgésicosperiféricos

Agentes parenteralesAgentes parenterales

Butorfanol (Stadol)

*1 a 2 mg

Fentanilo*50 a 100 g

Oxido NitrosoOxido Nitroso

(N2O) al 50% y oxigeno

1.-Instruir a la mujer hacer inspiraciones lentas y profundas.

2.-Retirar la mascarilla entre contracciones y alentar a la mujer a respirar normalmente. 3.-Instruir al proveedor de atención mantener contacto verbalcon la paciente.

4.-Proveer la expectativa de que el dolor posiblemente no seelimine, pero el gas debe proveer algún alivio.

5.-Asegurar al acceso intravenoso, la oximetría del pulsoy la recuperación de los gases exhalados.

6.-Usar con precaución después de la administración de opiodes.

Tecnicas de Uso de Oxido NitrosoTecnicas de Uso de Oxido Nitroso

Inervación Sensorial del aparto genitalInervación Sensorial del aparto genital

Inervación Uterina

*El dolor durante el primer periodo del trabajo de partoes generado en gran parte por el útero.*Fibras sensoriales viscerales. *En etapas tempranas del trabajo de parto se transmite por los nervios T11 y T12.*Vías motoras M.E a nivel de T7 y T8.

Inervación de porción inferior del aparato genitalInervación de porción inferior del aparato genital

*El dolor durante el parto vaginal surge de estímulos enla porción inferior del aparato genital.*Fibras del nervio pudendo interno.

AnestésicosAnestésicos

Aminoéteres AminoamidasAminoamidas

2Cloroprocaina

•400 a 500 mg•Inicio rápido•Duración 15 a 30min

Tetracaina*7 a 10 mg* lento*75 a 150min

Lidocaina*200 a 300 mg*Rápido*30 a 60min

Bupivacaína*30 a 60 mg* lento*90 a 150min

Ropivacaína*75 a 100 mg* lento*90 a 150min

Aminoésteres AminoamidasAminoamidas

Bloqueo local o pudendo.

Bloqueo epidural para cesaría.

Bloqueo raquídeo bajo/glucosaal 6%.

Bloqueo raquídeo para cesaría al 5%.

Bloqueo local o pudendo.

Bloqueo epidural para cesaría.

Bloqueo raquídeo para cesaría oLigadura tubaria puerperal/glucosaal 7.5%..Bloqueo raquídeo para parto vaginal/glucosa al 7.5% Bloqueo epidural para el trabajo departo.

Bloqueo raquídeo bajo/glucosaal 8.25%

*La dosis de cada agente varia ampliamente y depende del bloqueo nervioso particular y el estado físico de la paciente.*El inicio, la duración y calidad pueden mejorarse con aumento de la dosis.

Infiltración Local del nervio Pudendo Interno

ANESTESIA REGIONAL

ha sido utilizada ampliamente durante el trabajo de parto por las

siguientes ventajas

Mantenerse consciente para

cooperar activamente

No predispone a la

broncoaspiracion materna ni a la depresión fetal

PARTO CASARIA

Infiltración local de anestesia

Bloqueo neural periférico

Bloqueo neural central

Epidural subaranoideo

Las técnicas regionales son principalmente narcóticos porque mejora la calidad y prolonga el bloqueo

Epidural subaranoideo

Se ha popularizado en Venezuela desde los años

60 y hoy se considera como el ideal

ANESTESIA PERIDURAL

3-5mm

Desde la base del cráneo

Extremo del sacro

entre ligamento amarillo y la duramadre

•Se puede lograr una anestesia efectiva inyectando fármacos en este espacio

•permite una anestesia segmentaría

•Se puede utilizar una sola dosis.

•Se pude llevar a cabo la técnica continua (se administra dosis fraccionadas del anestésico)

DESVENTAJAS

• la posibilidad de dolor de cabeza después de la anestesia, que puede durar unas cuantas horas después del nacimiento.

• Hay mayores probabilidades de episiotomía y parto con

fórceps.

• Al reducir la presión sanguínea puede producir mareos y náuseas.

• Si la presión sanguínea desciende, se reduce el aporte de sangre a la placenta

• No todas las peridurales son eficaces.

Ventajas de la anestesia epidural

•Alivia por completo el dolor sin bloquear ninguna de tus facultades mentales.

•Evita la necesidad de aplicar otro anestésico en caso de requerirse el uso de fórceps o episiotomía.

•Al reducir la presión sanguínea, resulta ideal para las mujeres con toxemia o presión elevada.

•Permite la participación activa en caso de cesárea.

•Reduce el trabajo que realizan los pulmones durante el trabajo de parto

•Reduce la actividad muscular de las piernaTiende a hacer el parto más lento

Ventajas de la anestesia epidural

•Alivia por completo el dolor sin bloquear ninguna de tus facultades mentales.

•Evita la necesidad de aplicar otro anestésico en caso de requerirse el uso de fórceps o episiotomía.

•Al reducir la presión sanguínea, resulta ideal para las mujeres con toxemia o presión elevada.

•Permite la participación activa en caso de cesárea.

•Reduce el trabajo que realizan los pulmones durante el trabajo de parto

•Reduce la actividad muscular de las piernaTiende a hacer el parto más lento

•Se coloca a la paciente en decúbito lateral

• las rodillas deben elevadas

•Se prepara la zona con solución antiséptica e infiltra la piel con anestésico local a nivel de L2-L3 O L3-L4.

•Técnica de perdida de resistencia

•La dosis se repite de acuerdo a la intensidad del dolor

•Se utiliza la lidocaina al 1 o 2%

•La anestesia logra su efecto en 10 minutos

BLOQUEO SUBARACNOIDEO

• se introduce una aguja de pequeño calibre en el espacio subaracnoideo.

• Se inyecta directamente en el liquido cefalorraquídeo solución anestésica de alta densidad

• Esta indicado cuando no es necesaria la participación activa de la madre

• Solo se administra una vez, su efecto dura entre 40 y 75 minutos.

• No es muy usada en el trabajo de parto.

VENTAJAS1. el punto de ubicación de la

aguja se demuestra

fácilmente2. Tiene menos riesgo de

toxicidad sistémica3. La concentración en sangre

materna es baja.

ESPIDURAL Y ESPINAL

CONSISTE EN COMBINAR LA ADMINISTRACION DE UN

OPIOIDE

En espacio

subaracnoideo

con o sin una

pequeña dosis

de anestésico

Simultáneamente dejar un catéter en el espacio epidural

•Se necesitan dosis mínimas de anestésico epidural

•no hay ningún tipo de bloqueo motor

• Constituye un método seguro y simple de proveer analgesia para el parto espontáneo

1.1. Se utiliza un introductor tubular para guiar la agujaSe utiliza un introductor tubular para guiar la aguja

2. Se coloca sobre la mucosa vaginal debajo de la espina Se coloca sobre la mucosa vaginal debajo de la espina ciáticaciática

3. Se aplica 1ml de solución de lidocaína o una dosis de otro Se aplica 1ml de solución de lidocaína o una dosis de otro Anestésico.Anestésico.

4. Se hace avanzar la aguja hasta que toca el ligamentoSe hace avanzar la aguja hasta que toca el ligamentoSacrociatico menor y Sacrociatico menor y se infiltran 3 mlse infiltran 3 ml de lidocaína de lidocaína

5. Se retira la aguja dentro del introductorSe retira la aguja dentro del introductor

6. Se inserta la aguja a traves de la mucosa y se depositan Se inserta la aguja a traves de la mucosa y se depositan los 10ml restanteslos 10ml restantes

Este bloqueo suele proveer alivio satisfactorio del dolor durante el primer Periodo de trabajo de parto

Puesto que se bloquean los nervios pudendos internos; se requiere analgesia adicional para el parto

Complicaciones: la bradicardia fetal ocurre en casi 15% de los bloqueos paracervicales. Suele aparecer bradicardia en los 10 min siguientes al procedimiento y puede durar hasta 30 min. El efecto puede ser consecuencia del trasporte placentario Del anestésico o sus metabolitos y a su vez, un efecto depresor sobre el corazón fetal.

• Bloqueo Raquídeo (subaracnoideo): se basa en la introducción de un anestésico local al espacio subaracnoideo para lograr la analgesia.

• En la cesárea es deseable un nivel de bloqueo sensorial que se extienda hasta el dermatoma T4 para la cesárea.

Bloqueo epidural Lumbar continuo: para la cesárea , es de desear un bloqueo que se extienda desde los dermatomas T4 hasta S1.

• Técnica Raquídea-epidural combinada.

Infiltración local para la cesárea: en ocasiones es útil un bloqueo local para complementar un bloqueo regional inadecuado o irregular. En casos mas raros, se puede usar infiltración local para hacer una cesárea de urgencia y salvar la vida del feto en ausencia de apoyo por un servicio de anestesia.

Preparación de la pacienteAntiácidos:

Administra 30ml de citrato de sodio con acido cítrico (Bicitra) minutos antes de la inducción de la anestesia

Pasado más de 1 hora entre la 1ra dosis administrada y la inducción de la anestesia, se inyecta una 2da.

Desplazamiento Uterino:

Desplazamiento lateral del útero, hay menos efecto de duración de la anestesia general

Preoxigenación Para disminuir la hipoxia entre el momento de la inyección del relajante muscular y la intubación, sustituir el nitrógeno de los pulmones con O2 al 100% a través de mascarilla durante 2 a 3 minutos antes de inducir la anestesia.

Inducción de la Anestesia

Tiopental: tiobarbitúrico administrado por IVVentajas: •rapidez y facilidad inducción•recuperación rápida con mínimo riesgo de vómito.

Induce el sueño

Ketamina: VI a dosis bajas de 0.2 a 0.3 mg/Kg induce analgesia

1 mg/Kg inducen anestesia general.

Mujeres con hemorragia aguda

Evitarse en mujeres hipertensas.

Produce delirio y alucinaciones molestas.

Intubación:Paciente queda inconsciente se administra relajante muscular (succinilcolina) facilita la intubación.

Se usa la compresión de cricoides o maniobra de Sellick, para ocluir el esófago desde el momento de la inducción hasta concluir la intubación.

Confirmar la adecuada colocación del tubo endotraqueal

Auscultación bilateral de ruidos respiratoriosAnálisis del volumen ventilatorio terminal de dióxido de carbono.

Intubación fallida: Características anatómicas del cuello y las estructuras maxilofaciales, faríngeas y laringeas

Obesidad mórbida

Anestésicos Gaseosos:

Agrega 1 agente volátil halogenado para proveer amnesia y analgesia adicionales.

Anestésicos Volátiles:

Isoflurano y el halotano Relajación uterina. Se usa:•Versión podálica interna del segundo gemelo, cambio de la presentación pélvicareducción de un útero con inversión aguda.

Concluida la maniobra, se detiene la administración de anestésicos e inmediatamente promover la contracción miometrial para disminuir la hemorragia.

Atraviesan placenta provoca depresión del SNC de feto por lo que debe ser mínimo el tiempo entre la inducción y el nacimiento.

Desintubación

El tubo traqueal se retira con seguridad solo cuando:

Mujer está conciente (cumpla ordenes)Mantenga la saturación de O2 con su respiración espontánea.Se vacía el estomago (sonda nasogástrica) antes de

desintubar

AspiraciónPara que NO ocurra neumonitis por broncoaspiración

Profilaxis: Uso de antiácidosIntubación diestra acompañado de compresión cricoideaVaciamiento del estomago con sonda nosogástricaUso de analgesia regional cuando es posible.Ayuno

VENTAJAS

Rápida inducción.

Acceso quirúrgico inmediato.

Control de respiración.

Estabilidad hemodinámica.

Control de convulsiones.

DESVENTAJAS

Intubación difícil o fallida.

Broncoaspiracion.

Hipotonía uterina.

Depresión del recién nacido.

Aumento de droga.

ANESTESIA GENERAL

Complicaciones

HipotensiónUtero Obstruccion de V. Cava Inferior

SimpáticoMantiene la P.A

Hipotensión Materna Severa

Cefalea

DuramadreSalida del LCR y

del soporte hidráulicode las estructuras

intracraneales

Concentraciòn Plasmática de un Anestèsico Local

Por:

*Inyección Intravascular accidental.

*Absorción sistémica rápida poradministración de dosis máximas en áreas muy vascularizadas.

*Acumulación del anestésico por adminisrtracón repentina duranteTiempo prolongado.

Toxicidad del S.N.C

Convulsiones

Bloqueo Fallido

Se da en un 5 a 10% aún en manos experimentadasy con la técinica más adecuada

Por desplazamientos Inesperados del cateter

Lo adecuado en este caso es repetir

la Punción

Contraindicaciones

Rechazo de la Paciente Dificultad Técnica

Preparación inadecuanda del

personal

Falta de cooperación de la paciente

Alteración de los factores de Coagulación

Hipotensión o Hipovolemia no

corregida

Septicemia Toxemia no controlada

ABSOLUTAS RELATIVAS

Manejo del DolorPostoperatorio

Anelgésicos a demanda

*Analgesia Preventiva.*Analgesia Intravanosa autrocontrolada AIA.*Analgésicos Opioides*AINES

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