anestesia y analgesia epidurales emc

Anatomía

Sólo se abordarán los aspectos anatómicos que puedeninfluir en la ejecución práctica de la anestesia peridural(APD).

Estructura osteoligamentosa de la columna vertebral (fig. 1 A)

La columna vertebral está formada por 33 vértebras: 7 vér-tebras cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares y 5 sacras coales-centes. La columna termina con la fusión de 5 cuerpos ver-tebrales que constituyen el cóccix. Presenta cuatro curvatu-ras fisiológicas que forman las lordosis cervical y lumbar ylas cifosis dorsal y sacra. Estas curvaturas aparecen con laadquisición progresiva de la postura erecta y posteriormen-te de la marcha. Las vértebras situadas en la cima de cadacurvatura (C4, D6, L3, L5) representan los puntos de mayormovilidad. Diferentes referencias superficiales permitendistinguir los distintos niveles óseos. La apófisis espinosa deC7 sobresale en la base de la nuca, la espina del omóplatocorresponde a la apófisis espinosa de D3 y su punta a la deD7. La espina ilíaca anterosuperior corresponde a la apófisisespinosa de L4 y la fosita lumbar a la apófisis espinosa de L5.La vértebra es la unidad constitutiva de la columna y estáformada por un cuerpo, pedículos y láminas que fusionanformando el arco vertebral. Por detrás, las láminas se unen

formando las apófisis espinosas. En el punto de unión de lasláminas y los pedículos se insertan las apófisis transversas.Cada vértebra posee además unas apófisis articulares supe-riores e inferiores. La superposición de los cuerpos verte-brales y los discos intervertebrales, por delante, y de losarcos vertebrales unidos por los ligamentos, por detrás, deli-mita el conducto raquídeo. Este conducto contiene lamédula y las raíces raquídeas, los vasos medulares, lasmeninges y el líquido cefalorraquídeo (LCR). Las raícesatraviesan los agujeros (o forámenes) intervertebrales o deconjugación, delimitados lateralmente por la superposiciónde los pedículos (fig. 1 B).Las apófisis espinosas presentan un tamaño y una orienta-ción variables a lo largo de la columna vertebral (fig. 2).Alcanzan su máxima longitud en la zona cervical y van dis-minuyendo a partir de D10. Su inclinación varía tambiénsegún el nivel raquídeo y es el factor que condiciona la incli-nación oblicua de la aguja durante la punción peridural. Lainclinación es máxima entre D4 y D9. A este nivel, el extre-mo posterior de la apófisis espinosa se corresponde con elcuerpo de la vértebra inmediatamente inferior, mientrasque a nivel lumbar y dorsal alto (D1-D3) las apófisis espino-sas se disponen horizontalmente y se alinean con su cuerpovertebral. En la región cervical, las apófisis espinosas pre-sentan una inclinación que obliga a introducir la aguja conun ángulo de 45 a 60° respecto a la horizontal.Los ligamentos vertebrales garantizan la estabilidad raquí-dea. Para poder acceder al espacio peridural hay que atra-vesar sucesivamente el ligamento supraespinoso, que seextiende desde C7 hasta el sacro, el ligamento interespino-so, tendido entre las apófisis espinosas y, por último, el liga-mento amarillo, que se encuentra entre las láminas verte-brales, está formado por tejido elástico y opone una resis-tencia claramente perceptible durante la punción. Todasestas estructuras ligamentosas son más densas y resistentesen la región lumbar.

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Anestesia y analgesia peridurales

El primer anestésico por vía peridural se atribuye a Sicard y Cathelin quienes, en 1901,empezaron a utilizar la anestesia caudal en sus intervenciones quirúrgicas. En 1921Sicard describió una técnica de localización basada en la pérdida de resistencia a lainyección de un líquido. Hubo que esperar hasta 1931 para que Aburel administrase unanestésico local por vía peridural para inducir una anestesia durante el parto. Dogliottiintrodujo el concepto de analgesia peridural segmentaria y utilizó esa técnica en susintervenciones quirúrgicas. Describió también los accesos mediano y paramediano delespacio peridural. En 1949, Curbello recomendó la anestesia peridural continua, sien-do el primero que introdujo una sonda ureteral en este espacio. Tuohy puso a punto laaguja de punta redondeada. La anestesia peridural ganó muchísima fiabilidad con laaparición de la lidocaína en 1948 y la bupivacaína en 1963. Numerosos anestesiólogos,como Moore, Bromage y Bonica, han contribuido a su desarrollo y expansión.

J. J. Eledjam

P. Bruelle

E. Viel

J. E. de La Coussaye

Jean-Jacques ELEDJAM: Professeur à la faculté de médecine de Montpellier-Nîmes, chef de département.Pascal BRUELLE: Chef de clinique à la faculté de médecine de Montpellier-Nîmes, assistant des Hôpitaux.Eric VIEL: Praticien hospitalier, anesthésiologiste des Hôpitaux.Jean-Emmanuel de LA COUSSAYE: Praticien hospitalier, anesthésiologistedes Hôpitaux. Département d’anesthésie-réanimation, centre hospitalieruniversitaire, 30029, Nîmes cedex.

Contenido del conducto raquídeo osteoligamentoso (fig. 3)

Meninges

La médula espinal está recubierta por tres meninges. A laduramadre craneal le sigue la duramadre espinal, que seextiende desde el agujero (o foramen) magno u occipitalhasta la segunda vértebra sacra. La duramadre espinalenvuelve la médula y el contenido del saco dural y está atra-vesada por numerosos elementos vasculares y nerviosos. Anivel de cada espacio intervertebral, las raíces raquídeasatraviesan la duramadre, que las acompaña hasta el agujerointervertebral formando un manguito, antes de fusionar

con el epineurio (fig. 3). Los vasos espinales dorsales acom-pañan a las raíces en este recorrido. En la cara más profun-da de la duramadre se inserta el ligamento dentado proce-dente de la piamadre. Esta última recubre la superficie dela médula espinal. La aracnoides está en estrecho contactocon la duramadre que la recubre, siguiendo su forma. Sucara profunda pasa por encima de los relieves de tejido ner-vioso recubierto por la piamadre.Entre la duramadre y la aracnoides se encuentra el espaciosubdural, que normalmente es un espacio virtual. A veces

1 A. Columna vertebral de perfilB. Elementos vertebrales de perfil1. Agujero de conjugación2. Apófisis espinosa3. Cuerpo vertebral4. Macizo articular

2 Corte anatómico sagital de la columna dorsolumbar de perfil.1. Ligamento supraespinoso2. Espacio interespinoso3. Ligamento amarillo4. Espacio peridural5. Duramadre6. Espacio subaracnoideo7. Médula8. Cuerpo vertebral de D129. Apófisis espinosa (obsérvese la diferencia de la inclinación obli-cua entre la zona dorsal y la lumbar, representada mediante fle-chas)

Columna cervical

Columna dorsal

Columna lumbar

Sacro

Cóccix A

B

Anestesia ANESTESIA Y ANALGESIA PERIDURALES

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contiene un volumen relativamente importante de líquidoseroso que puede confundirse con LCR durante la pun-ción. Entre la aracnoides y la piamadre se encuentra elespacio subaracnoideo, que se punciona durante la aneste-sia raquídea. El relieve del neuroeje forma una sucesión decompartimientos irregulares por los que circula el LCR.

Espacio peridural

Se extiende desde el agujero magno hasta el hiato sacro ycircunscribe el saco dural y su contenido. Está delimitadoanteriormente por la cara posterior de los cuerpos verte-brales y de los discos intervertebrales, recubierta en el seg-mento raquídeo medio por el ligamento longitudinal pos-terior, que se prolonga a partir de C2 en el ligamento ver-tebral común. La pared posterior del espacio está formadapor el ligamento amarillo. Los límites laterales están consti-tuidos por los pedículos vertebrales y los agujeros de conju-gación.El volumen de este espacio oscila entre 50 y 110 ml en lapersona adulta, en proporción inversa al contenido del con-ducto raquídeo (fig. 4). De hecho, se estrecha en las zonascorrespondientes a las salidas de los nervios que van a lasextremidades. También varía la distancia entre el ligamen-to amarillo y el espacio peridural. Es de unos 5-7 mm a par-tir de L2, de unos 3-5 mm a nivel de D6 y de unos 2 mm enla región cervical inferior (fig. 4).El espacio peridural contiene estructuras vasculares y tejidoadiposo. Las venas peridurales constituyen el elemento pri-mordial y discurren por la cara anterolateral del conductovertebral. Forman los plexos venosos vertebrales internos ygarantizan el retorno venoso desde las vértebras, la médula

espinal y las meninges. Estos plexos comunican con la cir-culación sistémica por medio de las venas ilíacas internas,las venas intercostales y vertebrales y las venas ácigos. Estosplexos carecen de sistemas valvulares y las fluctuaciones dela presión toracoabdominal repercuten directamente en elespacio peridural. Así, por ejemplo, cuando se comprime lavena cava, los plexos se vuelven turgentes y reducen el volu-men del espacio peridural. La red venosa es predominante-mente lateral y para evitar su efracción se puede acceder aeste espacio a través de la vía media. Las arterias medularesproceden de arterias segmentarias que atraviesan los aguje-ros intervertebrales. Se dividen en arterias radiculares ante-riores y posteriores, y discurren junto a las raíces nerviosaspara anastomosarse y formar las arterias medulares anteriory posterior. La parte inferior de la arteria espinal anteriorpuede estar alimentada por la única arteria de Adam-kiewicz. Esta última nace de las últimas arterias intercostalesizquierdas y emerge en la zona lumbar superior. Puederesultar dañada al cateterizar el espacio peridural.El espacio peridural contiene además vacuolas grasas inclui-das en un tejido areolar. El contenido graso predomina enla región posterior del espacio, entre el ligamento amarilloy los agujeros intervertebrales. La importancia de este teji-do adiposo varía de un individuo a otro, como muestran lasepiduroscopias efectuadas en cadáveres [8]. Esta grasa cons-tituye un compartimiento farmacológico especial quepuede captar los anestésicos muy liposolubles y alterar sufarmacocinética.Por último, las uniones fibrosas entre la duramadre y el liga-mento vertebral posterior a veces se prolongan en el espa-cio peridural por medio de tabiques que siguen a las fibras

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A

3 Imágenes de resonancia magnéticacorrespondientes a un corte sagital ya dos cortes axiales de la columnavertebral.A. Corte sagital de perfil

1. Ligamento supraespinoso2. Espacio interespinoso3. Ligamento amarillo4. Cubierta dural5. Cola de caballo6. Espacio subaracnoideo7. Médula8. Cuerpo vertebral9. Apófisis espinosa

B. Corte transversal a nivel de L31. Apófisis articular posterior2. Ligamento amarillo3. Grasa peridural4. Apófisis espinosa5. Apófisis transversa6. Raíces de la cola de caballo7. Espacio peridural lateral8. Cubierta dural9. Líquido cefalorraquídeo10. Emergencia de una raíz ner-viosa11. Cuerpo vertebral

C. Corte transversal a nivel de D101. Apófisis articular posterior2. Ligamento amarillo3. Grasa peridural4. Emergencia de una raíz nerviosa5. Líquido cefalorraquídeo6. Médula espinal7. Cubierta dural.

B C

6

7

8

5

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nerviosas hasta las láminas vertebrales. Cuando existenestos tabiques, pueden dificultar la introducción de un caté-ter e impedir la distribución uniforme de los anestésicoslocales (AL) inyectados en este espacio.

Fisiología

Fisiología del espacio peridural

La presión existente en el espacio peridural varía en fun-ción del nivel raquídeo y de la posición del individuo. Endecúbito lateral o en posición sedente, la presión peridurales negativa a nivel dorsal y cervical. Aumenta a nivel de laregión lumbar, en donde se observa una presión negativaen sólo un 87,5 % de los casos [122]. Para acentuar la presiónnegativa en la región lumbar y facilitar la localización delespacio peridural se puede colocar al paciente en posiciónde Trendelenburg ligera [122]. La presión peridural es siem-pre positiva en la región sacra.

Distribución de soluciones en el espacio peridural

La distribución de las soluciones anestésicas en el espacioperidural depende fundamentalmente de la técnica deinyección y de las características de la solución escogida.También pueden intervenir otros factores como la edad, laestatura, así como el embarazo.

Factores relacionados con la técnica de inyección

— La altura de la inyección de la solución de AL condicio-na la extensión metamérica del bloqueo nervioso. Las epi-durografías efectuadas tras la inyección de AL marcados-muestran que la distribución varía dependiendo del nivelde la punción. En el caso de una inyección lumbar la difu-sión es más cefálica que caudal, mientras que una APD dor-sal se reparte en partes iguales en dirección cefálica y cau-dal. Cuando se inyecta la solución en la región caudal,difunde poco en dirección cefálica. Al contrario, una inyec-ción en la región cervical produce una importante difusióncaudal. La elección del volumen y de la concentración deAL depende de las peculiaridades anatómicas del nivelraquídeo donde se efectuará la punción. Así, por ejemplo,el menor espesor de la duramadre a nivel dorsal y cervicalen comparación con la región lumbar obliga a utilizar unvolumen y unas concentraciones inferiores. Al contrario, lavelocidad de absorción sistémica a nivel lumbar, dorsal eincluso cervical no influye en el grado de bloqueo. No suce-de lo mismo a nivel caudal, en donde la absorción sistémi-ca es mayor y la solución anestésica se escapa por los orifi-cios sacros anteriores, por lo que es necesario aumentar elvolumen de inyección.— La posición del paciente durante la inyección apenasinfluye sobre la difusión de la solución por el espacio peri-dural [51]. No obstante, aunque no parece que la gravedadtenga una influencia determinante, a diferencia de lo quesucede con la anestesia raquídea, se sigue recomendando

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4 Variaciones del espesor del espacio peridural en función del diámetro medu-lar y del nivel raquídeo: el espacio peridural alcanza un espesor máximo en L2-L3 y disminuye a nivel de T10 y de C7-T1 de manera inversamente proporcio-nal a la sección medular (el espacio peridural aparece en blanco en la caraposterior y lateral de la cubierta dural en los cortes de RMN).A. Corte axial a nivel de L2-L3

1. Espacio peridural lumbar: espesor de la grasa peridular 1 cm2. Apófisis espinosa3. Apófisis articular4. Ligamento amarillo5. Cuerpo vertebral6. Apófisis transversa7. Raíces de la cola de caballo en el interior de la cubierta dural

B. Corte axial a nivel de D101. Espacio peridural dorsal: espesor de la grasa peridural 4 cm2. Apófisis espinosa3. Arco vertebral posterior4. Cuerpo vertebral5. Cubierta dural6. Líquido cefalorraquídeo7. Médula espinal dorsal (diámetro 7 mm)

C. Corte axial a nivel de C7-D11. Espacio peridural cervical: espesor de la grasa peridural 2 mm2. Apófisis espinosa3. Arco vertebral posterior4. Médula espinal cervicodorsal (diámetro 10 mm)5. Cuerpo vertebral6. Ligamento amarillo

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una postura que favorezca la difusión del producto hacia lazona de la intervención. — La velocidad de inyección no modifica la extensión de ladifusión ni las características de la anestesia [51].

Factores relacionados con la solución inyectada

— El volumen influye en la difusión de la solución por elespacio peridural. Varía en función del lugar de la inyec-ción y de las características del paciente. Por esto, las corre-laciones entre el volumen y el número de segmentos blo-queados, descritas por Bromage, sólo son meramente indi-cativas [16].— La dosis total de AL administrada por segmento medulares el principal factor determinante de la extensión de laanestesia [16]. Ésta varía en función del AL administrado(cuadro I). A igualdad de volumen, la variación de la con-centración sólo altera ligeramente la extensión de la anes-tesia, pero influye en la latencia de la aparición del blo-queo, en su intensidad y en su duración [110].— La alcalinización de las soluciones de AL permite incre-mentar la fracción difundible no ionizada de la lidocaína ola bupivacaína y, por consiguiente, acelerar el bloqueo ner-vioso [82].— La carbonatación de las soluciones de AL también pare-ce acelerar y mejorar la calidad del bloqueo nervioso. Esteefecto estaría mediado por un descenso del pH intraneuraly un aumento de la fracción ionizada de AL. Sin embargo,los resultados obtenidos en la práctica clínica divergen [27].La carbonatación aumenta el pico de concentración plas-mática (Cmax) de la lidocaína y la bupivacaína. Esto pareceindicar que la carbonatación potencia la fase inicial deabsorción, probablemente por un efecto vasodilatadordirecto del CO2 y/o por un aumento de la fracción no ioni-zada del producto.— La densidad de la solución no influye sobre los efectosdel AL en la zona peridural.

Factores relacionados con el paciente

— La estatura influye poco sobre la extensión de la aneste-sia. La correlación entre la cantidad de AL necesaria paraconseguir un bloqueo a un nivel determinado y la estaturadel individuo es muy débil. No obstante, parece necesarioaumentar las dosis de AL en las personas muy altas [51].— La edad es un factor de variación más importante. A dosisiguales, la anestesia alcanza mayor extensión en los pacien-tes de más de 50 años [16]. En los pacientes jóvenes la exten-sión está limitada por la fuga de una parte del AL a través delos agujeros de conjugación. Por el contrario, en las perso-nas mayores las modificaciones anatómicas actúan en senti-do contrario, favoreciendo la extensión del bloqueo nervio-so. No obstante, los estudios radiológicos no han permitidoconfirmar esta hipótesis. Por último, en los pacientes de másde 50 años se producen modificaciones farmacocinéticas delos AL que obligan a reducir las dosis. De este modo, sealcanzan antes las concentraciones plasmáticas máximas trasla inyección de un AL por vía peridural. Además, se prolon-ga la vida media de los productos debido a una disminuciónde su aclaramiento plasmático. Este fenómeno puedeaumentar la toxicidad de los fármacos administrados.— La gestación reduce aproximadamente en un tercio lasnecesidades de AL. Efectivamente, el útero grávido aumen-ta las presiones abdominales que se transmiten al espacioperidural a través del sistema venoso. Esto incrementa ladifusión de las soluciones por el espacio peridural. Además,el aumento de la concentración de progesterona acentúa lasensibilidad neuronal a los AL [33].

Realización de la anestesia peridural

Preparación del paciente

La consulta preanestésica permite establecer la indicaciónde la APD en función de la localización, la duración y lascaracterísticas de la intervención quirúrgica, así como delas condiciones. Permite además buscar posibles contrain-dicaciones a este tipo de anestesia. Se deben investigar laspeculiaridades anatómicas (dismorfismo raquídeo, obesi-dad, etc.) para poder prever posibles dificultades técnicas.A veces hay que realizar radiografías de columna (cifoesco-liosis importante, antecedentes quirúrgicos raquídeos,etc.). En determinados casos, éstas permiten modificar latécnica de abordaje habitual con el objeto de facilitar elacceso peridural cuando existen peculiaridades anatómicas.Esta consulta aporta además al paciente una informaciónexacta sobre el modo de anestesia y, sobre todo, sobre laposibilidad de mantener el contacto visual y verbal con elanestesiólogo durante la intervención. Para la premedica-ción se suele recurrir a las benzodiacepinas por vía oral ointramuscular. Se debe disponer en todo momento de anti-colinérgicos para poder inyectarlos cuando sea necesario.Se traslada al paciente al quirófano o a la sala de preanes-tesia, previendo un intervalo de tiempo suficiente para quehaga efecto la anestesia. Se establece una vía venosa perifé-rica y se instala el equipo de monitorización adecuado. Elmaterial y los fármacos de reanimación respiratoria y car-diovascular deben estar preparados y verificados y perma-necer inmediatamente accesibles durante toda la duraciónde la anestesia. Para prevenir la hipotensión arterial secun-daria al bloqueo simpático que se produce siempre tras lainyección peridural de un AL hay que recurrir a la reposi-ción vascular y, sobre todo, a los simpaticomiméticos direc-tos e indirectos. Actualmente prevalece la postura de reser-var la reposición preanestésica para los pacientes realmentehipovolémicos y la reposición perianestésica para compen-sar las pérdidas de líquidos.

Elección del material

Además de la aguja y del catéter, la bandeja para la APDincluye diversos materiales estériles, cuya composicióndepende de las costumbres de cada equipo. Normalmentese pueden encontrar jeringas, compresas, campos y mate-riales necesarios para la anestesia local de los planos cutá-neo y muscular.

Agujas

La más utilizada sigue siendo la aguja de Tuohy, ideada ori-ginalmente para la anestesia raquídea continua. Combinaun bisel corto con una punta poco punzante para no trau-matizar la duramadre. Estas agujas llevan un mandril amo-

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Cuadro I.– Dosis en mg/segmento de la solución de AL con adre-nalina necesaria para inducir la anestesia. (Según Chauvin M.,Viars P. [25bis]).

Concentración %Dosis

(mg/segmento)

Lidocaína 2 28

Prilocaína 2 28

Mepivacaína 2 28

Cloroprocaína 3 37

Bupivacaína 0,5 5,8

Etidocaína 1 12,5

vible que impide que arrastren e introduzcan en el espacioperidural fragmentos de los diferentes planos tisulares queatraviesan. A partir de este principio básico se han pro-puesto numerosas variantes. La aguja de Crawford tiene unbisel derecho que facilita la punción del ligamento amari-llo. La aguja de Cheng posee un extremo redondeado quereduce los riesgos de perforación de la duramadre, peroaumenta considerablemente las dificultades para su intro-ducción. Por último, se han ideado otras agujas cuyas ven-tajas sobre la de Tuohy están todavía por demostrar. Elmayor avance ha sido la reducción del calibre de las agujasperidurales, de 16 a 18 G y posteriormente de 18 a 20 G.Existen también agujas mixtas que permiten el acceso com-binado a los espacios peridural y subaracnoideo. Además, sehan añadido algunos dispositivos a las agujas de anestesiaperidural para facilitar su prensión. Se trata de agujas conaletas o de base amplia, que se utilizan sobre todo para latécnica de localización del espacio epidural conocida como«técnica de la gota colgante».

Catéteres

También existen numerosos tipos de catéteres, con o sinmandril para facilitar su introducción. Unas marcas gradua-das permiten conocer la longitud del segmento introducidoen el espacio peridural. Actualmente existen dos tipos decatéteres: de perforaciones múltiples y de perforación distalúnica. Los catéteres de perforaciones múltiples facilitan laaspiración de la sangre en caso de efracción vascular, peronunca se ha demostrado su superioridad con respecto a losde perforación única, especialmente en lo que se refiere a laincidencia de complicaciones. Los catéteres de perforacióndistal única encuentran mayor resistencia a la inyección [90].Utilizando un catéter de perforaciones múltiples el aneste-siólogo se expone a obtener un resultado negativo falsa-mente tranquilizador al inyectar una dosis de prueba, ya queel extremo distal del catéter puede encontrarse entre unvaso sanguíneo y el espacio peridural [90] . Por consiguiente,las probabilidades de inyectar la solución en un vaso sanguí-neo son mucho mayores, ya que es más frecuente encontrarsangre con un catéter de perforaciones múltiples que conuno de perforación distal única [90]. Un catéter es más resis-tente cuanto mayor es su calibre. Por último, para un mismocalibre, los catéteres radioopacos parecen más frágiles [62].

Jeringas

Para facilitar la localización del espacio peridural es mejorutilizar jeringas de vidrio [20]. La pérdida de resistencia sepercibe mejor si el émbolo está seco y el cuerpo está pulido[70]. No obstante, existen actualmente unas jeringas de plás-tico que no ofrecen resistencia al avance del émbolo y mejo-ran la sensibilidad táctil durante la localización del espacioperidural. Usando material desechable, más caro, se tienemayor seguridad, ya que se minimizan los riesgos infeccio-sos y tóxicos como consecuencia de las esterilizaciones repe-tidas [65].

Técnicas de anestesia peridural

La APD, como cualquier anestesia locorregional, se debeejecutar en condiciones de asepsia estricta: gorro, mascari-lla, lavado «quirúrgico» de las manos, guantes y bata estéri-les, y preparación minuciosa de un campo cutáneo con unasolución antiséptica.

Posición del enfermo

En la práctica, la posición en la que se coloca al enfermodepende de su estado clínico y del nivel de punción que sedesee. Conviene optar por el decúbito lateral en los pacien-tes con riesgo, pero también cuando no se puede usar la

posición sedente (traumatología, anestesia general). En losdemás casos la posición elegida tiene poca importancia. Laposición sedente sigue siendo la más utilizada para los abor-dajes lumbar, torácico y cervical. El decúbito lateral sepuede emplear para las APD caudales, lumbares y cervica-les. El decúbito ventral se reserva fundamentalmente paralas APD caudales, pero también se ha utilizado para losabordajes lumbares y torácicos.

Posición sedenteEl paciente se sienta en el borde de la mesa, con los piesapoyados en un soporte y las rodillas flexionadas. Cruza losbrazos sobre un cojín colocado sobre sus muslos, arquea laespalda y flexiona la cabeza. Para facilitar el mantenimien-to de esta posición, un ayudante se coloca delante delpaciente para evitar cualquier movimiento intempestivo.Esta posición permite obtener un ángulo óptimo de aper-tura de los espacios intervertebrales, así como mantener elparalelismo de las caderas y los hombros. La posición se-dente favorece una distribución uniforme, bilateral y simé-trica de la anestesia.

Decúbito lateralUn ayudante coloca al paciente «acurrucado» con un cojínbajo la cabeza, los hombros y las caderas en planos paralelos yla cabeza flexionada. El anestesiólogo debe tener en cuenta lainclinación de la columna vertebral, que varía dependiendode la anchura respectiva de las caderas y los hombros. Parafacilitar la localización del espacio peridural se puede acen-tuar la presión negativa del mismo utilizando la posición deTrendelenburg y pidiendo al paciente que relaje la muscula-tura abdominal. Estas maniobras resultan especialmente úti-les en la zona lumbar, en donde la presión peridural es sólolevemente negativa, o incluso puede ser ligeramente positiva.

Vías de acceso al espacio peridural (fig. 5)

La exploración de la espalda permite al anestesiólogo esco-ger el espacio interespinoso más apropiado en función delnivel de bloqueo metamérico que se desee. La palpación delas apófisis espinosas permite localizar la línea media. Paraseñalar el punto de la punción se utiliza un lápiz dermo-gráfico. Se inyecta un anestésico local para anestesiar suce-sivamente la piel, la dermis y los ligamentos supra e inte-respinosos. Para facilitar la inserción de la aguja periduralde punta roma se puede perforar la piel con un trócar hastauna profundidad de 1 cm.— La vía de acceso al espacio peridural que más se utiliza esla línea media. Se introduce la aguja de Tuohy a ras de la basede la apófisis espinosa para evitar la lámina de la vértebrainmediatamente inferior. La inclinación con la que se intro-duce la aguja varía dependiendo del nivel vertebral. La agujase sostiene con una mano, con su base apoyada sobre la emi-nencia ténar mientras se pinza su cuerpo entre el índice y elpulgar. Al mismo tiempo se colocan los dedos índice y mediode la otra mano sobre la apófisis espinosa, a uno y otro ladodel espacio vertebral elegido, para delimitar la línea interes-pinosa media. A continuación se introduce la aguja hasta lle-gar al ligamento amarillo. El bisel debe quedar orientadohacia la línea axilar para reducir el riesgo de cefaleas en casode punción accidental de la duramadre [92]. La distanciaentre la piel y el ligamento amarillo depende fundamental-mente del espesor del panículo adiposo subcutáneo. Lapenetración a través del ligamento amarillo se percibe fácil-mente gracias a la resistencia que opone. Esta resistencia esmuy variable, siendo a veces muy marcada en los jóvenes, losdeportistas y las personas mayores. Los estudios de Palmer etal [96] y de Harrison et al [57] han mostrado que, a nivel lum-bar, el espacio peridural se encuentra a una distancia mediade la piel de unos 4-5 cm. En el 60 % de los casos esta dis-


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tancia es inferior a 5 cm y en el 10 % de los casos sobrepasalos 6 cm. La existencia de una presión negativa facilita la loca-lización del espacio peridural. Esta presión da lugar a unfenómeno de pérdida de resistencia que se puede amplificarpor medio de distintos procedimientos táctiles o visuales.— A veces se utiliza la vía paramedia para acceder al espacioperidural. Las posibilidades de éxito son mayores en el ancia-no con los ligamentos intervertebrales calcificados [9]. Lapunción se efectúa a un centímetro de la línea interespinosa.La aguja se orienta hacia el eje mayor de la columna vertebralformando un ángulo de entre 10° y 15° con el plano sagital.Después de atravesar los músculos paravertebrales, la aguja seapoya sobre la lámina vertebral homolateral, luego se extraealgunos milímetros y finalmente se orienta en dirección cefá-lica hasta encontrar el ligamento amarillo [9].Son pocos los estudios en los que se han comparado estasdos vías de acceso al espacio peridural. En un estudio pros-pectivo, Griffin y Scott [52] han constatado que la vía a tra-vés de la línea media implica un porcentaje superior de fra-casos, mientras que la vía paramedia parece más dolorosa.La vía media conlleva algunos inconvenientes. Obliga a fle-xionar mucho la espalda para abrir los espacios interespi-nosos. Favorece igualmente los traumatismos de los liga-mentos interespinosos, causantes de dorsalgias postanesté-sicas. Por otra parte, no permite evitar los posibles quistesdegenerativos del ligamento interespinoso, frecuentes enpacientes mayores de 60 años y que dan una falsa impresiónde pérdida de resistencia. La inyección de un volumen ade-cuado de líquido o aire permite identificar rápidamenteuna resistencia que corresponde a la repleción del seudo-quiste, y evitar así esta posible causa de fracaso. Además, elavance de un catéter por vía mediana es impredecible [5].Por el contrario, la vía paramedia facilita la colocación delcatéter y permite reducir a la mitad la incidencia de pares-tesias secundarias a su introducción [9]. Efectivamente, gra-cias a la dirección tan oblicua que tiene que seguir la agujapara el acceso por vía paramedia se puede colocar el orifi-cio del bisel en el eje del conducto raquídeo, facilitando deese modo el paso del catéter. Por el contrario, la vía para-media conlleva un mayor riesgo de efracción vascular, sobretodo en las parturientas [9].

Peculiaridades técnicas según el nivel de la punción

— Para las punciones lumbares se suele recurrir a la víamedia. La punción se efectúa a nivel del espacio L4-L5, quese localiza en la intersección del eje mayor de la columna y

una línea que une las cimas posteriores de las crestas ilíacas.También se puede practicar a nivel de los espacios L2-L3 yL3-L4. La posición lateral o un ligero Trendelenburg per-miten acentuar la presión peridural negativa en la regiónlumbar y facilitar de ese modo la localización. Tras la inyec-ción, la solución se reparte de forma rápida y homogéneaentre las metámeras lumbares y dorsales inferiores. La difu-sión hacia la región caudal disminuye a nivel de las metá-meras L5-S1.— En la región torácica las apófisis espinosas presentan unainclinación más acusada y hay que introducir la aguja conuna fuerte inclinación oblicua cefálica. La presión negativaalcanza su máximo valor a este nivel del espacio peridural,lo que favorece el uso de técnicas de localización como lade la gota colgante o la del balón de McIntosh. Tras lainyección de la solución de AL, la analgesia se extiendehomogéneamente entre los segmentos dorsales y lumbaressuperiores.— En la región cervical se encuentra una menor resistenciade los ligamentos intervertebrales, una mayor prominenciade las apófisis espinosas y el máximo valor negativo de lapresión peridural. Todas estas peculiaridades facilitan lalocalización del espacio. La punción resulta más fácil si seusan agujas de aletas, que el anestesiólogo debe sostenerentre el índice y el pulgar, con la eminencia ténar apoyadaen la espalda del paciente. Éste puede estar sentado, con laespalda recta y la cabeza flexionada hacia adelante. La agujase introduce entre C6 y C7 o entre C7 y D1, formando unángulo de 45 a 60° con la horizontal. Por razones de como-didad, se suele colocar al paciente en decúbito lateral. Hayque mantener las columnas cervical y dorsal alineadas y lacabeza flexionada para abrir el espacio entre C7 y D1. Lastécnicas más empleadas son la de la gota colgante y la delmandril líquido. Para inyectar el AL en el catéter se puedecolocar al paciente en Trendelenburg ligero para favorecerla difusión cefálica de la solución.— Para la anestesia peridural caudal es necesario hacersobresalir al máximo el hiato sacrococcígeo, situado entrelas astas del sacro, o eminencias coccígeas. Se coloca alpaciente en decúbito lateral, con un cojín bajo los muslos.Se separan ligeramente las piernas, con los pies rotadoshacia el interior. Se puede colocar un cojín para prevenirla compresión de los vasos de la pelvis menor. La posiciónmás cómoda es la de decúbito lateral, «acurrucado», conla pierna superior hacia adelante para dejar al descubier-to el hiato. El orificio sacrococcígeo se localiza entre lasastas del sacro. La aguja se introduce con una inclinaciónde 60-70°, siguiendo el plano sagital hasta tomar contactocon la pared anterior del sacro. En ese momento se extraede 2 a 4 mm y se reorienta en dirección cefálica, hacia elconducto sacro, con una inclinación de 20° en el hombrey de 30-40° en la mujer. La aguja debe penetrar hasta unaprofundidad de unos 45 mm. Conviene efectuar una prue-ba de aspiración antes de la inyección para confirmar queno existe reflujo sanguíneo ni de LCR. Antes de insertar elcatéter se inyectan rápidamente algunos centímetros cúbi-cos de aire. Si la aguja está en una posición demasiadosuperficial, se puede percibir una crepitación parecida a lade la nieve, característica del enfisema subcutáneo, alcolocar una mano abierta sobre el sacro. Por el contrario,si la aguja está bien situada, el paciente percibe a veces laentrada del aire como una sensación «rara» en las piernas.Acto seguido, se introduce un catéter hasta la unión lum-bosacra.

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5 Vías de acceso al espacio pe-ridural (según Haberer) [55].1. Vía media2. Vía paramedia

Métodos para localizar el espacio peridural

Se debe introducir la aguja y su mandril metálico a la mayorprofundidad posible para evitar el fenómeno de extracción.En el momento en que la aguja perfora el ligamento ama-rillo se retira el mandril metálico. A continuación se utilizanlos métodos habituales para localizar el espacio peridural,que son muy numerosos y se basan todos en la presiónnegativa que existe en dicho espacio.Los métodos más empleados son los del mandril líquido yel mandril gaseoso (fig. 6). Según la técnica descrita porBromage (Bromage’s grip), se llena una jeringa de vidrio consuero fisiológico o aire. El mandril así obtenido opone unacierta resistencia a la presión sobre el émbolo. Se va avan-zando el conjunto formado por la aguja y la jeringa deforma gradual y continua o por incrementos de 1 mm, pre-sionando firme y constantemente con el pulgar sobre elémbolo de la jeringa. Si se utiliza un mandril líquido, serecomienda dejar una burbuja de aire dentro de la jeringapara poder diferenciar entre el paso por una estructura sóli-da (la burbuja disminuye de volumen) y el bloqueo delémbolo, fundamentalmente por la presencia de talco en lajeringa (la burbuja no cambia de volumen). El dorso de lamano izquierda que sostiene la jeringa, se apoya sobre laespalda del paciente, mientras que los dedos dirijen el avan-ce de la aguja y oponen una resistencia pasiva para frenar laprogresión. Al llegar al espacio peridural, el émbolo cedebruscamente a la presión que se ejerce, provocando la clá-sica «pérdida de resistencia». Si se inyecta un poco de aireo de líquido en el espacio peridural la resistencia desapare-ce. Aspirando con cuidado se puede confirmar que no se hapuncionado un vaso o el espacio subaracnoideo. A conti-nuación se introduce el catéter en dirección cefálica. Lainyección de 1 ml de suero fisiológico en todas las direccio-nes para despegar la duramadre es motivo de controversia,ya que el movimiento de barrena que se efectúa puedelesionar la duramadre.Se pueden identificar la perforación del ligamento amarilloy la entrada en el espacio peridural gracias al cambio de laresistencia que se encuentra a la penetración de la aguja.No obstante, a menudo hay que amplificar por medios tác-tiles o visuales esta percepción tan fina. El método de la

gota colgante descrito por Guttierez consiste en colocar unagota de suero fisiológico en el punto de apoyo de la agujacuando la punta penetra en el ligamento amarillo. En elmomento en que la punta de la aguja accede al espacioperidural, la gota es aspirada debido a la presión negativa.Se han propuesto muchos otros métodos. La aguja conresorte de McIntosh consiste en un estilete montado en unresorte colocado en la base de la aguja. Éste es proyectadohacia adelante cuando la aguja accede al espacio peridural.La jeringa de Iklé, dotada también de un resorte, funcionasegún el mismo principio. La técnica del balón de Oxfordconsiste en colocar un pequeño balón inflado con aire en labase de la aguja. Este balón se desinfla bruscamente cuan-do la punta de la aguja penetra en el espacio peridural. Elindicador de Don es un tubo de vidrio que contiene suerosalino isotónico y una burbuja de aire. Al penetrar en elespacio peridural la burbuja de aire es proyectada haciaadelante. Existen otras técnicas que utilizan el mismo prin-cipio, como el indicador de gota y el termómetro deMassey-Dawkins. Aparentemente, los indicadores electróni-cos no ofrecen ventajas en comparación con las técnicas clá-sicas.

Colocación del catéter

Una vez que la aguja está colocada correctamente, se usauna mano para guiar el avance del catéter mientras que laotra sostiene el extremo proximal del mismo. Un ligeroroce indica el paso a través del bisel de la aguja. Si sobre-viene una parestesia brusca tras esta maniobra hay queextraer inmediatamente la aguja y el catéter [65].Para prevenir cualquier trayectoria aberrante, sólo se dejancolocados 3-4 cm de catéter dentro del espacio peridural[5]. El uso de catéteres graduados facilita la localización enrelación con el orificio de la aguja. Algunos autores reco-miendan introducir el catéter unos 20 centímetros y reti-rarlo a continuación hasta centrarlo en el espacio peridural,con el objeto de limitar una posible desviación lateral. Noobstante, durante la maniobra de retirada, el catéter puedeseguir una trayectoria sinusoidal y acabar descentrado.Además, con esta técnica se pueden formar nudos dentrodel espacio peridural.

6 Identificación del espacio peridural(según Haberer [55]).

FRENO


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Si surgen dificultades al introducir el catéter, nunca se debeforzar su avance y es imprescindible volver a colocar laaguja.Antes de inyectar el AL hay que verificar la posición delcatéter aspirando suavemente con la jeringa. Si no se extraelíquido ni sangre durante esta prueba, se considera que elcatéter está en una posición correcta. No obstante, esta téc-nica puede encontrar numerosos escollos y no siempre per-mite afirmar con una certeza absoluta que la posición escorrecta. Así, por ejemplo, si se aspira con demasiada fuer-za a través de un catéter situado en el interior de un vasosanguíneo se corre el riesgo de colapsar la luz vascular yobtener un resultado equívoco. Por esa razón Shah [115]recomienda la inyección previa de una pequeña cantidadde aire antes de efectuar la prueba de aspiración.Cartwright [23] recomienda colocar el catéter abierto pordebajo de la altura del paciente. Si estas pruebas son nega-tivas, se procede a aspirar suavemente antes de inyectar lasolución. Si se aspira un líquido claro, hay que determinarsu naturaleza. Para ello se han descrito numerosos méto-dos. Durante mucho tiempo se ha considerado la presenciade glucosa en el líquido aspirado como un signo patogno-mónico de rotura de la duramadre. No obstante, a veces seobtienen falsos positivos debido a que una mezcla de sangrey suero salino isotónico o de solución de AL ha permaneci-do en el espacio peridural durante 10 minutos como míni-mo. Prince y McGregor [99] consideran que la mejor prue-ba consiste en aspirar un volumen de líquido superior alque se ha inyectado previamente. Es ya clásica la costumbrede inyectar una dosis de AL de prueba para descartar unaposible colocación incorrecta del catéter. El volumen desolución inyectado no debe superar los 5 ml para evitar elriesgo de una anestesia raquídea total, especialmente en lamujer gestante. El uso de soluciones con adrenalina permi-te evidenciar una eventual efracción vascular.Moore y Batra [88] constataron que la inyección intravenosade 3 ml de una solución de AL que contiene 15 µg de adre-nalina induce un aumento de la frecuencia cardíaca de 30latidos/min desde el primer minuto tras la inyección. Estosautores lo han utilizado como un marcador sensible de fal-sas vías intravasculares que obligan a retirar inmediatamen-te el catéter. En la mayoría de los tratados publicadosrecientemente se recomienda una dosis de prueba, quecontribuye a reducir la morbilidad por inyección intravas-cular accidental de AL. Sin embargo, este método puedeproducir efectos indeseables, sobre todo en las mujeres ges-tantes o las parturientas, ya que las contracciones uterinaspueden acompañarse de cambios en la frecuencia cardíaca.Igualmente, la inyección peridural de AL puede acompa-ñarse de una taquicardia por activación del barorreflejo.Leighton et al [69] han demostrado la conveniencia de lainyección peridural de una pequeña cantidad de aire a lasparturientas. En caso de penetración intravascular se puededetectar fácilmente una modificación de los ruidos cardía-cos desplazando simplemente hacia el precordio maternola sonda Doppler utilizada para la monitorización fetal.

Elección de las soluciones anestésicas

Anestésicos locales

Dado que se ha dedicado un capítulo completo a la farma-cología de los AL, sólo se comentarán aquí los aspectos rela-cionados con la administración por vía peridural.

Mecanismo de acciónLos AL bloquean la conducción del impulso nervioso deforma pasajera y reversible. Las fibras B simpáticas son lasprimeras que se bloquean; posteriormente lo hacen lasfibras C y A-delta, viéndose afectadas sucesivamente la sen-sibilidad dolorosa y térmica; a continuación se bloquean lasfibras A-beta, encargadas de la sensibilidad epicrítica. Porúltimo se bloquean las fibras motoras A-alfa. El bloqueo vadesapareciendo en sentido inverso. El bloqueo diferencialse basa en la capacidad de un anestésico local para bloque-ar determinadas fibras y respetar otras. Durante muchotiempo se admitió que la cronología del bloqueo observa-do, así como la aparición de un bloqueo diferencial se de-bían a que el grado de mielinización y el diámetro de lafibra nerviosa implicada eran los principales factores deter-minantes de la cronología y la potencia de acción de un AL.Se pensaba que la concentración de AL necesaria para blo-quear la conducción del impulso nervioso era proporcionalal diámetro de las fibras nerviosas y que la existencia de unavaina mielínica limitaba la capacidad de difusión de un ALpor el axón. Algunos trabajos han permitido relativizar estasafirmaciones. El período de latencia de la lidocaína no varíapor la presencia de una vaina mielínica [45]. Más que el diá-metro es la longitud de la fibra nerviosa en contacto con elAL el factor determinante del bloqueo [103]. La interrup-ción del estímulo nervioso en un segmento de 2 mm delargo con una solución de AL basta para bloquear las fibrasnerviosas amielínicas y las fibras mielínicas de pequeño cali-bre [46]. Aplicando la misma concentración de AL sobrefibras mielinícas de gran diámetro se consigue un bloqueosólo si la fibra expuesta tiene la longitud adecuada [46]. Parabloquear la conducción a través de una fibra mielínica, lasolución de AL debe interrumpir la transmisión del impulsonervioso en tres nódulos de Ranvier consecutivos [46]. En lamedida en que la distancia internodular aumenta con eldiámetro de las fibras mielínicas, la solución de AL debedifundir una distancia mayor por las fibras más gruesas parapoder bloquear la conducción.En términos generales, la concentración de AL capaz deinterrumpir la transmisión del impulso nervioso por lasfibras mielínicas es inversamente proporcional al número denódulos que están en contacto directo con la solución [44].Si se aplica este principio al fenómeno de la difusión, lanecesidad de que las soluciones de AL difundan a mayor dis-tancia para interrumpir la conducción a través de las fibrasnerviosas más gruesas explicaría el período de latencia nece-sario para bloquear las fibras motoras [46]. Las característicasdel bloqueo obtenido durante la anestesia peridural se pue-den explicar en parte por la aplicación de este principio.Así, los AL administrados difunden en contacto con las raí-ces raquídeas en su trayecto intra y extradural.La longitud de las raíces expuestas a la solución de AL vaaumentando desde la región cervical hasta la sacra. Estacaracterística anatómica favorece la aparición de un blo-queo simpático y sensitivo, pero no motor, en las zonas lum-bar superior y dorsal. En estos segmentos raquídeos la lon-gitud de las raíces expuestas al AL es suficiente para inte-rrumpir la conducción a través de las fibras sensitivas y sim-páticas, pero no se llega a producir un bloqueo motor.Debido a ello, se produce un bloqueo diferencial. Igual-mente, el bloqueo desaparece tanto más rápidamente cuan-to más cortas sean las raíces en contacto con el AL.

Farmacocinética La farmacocinética de los AL administrados por vía peridu-ral responde a mecanismos particulares. Los AL difundenpasivamente por el LCR, especialmente a nivel de las emer-

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gencias de las raíces raquídeas. Difunden igualmente en sen-tido inverso, por vacuolizaciones cíclicas incluidas en las célu-las epiteliales aracnoideas. También se ha propuesto una víade difusión centrípeta a través de los espacios subperineura-les debido a la trasudación de las soluciones administradas enlos espacios paravertebrales. Entre 10 y 30 minutos despuésde una inyección peridural, las concentraciones de AL medi-das en el LCR superan los valores necesarios para inducir unbloqueo nervioso. Por eso, aunque se puede deducir que losAL atraviesan rápidamente las meninges, no es fácil valorarcon exactitud su cinética en el LCR, ya que su concentraciónen ese líquido varía dependiendo del anestésico utilizado ydel sitio de inyección y/o de extracción [76, 84]. Efectivamente,el espesor de la duramadre varía de la región cervical a lalumbar y modifica las características del paso de los AL.Esto explica por qué los AL difunden más rápidamente anivel torácico que a nivel cervical o lumbar [80]. Por último,la distribución en el LCR de las soluciones administradaspor vía peridural no es homogénea [59]. Tras la difusión, losAL actúan sobre estructuras celulares de la superficiemedular y sobre las raíces raquídeas. El paso de los AL a tra-vés de los espacios de Virchow-Robin y por las arterias radi-culares tras la absorción sistémica facilita igualmente la inte-racción con las estructuras nerviosas. La captación tisularalcanza su valor máximo a nivel de las raíces raquídeas ensu trayecto intra y extradural y a nivel de las estructuras desuperficie de la médula espinal, particularmente en los cor-dones laterales y posteriores. A estos diferentes niveles, losAL interfieren en la conducción del impulso al alterar laconductancia sódica de las membranas neuronales e inhibirde forma pasajera el inicio y la propagación de los poten-ciales de acción. Los AL se distribuyen también hacia lasestructuras extraneurales y sobre todo hacia la grasa peri-dural, cuyo volumen varía considerablemente de unos indi-viduos a otros [8]. Debido a esto, la difusión de un AL muylipófilo como la etidocaína puede retrasarse o disminuir sila masa adiposa es muy abundante. En tal caso, se forma unverdadero depósito de reserva a partir del cual se produceuna redistribución progresiva hacia los tejidos nerviosos.La absorción sistémica de los AL altera también su distribu-ción tisular. Se produce a través de las venas peridurales ydel espacio subaracnoideo. El 95 % de la dosis inyectada enel espacio peridural difunde en la sangre circulante siguien-do una cinética bifásica [19]. La primera fase, común a todoslos AL, es una fase de absorción rápida sujeta a las fluctua-ciones del flujo sanguíneo local. Los bloqueantes simpáti-cos y/o la acción directa de los AL sobre el músculo liso vas-cular pueden modificar dicho flujo. También puede alterarel flujo sanguíneo espinal la administración de coadyuvan-tes, y especialmente de agonistas alfa [79]. La segunda fasees más lenta y su duración es proporcional a la liposolubili-dad del AL considerado.

Elección de la solución

Las características del bloqueo peridural (latencia, dura-ción, calidad, nivel superior) varían en función del AL quese utilice. La elección de un AL debe basarse en sus carac-terísticas farmacológicas. Esquemáticamente, los AL se pue-den clasificar según su eficacia, desde los productos menospotentes y de duración de acción breve hasta los más poten-tes y de acción prolongada (cuadro II). Los efectos de losAL dependen igualmente de la concentración de las solu-ciones usadas.— La lidocaína induce un bloqueo motor y sensitivo com-pleto cuando se utiliza en una concentración del 2 %. Eluso de concentraciones inferiores favorece la aparición deun bloqueo diferencial simpático y sensitivo con las solu-ciones al 1 %, y simpático con las soluciones al 0,5 % [58].

— La bupivacaína provoca un bloqueo completo en con-centraciones del 0,5 y 0,75 %. No obstante, en este caso elbloqueo motor aparece más tarde. El tiempo necesario parainterrumpir la transmisión del impulso a través de las fibrasmotoras está en relación con las propiedades fisicoquímicasde la molécula [49]. Tiene un pKa elevado que le confiere unfuerte grado de ionización. Con bupivacaína al 0,25 % sepuede obtener un bloqueo sensitivo casi completo (95 %) yun bloqueo motor de escasa magnitud. Con soluciones al0,125 % o 0,0625 % se puede respetar la actividad motora,siendo estas concentraciones las más indicadas para la anal-gesia postoperatoria.— La ropivacaína posee características muy parecidas a lasde la bupivacaína. Sin embargo, es menos potente y tieneun efecto más breve [28, 66, 127]. Su toxicidad (sobre todo mio-cárdica) parece inferior a la de la bupivacaína.— La etidocaína provoca un bloqueo motor excelente. Elbloqueo motor que induce la etidocaína al 1 % es mejor ymás rápido que el que se consigue con la bupivacaína [49].Por el contrario, el bloqueo sensitivo inducido por la etido-caína es de calidad inferior al de la bupivacaína.Basándose en las particularidades de cada AL se puedeadaptar su uso a las diferentes situaciones anestésicas. Cuan-do se necesita una relajación muscular importante el anes-tésico de elección es la etidocaína. La bupivacaína se utilizacuando la intervención quirúrgica requiere una analgesiaprofunda y duradera, y también para la analgesia postope-ratoria o postraumática. Se ha propuesto el uso de mezclasde AL por vía peridural para acortar la latencia y prolongarla duración del bloqueo, pero también para mejorar la cali-dad de los bloqueos motor y sensitivo. No parece que estascombinaciones aporten ventajas importantes y se puedenreservar para situaciones excepcionales [109].

Morfinomiméticos [29]

Mecanismo de acciónLa principal indicación terapéutica de los morfinomiméti-cos es la analgesia, ya sea administrándolos como agentesúnicos o para reforzar el componente analgésico de unaanestesia peridural con AL. La analgesia inducida por laadministración de opiáceos por vía peridural resulta de unaacción a la vez espinal (difusión por el LCR) y supraespinal(absorción local y redistribución posterior a través de la cir-culación sistémica). Se ha sugerido un tercer sitio de accióna nivel de las raíces raquídeas [129]. El efecto analgésico delos opiáceos administrados por vía peridural se debe funda-mentalmente a la existencia de receptores específicos en lamédula. Se localizan sobre todo en la sustancia gris del astaposterior, alcanzando una densidad especialmente alta enla sustancia gelatinosa de Rolando (lámina II y V de Rexed).En esencia se trata de receptores de tipo mu, delta y kappa.Los opiáceos alteran la transmisión del impulso a nivel prey postsináptico en el primer relevo de las vías nociceptivas.A nivel presináptico inhiben la transmisión a través de lasfibras de tipo A-delta y C, que canalizan la informaciónnociceptiva y termoálgica. Por el contrario, no modifican lasensibilidad propioceptiva. En términos electrofisiológicosprovocan una hiperpolarización de la membrana por modi-ficación de las conductancias del calcio y del potasio [128].De este modo, reducen la liberación sináptica de los neu-rotransmisores algogénicos, sobre todo de la sustancia P. Anivel postsináptico incrementan la conductancia potásica,provocando una hiperpolarización de la membrana. En tér-minos farmacodinámicos, el mecanismo de acción de losopiáceos se diferencia en algunos aspectos del que poseenlos AL. La primera diferencia consiste en la selectividad dela analgesia: los opiáceos no producen por esta vía bloqueomotor ni simpático. La segunda radica en la existencia de


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una difusión cefálica de los opiáceos en el LCR. Esto indu-ce una analgesia cuyo nivel no depende del nivel de inyec-ción medular y que no sigue una distribución metamérica.Debido a ello, el nivel de inyección no tiene en teoría nin-guna importancia cuando se administran opiáceos. No obs-tante, si se utilizan anestésicos muy liposolubles, como elfentanilo, que se fijan rápidamente a las estructuras nervio-sas, se obtiene una analgesia superior si se inyectan cerca delas metámeras correspondientes. La existencia de una difu-sión obligatoria de los opiáceos hacia las estructuras supra-espinales explica también el riesgo de depresión respirato-ria inherente a su administración perimedular. En términosgenerales, los morfinomiméticos se usan por vía periduralcomo coadyuvantes de los AL, para potenciar, reforzar yprolongar el efecto analgésico de éstos. Raras veces se utili-zan como agente único por esta vía, salvo para determina-dos actos extraquirúrgicos (endoscopia urinaria, litotripsiaextracorpórea) [117] y para la analgesia postoperatoria.

Farmacocinética

Para atravesar las meninges, los derivados morfínicos utili-zan mecanismos diferentes a los que usan para pasar a tra-vés de las demás membranas biológicas. Este paso dependeen primer lugar de las diferencias de grosor de las menin-ges entre las regiones cervical y lumbar [89]. Por otra parte,según Bernards y Hill [7] la aracnoides representa la prin-cipal barrera meníngea a la difusión de los opiáceos. Elpaso depende también del peso molecular, la forma y laconfiguración del opiáceo considerado [89]. Por el contra-rio, la liposolubilidad no influye en el porcentaje de pro-ducto que puede franquear la duramadre. Esta fracción esrelativamente estable, del orden del 3,6-3,7 % de la frac-ción administrada [119]. No obstante, la aparición de underivado morfínico en el LCR y su fijación a las estructuraslipídicas de la médula espinal son más rápidas si el opiáceoes liposoluble.Esto explica por qué las sustancias más liposolubles, comola petidina o el fentanilo tienen una latencia de acción bas-tante corta, de unos 5-10 minutos. Por el contrario, la mor-fina tiene una latencia de acción prolongada, de 20-60minutos, lo que demuestra que su difusión es más lenta.Conviene señalar que la concentración de morfina que sedetermina en el LCR tras la administración peridural alcan-za niveles de 50-250 veces superiores a las concentraciones

plasmáticas determinadas simultáneamente. Debido a ello,se pueden necesitar de 12 a 24 horas para que las concen-traciones de morfina desciendan por debajo del valor míni-mo eficaz, estimado en 10 ng/ml en el LCR.Los opiáceos inyectados por vía peridural pasan a la sangremuy rápidamente, alcanzando un perfil farmacocinéticocomparable al que se obtiene tras la inyección intramuscu-lar [25]. Las concentraciones sanguíneas que se determinanreflejan al mismo tiempo la reabsorción vascular directa apartir de los plexos peridurales y la absorción a través de losplexos coroideos del LCR.

Elección del fármacoLa analgesia que se obtiene al administrar un opiáceo por víaperidural depende de la dosis. La intensidad de la analgesiavaría en función del tipo de producto empleado y, sobretodo, de su coeficiente de partición en los lípidos. De estemodo, desde el punto de vista de la potencia analgésica sepuede establecer el siguiente orden: sufentanilo > fentanilo> morfina = alfentanilo > petidina. La duración del efecto delos distintos productos es inversamente proporcional a suliposolubilidad (cuadro III). Se puede establecer el siguien-te orden: morfina > petidina > fentanilo = sufentanilo.Para la analgesia postoperatoria se pueden utilizar otrosopiáceos por vía peridural, especialmente las moléculas detipo agonista-antagonista. La buprenorfina produce unaanalgesia potente con una duración igual o superior a laobtenida con la morfina [98]. La nalbufina induce una anal-gesia también potente con menores efectos secundariosque la morfina y de una duración menor.

Agonistas alfaadrenérgicos

Con la administración peridural de estos fármacos se persi-guen dos objetivos: mejorar la calidad y la duración de laanalgesia peridural.— La adrenalina y la fenilefrina son los agonistas alfa-1 quese utilizan desde hace más tiempo. Por vía peridural, la adre-nalina se administra en una concentración de 1/200 000 endosis medias de 5 µg/ml. Su efecto es aún más marcado sise la asocia con productos de vida media corta permiteaumentar la intensidad del bloqueo motor, así como lapotencia y la duración de la analgesia inducida por la lido-caína al 2 % [15]. Este efecto potenciador no es tan marca-do cuando se añade adrenalina a la bupivacaína al 0,5 % oa la etidocaína al 1,5 %. Los efectos observados están rela-

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Cuadro II.– Efectos de los anestésicos locales inyectados por vía peridural.

Anestésicos Concentraciones %

Dosis máximas(mg)

Dosismg/segmento

Latencia de la acción

Comienzo(min)

Extensión completa

(min)

Duracióndel bloqueomotor (min)

Duración del efecto (min)

Cloroprocaína 3 600 37 5 12 20 – 30

Mepivacaína 2 400 28 6 17,5 60 115 ± 15

Prilocaína 2 600 20 7,5 21 90 – 180

Lidocaína 1 400 28 5 16 60 100 ± 80

Ropivacaína 0,5 2-3 30 138 168 ± 600,75 180 180 ± 301 300 180 ± 30

Bupivacaína 0,5 150 5,8 5-8 18,2 180 150 ± 2000,75 150 7,4 5 17 201 ± 401

Etidocaína 1 200 12,5 4 11 360 170 ± 571

cionados directamente con la capacidad de la adrenalinapara inducir vasoconstricción local y reducir la reabsorciónplasmática de los AL administrados por vía peridural. Sinembargo, este efecto varía dependiendo del tipo y la dosisde AL inyectado. Los efectos observados se deben a las dife-rencias entre los efectos vasoactivos de estos fármacos. Trasla administración subaracnoidea de adrenalina o fenilefrinael flujo sanguíneo medular no varía, lo que parece indicarque existe otro mecanismo de acción [67]. Este mecanismopodría representar un efecto directo sobre los receptoresalfa-2 de la sustancia gelatinosa de Rolando [38]. La unión delagonista a los receptores alfa-2 pre y postsinápticos altera laconductancia a través de la membrana del potasio, provo-cando una reducción de la liberación de sustancia P.— La clonidina administrada por vía peridural induce tam-bién analgesia. Así, con 150 µg de clonidina se puede con-trolar el dolor postoperatorio mejor que con 4 mg de mor-fina [74]. La administración peridural continua de clonidinadurante 24 horas bloquea además la respuesta neuroendo-crina secundaria a una cirugía abdominal importante. ParaBonnet et al [11], la inyección de una dosis de 2 µg/kg declonidina basta para inducir una analgesia satisfactoriadurante un promedio de 210 minutos tras una cirugía orto-pédica o perineal. El uso de dosis menores no permite con-trolar el dolor postoperatorio [124]. Asimismo, una dosis de3 µg/kg resulta insuficiente para conseguir una analgesiaadecuada tras una cirugía torácica [50]. La duración de laanalgesia depende de la dosis, superando las 5 horas conuna sola inyección de 900 µg de clonidina [39, 40]. Los efectossecundarios, que no son constantes consisten, sobre todo,en sedación e hipotensión.La sedación, relacionada con la estimulación de los centrosadrenérgicos supraespinales, es dosis dependiente. Por elcontrario, la hipotensión disminuye cuando se inyectandosis elevadas. Este fenómeno se puede explicar por el efec-to vasoconstrictor periférico de la clonidina [39, 40]. Másrecientemente se ha demostrado que la clonidina por víaperidural disminuye la respuesta ventilatoria al CO2. Porúltimo, parece interesante la asociación de clonidina y underivado morfínico para inducir la analgesia peridural.

Control de la anestesia peridural

Progresión de la anestesia

La latencia de aparición del bloqueo nervioso oscila entre 2y 6 minutos, según el AL utilizado y el nivel de inyección(cuadro II).El bloqueo sensitivo avanza en dirección dorsoventral y cra-neocaudal. Existen diversos medios basados en la cartogra-fía de los dermatomas para poder seguir la progresión y laregresión del bloqueo sensitivo (punción-tacto, tampón deéter). El método del «pinchazo» permite definir el nivelsuperior del bloqueo sensitivo mediante la determinación

de la región cutánea de transición entre la zona en la que elpaciente no percibe la sensación dolorosa del pinchazo y lazona de sensibilidad normal. La regresión de dos metáme-ras del nivel superior de analgesia es un criterio ya clásicopara valorar la desaparición del bloqueo sensitivo. El blo-queo motor sobreviene más tarde y alcanza una extensiónde 2 ó 3 metámeras inferior a la del bloqueo sensitivo. Esmuy fácil valorar este bloqueo en los miembros inferiores(raíces lumbares y sacras) utilizando la escala de Bromage:— grado 0 (bloqueo nulo): flexión completa de la rodilla ydel tobillo;— grado 1 (bloqueo parcial): flexión parcial de la rodilla ycompleta del tobillo;— grado 2 (bloqueo casi total): flexión nula de la rodilla yparcial del tobillo;— grado 3 (bloqueo completo): flexión imposible de larodilla y el tobillo.La valoración directa del bloqueo simpático resulta muydifícil. Se basa clásicamente en la identificación del nivelmetamérico de pérdida de discriminación de la temperatu-ra cutánea. Este método resulta impreciso y poco fiable. Sehan descrito métodos más sofisticados, como la mediciónde la conducción nerviosa mediante un electrodo intra-neural, pero no son viables en la práctica clínica.

Control hemodinámico

Para este control se recurre a la colocación de un electro-cardioscopio y a las mediciones repetidas de la presión arte-rial por vía no invasiva. Las consecuencias cardiovascularesde la APD se deben a la extensión del bloqueo simpático ya los mecanismos compensadores de adaptación vasomotrizen los territorios no bloqueados. El bloqueo simpático pre-cede al bloqueo sensitivo y motor y es el último en desapa-recer. En la práctica clínica resulta difícil valorar su nivelsuperior, que normalmente supera en 2 ó 3 metámeras laextensión del bloqueo sensitivo. La simpaticolisis anula eltono vasoconstrictor del sistema arterial y del sistema veno-so. Esto produce disminución de las resistencias arterialessistémicas, venodilatación y reducción del retorno venoso.En los territorios no afectados por el bloqueo, la adaptaciónresulta esencialmente de la activación del sistema barorre-flejo arterial.La tolerancia hemodinámica a la APD depende principal-mente del nivel del bloqueo simpático. Cuando es inferiora D4, las consecuencias cardiovasculares son moderadas. Elbloqueo se acompaña de una disminución de las resisten-cias arteriales sistémicas y de un aumento de la capacitanciavenosa en el territorio esplácnico, mientras que en los terri-torios no bloqueados se produce una vasoconstricción refle-ja. La aceleración de la frecuencia cardíaca y el aumento delflujo limitan la aparición de una posible hipotensión arte-rial si se mantiene el retorno venoso. Todos los factores quecontribuyen a reducir el retorno venoso favorecen la hipo-tensión arterial (ventilación mecánica, compresión de lacava). Por el contrario, si el bloqueo llega hasta D4 provocauna simpaticolisis cardíaca. En ese caso predomina el tonoparasimpático, lo que explica la bradicardia observada, quecontribuye a reducir el consumo miocárdico de oxígeno. Lahipotensión arterial, cuando aparece, está relacionada conel bloqueo simpático periférico y la pérdida del tono car-dioacelerador. Las magnitud de las modificaciones hemodi-námicas depende de la rapidez del bloqueo. Esto explica lasmenores repercusiones cardiovasculares que tienen la APDy la anestesia raquídea continua en comparación con laanestesia raquídea convencional. En la práctica, la hipoten-sión arterial sólo se considera como una complicación sialcanza el 30 % de los valores preanestésicos. Este grado dehipotensión justifica el uso de simpaticomiméticos y/o la

Cuadro III.– Posologías equianalgésicas, período de latencia yduración del efecto de los principales opiáceos utilizables por víaperidural.

Posología Latencia Duración

Fármacos mediade aparición de la

(µg/kg)del efecto analgesia

máximo (min) (horas)

Morfina 100 60-180 12-23Buprenorfina 3,3-6,6 60 12Petidina 2 000 15-30 3-6Fentanilo 1,5-2 15-30 4-6Alfentanilo 15 15 1-2Sufentanilo 0,2 15 4-6


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reposición vascular. Por el contrario, en caso de hipoten-sión moderada es mejor no actuar e incluso se puede apro-vechar para reducir la hemorragia perioperatoria.

Control respiratorio

El control respiratorio de los pacientes bajo APD se basa enuna serie de parámetros clínicos simples como la mediciónde la frecuencia respiratoria. El uso de un oxímetro de pulsoconstituye un elemento suplementario de seguridad. LaAPD puede repercutir sobre la función ventilatoria a travésde distintos mecanismos. Los AL mejoran la respuesta venti-latoria al CO2 y estimulan la ventilación en caso de hipoxia[64, 68]. Por el contrario, los opiáceos tienen un efecto depre-sor sobre la respiración que puede aparecer cualesquieraque sean el producto y la dosis utilizados. Este efecto puededeberse a una acción directa del opiáceo sobre los centrosrespiratorios o a una acción propia de estos fármacos sobrelos músculos inspiratorios torácicos [105].Las repercusiones ventilatorias de la APD dependen igual-mente de la situación respiratoria anterior, de la naturalezay la zona de la intervención quirúrgica, y del nivel y la exten-sión del bloqueo motor conseguido. La parálisis de losmúsculos abdominales que inducen los bloqueos altos (deD10 a D6) reduce a la mitad el volumen de reserva espira-toria [47], limitando así la tos y la espiración forzada. Paradó-jicamente, en las personas sanas no varían la capacidad vital,el volumen corriente ni la ventilación minuto. Con una APDcervical (C4-T7) no se altera el volumen de reserva espira-toria. Por el contrario, disminuyen el volumen de reservainspiratoria y la capacidad vital, lo que demuestra una pare-sia del diafragma y de los primeros músculos intercostales.

Control neurológico

Salvo en caso de error de dosificación importante o inyec-ción intravascular accidental de AL, la APD no altera el esta-do de consciencia del paciente operado ya que no actúasobre las estructuras supramedulares. La aparición de sig-nos centrales como bostezos, logorrea, agitación o somno-lencia excesiva deben hacer pensar en primer lugar en unahipoxia o una hipotensión arterial. Las manifestacionesneurotóxicas secundarias a los anestésicos locales soninconstantes: los pródromos fundamentales son la logorreay el gusto metálico en la boca.

Control de las reinyecciones

Debido a la necesidad de mantener un grado de anestesiaconstante durante toda la intervención y/o de garantizaruna analgesia postoperatoria adecuada, a veces hay querepetir las inyecciones a través del catéter peridural. Paraestas reinyecciones se deben adoptar las mismas precaucio-nes que durante la inducción de la anestesia, ya que nuncase puede descartar el riesgo de migración secundaria delcatéter, con la consiguiente posibilidad de inyección intra-vascular o intratecal de la solución anestésica. Por consi-guiente, es necesario controlar periódicamente el nivel debloqueo, y mantener en todo momento la vigilancia hemo-dinámica y ventilatoria. Independientemente del métodoempleado para mantener la anestesia (mediante la inyec-ción de bolos repetidos o por perfusión continua), el con-trol resulta más sencillo si el paciente conserva la conscien-cia. La evaluación es más difícil en los pacientes sometidosa anestesia general.En cualquier caso, se pueden evitar los riesgos de una inyec-ción errónea aspirando a través del catéter y administrandouna dosis de prueba antes de la reinyección.

Control postoperatorio

Al terminar la intervención hay que movilizar al pacientecon cuidado a causa de la persistencia de vasoplejía. Se lodebe colocar en una cama con las piernas ligeramente ele-vadas para limitar los efectos del bloqueo simpático. A lainversa, como la posición del paciente no influye en laextensión del bloqueo, parece innecesario colocarlo enposición semisentada para limitar la extensión cefálica delbloqueo nervioso. Es necesario efectuar una monitoriza-ción de la presión arterial y la frecuencia cardíaca hasta lainterrupción de la anestesia y, sobre todo, del bloqueo sim-pático. Esto es especialmente importante en el pacientegeriátrico o en el paciente con reservas de adaptación car-diovascular limitadas. También puede sobrevenir una hipo-termia postoperatoria secundaria a la vasoplejía y a la desa-parición del tono y de la actividad musculares. Normal-mente se trata de una hipotermia moderada que dependede la extensión y la duración del bloqueo nervioso, perotambién del tipo de intervención quirúrgica. Por lo tanto,es indispensable conducir al paciente operado a la sala dereanimación para confirmar su estabilización hemodinámi-ca, controlar la remisión del bloqueo motor y empezar aadministrar los fármacos necesarios para garantizar la anal-gesia postoperatoria.Al mismo tiempo se prosiguen las medidas necesarias parasubir la temperatura del paciente, iniciadas ya durante laintervención. Además, debido a la incidencia nada desde-ñable de retenciones urinarias agudas tras una APD, sedeben vigilar la diuresis y la micción.

Anestesia peridural asociada a anestesia general

Se puede recurrir a esta técnica cuando la extensión delbloqueo o la zona operada son incompatibles con el man-tenimiento de una ventilación espontánea eficaz. La com-binación de APD y narcosis permite utilizar la ventilaciónmecánica. Esta técnica parece mejor que la anestesia gene-ral para limitar las reacciones neuroendocrinometabólicasde estrés. La combinación de la APD con una anestesiageneral ligera inhibe con mayor intensidad la reacciónhiperglucémica [17]. Asimismo, la hipersecreción de cateco-laminas, ADH y glucagón es menor con la APD que con unaanestesia general [60]. Estos efectos son tanto más marcadoscuanto más alto es el bloqueo.La APD combinada con la anestesia general permite ade-más reducir la posología de los anestésicos administradospor vía general y, por lo tanto, conseguir un despertar másrápido. Por otra parte, esta técnica facilita el control de larespuesta hipertensiva secundaria a las manipulaciones qui-rúrgicas. Por el contrario, debido a la necesidad de un blo-queo muy amplio y a los niveles metaméricos altos que senecesitan para la cirugía abdominal, los pacientes se expo-nen siempre a una hipotensión arterial normalmente acen-tuada por la anestesia general. Se debe corregir sistemáti-camente dicha hipotensión mediante la reposición vasculary/o la administración de vasopresores. Para facilitar el con-trol de la presión arterial se debe limitar la extensión delbloqueo simpático basándose en una metamerización muyestricta. No obstante, la combinación de APD y narcosis pre-senta algunos inconvenientes. La pérdida de la conscienciadificulta la evaluación del nivel superior del bloqueo.Además, esta técnica no bloquea los dolores viscerales quese irradian hacia arriba. Por esto, la estimulación de deter-minadas aferencias vagales puede originar una bradicardiamarcada con hipotensión. Estos fenómenos son tanto másfrecuentes cuanto más alto es el bloqueo. Por otra parte, el

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bloqueo simpático es responsable de una disminución delflujo sanguíneo mesentérico superior. Este efecto puedecorregirse administrando 4 µg/kg/min de dopamina [75].Conviene insistir también en las manifestaciones que puedeprovocar la sedación complementaria. Generalmente, ésta seobtiene con dosis intravenosas reducidas de benzodiacepinas.Reduce la ansiedad del paciente, le proporciona la adapta-ción psíquica necesarias y le permite afrontar mejor las moles-tias de la mesa de operaciones, así como la prolongación (aveces imprevista) de la intervención quirúrgica. No obstante,este tratamiento obliga a reforzar los controles durante laanestesia y a no administrar dosis elevadas de benzodiacepi-nas y/o opiáceos si no se recurre a la intubación orotraqueal.Así, si no se puede resolver un cuadro de agitación y/o ansie-dad importante con dosis reducidas de ansiolíticos, es prefe-rible recurrir a una anestesia general complementaria concontrol de la ventilación en lugar de proceder a una escaladaterapéutica potencialmente peligrosa.

Indicaciones y contraindicaciones

La APD tiene cada vez más indicaciones quirúrgicas, pos-traumáticas y obstétricas. La posibilidad de prolongar laanalgesia postoperatoria por esta vía ha contribuido a incre-mentar aún más las indicaciones de esta técnica.

Indicaciones según el tipo de cirugíaCirugía de los miembros inferiores

La ortopedia y la traumatología son dos buenas indicacionesde la anestesia perimedular. La elección entre la APD y laanestesia raquídea depende de la duración de la interven-ción y de la posible necesidad de analgesia postoperatoria.Las anestesias perimedulares reducen considerablementelas hemorragias peroperatorias mientras apenas modificanlas postoperatorias [86]. Con la anestesia raquídea se observaademás una disminución significativa de la incidencia detrombosis venosas profundas y del riesgo de embolia pul-monar [85]. Este efecto favorable se debe a diversos factores,entre los cuales se destacan la reducción de la viscosidad san-guínea, la mejora de las condiciones hemorreológicas y elaumento de los flujos sanguíneos arterial y venoso de losmiembros inferiores. Algunos autores han observado ade-más una menor exacerbación de los fenómenos de coagula-ción durante el período postoperatorio [37, 85]. Entre las ven-tajas adicionales conviene destacar la calidad de la analgesiapostoperatoria y la posibilidad de movilizar precozmente alpaciente, lo que permite mejorar el pronóstico funcional acorto plazo, sobre todo tras cirugía articular. Entre los incon-venientes de este método hay que mencionar los dolores, aveces intensos, que puede producir el uso de un torniqueteneumático. Estos dolores se originan en las paredes vascula-res y eluden el bloqueo metamérico inducido. La adminis-tración de un opiáceo por vía peridural permite a veces evi-tar este inconveniente [29]. La falta de cooperación delpaciente es el principal factor que puede limitar el uso de laanestesia locorregional (ALR) en la cirugía de los miembrosinferiores. La postura necesaria para la intervención quirúr-gica puede ser difícil de soportar y obligar a recurrir a lasedación complementaria. La posición del paciente (espe-cialmente el decúbito lateral) también puede alterar la pro-gresión de la anestesia [113]. En este caso, se retrasa el iniciodel bloqueo y el nivel superior es menor en el lado operadoque en el del decúbito. Para minimizar esta diferencia en laprogresión, es preferible administrar la primera inyeccióndespués de colocar al paciente en decúbito lateral del ladode la zona de intervención [113]. Para ayudarse en estamaniobra se puede usar el sistema de equilibrio de la mesa

de operaciones para evitar una movilización intempestiva delos posibles focos de fractura. Las reinyecciones en decúbitolateral favorecen una anestesia asimétrica en detrimento dela zona quirúrgica. En tales casos, puede ser necesario recu-rrir a la anestesia general.

Cirugía de los miembros superiores

La APD cervical representa una alternativa viable al bloqueodel plexo braquial por vía interescalénica que se utiliza en lacirugía del hombro. En la cirugía de la mano, sobre todo encaso de traumatismos complejos, permite cubrir tanto el tra-tamiento quirúrgico inicial como la analgesia postoperatoriay la movilización precoz. En la cirugía tendinosa y en todosaquellos casos en los que se necesite la participación activaperoperatoria del paciente, permite mejorar la intervenciónquirúrgica y también el pronóstico funcional [36]. Por último,en la cirugía reparadora (colgajos vasculares, reimplantaciónde miembros) el bloqueo simpático mejora la vascularizaciónper y postoperatoria del injerto [120].

Cirugía urogenital

Al igual que la cirugía perineal, proctológica y genital, la ciru-gía urogenital por vía endoscópica representa una de las indi-caciones clásicas de la APD lumbar. En caso de trasplanterenal, la APD permite prescindir de la intubación traqueal enlos pacientes con el estómago lleno y obviar el problema dela eliminación farmacológica en los pacientes con insuficien-cia renal crónica [83]. La APD ayuda a reducir las hemorra-gias peroperatorias, mejora la diuresis, ya que favorece la per-fusión renal, y estimula la vitalidad de los injertos [83]. Sinembargo, la conservación de la consciencia en los pacientesmuy ansiosos limita considerablemente las indicaciones de laanestesia locorregional. En las litotripsias extracorpóreas, laadministración peridural de derivados morfínicos constituyeuna alternativa interesante a la APD con AL y a la anestesiageneral [117]. No obstante, la localización del espacio peridu-ral con la técnica del mandril gaseoso puede provocar la apa-rición de aire retroperitoneal tras la litrotripsia, así como unaanestesia insuficiente con un bloqueo sensitivo por zonas queno respeta el bloqueo metamérico deseado [95, 123].

Cirugía abdominal

La zona operada condiciona el nivel de punción y la exten-sión del bloqueo nervioso. Por consiguiente, hay que teneren cuenta la metamerización cutánea y muscular, pero tam-bién la inervación nociceptiva segmentaria de los órganosintraabdominales, objetivo de la intervención quirúrgica.Para la cirugía abdominal baja se requiere un nivel de anal-gesia superior que no sobrepase de T10; por consiguiente,se puede efectuar perfectamente bajo APD lumbar. Por elcontrario, para la cirugía abdominal alta y torácica serequiere un bloqueo más amplio que puede tener repercu-siones cardiovasculares y respiratorias que obligan a utilizarventilación controlada.Durante el postoperatorio, la colocación de un catéter faci-lita el control de la analgesia. Tras una cirugía abdominalalta, la administración peridural de morfina asegura unanormalización más rápida del volumen espiratorio máximopor segundo (VEMS) y una menor incidencia de complica-ciones pulmonares que la morfina por vía intramuscular [30,

63]. Por el contrario, Ryan et al [107] han observado un mayornúmero de dehiscencias parietales tras la APD morfínica. LaAPD facilita la kinesiterapia respiratoria activa a partir delperíodo postoperatorio inmediato y parece mejorar el pro-nóstico de los pacientes de riesgo [63, 130]. No obstante, la APDno reduce significativamente la incidencia de complicacio-nes postoperatorias ni el tiempo de hospitalización [112].Durante mucho tiempo se consideró que la APD era perju-dicial para las suturas digestivas, debido a la persistencia y/o


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la estimulación de la molitidad cólica e intestinal [21]. La APDcon AL favorecería un restablecimiento más rápido del trán-sito intestinal. De hecho, los efectos de la APD sobre el resta-blecimiento del tránsito intestinal tras cirugía abdominal esmotivo de numerosas controversias. Wallin et al [125] desa-consejan esta técnica para prevenir el íleo postoperatorio,mientras que Carlstedt et al [21] han observado una estimula-ción de la motilidad colorrectal tras la APD con bupivacaína.Estos últimos autores desaconsejan esta técnica en caso deanastomosis cólicas o rectales. Aparentemente, la APD conopiáceos tiene pocos efectos influye sobre el restablecimien-to del tránsito intestinal.

Cirugía celioscópica

Durante la cirugía celioscópica la APD es compatible conuna adaptación de la respuesta ventilatoria a la insuflaciónde CO2, con la reserva de que no se produzca una hincha-zón abdominal excesiva y que no altere la capacidad venti-latoria del paciente. No obstante, conviene desaconsejarcualquier tipo de sedación, así como la administración peri-dural de derivados morfínicos [26]. Además, el nivel analgé-sico debe estar condicionado por la intervención quirúrgi-ca. Con la APD se observa un aumento de la ventilaciónminuto y de la frecuencia respiratoria en respuesta al neu-moperitoneo y a la posición de Trendelenburg [26]. Graciasa estos mecanismos compensadores se puede mantener laPaCO2 a un nivel constante, así como con la anestesia gene-ral asociada a la ventilación artificial [13, 26].

Cirugía torácica

La APD asociada a un narcótico permite una extubaciónmás precoz con una analgesia excelente, y contribuye areducir la morbilidad y la mortalidad [63, 121, 130]. La adminis-tración peridural de un derivado morfínico solo o combi-nado con un AL parece la técnica más eficaz para controlarel dolor inducido por la toracotomía. La APD mejora ade-más los parámetros ventilatorios durante el período posto-peratorio [72]. La administración concomitante de un AL(sobre todo de bupivacaína) refuerza el efecto de los opiá-ceos. De este modo se puede reducir la posología de losderivados morfínicos administrados y limitar el riesgo dedepresión respiratoria. No obstante, a pesar de utilizarsedosis reducidas, persiste el riesgo de depresión respiratoria.Ésta suele pasar clínicamente desapercibida y se manifiestafundamentalmente por una disminución de la respuestaventilatoria al CO2.

Cirugía vascular

— La cirugía carotídea representa una de las principalesindicaciones de la APD cervical. La posibilidad de mante-ner al paciente despierto durante la intervención facilita lavaloración de las repercusiones neurológicas del clamping yla detección precoz de la isquemia cerebral. También per-mite concretar las indicaciones del shunt arterial [12].— La cirugía vascular de los miembros inferiores, tantovenosa como arterial, se beneficia de la disminución de lashemorragias peroperatorias por efecto de la APD. Además,debido al bloqueo simpático, contribuye a mejorar la vascu-larización siempre que se mantenga la presión arterial a unvalor óptimo. La APD es superior a la anestesia general enesta indicación concreta [56]. Con un bloqueo simpáticoque ascienda hasta D8 se puede también prever la conve-niencia de practicar una simpatectomía a los pacientes conarteritis. Se puede valorar el efecto midiendo el flujo san-guíneo mediante el efecto Doppler.— La APD no facilita la cirugía aórtica. Aunque la APDtorácica tiene un efecto positivo sobre el consumo miocár-

dico de oxígeno, no se debe subestimar el riesgo potencialde isquemia miocárdica secundaria a un episodio de hipo-tensión arterial. Además, la necesidad de anticoagulaciónpostoperatoria obliga examinar con atención la posibleindicación de la APD. Por el contrario, durante la analgesiapostoperatoria, la inyección de AL y/o derivados morfíni-cos por vía peridural se opone a la liberación de catecola-minas y a la activación del sistema simpático, disminuyendode ese modo la respuesta hipertensiva [14]. La hipertensiónarterial es una complicación habitual de la cirugía aórtica.Aparece durante el período postoperatorio, tiene una etio-logía multifactorial y se debe prevenir y combatir activa-mente. La APD mantiene una analgesia eficaz que aseguraun despertar gradual y contribuye así a mejorar la estabili-dad cardiovascular en el período postoperatorio [106].

Cirugía mamaria

Se ha propuesto la posibilidad de usar la APD cervical encirugía plástica [91], pero se debe evaluar cuidadosamente elriesgo anestésico. Estas intervenciones pueden ser prolon-gadas y acompañarse de hemorragias, alterando el equili-brio hemodinámico en las pacientes sentadas. Las intervenciones neoplásicas suelen prolongarse debido alos estudios histológicos extemporáneos. La APD permiteevitar los inconvenientes derivados de una anestesia generalprolongada. Además, el uso de un catéter durante el perío-do postoperatorio permite conseguir una analgesia adecua-da e iniciar precozmente la reeducación funcional delmiembro superior.

Cirugía del cuello

Aunque a veces se emplea en cirugía neoplásica, la indica-ción más habitual de la APD cervical es la cirugía tiroidea yparatiroidea. Gracias al mantenimiento de la vigilia sepuede controlar en todo momento la integridad del nerviorecurrente. No obstante, las dificultades técnicas y la inco-modidad relativa del paciente limitan sus indicaciones.

Obstetricia

La APD tiene dos indicaciones obstétricas fundamentales:la analgesia durante el parto y la cesárea.

Analgesia peridural

Resulta muy eficaz para suprimir los dolores durante el parto.Las modalidades varían dependiendo de las necesidades dela parturienta, pudiendo aplicarse distintas técnicas.— La inyección de un único bolo a través de la aguja per-mite normalmente conseguir una analgesia satisfactoria enla mayoría de los casos [97]. Esta forma de administraciónfacilita la difusión del fármaco y limita los riesgos de latera-lización del bloqueo. La analgesia obtenida debe abarcarlos segmentos D10-S4. Un nivel analgésico superior al bus-cado prolonga la duración de la analgesia pero expone a lapaciente a una posible hipotensión como consecuencia dela mayor extensión del bloqueo simpático. Debido al riesgode bloqueo motor hay que utilizar los AL a concentracionesbajas para no interferir la progresión del parto. No obstan-te, siempre puede sobrevenir un episodio de hipotonía, loque obliga a reservar esta técnica para cuando las circuns-tancias obstétricas sean especialmente favorables: dilataciónde 5 cm con buen ritmo de contracciones y cabeza fetalencajada. Debido a la ausencia de catéter es necesario repe-tir todo el procedimiento si la analgesia resulta insuficiente,especialmente en caso de cesárea o de extracción instru-mental.

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— La colocación de un catéter facilita el control de la anal-gesia. Con este método se puede modificar el nivel de anal-gesia y responder a las necesidades de la parturienta. De estemodo, se puede garantizar una analgesia desde D10 a L1durante la primera parte del parto y completar dicha anal-gesia con una dosis «puente» para poder abarcar los seg-mentos D10-S5 durante la segunda fase del parto. Tambiénse pueden repetir las inyecciones. En este caso, hay quereducir al mínimo el volumen y la concentración de ALinyectado para evitar un bloqueo simpático extendido y tam-bién un bloqueo motor que pueda obstaculizar el parto(cuadro IV). Las soluciones anestésicas pueden administrar-se de forma continua o discontinua. La administración debolos sucesivos a intervalos regulares induce una analgesiamejor que la administración de bolos «a demanda». Esteúltimo sistema conlleva una demora excesiva entre elmomento en que la paciente expresa sus necesidades y laaparición del efecto analgésico. La solución anestésica puede administrarse también deforma continuada. Esta modalidad garantiza un grado deanalgesia constante, mejora la analgesia perineal durante lasalida del feto y limita el riesgo de hipotensión arterialmaterna y el riesgo de infección relacionado con la mani-pulación reiterada del catéter. Sin embargo, no está exentade riesgos. La dosis total administrada es mayor que en elcaso de la inyección discontinua. Además, produce un blo-queo motor con mayor frecuencia. Este riesgo se puedereducir con la administración concomitante de un derivadomorfínico. Por último, a menudo hay que reforzar la anal-gesia obtenida con nuevos bolos. Se está evaluando actual-mente la administración autocontrolada de soluciones anal-gésicas por vía peridural durante el parto [48]. — Se ha propuesto la posibilidad de insertar simultáneamen-te dos catéteres peridurales, uno por vía lumbar y otro por víacaudal. Esta técnica se basa en las diferencias de inervaciónque existen entre el periné (S2-S4) y el útero (D10-D12 yplexo lumbar). El empleo de dos catéteres facilita el controlde la analgesia, sobre todo en el momento de la salida delfeto. Sin embargo, las molestias de la paciente y el riesgo deinfecciones deben limitar sus indicaciones, puesto que el usode una vía lumbar única permite conseguir una analgesiasatisfactoria durante todo el parto, a condición de que la APDse administre a partir de 3 ó 4 cm de dilatación para las pri-míparas y desde el comienzo del parto para las multíparas [3].— La analgesia peridural tiene efectos variables sobre laevolución del parto. La disminución de las catecolaminasplasmáticas maternas y el bloqueo de los impulsos nerviosossuperiores tienen un efecto antiespasmódico sobre el cuellouterino. Esto reduce la resistencia cervical, favoreciendouna dilatación regular y un adelgazamiento del cuellodurante la primera fase del parto [111]. La analgesia peridu-ral induce una hipocinesia uterina moderada que remiteespontáneamente a los 15-30 minutos y se puede invertirfácilmente con oxitócicos [55]. La aparición de hipotensiónarterial materna potencia este fenómeno [55]. Por otraparte, un bloqueo demasiado prematuro de las fibras para-simpáticas sacras puede abolir el reflejo de Ferguson (libe-ración de oxitocina durante la dilatación cervical) [111bis]. Elefecto sobre la presentación se ejerce de manera indirecta.Una analgesia demasiado profunda puede inducir unahipotonía del segmento inferior que representa una moles-tia para la flexión de la cabeza fetal. Igualmente, el bloqueomotor puede producir paresia de la musculatura abdominaly provocar hipotonía de los músculos elevadores del ano,que dificulta la flexión y rotación de la cabeza fetal. Debidoa ello, se retarda la fase de expulsión y aumenta el riesgo detener que recurrir a la extracción instrumental [55, 111bis].— Hay que elegir la solución anestésica que permita redu-cir los efectos indeseables de la APD sobre la evolución del

parto. Conviene evitar sobre todo la hipotensión arterialmaterna y el bloqueo motor. La solución empleada no debetener repercusiones fetales. La lidocaína se utiliza mucho,pero la brevedad de su efecto obliga a administrar inyeccionesfrecuentes y además conlleva un riesgo no despreciable deacumulación en la madre y el feto si el parto se prolonga. Condosis de 400 mg los efectos fetales son mínimos, mientras quecon dosis de 1 800 mg el niño suele nacer hipotónico.Normalmente se opta por la bupivacaína en concentracionesreducidas (0,25 %, 0,125 %, 0,0625 %), que proporcionanuna analgesia excelente sin producir bloqueo motor. La dura-ción de su efecto limita el número de reinyecciones y, en gene-ral, no se observan repercusiones fetales. Se puede potenciarla eficacia analgésica de los AL mediante la administraciónconcomitante de derivados morfínicos. La administraciónperidural de fentanilo no produce suficiente analgesia duran-te el parto. Por el contrario, a la dosis de 2 µg/ml y asociado abupivacaína produce una analgesia de buena calidad que per-mite reducir considerablemente las dosis de AL administra-das. Además, a esas dosis reducidas, no se observa dificultadrespiratoria neonatal. Con esta asociación se consigue ademásuna analgesia más rápida. Se han observado los mismos efec-tos con sufentanilo. Por el contrario, la morfina provoca som-nolencia y prurito importante en la parturienta y aumenta elriesgo de que aparezcan lesiones herpéticas.

Anestesia para la cesáreaLa cesárea representa una de las principales indicacionesde la anestesia locorregional. Cualquiera que sea la técnicautilizada, el bloqueo sensitivo debe abarcar los segmentoslumbares y sacros (estimulados por la cabeza fetal encajadaen la pelvis) y las aferencias viscerales abdominales. El nivelsuperior de analgesia debe situarse en D4. Esto implica unriesgo importante de hipotensión arterial materna y, porconsiguiente, de alteración del flujo sanguíneo placentario[118]. Para limitar este riesgo se debe inyectar el anestésicodespués de colocar a la parturienta en decúbito lateralizquierdo. Además, la solución de AL debe administrarse eninyecciones fraccionadas para permitir una extensión gra-dual del bloqueo y un control regular de la presión arterial.La velocidad de aparición del bloqueo depende de nume-rosos factores, entre los que se destaca especialmente laelección del AL. La lidocaína induce un bloqueo muy rápi-do, pero debido a la brevedad de su efecto hay que efectuarreinyecciones frecuentes o recurrir a AL más potentes. La bupivacaína es uno de los anestésicos de elección encaso de cesárea. No obstante, su uso conlleva un cierto ries-go de cardiotoxicidad materna. No parece que una mezclade bupivacaína y lidocaína ofrezca ventajas suplementariassobre la inyección de bupivacaína sola. Para mejorar la cali-dad del bloqueo sensitivo se puede añadir a la solución deAL adrenalina o un morfinomimético (fentanilo, sufentani-lo). En dosis reducidas, estos fármacos no influyen en elcomportamiento del neonato, a diferencia de lo que suce-de con la morfina, a la que se atribuye una mayor inciden-cia de depresión respiratoria neonatal.

Cuadro IV.– Analgesia obstétrica. Relación entre el volumen inyec-tado y la estatura de la parturienta. Según Seebacher [111].

Volumen mínimo de bupivacaína al 0,25 % que permite obtener la anal-gesia en una sola vez.

Volumen mínimo de bupivacaína al 0,25 % que permite obtener unaanalgesia desde D10 hasta L1 (dosis «puente»)

< 1 m 60 1 m 60-1 m 70 > 1 m 7010 ml 12 ml 14 ml

< 1 m 60 1 m 60-1 m 70 > 1 m 706 ml 8 ml 10 ml


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Indicaciones en los distintos campos

Debido a sus ventajas, la APD tiene innumerables indica-ciones y se ha propuesto también su uso en algunos casos dealto riesgo. Estas ventajas sólo se pueden aprovechar si sevaloran adecuadamente las condiciones del paciente y losriesgos inherentes a la cirugía y la anestesia.

En urgencias

El mantenimiento de la vigilia permite evitar la intubaciónorotraqueal y reducir el riesgo de aspiración del contenidogástrico en los pacientes con el estómago lleno. El bloqueosimpático que provoca la APD contraindica su uso enpacientes con inestabilidad hemodinámica.

En traumatología

Gracias al mantenimiento de la consciencia y a la ausenciade efectos respiratorios, cuando la participación torácica esreducida se puede evitar la ventilación mecánica, que siem-pre puede agravar un neumotórax parcial. También sepuede controlar durante la intervención la evolución delos pacientes con traumatismo craneal que no han mostra-do síntomas hasta ese momento. Pero la anestesia generaltiene numerosas indicaciones formales, ya sea por la exis-tencia de coma, de traumatismno grave con lesiones multi-focales (hígado, bazo) o de hipovolemia franca o en vías dedescompensarse. Por el contrario, la existencia de lesionesestrictamente limitadas a los miembros inferiores repre-senta una contraindicación de la APD y de la anestesiaraquídea.

En geriatría

Aunque a veces se considera que la APD es una técnica indi-cada en pacientes geriátricos, parece hemodinámicamentemenos segura que la anestesia raquídea continua, en parti-cular durante la cirugía de la cadera. Sus ventajas radicanen el mantenimiento de la consciencia y también en unamenor incidencia de complicaciones respiratorias y trom-boembólicas postoperatorias [30, 63, 85]. Aunque nunca se hapodido establecer una correlación exacta entre el tipo deanestesia y la incidencia de complicaciones psíquicas posto-peratorias en los pacientes geriátricos, hay que subrayar quela APD permite una realimentación, una movilización y unadeambulación postoperatorias precoces [1].

Otras indicaciones

Insuficiencia respiratoria crónicaLa APD está indicada si la intervención no precisa un nivelde bloqueo que interfiera con la función ventilatoria.Conviene relativizar esta indicación, sobre todo en caso deintervención prolongada de más de 2 horas de duración yque obliga a utilizar una posición incómoda en pacientes conhipersecreción. En los pacientes con insuficiencia respirato-ria crónica, los músculos abdominales ejercen una contrac-ción fásica espiratoria y participan en la ventilación activa.Un bloqueo motor que afecte a la musculatura abdominal,sobre todo durante la cirugía subumbilical, reduciría aúnmás la capacidad residual funcional y podría tener conse-cuencias nefastas. Así, por ejemplo, la parálisis de los múscu-los abdominales restringe la eficacia de la tos. Igualmente, enpacientes con enfisema y diafragma aplanado e ineficaz, unbloqueo intercostal extenso puede originar una descompen-sación ventilatoria. También se pueden combinar la APD conla narcosis, aunque no se ha podido confirmar que esta téc-nica sea superior a la anestesia general con respecto a la demorbilidad peroperatoria [112]. De hecho, sólo se puede re-

ducir la incidencia de las complicaciones postoperatorias conun mejor conocimiento del terreno, del paciente, de su fun-ción respiratoria y de los trastornos asociados.

Insuficiencia coronariaSon bien conocidos los efectos beneficiosos de la APD torá-cica. La disminución de la carga ventricular izquierda y elbloqueo simpático cardíaco permiten reducir el consumomiocárdico de oxígeno [10]. Gracias a estas ventajas, la APDtorácica se sitúa entre las técnicas anestésicas de elecciónpara los pacientes coronarios. Siempre que se mantengauna presión arterial estable, la combinación de la APD conla narcosis resulta mejor que la anestesia general a la horade prevenir los episodios de isquemia miocárdica en lospacientes que hayan sufrido un infarto en los 6 meses pre-vios a la intervención.

Pacientes con insuficiencia cardíaca y con valvulopatíasEl riesgo de descompensación de la insuficiencia cardíacacontrarresta las ventajas de la APD. Si el bloqueo simpáticono alcanza las fibras simpáticas cardíacas, la APD provocauna reducción de la poscarga que facilita la eyección ventri-cular izquierda. Sin embargo, la APD altera también el retor-no venoso, lo que reduce el volumen de eyección sistólico.La aparición de una posible hipotensión arterial puede com-prometer un equilibrio ya de por sí precario. Hay que com-batir la hipotensión mediante la reposición vascular y laadministración de vasopresores. En estos casos la efedrinaparece el fármaco más indicado. Por el contrario, si el blo-queo se extiende hasta el tórax, el bloqueo de las fibras sim-páticas cardíacas conlleva efectos inotrópicos y cronotrópi-cos negativos que limitan las posibilidades de que el gastocardíaco se adapte a las necesidades periféricas [104]. En rea-lidad, la APD torácica está contraindicada en pacientes coninsuficiencia cardíaca. Se puede optar por la APD lumbar sise mantiene el retorno venoso, con el fin de favorecer laeyección ventricular izquierda en respuesta a la disminu-ción de las resistencias arteriales sistémicas. Esta reducciónde la carga ventricular izquierda resulta igualmente intere-sante en los pacientes con regurgitación mitral o aórtica.Por el contrario, la APD está contraindicada en caso de este-nosis aórtica y mitral y en las miocardiopatías obstructivas.

Pacientes con hipertensión arterialLa APD es una alternativa viable en los pacientes con hiper-tensión equilibrada. Por el contrario, si la hipertensión estádesequilibrada el bloqueo simpático puede provocar unahipertensión grave [31], que se acentúa con la hipovolemiacrónica que suelen presentar estos pacientes.

Pacientes con problemas de conducciónLos problemas de la conducción no contraindican la APD.No obstante, conviene valorar cuidadosamente la eleccióndel AL. Los AL tienen un efecto directo sobre las vías deconducción debido a su actividad antiarrítmica de clase I.Este efecto sólo se manifiesta en caso de sobredosificación.La lidocaína tiene un gran margen de seguridad, ya que noperturba la conducción a través del fascículo de His a con-centraciones plasmáticas superiores a las alcanzadas por víaperidural [41]. No sucede lo mismo con la bupivacaína.Aunque no altera la conducción en los pacientes con blo-queo auriculoventricular asintomático [42], hay que mos-trarse prudentes respecto a su indicación en este tipo depacientes. Independientemente de la acción directa de losAL sobre las vías de conducción, un bloqueo simpáticoextendido durante una APD torácica puede desencadenarun problema de conducción muy grave [61].

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Pacientes diabéticosEn la cirugía pélvica y abdominal inferior, la APD con ALhasta el nivel T6 permite bloquear la respuesta hiperglucé-mica secundaria al estrés quirúrgico. Pero un bloqueo aesos niveles conlleva una supresión de la respuesta pancreá-tica a una sobrecarga de glucosa. Por el contrario, en la ci-rugía torácica o abdominal superior no parece que la APDaltere significativamente la respuesta neuroendocrina.

Pacientes asmáticosSiempre que sea posible, se debe preferir la ALR a la anes-tesia general, ya que la necesidad de intubación orotraquealaumenta la incidencia de broncoespasmos [116]. La APD per-mite prescindir de la intubación. No suprime totalmente elriesgo de complicaciones respiratorias, pero reduce su inci-dencia en comparación con la anestesia general [101]. Uncuadro de ansiedad aguda puede favorecer una crisis asmá-tica; la ansiedad puede deberse a la cirugía o a un bloqueoalto que debilita los músculos inspiratorios intercostales.Cuando el nivel del bloqueo supera D5, el volumen de reser-va disminuye un 50 % [47]. También puede favorecer una cri-sis asmática el bloqueo de los músculos espiratorios, sobretodo de los abdominales, que reduce la eficacia de la tos yaumenta el riesgo de obstrucción bronquial.

Pacientes con trastornos neurológicosEn casos aislados se ha propuesto utilizar la APD para com-batir los problemas de espasticidad o hiperreflexia vegetati-va en pacientes parapléjicos. La estimulación eléctrica de lamédula cervical por vía peridural permite reducir la inci-dencia de distonías y el número de contracciones mioclóni-cas que se observan en algunos trastornos [53]. Se ha pro-puesto la inyección peridural de midazolam para tratar lossíndromes espásticos secundarios a las lesiones medulares.Este tratamiento evita la espasticidad pero los efectos secun-darios (sobre todo, la somnolencia) limitan su aplicaciónrutinaria [32]. La petidina parece un tratamiento eficaz paralas hiperreflexias del sistema nervioso autónomo que apa-recen tras las secciones medulares [4].Por otra parte, la literatura recoge numerosos casos de agu-dización de trastornos neurológicos, sin que se haya podidodemostrar claramente la responsabilidad de la APD. No obs-tante, se la ha incriminado en casos aislados: paraplejía enun paciente con estrechamiento del conducto lumbar [24],brote evolutivo de una esclerosis en placas [126]. No obstan-te, la posibilidad de que exista una relación entre la aneste-sia y la evolución del trastorno neurológico subraya la nece-sidad de efectuar una anamnesis y una exploración neuro-lógica preanestésicas muy minuciosas, siendo imprescindi-ble renunciar a este tipo de anestesia en caso de duda.

Anestesia peridural en medicina ambulatoria

Se ha propuesto la aplicación de la APD lumbar o caudal enla cirugía ambulatoria. Los fármacos inyectados debentener un efecto y una vida media breves.Por consiguiente, los AL de elección son la cloroprocaína, lalidocaína y la mepivacaína. Los opiáceos no se utilizan en estetipo de anestesia. Hay que evaluar la capacidad del pacientepara abandonar el centro tras la desaparición del bloqueosensitivomotor, que dura en promedio 3 horas con la lidoca-ína. También es necesario valorar los parámetros hemodiná-micos (pulso, presión arterial en decúbito y en ortostatismo),la deambulación y la capacidad para controlar voluntaria-mente la micción antes de autorizar el alta del paciente [108].

Anestesias peridural y raquídea combinadas

Esta técnica se ha descrito en cirugía ortopédica y obstétri-ca [22]. Ha favorecido su desarrollo la comercialización de

bandejas de un solo uso que combinan el material necesa-rio para la APD con agujas de calibre 26/G para la aneste-sia raquídea. Este método permite reducir el tiempo delatencia hasta el inicio del bloqueo gracias a la anestesiaraquídea, y posteriormente adaptar el nivel y la duración deeste último gracias a la APD. También permite la analgesiaperidural postoperatoria [22].

Analgesia peridural

En términos generales, existen dos grandes indicacionespara la analgesia peridural: la analgesia postoperatoria y latraumatología torácica. Pueden existir otras indicaciones enel marco de algunas afecciones estrictamente médicas.

Analgesia postoperatoria

La analgesia peridural debe reservarse para los pacientesquirúrgicos que presentan un dolor postoperatorio intensoo que previsiblemente va a serlo, especialmente si dichodolor impide una ventilación y una tos eficaces. Las indica-ciones principales conciernen el período postoperatorio dela cirugía torácica y/o abdominal. En muchos casos, la anal-gesia peridural se administra tras una anestesia realizadatambién por esa vía, pero a menudo sólo se administradurante el postoperatorio inmediato. En cualquier caso, sedebe instituir precozmente y antes de que aparezcan losdolores. Hasta los años setenta se usaban exclusivamenteAL, pero éstos han ido cediendo su sitio progresivamente alos opiáceos. Gracias al mejor conocimiento de los efectosindeseables de los opiáceos, actualmente se tiende a combi-nar estos dos tipos de fármacos para mejorar la calidad dela analgesia y reducir al mismo tiempo la incidencia de efec-tos colaterales. La APD alivia de manera radical las moles-tias del paciente y facilita la kinesiterapia respiratoria pos-toperatoria. En muchos casos puede facilitar y acelerar ladesconexión de la ventilación mecánica. Sin embargo, Jayret al [63] han demostrado que esta técnica no reduce signi-ficativamente la incidencia de complicaciones respiratoriastras una cirugía abdominal. Tras una cirugía torácica, laadministración peridural lumbar de morfina mejora la fun-ción respiratoria (capacidad vital, VEMS, flujo máximo) demanera más eficaz que la administración intravenosa.También resulta efectiva la administración de AL, ya sea enbolos repetidos o en administración continua, pero no seha publicado ningún estudio controlado en el que se valo-rasen los parámetros ventilatorios tras la APD con AL encirugía torácica. La combinación de bupivacaína y morfinaproporciona una analgesia más intensa que la que se consi-gue con cualquiera de estos dos fármacos por separado, y lafunción respiratoria se altera menos que con una analgesiamás convencional. También se emplea con eficacia la APDpostoperatoria en otros tipos de cirugía, sobre todo de losmiembros inferiores, la pelvis y la columna vertebral.

Traumatología torácica

Los traumatismos torácicos graves (válvula costal, fracturascostales múltiples) constituyen una indicación interesante deALR y sobre todo de APD. Cuando no existen lesiones aso-ciadas de gravedad y/o contusión pulmonar extensa, la APDpermite prescindir de la ventilación mecánica sistemática.Tiene efectos beneficiosos sobre los parámetros ventilatoriosy también sobre la morbilidad inherente a la ventilación con-trolada sobre todo respecto a las complicaciones infecciosas.Además, la APD reduce considerablemente el número de tra-queotomías y la duración total del período de reanimaciónhospitalaria. Se ha comprobado la eficacia de los AL y losopiáceos por separado, así como de la combinación deambos. La perfusión peridural continua de bupivacaína anivel torácico mejora la función ventilatoria más que la anal-


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gesia peridural lumbar con morfina. En este caso se imponeuna monitorización muy estrecha, basada sobre todo en laoximetría de pulso. Para no retrasar la necesidad de una ven-tilación controlada, se han propuesto una serie de criteriospara abandonar el tratamiento no ventilatorio de los pacien-tes con traumatismos torácicos graves: frecuencia respiratoriasuperior a 25/min, frecuencia cardíaca superior a 100 lati-dos/min, presión arterial sistólica inferior a 100 mmHg, hi-poxia e hipercapnia persistentes y lesiones abdominales ocraneales asociadas.

Indicaciones médicas

Son menos conocidas y han sido objeto de muy pocos estu-dios clínicos controlados.

Pancreatitis agudaActualmente se va imponiendo progresivamente la posturade diferir la cirugía siempre que sea posible hasta la fasesecundaria de la evolución de las pancreatitis agudas (entrelos días octavo y decimoquinto). Entre los imperativos deltratamiento médico durante la fase inicial se destaca la anal-gesia. Se pueden utilizar diferentes métodos. En relacióncon la administración de antiálgicos por vía general, la APDparece proporcionar una analgesia de mayor calidad, asícomo una menor sedación y una mayor cooperación delpaciente durante la indispensable kinesiterapia respiratoria.Se pueden usar AL por vía peridural siempre que se obten-ga un bloqueo sensitivo por encima de D6. También sepuede usar la APD morfínica o la asociación de AL y opiá-ceos. Teniendo en cuenta las dosis tan bajas que se emplean,no parece que la inyección peridural de opiáceos pueda alte-rar el tono de las vías biliares y del esfínter de Oddi.

Dolor agudo del infarto de miocardioLa APD torácica se utilizó por primera vez durante la faseaguda del infarto en 1977 con el objeto de mitigar la inten-sidad del dolor y limitar la inestabilidad hemodinámica.Trabajos experimentales posteriores han confirmado elefecto positivo de la APD con AL sobre la extensión delinfarto experimental. En diversos estudios en pacientes conangina inestable se ha observado una remisión del dolor yuna disminución del consumo de oxígeno y del trabajomiocárdicos sin cambios en la presión de perfusión coro-naria. Las variaciones de la frecuencia cardíaca, la presiónarterial y la contractilidad ventricular izquierda son muymoderadas. El resultado global es una mejora del balanceenergético miocárdico en los pacientes coronarios. Por con-siguiente, la APD cervicotorácica puede representar unamedida eficaz para facilitar el tratamiento de las anginasinestables resistentes al tratamiento médico.

Algología crónica

Actualmente, la analgesia peridural con morfina sólo ofre-ce un interés relativo en el tratamiento de los dolores rebel-des de origen neoplásico. En este contexto ha sido sustitui-da progresivamente por la morfina oral de liberación pro-longada. No obstante, el uso de la vía peridural en el trata-miento de los dolores neoplásicos parece interesante enaquellos casos en que los pacientes tienen una esperanza devida aceptable (2-3 meses). En tales casos, se pueden limitarlos riesgos de infección utilizando un catéter tunelizadocon un dispositivo implantable o conectado a una bombaportátil. Estos dispositivos tienen una vida media de unos 60días [35]. El uso de bombas portátiles o de dispositivos quepermiten una administración autocontrolada facilita el tra-tamiento ambulatorio de estos pacientes y mejora notable-mente su calidad de vida [73]. En caso de que aparezcan

dolores rebeldes a pesar del uso de dosis elevadas de morfi-na se debe pensar en la posibilidad de que se haya despla-zado el catéter o se haya desarrollado tolerancia a ese fár-maco. En tal caso, se han obtenido resultados excelentesrecurriendo provisionalmente a la clonidina [40].

Interés de la APD en comparación con la anestesia raquídea

La anestesia raquídea tiene a su favor una mayor sencilleztécnica, un porcentaje inferior de fracasos, un riesgo menorde toxicidad de los AL y una mayor rapidez de instalación.La APD ofrece otras ventajas, sobre todo la posibilidad deanalgesia sin bloqueo motor, la posibilidad de realizarla acualquier nivel de la columna, un riesgo menor de cefalal-gias y la posibilidad de mantener el catéter para la analge-sia postoperatoria. Comparte con la anestesia raquídea con-tinua una mayor tolerancia hemodinámica.

Contraindicaciones

Se consideran contraindicaciones absolutas el rechazo o lafalta de cooperación por parte del paciente. Otra contrain-dicación clásica de la APD es la existencia de una infecciónlocalizada en la zona de punción o de una septicemia evo-lutiva, debido al peligro de diseminación microbiana haciael sistema nervioso central. Asimismo, la APD está con-traindicada en caso de hipovolemia aguda o crónica nocompensada, de cardiopatía descompensada, de hiperten-sión arterial mal equilibrada y de hipocoagulabilidadespontánea o adquirida. La alergia a los AL es muy poco fre-cuentes [18], pero a veces hay que recurrir a pruebas aler-gológicas cutáneas para descartarla si la anamnesis es pocoprecisa. Aunque con esta técnica no se puede diferenciarentre una reacción al AL o a los productos conservantes, unresultado positivo tiene un valor incontestable y debe llevara la prudencia.También conviene citar otras contraindicaciones. La inesta-bilidad física o la ansiedad intensa hacen difícilmentesoportable la inmovilización prolongada en la mesa de ope-raciones, y obligan a administrar una sedación complemen-taria. Los dismorfismos raquídeos dificultan la punción,pero no son una contraindicación. Un traumatismo cranealreciente, una afección neurológica antigua y estabilizadacomplican el diagnóstico de una posible sintomatologíaneurológica durante la desaparición de la APD. El mayor problema es el de los tratamientos anticoagulan-tes administrados durante el período peroperatorio. Lamayor parte de los accidentes hemorrágicos tras una APDhan sido descritos en pacientes tratados con anticoagulan-tes o antiagregantes plaquetarios. La APD está claramentecontraindicada en caso de hipocoagulabilidad confirmadapor pruebas biológicas preoperatorias [94]. Por otra parte,no es fácil confirmar la isocoagulabilidad en los pacientessometidos a tratamiento preventivo. En estos casos, el ries-go de complicaciones parece disminuir si un anestesiólogoexperimentado realiza la APD (distanciada del tratamien-to) [94]. Cualquiera que sea el caso, si es imperativo efec-tuar una APD, hay que asegurarse inmediatamente antesde la inducción de que las pruebas de coagulación sonnormales [94]. No se ha confirmado la inocuidad de la APDen pacientes tratados con heparina de bajo peso molecular,debiendo estudiarse en series suficientemente amplias. Elprincipal problema de estos fármacos radica en la imposi-bilidad de valorar con exactitud el grado de hipocoagulabi-

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lidad sanguínea, ya que la actividad anti-Xa no representauna prueba adaptada. Igualmente es posible corregir laprolongación del tiempo de sangría (TS) que inducen losantiagregantes plaquetarios (ácido acetilsalicílico, ticlopidi-na) administrando desmopresina [78]. Pero todavía quedapor demostrar que la normalización del TS sea suficientepara predecir la desaparición del riesgo de hemorragia enlos pacientes tratados con antiagregantes plaquetarios. Porel contrario, la administración postoperatoria de anticoa-gulantes no contraindica la APD, siempre que se coloque yse retire el catéter durante la fase de isocoagulabilidad [94].

Complicaciones

Los incidentes y accidentes potenciales que se pueden pro-ducir con la APD son muy variados y una enumeraciónexhaustiva de los mismos puede dar una impresión equivo-cada de que tienen una incidencia muy elevada.

Complicaciones inmediatas

Imposibilidad de puncionar el espacio peridural

No es frecuente, salvo en condiciones patológicas especiales(deformidad raquídea, espondiloartritis anquilosante,artrosis intervertebral extensa, etc.) que se deben detectardurante la consulta preanestésica. Generalmente, se puedeobviar el problema eligiendo una posición adecuada parapuncionar al paciente y/o modificando la técnica. En estoscasos pueden ser de gran ayuda las radiografías de colum-na, y sobre todo las proyecciones laterales, en las que sepueden apreciar las relaciones entre las apófisis espinosas.A veces se puede acceder al espacio peridural modificandola técnica de abordaje. El porcentaje de éxitos es mayor enlos ancianos con los ligamentos interespinosos calcificadossi se utiliza la vía paramedia [9] y en los obesos si se efectúala APD en posición sedente. Por último, la dificultad de lapunción puede deberse a la obliteración del espacio peri-dural. Las adherencias del espacio peridural, habituales enlos pacientes con espina bífida oculta, también puedencomplicar una laminectomía o una quimionucleosis. Si sesospecha la existencia de adherencias, normalmente trasuna laminectomía, la exploración radiológica ayuda a elegirel nivel más adecuado para la punción.

Pérdidas falsas de resistencia

Constituyen una «trampa» de la APD a la que hay queenfrentarse con relativa frecuencia. Este artefacto sueledeberse a que no se mantiene la aguja en un plano estricta-mente sagital al utilizar la vía media. En tales casos, la agujaavanza hacia un tejido superficial o una zona de menorresistencia. También se puede tratar de un quiste degene-rativo del ligamento interespinoso.

Parestesia

Se produce por el contacto de la aguja o el catéter con unaraíz raquídea y desaparece al retirar unos milímetros el dis-positivo (aguja y catéter); normalmente no tiene ningunaconsecuencia. Si no se tienen en cuenta estas precaucionesse pueden provocar lesiones nerviosas directas, fundamen-talmente al inyectar la solución de AL a través de la aguja.

Punción de la duramadre con la aguja de Tuohy

Provoca una brecha en la duramadre y produce una aneste-sia raquídea «total» inmediata y cefaleas. El riesgo de efrac-ción oscila entre el 0,5 % y el 2 %.

Anestesia raquídea totalLa inyección accidental de un volumen y una cantidad exce-sivos de AL en el LCR puede inducir un bloqueo extenso aso-ciado a un colapso cardiovascular y una insuficiencia respira-toria aguda rápidamente progresiva. La anestesia raquídeatotal puede sobrevenir durante la inducción de la anestesiaperidural, pero también ser secundaria a la perforación de laduramadre por el catéter peridural. Este tipo de accidente seha observado también tras la ejecución de un parche hemá-tico (blood patch) precoz; debido a ello, nunca se debe realizarantes de que haya desaparecido totalmente el bloqueo y, porlo tanto, distanciado de la anestesia [71]. Con un tratamientoadecuado, este accidente remite en la mayoría de los casos.El tratamiento es sintomático y se basa en la asistencia venti-latoria, la reposición vascular y/o la administración de ami-nas presoras. Hay que mantener la asistencia cardiorrespira-toria hasta que desparezca el bloqueo. Para prevenir este tipode accidentes es obligatorio repetir las pruebas de aspiracióny las dosis de prueba antes de cada reinyección, pero tambiénhay que controlar regularmente el nivel superior de bloqueo.

CefaleasLa efracción de la duramadre por la aguja o el catéter peri-durales puede favorecer igualmente la aparición de cefale-as. Siempre que se constata una efracción dural se debelimitar la fuga de LCR obturando la aguja con un mandrilo con la jeringa de punción. Introduciendo un catéter a tra-vés de la aguja se puede resolver este tipo de accidentes,pero sólo se previene parcialmente la aparición de cefaleasen algunos casos [93]. En estas circunstancias, otros autoresproponen practicar un preventivo con el objeto de reducirla incidencia de cefaleas postanestésicas [100].

Cateterismo del espacio subdural extraaracnoideo

Se puede producir al introducir el catéter o tras la migra-ción secundaria del mismo. Provoca manifestaciones clíni-cas muy variables que van desde un bloqueo sensitivo nuloo parcial hasta un bloqueo sumamente extenso que puedesimular una anestesia raquídea total. Sólo se puede confir-mar mediante la práctica sistemática de una epidurografíacuando fracasa la APD.

Salida de sangre por la aguja al retirar el mandril

Es signo de efracción vascular. Si persiste, hay que extraer laaguja y puncionar un espacio adyacente. También puedesalir sangre por el catéter, lo que indica que se ha cateteri-zado una vena peridural o que simplemente se ha produci-do una erosión vascular. En todos los casos es imprescindi-ble retirar el catéter. No obstante, el cateterismo de unavena peridural puede pasar desapercibido; la vena puedecolapsarse sobre el extremo del catéter e impedir el reflujosanguíneo. En tales casos, sólo se puede descartar o confir-mar esta posibilidad mediante la práctica sistemática de unaprueba de aspiración y/o la inyección de una dosis de prue-ba.

Inyección de productos incorrectos

Este tipo de accidente siempre es posible y puede originarsecuelas de importancia variable.

Escalofríos

Son frecuentes durante la APD. Su aparición es secundariaa una hipertermia central que se acompaña de una altera-ción funcional de los centros de la termorregulación. Tam-bién pueden deberse a la estimulación de los termorrecep-tores situados en el espacio peridural en respuesta a lainyección de cantidades relativamente importantes de solu-ciones frías. Esta hipótesis se puede confirmar en las partu-


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rientas, en las que se puede reducir la incidencia de escalo-fríos utilizando soluciones anestésicas previamente templa-das. También se puede reducir su incidencia añadiendo underivado morfínico al AL [114].

Anestesia insuficiente

Si la anestesia no ha alcanzado suficiente extensión puededeberse a una valoración defectuosa de los segmentos invo-lucrados en la intervención quirúrgica y/o a una valoraciónincorrecta de los volúmenes y las concentraciones necesa-rios para la anestesia.Los defectos de progresión de la anestesia pueden debersea la existencia de tabiques en el espacio peridural (lami-nectomía, anestesia peridural repetida, etc.) Los defectosde anestesia suelen deberse a la introducción del catéterpor una trayectoria equivocada. El porcentaje de fallos de laanestesia peridural oscila entre el 2,4 y el 12 %, dependien-do de que el AL se inyecte a través de la aguja o del catéter.Esto se debe a que el catéter sigue una trayectoria imprevi-sible en el espacio peridural [5], siendo aún más impredeci-ble si se introduce el catéter más de 5 cm [5]. En ese caso, elcatéter puede a veces salir a través de un agujero de conju-gación, produciendo una anestesia en banda que afecta a laraíz en contacto con la solución de AL. También son posi-bles otras trayectorias aberrantes, que pueden provocarmanifestaciones clínicas muy variables que van desde laausencia total o parcial de bloqueo sensitivo hasta un blo-queo muy extenso. También se han descrito casos de anes-tesia en mosaico. Se ha atribuido a la técnica del mandrilgaseoso la generación de anestesias parcelarias que no res-petan el bloqueo metamérico buscado [123].

Hipotensión arterial

Es secundaria a un bloqueo simpático inducido por lainyección peridural de un AL. La prevención se basa clási-camente en la reposición vascular. Sin embargo, este proce-dimiento es muy controvertido y numerosos autores prefie-ren utilizar fármacos simpaticomiméticos. En los pacientesoperados sin patología asociada, la indicación de la reposi-ción vascular se basa en el hecho de que el bloqueo simpá-tico incrementa la capacitancia venosa en los miembrosinferiores. Este efecto reduce la volemia eficaz en aproxi-madamente 500 ml. Parece razonable no aportar más de500-750 ml de líquidos, aparte de la indispensable compen-sación de las pérdidas quirúrgicas. Un aporte excesivopuede presentar algunos inconvenientes. Al desaparecer elbloqueo simpático, el exceso de líquidos puede provocarpoliuria y favorece la retención urinaria aguda, obligando asondar la vejiga. Además, en las personas mayores y en lasque padecen insuficiencia ventricular izquierda, el restable-cimiento del tono simpático normal puede provocar unasobrecarga volémica brutal que puede sobrepasar las posi-bilidades de adaptación miocárdica y desencadenar unedema pulmonar agudo. Por consiguiente, para corregir lahipotensión arterial durante la APD se debe recurrir prefe-rentemente a la administración de vasopresores. El fármacode elección es la efedrina, un vasopresor simpaticomiméti-co indirecto. Se inyecta en bolos de 3 a 15 mg por vía veno-sa al comenzar el episodio hipotensor, y se puede mantenersu efecto mediante perfusión continua. No obstante, larepetición de las dosis produce taquifilaxia y puede provo-car problemas de ritmo si se supera una dosis total de 90mg. En caso de que no funcione, se recomienda recurrir aun simpaticomimético directo como la adrenalina. Pero elefecto de este fármaco es más breve y obliga a una perfu-sión continua. Por último, cuando se desea corregir la hipo-

tensión y evitar una taquicardia excesiva, especialmente enlos pacientes coronarios, se puede recurrir a la fenilefrina,un agonista alfa-1.

Complicaciones debidas a las soluciones anestésicas

Anestésicos locales

La inyección intravascular accidental de un AL puede indu-cir efectos neuro y cardiotóxicos. Puede favorecer este tipode accidentes la existencia de algún factor mecánico quedilate las venas peridurales; debido a ello, son más frecuen-tes en las mujeres gestantes.Los signos de toxicidad neurológica pueden estar precedi-dos por la aparición de un gusto metálico en la boca, conpérdida de la sensibilidad lingual y perioral. La intoxicaciónse manifiesta por la aparición de hiperexcitabilidad conproblemas del habla, y posteriormente por fenómenos con-vulsivos. Los pródromos pueden quedar enmascarados poruna sedación o una premedicación importante, principal-mente con benzodiacepinas [6]. El tratamiento de los acci-dentes neurológicos se basa en la oxigenación, el controlventilatorio y la inyección intravenosa de barbitúricos obenzodiacepinas.Los accidentes cardiotóxicos aparecen tras el paso del AL alcompartimiento intravascular, que provoca un aumentobrutal de la concentración plasmática de AL. No está nece-sariamente precedido de signos neurotóxicos. De formaesquemática, existe una correlación directa entre la poten-cia de un AL y su toxicidad. Por consiguiente, la bupivacaí-na es el AL más cardiotóxico [77, 87]. La cardiotoxicidad delos AL se debe a una acción directa sobre las fibras miocár-dicas, que provoca alteraciones hemodinámicas y electrofi-siológicas que pueden desembocar en un paro cardiocircu-latorio [87]. El mejor tratamiento para los accidentes car-diovasculares inducidos por los AL es el tratamiento pre-ventivo. Para disminuir los picos bruscos de la concentra-ción plasmática y, por consiguiente, el riesgo de accidentescardiotóxicos, conviene administrar una dosis de pruebaantes de la inducción e inyectar los AL lentamente, sinsobrepasar una velocidad de 5 ml/30 seg.

Morfinomiméticos

Depresión respiratoriaRepresenta el principal inconveniente de la administraciónde opiáceos por vía medular. Este riesgo existe tanto por víaperidural como subaracnoidea, y no parece tener ningunarelación con la dosis administrada [54]. Este efecto depresor esbifásico, y conlleva un riesgo precoz y otro tardío. La depre-sión precoz está relacionada con la absorción sanguínea rápi-da y la redistribución del opiáceo hacia el LCR. La depresióntardía se debe a la migración ventral tras la difusión en elLCR. Los morfinomiméticos muy liposolubles podrían tenerun efecto más segmentario a nivel medural, sin difusión haciael encéfalo. La administración de fentanilo no altera signifi-cativamente la frecuencia respiratoria ni la PaCO2. El estudiode parámetros más sensibles, como la respuesta ventilatoria alCO2, obliga a relativizar esta afirmación. El riesgo existe cual-quiera que sea el opiáceo utilizado y la depresión respiratoria;aunque menos frecuente, parece más precoz con los deriva-dos liposolubles que con los compuestos hidrosolubles [29].Los factores que pueden favorecer la depresión respiratoriason la edad, los trastornos respiratorios, la existencia de undaño dural y la administración concomitante de derivadosmorfínicos por vía parenteral [29]. La administración peridu-

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ral de opiáceos como parte de la analgesia postoperatoria obli-ga a una vigilancia estricta. La aplicación de este método deanalgesia está limitada por la falta de medios humanos y técni-cos para realizar dicha vigilancia, que se debe basar en pará-metros clínicos como la frecuencia respiratoria y la distensióntorácica, y en parámetros gasométricos. Resulta de gran utili-dad la oximetría de pulso. La administración concomitante denaloxona en perfusión intravenosa continua (5 µg/kg/h)como medida preventiva previa a la administración perimedu-lar de opiáceos tendría la ventaja de prevenir la depresión res-piratoria sin alterar la calidad de la analgesia. La aparición deuna depresión respiratoria tras la administración peridural deopiáceos debe tratarse con bolos repetidos de naloxona, segui-dos de una infusión intravenosa continua durante 12-24 horas.En la mayoría de los casos, este tratamiento permite evitar laintubación traqueal y la ventilación controlada.

Otros efectos secundarios de los morfinomiméticosEs relativamente frecuente que estos fármacos produzcanprurito en el 2-5 % de los pacientes. Se debe presumible-mente a un efecto central debido a la difusión cefálica delos opiáceos. También es frecuente una retención urinariaaguda, independientemente de los efectos propios de losAL: puede afectar al 22-39 % de los pacientes. Es más fre-cuente en los hombres que en las mujeres y se debe princi-palmente a una relajación del músculo detrusor, simultáneaa la analgesia. El efecto es independiente de la dosis emple-ada. También se pueden observar náuseas y vómitos con lamisma frecuencia que tras la administración de opiáceospor vía parenteral. En la mayoría de los casos se puedenlimitar estos efectos secundarios administrando naloxona.Por último, los efectos neurológicos centrales (como som-nolencia y sedación) son muy poco frecuentes. Los efectoscardiovasculares son inexistentes. No se ha llevado a caboningún estudio prospectivo de los efectos sobre el tubodigestivo en los seres humanos.

Complicaciones tardías

Cefaleas

Son secundarias a la fuga de LCR a través de una rotura en laduramadre. Aparecen en el 70-80 % de las efracciones dura-les accidentales. Se puede reducir su incidencia utilizandoagujas de calibre reducido (20G) y/u orientando el bisel de laaguja paralelo a las fibras durales durante la punción [92]. Sutratamiento está relativamente bien definido y ya ha sidocomentado en otro capítulo (36-324-A-10).

Dorsalgias

Representan una complicación frecuente y probablementeinfravalorada de la APD. Pueden aparecer precozmentedurante la anestesia, sobre todo cuando se inyectan en el espa-cio peridural soluciones ácidas como la cloroprocaína [43]. Lamayoría de las veces tardan bastante en aparecer, hacién-dolo en los 3 meses posteriores a la anestesia y pudiendopersistir durante más de un año [81]. Tienen una etiología

multifactorial. Las punciones múltiples pueden favorecer suaparición, debido a los daños que provocan en los ligamen-tos. Su frecuencia parece mayor cuando se utiliza la APDcon un objetivo analgésico [81]. Por último, parece que lasanomalías posturales secundarias a la relajación de los mús-culos paravertebrales y a la analgesia peridural pueden favo-recer las dorsalgias. Esto está corroborado por el hecho deque la incidencia de las dorsalgias en obstetricia es mayorcuando se prolonga la segunda fase del parto [81]. Por elcontrario, la frecuencia de dorsalgias es menor cuando seutiliza la APD para las cesáreas.

Secuelas neurológicas

Se estima que las parálisis transitorias tienen una incidenciadel 0,1 % y las parálisis definitivas alcanzan el 0,02 % [34].Pueden ser secundarias a un traumatismo provocado por laaguja de punción y/o el catéter [65]. Provocan debilidadmuscular e hipoestesia en el territorio afectado, y pueden per-sistir durante varios meses. También se han descrito casos deneuropatías químicas, sobre todo con cloroprocaína, perotambién tras la inyección accidental de soluciones hipertóni-cas (tiopental, cloruro de potasio, etc.) [65].Se han publicado casos de meningitis asépticas por el usode jeringas esterilizadas con agentes fenólicos. El efecto irri-tante de estos productos en la solución de AL puede indu-cir una reacción meníngea progresiva que evoluciona haciauna aracnoiditis [65].Una paraplejía tras la APD debe hacer pensar en una isque-mia medular. Ésta puede ser secundaria a una hipotensiónprolongada como consecuencia de una reducción del flujoa través de la arteria espinal anterior. La compresión de laaorta o la cava, el pinzamiento aórtico, o incluso la utiliza-ción de adrenalina en la solución de AL pueden favorecereste tipo de accidentes. La isquemia medular puede debersetambién a una compresión de la médula por un hematomao un absceso. Un hematoma suele producir una compresiónmedular subaguda; se debe pensar en esta posibilidad encaso de lumbalgia progresivamente invalidante o de para-plejía de evolución progresiva. El diagnóstico se confirmamediante técnicas por imágenes, sobre todo por RM [2]. De-bido a la gravedad de estos accidentes, es imprescindibleadoptar una serie de precauciones al introducir el catéterperidural a pacientes que reciben o van a recibir anticoagu-lantes. En estos casos, Rao y El-Etr [102] aconsejan demorar laAPD si se aspira sangre al puncionar o si existe algún pro-blema de coagulación confirmado. Se deben tomar las mis-mas precauciones al retirar el catéter.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: ELEDJAMJJ, BRUELLE P, VIEL E et de LA COUSSAYE JE. – Anesthésie et anal-gésie péridurales. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France),Anesthésie-Réanimation, 36-325-A-10, 1993, 24 p.


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Bibliografía


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anestesia y analgesia epidurales emc

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