RevistaMdicaHondurea rgano delaAsociacin Mdica Hondurea Director: HERNN CORRALES P. Redactores: RAMN ALCERRO CASTRO J. NAPOLEN ALCERROJ. RAMNPEREIRA Secretario:Administrador: ALEJANDRO ZTJNIGASALOMN MUNGUIA ALONZO IMPRENTA CALDERN TEGUCIGALPA, HONDURAS, C. A. Ao XXIV | Tegucigaipa, D. C, Honduras, C. A., Muyo, Junio y Julio, 1954 | 169 ANALGESIA Y ANESTESlA OBSTERICAS Di. Selim Castillo Handal (Continuacin) ANESTESIA EN SILLA DE MONTAR Elobjetodeestaanestesiaesinsensibilizarlareginquetiene lossiguienteslmites:Pordelanteelbordeinferiordelasnfisis pbica, por detrs el vrtice del pliegue interglteo y a los lados seextiendelaanestesiasobrelacarainternadelosmusloscomo aunasseispulgadasdebajodelplieguegenitocrural.Laregin comprendidaenestoslmiteseslaqueseponeencontactoconla monturadurantelaequitacin,debidoaestedetalleesqueaeste bloqueo se le da el nombre mencionado. Elreacomprendidaenestoslmitesestinervadaporlas ramas inferiores del plexo sacro y para lograr una anestesia selectiva deestaregin,loquesedebehaceresagregaralanestsicoun vehculo pesado que lo haga descender. Conesteobjetoseempleaunasolucinpesada(hiperbara) deNupercanaquetieneunpesoespecficosuperioraldellquido cefalorraqudeo.Introducidaenelconductoraqudeopresentala tendencia a dirigirse al punto ms declive. Si esta mezcla es aplicada alapacienteestandostaenposicinsentadasedirigeensentido inferiorhaciaelextremocaudaldelamdula.Cuandosehacela inyeccinestandolapacienteacostadayselehaceadoptarinme-diatamentelaposicindeTrendelenburg,lacorrientedelanestsico tiende a ascender hacia la cabeza. El grado de esta extensin ascendente parece depender de la cantidad de lquido inyectado y del tiempo que se conserva la posi- cin de Trendelenburg. La altura exacta de la anestesia y su exten- sin pueden regularse con precisin, observando estrictamente las varias tcnicas que a continuacin se describen. 644REVISTA MEDICA HONDUREA contraccionesuterinas. Este fenmenoes debido indudablemente al efecto anestsico espinal primario de la epinefrina. Lapontocana 5mg.y la procana40 mg.hansido tambin sometidas a pruebas clnicas con resultados satisfactorios. CONTRAINDICACIONES GENERALES DE LA RAQUIANESTESIA: ABSOLUTAS: 1Afeccionesdelsistemacerebro-espinal,comomeningitis,hemo-rragia craneal, tumores, poliomielitis. 2Pacientes moribundos. 3Infeccin sangunea. 4Anemia perniciosa con sntomas funiculares. 5Artritis,espondilitisyotrasenfermedadesdelacolumnaver-tebralquehaceimposiblelapuncinraqudea.Lapresencia detuberculosisodelesionesmetastsicasenlacolumnaver-tebral constituye tambin una contraindicacin. 6Infeccionespigenasdelapielodelosalrededoresdela regin de la puncin. RELATIVAS: 1Histerismootensinnerviosaexcesiva.Estadificultadpuede vencersefrecuentementeadministrandoantesde[aoperacin demerol 100 rag. escopolamina 0.3 mg. o un barbiturato como el Amytal sdico. 2oDolorescrnicosdeespalda.Lospacientespuedenacusartras laraquianestesiaunaexacerbacindelossntomas,bienin-mediata o tarda. 3Doloresdecabezapost-operatoriosdelargaduracinoantece-dentesdehemicrnea.Exacerbacindelossntomasoconse-cutiva a la raquianestesia. 4Hipersensibilidadmedicamentosa.LaNupercanapuedeser frecuentementeusadaenpacientesquemuestransensibilidad alaprocana.Sinembargo,entodoslospacientesenquese sospechaunasensibilidadmedicamentosa,sedeberhacer untestcutneopracticandounainyeccinintradrmicacon unadosisreducida(0.1cm3)deNupercanayalmismotiempo unainyeccinintradrmicadeunapequeacantidad(0.1cm3) desolucinfisiolgicadeclorurosdicocomotestigo.Lareac-cinpuedeserlocal(enrojecimiento)ogeneral(disnea,agita-cin).Elusodelanestsicoestabsolutamentecontraindicado encasodereaccinlocal,ascomocuandohayantecedentes de idiosincrasia medicamentosa. 5Posibilidaddehemorragiasgravesdurantelaoperacin.Para juzgarenestecasodebentenerseencuentalasproporciones delahemorragia,laalturadelaanestesiaqueseproducey las facilidades de que se dispone para dominar el shock 6Shock.Todaslasformasdeanestesiaproducendeficientesre-sultados en los enfermos de shock. La presin sangunea sist- REVISTA MEDICA HONDUREA645 licadebe seraumentada porlomenosa105mm.deHg.antes depensarenlaoperacin.Comoquieraquelasolucinpesa-dadeNupercananoproduceporlogeneralmsqueundes-censomoderadodelapresinsangunea,puedeserutilizada cuandolaoperacinesdeurgencia,implicandomenospeli-gros que la mayora de los dems anestsicos. 7Hipotensin.EncasosnodebidosaenfermedaddeAddisono asociadosconshockgrave,tieneunaimportanciarelativa-mentepequea,teniendoencuentalaeficaciadelaefedrina paraestablecerlanormalidaddelapresinylacontrolabili-dad de lasolucin pesadadeNupercana. 8Lquidoraqudeohemorrrgico.Siemprequenoseobtenga unlquidoraqudeoclaro,deberretirarselaagujayhacer lapuncinenotroespaciointervertebral.Estoesimportante paraevitarlaposibilidaddeinyectarelanestsicointraveno-samente. 9Descompensacincardaca,derramespleuralesintensosau-mentomarcadodelapresinabdominal,comoenlaascitis considerable y en los tumores. CONTRAINDICACIONES DEL BLOQUEO EN SILLA DE MONTAR EN OBSTETRICIA 1En aquellos casos en que est contraindicada la raquianestesia en general. 2-Estrechez o desproporcin cfeloplvica.3Placenta previa. 4Desprendimiento prematuro de la placenta.5Cabeza fetal no encajada.6Necesidad demanipulaciones intrauterinas, como laversin podlica. COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS l:Respiracion".Lainterrupcindelarespiracinpuedepre-sentarseporpenetrarlacorrientedelanestsicoenlaregincervi-cal.Esteincidentepuedeevitarseconseguridad,siguiendolatc-nicadescrita.Tambinocurreestoacausadelaanoxiamedular con colapso circulatorio consiguiente en la hipotensin grave. Tratamiento:Intubacinparaasegurarunconvenienteacceso delaire.Respiracinartificial,oxgeno.Coramina(5-15cm.3porva intravenosa, repitiendo la dosis si es necesario). 2-Hipotensin.Eldescensodelapresinsanguneaquese produceenlaraquianestesia,esdebidoanumerososfactoresdelos cuales los ms importantes son los siguientes: a)Rpida vasodilatacin, que se presenta en la parlisis de las fi- bras vasomotoras simpticas. b)Prdida del tono muscular con descensode la presinvenosa, circulacin venosa de retorno y rendimiento cardaco. Elgrado 646REVISTA MEDICA HONDUREA del descenso depende por esto del nmero de los segmentos afec-tados,siendomximoenlaraquianestesiaaltayprcticamente inapreciablecuandoelefectoselimitasolamentealreaperi-neal.LafacilidadconquesolucinpesadadeNupercana puedequedarexclusivamentelimitadaalreadelaoperacin, reduceaunmnimoe!peligrodelahipotensin.Endiversascomunicaciones se indica que la Nupercana no ejercelapresinsanguneaunainfluenciacomolaproducidaporla procana en igualdad al grado de anestesia. Tratamiento:Algunosautoresrecomiendanelusoprofilctico de25mg.deefedrinaporvaintramuscularantesdeinyectarel anestsico.Enlasraquianestesiasbajaspuedeprescindirsedeello. Ademsdeberadministrarseunadosisadicionalintravenosade 25mg.,sieldescensodela.presinsanguneallegaa100mm.de Hg.,estadosispuedeserrepetida,peroentotalnodebeexceder de 100 mg. Cuandosepresenteunahipotensingrave,seadministrarn porvaintravenosalquidos,plasmaosuerosanguneo.Enloscasos obsttricossealzarnlaspiernasenposicinvertical,constituyendo sta una medida inicial muy eficaz para elevar la presin sangunea; ydeberadministrarseoxgenoparaaumentarlatasadeste,en beneficio del nio. 3Doloresdecabezapost-anestsicos:Estossondebidos comnmente a la salida de lquido cefalo-raqudeo, incidente que es debido a faltas de tcnica. Profilaxia:DebeserusadaunaagujadePitkindeestrechocali-bre,nomayordelnmero22o24.Algunosautoresrecomiendan agujas especiales: Una aguja del N? 24 con bisel corto para perforar la dura-madre, con lo cual se logra que la puncin sea nfima; con elbiselseobtienequelasolucinainyectarnoseaderramada fuera del conducto. La aguja deber dejarse en su sitio durante algu-nossegundosdespusdelainyeccin,paradejartiempoaquese equilibre la presin. Tratamiento:Encasodepresentarsesteseusa20ce.desolu-cinhipertnicadeglucosaporvaintravenosay2tabletasde sulfatodedexedrinacomoprofilctico.Vendaabdominalajustada, hidratacindelpacienteconlquidos-porvaoralointravenosa.Un cm3depituitrinaquirrgicao100mg.deefedrina.Seconsigueun aliviorpidomediantelainyeccinespinalocaudalde30cm3de solucin de cloruro sdico estril. 4"Nuseasyvomitos:Puedenpresentarseporcausaspsqui-cas,descensodelapresinsanguneaomanipulacionesintraabdo-minales. Tratamiento:Cuandoestncausadosporhipotensin,lasinha-lacionesdeoxgenoal100%,asociadoaunvasopresor,pueden darresultadoseficaces.Elciclopropanoligeroounbarbiturato aplicadoporvaintravenosapuedendominarestesntoma,entanto sea debido a manipulaciones intra-abdominales. 5Parlisis.Algunaqueotravezsehancomunicadoparlisis nerviosastransitorias que generalmente afectan al motorocular REVISTA MEDICA HONDUREA647 externo.Estacomplicacinverdaderamenterarasepresentapor lo comn durante la segunda semana y desaparece hacia la tercera ocuartasemana.Despusdelaraquianestesiapuedepresentarse mielitistrasversatemporalopermanente.Vasemsabajolaadver-tencia correspondiente. 6~Meningitis.Conunatcnicaaspticadebequedarexcluida prcticamentelaaparicindeestacomplicacin.Despusdelara-quianestesiasehanobservadomeningitisaspticaomeningismo, comunmente de curso rpido y benigno, pero esta complicacin se ha observado tambin en casos en los que no se haba practicado lapuncinlumbar.Lundyhallamadolaatencinsobreelhechode quelasmeningitisquesepresentanconsecutivamentealaraqui-anestesia,esposiblequenotenganrelacinconelmtodo,sino queseandebidasametstasispatolgicasdefocosdistantes.Sin embargo,existelaremotaposibilidaddeestacomplicacin,lacual impone la necesidad de una tcnica estril. 7"Idiosincrasia medicamentosa. Con el uso de la Nupercana es excepcionalesteincidente.Noobstante,lospacientesquetienen antecedentesdehipersensibilidadmedicamentosa,debensersometi-dos a un test cutneo. Tratamiento: La aparicin de excitacin motora exige utilizar laaccinanticonvulsivantedeunbarbituratoadministradoporva intravenosa. ADVERTENCIAS: 1La Nupercana es un anestsico extraordinariamente poten-te y por esta razn debe ser usado en dosis mucho ms bajas que las de otros anestsicos locales. 2-Lafijacindelasolucinconcentradadeclorhidratode Nupercanaodeotroanestsicoenelconoterminalpuedecausar lesionesnerviosasirreversibles.Enconsideracinaestoelpaciente nodebeserdejadoenposicinsentadamsdeunminutodespus de laintroduccin delagenteanestsico en el conducto raqudeo. 3Lomismoqueconcualquierotroanestsicoraqudeo,el anestesistadebepermanecerenconstantealerta.Debedisponerde efedrinayoxgenoparacombatireficazmenteunbruscodescenso delapresinsanguneaquepudierapresentarse.Delamismama-nera,debetenerseamanounbarbituratoderpidaaccinpara podercombatirinmediatamentetodosignodetoxicidadquesema-nifiesta por excitacin. 4Lospacientesconantecedentesconocidosdesensibilidad medicamentosa,debensersometidosauntestcutneoantesdeusar cualquier anestsico local. CASO N 1 G. O. V. De veinte aos de edad, de oficios domsticos, soltera. Nulpara. Admitida al Servicio de Maternidad el 3 de mayo de 1954 a las 8 p.m. Motivo de ingreso: En trabajo de parto. 648REVISTA MEDICA HONDUREA Antecedentes Hereditarios:Sinimportancia. AntecedentesPersonales:a)Fisiolgicos:Lactadaconlechema-terna. Menarquia:Puestaalos16aos,carcter:regular,escasae indolora; duracin 4 das, ciclo 4/30. b)Patolgicos:Ensuinfancia:padecisarampinytosferina; en su edad adulta: sana. Ultimoperodomenstrualel25-VII-53,penltimoperodomens-trual el 26-VI-53. Movimientos estimados: A los cuatro meses. Accidentesycomplicacionesduranteelembarazo:solamente anorexia. EXAMENGENERAL:Talla:regular,cabeza:normal,columna vertebral:normal,corazn:normal,pulmones:normales,miembros superiores:normales,miembros inferiores: con vrices. EXAMENOBSTTRICO:Pechos:normales,abdomen:globuloso, vulva:normal,perin:normal,tero:ocupado.Fechadeespera4-V-54. PELVIMETRIA:1-E 24 cm. I-C 27 cm. I-T 31 cm. Conj-Exte. 17 cm. Arco-P 60. Bi-Es (Citico) 8 cm. Bi-Isq 10 cm. C-D 12 cm. C-V 10 cm. Sag-P 9 cm. Tipo de pelvis: Ginecoide. COMPLICACIONES: Ninguna. RECOMENDACIONES: Episiotoma y frceps de salida. REGISTRO DEL TRABAJO Admitida: 3-V-54 a las 8 p.m. Primgesta. SNTOMAS: Prdida acuosa por lavulva; dolores dbiles e irre-gulares que empezaron a las 4 p.m. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO: Ninguna. EXAMENABDOMINAL:Fondouterino:32cm.Gestacin:40 semanas. Presentacin: Vrtice. Posicin: O-I-D-A. Variedad: D-A. Ene].: Si. Peso estimado del feto: 7 lbs. PROGNOSIS Y TRATAMIENTO: Expectacin armada. PARTO: Perodo de Dilatacin. Principia el da 4-V-54 a las 4 p.m. Entrada al cuarto de trabajo el 4-V-54 a las 8 p.m. Dilatacincompleta:ala1:10a.m.Estacin+3.Duracindel P. D. 9:10'hs. Medicacin Especial: Demerol 100 mg. Escopolamina 0.3 mg. Lapacientealosdiezminutossetranquiliza,duermeenel intervalodelascontracciones,lacaraadquiereunaspectocongesti-vo.Lascontraccionesdisminuyenmoderadamentetantoenintensi-dad,comoenduracinyfrecuencia;latidosfetales,pulsoypresin arterialtienenvariacionesligerasperosiempreenellmitedelo normal. REVISTA MEDICA HONDUREA649 La progresin del trabajo no se altera. Ruptura de las membranas el 5-V-54 a las 3 p. m. Ruptura artificial con dilatacin completa. Lquido amnitico claro. Perodo de Expulsin: Empez a la 1:10 a. m. Termin a las 3:50 a. m. (5-V-54). Duracin: 2 horas 40 minutos. Medicacin Especial: Etileno y Oxgeno. Pacientefuepreparada,vestidaycateterizada(Ruturaartificial de las membranas). Examenvaginalrevelcervixcompletamentedilatado,presen-tacin ceflica, posicin D-O-T. estacin + 4. Fue practicada una episiotoma medio-lateral izquierda. Rotacin manual de D-O-T a O-P (O-A) Actocontinuofue aplicado frceps de salida con poca fuerza. Unavezextradalacabezafetalyliberadoelhombroanterior se le administr 1 ce. de Ergotrate por va intravenosa. Perodo de Alumbramiento: Empez a las 3:50 a. m. y termin a las 3:55 a. m. Placenta:Extraccinmanual;completaeintactapresentndose porsucarafetal:cantidaddesangreperdidaduranteelalumbra-miento 200 gr. Altura del tero despus del alumbramiento13 cm. Consistencia:Firme,seformelglobodeseguridadinmedia-tamente despus de expulsada la placenta. SECUNDINAS: Completas sin ninguna particularidad. Duracin total del trabajo: 11horas55 minutos. INFANTE:Sexo:masculino.Madurez:40semanas.Nacien buenascondiciones,lloryrespirespontneamentealos20se-gundos. Peso del nio al nacer G lbs. 8 onzas. CONDICIONES DE LA MADRE Y DEL N1Q AL DEJAR LA SALA DE PARTOS: Ambos en buenas condiciones. PUERPERIO: Apirtico y con involucin uterina normal. Presentestapacienteloscuatroprimerosdasretencinuri-naria por lo que, se le sonde y se le administr Estricnina, al quinto da la paciente verifica sus micciones normalmente. SALIDA: El 24-V-54. Ambos en buenas condiciones. PROGRESIN DEL TRABAJO A. Esta- Fecha Tiempo TactoBolsarico Cuello, Presentacin, Posicin, Rot. 4-V-544 p. m.RInt. 2Cx: Borrado, 2 cm. dilatacin; ceflica. O-I-D-A 7R05-6 9R07-8 11R+18-9 5-V-541 a. m.R -j- 3completamente dilatado. 550REVISTA MEDICA HONDUREA NOTAS SOBRE EL PROGRESO DEL TRABAJO TiempoL. c. F.Pulso: P. Arteria! Intervalo, Duracin de las conts. Trat. 4:30 p.m.13070120/70 Cada 7'x30" dbiles. 5:30 ,, 5x30" 6:30 5'x30" fuertes. 7:30 5x40" DEMEROL 50 mg. ESCOPOL AMINA 0.3 mg i-m. 8:30 128 110/60 Cada 5'x30" moderadas, Pt.dormida fuera de las contracciones. 9:30 144 130/70 Cada 4'x30" moderadas, 10:30 ,, 11:30 13692 fuertes. DEMEROL 50 mg. ESCOPOL A MINA 0.3 mg. j-m. 12:30 14476 Paciente dormida. Cada 3'x40" moderada. 1:30 a. ni.13680120/60 2:30 140 ,,,, 2'x40." 3:30 ,,,, 2'x50" fuertes. ETILENO Y OXIGENO RESUMEN: Paciente de veinte aos de edad, primgesta. Ingresa al Servicio deMaternidad el da 3-V-54 a las 8 p. m. Motivo de Ingreso: En trabajo de parto. Se examina la paciente a las 4 p. m. del da 4-V-54. Examen Fsico: Normal. Examen Obsttrico: Ultimo perodo menstrual el 25-VII-53. Abdomenglobuloso,teroocupado,dimetrosnormales,pelvis tipo ginecoide. Al practicar el tacto rectal a las 7 p. m. encontramos elcuelloborrado,conunadilatacinde5-6cm.;presentacin:vrti-ce,posicin:O-I-D-A,variedadD-Aestacin:O.,latidoscardacos fetales:130porminuto,contraccionesuterinasfuertesconuninter-valode5minutosyunaduracinde30segundos.PresinArterial 120/70. Pulso 70 por minuto. A las 7:30 p. m. las contracciones son fuertes y se suceden cada 5minutosconunaduracinde40segundos,porloquelapaciente seencuentraquejumbrosa;enestemomentolesuministramos50 mg. de Demerol y 0.3 mg. de Escopolamina. Alosquinceminutoslapacienteduermeenelintervalodelas contracciones,setranquiliza,caeenunestadodeletargo,lacara adquiereuncolorrosadodebidoalaaccindelaEscopolamina.Las contraccionestantoensuintensidad,frecuenciayduracincasi no varan. El estado del feto sigue normal. Ladilatacinprogresacomosepuedeverenelcuadrodela progresin del trabajo ms o menos un centmetro por hora. Alas11:30p.m.lascontraccionesvuelvenaserfuertes,lapa-cienteyanoseencuentrabajolaaccindelDemerolydelaEscopo-lamina,motivoporelcualrepetimoslamismadosis,lascontraccio-nes se hacen moderadas. A la 1 a. m. de da 5-V-54, la dilatacin es REVISTA MEDICA HONDUREA651 completa,unahoramstardelapacienteseencuentranuevamente excitada, decidimos darle durante cada contraccin Etileno y oxigeno con buenos resultados, mantenemos en estas condiciones a la paciente hasta la conclusin total del parto. Lapacientefuepreparada,vestidaycateterizada.Serompie-ron artificialmente las membranas. Elexamenvaginalrevel:cervixcompletamentedilatado,pre-sentacinceflica,posicinD.O.T.sehaceunarotacinmanual,y se convierte en O-P. estacin + 4. Selehaceunaepisiotomamedio-lateralizquierda,completa-menteindolora.Seguidamentehacemosunaaplicacindefrcepsde salidaconpocafuerza.Elnionacienbuenascondiciones,elque llor y respir espontneamente al minuto. Extraccinmanualdeplacenta,completaeintacta,prdidasan-gunea200gr.Actoseguidopracticamoselexamenvaginalelcual nos revel: cervix intacto lo mismo que el canal del pari. EpisiotomafuereparadaconcatgutN00crmico,suturacon-tinuaparaplanosmuscularesyfascia,lomismoquelamucosavagi-nal.Sutura subcuticular para la piel con catgut crmico N? 00. Laepisiotomaseabriycurporsegundaintencindebidoa queusamoscatgutnodemuybuenacalidad,loquenosobliga emplear seda en las prximas reparaciones. Durante todo este tiempo el estado de la paciente fue excelente, el pulso y la presin arterial no sufrieron modificaciones apreciables. Puerperio:Apirticoyconinvolucinuterinanormal.Durante los cuatro primeros das present ligera retencin urinaria. TantolamadrecomoelniosalendelServicioel28-V-54en buenas condiciones. CASO N 2 O.P.J.Deveintiochoaosdeedad,deoficiosdomsticos,sol-tera.Nulpara.AdmitidaalServiciodeMaternidadel10-V-54a las 10:40 p. m. Motivo de ingreso: En trabajo de parto. Antecedentes Hereditarios: Padres viven y son sanos. AntecedentesPersonales:a)Fisiolgicos,fuelactadaconleche materna.Menarquia:Puestaalos16aos;carcter:regular,abun-dante y dolorosa; duracin 4 das, ciclo 4/30. b)Patolgicos:Ensuinfancia:Parotiditis,Sarampin,Tosferina y Viruela, en su edad adulta: sana. UltimoPerodomenstrualel5-VIII-53,penltimoperodomens-trual el 4-VII-53. Movimientos estimados: a los cuatro meses. Accidentesycomplicacionesduranteelembarazo:vmitos,ma-reos y calambres. EXAMENGENERAL:Talla:regular,cabeza:normal,columna vertebral:normal,coraznnormal,pulmones:normales,miembros; normales. 652REVISTA MEDICA HONDUREA EXAMENOBSTTRICO:Pechos:normales,abdomen:globuloso, vulva: normal, perin: normal, tero, ocupado. Fecha de espera 10-V-54. PELVZMETRIA:I-E24cm. I-C28 cm. I-T32cm. Conj-Ext.20 cm.Arco-Pub.70Bi-Es(Citico)9cm.Bi-Isq.9cm.C-D12cm. C-V 10 cm. Sag-P 9 cm. Tipo de pelvis: Ginecoide. COMPLICACIONES: Ninguna. RECOMENDACIONES: Episiotoma y frceps de salida. REGISTRO DEL TRABAJO Admitida: 10-V-54 a las 10:40 p.m. Primgesta. SNTOMAS:Doloresdbileseirregularesqueempezarona las 2 a. m. 10-V-54). COMPLICACIONES DEL EMBARAZO: Ninguna. EXAMENABDOIVNAL:FondoUterino:32cm.Gestacin:40 semanas. Presentacin: Vrtice. Posicin; O-I-D-A. Variedad: D-A. Encj.: Si. Peso estimado del feto: 7 lbs. PROGNOSIS Y TRATAMIENTO: Expectacin armada. PARTO: Perodo de dilatacin. Principia el da 10-V-54 a las 2 a. m. Entrada al cuarto de trabajo el 1G-V-54 a las 3 p. m. Dilatacincompleta:alas3:35p.m.Estacin+1.Duracin delP. D. 13:35 horas. Medicacin Especial: Demerol 50 mg. Escopolamina 0.3 mg. Laenfermaseencuentratranquilayaletargadaminutosdes-pusdelainyeccin,elpartosigueevolucionandonormalmente, latidosfetales140.Rupturadelasmembranasel10-V-54alas5:30 p. m. espontnea con dilatacin completa. Lquido amnitico claro. PenosodeExpulsin:Empezalas3:35p.m.Terminalas 5:52 p. m. (10-V-54) Duracin: 2.17' horas. MedicacinEspecial:Nupercanapesada(Dexfrosada)2.5mg. (Anestesia en silla de montar). Paciente fue preparada, vestida y cateterizada. Examenvaginalrevel:cervixcompletamentedilatado,presen-tacin ceflica, Posicin O-P (O-A), estacin + 4. Fue practicada una episiotoma medio-lateral izquierda. Acto continuo fue aplicado frceps de salida con poca fuerza. Una vez extrada la cabeza fetal y liberado el hombro anterior se le administr 1 c.c. de Ergotrate por va intravenosa. Perodo de Alumbramiento: Empez a las 5:52 p. m. y termin alas5:57p.m.Alturadelterosobreelpubisinmediatamente despus de la salida del feto 19 cm. Placentaextradaporsimpleexpresin,presentndoseporsu carafetal.Cantidaddesangreperdidaduranteelalumbramiento 100 gr. Altura del tero despus del alumbramiento 17 era. . REVISTA MEDICA HONDUREA653 Consistencia:Firme,seformelglobodeseguridadinmedia-tamente despus de expulsada la placenta. SECUNDINAS: Completas sin ninguna particularidad. LaepisiotomafuereparadaconcatgutcrmicoN?00emplea-mossuturaporpuntosseparadosyporplanos,lapielporpuntos separados con hilo N? 40. Duracin total del trabajo: 15 horas 22 minutos. INFANTE:Sexo;masculino,madurez:40semanas.Nacien buenascondiciones,lloryrespirespontneamentealos40se-gundos. Peso del nio al nacer 6 lbs. CONDICIONES DE LA MADKE Y DEL NIO AL DEJAR LA SALA DE PARTOS: Ambos en buenas condiciones. Puerperio:Apirticoyconinvolusinuterinanormal,lospun-tosdehilodelaepisiotomafueronretiradosaloscincodasen-contrndose aquella en perfecta condicin. SALIDA: El 18 de mayo de 1954. Ambos en buenas condiciones. PBOGBESSON DEL TRABAJO A. Esta- Fecha Tiempo TactoBolsacin Cuello, Presentacin, Posicin, Rot. 10-V-5411 a. m.RInt.0Cx: borrado, 4 cm. dilatacin. 1p. m.R05-6 2R07-8 3:35R+ 1 Completamente dilatado Ceflica; O-I-D-A NOTAS SOBHE EL PHOGBESO DEL TRABAJO TiempoL. c. F.Pulso:F. Arterial Intervalo, Duracin de las conts, Trat. 11a. m.13072130/70 Cada 5'x50" fuertes. DKMEROL 50 mg. ESCOPOLAMINA 0.3 mg. 12m.80,,Cada 5'x50" moderadas, Pt. se encuen- tra dormida en los intervalos de las con-tracciones. 1p.m.14070,,Cada 3'x40" moderados. 276 3'x50" fuertes. 3,,SO140/70 2'x 1" 3:35 Nupercana pesada 1 ce. (2.5 mg-.) (Anestesia en silla de montar). RESUMEN: Pacientedeveintiochoaosdeedad,deoficiosdomsticos, soltera. Primgesta. IngresaalServiciodeMaternidadelda10-V-54alas10:40 a. m. Motivo del ingreso: En trabajo de parto. Se examina la paciente a las II a. m. del da 10-V-54. Examen Fsico: Normal. Examen Obsttrico: Ultimo perodo menstrual el 5-VIII-53. 654REVISTA MEDICA HONDUREA Abdomen:globuloso,tero:ocupado,dimetros:normales,pel-vis:tipoginecoide.Elexamenrectalnosrevelcuelloborrado,con unadilatacinde4cm.presentacinvrtice,posicinO-I-D-A,va-riedadD-A,estacinO.,latidoscardacosfetales130porminuto, contraccionesuterinasfuertesconunintervalodecincominutosy unaduracindecincuentasegundos,presinarterial130/70,pulso 80 por minuto. Aestahoraseleadministr50mg.deDemeroly0.3mg.de Escopolamina,minutosdespuslapacientesetranquilizaycaeen un estado de somnolencia, la cara adquiere aspecto rosado. Lascontraccionesdisminuyeronmoderadamentetantoenin-tensidad,peronoenduracinyfrecuencia;latidosfetales,pulsoy presinarterialtuvieronvariacionesligerasperosiempreenell-mite de lo normal. La progresin del trabajo no se alter. El estado del feto sigui siendo normal. La dilatacin se completa a las 3:35 p. m. La bolsade lasaguasserompeespontneamentea las 5:30 p, m, derramando un lquido amnitico claro. Enestemomentolepracticamoslaanestesiaensillademon-tar con Nupercana pesada 1 ce. (Dextrosada). La enferma no vuelve a sentir contracciones, pero el parto sigue progresando de manera normal. La paciente fue preparada, vestida y cateterizada. Elexamenvaginalrevel:cervixcompletamentedilatado,pre-sentacin ceflica, posicin O-P (O-A), estacin + 4. Selehaceunaepisiotomamedio-lateralizquierda,completa-mente indolora. Seguidamentehacemosunaaplicacindefrcepsdesalidacon poca fuerza. Unavezliberadoelhombroanterioradministramosintraveno-samente un c.c. de Ergotrate. El nio no present ningn signo de sufrimiento; al nacer llor y respir espontneamente. Placentaextradaporsimpleexpresin,presentndoseporsu cara fetal. Prdida sangunea durante el alumbramiento 100 gr. Actoseguidopracticamoselexamenvaginalelcualnosrevel: cervix intacto lo mismo que el canal del parto. LaepisiotomafuereparadaplanoporplanoconcatgutN00 puntosseparadosplanosprofundosymucosavaginal,lapielcon hilo N? 40 por punto separado. Durante todo este tiempo el estado de la paciente fue excelente, el pulso y la presin arterial no sufrieron modificaciones apreciables. Puerperio:Apirticoyconinvolucinuterinanormal.Lospun-tosdelapielfueronremovidosaloscincodas,encontrndosela herida en perfectas condiciones de cicatrizacin. Tantolamadrecomoelniosalenel18demayode1954en buenas condiciones. REVISTA MEDICA HONDUREA655 CASO N 3 A.M.E.Dediecinueveaosdeedad,solteradeoficiosdomsti-cos. Nulpara. Admitida al Servicio de Maternidad el 8-V-54 a las 8 a. m. Motivo de ingreso: En trabajo de parto. Antecedentes Hereditarios: Sin importancia. AntecedentesPersonales:a)Fisiolgicos:Lactadaconlechema-terna.Menarquia:Puestaalos14aos,carcter:regular,escasa e indolora; duracin 3 das, ciclo 3/30. b)Patolgicos:Ensuinfancia:padecisarampin,viruela,palu-dismo; en su edad adulta: sana. Ultimoperodomenstrualell-VIII-53,penltimoperodomens-trual el 2-VII-53. Movimientos estimados a los cinco meses. Accidentesycomplicacionesduranteelembarazo:Nuseas, anorexia y mareos- EXAMENGENERAL:Talla:regular,cabeza:normal,columna vertebral:normal,corazn:normal,pulmones:normales,miembros: normales. EXAMENOBSTTRICO:Pechos:normales,abdomen:globuloso, vulva: normal, perin: normal, tero: ocupado: Fecha de espera el 8-V-54. PELVIMETRIA:I-E23cm.I-C26cm.I-T29cm.Conj-Ext.18cm. Arco-P70Bi -Es. (Ci t i co)8cm. Bi -Isq. 8cm. C-D13cm. C-V 11 cm. Sag-P 8 cm. Tipo de pelvis: Ginecoide. COMPLICACIONES: Ninguna. RECOMENDACIONES: Episiotoma, frceps de salida. Admitida: 8-V-54 a las 8 a. m. Primgesta. SNTOMAS:Prdidaacuosaporlavulva;doloresdbileseirre-gulares que empezaron a las 2 a. m. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO: Ninguna. EXAMENABDOMINAL:Fondouterino:32cm.Gestacin:40 semanas. Presentacin: Vrtice. Posicin: O-I-D-A. Variedad: D-A. Encj.: Si. Peso estimado del feto: 6- lbs. PROGNOSIS Y TRATAMIENTO: Expectacin armada. PARTO: Perodo de Dilatacin: Principia el da 8-V-54 a las 2 a. m. Entrada al cuarto de trabajo el 8-V-54 a las 4 p. m. Dilatacincompleta:alas4p.m.Estacin+1.Duracindel P, D. 14 horas. Medicacin Especial:Demerol50 mg. Escopolamina 0.3mg. La paciente despus de la inyeccin se encuentra tranquila y duerme en los intervalos de las contracciones, estado del feto or- 656REVISTA MEDICA HONDUREA mal. La progresin del trabajo no se altera. Rupturadelasmembranasel8-V-54alas8p.m.espontnea con dilatacin completa. Lquido amnitico claro. Perodo de Expulsin: Empez a las 4 p. m. Termin a las 8 p. m. Duracin: 4 horas. Medicacin Especial: Nupercana pesada (Dexitrosada) 2,5 mg. A. en silla de montar. Paciente fue preparada, vestida y cateterizada. Examenvaginalrevel:cervixcompletamentedilatado,presen-tacin ceflica. Posicin: O-P (O-A). Estacin + 4. Fue practicada una episiotoma medio-lateral izquierda. Actocontinuofue aplicado frceps de salida con poca fuerza. Unavezextradalacabezafetalyliberadoelhombroanterior se le administr 1 ce. de Ergotrate por va intravenosa. PerododeAlumbramiento:Empezalas8p.m.ytermina las8:10p.m.Placenta:Extradaporsimpleexpresin,presentndo-seporsucarafetal.Cantidaddesangreperdidaduranteelperodo dealumbramiento100gr.Alturadelterodespusdelalumbra-miento15cm.Consistencia:Firme,seformelglobodeseguridad inmediatamente despus de expulsada la placenta. SECUNDINAS: Completas sin ninguna particularidad. LaepisiotomafuereparadaconcatgutN00empleandosutura por puntos separados para planos profundos y mucosa vaginal; para la piel puntos separados con hilo N9 40. Duracin total del trabajo: 18 horas 10 minutos. INFANTE: Sexo: masculino, madurez: 40 semanas. Naci en bue-nas condiciones, llor y respir espontneamente a los 30 segundos. Peso del nio al nacer 6 Ibs. CONDICIONES DE LA MADRE Y DEL NIO AL DEJAR LA SALA DE PARTOS Ambos en buenas condiciones. Puerperio: Apirtico ycon involucinuterina normal,lospuntos de hilo de la episiotoma fueron retirados a los cinco das encontrn-dose la herida en perfectas condiciones de cicatrizacin. El20-V-54.Ambos enbuenas condiciones. PROGRESIN DEL TRABAJO A. Esta- Fecha Tiempo Tacto Bobacin Cuello, Presentacin, Posicin, Rot. 8-V-5411 a. m.RInt.0Cx: Borrado, 4 cm. dilatacin 2 p.m.R06-7 4R+2 Completamente dilatado, Ce- flica. O-I-D-A. REVISTA MEDICA HONDUREA857 NOTAS SOBRE EL PROGRESO DEL TRABAJ O TiempoL. c. F.Pulso: P. Arterial Intervalo, Duracin de las conts, Trat. 11a. m.14090120/60 Cada 6'x30" fuertes. DEMEROL 50 mg. ESCOPOLAMINA 0.3 mg. 12m.13080110/60 Cada 5'x30" moderadas. 1p.m.12080120/60 2 ...... 3 ' " , ' , 725' x40" fuertes. 4,, ,. 130/70 5136805'x50" 6140-4'x50" 7142903' x '8146902' x 1'Nupercana pesada 1 ce. (2.5 mg;.) (A. silla de montar). BESUMEN: Pacientedediecinueveaosdeedad,solteradeoficiosdoms-ticos. Primgesta. Ingresa al Servicio de Maternidad el da 8-V-54 a las 8 a. m. Motivo del ingreso: En trabajo de parto. Se examina la paciente a las 11 a. m. del da 8-V-54. Examen Fsico: Normal. ExamenObsttrico:Ultimoperodomenstrualall-V-53.Abdo-men:globuloso,tero:ocupado,dimetros:normales,pelvistipo ginecoide.Elexamenrectalnosrevel:cuelloborrado,conuna dilatacinde4cm.Presentacin:vrtice,posicin:O-I-D-A,varie-dad:D-A,estacin:O.latidoscardacosfetales:140porminuto,con-traccionesuterinasfuertesconunintervalodeseisminutosyuna duracindetreintasegundos,presinarterial:120/60,pulso:90 por minuto. Alas11a.m.lapacienteseencuentraexcitada,conmucho doloryquejumbrosa,leadministramos50mg.deDemeroly0.3de Escopolaminaporvaintramuscularminutosdespuslapacientese encuentra aletargada, la cara adquiere un aspecto congestivo. Lascontraccionesnosealteran;latidosfetales,pulsoypresin arterialtienenvariacionesligerasperosiempreenellmitedelo normal. La dilatacin se completa a las 4 p. m. Labolsadelasaguasserompeespontneamentealas8p.m. derramando un lquido amnitico claro. Enestemomentolepracticamoslaanestesiaensillademon-tar con Nupercana 2.5 mg. (Dextrosada). Lapacientenopercibelascontraccionesdesdeelmementodel bloqueo, pero el parto sigue progresando de manera normal. La paciente fue preparada vestida j cateterizada. Elexamenvaginalrevel:cervixcompletamentedilatado,pre-sentacin ceflica, posicin O-P, estacin + 4. Selehaceunaepisiotomamedio-lateralizquierda,completa-menteindolora.Seguidamentehacemosuna,aplicacindefrceps desalidaconpocafuerza.Elnionopresentaningnsignodesu-frimiento; a los 30 segundos respir y llor espontneamente. 658REVISTA MEDICA HONDUREA Placentaextradaporsimpleexpresin, presentndoseporsu caraletal, prdidasanguneaenelperododelalumbramiento100 gr.Actoseguidopracticamoselexamenvaginalelcualnosrevel: cervix intacto lo mismo que el canal del parto. Laepisiotomafuereparadaplanoporplanoconcatgutcrmico N00(planosprofundosymucosavaginal)suturacontinua,lapiel por puntos separados con hilo N 40. Durante todo este tiempo el estado de la paciente fue excelente. Puerperio:Apirticoyconinvolucinuterinanormal.Lospun-tosdelapielfueronremovidosaloscincodas,encontrndosela herida en perfectas condiciones. Tantolamadrecomoelniosalenel20demayode1954en buenas condiciones. CASO N9 4 G.D.C.Dediecinueveaosdeedad,solteradeoficiosdoms-ticos.Nulpara.AdmitidaalServiciodeMaternidadel12-V-54a las 12:30 p. m. Motivo de ingreso: En trabajo de parto. Antecedentes Hereditarios: Sin importancia. AntecedentesPersonales:a)Fisiolgicos:Lactadaconlechema-terna,Monarqua:Puestaalos14anos,carcter:regular,escasae indolora; duracin 3 das, ciclo 3/30. b) Patolgicos: En su infancia: Parotiditis, Viruela y Sarampin; en su edad adulta: sana. Ultimoperodomenstrualel6-VIII-53;penltimoperodomens-trual el 5-VII-53. Movimientos estimados a los cuatro meses. Accidentesycomplicacionesduranteelembarazo:Nuseas, mareos, vmitos. Cefalalgias, Sialorea y Pirosis. EXAMENGENERAL:Talla:regular,cabeza:normal,columna vertebral:normal,corazn:normal,pulmones:normales,miembros: normales. EXAMENOBSTTRICO:Pechos:normales,abdomen:globuloso, vulva: pequea, perin; corto, tero: ocupado. Fecha de espera el 13-V-54. PELVIMETRIA:I-E23cm.I-C27cm.I-T30cm.Conj-Ext17cm. Arco-P60Bi-Es(Citico)8cm.Bi-Esq8cm.C-D11cm.C-V9 cm. Sag-P 8 cm. Tipo de pelvis: Ginecoide. COMPLICACIONES: Distocia partes blandas. RECOMENDACIONES: Episiotomia y Frceps de salida. REGISTRO DEL TRABAJO Admitida: 12-V-54 a las 12:30 p. m. Primgesta. SNTOMAS:Prdidaacuosaporlavulva;doloresdbileseirre-gulares que empezaron a las 6 a. m. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO: Distocia partes blandas. EXAMENABDOMINAL:Fondouterino:32cm.Gestacin:40 semanas. REVISTA MEDICA HONDUREA659 Presentacin: Vrtice. Posicin: O-I-I-A. Variedad: I-A. Encj.; Si. Peso estimado del feto: 7 lbs. PROGNOSIS Y TRATAMIENTO: Expectacin armada. PARTO: Perodo de Dilatacin. Principia el da 12-V-54 a las 6 a. m. Entrada al cuarto de trabajo el 12-V-54 a las 5 p. m. Dilatacin completa a las 9 p. m. (12-V-54). Estacin + 1. Duracin del perodo de dilatacin 15 horas. MedicacinEspecial:Demerol50mg.Escopolamina0.3mg. intramuscular. A los 10 minutos despus de la inyeccin la enferma setranquilizacaeenunestadodesomnolencia,lacaraadquiere un aspecto congestivo. Las contracciones disminuyen moderadamente tantoenintensidad,comoenduracinyfrecuencia;latidosfetales, pulso y presin arterial tienen variaciones ligeras pero siempre en el lmite de lo normal. La progresin del trabajo no se altera. Rupturadelasmembranasel12-V-54alas12p.m.,espont-nea con dilatacin completa. Lquido amnitico claro. Perodo de Expulsin: Empez a las 9 p. m. Termin a las 2 a. m. (13-V-54). Duracin 5 horas. MedicacinEspecial:Nupercanapesada(Dextrosada)2.5mg. Anestesia en silla de montar. Paciente fue preparada, vestida y cateterizada. Examenvaginalrevel:cervixcompletamentedilatado,pre-sentacinceflica,posicinO-I-P.estacin+2.Espinasciticas sumamentepronunciadas.Envistadelsufrimientofetalsehace episiotoma mediana. Setratadehacerrotacinmanualparaconvertirlaposicin perofallamos,luegotratamosdeemplearmaniobradeScamzoni, perofallamosnuevamenteynonosquedaotrorecursoquehacer la aplicacin de Frceps en mento-pubica. LaaplicacinfuedeFrcepsbajounavezextradalacabeza fetalyliberadoelhombroanteriorseleadministr1ce.deErgo-trate por va intramuscular. Naceuninfantedesexomasculinoconbolsasero-sangunea muypronunciada,enestadoasfctico,elcuallloryrespirdentro decinco minutos, necesit de cateterizacin traqueal. PerododeAlumbramiento:Empezalas2a.m.ytermina las 2.5 a. m. Placenta fue expulsada por simple expresin, completa e intacta. Cantidad de sangre perdida durante el alumbramiento 200 gr. Consistencia:Firme,seformelglobodeseguridadinmediata-mente despus de expulsada la placenta. Examenvaginalrevel:extensindelaepisiotomahastael recto.Sesuturaplanorectalinvirtiendolamucosa,yluegodos planos ms infundibulizando al anterior; la mucosa vaginal se sutura conpuntosseparados,concatgutN00,lapielpuntosseparadoscon hilo. 660REVISTA MEDICA HONDUREA Duracin total trabajo: 20 horas 5 minutos. INFANTE:Sexo:masculino:madurez:4Qsemanas.Nionace asfctico,elquerequierecateterizacintraqueal,extrayndosemu-cosidades y lquido amnitico. Peso del nio al nacer 6 Ibs. CONDICIONES DE LA MADRE Y DEL NIO AL DEJAR LA SALA DE PASTOS: Ambos en buenas condiciones. PUERPERIO: Apirtico; involucin uterina normal. Cicatrizacin de la episiotoma, mala, se form una fstula recto-vaginal como del tamao de un centavo de lempira. SALIDA:El20demayode1954.Nioenbuenascondiciones, pero la madre sale con la fstula; rehus tratamiento. PEOGRESXQH DEL TRABAJO A. lista- Fecha Tiempo Tacto Bolsacin Cuello,Presentacin, Posicin, Rot. 12-V-542 p. m.RInt. 1Cx:50% borrado, 3-4 dilatado. 5R0100% 6- 7R0,,7-8 ,,9,,R.,+1Completamente dilatado. 12R+ 2 Presentacin ceflica, Posicin O-I-P. NOTAS SOBRE EL PROGRESO DEL TRABAJO TiempoL. C. F.Pulso: P. Arterial Intervalo, Duracin de las conts, Trat. 2p. m. 140 80 125/60Cada 20x20"Suaves. 3144,, ,, 4,,140 .. 5..13S84120/60,, 15'x20" DEMEROL Y ESCOPGLAMINA. 6140 ,, 7130 70 110/60 ,,2O'x20" 8136,,,, Pt. dormida durante los intervalos de las contracciones.Cada2O'x2O"suaves. 9140 ,,,, ,,suaves. 1014480120/60., 10'x20" 11140 ,, fuertes. DEMEROI. Y ESCOPOLAMINA. 12 144 Cada 5'x30"moderadas, Pt. dormida en el intervalo de las conts. 13-V-54 1a. m.140 Cada 2'x50" fuertes. Nupercana pesada A. Silla de Montar REVISTA MEDICA HONDUREA661 RESUMEN: Paciente de diecinueve aos de edad, primgesta. Ingresa al Servicio de Maternidad el da 12-V-54 a las 12:30 p. m. Motivo de Ingreso: En trabajo de parto. S examina la paciente a las 2 p. m. del da 12-V-54. Examen Fsico: Normal. Examen Obsttrico: Ultimo perodo menstrual el 6-VIII-53. Abdomen:globuloso,tero:ocupado,dimetrosnormales,pel-vistipoginecoide.Alpracticareltactorectalencontramoselcuello conel50%borrado,yunadilatacinde3a4centmetros;presen-tacinvrtice,posicinO-I-I-A.,variedadI-A,estacin1,latidos cardacos fetales: 140 por minuto, contracciones uterinas: suaves con unintervalode20minutosyunaduracinde20segundos,presin arterial 125/60, pulso 80 por minuto. A las 5 p. m. la paciente se encuentra excitada y quejumbrosa, lesuministramosporvaintramuscularunainyeccindeDemerol 50mg.yEscopolamina0.3mg.Alosdiezminutoslaenfermase tranquiliza,caeenunestadodesomnolencia,lacaraadquiereun aspecto congestivo las contracciones tanto en intensidad, frecuencia y duracin casi no varan. RepetimoslamismadosisdeDemerolyEscopolaminaalas 11. p. m. es decir 6 horas ms tarde. Ladilatacinprogresamsomenosuncentmetroporhora, siendo completa a las 9 p. m. Alas12p.m.serompelabolsadelasaguasespontneamente, derramando un lquido amnitico claro. Alpracticarnuevamenteeltactorectalencontramoslacabeza en estacin + 2, posicin O--P. Enestascondicioneslefuepracticadaunaanestesiaensilla de montar con Nupercana pesada 2,5 mg. Lapacientefuepreparada,vestidaycateterizada,elexamen vaginalrevel:cervixcompletamentedilatado,presentacin:cef-lica,posicin:O--P,estacin:+2,espinasciticassumamente pronunciadas,expulsindelquidoamniticoteidoconmeconio; se aconseja parto rpido en vista de sufrimiento fetal. Fuepracticadaunaepisiotomamedia,actoseguidotratamos dehacerrotacinmanualparaconvertirlaposicin,perofallamos, luegotratamosdeemplearmaniobradeScamzoni,perofallamos nuevamenteynonosquedaotrorecursoquehacerlaaplicacinde Frceps en mento-pbica. Nace uninfantedesexo masculino con bolsa sero-sangunea 662REVISTA MEDICA HONDUREA muy pronunciada, en estado asfctico, el cual llor y respir dentro de cinco minutos, necesit de cateterizacin traquial. Placentafueexpulsadaporsimpleexpresin,completaeintac-ta, prdida sangunea 200 gr. Actoseguidopracticamoselexamenvaginalelcualnosrevel; quelaepisiotomaseprolonghastaelrecto.Sesuturplanorectal invirtiendolamucosa,yluegodosplanosmsinfundibulizandoni anterior;lamucosavaginalsesuturconpuntosseparados,con catgut N 00, la piel puntos separados con hilo. Durante todo este tiempoel estado de la paciente fue excelente, el pulso y la presin arterial no sufrieron modificaciones apreciables. Puerperio:Involucinuterinanormal.Lacicatrizacindela episiotomafuemala,motivoporelcualseformunafstularecio vaginal como del tamao de un centavo de lempira. Salenel20demayode1954.Elnioenbuenascondiciones, pero la madre por motivo que rehus tratamiento sale con la fstula.