vih y embarazo - 2 dr. leslie marcial soto arquíñigo enfermedades infecciosas y tropicales...

VIH y Embarazo - 2VIH y Embarazo - 2

Dr. Leslie Marcial Soto ArquíñigoDr. Leslie Marcial Soto ArquíñigoEnfermedades Infecciosas y TropicalesEnfermedades Infecciosas y TropicalesUniversidad Peruana Cayetano Heredia.Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Caso 1Caso 1

Gestante de 37 semanas con diagnóstico Gestante de 37 semanas con diagnóstico de VIH hace 1 añode VIH hace 1 año

Tratamiento ARV: TARGA hace 4 mesesTratamiento ARV: TARGA hace 4 meses

Carga viral indetectableCarga viral indetectable

¿Qué vía de parto le brindaría?¿Qué vía de parto le brindaría?

Caso 2Caso 2

Gestante de 38 semanas con diagnóstico Gestante de 38 semanas con diagnóstico de VIH hace 5 añode VIH hace 5 año

Tratamiento ARV: NingunoTratamiento ARV: Ninguno

Llega a Emergencia con RPMLlega a Emergencia con RPM

Se le brinda profilaxis intrapartoSe le brinda profilaxis intraparto

¿Qué vía de parto le brindaría?¿Qué vía de parto le brindaría?

Caso 3Caso 3

Gestante de 39 semanas con diagnóstico Gestante de 39 semanas con diagnóstico de VIH hace 4 añode VIH hace 4 año

Tratamiento ARV: TARGA hace 2 mesesTratamiento ARV: TARGA hace 2 meses

Carga viral: 5438 copias/mmCarga viral: 5438 copias/mm

¿Qué vía de parto le brindaría?¿Qué vía de parto le brindaría?

IntroducciónIntroducción

En Países en desarrollo la transmisión de VIH madre – niño : < 2% (TARGA carga indetectable antes el parto)

Cesárea : transmisión madre-niño en la era de monoterapia , actualmente cuestionada por TARGA.

Beneficio de cesárea en mujeres que reciben TARGA con baja o indetectable carga viral beneficio?

TARGA esta asociado con prematuridad, pero los prematuros presentan mayor riesgo?

A pesar de las intervenciones actuales algunos niños se infectan en útero o durante el parto.

ObjetivosObjetivos

Examinar y conocer los factores de riego de transmisión madre – niño de HIV en el European Collaborative Study en la era TARGA.

Evaluar la decisión de la cesárea electiva, cesárea de emergencia duración de la ruptura de membranas, y prematuridad.

EstudioEstudio

El European Collaborative Study es una cohorte en estudio que incluye mujeres embarazadas infectadas por VIH incluyendo sus hijos de acuerdo a protocolos clínicos y laboratoriales estándar.

Creado en 1985 e incluye 29 centros en 10 países europeos.

La información recolectada: tiempo de inicio y tipo de ARV, CD4 materno, carga viral, uso de drogas EV, y otras características sociodemográficas.

1992 : CD4

1998 1998

Parto y características neonatales: Tipo de parto, sexo, peso la nacer, edad gestacional, duración de ruptura de membrana

En TARGA: 1 de Enero 1997 en adelante.

Pruebas de laboratorio: Carga viral, Recuento de CD4

De 1147 mujeres que recibieron De 1147 mujeres que recibieron TARGA durante la gestación …TARGA durante la gestación …

654 (57%)654 (57%)

Primera vez recibieron Primera vez recibieron TARGA en la gestaciónTARGA en la gestación

50 (4%)50 (4%)

Recibían terapia con Recibían terapia con uno o dos fármacosuno o dos fármacos

443 (39%)443 (39%)

TARGA antes de la TARGA antes de la gestacióngestación

TARGA antes de la gestaciónTARGA antes de la gestación

5%5% 63%63% 85%85%

11/21711/217 253/338253/338 193/228193/228

19971997 20002000 20032003

X2, 436.8; P< 0.001

Niveles indetectables de carga viralNiveles indetectables de carga viral

X2, 24.6; P< 0.01

29%29% 50%50%

30/10230/102 99/19999/199

19981998 20032003

TARGA antenatal – Niveles TARGA antenatal – Niveles indetectables de carga viralindetectables de carga viral

19% 19% (14/73) (14/73) No habían recibido No habían recibido TARGATARGA

30%30% (113/383) (113/383) Monoterapia o dualMonoterapia o dual

51%51% (497/966) (497/966) TARGATARGA

X2, 72.7; P< 0.001

Niveles indetectables de carga viralNiveles indetectables de carga viral

234/423234/423

55%55%263/543263/543

48%48%

TARGA antes de la TARGA antes de la gestacióngestación

TARGA antenatalTARGA antenatal

X2, 4.51; P< 0.03

Tipo de parto y carga viral indetectableTipo de parto y carga viral indetectable

142/273142/273

52%52%391/918391/918

43%43%

Parto VaginalParto Vaginal Cesárea electivaCesárea electiva

X2, 7.55; P< 0.006

Tasa y riesgo de transmisión madre - niñoTasa y riesgo de transmisión madre - niño

Tasa: 2.87 (46 / 1602)Tasa: 2.87 (46 / 1602)

5.06%5.06% 0.99%0.99%

1997 - 19981997 - 1998 2001 – 20022001 – 2002

(3.02 – 7.87%)(3.02 – 7.87%) (0.32 – 2.30%)(0.32 – 2.30%)

TransmisiónTransmisión

18/15718/157

11.5%11.5%

Mujeres no tratadasMujeres no tratadas

11/91811/918

1.20%1.20%

Mujeres que Mujeres que recibieron TARGArecibieron TARGA

1/397 1/397 0.25%0.25% TARGA antes de la gestaciónTARGA antes de la gestación

10/521 10/521 1.92%1.92% TARGA durante la gestaciónTARGA durante la gestación

(X2, 53.8; P<0.001)

P<0.02

Tipo de parto asociado con transmisión Tipo de parto asociado con transmisión verticalvertical

24/36924/369 6/2396/239 16/97116/971

6.50%6.50% 2.51%2.51% 1.65%1.65%

VaginalVaginal Cesárea de Cesárea de EmergenciaEmergencia

Cesárea Cesárea electivaelectiva

P < 0.001

Parto vaginal, no se asoció con ..Parto vaginal, no se asoció con ..

10/ 123 10/ 123 (7.5%)(7.5%) Episiotomía infectadaEpisiotomía infectada

9/179 9/179 (4.8%)(4.8%)

Sin episiotomíaSin episiotomía

3/29 3/29 (10.3%)(10.3%)

Instrumentada infectadaInstrumentada infectada

20/318 20/318 (5.9%)(5.9%)

EspontáneoEspontáneo

Niños infectadosNiños infectados

RPM 4.5 horasRPM 4.5 horas

Niños no infectadosNiños no infectados

RPM: 1.5 horasRPM: 1.5 horas

Niños infectados con Niños infectados con RPM 5 horasRPM 5 horas

7/157 (4.27%)7/157 (4.27%)

Niños sin infección sin Niños sin infección sin RPMRPM

0/500/50

Partos prematurosPartos prematuros

1/461/46

2.17%2.17% 0/260/26

Ruptura de Ruptura de membranasmembranas

Membranas intactasMembranas intactas

Cesárea electivaCesárea electiva

560 madres presentaron niveles 560 madres presentaron niveles indetectables de carga viralindetectables de carga viral

44% < 50 copias44% < 50 copias

Análisis de regresión logística univariableAnálisis de regresión logística univariable

Disminución de 93% de tasa de Disminución de 93% de tasa de transmisióntransmisión

(OR, 0.07. 95% CI, 0.02-0.31; P=0.0004)(OR, 0.07. 95% CI, 0.02-0.31; P=0.0004)

Niños infectados a pesar de la Niños infectados a pesar de la exposición de madre a TARGAexposición de madre a TARGA

11 niños infectados11 niños infectadosDuración de TARGA: 38 días ( 4 – 152 días)Duración de TARGA: 38 días ( 4 – 152 días)– 10 recibieron TARGA en gestación10 recibieron TARGA en gestación– 1 recibió TARGHA > 1 año1 recibió TARGHA > 1 año

CD4 promedio: 209 (64-468)CD4 promedio: 209 (64-468)5 fueron cesáreas electivas5 fueron cesáreas electivas4 fueron cesáreas de EMG4 fueron cesáreas de EMG1 parto fue vaginal1 parto fue vaginalProfilaxis:Profilaxis:– (1) AZT, 3TC, NVP por 6 meses(1) AZT, 3TC, NVP por 6 meses– (1) AZT, 3TC por 6 meses(1) AZT, 3TC por 6 meses– (9) AZT 2,4,6 meses(9) AZT 2,4,6 meses

De este estudio se puede concluirDe este estudio se puede concluir

En esta serie hay disminución de tasa de transmisión madre – niño de ～ 1% en años recientes.

Cerca de la mitad de las mujeres enroladas recibían TARGA, con cargas indetectables, mayormente cuando lo recibieron antes de gestar

Alta carga viral fue el factor de riesgo para la transmisión madre-niño, siendo la otra variable ES la cesárea electiva.

Por el pequeño número de infecciones por el uso de prevenciones profilácticas, no es posible confirmar lo Estadísticamente Significativo (ES) como la prematuridad.

Tasa de prematuridad fue de 25%, reflejando la asociación antes vista.

Aunque hubo mayor número de transmisiones entre niños en partos con episiotomías, fórceps, vacuum, no hubo ES, quizás por el tamaño de muestra, no se puede excluir estas posibilidades.

Lo encontrado en RPM en niños infectados es comprable con lo ya reportado.

Mujeres en parto vaginal tienen cargas indetectables, por lo que el beneficio de cesárea electiva, aun no presenta consenso en mujeres que reciben TARGA.

La cesárea electiva está asociada con complicaciones post parto entre mujeres infectadas con HIV comparadas con el parto vaginal, sin embargo la mujer con HIV presenta siempre mayor complicación sin tener en cuneta el tipo de parto.

La complicación mas común : anemia, asociada a TARGA.

Se muestra una reducción de 2/3 de riesgo en transmisión de HIV asociado a la cesárea electiva , independiente de la carga viral y terapia ARV de la madre.

En un meta análisis: mujeres con carga viral < 1000 copias/mL la cesárea fue protectora de la transmisión madre-niño, con una reducción de 70%, después del ajuste con CD4 y TARV.

En la cohorte mujeres con carga indetectable, cesárea electiva, redujo el riego en 93%, aunque número pequeño.

Se requieren poblaciones mayores.Se requieren poblaciones mayores.

Transmisión y Tipo de partoTransmisión y Tipo de parto

El manejo óptimo durante el embarazo debe incluir ART para llegar a niveles indetectables de CV.

El tipo de parto debe ser orientado a minimizar el riesgo de transmisión perinatal y evitar complicaciones maternas y neonatales.

Varios estudios previos a tener ART y CV como rutina: Cesárea previa al parto o la ruptura de membrana (electiva o programada) se asociaron con la disminución del a transmisión de VIH

Reducían la tasa de 55% a 80%

De 25 cohortes que incluyen mas de 7,800 pares de madre niño se obtuvo:

LA tasa de transmisión vía cesárea electiva fue menor que por cesárea de emergencia o parto vaginal sin tomar en cuenta el uso de AZT

En un estudio randomizado la tasa fue de 1.8% con cesárea electiva y el uso de AZT

The American College of Obstetricians and Gynecologists'Committee on Obstetric Practice:

Recomienda

Cesárea electiva para gestantes con HIV si presenta una carga viral: > 1,000 copias/mL cerca al parto.

RecomendacionesRecomendaciones

Debe maximizarse la salud de la gestante, debe incluirse TARGA para disminuir la carga viral y la transmisión perinatal

Se recomienda el uso de AZT dentro de la terapia ARV de la gestante

Debe monitorizarse la carga viral, y usarse la mas reciente para determinar el tipo de parto

La Cesárea electiva reduce la transmisión perinatal en aquellas mujeres que desconocen su CV y no reciben ARV o reciben solo AZT como profilaxis

Gestantes con CV > 1,000 copias/mL deben ser sometidas a cesárea electiva, el beneficio para gestantes en TARGA no ha sido probado.

Pacientes programadas para cesárea electiva con RPM o en labor de parto debe ser individualizada basados en la duración de RPM, progreso de la labor de parto, CV, terapia antirretroviral, y otros factores clínicos.

La gestante debe de saber los riesgos que presenta la cesárea balanceándolos con los beneficios para el neonato.

La decisión del tipo de parto por parte de la madre debe ser respetado.