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Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad

Johann Vega Dienstmaier

Universidad Peruana Cayetano Heredia

Hospital Nacional Cayetano Heredia

08-04-2014

Tratamiento Farmacológico

• Antidepresivos Medicamentos de 1ra. línea.

• No todos los antidepresivos han mostrado eficacia para todos los trastornos de ansiedad.

• Benzodiazepinas Medicamentos 2rios.

– Antecedentes o riesgo de adicciones Evitar.

– Sólo al inicio del tratamiento, mientras se establece el efecto del antidepresivo.

Medidas No Farmacológicas

• Psicoterapia Terapia cognitivo-conductual (TCC).

• Ejercicio.

• Evitar ciertas sustancias (p.e. cafeína)

Antidepresivos: Dosis e inicio del efecto terapéutico

• Dosis hacia el límite inferior del rango terapéutico• Inicio más temprano del efecto (hasta 6 sem)

• Dosis hacia el límite superior del rango terapéutico.• Inicio más tardío del efecto (hasta 12 sem)

PánicoTAGFobia Social

TOCTEPT

Duración mínima: 1-2 años

DSM-5: ya no considerados trastornos de ansiedad

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE

PÁNICO

Tratamiento farmacológico del trastorno de pánico

• Medicamentos principales: Antidepresivos– ISRS– Venlafaxina– Clomipramina

• Iniciar con dosis bajas por al menos 6 días (no >50% de la dosis mínima terapéutica).

• Benzodiazepinas: Clonazepam, alprazolam, lorazepam, diazepam.

Tratamiento No Farmacológico para Trastornos de Pánico

• Terapia cognitivo-conductual.

• Ejercicio aeróbico.

• Evitar:– Estimulantes (cafeína, medicamentos con

efecto adrenérgico).– Alcohol.– Drogas ilegales (THC, cocaína).

Síntomas físicos

Muerte

ActivaciónAutonómica Síntomas

mentales

Pérdida de control,locura

Ansiedad

Bajo umbral de “alarma de sofocación

Disfunción vestibular

Disnea

Mareos

Aumento CO2Disminución de 02, pH

Cafeína,Estimulantes,Alcohol

Alcohol

TaquicardiaSudorTemblores

Fisiopatología del Pánico

Síntomas físicos

Muerte

ActivaciónAutonómica Síntomas

mentales

Pérdida de control,locura

Ansiedad

Bajo umbral de “alarma de sofocación

Disfunción vestibular

Disnea

Mareos

Aumento CO2Disminución de 02, pH

Cafeína,Estimulantes,Alcohol

Alcohol

TaquicardiaSudorTemblores

Ejercicio desensibilización a síntomas somáticos

Síntomas físicos

Muerte

ActivaciónAutonómica Síntomas

mentales

Pérdida de control,locura

Ansiedad

Bajo umbral de “alarma de sofocación

Disfunción vestibular

Disnea

Mareos

Aumento CO2Disminución de 02, pH

Cafeína,Estimulantes,Alcohol

Alcohol

TaquicardiaSudorTemblores

Evitar sustancias estimulantes, alcohol y drogas

THC

TCC para trastorno de pánico y agorafobia

• Técnicas de relajación: p.e.: respiración

• Cambio de interpretación de síntomas ansiosos:

– Taquicardia, presión en el pecho Infarto– Parestesias ACV– Desrealización, despersonalización Locura

– Sx de pánico Muerte, pérdida de control, locura.

• Asegurar al paciente que no tiene enfermedad física.

• Agorafobia: Desensibilización sistemática.• Combinación de TCC + fármacos > a c/u por separado.

Síntomas físicos

Muerte

ActivaciónAutonómica Síntomas

mentales

Pérdida de control,locura

Ansiedad

Bajo umbral de “alarma de sofocación

Disfunción vestibular

Disnea

Mareos

Aumento CO2Disminución de 02, pH

Técnicas deRelajación

Silla giratoria

TaquicardiaSudorTemblores

Pánico:Terapia cognitiva-conductual

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE

ANSIEDAD GENERALIZADA

(TAG)

Tratamiento Farmacológico del TAG

• Antidepresivos– Sertralina– Paroxetina– Escitalopram– Venlafaxina– Duloxetina

• Anticonvulsivante:– Pregabalina

• Antihistamínico:• Hidroxicina

• Benzodiazepinas:• Alprazolam• Diazepam

Terapia Cognitivo-Conductual para TAG

• Estimación realista de los riesgos.

• Combatir pensamientos catastróficos.

• Aumentar la tolerancia a la incertidumbre.

• Técnicas de solución de problemas.

• Técnicas de relajación.

TRATAMIENTO DE LA FOBIA SOCIAL

Tratamiento Farmacológico de la Fobia Social

• Antidepresivos:– Sertralina– Paroxetina– Escitalopram– Fluvoxamina– Venlafaxina

• Benzodiazepinas: clonazepam (para casos resistentes)

Terapia Cognitivo-Conductual para la Fobia Social (FS)

• Tema central en FS: Temor a la evaluación.• Cambiar el significado del propio error.• Bajar sensibilidad a la opinión de los demás.• Mejorar autoestima. • Técnicas de relajación.• Desensibilización-exposición.• D-cicloserina potencia la terapia de exposición

para la FS.

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE

ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Tratamiento del TEPT

• Fármacos:– Antidepresivos:

• Sertralina• Paroxetina• Fluoxetina• Venlafaxina

– Antipsicóticos:• Risperidona• Olanzapina

• Anticonvulsivantes:• Lamotrigina

• No farmacológico:– TCC– Desensibilización

y reprocesamiento por movimientos oculares.

TRATAMIENTO DE LAS FOBIAS SIMPLES

• Principalmente conductual: Desensibilización sistemática.

• Fármaco que puede ser útil: paroxetina.

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO OBSESIVO-

COMPULSIVO

TOC: Tratamiento Farmacológico• Antidepresivos serotoninérgicos:

– ISRS– Clomipramina

• 50% no responde al tratamiento.

• Estrategia:

– Agregar antipsicóticos:

• Risperidona• Aripiprazol• Haloperidol

• Olanzapina

• Quetiapina

– Agregar anticonvulsivantes:• Lamotrigina• Topiramato

Terapia Cognitivo-Conductual• Exposición con prevención de respuesta

Estímulo Obsesión Compulsión

AlivioTemporal

(+)

Cuando se repite la conducta el hábito se fortalece

Más credibilidad a la obsesión

(+)

Tratamiento TP TAG FS TOC TEPT FE

Paroxetina A1 A1 A1 A1 A1 B

Sertralina A1 A1 A1 A1 A1 -

Escitalopram A1 A1 A1 A1 C1 -

Fluoxetina A1 - D A1 A1 -

Fluvoxamina A1 - A1 A1 C1 -

Citalopram A1 - B B C1 -

Venlafaxina A1 A1 A1 D A1, C1 -

Duloxetina - A1 - - - -

Clomipramina A2 - - A2, B(EV)

- -

Imipramina A2 A2 - - B -

Amitriptilina - - - - B -

Mirtazapina C1 B B -

Fenelzina B - A2 D D -

Antidepresivos para la ansiedad

Tratamiento No Farmacológico

• Psicoterapia Cognitiva Conductual– Para todos los trastornos de ansiedad.– Exposición con prevención de respuesta para TOC.– Exposición para fobia específica, pánico y agorafobia.– D-cicloserina para potenciar terapia de exposición

para fobia social.– Para pánico: combinación de TCC + fármacos > a c/u

por separado.

• Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares para TEPT.

• Ejercicio aeróbico para pánico.

Gracias ….