trombolisis intraarterial santiago
Post on 24-Jul-2015
1.395 Views
Preview:
TRANSCRIPT
DO
NO
STIA
OSPIT
ALE
AH
OSPIT
AL
DO
NO
STIA
TROMBOLISIS INTRAARTERIALEXPERIENCIA EN UN HOSPITAL
SIN UNIDAD DE ICTUS
Maite Martínez Zabaleta
Servicio de Neurología
DO
NO
STIA
OS
PIT
ALE
AH
OSPIT
AL
DO
NO
STIA
Hospital Donostia
El Hospital Donostia pertenece a la red sanitaria de Osakidetza. Centro sanitario de carácter terciario, atiende directamente a una población de alrededor de 350.000 habitantes y es centro de referencia para toda Gipuzkoa.
Dispone de unas 1.100 camas, la mayoría destinadas a corta estancia.
Con más de 45.000 ingresos al año, el hospital atiende aproximadamente 400.000 estancias anuales . Aproximadamente 1500 estancias son motivadas por procesos neurológicos.
DO
NO
STIA
OS
PIT
ALE
AH
OSPIT
AL
DO
NO
STIA Población 500.000 habitantes
Ictus anuales
1200
900
Primer evento
10% 90 casos/ año 7-8 casos / mes
40 millones en EspañaPrev 0.002
10%
8000 casos / año
DO
NO
STIA
OS
PIT
ALE
AH
OSPIT
AL
DO
NO
STIA
OBJETIVO
Más: rt-PA<3 horas: alcanzar 20% de los pacientes
Mejor: Alcanzar la reperfusión en >70% de los pacientes
COMO CONSEGUIRLO
Más: Educación+código ictus: disminuir tiempos de latencia
Ofrecer alternativas a los no tratables o que no responden
Trombolisis IA
Trombectomía mecánica
Mejor:
<3 horas: precocidad de inicio de tratamiento con rt-PA IV
3-6 horas: Selección adecuada de los pacientes (IV)
TROMBOLISIS
DO
NO
STIA
OS
PIT
ALE
AH
OSPIT
AL
DO
NO
STIA
Pacientes en escrutinio 12.323 Elegibles clínicamente 2.095
Angiografía 474 Aleatorizados (38%) 180
Grupo activo 121 Grupo control (solo heparina) 59
JAMA, December 1, 1999 - Vol 282
PROACT II (fase III)
DO
NO
STIA
OS
PIT
ALE
AH
OSPIT
AL
DO
NO
STIA
Metanalisis de 27 estudios Tratamiento
UK 0.02 - 2x10 6 U tPA 20 - 60 mg r-proUK 6 - 9 mg SK 6 -250 x 10 3 U
Población 852 pacientes / 100 controles (heparina no fraccionada) Oclusión de ACM : 570 VB : 176 ACI : 85
Objetivo primario Favorable outcome (mRS a los 90 días ) , HIC sintomática,
mortalidad y tasa recanalización.
Analysis of the safety and efficacy of intra-arterial
thrombolytic therapy in ischemic stroke. Lisboa RC,
Jovanovic BD, Alberts MJ. Stroke. 2002;33:2866-2871
DO
NO
STIA
OS
PIT
ALE
AH
OSPIT
AL
DO
NO
STIA
41%
25%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
FIA Control
10%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
FIA Control
3%
27.2%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
FIA Control
40%72%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
FIA
Escala Rankin m
HIC sintomática
Mortalidad Tasa recanalización
(OR=3.4 [95% IC 1.05-11.1 ] p=.046 )(OR=2.4 [95% IC 1.45-3.85] p=,002)
(OR=0.56 [95% IC 0.36-0.87 ] p= .004 )(rango: 35.5-100%)
DO
NO
STIA
OSPIT
ALE
AH
OSPIT
AL
DO
NO
STIA
Guias AHA/ASA 2007Fibrinolisis i.a.
1. Opción de Tto. en pacientes seleccionados, con ictus mayor de <6h de evolución por oclusión de ACM no candidatos a rtPA iv.
Recomendación Clase I, nivel de evidencia B
2. El Tto. se debe realizar en un centro con experiencia en ictus, con acceso inmediato a angiografia cerebral por intervencionistas cualificados. Se recomienda definir criterios para acreditar quién puede realizar el Tto.Recomendación Clase I, nivel de evidencia B (nueva)
3. El Tto. es razonable en pacientes con contraindicación para i.v. (p.e. cirugía reciente).Recomendación Clase IIa, nivel de evidencia C (nueva)
4. La disponibilidad del Tto. ia. no debe excluir del Tto. iv a pacientes candidatos que cumplan criterios para ello.Recomendación Clase III, nivel de evidencia C
DO
NO
STIA
OS
PIT
ALE
AH
OSPIT
AL
DO
NO
STIA
CASO 1
Paciente varón de 70 años.
Fecha inicio: 10/11/04Hora inicio: 22:00 HHora llegada: 0:44HHora inicio TTO: 7:30HAP Hipercolesterolemia Ex-fumador C IsquémicaTTO Lescol, AAS,
Enconcor, Nitroderm 5.
NIHSS 4No alerta, reacciona
estímulo mínimoParálisis parcial de la
mirada/parálisis oculomotor
Ataxia de ESDDisartria leve-moderada
NIHSS 12Precisa un estímulo
repetido para reaccionar
Responde incorrectamente a mes y edad, no realiza ninguna orden
Parálisis parcial de la mirada
Hemiparesia izda.
DO
NO
STIA
OS
PIT
ALE
AH
OSPIT
AL
DO
NO
STIA
Resultado clínico: oftalmoplejia internuclear dcha.
UK 800.000
DO
NO
STIA
OS
PIT
ALE
AH
OSPIT
AL
DO
NO
STIA
CASO 1-ALTA
NIHSS 1
Alerta
No dismétrico
Fuerza normal
Parálisis parcial de la mirada
Rankin 2
DO
NO
STIA
OS
PIT
ALE
AH
OSPIT
AL
DO
NO
STIA
Caso 2
Paciente mujer de 44 años
Fecha inicio: 20/06/07Hora inicio: 08:15HHora llegada: 09:05Hora de TTO IV: 09:30Hora de TTO IA: 12:15AP Fumadora
Trombocitosis, anemia crónica
Hipotiroidismo autoinmune
TTO Levothroid 75
NIHSS 12Desviación mirada
parcialDisartria leve-
moderadaHemiparesia izda. de
predominio braquialHemihipoestesia
DO
NO
STIA
OS
PIT
ALE
AH
OSPIT
AL
DO
NO
STIA
Caso 2-Alta
NIHSS inicial 12
3 h 12
24 h 5
Alta 2
Paresia facial inferior leve
Disartria leve
Rankin 1
DO
NO
STIA
OS
PIT
ALE
AH
OSPIT
AL
DO
NO
STIA
TROMBOLISIS INTRAARTERIAL
PACIENTE EDAD OCLUSIÓN NIHSS TIE MPO inicio-TTO
TTO
1 27 ACMI 15 3:30h UK 600000
2 70 VB 12 09:30h UK 800000
3 44 ACMI 12 04:00h rTPA 0.9+UK 700000
4 65 VB 15 23:00 UK 800000
5 77 VB 9 04:30 UK 1000000
6 79 ACMD 13 03:45 UK 700000
7 35 VB 13 04:00 rTPA 0.9+UK600000
8 27 VB 11 08:00 UK 300000
DO
NO
STIA
OS
PIT
ALE
AH
OSPIT
AL
DO
NO
STIA
Media edad 53 años
Oclusión ACM n=3
VB n=5
Mediana Tinicio-TTO ACM 03:45 h
VB 08:00 h
NIHSS Media 13
Dosis UK Media 680000UI
DO
NO
STIA
OS
PIT
ALE
AH
OSPIT
AL
DO
NO
STIA
Caso 3
Paciente mujer de 79 años
Fecha de inicio: 29/10/07
Hora de inicio: 08:45h
Hora de llegada: 11:30 h.
Hora inicio TTO: 12:30 h
AP HTA
TTO Enalapril 5
NIHSS 13
Desviación parcial de la mirada
Hemianopsia izda.
Hemihipoestesia izda.
Hemiparesia izda.
DO
NO
STIA
OS
PIT
ALE
AH
OSPIT
AL
DO
NO
STIA
Caso 3-alta
NIHSS 10
Hemiparesia izda. de predominio crural
Hemihipoestesia izda.
Rankin 4
DO
NO
STIA
OS
PIT
ALE
AH
OSPIT
AL
DO
NO
STIA
INDICADORES DE EFICACIA
Parámetros Medida Tratados
Cambios NIH
0-24h
Mediana -7
Mejoría precoz
(NIHSS<=-4 ó NIHSS =0)
Porcentaje 75%
Deterioro significativo
(NIHSS>=4 ó muerte)
Porcentaje 25%
DO
NO
STIA
OS
PIT
ALE
AH
OSPIT
AL
DO
NO
STIA
Escala Rankin m
HIC sintomática
Mortalidad Tasa recanalización(rango: 35.5-100%)
DO
NO
STIA
OS
PIT
ALE
AH
OSPIT
AL
DO
NO
STIA
CONCLUSIONES
Son cada vez más los pacientes que se benefician de tratamiento trombolítico intravenoso en nuestra provincia.
Debemos mejorar nuestras cifras de actividad, consiguiendo que los pacientes lleguen antes.
Debemos ser más rápidos y eficaces en la selección de aquellos que atendemos en periodo ventana.
DO
NO
STIA
OS
PIT
ALE
AH
OSPIT
AL
DO
NO
STIA
CONCLUSIONES
Los tratamientos intraarteriales hasta ahora aplicados, lo han sido de forma segura. Hemos obtenido buenos resultados.
Consideramos que se trata de una alternativa que podemos ofrecer a pacientes seleccionados que no pueden beneficiarse de un tratamiento intravenoso.
DO
NO
STIA
OS
PIT
ALE
AH
OSPIT
AL
DO
NO
STIA
Agradecimientos:
Servicio NeurologíaNieves Carrera Goñi
Miguel Urtasun Ocariz
Luis Gereka Barandiaran
Ana de Arce Borda
Maite Martínez Zabaleta
Juan José Poza Aldea
Patxi Espinal
Begoña Indacoechea
Sandro Formica
Bixen Olasagasti
Fermín Moreno
Javier Ruiz Martínez
Marta Ruibal
Iñaki Fdez. Manchola
Miren Maneiro
Javier Olascoaga
Miren Bilbao
Héctor García Miranda
Asier Lasa
Tamara Castillo
Alazne Gabilondo
Izaskun Arratibel
A López de Munain
JF Martí Massó
Radiología intervencionista
Josean Larrea
Javier Massó
Edurne Pardo
Fran Loyola
top related