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Trombolisis en Infarto Cerebral Agudo.
Huberth Fernández Morales UCR
Unidad de Neurovascular Hospital R. Calderón Guardia.
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Contenidos
• Generalidades de la Enfermedad Cerebrovascular.
• Zona de Penumbra: Definición, implicaciones en la evolución.
• Protocolos de Atención
• Experiencia con rTPA en HRCG.
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Impacto social de la ECV.
• Principal causa de discapacidad en adultos.
• Segunda causa de muerte en países desarrollados.
• En Estados Unidos: Cada 45 segundos ocurre un inctus. Cada 3 minutos muere alguien por un ictus.
• El 90% de los sobrevivientes tiene algún grado de discapacidad.
• Por cada ictus sintomático, ocurren 19 eventos silentes
• Impacta 3 veces más la salud de las mujeres que el cáncer de mama.
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• En un ictus isquémico típico,
cada minuto el cerebro pierde:
• 1.9 millones de neuronas.
• 14 billones de sinapsis.
• 7.5 millones de fibras mielinizadas.
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Lancet Neurology 2007
Epidemiología
•De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, en el 2002 la enfermedad
cerebrovascular cuasó 272,000 muertes en 27 países de América latina.
•La ECV es la segunda causa de muerte y la principal causa de incapacidad en el
mundo.
• Una de cada 10 de todas las muertes en los países en vía de desarrollo o del tercer
mundo son atribuibles al ICTUS.
•EN EL 2000 la ECV FUE LA PRIMERA O SEGUNDA CAUSA DE MUERTE
EN 25 PAISES DE AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE
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Adaptación de Sacco R, et al. Am. J. Epidemiol 1998;147:259-268.
118
80
259
222 232
172
0
50
100
150
200
250
300
HOMBRES MUJERES
Tasa
aju
sta
da
pro
medio
po
r e
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d d
e
Incid
en
cia
por
100,0
00
BLANCOS
NEGROS
HISPANOS
INCIDENCIA PROMEDIO ANUAL DE ICTUS.
Proyecto Manhattan: NOMAS.
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Factores de Riesgo
• Edad
• Hipertensión arterial
• Diabetes mellitus
• Enfermedad Carotídea
• Arrítmias
• Cardiopatía isquémica
• Dislipidemias.
• Fumado
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Conferencia de Yalta/ Crimea
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OMS REVELA HOY PRIMER INFORME SOBRE MALES NO TRANSMISIBLES
Ticos igualan a los varones de EE. UU. en sobrepeso y diabetes El 60% de ellos tiene obesidad y entre 40% y 45% azúcar en la sangre
Mujeres también sufren ambos males, pero en menor proporción
ENCUESTA NACIONAL DE NUTRICIÓN LANZA ADVERTENCIA
Cantidad de niños con sobrepeso aumentó 43% en doce años En 1996, el 14,9% de menores tenía kilos de más; en el 2008 era el 21,4%
Expertos dicen que fenómeno se debe a sedentarismo y la comida rápida
La Nación. Octubre 2012
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Chest 1998; 114: 683S-698S, Stroke 1999; 30: 736-743. Saber JL.
Ictus hemorrágico 17%
Subaracnoidea 30%
Hemorragia intracerebral 70%
Ictus isquémicos 83%
Embólico 30%
Lacunar 25%
Aterosclerótico 30%
? Criptogénico 5% Otras causas
10%
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Ann Neurol: 2005. 58:688
Clasificación Etiológica
• Clasificación TOAST:
– Ateroesclerosis
– Cardioembólico
– Pequeño vaso
– Otra causa
– indeterminado
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Clasificación de la OCSP
• TACI: Total Anterior
Circulation Infartion
• PACI: Parcial Anterior Circulation Infartion
• LACI: Lacunar Infartion
• POCI: Posterior Circulation Infartion
Oxfordshire Community Stroke Proyect
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Estudios diagnósticos en pacientes con ECV.
• Imagénes: TAC, RMN.
• Ultrasonido: cuello y doppler transcraneal.
• Cardiológicos: EKG, ECO.
• Bioquímica: Perfil de lípidos, coagulación.
• Radiografìa de Tórax.
• Estudios especiales en pacientes con ictus de causa indeterminada.
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Estrategias de Tratamiento del ictus isquémico agudo
• Probadas: – Medidas de soporte
– Recanalización
– Prevención de la propagación del coagulo
– Implementación temprana de la prevención secundaria.
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• Experimental:
– Neuroprotección
– Reperfusión por aumento en vías colaterales
Estrategias de Tratamiento del ictus isquémico agudo
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Antes Después
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0
10
20
30
CBF ml/100 g/min
Tiempo desde el inicio
Penumbra
Ventana terapéutica
Infarto
5 h 15 min
31 h
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RESONANCIA MAGNÉTICA – SECUENCIA DIFUSIÓN - PERFUSIÓN
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Time Dependency of the Ischaemic Cascade
Dirnagl et al. Trends Neurosci 1999; 22 (9): 391-397.
Apoptosis
Imp
act
Minutes Hours
Time
Days
Inflammation Peri-infarct
depolarisations
Excitotoxicity
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Definiciones
• Penumbra. – Región del cerebro que recibe un flujo de
sanguíneo limítrofe entre dos valores críticos de flujo sanguíneo.
– Un valor que es asociado con la detención de las funciones neuronales (18-20 ml/100 gr tejido/min).
– El otro valor es un valor crítico más bajo que es asociado con la muerte neuronal (8-10 ml/100 gr tejido/min)
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Unidad de Ictus
• Especializadas en el manejo del paciente con ictus agudo
• Cuenta con 4 camas
• Objetivos: – Monitorización del paciente
– Cuidado óptimo de enfermería
– Rehabilitación temprana
– Manejo de la comorbilidad
– Aplicación de terapia trombolítica.
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Cochrane Thrombolysis Meta-Analysis
Forest plot: 12 trials, 4276 patients, MR 3-6
NINDS Investigators. N Engl J Med 1995; 333 (24): 1581-1587. Wardlaw et al. Cochrane Database Syst Rev 2002; 2: CD000213.
Mori NINDS ECASS 1 ECASS 2 Atlantis A Atlantis B subtotal
thrombolysis better thrombolysis worse
i.v. SK vs. control i.v. tPA vs. control i.v. SK + asp vs. asp i.a. proUK + hep vs. hep overall
0.1 0.8 1.0 10
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Criterios para aplicación de rTPA
• Dosis: 0.9 mg/kg, IV aplicar 10% de la dosis en bolo y el 90% restante en una hora. • Criterios inclusión Edad > 18 años • Diagnóstico clínico de ictus isquémico • Menos de 3 horas de evolución desde el inicio de los síntomas • NIHSS > 4, < 24 • Criterios de exclusión • Ictus o trauma craneoencefálico en los 3 meses previos • Cirugía mayor durante los 14 días precedente • Antecedente de hemorragia intracraneal • PAS> 185 mmHg • PAD>110mmHg • Rápida resolución de los síntomas; NIHSS < 4, >24 • Sintomatología que sugiera hemorragia subaracnoidea • Hemorragia urinaria o gastrointestinal en los últimos 21 días • Antecedente de punción arterial o lumbar en los últimos 7 días, masaje cardíaco o parto en los 10 días previos, • Crisis convulsivas en el inicio del ictus • Hemiplejia con desviación tónica de la mirada • PT< 15 sec, INR < 1.7 sin uso de anticoagulantes • TPT mayor al limite superior normal en pacientes que recibieron heparina en las últimas 48 horas • Plaquetas < 100,000/mm3 • Glicemia < 50 mg /dl • Necesidad de tratamiento agresivo de la presión arterial para mantenerla en los rangos citados previamente. • enfermedad grave, avanzada terminal o con riesgo de hemorragia ( neoplasia con riesgo de sangrado, hepatopatía severa,
cirrosis, hipertensión portal, hepatitis activa, pancreatitis aguda, malformaciones arteriovenosas, aneurismas arteriales, enfermedad hematológica con predisposición a sangrado, etc
• Embarazo • Retinopatía hemorrágica • Pericarditis, serositis, endocarditis bacteriana • ASPECTS > 7 PUNTOS.
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ASPECTS
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Neurology® 2012; 78:427-432
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Score Dragon
• Puntaje Evolución Tx de Elección
• 0 a 3 90-100% buena evol. rTPA IV
• 7 a 10 70-100 mala evol, con Trombolisis IA
rTPA IV o Trombect.
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NNT Benificio por c/100 pts
• TPA 1-3hrs 3 32
• TPA 3-4,5hrs 7 16
• Unid Ictus 10 10
• Aspirina 77 1
• Por cada 100 pacientes tratados con rTPA 16 optienen beneficio, 3 puenden ser dañados.
Impacto de las diferentes medidas terapeúticas en el ictus isquémico agudo
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Experiencia en el manejo y evolución de los pacientes
• Atención inicial por neurólogos y no neurólogos:
• Evolución al egreso. • Neurólogos No Neurólogos.
Depen/muerte 46.1% 57.1%
Muerte 5.6% 13.5%
Diferencias permanecen significativas luego de controlar por severidad y comorbilidades.
Saver JL, UCLA Stroke Center
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Unidad de Ictus
• Especializadas en el manejo del paciente con ictus agudo
• Cuenta con 4 camas
• Objetivos: – Monitorización del paciente
– Cuidado óptimo de enfermería
– Rehabilitación temprana
– Manejo de la comorbilidad
– Aplicación de terapia trombolítica.
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Metas de la terapia
• Normovolemia
• Normotensión
• Normotermia
• Normoglicemia
• Normocapmia
• Normoxemia
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Complicaciones I
• Neurológicas
– Edema cerebral
– Extensión del infarto
– Transformación hemorrágica
– Trastorno hidroelectrolítico
– Disfagia
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Complicaciones II
• No Neurológicas
– Infecciones: ITU, BN.
– Cardiológicas: Arritmias, IAM, Cardiomiopatía.
– Caidas
– Ulceras
– Trombosis Venosa Profunda
– Convulsiones
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Hipertensión
• Solo si PA > 220/120 mmHg.
• Excepto en las siguientes condiciones: – IAM
– IRA
– ICC
– Coartación de Aorta
– Edema agudo de pulmón
• PA en el ictus agudo tiende a normalizar en las siguientes 72 horas.
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Glicemia
• La hiperglicemia en el paciente con ictus agudo, se asocia a mal pronóstico y a compromiso cortical.
• La glicemia debe mantenerse por debajo de 150 mg /dl.
• Debe evitarse la hipoglicemia.
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Glicemia
• La hiperglicemia en el paciente con ictus agudo, se asocia a mal pronóstico y a compromiso cortical.
• La glicemia debe mantenerse por debajo de 150 mg /dl.
• Debe evitarse la hipoglicemia.
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Hipoxemia
• Iniciar el O2 por nasocanula cuando la saturación sea menor a 92%.
• Recordar que concentraciones altas de O2 pueden ser tóxicas para los tejidos.
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Temperatura
• Mantener temperatura corporal por debajo de 38 °C.
• Recordar tomar hemocultivos y valorar inicio de tratamiento antibiótico en caso de fiebre.
• La hipertermia aumenta la muerte neuronal.
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Trombolisis con rTPA en el Evento
Cerebrovascular isquémico
Hospital R.A Calderón Guardia Servicio de Neurología
Información procesada por: Dra Ana Laura Vives
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Caso clínico
• Paciente de 78 años. TACI izquierdo.
• Sin contraindicación para rTPA IV
• Evoluciona con HEC, requiere incluso PEG.
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Pacientes con Enfermedad Cerebrovascular
• 2012: Pacientes que ingresaron al HCG con el diagnóstico de ECV
Mes Pacientes Número de Pacientes
en Periodo Ventana Porcentaje en Periodo
Ventana
Enero 16 5
31%
Febrero 22 11
50%
Marzo 15 6
40%
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Características de los Pacientes Trombolizados con rTPA
• Todos cumplieron los criterios de inclusión para trombolisis
• Edad promedio: 67,6 años – 19 hombres
– 29 mujeres
• Periodo Ventana promedio: 97 minutos, 1h37 min.
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Abordaje en el Servicio de Emergencias
• Tiempo de arribo al Servicio de Emergencias y la realización del TAC:
Promedio de 31 minutos
• Tiempo de ingreso a Emergencias e inicio de la
infusión de rTPA Promedio de 92 min, 1 h 32 min
• Se utilizó una dosis de rTPA promedio por
paciente de 62 mg
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Resultados
• NIHSS de ingreso
Promedio: 11.7
– NIHSS > 14 puntos: 12 pacientes
– NIHSS 6 – 13 puntos: 13 pacientes
– NIHSS 5 puntos: 1 paciente
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• NIHSS de egreso
Promedio: 7 puntos
– NIHSS > 14 puntos: 13 pacientes
– NIHSS 6 – 13 puntos: 13 pacientes
– NIHSS < 5 puntos: 22 pacientes
Resultados
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• Estancia en días en la Unidad de Ictus
–Promedio de estancia: 6.23 días
Resultados
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Complicaciones
COMPLICACIONES RELACIONADAS AL RTPA
• Transformación hemorrágica en sitio de infarto: 3 pacientes De estos:
2 pacientes presentaron una mejoría del NIHSS (5 y 7 puntos)
1 presentó no modificó el NIHSS
COMPLICACIONES NO RELACIONADAS AL RTPA
1. Edema cerebral: 3 pacientes
2. Muertos: 5 1. Tormenta tiroidea 1
2. Infarto maligno ACM 2
3. Shock Cardiogénico 2
4 pacientes presentaron complicaciones
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Mensajes para llevar a la casa
• La enfermedad cerebrovascular es la principal causa de pérdida neuronal.
• La penumbra representa el tejido cerebral recuperable. • La trombolisis con rTPA es efectiva en las primeras 4 horas y una
opción de tratamiento viable en nuestra seguridad social. • Se requiere el cumplimiento estricto de los protocolos para el éxito
de la trombolisis en ictus. • Es necesario implementar un programa de trombolisis cerebral a
nivel nacional.