toc (transtorno obsesivo compulsivo)
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7/24/2019 Toc (Transtorno Obsesivo Compulsivo)
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Clínica II
Lucena, María Laura
Cía
Fenomenología del TOC
Dentro del TOC, podemos distinguir dos tipos de síntomas:
- Síntomas primarios: obsesiones y compulsiones
- Síntomas secundarios: ansiedad, depresión, rabia, duda, trastornos del discurso, cambios
perceptuales o perturbaciones sexuales.
Cabe consignar que la ansiedad es un síntoma secundario, a pesar de que al TOC todaía se lo ubica
como un Trastorno de ansiedad, siendo la duda uno de los rasgos esenciales de esta patología.
! dentro de la sintomatología del TOC, otros autores distinguen:
Componentes Cognitivos Emocionales-afectivos Comportamentales-conductualesObsesiones "nsiedad Compulsiones motoras
Compulsiones mentales Depresión
Duda
#nseguridad
Temor
Tanto obsesiones como compulsiones, deben causar un distr$s marcado, consumir m%s de una &ora por
día o inter'erir en el 'uncionamiento &abitual, ocupacional y social, y no deberse a los e'ectos
'isiológicos directos de una medicación, sustancia o condición m$dica. (n alg)n momento del curso
de la en'ermedad el en'ermo reconoce que ambos síntomas son excesios e irracionales.
Las obsesiones
Con*unto de ideas o im%genes que dominan al indiiduo y lo con'lict)an, ocupando gran parte de su
tiempo y teniendo características de pensamiento intrusio. +abitualmente permanecen guardadas en
secreto por el indiiduo, sin ser comprendidas por nadie, por considerarlas absurdas o ergonantes.
(sto ocurre &asta que los síntomas llegan a perturbar de manera ostensible el desempeo diario del
indiiduo, o cuando son adertidos por las personas allegadas.
as características de las Obsesiones son las siguientes:
/ensamiento:- #ntrusio: /odemos decir que las obsesiones surgen gradual o abruptamente en el indiiduo0
tienen car%cter intrusio e inasio.
- 1orado
- Dubitatio: a persona duda permanentemente y esto trae consecuencias importantes sobre su
conducta. a duda, es la que*a m%s com)n y constituye un síntoma nuclear. (lla es
incapacitante, dado que inter'iere, endentece o impide al paciente realiar actiidades o cumplir
con sus tareas.
- /ermanente o reiteratio: (l pensamiento es reiteratio y no puede detenerse, y se mantiene
acosando al su*eto por largos períodos.
- Obstinado y sin propósito o in)til: el paciente al comieno qui%s pueda *usti'icarlo, pero
pronto se da cuenta de su inutilidad y que no puede desprenderse de $l.
Capítulo 5: Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC
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- Dual o ambialente: a 2dualidad3 implica que el paciente cree y descree, al mismo tiempo, de
sus obsesiones. Si se lo interroga acerca de si lo que piensa es raonable o lógico dir% que no lo
es, incluso dir% que es absurdo aunque seguir% creyendo en ello.
- Displacentero o morboso
- Oculto o secreto
(l pensamiento cobra a eces un car%cter m!gico. os obsesios se encuentras preocupadoscontinuamente acerca de la posibilidad de que algo terrible pueda suceder, aunque $sta sea
absolutamente remota.
4Tipos 'enomenológicos de Obsesión:
- Contaminación: a di'erencia de los pacientes 'óbicos, los OCs pueden re'erir que: est%n preocupados
por contagiar o contaminar a sus allegados0 que $stos en'ermen por culpa de aquellos 5adem%s de
en'ermarse ellos mismos6.
- "gresias: basadas en el temor o la posibilidad de daar o lastimar a otros o a sí mismo.
- Sexuales: los pacientes re'ieren tener pensamientos o im%genes asociadas con mantener relaciones
sexuales con nios o animales, relaciones incestuosas, conductas aberrantes, conertirse en&omosexuales, etc. Se di'erencia de las para'ilias, por el &ec&o de que los OCs pasan la mayor parte de
su tiempo preocupados por sus pensamientos, y los pacientes para'ilicos realian el acto.
- Som%ticas: se uelen extremadamente preocupados y obsesionados por diersas 'unciones
corporales como la 'recuencia cardíaca, aspectos de su imagen corporal, el temor a desarrollar alguna
en'ermedad amenaante para su ida, etc. Se di'erencia de los &ipocondríacos en que los Ocs
presentan adem%s otras obsesiones y compulsiones.
- 7eligiosas: parecen estar ligadas a pacientes que &an tenido una educación muy estricta o códigos
morales rígidos. Su'ren la necesidad de con'esar 2pecados3 inexistentes que suponen &aber cometido
con la culpa consiguiente.
- Coleccionismo o acumulación: raro que se presente. /uede llegar a tales extremos que la casa quede
pr%cticamente cubierta o abatorrada de ob*etos. (s di'ícil encontrar en ella un lugar libre con excepción
de un pequeo pasa*e para desplaarse. os síntomas suelen ser egosintónicos, lo que nos puede llear
a pensar que el síndrome 'orma parte de un trastorno de personalidad ananc%stica o de un trastorno de
personalidad obsesio compulsio 5T/OC6 y no de un TOC.
- 8ecesidad de simetría y precisión: os síntomas se iencian como egodistónicos0 el cuadro clínico
en este caso esta dominado por la obsesión de colocar los ob*etos de manera sim$trica o de tener los
sucesos ordenados, &acer y des&acer ciertas acciones de una manera exacta por e*emplo caminar &acia
adelante y luego &acia atr%s de una manera exacta.
- Duda o responsabilidad patológica: estos pacientes son per'eccionistas y &abitualmente &an tenido padres meticulosos o &ipercríticos. 9sualmente su temor se centra en asegurarse que nada terrible aya
a suceder.
(sta 'ocaliación inadecuada de la atención en las posibles consecuencias negatias, en el proceso de
toma de decisiones y planeamiento motor, constituye el 'undamento de la duda patológica.
Las compulsiones
as compulsiones o rituales, son actos o pensamientos a los que el su*eto recurre y cumple de una
manera rígida y 'ormal para intentar aliiar sus obsesiones. Cualquiera sea la compulsión, ella suele
realiarse reiteradamente, sin propósito alguno, o para preenir alguna consecuencia desastrosaanticipada.
as compulsiones pueden diidirse en:
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- as compulsiones cognitias: consisten en una urgencia irresistible de llear a cabo un acto mental o
intrapsíquico por e*emplo compulsión de contar, con el propósito de aliiar las obsesiones.
- as compulsiones motoras, implican una urgencia de llear a cabo o desempear determinada
secuencia motora.
De acuerdo al tipo de ritual desempeado se puede distinguir: laadores y limpiadores, eri'icadores,
repetidores, ordenadores, coleccionistas, ritualistas mentales y obsesios puros.
Compulsiones de lavado
Consisten en el laado excesio o ritualiado de manos, o de todo el cuerpo, la limpiea del &ogar.
/uede darse como medida preentia para eitar el contacto con contaminantes. Desde el punto de
ista simbólico se las podría relacionar con actos de puri'icación, similares a los ritos religiosos
empleados en los di'erentes cultos.
Se distinguen de un comportamiento 'óbico, porque las compulsiones se realian para disipar el temor
generado por las obsesiones.
Compulsiones de verificaci"n
/ueden incluir eri'icación de que no se &a daado o que no se aya a daar a otras personas o a sí
mismo, o que nada terrible &aya sucedido o aya a suceder.
Otras compulsiones
#ncluyen moimientos como el tocar, saltar, aclararse la garganta, balancearse, realiar moimientos
estereotipados, tics, etc. Tambi$n puede aparecer compulsiones agresias como la urgencia de decir
palabras obscenas, automutilación y tricotilomanía.
Compulsiones 'isiológicas: escupir, orinar, de'ecar, comer, etc.
Compulsiones mentales: preguntar, con'esar, contar, etc.
Criterios diagn"sticos del TOC seg#n el $%& I'
4 Las obsesiones son pensamientos, impulsos e im%genes recurrentes que son ienciadas como
inadecuadas o intrusias, en alg)n momento de la perturbación, causando marcada ansiedad o distr$s.
8o son simplemente preocupaciones excesias acerca de problemas de la ida real. /or otra parte, a
persona reconoce que son el producto de su propia mente 5no impuestas desde a'uera como inserción
de pensamientos6 e intenta ignorarlos, suprimirlos o neutraliarlos con alg)n otro pensamiento o
acción.
Las compulsiones son descriptas como conductas repetitias 5por templo laarse las manos, ordenar
o eri'icar6 o actos mentales 5por e*emplo, rear, contar, repetir palabras en silencio6 que la persona se
e obligada a desempear en respuesta a una obsesión, o siguiendo reglas que deben ser rígidamente
aplicadas. as compulsiones, tienen por ob*eto preenir o reducir el distr$s o alg)n eento o situación
amenaantes, aunque no est$n conectadas de manera realista con los &ec&os a los cuales &an sido
designadas para neutraliar o preenir, o son eidentemente excesias.
4 Tanto obsesiones como compulsiones:
- deben causar un distr$s marcado
- consumir m%s de una &ora por día
- o inter'erir signi'icatiamente en el 'uncionamiento &abitual, ocupacional y social- y no deberse a los e'ectos 'isiológicos directos de una medicación, sustancia o condición m$dica
general.
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- (n alg)n momento del curso de la en'ermedad, salo en el TOC in'antil, el en'ermo reconoce que
ambos síntomas son excesios e irracionales.
%imilitudes fenomenol"gicas
" pesar de las m)ltiples descripciones sintom%ticas, la 'orma subyacente posee las siguientes
características:
- (n casi todos los subgrupos 'enomenológicos, la ansiedad y la duda son los síntomas dominantes.
- Casi todos los pacientes temen que algo terrible pueda sucederles a ellos o a otros, por lo cu%l ser%n
responsables.
- (n la mayoría de los casos, las compulsiones siren inicialmente para reducir la ansiedad en el corto
plao, y esta propiedad las llea a su propio re'uero y mantenimiento. (llo a en detrimento de sus
posibilidades laborales o sociales debido al excesio insumo diario de tiempo.
- "unque las compulsiones aliien la ansiedad en el corto plao, llean a una dis'unción o incapacidad
adaptatia, dado que al poco tiempo son seguidas de mayor ansiedad, sentimientos de desesperana,
duda y depresión secundaria.
Compulsiones ) obsesiones *ue no llegan a ser síntomas clínicos
os pensamientos obsesios y ciertas conductas ritualiadas son experimentados por muc&as personas
consideradas 2normales3. a di'erencia estaría en que, no llegarían a perturbar de manera considerable
ninguna de las %reas de la ida, ni a ser, por supuesto, tan 'recuentes al ocupar sólo unos instantes o, a
lo sumo, algunos minutos diarios.
uc&as personas tienen conductas repetidas de eri'icación o supersticiones y cumplen con algunos
rituales basados en estas creencias irracionales, sin llegar a ser diagnosticadas como TOC.
Simplemente son portadores de rasgos OCs, debido a que las mismas no les consumen tiempo ni les
producen distr$s, ni dis'unciones signi'icatias en sus idas.
a edad de comieno: adolescencia tardía o adulte temprana.
Comorbilidad
"lgunos autores &an sugerido un continuum de seeridad entre el TOC y ciertas psicosis, denotando
que los delirios del es*ui+ofr,nico muc&as eces pueden llegar a seme*arse a las obsesiones. Sin
embargo, esto parece ser m%s la excepción que la regla.
" di'erencia de los esquio'r$nicos, los pacientes con TOC no presentan alucionaciones ni un tratosno
'ormal del pensamiento, reconociendo, &abitualmente, que su comportamiento es absurdo e irracional
y por lo tanto, egodistónico.
Tampoco re'ieren nunca ser dirigidos por 'ueras externas perturbadoras como lo &acen los psicóticos.
Diersos autores &an destacado la presencia de pensamientos obsesios y rituales compulsios en el
curso clínico de otras patologías. (sto se eidencia en la superposición con otros trastornos de
ansiedad, con la depresi"n, con algunos trastornos de la personalidad y en especial, con la bulimia
y anoreia neriosa. "proximadamente un ;<= de los pacientes con TOC, tambi$n &a experimentado
como mínimo un episodio depresio.
os pacientes anor$xicos, por e*emplo, se caracterian por obsesiones especí'icas relacionadas con su
esquema corporal y con la alimentación, lleando a cabo rituales con dietas extremas y e*ercicios
programados. os bulímicos por su parte e'ect)an rituales con purgas y laxantes, ómitos o e*erciciosdesmedidos, para aliiar temporariamente su culpa y ansiedad.
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TOC ) Trastornos de la .ersonalidad
(l Trastorno de personalidad m%s 'recuente ligado al TOC es el denominado Trastorno de /ersonalidad
Obsesio-Compulsio 5T/OC6, caracteriado por el per'eccionismo y el exceso de preocupación por
los detalles.
Se describen > características de las cuales deben presentarse ? o m%s, que son las siguientes:
- /reocupación excesia por los detalles, el orden, la organiación, las reglas o esquemas, que &ace
perder el erdadero sentido de determinada tarea.
- 9n per'eccionismo exagerado que inter'iere con el completar tareas u ob*etios.
- 9na excesia deoción por el traba*o y obligaciones en detrimento del ocio y actiidades placenteras.
#n'lexibilidad y escrupulosidad sobre temas de $tica, moral o alores, no debida a 'actores culturales ni
religiosos especí'icos.
-Tendencia a acumular o a no descartar ob*etos in)tiles, aunque no tengan alor sentimental.
- 7igide, obstinación o testarude.
- 7esistencia a delegar tareas a otros, a menos que las &agan exactamente como ellos quieren.
- Tendencia al a&orro 5tacaería6.a con'usión diagnóstica puede disiparse si uno tiene presente cu%les son los síntomas primarios o
'undamentales del TOC: las obsesiones y compulsiones, ambas egodistónicas. ientras que los rasgos
de personalidad ananc%stica o T/OC son egosintónicos y raramente producen resistencia en el
paciente.
$iagn"stico diferencial del TOC
(n el contexto de muc&os otros trastornos mentales pueden presentarse pensamientos recurrentes o
intrusios, impulsos, im%genes o conductas similares al TOC. (l diagnóstico de TOC no se &ar% si el
contenido de los pensamientos o actiidades se encuentra restringido a la tem%tica del otro trastorno
mental. /or e*emplo:
- /reocupación por la apariencia e imagen corporal en el trastorno dismór'ico corporal.
- /reocupación por una situación u ob*eto temido, en la 'obia social o en las 'obias especí'icas.
- Compulsión por arrancarse los pelos en la tricotilomanía.
- Depresión: es com)n la presencia de rumiaciones persistentes re'eridas a circunstancias
displacenteras potenciales. 8o &ay que considerar que las mismas son obsesiones sino parte de un
sistema cognitio congruente con el &umor depresio. (*: una mu*er depresia que piensa en 'orma
reiterada que su ida no ale la pena no debe considerarse que tiene obsesiones sino rumiaciones
depresias.
- Trastornos asociados a la ansiedad @ T"AB 1obia especí'ica:(n el T"A las preocupaciones excesias se di'erencian de las obsesiones del TOC por el &ec&o de que
la persona la iencia como concernientes a circunstancias de la ida real. (*.: una preocupación
excesia acerca de perder un traba*o constituye una preocupación no una obsesión. as obsesiones no
necesariamente incluyen problemas de la ida real, y son experimentadas como inadecuadas, intrusias
y productoras de distr$s.
- +ipocondriasis o trastorno &ipocondríaco: temor a estar padeciendo alguna en'ermedad, sobre la base
de una mala interpretación de sensaciones o síntomas corporales.
Si las anteriores preocupaciones se acompaan de rituales como excesio laado de manos o
eri'icaciones acerca de la en'ermedad, podr% &acerse un diagnóstico adicional de TOC.Si la preocupación de contraer una en'ermedad, es mayor que la de tenerla y no &ay rituales
acompaantes, ser% mas adecuado un diagnóstico de 'obia especi'ica a las en'ermedades.
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- os tics y los moimientos estereotipados deben ser distinguidos de las compulsiones.
9n tic en un moimiento o ocaliación r%pido, repentino, recurrente, no rítmico y estereotipado .os
moimientos estereotipados comprenden conductas m%s comple*as, como morderse balancearse o rotar
el cuerpo o la cabea y otras actiidades no 'uncionales.
Tanto los tics como los moimientos estereotipados son menos comple*os y no an destinados a
neutraliar una obsesión.- /sicosis: la autoconciencia o &abilidad de los indiiduos con TOC para reconocer que sus síntomas
primarios son excesios o primarios e irracionales, aria desde un reconocimiento total &asta aquellos
casos donde el test o prueba de realidad se &alla perdida.
as obsesiones pueden llegar a tener proporciones delirantes, como sentir que &an sido los causantes
de una cat%stro'e, por solo &aberlo pensado. (n estos casos con características psicóticas se
recomienda e'ectuar un diagnóstico adicional de trastorno delirante o de trastorno /sicótico no
especi'icado, reserando la denominación de TOC con pobre insig&t, para los casos ubicados en el
límite entre la obsesión y el delirio. (*: un paciente que pasa gran parte del día con un preocupación
re'erida a la contaminación ambiental urbana, tiene una base cierta para sostenerla, por el &ec&o deiir en un %rea altamente contaminada.
- Síndrome de "sperger: se caracteria por dis'unciones cualitatias en la interacción social, con
problemas en la empatía o reciprocidad emocional. Se di'erencia del TOC en que presenta un patrón
mas restringido y repetitio de comportamiento, interesen y actiidades anormales, con una ad&erencia
aparentemente in'lexible a rutinas especi'icas o rituales carente de 'uncionalidad.
- T/OC: es una entidad distinta del TOC caracteriada por un patrón persistente de preocupaciones por
el orden, el per'eccionismo y el control, aunque no &ay obsesiones ni compulsiones 5que son los
sintomas primarios del TOC6.
- as para'ilias, el *uego patológico, el abuso de sustancias, no deben ser consideradas como
compulsiones. (l indiiduo &abitualmente obtiene placer en ellas. Solo se resistir% a llearlas a cabo si
teme por consecuencias negatias o por sanciones directas.
9n diagnóstico adicional de TOC, podr% &acerse en comorbilidad con cualquiera de los cuadros
anteriores, si se detectan obsesiones o compulsiones, cuyo contenido no est$ relacionado y aya m%s
all% de las preocupaciones &abituales del trastorno en particular diagnosticado.
a en'ermedad suele ser subdiagnosticada porque el en'ermo tiende a ocultar sus síntomas y no los
reela, a menos que sea indagado cuidadosamente. Si consulta lo &ace por su ansiedad, su depresión o
lo que considera una 'obia.
Terapia cognitiva-conductual
(l 'oco principal de esta terapia esta orientada &acia el &acer o de*ar de &acer ciertos actos.
(s una terapia orientada &acia la acción, prestando muc&o menos $n'asis a la comprensión y la
autoconciencia o insig&t de los propios comportamientos.
(l tratamiento comportamental se basa en el aprender mediante el &acer, o aprendia*e por experiencia
por ello se denomina experiencial o iencial.
(n el caso del TOC , esta terapia ayuda a los pacientes a aprender a dominar la ansiedad emergente de
las obsesiones, y a reducir o eliminar los rituales o compulsiones. Si bien la misma requiere de
adaptaciones para las necesidades de cada paciente, comprende un programas estructurado y progresio de t$cnicas que ensean al paciente a emplearlas cuando se le presentan las obsesiones y
compulsiones.
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.rocesamiento de la informaci"n
Se &a sugerido que los pacientes obsesios compulsios presentan dis'unciones cognitias en ? %reas:
-presentar dudas e indecisiones
-sobreestimar la probabilidad de un dao o peligro
-tener creencias irracionales asociadas a este dao
-presentar dis'unciones en la organiación e integración de la experiencia.
.erspectivas te"ricas
Teoría del /prendi+a0e ) modelos comportamentales
(ste modelo sugiere que las conductas obsesias-compulsias, &an sido aprendidas mediante un
proceso de condicionamiento.
(sta teoría establece que un suceso neutral puede erse asociado a un temor o una preocupación si es
apareado con algo que prooque miedo, ansiedad o incomodidad. (ntonces el temor se generalia de
tal manera que tanto los ob*etos como los pensamientos e imagenes producen estas sensaciones
displacenteras.(l indiiduo se a inolucrando en comportamientos tendientes a reducir la ansiedad y como esto le
resulta exitoso, repite conducta cada e que la iencia desagradable reaparece.
Se obsera un s)bito incremento de los sentimientos negatios con la exposición al estímulo ansiógeno
y luego del desempeo del ritual, una disminución dram%tica e inmediata de los mismos. "unque el
aliio de la ansiedad puede ser muy bree, el indiiduo r%pidamente aprende que sus obsesiones e
incomodidad pueden ser aliiadas nueamente, e'ectuando el ritual. Cuando m%s ansioso o dubitatio
se sienta, m%s compulsio se oler%. (sto se a empeorando luego, por la in&abilidad para
concentrarse, &asta el grado de dudar si el ritual compulsio esta siendo desempeado adecuadamente.
&odelo cognitivo-comportamental
Seg)n este modelo, una ealuación poco o nada realista de la amenaa percibida es lo característico
del TOC, presentando los pacientes una tendencia a sobreestimar la probabilidad de un eento o salida
des'aorable a la situación en la que se encuentran.
T,cnicas comportamentales
Eposici"n ) prevenci"n de la respuesta rituali+ada
a eposici"n consiste en que el paciente entre en contacto con los ob*etos y situaciones temidas.
a exposición se realia para aquellos pensamientos, ob*etos o situaciones que incrementan la
ansiedad, o sea las obsesiones. a disminuyendo así la ansiedad, dudas, preocupaciones y obsesiones.
a prevenci"n de respuesta signi'ica no llear a cabo el ritual que &abitualmente realia para aliiar su
ansiedad. Se la denomina tambi$n preención de respuesta ritualiada.
a preención de la respuesta ritualiada se utilia para los comportamientos 5rituales6 o pensamientos
5rituales mentales6 a los que el paciente recurre para disminuir su ansiedad. a preención de la
respuesta, se utilia como complemento, como una manera de prolongar la exposición.
a preención signi'ica que el paciente, con la ayuda del terapeuta, oluntariamente, no realia el
ritual, de esta manrea a a ir eliminando rituales compulsios.
(l requisito b%sico para el $xito del tratamiento es la motiación.
a mayoría de los pacientes con TOC tienen un síndrome completo, es decir, obsesiones ycompulsiones. a aplicación de la exposición y la preención de respuesta es muc&o m%s simple para
estos pacientes típicos que muestran claros pensamientos obsesios productores de ansiedad y rituales
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o compulsiones que tienden a reducir la ansiedad. os pacientes que presenta rumiaciones obsesias,
sin compulsiones eidentes, son muc&o m%s di'íciles de tratar.
.sicoeducaci"n ) TOC
uc&as personas desconocen aspectos relacionados con su problema. os 'ormatos estructurados de
terapia grupal suelen ser de muc&a utilidad. (n ellos se brinda in'ormación y e*ercicios para
instrumentar los recursos b%sicos de a'rontamiento, lo que les permite me*orar su autoestima o sentido
de alía y les brinda una actitud de autoe'icacia.
a transmisión de los conceptos debe ser en un lengua*e simple y adecuado al niel sociocultural de
los pacientes. Diersos recursos did%cticos como diapositias, ideos o 1ilms ilustratios y
dramatiaciones son de muc&a utilidad.
(s muy importante brindar al paciente con TOC y a su 'amilia una explicación sobre la en'ermedad.
Compromiso del c"n)uge ) de la familia en la terapia
os cónyuges y la 'amilia 'recuentemente se en enueltos en los rituales obsesio compulsios de los pacientes, y se obseran problemas maritales. Terapia de pare*a o compromiso de cónyuge podría
tener e'ectos bene'iciosos.
T,cnicas de autoa)uda
8o se trata de que el paciente practique a todas, tan solo debe leer cuidadosamente cada una de ellas y
elegir la que le gustaría intentar.
E. /osponer el ritual: postergar el ritual por un tiempo, asign%ndole un momento especí'ico posterior.
"l principio, un minuto ser% lo m%ximo que pueda tolerarse, sin embargo, a medida que se aya
practicando llegar% a &acerlo medio día sin problemas.
(s muy importante por dos aspectos:
- le permitir% al paciente tolerar períodos mas largos de angustia, en e de reducir los mismos por
medio del ritual
- cada posposición exitosa le signi'icara que puede retomar paulatinamente su sentido de autocontrol.
F. (nlentecer el ritual: implica pensar y actuar en c%mara lenta durante el mismo, así se disminuyen las
presiones, las tensiones y el eno*o, con lo que el ritual pierde poder y compulsiidad.
G. Cambiar algunos aspectos del ritualiar: al cambiar aspectos importantes del patrón ritualístico, es
probable que rompa la magia poderosa que los rituales tengan para $l, y er% que el ritual modi'icado
puede llegar a brindarle un aliio temporario similar al original. Con ello comenara a introducir cierta
'lexibilidad o alternatia a las secuencias rígidas anteriores.
?. "gregar alguna consecuencia distinta cada e que se ritualice: cada e que se realice el ritual
deber% desempearse alguna tarea adicional, totalmente desinculada a la tarea compulsia, o &acer
algo que requiera interrumpir sus rutinas &abituales. +acer algo que implique una carga por e*emplo
&acer e*ercicios, dar una caminata. as consecuencias deben incluir alg)n castigo e implicarle tiempo y
es'uero.
H. (legir no ritualiar: este es el paso m%s di'ícil y es equialente a la mencionada preención de la
respuesta ritualiada. Suele de*arse como )ltimo paso, pues es la opción que la persona deber% elegir a
medida que aya adquiriendo el control sobre los rituales. Se entiende que las personas &an ensayado
preiamente las ? t$cnicas sealadas a los e'ectos de encarar con menor ansiedad la presente t$cnica.7equiere un gran compromiso por parte de la persona.
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