toc (transtorno obsesivo compulsivo)

7/24/2019 Toc (Transtorno Obsesivo Compulsivo)

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Clínica II

Lucena, María Laura

Cía

Fenomenología del TOC

Dentro del TOC, podemos distinguir dos tipos de síntomas:

- Síntomas primarios: obsesiones y compulsiones

- Síntomas secundarios: ansiedad, depresión, rabia, duda, trastornos del discurso, cambios

perceptuales o perturbaciones sexuales.

Cabe consignar que la ansiedad es un síntoma secundario, a pesar de que al TOC todaía se lo ubica

como un Trastorno de ansiedad, siendo la duda uno de los rasgos esenciales de esta patología.

! dentro de la sintomatología del TOC, otros autores distinguen:

Componentes Cognitivos Emocionales-afectivos Comportamentales-conductualesObsesiones "nsiedad Compulsiones motoras

Compulsiones mentales Depresión

Duda

#nseguridad

Temor

Tanto obsesiones como compulsiones, deben causar un distr$s marcado, consumir m%s de una &ora por

día o inter'erir en el 'uncionamiento &abitual, ocupacional y social, y no deberse a los e'ectos

'isiológicos directos de una medicación, sustancia o condición m$dica. (n alg)n momento del curso

de la en'ermedad el en'ermo reconoce que ambos síntomas son excesios e irracionales.

Las obsesiones

Con*unto de ideas o im%genes que dominan al indiiduo y lo con'lict)an, ocupando gran parte de su

tiempo y teniendo características de pensamiento intrusio. +abitualmente permanecen guardadas en

secreto por el indiiduo, sin ser comprendidas por nadie, por considerarlas absurdas o ergonantes.

(sto ocurre &asta que los síntomas llegan a perturbar de manera ostensible el desempeo diario del

indiiduo, o cuando son adertidos por las personas allegadas.

as características de las Obsesiones son las siguientes:

/ensamiento:- #ntrusio: /odemos decir que las obsesiones surgen gradual o abruptamente en el indiiduo0

tienen car%cter intrusio e inasio.

- 1orado

- Dubitatio: a persona duda permanentemente y esto trae consecuencias importantes sobre su

conducta. a duda, es la que*a m%s com)n y constituye un síntoma nuclear. (lla es

incapacitante, dado que inter'iere, endentece o impide al paciente realiar actiidades o cumplir

con sus tareas.

- /ermanente o reiteratio: (l pensamiento es reiteratio y no puede detenerse, y se mantiene

acosando al su*eto por largos períodos.

- Obstinado y sin propósito o in)til: el paciente al comieno qui%s pueda *usti'icarlo, pero

pronto se da cuenta de su inutilidad y que no puede desprenderse de $l.

Capítulo 5: Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC

1



- Dual o ambialente: a 2dualidad3 implica que el paciente cree y descree, al mismo tiempo, de

sus obsesiones. Si se lo interroga acerca de si lo que piensa es raonable o lógico dir% que no lo

es, incluso dir% que es absurdo aunque seguir% creyendo en ello.

- Displacentero o morboso

- Oculto o secreto

(l pensamiento cobra a eces un car%cter m!gico. os obsesios se encuentras preocupadoscontinuamente acerca de la posibilidad de que algo terrible pueda suceder, aunque $sta sea

absolutamente remota.

4Tipos 'enomenológicos de Obsesión:

- Contaminación: a di'erencia de los pacientes 'óbicos, los OCs pueden re'erir que: est%n preocupados

por contagiar o contaminar a sus allegados0 que $stos en'ermen por culpa de aquellos 5adem%s de

en'ermarse ellos mismos6.

- "gresias: basadas en el temor o la posibilidad de daar o lastimar a otros o a sí mismo.

- Sexuales: los pacientes re'ieren tener pensamientos o im%genes asociadas con mantener relaciones

sexuales con nios o animales, relaciones incestuosas, conductas aberrantes, conertirse en&omosexuales, etc. Se di'erencia de las para'ilias, por el &ec&o de que los OCs pasan la mayor parte de

su tiempo preocupados por sus pensamientos, y los pacientes para'ilicos realian el acto.

- Som%ticas: se uelen extremadamente preocupados y obsesionados por diersas 'unciones

corporales como la 'recuencia cardíaca, aspectos de su imagen corporal, el temor a desarrollar alguna

en'ermedad amenaante para su ida, etc. Se di'erencia de los &ipocondríacos en que los Ocs

presentan adem%s otras obsesiones y compulsiones.

- 7eligiosas: parecen estar ligadas a pacientes que &an tenido una educación muy estricta o códigos

morales rígidos. Su'ren la necesidad de con'esar 2pecados3 inexistentes que suponen &aber cometido

con la culpa consiguiente.

- Coleccionismo o acumulación: raro que se presente. /uede llegar a tales extremos que la casa quede

pr%cticamente cubierta o abatorrada de ob*etos. (s di'ícil encontrar en ella un lugar libre con excepción

de un pequeo pasa*e para desplaarse. os síntomas suelen ser egosintónicos, lo que nos puede llear

a pensar que el síndrome 'orma parte de un trastorno de personalidad ananc%stica o de un trastorno de

personalidad obsesio compulsio 5T/OC6 y no de un TOC.

- 8ecesidad de simetría y precisión: os síntomas se iencian como egodistónicos0 el cuadro clínico

en este caso esta dominado por la obsesión de colocar los ob*etos de manera sim$trica o de tener los

sucesos ordenados, &acer y des&acer ciertas acciones de una manera exacta por e*emplo caminar &acia

adelante y luego &acia atr%s de una manera exacta.

- Duda o responsabilidad patológica: estos pacientes son per'eccionistas y &abitualmente &an tenido padres meticulosos o &ipercríticos. 9sualmente su temor se centra en asegurarse que nada terrible aya

a suceder.

(sta 'ocaliación inadecuada de la atención en las posibles consecuencias negatias, en el proceso de

toma de decisiones y planeamiento motor, constituye el 'undamento de la duda patológica.

Las compulsiones

as compulsiones o rituales, son actos o pensamientos a los que el su*eto recurre y cumple de una

manera rígida y 'ormal para intentar aliiar sus obsesiones. Cualquiera sea la compulsión, ella suele

realiarse reiteradamente, sin propósito alguno, o para preenir alguna consecuencia desastrosaanticipada.

as compulsiones pueden diidirse en:

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- as compulsiones cognitias: consisten en una urgencia irresistible de llear a cabo un acto mental o

intrapsíquico por e*emplo compulsión de contar, con el propósito de aliiar las obsesiones.

- as compulsiones motoras, implican una urgencia de llear a cabo o desempear determinada

secuencia motora.

De acuerdo al tipo de ritual desempeado se puede distinguir: laadores y limpiadores, eri'icadores,

repetidores, ordenadores, coleccionistas, ritualistas mentales y obsesios puros.

Compulsiones de lavado

Consisten en el laado excesio o ritualiado de manos, o de todo el cuerpo, la limpiea del &ogar.

/uede darse como medida preentia para eitar el contacto con contaminantes. Desde el punto de

ista simbólico se las podría relacionar con actos de puri'icación, similares a los ritos religiosos

empleados en los di'erentes cultos.

Se distinguen de un comportamiento 'óbico, porque las compulsiones se realian para disipar el temor

generado por las obsesiones.

Compulsiones de verificaci"n

/ueden incluir eri'icación de que no se &a daado o que no se aya a daar a otras personas o a sí

mismo, o que nada terrible &aya sucedido o aya a suceder.

Otras compulsiones

#ncluyen moimientos como el tocar, saltar, aclararse la garganta, balancearse, realiar moimientos

estereotipados, tics, etc. Tambi$n puede aparecer compulsiones agresias como la urgencia de decir

palabras obscenas, automutilación y tricotilomanía.

Compulsiones 'isiológicas: escupir, orinar, de'ecar, comer, etc.

Compulsiones mentales: preguntar, con'esar, contar, etc.

Criterios diagn"sticos del TOC seg#n el $%& I'

4 Las obsesiones son pensamientos, impulsos e im%genes recurrentes que son ienciadas como

inadecuadas o intrusias, en alg)n momento de la perturbación, causando marcada ansiedad o distr$s.

8o son simplemente preocupaciones excesias acerca de problemas de la ida real. /or otra parte, a

persona reconoce que son el producto de su propia mente 5no impuestas desde a'uera como inserción

de pensamientos6 e intenta ignorarlos, suprimirlos o neutraliarlos con alg)n otro pensamiento o

acción.

Las compulsiones son descriptas como conductas repetitias 5por templo laarse las manos, ordenar

o eri'icar6 o actos mentales 5por e*emplo, rear, contar, repetir palabras en silencio6 que la persona se

e obligada a desempear en respuesta a una obsesión, o siguiendo reglas que deben ser rígidamente

aplicadas. as compulsiones, tienen por ob*eto preenir o reducir el distr$s o alg)n eento o situación

amenaantes, aunque no est$n conectadas de manera realista con los &ec&os a los cuales &an sido

designadas para neutraliar o preenir, o son eidentemente excesias.

4 Tanto obsesiones como compulsiones:

- deben causar un distr$s marcado

- consumir m%s de una &ora por día

- o inter'erir signi'icatiamente en el 'uncionamiento &abitual, ocupacional y social- y no deberse a los e'ectos 'isiológicos directos de una medicación, sustancia o condición m$dica

general.

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- (n alg)n momento del curso de la en'ermedad, salo en el TOC in'antil, el en'ermo reconoce que

ambos síntomas son excesios e irracionales.

%imilitudes fenomenol"gicas

" pesar de las m)ltiples descripciones sintom%ticas, la 'orma subyacente posee las siguientes

características:

- (n casi todos los subgrupos 'enomenológicos, la ansiedad y la duda son los síntomas dominantes.

- Casi todos los pacientes temen que algo terrible pueda sucederles a ellos o a otros, por lo cu%l ser%n

responsables.

- (n la mayoría de los casos, las compulsiones siren inicialmente para reducir la ansiedad en el corto

plao, y esta propiedad las llea a su propio re'uero y mantenimiento. (llo a en detrimento de sus

posibilidades laborales o sociales debido al excesio insumo diario de tiempo.

- "unque las compulsiones aliien la ansiedad en el corto plao, llean a una dis'unción o incapacidad

adaptatia, dado que al poco tiempo son seguidas de mayor ansiedad, sentimientos de desesperana,

duda y depresión secundaria.

Compulsiones ) obsesiones *ue no llegan a ser síntomas clínicos

os pensamientos obsesios y ciertas conductas ritualiadas son experimentados por muc&as personas

consideradas 2normales3. a di'erencia estaría en que, no llegarían a perturbar de manera considerable

ninguna de las %reas de la ida, ni a ser, por supuesto, tan 'recuentes al ocupar sólo unos instantes o, a

lo sumo, algunos minutos diarios.

uc&as personas tienen conductas repetidas de eri'icación o supersticiones y cumplen con algunos

rituales basados en estas creencias irracionales, sin llegar a ser diagnosticadas como TOC.

Simplemente son portadores de rasgos OCs, debido a que las mismas no les consumen tiempo ni les

producen distr$s, ni dis'unciones signi'icatias en sus idas.

a edad de comieno: adolescencia tardía o adulte temprana.

Comorbilidad

"lgunos autores &an sugerido un continuum de seeridad entre el TOC y ciertas psicosis, denotando

que los delirios del es*ui+ofr,nico muc&as eces pueden llegar a seme*arse a las obsesiones. Sin

embargo, esto parece ser m%s la excepción que la regla.

" di'erencia de los esquio'r$nicos, los pacientes con TOC no presentan alucionaciones ni un tratosno

'ormal del pensamiento, reconociendo, &abitualmente, que su comportamiento es absurdo e irracional

y por lo tanto, egodistónico.

Tampoco re'ieren nunca ser dirigidos por 'ueras externas perturbadoras como lo &acen los psicóticos.

Diersos autores &an destacado la presencia de pensamientos obsesios y rituales compulsios en el

curso clínico de otras patologías. (sto se eidencia en la superposición con otros trastornos de

ansiedad, con la depresi"n, con algunos trastornos de la personalidad y en especial, con la bulimia

y anoreia neriosa. "proximadamente un ;<= de los pacientes con TOC, tambi$n &a experimentado

como mínimo un episodio depresio.

os pacientes anor$xicos, por e*emplo, se caracterian por obsesiones especí'icas relacionadas con su

esquema corporal y con la alimentación, lleando a cabo rituales con dietas extremas y e*ercicios

programados. os bulímicos por su parte e'ect)an rituales con purgas y laxantes, ómitos o e*erciciosdesmedidos, para aliiar temporariamente su culpa y ansiedad.

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TOC ) Trastornos de la .ersonalidad

(l Trastorno de personalidad m%s 'recuente ligado al TOC es el denominado Trastorno de /ersonalidad

Obsesio-Compulsio 5T/OC6, caracteriado por el per'eccionismo y el exceso de preocupación por

los detalles.

Se describen > características de las cuales deben presentarse ? o m%s, que son las siguientes:

- /reocupación excesia por los detalles, el orden, la organiación, las reglas o esquemas, que &ace

perder el erdadero sentido de determinada tarea.

- 9n per'eccionismo exagerado que inter'iere con el completar tareas u ob*etios.

- 9na excesia deoción por el traba*o y obligaciones en detrimento del ocio y actiidades placenteras.

#n'lexibilidad y escrupulosidad sobre temas de $tica, moral o alores, no debida a 'actores culturales ni

religiosos especí'icos.

-Tendencia a acumular o a no descartar ob*etos in)tiles, aunque no tengan alor sentimental.

- 7igide, obstinación o testarude.

- 7esistencia a delegar tareas a otros, a menos que las &agan exactamente como ellos quieren.

- Tendencia al a&orro 5tacaería6.a con'usión diagnóstica puede disiparse si uno tiene presente cu%les son los síntomas primarios o

'undamentales del TOC: las obsesiones y compulsiones, ambas egodistónicas. ientras que los rasgos

de personalidad ananc%stica o T/OC son egosintónicos y raramente producen resistencia en el

paciente.

$iagn"stico diferencial del TOC

(n el contexto de muc&os otros trastornos mentales pueden presentarse pensamientos recurrentes o

intrusios, impulsos, im%genes o conductas similares al TOC. (l diagnóstico de TOC no se &ar% si el

contenido de los pensamientos o actiidades se encuentra restringido a la tem%tica del otro trastorno

mental. /or e*emplo:

- /reocupación por la apariencia e imagen corporal en el trastorno dismór'ico corporal.

- /reocupación por una situación u ob*eto temido, en la 'obia social o en las 'obias especí'icas.

- Compulsión por arrancarse los pelos en la tricotilomanía.

- Depresión: es com)n la presencia de rumiaciones persistentes re'eridas a circunstancias

displacenteras potenciales. 8o &ay que considerar que las mismas son obsesiones sino parte de un

sistema cognitio congruente con el &umor depresio. (*: una mu*er depresia que piensa en 'orma

reiterada que su ida no ale la pena no debe considerarse que tiene obsesiones sino rumiaciones

depresias.

- Trastornos asociados a la ansiedad @ T"AB 1obia especí'ica:(n el T"A las preocupaciones excesias se di'erencian de las obsesiones del TOC por el &ec&o de que

la persona la iencia como concernientes a circunstancias de la ida real. (*.: una preocupación

excesia acerca de perder un traba*o constituye una preocupación no una obsesión. as obsesiones no

necesariamente incluyen problemas de la ida real, y son experimentadas como inadecuadas, intrusias

y productoras de distr$s.

- +ipocondriasis o trastorno &ipocondríaco: temor a estar padeciendo alguna en'ermedad, sobre la base

de una mala interpretación de sensaciones o síntomas corporales.

Si las anteriores preocupaciones se acompaan de rituales como excesio laado de manos o

eri'icaciones acerca de la en'ermedad, podr% &acerse un diagnóstico adicional de TOC.Si la preocupación de contraer una en'ermedad, es mayor que la de tenerla y no &ay rituales

acompaantes, ser% mas adecuado un diagnóstico de 'obia especi'ica a las en'ermedades.

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- os tics y los moimientos estereotipados deben ser distinguidos de las compulsiones.

9n tic en un moimiento o ocaliación r%pido, repentino, recurrente, no rítmico y estereotipado .os

moimientos estereotipados comprenden conductas m%s comple*as, como morderse balancearse o rotar

el cuerpo o la cabea y otras actiidades no 'uncionales.

Tanto los tics como los moimientos estereotipados son menos comple*os y no an destinados a

neutraliar una obsesión.- /sicosis: la autoconciencia o &abilidad de los indiiduos con TOC para reconocer que sus síntomas

primarios son excesios o primarios e irracionales, aria desde un reconocimiento total &asta aquellos

casos donde el test o prueba de realidad se &alla perdida.

as obsesiones pueden llegar a tener proporciones delirantes, como sentir que &an sido los causantes

de una cat%stro'e, por solo &aberlo pensado. (n estos casos con características psicóticas se

recomienda e'ectuar un diagnóstico adicional de trastorno delirante o de trastorno /sicótico no

especi'icado, reserando la denominación de TOC con pobre insig&t, para los casos ubicados en el

límite entre la obsesión y el delirio. (*: un paciente que pasa gran parte del día con un preocupación

re'erida a la contaminación ambiental urbana, tiene una base cierta para sostenerla, por el &ec&o deiir en un %rea altamente contaminada.

- Síndrome de "sperger: se caracteria por dis'unciones cualitatias en la interacción social, con

problemas en la empatía o reciprocidad emocional. Se di'erencia del TOC en que presenta un patrón

mas restringido y repetitio de comportamiento, interesen y actiidades anormales, con una ad&erencia

aparentemente in'lexible a rutinas especi'icas o rituales carente de 'uncionalidad.

- T/OC: es una entidad distinta del TOC caracteriada por un patrón persistente de preocupaciones por

el orden, el per'eccionismo y el control, aunque no &ay obsesiones ni compulsiones 5que son los

sintomas primarios del TOC6.

- as para'ilias, el *uego patológico, el abuso de sustancias, no deben ser consideradas como

compulsiones. (l indiiduo &abitualmente obtiene placer en ellas. Solo se resistir% a llearlas a cabo si

teme por consecuencias negatias o por sanciones directas.

9n diagnóstico adicional de TOC, podr% &acerse en comorbilidad con cualquiera de los cuadros

anteriores, si se detectan obsesiones o compulsiones, cuyo contenido no est$ relacionado y aya m%s

all% de las preocupaciones &abituales del trastorno en particular diagnosticado.

a en'ermedad suele ser subdiagnosticada porque el en'ermo tiende a ocultar sus síntomas y no los

reela, a menos que sea indagado cuidadosamente. Si consulta lo &ace por su ansiedad, su depresión o

lo que considera una 'obia.

Terapia cognitiva-conductual

(l 'oco principal de esta terapia esta orientada &acia el &acer o de*ar de &acer ciertos actos.

(s una terapia orientada &acia la acción, prestando muc&o menos $n'asis a la comprensión y la

autoconciencia o insig&t de los propios comportamientos.

(l tratamiento comportamental se basa en el aprender mediante el &acer, o aprendia*e por experiencia

por ello se denomina experiencial o iencial.

(n el caso del TOC , esta terapia ayuda a los pacientes a aprender a dominar la ansiedad emergente de

las obsesiones, y a reducir o eliminar los rituales o compulsiones. Si bien la misma requiere de

adaptaciones para las necesidades de cada paciente, comprende un programas estructurado y progresio de t$cnicas que ensean al paciente a emplearlas cuando se le presentan las obsesiones y

compulsiones.

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.rocesamiento de la informaci"n

Se &a sugerido que los pacientes obsesios compulsios presentan dis'unciones cognitias en ? %reas:

-presentar dudas e indecisiones

-sobreestimar la probabilidad de un dao o peligro

-tener creencias irracionales asociadas a este dao

-presentar dis'unciones en la organiación e integración de la experiencia.

.erspectivas te"ricas

Teoría del /prendi+a0e ) modelos comportamentales

(ste modelo sugiere que las conductas obsesias-compulsias, &an sido aprendidas mediante un

proceso de condicionamiento.

(sta teoría establece que un suceso neutral puede erse asociado a un temor o una preocupación si es

apareado con algo que prooque miedo, ansiedad o incomodidad. (ntonces el temor se generalia de

tal manera que tanto los ob*etos como los pensamientos e imagenes producen estas sensaciones

displacenteras.(l indiiduo se a inolucrando en comportamientos tendientes a reducir la ansiedad y como esto le

resulta exitoso, repite conducta cada e que la iencia desagradable reaparece.

Se obsera un s)bito incremento de los sentimientos negatios con la exposición al estímulo ansiógeno

y luego del desempeo del ritual, una disminución dram%tica e inmediata de los mismos. "unque el

aliio de la ansiedad puede ser muy bree, el indiiduo r%pidamente aprende que sus obsesiones e

incomodidad pueden ser aliiadas nueamente, e'ectuando el ritual. Cuando m%s ansioso o dubitatio

se sienta, m%s compulsio se oler%. (sto se a empeorando luego, por la in&abilidad para

concentrarse, &asta el grado de dudar si el ritual compulsio esta siendo desempeado adecuadamente.

&odelo cognitivo-comportamental

Seg)n este modelo, una ealuación poco o nada realista de la amenaa percibida es lo característico

del TOC, presentando los pacientes una tendencia a sobreestimar la probabilidad de un eento o salida

des'aorable a la situación en la que se encuentran.

T,cnicas comportamentales

Eposici"n ) prevenci"n de la respuesta rituali+ada

a eposici"n consiste en que el paciente entre en contacto con los ob*etos y situaciones temidas.

a exposición se realia para aquellos pensamientos, ob*etos o situaciones que incrementan la

ansiedad, o sea las obsesiones. a disminuyendo así la ansiedad, dudas, preocupaciones y obsesiones.

a prevenci"n de respuesta signi'ica no llear a cabo el ritual que &abitualmente realia para aliiar su

ansiedad. Se la denomina tambi$n preención de respuesta ritualiada.

a preención de la respuesta ritualiada se utilia para los comportamientos 5rituales6 o pensamientos

5rituales mentales6 a los que el paciente recurre para disminuir su ansiedad. a preención de la

respuesta, se utilia como complemento, como una manera de prolongar la exposición.

a preención signi'ica que el paciente, con la ayuda del terapeuta, oluntariamente, no realia el

ritual, de esta manrea a a ir eliminando rituales compulsios.

(l requisito b%sico para el $xito del tratamiento es la motiación.

a mayoría de los pacientes con TOC tienen un síndrome completo, es decir, obsesiones ycompulsiones. a aplicación de la exposición y la preención de respuesta es muc&o m%s simple para

estos pacientes típicos que muestran claros pensamientos obsesios productores de ansiedad y rituales

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o compulsiones que tienden a reducir la ansiedad. os pacientes que presenta rumiaciones obsesias,

sin compulsiones eidentes, son muc&o m%s di'íciles de tratar.

.sicoeducaci"n ) TOC

uc&as personas desconocen aspectos relacionados con su problema. os 'ormatos estructurados de

terapia grupal suelen ser de muc&a utilidad. (n ellos se brinda in'ormación y e*ercicios para

instrumentar los recursos b%sicos de a'rontamiento, lo que les permite me*orar su autoestima o sentido

de alía y les brinda una actitud de autoe'icacia.

a transmisión de los conceptos debe ser en un lengua*e simple y adecuado al niel sociocultural de

los pacientes. Diersos recursos did%cticos como diapositias, ideos o 1ilms ilustratios y

dramatiaciones son de muc&a utilidad.

(s muy importante brindar al paciente con TOC y a su 'amilia una explicación sobre la en'ermedad.

Compromiso del c"n)uge ) de la familia en la terapia

os cónyuges y la 'amilia 'recuentemente se en enueltos en los rituales obsesio compulsios de los pacientes, y se obseran problemas maritales. Terapia de pare*a o compromiso de cónyuge podría

tener e'ectos bene'iciosos.

T,cnicas de autoa)uda

8o se trata de que el paciente practique a todas, tan solo debe leer cuidadosamente cada una de ellas y

elegir la que le gustaría intentar.

E. /osponer el ritual: postergar el ritual por un tiempo, asign%ndole un momento especí'ico posterior.

"l principio, un minuto ser% lo m%ximo que pueda tolerarse, sin embargo, a medida que se aya

practicando llegar% a &acerlo medio día sin problemas.

(s muy importante por dos aspectos:

- le permitir% al paciente tolerar períodos mas largos de angustia, en e de reducir los mismos por

medio del ritual

- cada posposición exitosa le signi'icara que puede retomar paulatinamente su sentido de autocontrol.

F. (nlentecer el ritual: implica pensar y actuar en c%mara lenta durante el mismo, así se disminuyen las

presiones, las tensiones y el eno*o, con lo que el ritual pierde poder y compulsiidad.

G. Cambiar algunos aspectos del ritualiar: al cambiar aspectos importantes del patrón ritualístico, es

probable que rompa la magia poderosa que los rituales tengan para $l, y er% que el ritual modi'icado

puede llegar a brindarle un aliio temporario similar al original. Con ello comenara a introducir cierta

'lexibilidad o alternatia a las secuencias rígidas anteriores.

?. "gregar alguna consecuencia distinta cada e que se ritualice: cada e que se realice el ritual

deber% desempearse alguna tarea adicional, totalmente desinculada a la tarea compulsia, o &acer

algo que requiera interrumpir sus rutinas &abituales. +acer algo que implique una carga por e*emplo

&acer e*ercicios, dar una caminata. as consecuencias deben incluir alg)n castigo e implicarle tiempo y

es'uero.

H. (legir no ritualiar: este es el paso m%s di'ícil y es equialente a la mencionada preención de la

respuesta ritualiada. Suele de*arse como )ltimo paso, pues es la opción que la persona deber% elegir a

medida que aya adquiriendo el control sobre los rituales. Se entiende que las personas &an ensayado

preiamente las ? t$cnicas sealadas a los e'ectos de encarar con menor ansiedad la presente t$cnica.7equiere un gran compromiso por parte de la persona.

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toc (transtorno obsesivo compulsivo)

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