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Supervisión Basada en RiesgosInnovación para IVC del SGSSS
Daniel Pinzón Fonseca
Superintendencia Nacional de Salud
Julio de 2015
Supervisión Basada en
Riesgos (SBR)
Supervisión por Cumplimiento
(Tradicional)
Protección al Usuario
EVOLUCIÓN DE LA SUPERVISIÓN
El incumplimiento de la regla (si o no)
Define la acción de
supervisión
Define el alcance de las
acciones de supervisión
El perfil de riesgo y la importancia
sistémica de la entidad (entre una gama de resultados
posibles)
Supervisión Basada en el Riesgo (SBR):
Asume que- En las reglas se encuentrantodos los riesgos- Las acciones definidas sonadecuadas, proporcionadas yeficaces
Necesita instrumentos para:- Categorización de los
riesgos- Matriz de riesgo- Matriz de la respuestas del
supervisor
Nuevas habilidades delpersonal
Apoyo de instrucciones /circulares para la SBR
Supervisión Basada en el Cumplimento (SBC):
MODELOS DE SUPERVISIÓN
* Lewis, David . Risk-Based Supervision: How can we do better? An Australian supervisory perspective. 2013.
Una supervisión prudencial y activa que incorpore el universo de riesgos potenciales al interior de cada institución
RIESGOS(SBR)
NORMAS DELSGSSS(SBC)
REGULACIÓN SUPERVISIÓN
Figura*: Regulación vs. Supervisión
SUPERVISIÓN POR CUMPLIMIENTO (SBC) VS SBR
ANTECEDENTES LEGALES
ACTO LEGAL DESCRIPCIÓN
Ley 1122 de 2007 Modifica el Sistema General de Seguridad Social en Salud. En su artículo 35 define
ampliamente las responsabilidades de Inspección, Vigilancia, y Control – IVC por
parte de la SNS
Resolución 1740 de 2008 Establece el Sistema de Administración de Riesgos para las EPS del régimen
contributivo y entidades adaptadas - SAR
Ley 1438 de 2011 Introduce un modelo de prestación del servicio público en salud en el marco de la
estrategia Atención Primaria en Salud y fortalece los recursos de IVC
Ley 1474 de 2011 El Estatuto Anticorrupción crea el Sistema Preventivo de Prácticas Riesgosas
Financieras y de Atención en Salud del Sistema General de Seguridad Social en
Salud (SGSSS)
Decreto 2462 de 2013 Modifica la estructura de la Superintendencia Nacional de Salud y crea la Oficina
de Metodologías de Supervisión y Análisis de Riesgo y la Superintendencia
Delegada para la Supervisión de Riesgos
Plan Nacional de
Desarrollo
(PND) 2014-2018
Recuperar la confianza y la legitimidad en el Sistema: Acercar la Inspección,
Vigilancia y Control (IVC) al ciudadano. Se propone un modelo de SBR que
establezca para las entidades vigiladas la obligatoriedad de la identificación de los
riesgos y el establecimiento de controles, para que a su vez la SuperSalud realice la
supervisión basada en la evaluación de la gravedad y probabilidad de los riesgos
significativos a los que están sujetas las entidades vigiladas.
Objetivo principal del SGSS:
“Garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidadpara obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana,mediante la protección de las contingencias que la afecten.
El sistema comprende las obligaciones del Estado y la sociedad, lasinstituciones y los recursos destinados a garantizar la cobertura de lasprestaciones de carácter económico, de salud y servicioscomplementarios, materia de esta ley, u otras que se incorporennormativamente en el futuro”.
GESTIÓN DEL RIESGO EN SALUD
Riesgo: “Posibilidad de ocurrencia de un evento adverso que pueda afectar elcumplimiento de los objetivos”*
* Estupiñán Gaitán, Rodrigo. Administración de Riesgos E.R.M. y la Auditoría interna
ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS
Identificación Medición Controles Monitoreo
ETAPAS DEL PROCESO
La administración de riesgos debe ser desarrollada portodas las entidades vigiladas, teniendo en cuenta losdiferentes roles de cada una de ellas dentro del SGSSS,y ser interiorizada en todos los niveles de la entidad.
SUPERVISIÓN BASADA EN RIESGOS (SBR)
Menor gestión de riesgo en
salud
Mayor riesgo
financiero
RIESGO EN SALUD VS RIESGOS FINANCIEROS
EVOLUCIÓN DE LOS SISTEMAS DE SEGUROS DE SALUD
Risk Pooling Risk Management
Función de administración del riesgo
Tamaño del pool Calidad del pool
Adopción nueva estructura
SNS
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Gobierno Corporativo
Supervisión basada en
riesgos
• Definición de alcance
• Contratación consultoría
• Convenio UIAF –LA/FT Sector Salud.
• Acuerdo de Cooperación Banco Mundial -Supervisión Basada en Riesgos (SBR) y NIIF.
Preparatorias Diseño
Diseño del modelo general y plan de implementación
Diseño del modelo básico y plan de implementación
• Acto administrativo
• Seguimiento
Implementación
• Acto administrativo
• Implementación escalonada
• Ajustes y seguimiento
ACTIVIDADES PARA LA ADOPCIÓN LA SBR
Observatorio Iberoamericano de Inspección y
Vigilancia en Salud
Mecanismo de intercambio de conocimientos, experiencias y de técnicas de supervisión que
sirvan para el desarrollo de metodologías e instrumentos de auditoria, e IVC del sector
salud
IMPLEMENTACIÓN DE SBREs una supervisión prudencial dinámica que da la posibilidad de actuar antes que ocurra el problema. Va
más allá de un cumplimiento normativo. Necesidad de involucrar todos los niveles de la entidad.
•Monitorea los diferentes riesgos a los que están expuestos los actores, que pueden afectar el objetivo principal del sistema de salud.
• Implementación de alertas tempranas y sistemas de monitoreo continuo. Contribuir a un sector mejor gestionado y más competitivo.
•Se apoya en un esquema de Gobierno Corporativo que priorice la gestión y administración integral de los riesgos, así como, la calidad de los controles internos
- Gobierno Corporativo, buenas prácticas y control interno
- Identificación, medición, controles y monitoreo de riesgos
por parte de los vigilados.
Riesgo en Salud
(Resultados Sanitarios y actuariales)
RIESGO DE
LIQUIDEZ
RIESGO DE LA/FT
RIESGO OPERACIONAL
RIESGO REPUTACIONAL
RIESGO FALLAS DE MERCADO
RIESGO DE
CRÉDITO
RIESGO MERCADD
DE CAPITALES
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Conjunto de principios y normas que regulan el diseño, integración y funcionamiento de losórganos de gobierno de la empresa, como son los tres poderes dentro de una sociedad: losAccionistas, Directivas y Alta Administración (Salvochea, Ramiro. Mercados y Gobernancia).
Nuevo Modelo de Supervisión
Códigos de Ética y de Gobierno Corporativo
Información Pública –Resultados de los Vigilados
Criterios de Idoneidad y reputación para la Alta
Gerencia
Transparencia y manejo de recursos
Cultura de autocontrol y mejores prácticas
Mayor compromiso y responsabilidad frente a
Gestión de Riesgos
Construcción de Benchmarks y pares en la
Industria
Protección al Usuario
GOBIERNO CORPORATIVO
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CATEGORÍAS DE RIESGO
Salud: Resultados
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CATEGORÍAS DE RIESGO
Salud: Resultados
Crédito
Mercado
Lavado de Activos
Reputacional
Operacional
“Riesgo de concentración y hechos catastróficos: correspondea la probabilidad de pérdida en que puede incurrir una entidadcomo consecuencia de una concentración de los riesgos, biensea por género, franjas de edades, regiones, patologías, por laocurrencia de hechos catastróficos o situaciones similares queafecten un número elevado de afiliados.Riesgo de incrementos inesperados en los índices demorbilidad y en los costos de atención: corresponde a laprobabilidad de pérdida de un periodo contable que se generacomo consecuencia de diferencias apreciables entre lascondiciones de morbilidad asumidas y las actuales, así comopérdidas derivadas de incrementos inesperados en los costosde atención.Riesgos de cambios permanentes en las condiciones de saludo cambios tecnológicos: corresponde a la probabilidad de queocurran cambios permanentes en las condiciones de salud de lapoblación objeto o derivados de la disponibilidad eincorporación al plan de beneficios de nuevas tecnologías, querequieran ajustes en la financiación de este plan de beneficios(Resolución 1740 – SAR)”.
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CATEGORÍAS DE RIESGO
Salud: Resultados
Crédito
Mercado
Lavado de Activos
Reputacional
Operacional
“La probabilidad de ocurrencia de un evento nodeseado, evitable y negativo para la salud delindividuo, que puede ser también el empeoramientode una condición previa, la necesidad de requerirmás consumo de bienes y servicios que hubierapodido evitarse. El evento, la ocurrencia de laenfermedad / traumatismos o su evolucióndesfavorable y sus causas son los diferentes factoresasociados (Definición del Plan Decenal de SaludPública del MSPS). ”
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CATEGORÍAS DE RIESGO
Salud: Resultados
Crédito
Mercado
Lavado de Activos
Reputacional
Operacional
“La probabilidad que la estructura del mercadogenere pérdidas en el bienestar y beneficios de laentidad.
Fallas de mercado
Monopolios-Oligopolios
(asociaciones, gremios
profesionales o institucionales) -altas
Tarifas-
Incertidumbre y Altos costos de
transacción (Integración Vertical
y alianzas estratégicas)
Información asimétrica
(ej. Recobros Múltiples, demanda inducida,
riesgo moral)
Diferenciación de productos-servicios y
discriminación de precios
Salud: Actuarial
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CATEGORÍAS DE RIESGO
Salud: Resultados
Crédito
Mercado
Lavado de Activos
Reputacional
Operacional “La probabilidad que una entidad no tenga lacapacidad financiera para cumplir sus obligacionesde pago tanto a corto como a largo plazo.”
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CATEGORÍAS DE RIESGO
Salud: Resultados
Crédito
Mercado
Lavado de Activos
Reputacional
Operacional “Es la probabilidad que una entidad presentedesviaciones en los objetivos de sus procesos comoconsecuencia de deficiencias, inadecuaciones ofallas en los procesos, en el talento humano, en lossistemas tecnológicos y biomédicos, en lainfraestructura, por fraude y corrupción, oacontecimientos externos entre otros”
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CATEGORÍAS DE RIESGO
Salud: Resultados
Crédito
Mercado
Lavado de Activos
Reputacional
Operacional
“La probabilidad que el buen nombre y prestigio deuna entidad sea dañado por uno o más de unevento reputacional, tal como el impacto de lapublicidad negativa sobre las prácticas comercialesde la entidad, conducta o situación financiera. Talpublicidad negativa, ya sea verdadera o no, puedemermar la confianza pública en la entidad, darlugar a litigios costosos, o dar lugar a unadisminución de su base de clientes, los negocios olos ingresos”.
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CATEGORÍAS DE RIESGO
Salud: Resultados
Crédito
Mercado
Lavado de Activos
Reputacional
Operacional
“Es la probabilidad que una entidad incurraen pérdidas como consecuencia de que susdeudores no cumplan sus obligaciones enlos términos acordados.”
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CATEGORÍAS DE RIESGO
Salud: Resultados
Crédito
Mercado
Lavado de Activos
Reputacional
Operacional
“Corresponde a la probabilidad de incurrir enpérdidas derivadas del incremento no esperadoen el momento, de sus obligaciones conacreedores externos o la pérdida en el valor desus activos, por causa de las variaciones en lastasas de interés, en la tasa de cambio ocualquier otro parámetro de referencia”
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CATEGORÍAS DE RIESGO
Salud: Resultados
Crédito
Mercado
Lavado de Activos
Reputacional
Operacional
“Es la posibilidad que en la realización de lasoperaciones de una entidad, estas puedan serutilizadas por organizaciones criminales comoinstrumento para ocultar, manejar, invertir oaprovechar dineros, recursos y cualquier otrotipo de bienes provenientes de actividadesdelictivas o destinados a su financiación, o paradar apariencia de legalidad a las actividadesdelictivas o a las transacciones y fondos derecursos vinculados con lasmismas”
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CATEGORÍAS DE RIESGO
Salud: Resultados
Crédito
Mercado
Lavado de Activos
Reputacional
Operacional
“La probabilidad de pérdida que surge comoresultado de transacciones con entidades queforman parte del mismo grupo empresarial. Éste sederiva de la exposición a fuentes de riesgoadicionales a las propias del negocio de la entidad,por el hecho de mantener operaciones y/otransacciones con empresas relacionadas quepudiesen incumplir sus compromisos.”
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Salud: Resultados
Crédito
Mercado
Lavado de Activos
Reputacional
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CATEGORÍAS DE RIESGO HerramientasSupervisión Siem
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cuantitativo –test de liquidez
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mitigació
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Guías de manejo de
riesgo
Estándares Mínimo
Evaluación del Capital sensible
al riesgo
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Calificación de la probabilidad
Cal
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Bajo Medio Bajo Medio alto Alto Extremo
Extremo Normal
Situación
limiteMejora
obligatoriaReestructurar Reestructurar
Alto Normal
Situación
limite
Situación
limiteMejora
obligatoria Reestructurar
Medio Normal Normal
Situación
limite
Mejora
obligatoria Reestructurar
Bajo Normal Normal
Situación
limite
Mejora
obligatoria Reestructurar
Fuente: Autoridad Australiana de Regulación Prudencial SOARS/ PAIRS SOARS: Sistema de Respuesta y Vigilancia de Supervisión (Supervisory Oversight and Response System) PAIRS: Sistema de Calificación de Probabilidad e Impacto (Probability and Impact Rating System)
EJEMPLO DE MATRIZ DE RESPUESTAS DE SNS
ALARMAS Y DEPENDENCIAS
t
Nivel 1
Nivel 3
Nivel 2
Nivel 5
Nivel 4
Niveles
regulatorios
Autocontrol –Gobierno Corporativo
Riesgos –Delegada de Riesgos
Cumplimiento –Delegada Institucional
Medidas Especiales
Protección alUsuario
Fuente: John Thompson, Dealing with Problem Companies that Regain Financial Strength
Tomado de Supervisión Basada en Riesgo. Manuel Aguilera Verduzco. Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.
Procesos Administrativos
Entidades Promotoras de Salud y
PAC Servicios de ambulancia prepagada
Empresas de medicina
prepagada
Instituciones prestadoras de servicios
de saludEntidades
Territoriales
FOSYGA
Generadores de Recursos
Compañiasde Seguros
(SOAT-Salud-ARL
ÁMBITO DE APLICACIÓN
GRACIAS!
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