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Título de la presentación| 2013 1 |


Metodologías de análisis

retrospectiva/prospectiva para

incidentes y eventos adversos

Hernán Rodríguez González

OPS/OMS en Colombia


Contenido

1- Generalidades

2- Metodologías

3- Reflexiones


“Lo peor no es cometer un error, si no tratar de justificarlo, en vez

de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o

ignorancia”

Santiago Ramón y Cajal 1852 – 1934

Premio Nobel de Fisiología y Medicina

1906


Cuál Sería Su Percepción?

Comienza el vuelo . . . Señoras y señores pasajeros, el comandante les da la bienvenida a bordo del vuelo HCULB-2006 con destino a Londres y les informa:

La duración prevista del vuelo es de 2 horas 15 minutos y me complazco en informarles que tienen un 97% de posibilidades de alcanzar su destino sin sufrir ningún daño grave y que la probabilidad de que ocurran problemas importantes para Ud. durante el vuelo es solamente del 6.7%.


Podemos hacerlo en la

prestación de servicios de

salud?


¿La prestación de salud es una actividad peligrosa?

Sistemas

peligrosos

Sistemas

regulados

Sistemas

ultra seguros

Sistema

ideal

-1

-2

-3

-4

-5

-6

-7

•Saltar en Paracaídas: Riesgo 10

veces mayor que estadía en hospital

•Escalada extrema montaña

•Carrera motocicleta

Hospitales: Riesgo 20 veces mayor

que accidente de transito

•Conducción

automóvil

•Industria química

•Transporte aéreo: Riesgo 20 veces

menor que estadía en Hospital

•Plantas nucleares

•Portaaviones USA

•Ferrocarriles europeos

Australian Patient Safety Foundation. Dept. of Health. 2000 .

Log10

Tasa

de

error


Ignaz Semmelweis (1818-1865)

1841-1846: Mortalidad por fiebre

puerperal 9.9% en sala atendida

por médicos, 3.9% en sala

atendida por comadronas.

Lavarse manos con soluciones

cloradas baja la mortalidad a

menos del 1%

Las manos de los médicos son

peligrosas, pero….


Florence Nightingale

(1820-1910)

«Puede parecer extraño

decir que el primer

principio en un Hospital

es no hacer daño a los

enfermos. Pero es

necesario decirlo porque

la mortalidad hospitalaria

es muy alta comparada

con la extrahospitalaria»

(1863)


Siglo XX: Estados Unidos

Primeros trabajos 1950-60 (juicios por mala practica)

Estudio Harvard sobre practica medica 1991:

The Harvard Medical Practice Study (Brennan TA et al. and Leape LL et al. Results of the Harvard Medical Practice Study. New England Journal of Medicine 324(6):370-376, and 377-384 respectively, 1991.

– Adverse events in 3.7% of hospitalization, and about 28% of these attributable to negligence. Although about 71% of these caused disabling injuries that lasted less than six months, 2.6% caused permanent disability and 13.6 percent lead to death.

http://www.google.com.co/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&docid=3L_4dEO1xLmixM&tbnid=OejLD5pnj2Xm5M:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.fenercom.com/pages/fundacion/objetivos-basicos-y-fines-fenercom.html&ei=OS91Uo6bD8_KkQfipIH4Aw&bvm=bv.55819444,d.cWc&psig=AFQjCNGzPfnXziTlJrOAJWb6jQ5Ku8G9RQ&ust=1383497895556056


Geneva University Hospitals

1. Las acciones inseguras en el

paciente es un problema serio

en los servicios de salud.

2. Se estima que en países

desarrollados uno 1/10

pacientes ha sufrido un daño

mientras recibía atención en el

hospital.

WHO

A destacar……….


WHO/A. Leotsakos

3. El riesgo de infección

nosocomial se incrementa 20

veces en paises subdesarrollados


4. 1.4 millones de personas en el

mundo sufren de infecciones

adquiridas en hospitales. La

higiene de las manos es la

medida más esencial y efectiva.



WHO

Más de 100 millones de personas

requieren de tratamiento quirúrgico

cada año.

La mitad de los eventos adversos

evitables que producen muerte o

discapacidad en países desarrollados

se deben a eventos quirúrgicos


Los estudios muestran que eventos

relacionados con falta de seguridad

del paciente han costado en algunos

países entre US$ 6 mil millones y US$

29 mil millones por año.


TAXONOMIA GRIEGO

ταξις, taxis

‘ ordenamiento’

νομος, nomos ‘norma’ o ‘regla’

CIENCIA DE LA CLASIFICACIÓN

Generalidades

http://es.wikipedia.org/wiki/Idioma_griego

http://es.wikipedia.org/wiki/Clasificaci%C3%B3n

http://www.google.com.co/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&docid=KgNSWgwOdUYAEM&tbnid=0ZRlPrNdXkRYsM:&ved=0CAgQjRwwAA&url=http://www.elobservadormexico.com/2324/conoces-el-origen-de-la-palabra-chido&ei=uxZ1Usj_H7LlsATpxoGQBA&psig=AFQjCNEv1XVZJBapttRYjl5_-iNoAqggag&ust=1383491643561939

Título de la presentación 15

Conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud, usualmente por acción u

omisión de miembros del equipo. En un incidente pueden estar involucradas una o varias

acciones inseguras.

Acción insegura

EVENTO ADVERSO

TAXONOMIA CISP

Incidente que produce daño a un paciente

ESPAÑA

Efecto adverso: Lesión o complicación

no intencionada que se relaciona con

el proceso asistencial, Que involucra

manejo médico, más que el estado

patológico del paciente

USA

Acontecimiento adverso: Lesión resultado del manejo

médico mas que de la enfermedad del paciente.

Errar es humano:

Lesión que resulta de una intervención médica,

es decir no es debida a la condición subyacente

del paciente

COLOMBIA Resultado de una atención en salud

que de manera no intencional produjo daño.


Daño al paciente

Involuntaria Atención

en salud

EVENTO

ADVERSO

• Evento o circunstancia que podría haber ocasionado u ocasionó un daño innecesario a un paciente.

Taxonomía

• Suceso inesperado que no produce daño al paciente ni pérdidas materiales y que al no haberse corregido oportunamente o si se hubiese presentado en circunstancias distintas habría podido terminar en un accidente e implicar problemas al paciente.

España

• Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan

fallas en lo procesos de atención.

Colombia

Incidente


Fallas activas y latentes

Falla Activas

Errores resultantes de decisiones y acciones de

las personas que participan en el proceso de

atención en salud.

Falla Latentes

Fallas en el sistema de soporte o en los

procesos, que están presentes antes de que el paciente asista a la

atención, pero no siempre implican la

presencia de un evento adverso.

Incidente sin daño

NEAR-MISS

Incidente que alcanza al paciente, pero no le causa ningún daño

apreciable

Cuasi-incidente CLOSE CALL:

Incidente que no alcanza a dañar al

paciente

Título de la presentación 20


Barreras

Barreras de Seguridad

Restricciones administrativas o

técnicas que pueden detener la

falla activa o absorber su efecto y

evitar el efecto negativo o la

producción del error


Barreras


Pautas generales en la

investigación del evento adverso

Un análisis más cuidadoso usualmente descubre una serie de fallas concatenadas que condujeron al resultado adverso.

Cuando el proceso investigativo se aborda de manera sistemática, el personal entrevistado se siente menos amenazado.

Promover un ambiente de apertura que contraste con los tradicionales basados en señalamientos personales y asignación de culpa.


Pautas en la investigación del incidente y el evento adverso

La metodología propuesta tiene que desligarse, hasta donde sea posible, de procedimientos disciplinarios y de aquellos diseñados para enfrentar el mal desempeño individual permanente

La inculpación no debe ser el punto de partida, es necesario que se realice en un ambiente abierto y justo.


Identificación y decisión de

investigar

Una vez identificado el incidente la institución debe decidir si inicia o no el proceso.

Gravedad del incidente

Potencial aprendizaje organizacional.

Hacer explícitos los motivos y las circunstancias por las que

se inicia una investigación.

http://www.google.com.co/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=h156K4jbxKSwCM&tbnid=bQp7QI2IWwnByM:&ved=0CAUQjRw&url=http://juliozarco.com/investigar-en-bienestar/&ei=2kWAUuPjG8i6kQeCloHYDQ&bvm=bv.56146854,d.dmg&psig=AFQjCNHDh9zi_bz79f-nAkvkqlYLEm56Jw&ust=1384224557222917


Selección del equipo investigador

Experto en investigación y análisis de incidentes clínicos.

Autoridad administrativa

Autoridad clínica

Miembro de la unidad asistencial donde ocurrió el incidente, no involucrado directamente.

Para investigar un incidente menor una persona con competencias múltiples


Obtención y organización de la

información

Historia clínica completa.

Protocolos y procedimientos relacionados con el incidente.

Declaraciones y observaciones inmediatas.

Entrevistas con los involucrados.

Evidencia física (planos del piso, listas de turnos, hojas de vida de los equipos involucrados, etc).

Otros aspectos relevantes tales como índice de rotación del personal y disponibilidad de personal bien adiestrado.


ENTREVISTA

Establezca la cronología del incidente

Garantícele que lo que diga no va a ser objeto de represalias y va a mantenerse bajo estricta confidencialidad.

Evite el estilo confrontacional y los juicios de valor.

Explique al entrevistado el motivo de la entrevista.

El entrevistado puede estar acompañado por quien desee.

Lugar Privado y relajado, lejos del

sitio donde ocurrió el incidente.

Compare esta información con la secuencia general que se conoce hasta el momento.

La entrevista:

S-L-04/V1


Investigación de Incidentes y

Eventos Adversos


Metodologías

Shell

Modelo Reason (queso suizo o

Teoría del Dominó)

Protocolo de Londres

Espina de Pescado (Ishikawa)

AMFE


Metodología Shell

Fuente: sistema de análisis de eventos adversos. Mauricio Rey Hoyos, 2008


Diseñada por Elwyn Edwards y modificado por Frank

Hawkins en1975, el modelo SHELL es usado para

ayudar a visualizar la interrelación entre los

componentes de la actividad (humano, maquina,

medio y ambiente).

1-Elemento humano-equipo (L-H).

2-Elemento humano-soporte lógico (L-S)

3-Elemento humano ambiente (L-E)

4-Elemento humano-humano (L-L)

Metodología Shell


PELIGROS

FORMACION

INADECUADA

TECNICA

INAPROPIADA

Monitorización

deficiente

Modelo Explicativo del Queso Suizo James Reason


Modelo Explicativo del Queso Suizo James Reason


Protocolo de Londres


Factores Contributivos


Metodología AMFE

Empezó primero

en la industria

aeroespacial

Luego en los

fabricantes de

automóviles

http://www.google.com.co/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=Zst8xKsgzRp9NM&tbnid=CZKYTEWT7ME5jM:&ved=0CAUQjRw&url=http://lapelotaalpiso.blogspot.com/2011/11/la-ley-de-medios-conceptos-claves.html&ei=0FJ1UtysKOmtsAS19oHIBQ&psig=AFQjCNEIIKmt9GRYUCMFUcPwC0sV-X1Trw&ust=1383506982608879


Metodología AMFE

Su Utilidad: identificar

cada potencial (posible)

forma de falla de un

sistema, para luego

analizarla, establecer su

efecto o consecuencia

sobre él y, finalmente,

clasificarla de acuerdo

con su severidad


Metodología AMFE

1

• ¿Qué fallas pueden ocurrir en un subsistema (proceso)?

2 • ¿Por qué puede ocurrir la falla?

3

• ¿Cuáles pueden ser las consecuencias de esas fallas sobre el subsistema y sobre la totalidad del sistema (macroproceso)?

Responde a

tres preguntas


Implementación de un AMFE

1. Establecer el equipo.

2. Definir el servicio/sistema.

3. Describir las funciones o componentes que

lo integran.

4. Listar modos de fallo potenciales de cada

uno de ellos.

5. Definir los efectos de los modos de fallo.

6. Describir las causas que podrían originar

dichos fallos.

7. Listar controles que permitan detectar cada

modo de fallo.

8. Calcular prioridades (importancia de

cada riesgo).

9. Implantar acciones de mejora para

prevenirlos.


Cálculo de prioridades

Fuente: Presentación Ministerio de Salud-Perú. Dirección de Calidad en Salud


Frecuencia, Detección y Severidad

Frecuente: puede ocurrir dentro de un breve periodo, varias veces en un año (4)

Ocasional: es probable que ocurra 1 a 2 veces por año (3)

Raro: es posible que ocurra alguna vez en 2 a 4 años (2)

Remoto: puede ocurrir algunas vez en 5 a 30 años (1)

Muy Alta: 1 Se cuenta con métodos probados de detección

Alta: 4 Los controles tienen una efectividad moderadamente alta o alta

Baja: 7 Los controles tienen una efectividad leve o baja

Muy Baja:10 No existe ninguna técnica de control disponible o

conocida y/o no está prevista ninguna

Evento catastrófico: puede causar la muerte o incapacidad permanente mayor (10)

Evento mayor: Incapacidad temporal o permanente menor con alto grado deinconformidad por parte del paciente (7)

Evento moderado: puede corregirse y su impacto sobre el paciente es mínimo (4)

Evento menor: sin impacto sobre el paciente, quien puede no notarlo (1)

FRECUENCIA: F

PROBABILIDAD DE DETECCIÓN: PD

SEVERIDAD: S


Algoritmo para un AMFE

Fuente: Presentación Ministerio de Salud-Perú. Dirección de Calidad en Salud

Fases Modo de falla Causas de la fallaEfectos de

la falla

Frecuencia

(MF)

Severidad

(EF)

Probabilidad

de detección

(MF)

Criticidad

Antención del

parto y

puerperio

La paciente no llega con

la suficienete información

para ser manejada

adecuadamente.

No hay un sistema de

información unif icado.

Fragmentación del sistema

(igual para el seguimiento)

Sífilis y o VIH

congénitos4 9 10 360

Inducción a la

demanda

Demora y confiabilidad

del reporte

Proceso administrativo del

laboratorio clinico

Sífilis y o VIH


CPN y

atención a la

gestante

No se realiza seguimiento

documentado a la

administración del

tratamiento

Mecanismos de seguimiento

y verif icación deficientes

Sífilis y o VIH


Antención del

parto y

puerperio

Tratamiento inadecuado

No hay tramiento disponible.

Desconocimiento y no

aplicación de protocolos

Sífilis y o VIH


Actividades

Individuales

No se solicita la prueba,

no se reporta, o no se

analiza con oportunidad

los reportes

No exite un proceso de

selección humano

específico, eficiente y

suficiente con induccion,

Sensibilización y

capacitación especif ica con

contenidos y tiempos

acordes, con programas de

educación específica

continuada (capacitación y

evaluación)

Sífilis y o VIH


CPN y

atención a la

gestante

No se realiza búsqueda

de contactobase de datos

Sífilis y o VIH


CPN y

atención a la

gestante

No se realiza tratamiento

adecuado al contacto

No se realiza seguimiento al

contacto

Sífilis y o VIH


Inducción a la

demanda

No se envian pruebas

diagnosticas en el primer

trimestre

No hay adherencia a guiaSífilis y o VIH



FORMULACION

DE ACCIONES DE MEJORA

http://www.google.com.co/url?sa=i&source=images&cd=&docid=T14mEVvwxlf16M&tbnid=C9buR-JFnNiaDM:&ved=0CAgQjRwwAA&url=http://javiersole.com/?p%3D899&ei=MImBUqueBNfH4APOgoGYCA&psig=AFQjCNEyfUQtI9IBzxoAgBznttZyfNA-Dg&ust=1384307376108983

Título de la presentación| 2013 46 | Título de la presentación 46


CASO DE ANÁLISIS

Hombre de 19 años que consulta al servicio de urgencia por dificultad respiratoria, pocos minutos después de sufrir trauma cerrado de tórax. La radiografía de tórax fue interpretada por el residente de turno como neumotórax derecho, quien después de un breve examen procedió colocar un tubo de tórax en el hemitórax derecho. Una placa de control mostró el tubo de tórax en el hemitórax derecho y un neumotórax izquierdo.

La revisión de la radiografía mostró que ésta estaba mal marcada y que efectivamente el neumotórax estaba del lado del arco aórtico, es decir, del lado izquierdo. Inmediatamente se procedió a insertar un tubo en el lado izquierdo. Posteriormente, cuando se estableció que era seguro hacerlo, se retiró el tubo derecho. El paciente evolucionó bien y fue dado de alta 5 días después


Herida en hemitórax derecho por

colocación errada de un tubo de tórax

Colocación

incorrecta

de un tubo

de tórax

Profesional en

entrenamiento

sin supervisión

Paciente con

dificultad

respiratoria

creciente

No examen físico

Error en la

lectura Rx

Error en

marcación Rx

Convenio

docente

incompleto

Política de

turnos

deficiente

Protocolos y guías

desactualizadas

Turno

nocturno en

feriado

RRHH

insuficiente


Para finalizar…..

Incluir la guía curricular de seguridad del paciente en las universidades (pre y postgrado)

Crear una cultura abierta al aprendizaje sobre el reporte oportuno de acontecimientos adversos y problemas de seguridad.

Existen varias metodologías de análisis… familiarizarse con una

Ideal el enfoque prospectivo

Conformación de un equipo técnico (análisis y toma de decisiones)

Acciones de mejora, monitorizacion, evaluación y ajuste


“ Si buscas resultados diferentes

no sigas haciendo lo mismo”

A. Einstein

título de la presentación|...

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