soluciones parenterales

LÍQUIDOS MANEJADOS CON MAYOR

FRECUENCIA EN CIRUGÍA

la presión hidrostática intracapilar es una fuerza de filtración, que trata de expulsar líquido hacia el espacio intersticial.

La presión oncótica no sólo se opone a la salida de líquido, sino trata de hacerlo volver a los capilares.

DISTRIBUCIÓN DE LÍQUIDOS Componente químico mas abundante y

esencial. Los líquidos se distribuyen gracias a

fuerzas osmóticas e hidrostáticas.

AGUA CORPORAL TOTAL (ACT) 60% en el hombre 50% en la mujer

Agua corporal % Vol. . Aprox. 70 Kg

Intracelular 35% 24 L

Extracelular 20% 14L

Intersticial 15% 11L

Intravascular 4-7% 3-5L

MOVIMIENTO DEL AGUA Fuerzas osmóticas, oncóticas e

hidrostáticas. Osmolaridad entre 285 mOsm/Kg

Osmolaridad = (Na x 2)+(glucosa/18)+(BUN/2.8)

El agua fluye hasta equilibrar la osmolaridad.

Ecuación Frank Starling

K = coeficiente de permeabilidad del endotelio o epitelio

A = área del endotelioPi y Po= presiones hidrostáticas dentro y

fuera de la membranaΠi y πo = presiones osmóticas por proteínas.δ =

Salida :Presión hidrostática media, intersticial

negativa y la coloidosmótica. Entrada

Presión coloidosmótica.

BALANCE DE LÍQUIDOS Ingresos de agua libre: El agua de composiciones (vegetales y

frutas 90%) Agua metabólica (200 s 400ml)

Egresos: Sensibles (orina 0.5 a 1 ml/kg/hora, heces,

vomito, secreciones por sondas, sangre) Insensibles (sudor, evaporación,

respiración) se calculan 0.5 ml/kg/hora En caso de fiebre 15% por cada 1 ºC

El sodio es el principal catión extracelular.

Se ingiere 2-4 g por día Satisfacer con 2 a 3 mEq/kg/día Persona de 70 kg requiere 140 a 210

mEq Una solución salina al 0.7% trae 154

mEq.

En deshidratación se encuentran niveles elevados de sodio sérico

El sodio es útil para calcular el déficit de agua:

HIPERNATREMIA 160 a 170 mEq/L Riesgo de edema cerebral La disminución no debe ser mayor de 10

mEq por día

HIPONATREMIA Enfermos crónicos y con pobre ingesta Letargo, confusión, coma y

convulsiones.

El potasio es el principal catión intracelular

Responsable potencial eléctrico de la membrana en reposo

Aumento reduce la relación Intracelular/k extracelular

Inhibición contracción muscular.

Requerimientos calcular de acuerdo a las perdida por orina, heces, exfoliación cutánea y deposito en nuevos tejidos.

Requerimientos K 1 – 2 mEq/Kg/día

Sin requerimientos y de 70 kg requerirá 70 mEq.

HIPOKALEMIA <3. 5 a 4.5 mEq/L Arritmias, debilidad muscular,

incapacidad renal para retener sodio.

Reposición: 1 mEq/Kg para pasar en 3 hrs No mas de 20 mEq por hora.

HIPERKALEMIA Manejo a base de líquidos, diuréticos

perdedores de potasio, glucosa, insulina para forzar al potasio al compartimiento intracelular, enemas con resinas, gluconato de calcio, bicarbonato de sodio y hemodiálisis.

SOLUCIONES PARENTERALES Cristaloides Coloidales

CRISTALOIDES Agua Electrolitos Azucares

Isotónicas Hipotónicas Hipertónicas

Su capacidad para expandir el volumen esta relaciona con la concentración de Na.

ISOTÓNICAS Se distribuyen por el liquido extracelular Alto índice de eliminación A los 60 min permanece solo el 20% Perfusión de grandes volúmenes deriva

en edema periférico y pulmonar.

CON ELECTROLITOS Solución salina de cloruro de Na (NaCl

0.9%) y lactato de Ringer. Electrolitos similar al suero sanguíneo y

lactato como buffer.

CLORURO DE SODIO Solución salina a 0.9% (solución

fisiológica) pH acido. Contiene:

0.9%

9 gr de NaCl

154 mEq de Cl-

154 mEq de Na+

Osmolaridad 308 Osm/L

0.85%

8.5 gr NaCl

145 mEq de Cl-

145 mEq de Na+

Osmolaridad 290 mOsm/L

El volumen y la osmolaridad intracelular no se alteran

Permanece la solución en el espacio extracelular

No ingresa agua en la célula

La solución de NaCl permanece entre 20% -30% en el espacio intravascular luego de ser administrada. Después de 1 hrs.

El Na acumulado en el extracelular, provoca arrastre de agua intracelular y expansión secundaria del liquido intersticial.

No produce dilución excesiva.

Hipoalbuminemia ---- < presión coloidosmótica ---- Edema

El excedente de Cl- del liquido extracelular desplaza los bicarbonatos dando una acidosis hipercloremica.Indicada en pacientes con alcalosis hipocloremica (choque o quemaduras)

La mayoría de las soluciones cristaloides son acidóticas y pueden empeorar la acidosis tubular durante la hipoperfusion de los tejidos ante cualquier agresión.

LACTATO DE RINGER Contiene:

Na+ 130 mEq

Cl 109 mEq

Lactato 28 mEq

Ca+ 3 mEq

K+ 4 mEq

Osmolaridad 273 mOsm/L

Queda en el espacio intravascular un 15% a 20% del total administrado

Por su composición iónica se asemeja al liquido intersticial

El lactato se transforma en el hígado en bicarbonato lo que puede elevar el pH sanguíneo y tisular

A nivel sistémico produce alteraciones como < la osmolaridad y la presión oncótica coloide

Eleva la presión intracraneal PIC e incrementa el agua cerebral

HIPOTÓNICAS Se distribuyen a través del agua corporal

total. No están indicadas para reanimación del

paciente critico. Agua con glucosa para evitar lisis

hemáticas. Solo 8% del volumen perfundido

permanece en la circulación ya que la glucosa forma parte del metabolismo general generándose CO2 y H2O.

Hipernatremia, deshidratación hipertónica e hipoglucemia.

HIPERTÓNICAS Solución salina hipertónica

SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA Agentes expansores (cloruro sódico) Volumen requerido menor que con

solución fisiológica. Duración 15 min y 1 h. Aumenta la presión arterial. Disminución de las resistencias

vasculares sistémicas Aumento índice cardiaco y del flujo

esplénico.

- DESHIDRATA LOS GLÓBULOS ROJOS- SE CONTRAE EL

ENDOTELIO CAPILAR

- RECUPERA AGUA DESDE EL

INTERSTICIO- CONSTRICCIÓN DE VENAS PERIFÉRICAS

Y PULMONARES (AUMENTA LA PRECARGA)

- DILATACIÓN DE LOS ESFÍNTERES PRE CAPILARES

(REDUCE LA POSCARGA)

Na

Na

Na

Na

Na

Na

Na

Na

Efectos:HipernatremiaHiperosmolaridad

La solución recomendada es al 7.5 % con una osmolaridad de 2.400 mOsm

LIMITES DEL USO Dilución de las proteínas que reduce la

presión oncótica de las mismas “encharca” el intersticio.

Coloides

Presión coloidosmótica = proteínas totales x 3.07 – 0.15

Normal 18-20

SIN ELECTROLITOS solución  isotónica ( entre 275-300

mOsmol/L) de glucosa. 2 Indicaciones:

rehidratación en las deshidrataciones hipertónicas ( por sudación o por falta de ingestión de líquidos)

agente aportador de energía

La glucosa se metaboliza permitiendo que el agua se distribuya diluyendo los electrolitos disminuyendo la presión osmótica del

compartimento extracelular El desequilibrio se compensa por el paso

de agua a la célula. Cada litro de solución glucosada al 5 %

aporta 50 gramos de glucosa, que equivale a 200 kcal

Indicacionesnutrición parenteralestados de deshidratación intracelular y

extracelular: vómitos, diarreas, fístulas intestinales, biliares y

pancreáticas, estenosis pilórica, hemorragias, shock, sudación profusa, hiperventilación, poliurias, diabetes insípida, etc.

alteraciones del metabolismo hidrocarbonado

Contraindicaciones intoxicación acuosaenfermos addisonianos

Soluciones hipertónicas de glucosa 10, 20 y 50%Proveedor indirecto de potasioAcción protectora célula hepática (reserva

glucógeno hepático) Soluciones alcalinizantes

Acidosis metabólicaSolución de bicarbonato 1 molar, un mEq

por mL osmolaridad > 2 000 mOsm/L Soluciones acidificantes

Cloruro de

COLOIDES partículas en suspensión de alto peso

molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presión osmótica plasmática y retener agua en el espacio intravascular

NATURALES: ALBUMINA Produce en el hígado responsable 70-80  % de la presión

oncótica del plasma compartimentos intravascular ( 40 % ) e

intersticial ( 60 %) La concentración sérica normal en suero

es de 3.5 a 5.0 g/dL Si disminuyese la concentración de

albúmina en el espacio intravascular, la albúmina del intersticio pasaría al espacio vascular

1 gr albúmina incrementa el volumen plasmático aproximadamente en 18 mL

100 mL de albúmina al 25 % incrementan el volumen plasmático una media  de más o menos  465 ± 47 mL

se distribuye  en dos minutos vida media entre 4 y 16 horas 75 % comienza a desaparecer del

plasma en 2 días

La albúmina humana disponible comercialmente se encuentra al 5 % y 25 % en soluciones de suero salino con acetiltrifosfanato de sodio y caprilato de sodio como estabilizadores.

plasma humano anticoagulado

contienen citrato, por lo que pueden ligarse al calcio sérico y derivar con ello una disminución de la función ventricular izquierda e incrementar el riesgo de insuficiencia renal

sangrado secundario a la disminución de la agregación plaquetaria y a una mayor dilución tanto de plaquetas como de los factores de la coagulación

capacidad para hacer disminuir los edemas, mejorando la presión oncótica vascular

ARTIFICIALES: DEXTRANOS polisacáridos de origen bacteriano propiedades oncóticas adecuadas pero

no es capaz de transportar oxígeno dextrano 40 o Rheomacrodex (PM) dextrano 70 o Macrodex (PM) Eliminación vía renal

hiperoncóticas y promueven tras su infusión una expansión de volumen del espacio intravascular

acciones aparecen a las 4-6 horas de su administración

durante unas 24 horas.

insuficiencia renal por obstrucción del túbulo

reacciones anafilácticas disminuir respuesta inmune

HIDROXIETIL-ALMIDÓN ( HEA ) soluciones al 6 % ( 60 gr/L ) en solución

salina isotónica al 0.9 %. Expansión equivalente a la producida

por la albúmina mas prolongada. reacciones alérgicas, falla cardíaca y

falla renal incremento en los tiempos de

protrombina, tromboplastina activada y tiempo de hemorragia

PENTAALMIDON solución al 10 % efecto expansor de volumen 12 horas. expansión de volumen superior a la que

pudieran producir la albúmina al 5 % o el hetaalmidón al 6 %

Únicamente leucoferesis defectos de la coagulación

DERIVADOS DE LA GELATINA 1) Oxipoligelatinas 2) Gelatinas fluidas modificadas 3) Gelatinas modificadas con puentes de

urea

puentes de urea, comúnmente conocida como Hemocé

aporte de nitrógeno de 6.3 gr/l de la solución al 3.5 %

calcio ( 6 mmol/L) y en potasio ( 5 mmol/L),

Hiperoncóticas Inicio efecto 4 hrs Eliminación total 48 hrs

eliminación rápida , pero de efecto leve y corto.

reacción anafiláctica liberación de mediadores histamina Hipotensión