solicitud para cambio de datos personales · domicilio: ... solicitud para cambio de datos...

Página 1 de 2

Día Mes Año

1. DATOS DEL SOLICITANTE O DE SU REPRESENTANTE

NOMBRE: ________________________________________________________________________________________ APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

DOMICILIO: ______________________________________________________________________________________ CALLE NO. EXTERIOR INTERIOR

_________________________________________________________________________________________________ COLONIA MUNICIPIO CÓDIGO POSTAL

TELÉFONO: _______________________________________________________________________________________ OFICINA CASA CELULAR

CORREO ELECTRÓNICO: ________________________________________________________________________________

SE ACREDITA CON: _________________ _________________ __________________ _________________ ___________ IFE PASAPORTE CÉDULA PROFESIONAL CARTILLA SERVICIO MILITAR OTROS

2. DESCRIPCIÓN DE LOS DATOS PERSONALES A ACCESAR O SEÑALAR LAS MODIFICACIONES SOLICITADAS.(Favor de describir clara y ampliamente el sistema de datos personales donde se contiene los datos que pide tener acceso o que solicita se modifiquen, describiendo de forma precisa las modificaciones a realizarse. Se le sugiere proporcionartodos los datos que considere que podrían facilitar la búsqueda de la información -fechas, ubicación, dónde se generó lainformación, etc.- )

Si el espacio no es suficiente, puede anexar hojas a esta solicitud.

3. DOCUMENTACIÓN APORTADA

Señalar y describir la documentación que aporta para la procedencia de su solicitud:

SOLICITUD PARA CAMBIO DE DATOS PERSONALES

Página 2 de 2

4. DEPENDENCIA O ENTIDAD A LA QUE LE SOLICITA (Favor de especificar el Área o Departamento).

________________________________________________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL SOLICITANTE

*Los datos personales contenidos en este formato, quedarán bajo el resguardo del ITEA. Dicha información será manejada como información confidencial, tal como lo establece la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública del Estado de Aguascalientes en su artículo 19.

NOMBRE:

UNIDAD DE ENLACE TRANSPARENCIA

LIC. JUAN CARLOS ESPINOSA

Galeana 119, Zona Centro Aguascalientes, Ags. C.P. 20000

9102087 EXT 3846 juancarlos.espinosa@aguascalientes.gob.mx

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN REALIZA EL CAMBIO