solicitud para cambio de datos personales · domicilio: ... solicitud para cambio de datos...
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Día Mes Año
1. DATOS DEL SOLICITANTE O DE SU REPRESENTANTE
NOMBRE: ________________________________________________________________________________________ APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)
DOMICILIO: ______________________________________________________________________________________ CALLE NO. EXTERIOR INTERIOR
_________________________________________________________________________________________________ COLONIA MUNICIPIO CÓDIGO POSTAL
TELÉFONO: _______________________________________________________________________________________ OFICINA CASA CELULAR
CORREO ELECTRÓNICO: ________________________________________________________________________________
SE ACREDITA CON: _________________ _________________ __________________ _________________ ___________ IFE PASAPORTE CÉDULA PROFESIONAL CARTILLA SERVICIO MILITAR OTROS
2. DESCRIPCIÓN DE LOS DATOS PERSONALES A ACCESAR O SEÑALAR LAS MODIFICACIONES SOLICITADAS.(Favor de describir clara y ampliamente el sistema de datos personales donde se contiene los datos que pide tener acceso o que solicita se modifiquen, describiendo de forma precisa las modificaciones a realizarse. Se le sugiere proporcionartodos los datos que considere que podrían facilitar la búsqueda de la información -fechas, ubicación, dónde se generó lainformación, etc.- )
Si el espacio no es suficiente, puede anexar hojas a esta solicitud.
3. DOCUMENTACIÓN APORTADA
Señalar y describir la documentación que aporta para la procedencia de su solicitud:
SOLICITUD PARA CAMBIO DE DATOS PERSONALES
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4. DEPENDENCIA O ENTIDAD A LA QUE LE SOLICITA (Favor de especificar el Área o Departamento).
________________________________________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL SOLICITANTE
*Los datos personales contenidos en este formato, quedarán bajo el resguardo del ITEA. Dicha información será manejada como información confidencial, tal como lo establece la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública del Estado de Aguascalientes en su artículo 19.
NOMBRE:
UNIDAD DE ENLACE TRANSPARENCIA
LIC. JUAN CARLOS ESPINOSA
Galeana 119, Zona Centro Aguascalientes, Ags. C.P. 20000
9102087 EXT 3846 [email protected]
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN REALIZA EL CAMBIO