sindrome hipertensivo del embarazo

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL

EMBARAZO

Sandra Hurtado Vilca Gineco - Obstetra

DEFINICION: (EHE)

Grupo heterogéneo de entidades cuyo denominador común es la HTA durante el embarazo.

Hipertensión en el embarazo:

Paciente en estado de reposo, los siguientes valores en por lo menos dos controles con un intervalo mínimo de 6 horas:

PA > ó = a 140/90 mmHgAumento: Ps > ó = 30 mmHg y/o Pd > ó = 15 mmHg.PAM > ó = 107 mmHg.

EPIDEMIOLOGIA

La forma de EHE más frecuente es la Preeclampsia (PEE).HTA aparece en el 10% de los embarazos.La incidencia de PEE: 5-7% de los embarazos.5% de PEE desarrollan espisodios convulsivos (Eclampsia).

...Epidemiología.

La incidencia de Eclampsia: 0,01-1,2% de embarazos (0,5%).La mortalidad materna para PEE es de 5%.Mortalidad perinatal oscila entre 3,5-35%.Mortalidad perinatal en relación directa con cifras de PA, proteinuria y ac. úrico (maternas).

CLASIFICACIONSegún el American College of Obstetricians and Gynecologists:

Enfermedad Hipertensiva Inducida por el Embarazo (HIE).•Preeclampsia: * Leve * Severa•Eclampsia.•Sindrome de HELLP.

HTA Crónica previa al embarazo (cualquier etiología)

HTA Crónica más HIE

Hipertensión Tardía o Transitoria

ETIOLOGIA

La causa se desconoce.

Teoría genética.Teoría inmunológica. Teoría de la placentación.Teoría del daño endotelial.

Factores de Riesgo de la PEEFACTOR RR

Enfermedad renal crónica 20:1

Hipertensión crónica 10:1

Síndrome de antifosfolípidos 10:1

Antecedente familiar de HIE (1°)

5:1

Embarazo gemelar 4:1

Nuliparidad 3:1

Edad > 40 años 3:1

Diabetes Mellitus 2:1

Origen afroamericano 1,5:1

Factores que incrementan el riesgo de padecer PEE-Eclampsia

Edad: <16 años ó >30 años más primigravidez.Preeclampsia anterior.Bajo nivel socioeconómico.Enfermedad Trofoblastica Gestacional.Primera cohabitación con su pareja <12 meses antes de concepción. Inseminación artificial por donante. Métodos contraceptivos de barrera. Cambios de parejas frecuentes.

Mujeres expuestas en anteriores embarazos a antígenos fetales similares.Mujeres con transfusiones sanguíneas.Mujeres con abortos espontáneos.Suplementación de dietas con Calcio.

Factores que disminuyen el riesgo de padecer PEE-Eclampsia

FISIOPATOLOGIA

Fracaso de la tolerancia inmunológica.Anomalías en la placentación.Disminución de la perfusión placentaria.Deficiencia de prostaciclina.Síntesis aumentada de endotelinas.Activación de la cascada de la coagulación.Vasoespasmo generalizado.

FISIOPATOLOGIA

Fracasotolerancia

inmunológica

Mala adaptacióncirculatoria

Lesión deltrofoblasto

Peróxidoslipídicos

Circulacióngeneral

LESIÓNENDOTELIAL

Agregaciónplaquetaria

Aumentosensibil. AGT II

Alteración de lapermeabilidad

Vasoespasmogeneralizado

ActivaciónCas. coagulación

ProstaciclinaTromboxano A2

Anomalíaen la

placentación

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL

EMBARAZO

CUADRO CLÍNICO

Definiciones

Hipertensión en el embarazo: Estado de reposo En dos controles en un intervalo

mínimo de 6h:PA > ó = a 140/90 mmHgAumento: Ps > ó = 30 mmHg y/o Pd > ó = 15 mmHg.PAM > ó = 106 mmHg.

Definiciones

Proteinuria : se considera anormal cuando excede los 0,3 g/L en orina de 24 horas, o cuando es superior a 1 g/l en una muestra recogida al azar.

Definiciones

Edema :Cuando no cede después del reposo nocturno o después de 12 horas de reposo.Aumento ponderal > 500g por semana o 2000 g por mes.

PREECLAMPSIAEs la aparición de HTA con proteinuria y/o edema que ocurre después de las 20 semanas de gestación, durante el parto o hasta las 72 horas del puerperio.Se subclasifica en:

Preeclampsia leve.Preeclampsia severa.

PREECLAMPSIA

Preeclampsia leve:Pd > ó = 90 y < ó =110 mmHg, o una PAM > ó = 106 y < 126 mmHg.Proteinuria hasta 2 g/24 horas.Edema leve (+) o aumento de peso mayor 500g/semana.

PREECLAMPSIA

Preeclamsia severa:Pd > 110mmHg o una PAM > 126mmHgProteinuria 2-5 g o más/24 horas.Edema generalizado o aumento de peso > 1kg/sem.

PREECLAMPSIASEVERIDAD

Cefalea.Trastornos visuales: escotomas, visión borrosa, diplopía y centellas.Tinitus, acúfenos.Náuseas y vómitosDolor epigástrico o en hipocondrio derecho.Oliguria.Hiperreflexia.

ECLAMPSIA

Paciente con diagnóstico de preeclanpsia que presenta convulsiones y/o coma.

SÍNDROME DE HELLP

Hemólisis.Esquistocitos en el frotis de sangre periférica. Bilirrubina > ó = 1,2 ml/dL.Ausencia de haptoglobina en plasma.

Enzimas hepáticas elevadas.GOT > 72 UI/LLDH > 600 UI/L

SÍNDROME DE HELLP

Recuento plaquetario bajoPlaquetas < 100.000

La hipertensión puede estar ausente en el 20 % de los casos y ser leve en el 30 % de ellos.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

ERRORES EN LA TOMA DE LA PRESION ARTERIAL

Errores en método al realizar las tomas de presión arterial.Error muy frecuente es no hacer las tomas sucesivas a una paciente siempre en la misma postura. Otro error es el empleo de diferentes puntos de referencia para medir la presión diastólica.

PROTEINURIA

Signo de preeclampsia que suele seguir a la hipertensión o que aparece simultáneamente.No es selectiva, contiene una mezcla de varias proteínas con diferentes pesos moleculares.Se produce de forma característica en ausencia de otras alteraciones de tipo nefrítico (hematuria, cilindros hemáticos) o nefrótico (lípidos refrigerantes, cilindros céreos) en el sedimento.El sedimento urinario casi siempre muestra abundantes cilindros granulosos finos y gruesos.Tiene gran valor pronóstico en la preeclampsia.

VASOESPASMO

Su presencia se valora mediante el examen oftalmológico.Preeclampsia moderada a grave: aumento de la relación venas/arterias (cuyo valor normal es de 4:3) y el vasoespasmo segmentario.Preeclampsia leve: fondo de ojo normal.

• Ex.de fondo de ojo importante en pacientes con hipertensión gestacional sin proteinuria.H.Crónica.Edema papilar no es un hallazgo frecuente en la preeclampsia. Tumor cerebral.

HALLAZGOS DE LABORATORIO

FUNCIÓN RENAL ALTERADA

Elevación de creatinina no mayor 1.3-1.4 mg/dl (valor límite en embarazo normal 0.8 mg/dl).

Elevación de nitrógeno ureico (BUN) no mayor 20-25 mg/dl (valor límite en embarazo 15 mg/dl).

Disminución del aclaramiento de creatinina: menor de 100 ml por minuto. El límite inferior normal en embarazo es de 130 por minuto.

Elevación de niveles de ácido úrico.

CAMBIOS EN LAS PRUEBAS DE

FUNCIÓN HEPÁTICA

Elevación de TGP, TGO, LDH.

En el síndrome de HELLP: TGO > 70 UI/L y LDH > 600 UI/L

ALTERACIONES HEMATOLOGICAS

Debido a la hemoconcentración en la preeclampsia leve: aumento de la hemoglobina y el hematocrito.

En preeclampsia grave: trombocitopenia.

Fibrinógeno: normal o ligeramente elevada.

Tiempo de trombina puede alargarse hasta en un 50% en pacientes con formas graves.

ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN FETOPLACENTARIA

Preeclampsia moderada a grave: dimensiones fetales correspondientes a una edad entre 2 y 4 semanas menor de lo esperado: RCIU. Relaciones: cabeza/abdomen y fémur/abdomen elevadosPruebas de bienestar fetal son bastante limitadas cuando se trata de pacientes con preeclampsia. En las pacientes hipertensas con velocimetría umbilical y uterina normal tienen un pronóstico fetal similar al de las normotensas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

PREECLAMPSIA

Con el resto de enfermedades hipertensivas de la gestación ( Hipertensión crónica )Nefropatía: depuración de creatinina y presencia de cilindros en el examen de orina.Coartación de la aorta: evaluar pulsos femorales.Estenosis de la arteria renal: buscar murmullos abdominales.LES: anticuerpos antinuclearesFeocromocitoma: Historia de fiebre, sudoración, palpitaciones.

ECLAMPSIA

Con otros cuadros convulsivos (Epilepsia)

Intoxicación aguda por estricnina, fósforo.

Encefalitis

Meningitis

Tumor cerebral

COMPLICACIONES MATERNAS

SISTEMA NERVIOSO

Encefalopatía hipertensiva

Eclampsia

Hemorragia cerebral

Edema cerebral

Ceguera cortical

CARDIOPULMONARES

Edema pulmonar

Derrame pleural

Derrame pericárdico

Ascitis

Colapso cardiovascular

RENALES

Glomeruloendoteliosis

Necrosis cortical

Insuficiencia renal aguda

Síndrome nefrótico

HEMATOLOGICAS

Disminución del volumen plasmático

Trombocitopenia

Hemólisis microangiopática

Coagulación intravascular diseminada

Púrpura trombocitopénica trombótica

OTRAS

Trastornos funcionales del hígado.

Hemorragia subcapsular del hígado.

Desprendimiento de retina

Ceguera temporal

Desprendimiento prematuro de placenta

Hemorragia puerperal

COMPLICACIONES PERINATALES

RCIU

Prematuridad

Sufrimiento fetal

Muerte fetal

Morbilidad neonatal: Trastornos metabólicos.

SIGNOS DE MAL PRONOSTICO

Presión arterial > de 160/110 mmHgCefaleaHiperreflexiaDolor en epigastrioHemorragia y exudado de retinaEdema de papilaOliguriaAscitis

Edema pulmonarPlaquetas < de 100 000Anemia Hemolítica microangiopáticaCreatinina sérica > de 1.2 mg/dlProteinuria > de 2 gr en 24 Hr.Elevación de las enzimas hepáticas ( TGO, TGP. LDH )Sufrimiento fetal, RCIU

TRATAMIENTO

OBJETIVOS:

Prevenir o controlar.Asegurar la supervivencia materna.Obtener un RN vivo y en las mejores condiciones.

PREECLAMPSIA LEVE:

OBJETIVOS:Retrasar el proceso hipertensivo.Ganar tiempo para lograr maduración fetal integral.

EG >o = 36 sem. extraer el feto.EG < 36 sem.amniocentesis.

Pulmones feto maduroextraer feto.Pulmones no maduros Tto.

PREECLAMPSIA LEVE:

Hospitalización.Reposo.Monitorización materna:

Medida PA 4 veces/día.Control diario de peso corporal.Determinar cualitativa de proteínas.Determinar semanal/ aclaramiento Creatinina.Anamnesis diaria: movimientos fetales, cefalea y dolor en CSD o epigastrio.

PREECLAMPSIA LEVE:

Dieta hiperproteica normosódica.Monitorización fetal:

Biometría fetal al ingresar al hospital y 3 sem. después.Evaluar volumen LA 2 veces/sem.Perfil biofísico

PREECLAMPSIA SEVERA:

OBJETIVOS:Prevenir las convulsiones.Controlar la hipertensión.Extraer el feto

Hospitalizar.Monitorización materno-fetal.Terminar el embarazo para prevenir secuelas.

PREECLAMPSIA SEVERA:

Anticonvulsivantes:Sulfato de Magnesio: DI 4gr. EV en 10 min. y luego 1 gr/hora.DI 5 gr. IM y luego 5 gr/ 4 horas.Monitorizar vol. Urinario, reflejo

rotuliano y Frecuencia respiratoria.Toxicidad:Gluconato de calcio EV 10

ml de solución 10% en 3 min.

PREECLAMPSIA SEVERA:

Fenitoína:Actua inhibiendo la propagación de

la actividad del foco donde se origina la crisis hacia corteza motora.

DI 15-25mg/kg EV lenta/ y luego 500mg, 12 horas después de la primera.

PREECLAMPSIA SEVERA:

Antihipertensivos:Nifidipino: DI 10mg SL, repetir a los 20 y 40 min, luego 10mg VO c/6horas.Hidralazina: 5mg EV c/15min. Hasta PAD 100mmHg. Dosis 10mg IM , repetir 30 min. Si no se ha logrado efecto.Metildopa:500mg c/8 horas.

PREECLAMPSIA SEVERA:

Criterios para extraer el feto:PA 160/100 a pesar de tto.Diuresis < 400 ml/24horas.Recuento plaquetario < 50.000.Aumento progresivo Creatinina.DHL > 1000 UI/L.RCIU grave con oligoamnios.Disminución de movimientos fetales.Flujo sanguíneo umbilical diastólico invertido.

ECLAMPSIA:

Mantener vía aérea libre.Oxígeno.Anticonvulsivantes.Antihipertensivos.Terminar gestación cuando paciente se estabilice.Monitorizar las FV, diuresis.

SINDROME DE HELLP:

Extracción del feto.Transfusiones de plaquetas

< 40.000/mm3.Concentrado de hematíes si Hematocrito < 30%.Plasmaféresis.

TENGAN UN BUEN DIA

GRACIAS