sÍndrome hepatorenal xxvi jornadas de la sociedad canaria de patologÍa digestiva hotel playa la...
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SÍNDROME HEPATORENAL
XXVI JORNADAS DE LA SOCIEDAD CANARIA DE PATOLOGÍA DIGESTIVA
Hotel Playa la ArenaTenerife
2-4 Diciembre de 2005
CIRCULACIÓNARTERIAL
SISTEMACAPILAR
ASCITISEDEMA
PH capPO cap
SISTEMASVASOACTIVOS
RIÑÓN
RETENCIÓNHIDROSALINA
HIPERTENSIÓN PORTAL
VASODILATACIÓN ARTERIAL PERIFERICA
CIRROSIS HEPATICA
RETENCION DE SODIORETENCION DE AGUA
VASOCONSTRICCION RENAL
LEVE
NO ASCITIS
CIRROSISCOMPENSADA
MODERADA
ASCITIS
CIRROSISDESCOMPENSADA
SEVERA
ASCITISfiltrado glom
INSUFICIENCIARENAL (SHR)
Historia Natural de la CirrosisCambios en la Circulación Renal
100
80
60
40
20
0
Retención de sodio
No Leve Moderada Grave Grave
No ascitis Ascitis Síndrome Hepatorrenal
Filt
rado
Glo
mer
ular
(m
l/min
)
Tiempo de evolución
INSUFICIENCIA RENAL(creatinina sérica >1,5 mg/dL)
Pérdida líquidos
Fármacos nefrotóxicos
NEFROTOXICIDAD
Proteinuria y/ohematuria
NEFROPATÍA ORGÁNICA
Signos de infección
INSUFICIENCIA RENAL INDUCIDA
POR INFECCIÓN
Ecografía renalanormalPersistencia de I renal
tras resolución de infección
Clínica/Exploración
Analítica
Ecografía renal
Diagnóstico del síndrome hepatorrenal
INSUFICIENCIA PRE-RENAL
SÍNDROME HEPATORRENAL
Pacientes Episodios
IR no orgánica 129 (49%) 168
Pre-renal 72 (27.4%) 121
IR-Infección 37 (14.1%) 47
SHR 20 (7.6%) -
Tipo 1 7 (2.7%)
Tipo 2 13 (4.9%)
IR orgánica 20 (7.6%) 3
Aguda (NTA) 3 (1.1%) 3
Crónica 17(6.5%)
INSUFICIENCIA RENAL EN LA CIRROSIS CON ASCITIS
Montoliu S, et al. AASLD 2004Montoliu S, et al. AASLD 2004
n = 263, seg. 41 ± 3 meses
Síndrome Hepatorrenal. Síndrome Hepatorrenal. Criterios diagnósticos principalesCriterios diagnósticos principales
1. Disminución del filtrado glomerular 1. Disminución del filtrado glomerular (creatinina sérica (creatinina sérica > 1,5 mg/dl> 1,5 mg/dl o Cl creatinina de o Cl creatinina de
24 h < 40 ml/min)24 h < 40 ml/min)
22. Ausencia de shock, infección bacteriana. Ausencia de shock, infección bacteriana, pérdida de líquidos o, pérdida de líquidos o tratamiento tratamiento actual actual
con fármacos nefrotóxicoscon fármacos nefrotóxicos
33. No mejora sustancial de la función renal . No mejora sustancial de la función renal (disminución creatinina por debajo de 1,5 (disminución creatinina por debajo de 1,5
mg/dl) mg/dl) tras la sutras la suspensión de losspensión de los diurético diuréticoss y la expansión con 1,5 l de suero y la expansión con 1,5 l de suero
fisiológicofisiológico
5. Proteinuria < 500 mg/d5. Proteinuria < 500 mg/díaía y no evidencia ecográfica de uropatía obstructiva o y no evidencia ecográfica de uropatía obstructiva o
nefropatía parenquimatosanefropatía parenquimatosa
Arroyo et al. Hepatology 1996
Síndrome Hepatorrenal. Síndrome Hepatorrenal. TiposTipos
Tipo ITipo I
Insuficiencia renal Insuficiencia renal rápidamente progresivarápidamente progresiva. . Aumento superior o Aumento superior o igual al 100%igual al 100% de la creatinina sérica de la creatinina sérica inicial inicial hasta alcanzar un nivel hasta alcanzar un nivel superior a 2,5 mg/dlsuperior a 2,5 mg/dl,, o una disminución del Cl de creatinina a un o una disminución del Cl de creatinina a un valor < 20 ml/min, valor < 20 ml/min, en menos de 2 semanas.en menos de 2 semanas.
TTipo IIipo II
Afectación de la función renal (creatinina sérica >1,5 mg/dl) que no Afectación de la función renal (creatinina sérica >1,5 mg/dl) que no cumple los criterios del tipo I.cumple los criterios del tipo I.
Arroyo et al. Hepatology 1996
Arteriografía selectiva renal en el Síndrome Hepatorrenal
Reproducida de Epstein M. Am J Med 1970;49:175-185
CH - Ascitis (g3)CH - Ascitis (g3)(n = 66)(n = 66)
SHR (n = 27) SHR (n = 27)
no SHR (n = 39) no SHR (n = 39)
Tipo 1: 12 (359 días)Tipo 1: 12 (359 días)Tipo 2: 15 (425 días)Tipo 2: 15 (425 días)
639 ± 329 días639 ± 329 días
Creatinina séricaCreatinina sérica
TAMTAMGasto cardíacoGasto cardíaco
ARPARPNorepinefrinaNorepinefrina
GPVHGPVH
0,850,85
88887,27,2
3,13,1222222
16,516,5
1,051,05
838366
9,99,9571571
19,519,5
0,0050,005
0,050,050,050,05
0,0010,0010,00010,0001
0,0050,005
SHRSHRno SHRno SHR PP
Función circulatoria y SHR en la cirrosisFunción circulatoria y SHR en la cirrosis
Ruiz del Arbol et al. Hepatology 2005Ruiz del Arbol et al. Hepatology 2005
ProtrombinaProtrombinaPugh scorePugh scoreMELD scoreMELD score
Creatinina séricaCreatinina séricaSodio plasmáticoSodio plasmáticoSodio orinaSodio orina
TAMTAMGasto cardíacoGasto cardíacoRVSRVS
ARPARPNorepinefrinaNorepinefrina
GPVHGPVH
59599,99,9
15,815,8
1,051,05133133
77
838366
10591059
9,99,9571571
19,519,5
515110,810,825,725,7
3,033,03127127
44
75755,45,4
10961096
17,517,5965965
2121
0,0050,0050,050,05
0,0010,001
0,0050,0050,0050,0050,050,05
0,0050,0050,0010,001
NSNS
0,0050,0050,0050,005
0,010,01
SHRSHRbasalbasal PP
************
************
********
********
****
****
****
****
********
Tipo 1Tipo 1 Tipo 2Tipo 2
Función circulatoria y SHR en la cirrosisFunción circulatoria y SHR en la cirrosis
Ruiz del Arbol et al. Hepatology 2005Ruiz del Arbol et al. Hepatology 2005
Hepatopatía avanzada e hipertensión portal marcada
Vasodilatación arterial esplácnica intensa
Activación marcada del SNS, SRA y HAD
Vasoconstricción renal
Patogenia del síndrome hepatorrenal tipo 2
SHR tipo 2
Vasoconstrictores renales
Paciente con SHR tipo 2
Acentuación de la hipoperfusión renal
Isquemia renal
Vasodilatadores renales
Patogenia del síndrome hepatorrenal tipo 1
SHR tipo 1
Deterioro agudo de la función circulatoria (PBE,
hemorragia)
Diferencias entre el SHR tipo 1 y el tipo 2
Espontáneo
Moderado & Estable
Ascitis refractaria
Meses
Tipo 2
Cirrosis no azotémica
Tipo 1
Precipitado
Grave & Progresivo
Fallo hepatorrenal
terminal
Días
SHR tipo 2
Inicio
Escenario
Fallo renal
Evolución
Supervivencia
0
,2
,4
,6
,8
1
0 20 40 60 80 100
1.68.9
At risk 263 150 99 56 38 26
0
,2
,4
,6
,8
1
0 20 40 60 80 100
Pro
babi
lity
At risk 263 150 99 56 38 26
1.65.4
SHR tipo 2n = 13
SHR tipo 1 n = 9
Probabilidad de aparición de SHR
Cirrosis con ascitis (grados 2 y 3) n = 263, seguimiento 41 ± 3 meses
Probabiblidad SHR: 1 año: 3,2%; 5 años: 11,4 %
Montoliu S, et al. AASLD 2004Montoliu S, et al. AASLD 2004
Ruiz del Arbol et al. Hepatology 2005Ruiz del Arbol et al. Hepatology 2005
Probabilidad de aparición de SHR
PRA CO
Supervivencia del síndrome hepatorrenal (105 pacientes: 41 tipo 1 y 64 tipo 2)
Mediana: 3,3 meses
1
Meses18120
0,8
0,6
0,4
0,2
6 240
Pro
bab
ilid
ad
Pacientesen riesgo36% 23% 16% 12%100%
Alessandria C y cols. Hepatology 2005
28 %
Factores predictivos
Bilirrubina > 3 mg/dlProtrombina < 60%Pugh score > 10Creatinina > 2 mg/dlBUN > 60 mg/dlSodio plasmático < 130 mEq/LMELD score > 20SHR tipo 1
Síndrome hepatorrenal Supervivencia
Alessandria C y cols. Hepatology 2005
< 0,0001< 0,0001< 0,0001
0,003< 0,0001 0,0001< 0,0001< 0,0001
P<0,0001
Tipo de SHR
Meses
Tipo 1 (30 días)
Pro
bab
ilid
ad
Tipo 2 (201 días)
60 12 18 24
0
1
0,2
0,4
0,6
0,8
Síndrome hepatorrenal Supervivencia
Alessandria C y cols. Hepatology 2005
0
,2
,4
,6
,8
1
Pro
bab
ilida
d
0 5 10 15 20 25 30 35
Meses
SHR
Supervivencia Tipo 2: 38,5 % a 12 meses Tipo 1: media 7 ± 2 días
Probabilidad de supervivencia de SHR
Montoliu S, et al. AASLD 2004Montoliu S, et al. AASLD 2004
28 %
Síndrome hepatorrenal Supervivencia tipo 2
Alessandria C y cols. Hepatology 2005
21/75 (28%) de los pacientes con SHR tipo 2
desarrollaron un SHR tipo 11
18120Meses
0,8
0,6
0,4
0,2
6 24
Pro
bab
ilid
ad
0
Síndrome hepatorrenal Progresión de tipo 2 a tipo 1
Alessandria C y cols. AEEH 2003
P
Sodio sérico (mEq/L)
Bilirrubina total (mg/dL)
Child-Pugh NS
Creatinina sérica (mg/dL) NS
Etiología NS
0,01
0,01
Análisis univariado
Síndrome hepatorrenal Progresión de tipo 2 a tipo 1
Alessandria C y cols. AEEH 2003
Métodos Terapéuticos del Síndrome Hepatorrenal
CIRROSIS
Vasodilatación esplácnica
Disminución del volumen arterial efectivo
Activación de sistemas vasoconstrictores
Vasoconstricción renal
SINDROME HEPATORRENAL
Hipertensión portalDPPI
Trasplante hepático
Vasoconstrictores esplácnicos
Albúmina
Antag. vasoconstrictores
Vasodilatadores
Efectos de la Ornipresina y Albúmina sobre la Función Renal en el Síndrome Hepatorrenal
0
1
2
3
4
5
6
Basal 7 d’as 15 d’as
Creatinina sérica (mg/dl)
Guevara M. Hepatology 1998;27:35-41
En 3/8 pacientes (37%) se interrumpió el tratamiento por complicaciones isquémicas colitis, extrasistolia e isquemia de la lengua)
Efectos de la terlipresina y la albúmina sobre la función renal en el síndrome hepatorrenal (9 casos)
Terlipresina: 0,5 mg/4h y aumento cada 3 días a 1 y 2 mg/4h en ausencia de reducción de creatinina > 1mg/dl
Albúmina: 1g/Kg primer día y 20-40 g/días posteriores (PVC<18)
Duración tratº: Hasta solución SHR (creatinina < 1,5 mg/dl) o máximo de 15 días en caso de no respuesta
Ninguna complicación isquémica
Uriz J. J Hepatol 2000;33:43-48
3/5 candidatos trasplante a 5, 12 y 99 días. Cuatro no candidatos muerte tras mediana 39 días
Terlipresina con o sin albúmina en el síndrome hepatorrenal. Estudio prospectivo, no aleatorio
n = 21 (16 SHR tipo 1)
13 Terlipresina + Albúmina / 8 Terlipresina
Ortega R et al. Hepatology 2002
CIRROSIS
Vasodilatación esplácnica
Disminución del volumen arterial efectivo
Activación de sistemas vasoconstrictores
Vasoconstricción renal
SINDROME HEPATORRENAL
Hipertensión portalDPPI
Vasoconstrictores esplácnicos
Albúmina
Antag. vasoconstrictores
Trasplante hepático
Vasodilatadores
Métodos Terapéuticos del Síndrome Hepatorrenal
DERIVACIÓN PORTO- SISTÉMICA PERCUTÁNEA INTRAHEPÁTICA (DPPI)
Resultados morfológico y hemodinámico de la Derivación portosistémica percutánea intrahepática
20.8±5.520.8±5.5
10.5±2.710.5±2.7
Po r
tac a
v al g
r adi
ent (
mm
Hg)
Early Renal Effects of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt in Cirrhosis
Gerbes AL,et al, Hepatology,28;1998
Urinary volume Creatinine clearance
24 hUrinary Sodium excretion Fractional Sodium excretion
Groups: 1: no ascites 2: ascites 3: refractory ascites
ARP (ng/mL.h)
pre-DPPI 1 m1 s
5
15
25
35
45
0
100
200
300
400
500
600 Aldosterona (ng/dL)
pre-DPPI 1 m1 s0
10
20
30
40 FGR (mL/min)
pre-DPPI 1 m1 s
Guevara et al, Hepatology 1998
Efectos de la DPPI sobre la ARP, Aldosterona y FG en 7 Pacientes con Síndrome Hepatorrenal tipo I
La supresión de los sistemas vasoactivos y la mejora de la función renal aparecen más tarde que la reducción de la presión portal ocasionada por la DPPI
DPPI en SHR tipo I y II. Probabilidad de supervivencia
Brensing KA et al, Gut 2000; 47:288-95
Wong F et al, Hepatology 2004
Midodrine, Octreotide, Albumin, and TIPS in Selected Patients With Cirrhosis and Type 1 Hepatorenal Syndrome
CIRROSIS
Vasodilatación esplácnica
Disminución del volumen arterial efectivo
Activación de sistemas vasoconstrictores
Vasoconstricción renal
SINDROME HEPATORRENAL
Hipertensión portalDPPI
Vasoconstrictores esplácnicos
Albúmina
Antag. vasoconstrictores
Trasplante hepático
Vasodilatadores
Métodos Terapéuticos del Síndrome Hepatorrenal
Supervivencia tras Trasplante en Cirróticos con y sin Síndrome Hepatorrenal
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4
SHR
No SHR
años
Gonwa TA. Transplantation 1991;51:428-30
Mayor morbilidad y estancia hospitalaria más prolongada
Síndrome hepatorrenal tipo 2Tratamiento
1. Evaluar trasplante hepático.
2. Utilizar diuréticos para el tratamiento de la ascitis sólo si
aumentan significativamente la natriuresis (>30 mEq/día).
3. Tratar la recidiva de la ascitis mediante paracentesis
repetidas con albúmina ev.
4. Restringir el aporte de líquido si existe hiponatremia
dilucional.
P Ginès y cols. Consenso ascitis, AEEH 2003
1. Evaluar trasplante hepático.
2. En candidatos a trasplante: prioridad alta.
3. Iniciar vasoconstrictores y albúmina ev.
4. Considerar DPPI si no hay respuesta a
vasoconstrictores.
5. Realizar hemodiálisis sólo si existe indicación.
Síndrome hepatorrenal tipo 1Tratamiento
P Ginès y cols. Consenso ascitis, AEEH 2003
Peritonitis bacteriana espontáneaPeritonitis bacteriana espontáneaAlbúmina i.v 1,5g/kg inicioAlbúmina i.v 1,5g/kg inicio
1g/kg día 31g/kg día 3
Paracentesis total superior a 5 LParacentesis total superior a 5 L Albúmina i.vAlbúmina i.v 8g/L ascitis extraída8g/L ascitis extraída
Hepatitis alcohólicaHepatitis alcohólica grave grave
PentoxifilinaPentoxifilina 1200 mg/día durante 28 días 1200 mg/día durante 28 días
Síndrome hepatorrenal Prevención
P Ginès y cols. Consenso ascitis, AEEH 2003
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