sindrome coronario agudo con elevacion del st

SINDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACION

DEL ST

LEIDY CAROLINA RAMOS GALVISRESIDENTE PRIMER AÑO DE MEDICINA INTERNA

Como se define IAM con elevación ST

Criterios para diferenciar IAM con ST cuando existe BRI

Contraindicaciones absolutas para fibrinólisis

Cuando se dice que tuvo éxito la fibrinólisis

Como se realiza la anticoagulacion durante el IAM con ST

OBJETIVOS

“Sindrome caracterizado por sintomatologia de isquemia miocardica asociado a elevación persistente del ST y biomarcadores de necrosis positivos”

Elevacion ST en el punto “J” al menos en dos derivaciones continuas > o igual a 2mm (0.2mv) en hombres o > o igual a 1,5 mm(0.15mv) en V2-V3 o > o igual a 1mm (0.1mv) mujeres.

DEFINICION

ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction Journal of the American College of Cardiology Vol. 61, No. 4, 2013

Tipo 1: Infarto de miocardio espontáneo: relacionado a evento de placa aterosclerótica (erosión, ruptura, etc.)

Tipo 2: Infarto de miocardio secundario a disbalance oferta/demanda

Tipo 3: Infarto de miocardio y muerte cuando los biomarcadores no se encuentran disponibles

Tipo 4a: Infarto de miocardio relacionado a intervención coronaria percutánea (ATC):

Tipo 4b: Infarto de miocardio asociado a stent trombosis: detectada por coronariografía o autopsia en el contexto de isquemia miocárdica.

Tipo 5: Infarto de miocardio asociado a cirugía de revascularización miocárdica (CRM):

Compromete el 25-40% de los infartos de miocardio

30% Mujeres

23% tiene Diabetes mellitus

Mortalidad temprana 30 días 30%

Uno de cada 25 pacientes que sobrevive a un IAM muere al cabo de un año

EPIDEMIOLOGIA

Guia de práctico clinica ESC para manejo de IAM com elevacion de ST. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e4ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction Journal of the American College of Cardiology Vol. 61, No. 4, 20136

No reversibles Potencialmente reversibles

Edad Sexo masculino Historia familiar

Dislipidemia Diabetes Lipoproteina de alta densidad bajo

Reversibles Tabaquismo Hipertensión arterial Obesidad Sedentarismo

Factores de Riesgo

Edad Killip- Kimball Tiempo para terapia de reperfusión Parada Cardiaca Taquicardia- Hipotensión Infarto anterior Diabetes mellitus Cigarrillo Función renal Biomarcadores

PREDICTORES DE MUERTE-TEMPRANA

ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction Journal of the American College of Cardiology Vol. 61, No. 4, 2013

Fisiopatologia

Goran K. Hanso . Inflammation, Artherosclerosis and coronary artery disease..N Engl J Med 2005;352:1685-95.

Fisiopatologia

Goran K. Hanso . Inflammation, Artherosclerosis and coronary artery disease..N Engl J Med 2005;352:1685-95.

Disminución del flujo de sangre por las coronarias por un trombo que ocluyó una de las arterias afectadas por ateroesclerosis.

Favorecida por FR como sexo, edad, tabaquismo, hipertensión, obesidad, hiperrcolesterolemia, hipercoagubilidad, abuso de cocaína, masas intracardiacas, enf del tejido conectivo

Goran K. Hanso . Inflammation, Artherosclerosis and coronary artery disease..N Engl J Med 2005;352:1685-95.

Dolor anginoso tipo opresivo retroesternal y con irradiación característica

Duración mas de 20 minutos

No responde al reposo o a la nitroglicerina

Síntomas vegetativos : criodiaforesis, nauseas, vómitos, sensación de muerte inminente.

CLINICA

Goran K. Hanso . Inflammation, Artherosclerosis and coronary artery disease..N Engl J Med 2005;352:1685-95.

Estratificación del riesgo

ESCALA TIMI ESCALA GRACE

ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction Journal of the American College of Cardiology Vol. 61, No. 4, 2013

Historia clínica completa ◦ Examen físico ◦ Clasificación de Killip

DIAGNOSTICO- MANEJO

Guia de práctico clinica ESC para manejo de IAM com elevacion de ST. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46

ECG: Ingreso – 10 min◦ 12 Derivaciones◦ Ventriculo derecho V3R Y V4R ◦ Cara posterior V7,V8,V9◦ Cambios en las ondas T y elevación segmento ST◦ BRI de nueva aparición

Manejo inicial

Guia de práctico clinica ESC para manejo de IAM com elevacion de ST. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46

• CRITERIOS DE SGARBOSSA: signos electrocardiográficos de infarto en presencia de bloqueo de rama izquierda actualizándolos

1. Elevación del segmento ST en relación a la polaridad del QRS >1mm

2. Depresión del segmento ST >1mm V1 V2 V3

3. Elevación del ST >5mm discorcordante con QRS

Marcadores Cardiacos ◦ CPK CPK-MB Elevan 4 horasPico: 24 horas Desaparece 48-72No es especifica

◦ TROPONINAS I - T cardioespecificas

Elevan entre 3-4 horas Elevadas por dos

semanas Mas sensibles y

especificas

DIAGNOSTICO- MANEJO

Quimica sanguinea y tiempos de coagulación

Rx portaril de torax

Guia de práctico clinica ESC para manejo de IAM com elevacion de ST. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46

MANEJO

Monitorizacion Oxigeno para sat >94% Opiaceos – antiemeticos Nitroglicerina ASA - CLOPIDOGREL

Valorar terapia de reperfusión

Guia de práctico clinica ESC para manejo de IAM com elevacion de ST. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46

Goran K. Hanso . Inflammation, Artherosclerosis and coronary artery disease..N Engl J Med 2005;352:1685-95.

Guia de práctico clinica ESC para manejo de IAM com elevacion de ST. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46

MANEJO

Guia de practica clínica para el Síndrome Coronario Agudo Guía de práctica clínica Sistema General de Seguridad Social en Salud – Colombia Centro Nacional de Investigación en Evidencia y Tecnologías en Salud CINETS .2013

Realizar PCI en una arteria no infartada al tiempo de una PCI primaria si no existe compromiso hemodinámico IIIB

Trombectomia por aspiración manual durante PCI IIaB

Utilización de STENT IA

Terapia de Reperfusión

Guia de práctico clinica ESC para manejo de IAM com elevacion de ST. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46

Goran K. Hanso . Inflammation, Artherosclerosis and coronary artery disease..N Engl J Med 2005;352:1685-95.

ASA 300mg dosis carga y 100mg con dosis de mantenimiento

Inhibidores de los receptores P2Y12◦ Clopidogrel 600mg continuar a 75mg/dia x

1 año *◦ Prasugrel 60mg continuar a 10mg/día x 1

año◦ Ticagrelor 180mg continuar a 90mg cada

12h x 1 año

TERAPIA ANTITROMBOTICA ADICIONAL ANGIOPLASTIA

Goran K. Hanso . Inflammation, Artherosclerosis and coronary artery disease..N Engl J Med 2005;352:1685-95.

Guia de practica clínica para el Síndrome Coronario Agudo Guía de práctica clínica Sistema General de Seguridad Social en Salud – Colombia Centro Nacional de Investigación en Evidencia y Tecnologías en Salud CINETS .2013

Anticoagulación en angioplastia primaria◦ HNF y GP IIb/IIIa◦ Bivalirudina con o sin HNF◦ Enoxaparina con bolo 0.5mg/kg seguido de dosis

subcutanea

SI existe alto riesgo de sangrado Bivalirudina en monoterapia

TERAPIA ANTITROMBOTICA ADICIONAL

Goran K. Hanso . Inflammation, Artherosclerosis and coronary artery disease..N Engl J Med 2005;352:1685-95.

Fibrinolisis

Guia de practica clínica para el Síndrome Coronario Agudo Guía de práctica clínica Sistema General de Seguridad Social en Salud – Colombia Centro Nacional de Investigación en Evidencia y Tecnologías en Salud CINETS .2013

ABSOLUTAS◦ Antecedente de HIC ◦ Lesión vascular cerebral conocida ◦ Neoplasia intracraneal ◦ ACV isquémico en los últimos 3 meses ◦ Sospecha de disección aortica ◦ Sangrado activo ◦ Trauma facial en los últimos 3 meses ◦ Cirugía intracraneal o intraespinal en los últimos 2 meses ◦ Hipertensión incontrolada que no responde◦ Para estreptoquinasa tratamiento previo en los últimos 6

meses

Contraindicaciones para fibrinolisis

Goran K. Hanso . Inflammation, Artherosclerosis and coronary artery disease..N Engl J Med 2005;352:1685-95.

RELATIVAS◦ Historia de hipertensión crónica, incontrolada ◦ HTA >180/110mmHg◦ Historia de ACV isquémico >3meses ◦ Demencia ◦ Patología intracraneal diferente a las absolutas◦ RCP >10minutos ◦ Cirugía mayor <3semanas◦ Sangrado interno entre 2-4sem◦ Punciones vasculares no compresibles◦ Embarazo◦ Ulcera Péptica◦ Anticoagulantes

Contraindicaciones

Goran K. Hanso . Inflammation, Artherosclerosis and coronary artery disease..N Engl J Med 2005;352:1685-95.

ASA dosis carga 300mg y continuar a 100mg indefinido

Clopidogrel dosis carga de 300mg si<75años 75mg si >75años y continuar a 75 mg/dia al menos por 14

dias

UNF bolo IV 60U/kg e infusión de 12UI/kg por24-48hcon INR 1.5-2 por 48 horas o hasta revascularización

Enoxaparina de acuerdo a edad, peso y aclaramiento de creatinina con un bolo seguido de dosis subcutanea por max 8 días

Tratamiento antitrombotico adicional Trombolisis

Goran K. Hanso . Inflammation, Artherosclerosis and coronary artery disease..N Engl J Med 2005;352:1685-95.

Guia de práctico clinica ESC para manejo de IAM com elevacion de ST. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46

Disminución del dolor toracico Disminución del ST > 70% Arritmias de reperfusion RIVA

La combinacion de resolución <50%ST y la ausencia de arritmias de reperfusión a las 2h predice una restauración de flujo baja

Criterios de reperfusión

Goran K. Hanso . Inflammation, Artherosclerosis and coronary artery disease..N Engl J Med 2005;352:1685-95.

Guia de práctico clinica ESC para manejo de IAM com elevacion de ST. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46

ANGIOGRAFIA Fibrinólisis fallida : Inmediatamente IIa B Isquemia recurrente, reoclusion

inmediatamente IB Fibrinólisis exitosa entre 3-24 horas IIa A Paciente inestable que no recibió

reperfusión: inmediatamente IC Paciente estable que no recibió reperfusión:

diferido IIb C

QUE HACER CON PACIENTES CON REPERFUSION FALLIDA O FUERA

DE VENTANA

Goran K. Hanso . Inflammation, Artherosclerosis and coronary artery disease..N Engl J Med 2005;352:1685-95.

Ecocardiograma : evaluar tamaño infarto y función ventricular izquierda en reposo

Enfermedad multivaso: prueba de estrés o de imagen para isquemia y viabilidad

Cambios en el estilo de vida

ASA 100mg cada dia. Si contraindicación clopidogrel. Doble si ICP por 1 año

Después de la fase Aguda

Goran K. Hanso . Inflammation, Artherosclerosis and coronary artery disease..N Engl J Med 2005;352:1685-95.

Guia de práctico clinica ESC para manejo de IAM com elevacion de ST. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46

Tratamiento POS IAM TA < 140/80

◦ BB ideal en todos sin contraindicación◦ IECA-ARAII

Colesterol LDL <100 ideal <70◦ Estatinas

Goran K. Hanso . Inflammation, Artherosclerosis and coronary artery disease..N Engl J Med 2005;352:1685-95.

Guia de práctico clinica ESC para manejo de IAM com elevacion de ST. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46

GRACIAS